MANUAL DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO E.S.E

MANUAL DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO E.S.E Hospital Santa Margarita

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ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD Copacabana

MANUAL DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO E.S.E Hospital Santa Margarita Copacabana

Elaborado por Orfa María Hernández Zapata Jefe Oficina Control Interno y Calidad

Diego Alonso Gil Alzate Odontólogo - Equipo PAMEC

JUNIO 2009

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TABLA DE CONTENIDO

Justificación Introducción Objetivo general……………………………………………………………………….……. 5 Objetivos específicos…………………………………………………………….………… 5 Responsables de la Administración del Riesgo y Evento Adverso………….………..5 Alcance…………………………………………………………………………….………… 6 Etapas para la Administración de riesgos ……………………………………….………..7 Etapa 1. Identificación de riesgos………………………………………………….……….7 Etapa 2. Calificación de riesgos…………………………………………………….………10 Etapa 3. Valoración de riesgos……………………………………………………….……. 11 Etapa 4. Medidas de tratamiento de los riesgos………………………………………… 12 Etapa 5. Reporte de materialización de los riesgos…………………………………….. 15 Análisis inicial de la información Análisis en Comité de Administración de Eventos Adversos Levantamiento de planes de mejoramiento Etapa 6. Monitoreo y Evaluación de los riesgos …..……………………………………. 18 Retroalimentación y aprendizaje organizacional Mapa de riesgos……………………………………………………………………………… 19 Elaboración del mapa de riesgos Responsables de la elaboración de los mapas de riesgos Definición de términos………………………………………………………………………. 21 Bibliografía………………………………………………………………………….………… 24 LISTA DE ANEXOS Anexo 1 Identificación de Riesgos………………………………………………………… 25 Anexo 2 Mapa de Riesgos …………………………………..……………………………. 25 Anexo 3 Reporte para aprendizaje de seguridad ……………………………………….. 26 Anexo 4 Modelo organizacional de causalidad de la materialización de los riesgos. 28 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Calificación de frecuencia………………………………………………………… 10 Tabla 2. Calificación de impacto…………………………………………………………… 10 Tabla 3. Valoración del riesgo………………………………………………………………. 11 Tabla 4. Matriz de respuesta a riesgos…………………………………………………….. 14

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JUSTIFICACIÓN En concordancia con la orientación y plataforma estratégica de la ESE Hospital Santa Margarita, su compromiso establecido en la Política de Calidad, y el cumplimiento del mandato constitucional y legal que le aplica dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (Decreto 1011 de 2006 - Resolución 1446 para el seguimiento y vigilancia de eventos adversos), y específicamente con el Modelo Estándar de Control Interno (Decreto 1599 de 2005) en el Subsistema de Control Estratégico que contempla dentro de sus componentes la Administración del Riesgo, la Oficina de Control Interno y Calidad, presenta este Manual de Administración del Riesgo y Evento Adverso, como soporte y orientación a la Alta Gerencia y a los Líderes de los Procesos en la identificación, calificación, valoración, diseño e implementación de medidas de tratamiento, monitoreo y evaluación del riesgo y evento adverso. Este manual está estructurado bajo la metodología Risicar y los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente; incorpora buenas prácticas en seguridad de la atención en salud y utiliza la herramienta de casos denominada “modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos”, que para nuestra institución se adapta como Modelo Organizacional de Causalidad de la Materialización de los Riesgos. Este manual está escrito de manera sencilla, con terminología adecuada, y desarrolla un ejemplo en cada uno de sus pasos para una mejor comprensión de los usuarios de éste.

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INTRODUCCIÓN La palabra riesgo viene del italiano RISICAR que significa desafiar, retar, enfrentar, atreverse. En el diccionario español latino etimológico se define como peligro, prueba, tentativa, exponerse a un peligro, poner en peligro a uno, suscitarle algún peligro, lanzarse, arrojarse al peligro. Tomando como referentes la NTC GP 1000:2004 y el Decreto 1011 de 2006 el cual establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la Resolución 1446 por la cual se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, encontramos que riesgo es “toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de sus objetivos”, y cuya materialización en el ámbito de la prestación de servicios de salud, generaría una atención insegura que puede provocar una lesión o daño no intencional a un paciente mientras se le atiende (evento adverso). Basados en todo lo anterior, la administración del riesgo y del evento adverso en forma integral tiene en cuenta las situaciones relacionados con los recursos humanos, físicos, financieros, tangibles e intangibles, al igual que las fuentes que generan valor, las internas y las externas relacionadas con los proveedores, socios, usuarios, entre otros. Este análisis integral del riesgo y de eventos adversos permite: Actuar proactivamente ante oportunidades y problemas que puedan presentarse, representando menores costos operativos al establecer criterios generales para la toma de decisiones, y mejora en los tiempos de respuesta ante situaciones de peligro para la empresa. A los responsables de los procesos comprender la exposición al riesgo, y tomar las decisiones necesarias para su manejo, Participación y manejo de herramientas para ejercer autocontrol en el cumplimiento de las actividades. Mejorar la cultura organizacional al propiciar la colaboración entre los empleados de los diferentes servicios y procesos, debido a que se crean espacios de participación y discusión sobre los aspectos a mejorar.

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OBJETIVO GENERAL Lograr que las actividades de la E.S.E Hospital se realicen dentro de la normatividad vigente con relación a la administración del riesgo y evento adverso, proporcionando las herramientas para el manejo, el direccionamiento y la gestión de las situaciones que comprometan la seguridad de la institución y del paciente, procurando la prevención, reducción y minimización de los riesgos y de la ocurrencia de los Eventos Adversos para que la institución sea segura y competitiva. OBJETIVOS ESPECIFICOS  Mantener la buena imagen y las relaciones con los diferentes públicos o grupos de interés que atiende o están interesados en la E.S.E Hospital, de tal manera que se genere confianza y credibilidad en su manejo.  Garantizar la calidad y la disponibilidad de la información necesaria para la administración y control de las actividades de la E.S.E Hospital, así como de la generada para terceros, de tal forma que ésta sea oportuna y confiable.  Prevenir o mitigar cualquier pérdida económica que pueda ocasionar la ocurrencia de los riesgos, al disminuir el grado de inseguridad de las operaciones de la E.S.E Hospital hasta límites considerados tolerables y al implementar los controles necesarios para prevenir las desviaciones en los objetivos previstos.  Utilizar los recursos humanos, físicos y financieros en forma eficaz, para que contribuyan al logro de los objetivos propuestos por la E.S.E Hospital y en forma eficiente al lograr su mejor utilización, buscando productividad y evitando pérdidas, subutilización, sobrecostos y desperdicios.  Evitar que las operaciones de la E.S.E Hospital produzcan daños al ambiente, al controlar la emisión de contaminantes que degraden la calidad del agua, aire, suelo, salud y el bienestar humano, la flora y la fauna.  Proteger a los funcionarios de la E.S.E Hospital, a los usuarios y sus familias contra situaciones que podrían causar lesiones, daños serios o muerte, mejorando y haciendo más seguras las condiciones de trabajo, la prestación del servicio e implementando medidas de prevención y protección.  Asegurar la supervivencia de la E.S.E Hospital preservando la continuidad de su operación, de tal forma que no se interrumpa la prestación de los servicios, y se eviten pérdidas financieras catastróficas que puedan llevarla a la quiebra, afectar su imagen, su participación en el mercado o sus planes de desarrollo.

RESPONSABLES DE LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO Contemplando la importancia que retoma la administración de los riesgos en el sector público con el nuevo Modelo Estándar de Control Interno como componente del subsistema de Control Estratégico, y las exigencias planteadas en el Decreto 1011 de 2006 y sus anexos técnicos en relación con la gestión del evento adverso, se requiere del esfuerzo mancomunado de todos los empleados de la E.S.E Hospital Santa Margarita, de manera tal que se pueda responder al manejo integral de los riesgos y eventos adversos en los diferentes procesos de la empresa, y en especial en aquellos que hacen parte de la cadena Página 5 de 28


de valor o misión de la empresa, identificados como prioritarios para la Garantía de la Calidad en la prestación de los servicios de salud. El nivel directivo en cabeza de la Gerencia es el responsable de liderar el proceso en la empresa, efectuar el análisis estratégico de los riesgos y definir la política de administración del riesgo y evento adverso, comprometiéndose con su implementación, monitoreo y mantenimiento, asignando los recursos requeridos para su correcta ejecución. En el nivel operativo, la administración del riesgo y evento adverso es responsabilidad de los líderes de los procesos, quienes tienen el deber de identificar los riesgos en las actividades, establecer las medidas de control necesarias para administrarlos y definir los indicadores que permitan su monitoreo y control. La Auditoría Independiente de la administración del riesgo y evento adverso, corresponde a la Oficina de Control Interno y Calidad. ALCANCE Para que la institución sea competitiva y entregue atenciones seguras, es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas organizacionales en el día a día, las cuales cuando son identificadas, informadas, analizadas e intervenidas, enseñan una lección que al ser aprendida previene que la misma falla se repita posteriormente. La responsabilidad de hacer la empresa sostenible, competitiva y de entregar seguridad al paciente, es de todas las personas en la organización, inicia en la formulación y lanzamiento de una Política de Calidad, y finaliza en el seguimiento a los planes de mejoramiento que conlleven al aprendizaje organizacional para el establecimiento de una “Cultura Institucional”

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ETAPAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS Para estructurar el proceso de administración de riesgos, la E.S.E Hospital Santa Margarita tiene en cuenta además de los procesos identificados para su funcionamiento, todos los proyectos que se estén trabajando en el momento y en el futuro para poder determinar su viabilidad o hacerles los ajustes respectivos para que sean exitosos y tengan una adecuada administración de riesgos. Las etapas que se proponen a continuación son las planteadas por la metodología RISICAR: 1. Identificación de los riesgos 2. Calificación de los riesgos 3. Valoración de los riesgos 4. Diseño e implementación de medidas de tratamiento de los riesgos 5. Monitoreo y evaluación de los riesgos ETAPA 1. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Para la identificación de los riesgos en la E.S.E Hospital Santa Margarita se toma como base el mapa de riesgos existente, los estudios financieros y memoria histórica sobre acontecimientos naturales y externos ocurridos en la empresa, además del trabajo realizado con el personal de cada proceso bajo la dirección del líder respectivo. Para un mejor entendimiento cada paso se ilustra con un ejemplo.  Nivel Estratégico: Se identifican los riesgos que pueden afectar el logro de la misión de la E.S.E Hospital y sus objetivos estratégicos; el análisis se realiza entonces sobre los procesos misionales.  Nivel Operativo: Se identifican los riesgos que pueden presentarse en las actividades de los procesos y afectar el logro de sus objetivos. En esta etapa se identifican de igual manera los riesgos de los proyectos propios de cada proceso. En esta etapa se parte del objetivo del proceso a estudiar para garantizar que los riesgos identificados correspondan solo a ese proceso, y el análisis no se desvíe contemplando riesgos que corresponden a otros procesos. En la identificación de riesgos se debe determinar:  Nombre del riesgo: Se da un nombre al riesgo de manera concisa. Ejemplo Proceso: Compras Objetivo: Proporcionar bienes y servicios conforme a los requisitos para los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad, determinando y asegurando el cumplimiento de los criterios de selección, evaluación y reevaluación de los proveedores. Riesgos: fraude, demora, despilfarro, incumplimiento  DESCRIPCIÓN DEL RIESGO: se describe la forma en que podría presentarse el riesgo. La descripción del riesgo permite entender las fallas de control que pueden tenerse y las soluciones que se deben implementar para impedir su ocurrencia. Página 7 de 28


Como el riesgo puede presentarse de diversas maneras, se sugiere realizar tantas descripciones como sea posible para obtener información más completa. Ejemplo Proceso: Compras Objetivo: Proporcionar bienes y servicios conforme a los requisitos para los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad, determinando y asegurando el cumplimiento de los criterios de selección, evaluación y reevaluación de los proveedores. Riesgos: fraude, demora, despilfarro, incumplimiento Descripción de fraude: 1. engaño en la adquisición de bienes o servicios por valor, cantidad o calidad que no corresponde a lo solicitado, generando pérdida para la E.S.E Hospital. 2. Favorecimiento en la elección de un proveedor específico, entre otros.  AGENTE GENERADOR: son todas aquellas personas, cosas, eventos, acciones o circunstancias que tienen la capacidad de originar un riesgo. Se tienen cinco categorías:  Personas: empleados, clientes, proveedores, contratistas o cualquier persona o grupo de personas que de alguna manera pongan en riesgo las actividades de la empresa.  Materiales: conjunto de insumos o elementos necesarios para prestar un servicio, y que pueden ocasionar riesgos en los usuarios o en el ambiente en donde se presta el servicio.  Equipos: instrumentos, herramientas o aparatos utilizados para desarrollar las actividades de los procesos o procedimientos.  Instalaciones: estructura física en la cual se prestan los servicios y se desarrollan los demás procesos de la E.S.E Hospital.  Entorno: eventos, situaciones o aspectos del ambiente económico, político, social, tecnológico o fenómenos naturales que pueden afectar el desarrollo y cumplimiento de los objetivos de la E.S.E Hospital. La importancia de establecer los agentes generadores radica en implementar los controles necesarios para evitar que éstos se generen. Cuando el agente generador sea una persona, se recomienda asignar como agente el cargo. Ejemplo Proceso: Compras Objetivo: Proporcionar bienes y servicios conforme a los requisitos para los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad, determinando y asegurando el cumplimiento de los criterios de selección, evaluación y reevaluación de los proveedores. Riesgos: fraude, demora, despilfarro, incumplimiento Descripción de fraude: 1. engaño en la adquisición de bienes o servicios por valor, cantidad o calidad que no corresponde a lo solicitado, generando pérdida para la E.S.E Hospital. 2. Favorecimiento en la elección de un proveedor específico, entre otros. Agente generador: Jefe de compras  CAUSAS: siempre están relacionadas con los agentes generadores y deben ser tratadas conjuntamente para mitigarlas. Son el motivo o las circunstancias por las cuales el agente generador puede ocasionar el riesgo. Con el conocimiento de los agentes generadores y las causas de los riesgos, se tiene información suficiente para establecer las políticas y controles para su manejo. Se recomienda que al momento de identificar las causas de los riesgos el análisis se oriente hacia las que la empresa puede controlar; aquellas que no se pueden controlar la Página 8 de 28


empresa debe diseñar medidas de control mas para disminuir los efectos del riesgo que las causas. En la definición de las causas se deben usar palabras que conduzcan a las deficiencias que permiten la ocurrencia del riesgo; por ejemplo: falta de, ausencia de, fallas en, exceso de. Ejemplo Proceso: Compras Objetivo: Proporcionar bienes y servicios conforme a los requisitos para los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad, determinando y asegurando el cumplimiento de los criterios de selección, evaluación y reevaluación de los proveedores. Riesgos: fraude, demora, despilfarro, incumplimiento Descripción de fraude: 1. engaño en la adquisición de bienes o servicios por valor, cantidad o calidad que no corresponde a lo solicitado, generando pérdida para la E.S.E Hospital. 2. Favorecimiento en la elección de un proveedor específico, entre otros. Agente generador: Jefe de compras Causas:  Ausencia de políticas de selección de proveedores  Ausencia de procedimiento documentado para las compras  Exceso de poder  Perfil del cargo de Jefe de Compras no definido  Fallas en la selección del Jefe de Compras  Ausencia de procedimiento de validación y verificación de productos y servicios comprados  EFECTOS: representan las pérdidas que la ocurrencia de los riesgos le acarrean a la E.S.E Hospital, al verse afectado el cumplimiento de sus objetivos; y que además inciden sobre las personas, los bienes materiales o los intangibles. Algunos efectos pueden ser: pérdida económica, pérdida de información, pérdida de bienes, interrupción la prestación de los servicios, daño ambiental, deterioro de la imagen de la E.S.E Hospital, pérdida de mercado o contratos. En los procesos asistenciales, los efectos de la materialización de un riesgo puede generar un EVENTO ADVERSO, INCIDENTE O ALTERACIONES EN LOS PROCEDIMIENTOS. Al momento de identificarse los efectos, éstos deben ser vistos sistemáticamente, no solo sobre el proceso analizado, para de esta manera lograr un análisis y administración integral de los riesgos. Es importante no confundir un riesgo con un efecto, por tanto se recomienda identificar el riesgo e inmediatamente identificar su(s) efecto(s). Ejemplo Proceso: Compras Objetivo: Proporcionar bienes y servicios conforme a los requisitos para los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad, determinando y asegurando el cumplimiento de los criterios de selección, evaluación y reevaluación de los proveedores. Riesgos: fraude, demora, despilfarro, incumplimiento Descripción de fraude: 1. engaño en la adquisición de bienes o servicios por valor, cantidad o calidad que no corresponde a lo solicitado, generando pérdida para la E.S.E Hospital. 2. Favorecimiento en la elección de un proveedor específico, entre otros. Agente generador: Jefe de compras Causas:  Ausencia de políticas de selección de proveedores Página 9 de 28


    

Ausencia de procedimiento documentado para las compras Exceso de poder Perfil del cargo de Jefe de Compras no definido Fallas en la selección del Jefe de Compras Ausencia de procedimiento de validación y verificación de productos y servicios comprados. Efectos:  Pérdidas económicas  Deterioro de la imagen ETAPA 2. CALIFICACIÓN DE RIESGOS En la metodología RISICAR la calificación de los riesgos se hace multiplicando las variables FRECUENCIA e IMPACTO, y para el efecto se utilizan tablas independientes de (4) cuatro niveles cada una así: TABLA 1. CALIFICACIÓN DE FRECUENCIA VALOR

FRECUENCIA

DESCRIPCIÓN

1

Baja

2

Media

Entre 1 y 5 veces al año

3

Alta

Entre 6 y 11 veces al año

4

Muy alta

Una vez al año

Mas de 11 veces al año

Cada nivel de la tabla tiene asignado un valor que se incrementa linealmente, es decir de uno en uno; un nombre dado a la frecuencia y la descripción del nombre de la frecuencia. El método Risicar permite autonomía a la empresa para establecer la descripción de la frecuencia según su tipo y tamaño. TABLA 2. CALIFICACIÓN DE IMPACTO DESCRIPCIÓN VALOR

5

10

IMPACTO

Leve

Moderado

20

Severo

40

Catastrófico

En términos del usuario

En términos económicos

En términos operacionales

En términos de cumplimiento de objetivos

Sin consecuencias.

Pérdidas por menos de $ 5.000.000

No hay interrupción de servicios

Se afecta el logro de los objetivos en menos del 10%

Presencia de molestias

Pérdidas entre $ 5.000.00 y menos de $ 50.000.000

Los servicios se interrumpen menos de 24 horas

Se afecta el logro de los objetivos entre el 10% y menos del 20%

Prolongación de estancia. Requiere tratamiento adicional. Incapacidad temporal.

Pérdidas entre $ 50.000.000 y menos de $ 100.000.000

Los servicios se interrumpen entre 24 horas y menos de 48 horas

Se afecta el logro de los objetivos entre el 20% y menos del 30%

Incapacidad

Pérdidas por $

Los servicios se

Se afecta el logro Página 10 de 28


permanente o muerte

100.000.000 y mas

interrumpen 48 horas y mas

de los objetivos en un 30% y mas

Cada nivel de la tabla tiene asignado un valor que se incrementa en forma geométrica dando un valor mayor a cada nivel subsiguiente de la tabla, esto con el fin de asignar un peso mas representativo a los valores del impacto; un nombre dado al impacto, porque esta es la variable que afecta básicamente a la empresa cuando se materializa un riesgo; y la descripción del impacto en los términos que la empresa considere sean los mas relevantes según su tipo y tamaño. Para concluir la calificación del riesgo, ubicamos primero en la tabla de la frecuencia el número de veces que pudiera presentarse el riesgo analizado y se le asigna el valor correspondiente. Por ejemplo: entre 6 y 11 veces al año, valor 3. Seguido, se ubica en la tabla de impacto la descripción que mas afectaría la E.S.E si se presentara el riesgo y se le asigna el valor correspondiente. Por ejemplo: pérdidas por $ 100’000.000 y mas, valor 40. Lo anterior significa que para un riesgo se califica solo un impacto y que éste sea el más representativo para la empresa. Si tomamos como ejemplo el riesgo DEMORA en un servicio, la lectura correspondiente del ejercicio sería: una demora entre 6 y 11 veces al año en un servicio generará un mayor impacto en términos económicos puesto que se incurriría en pérdidas por $ 100’000.000 y mas. Por tanto, la calificación final del riesgo DEMORA es de 120, resultado de multiplicar el valor de la frecuencia por el valor del impacto (3x40). ETAPA 3. VALORACIÓN DEL RIESGO Para evaluar y determinar la gravedad de los riesgos, éstos se clasifican en cuatro (4) tipos: aceptables (A), tolerables (B), graves (C) e inaceptables (D); y se elabora una matriz con las dos variables (frecuencia e impacto) que componen la calificación del riesgo. En las filas se ubican los niveles de calificación de la frecuencia, y en las columnas los niveles de calificación del impacto. TABLA 3. VALORACIÓN DEL RIESGO FRECUENCIA 4

Muy alta

20

B

40

C

80

D

160

D

3

Alta

15

B

30

C

60

C

120

D

2

Media

10

B

20

B

40

C

80

D

1

Baja

5

A

10

B

20

B

40

C

Leve

Moderado

Severo

Catastrófico

5

10 IMPACTO

20

40

De acuerdo con la calificación dada en la multiplicación de los dos elementos del riesgo, éste se ubica en la zona correspondiente marcada con las letras A,B,C, o D. Para el caso que venimos trabajando en el ejemplo, la calificación del riesgo DEMORA es de 120 y se ubica en la zona marcada con la letra D, por tanto el riesgo para la empresa es Página 11 de 28


inaceptable porque representa un peligro grave debido a su frecuencia alta (se presenta entre 6 y 11 veces al año) y su impacto catastrófico (se incurriría en pérdidas por más de $ 100’000.000). En este caso las medidas de tratamiento para el riesgo DEMORA deben ser inmediatas, por que materializarse éste, la estabilidad de la empresa puede verse seriamente afectada dado el tamaño y la gravedad de la pérdida. Ahora bien, un riesgo ubicado en la zona marcada con la letra A no representa peligro para la empresa, y no requiere medidas de tratamiento a corto plazo; para los ubicados en la zona marcada con la letra B la respuesta puede darse a mediano plazo y para los ubicados en la zona marcada con la letra C la respuesta debe implementarse a corto plazo. En la tabla de evaluación del riesgo, también se pueden diferenciar las zonas con colores que permiten visualizar mejor la ubicación del riesgo en cada una de éstas y la gravedad que representa para la empresa. La zona de riesgo aceptable (A) se denota con color verde La zona de riesgo tolerable (B) se denota con color amarillo La zona de riesgo grave (C) se denota con color naranja La zona de riesgo inaceptable (D) se denota con color rojo ETAPA 4. MEDIDAS DE TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS Posterior a la identificación y calificación de los riesgos, se debe definir cómo se van a tratar. Estas medidas de tratamiento se clasifican en dos grupos: medidas de control de los riesgos y medidas de financiación de las pérdidas. Cada grupo presenta tres (3) medidas de tratamiento a saber:  Medidas de control de los riesgos  Evitar: Para evitar un riesgo se debe eliminar su probabilidad de ocurrencia o disminuir totalmente su impacto. Para eliminar la probabilidad de ocurrencia de un riesgo, se debe eliminar la actividad que genera el riesgo o reubicar los recursos amenazados de tal manera que se elimine su nivel de exposición al riesgo. Para disminuir totalmente el impacto es necesario tomar medidas de protección extremas (que en algunas oportunidades no serán viables por ser muy costosas de implementar). Evitar o eliminar el riesgo se da en casos extremos, en los cuales el beneficio es mayor que su costo, y cuando las demás medidas de tratamiento son ineficientes para su tratamiento.  Prevenir: la prevención de riesgos trabaja con la anticipación, esto quiere decir que, para prevenir un riesgo hay entrever los eventos que pueden suceder y establecer políticas, normas, controles y procedimientos conducentes a que el evento no ocurra o que disminuyan su probabilidad de ocurrencia. Como ejemplos de prevención entre otros tenemos: inversión en información, pruebas de seguridad, diversificación, disminución del nivel de exposición, medicina preventiva, políticas de seguridad.  Proteger o mitigar: Es la acción en el momento del peligro o la presencia del riesgo. La protección o mitigación se logra con acciones que conducen a disminuir la intensidad o el impacto negativo sobre los recursos amenazados. Como ejemplos de Página 12 de 28


protección o mitigación entre otros tenemos: sistemas automáticos de protección, equipos personales de protección, plan de emergencias, plan de contingencia.  Medidas de financiación de las pérdidas  Aceptar: Aceptar un riesgo significa que no es necesario desarrollar medidas adicionales de prevención o protección para el riesgo analizado, porque su evaluación, desde el punto de vista de la probabilidad de ocurrencia y de su impacto, da como resultado un riesgo poco representativo para la empresa, esto significa que, al momento de presentarse el riesgo no tendría un efecto significativo en la estabilidad de la E.S.E Hospital, o que la posibilidad de que se presente el riesgo es remota. No es permitido aceptar riesgos sin una debida justificación, y los riesgos aceptados deben ser analizados periódicamente. En el caso de aceptar riesgos por desconocimiento o por error en su identificación, las pérdidas pueden ser considerables; por eso la importancia de realizar una buena identificación, calificación y evaluación del riesgo en forma estructurada, con la participación de las personas comprometidas en su manejo, y cuando se pertinente contar la participación de expertos en el tema. Cuando se acepta el riesgo, las pérdidas que éste genera al momento de presentarse son cubiertas por la E.S.E Hospital y cargadas en sus estados financieros a los gastos del ejercicio contable correspondiente. Normalmente se utiliza el capital de trabajo y las inversiones en activos corrientes.  Retener: Significa que se afrontan las consecuencias de los riesgos en forma planeada, previo el diseño de alternativas que permitan responder a éstos. Debemos recordar que existe una gran diferencia entre aceptar y retener el riesgo. Aceptar el riesgo implica no disponer de medidas para afrontar las pérdidas que la ocurrencia del riesgo conlleva. Retener el riesgo implica establecer diferentes formas para afrontar las pérdidas que la ocurrencia del riesgo conlleva. Como ejemplos de retención de riesgos entre otros tenemos: creación de un fondo, presupuestación del gasto (asignación de partida presupuestal anual para cubrir los gastos que acarrean los riesgos retenidos); creación de provisión contable, línea de crédito preestablecida, contrato de seguros.  Transferir: Transferir un riesgo significa que se involucra un tercero en su manejo, quien puede absorber parte de las pérdidas ocasionadas por la ocurrencia del riesgo, e incluso responsabilizarse de la aplicación de las medidas de control para su reducción. Como ejemplos de transferencia de riesgos entre otros tenemos: cláusulas en los contratos (limitación a un tercero, ampliación de responsabilidad a un tercero), contratos de seguros (personales, patrimoniales, de transporte, de automóviles, de crédito), Transferencia Alternativa de Riegos (ART), derivados financieros. El método RISICAR que se viene trabajando, propone también unas recomendaciones para establecer el tipo de tratamiento o respuesta que se le puede dar a los riesgos según la evaluación. Para adelantar esta propuesta se debe tener en cuenta la matriz de evaluación del riesgo y las medidas de tratamiento de los riesgos. En la siguiente matriz de respuesta a los riesgos, es importante observar que solo en la zona de aceptabilidad se puede asumir el riesgo, y solo en la zona de riesgo inaceptable, cuando el impacto es catastrófico y la frecuencia es alta o muy alta, se debe contemplar la posibilidad de eliminar la actividad que genera el riesgo; prevenir los riesgos cuando la frecuencia es media, alta o muy alta, y proteger la empresa cuando el impacto es moderado, severo o Página 13 de 28


catastrófico; La opción de transferir el riesgo se da también en estos últimos casos. Cuando se presenta una frecuencia baja o media se sugiere retener el riesgo al igual que cuando la pérdida es leve o moderada. TABLA 4. MATRIZ DE RESPUESTA A LOS RIESGOS FRECUENCIA

VALOR

Muy alta

20 Zona de riesgo tolerable Pv, R

40 Zona de riesgo grave Pv, Pt, T

80 Zona de riesgo inaceptable Pv, Pt, T

160 Zona de riesgo inaceptable E, Pv, Pt

Alta

3




120 Zona de riesgo inaceptable E, Pv, Pt

2


20 Zona de riesgo tolerable Pv, Pt, R


80 Zona de riesgo inaceptable Pv, Pt, T

1

5 Zona de aceptabilidad A

10 Zona de riesgo tolerable Pt, R

20 Zona de riesgo tolerable Pt, T

40 Zona de riesgo grave Pt, T

Impacto

Leve

Moderado

Severo

Catastrófico

Valor

5

10

20

40

4

Media

Baja

A

Aceptar el riesgo

E

Eliminar la actividad generadora del riesgo

Pt

Proteger la empresa del efecto del riesgo

Pv

Prevenir la causa del riesgo

T

Transferir el riesgo

R

Retener las pérdidas

Cuando en ocurrencia de la atención en salud se materializa uno de los riesgos identificados en el servicio, debe hacerse el análisis de indicio de atención insegura, para determinar que efecto ocasionó sobre el paciente, basado en el MODELO CONCEPTUAL DE ATENCIÓN SEGURA.

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No siempre es obvia la ocurrencia del evento adverso, pero sí existen indicios de atención insegura que alertan acerca de la existencia de un evento adverso. El evento adverso se caracteriza por la presencia de una tríada: 1. Hay lesión, 2. Esta es atribuible a la atención en salud 3. Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial. No todos los eventos adversos son prevenibles, por eso existe el “evento adverso no prevenible” Cuando la atención brindada es segura, pero hay lesión, y esta es atribuible a la enfermedad se define como una complicación. Cuando la lesión no se produce de manera involuntaria, se define como una violación de la seguridad de la atención. ETAPA 5. REPORTE DE MATERIALIZACIÓN DE LOS RIESGOS Los funcionarios de la empresa están en el deber de reportar todo riesgo materializado con o sin ocasión de la atención en salud, es decir, se deben reportar todos los riesgos que se materialicen en el desarrollo de las actividades de la ESE Hospital, tanto administrativas como asistenciales.

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Cada Servicio o proceso en cabeza de su líder, debe facilitar y promover que todos los colaboradores sean agentes identificadores y notificadores de posibles alteraciones en los procedimientos, Riesgos, Eventos, Indicios de atención insegura, etc, las cuales han sido previamente identificadas en la autoevaluación de los procesos. El líder hará una socialización con sus colaboradores, en lo concerniente a los riesgos de su servicio y cuáles son los agentes generadores que pueden desencadenar tales riesgos: paciente, tarea y tecnología, funcionario, equipo de trabajo, ambiente, organización-gerencia y/o contexto institucional. El reporte se hace en el formato preestablecido que hará parte de la documentación en los procesos. (Ver Anexo 3 Reporte para Aprendizaje de Seguridad), donde se hace la IDENTIFICACIÓN y la DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN presentada. La cultura del reporte NO tiene pretensiones punitivas ni señalamientos injustificados, sino que de manera proactiva, es un elemento primordial para el mejoramiento continuo de la calidad y una herramienta en el logro de un ambiente de trabajo armónico y un clima organizacional educativo. La cultura del reporte se caracteriza por: Una comunicación interpersonal adecuada basada en la confianza mutua. Percepción compartida de la importancia de la seguridad en la atención y ejecución de cualquier actividad. Confianza en la eficacia de las medidas preventivas. El enfoque pedagógico originado de la conciencia del error cometido, que permite el aprendizaje organizacional. Análisis inicial de la información Luego de recolectar los formatos diligenciados, los líderes de procesos asistenciales y administrativos hacen un tamizaje inicial en el cual evalúan minuciosamente cada una de las situaciones registradas, e inician el ANALISIS DE LA SITUACIÓN con la identificación del AGENTE GENERADOR. Los líderes de procesos asistenciales que consideren las situaciones analizadas como indicios de atención insegura, les harán un ANÁLISIS DE CAUSALIDAD utilizando la herramienta de calidad denominada “Espina de pescado” (Ver Anexo 3) y también tendrá a su disposición el instrumento para la clasificación de los tipos de atención insegura que ocasionan eventos adversos o incidentes (Ver Anexo 4), permitiéndole además hacer una discriminación objetiva de los factores contribuyentes que conllevarán a la determinación de si hubo o no fallas de calidad, y si tal indicio se ha materializado en un evento. En esta fase además, el personal involucrado en la situación: Líder del servicio, Profesional, Auxiliar, e Institución participan en el reconocimiento de la ocurrencia del evento, incidente o falla de atención, informando de lo acontecido al Paciente y su familia.

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Los líderes de procesos administrativos una vez realicen el ANALISIS DE LA SITUACIÓN con la identificación del AGENTE GENERADOR, proceden al ANÁLISIS DE CAUSALIDAD utilizando la herramienta de calidad denominada “Espina de pescado”. Una vez hecho el análisis de causalidad, el líder de proceso jerarquiza las causas determinando cual fue la más relevante, fundamental o principal que originó la ocurrencia de la situación o materialización del riesgo; y en ese mismo orden las lleva al PLAN DE MEJORAMIENTO (ver anexo 3). El seguimiento al desarrollo de las medidas implementadas y su impacto, será verificado por el líder de Mejoramiento Continuo o su designado, y será socializado en los comités de calidad quedando registro de lo acontecido en herramientas como Banco de Datos y/o de Lecciones aprendidas. Análisis en Comité de Administración de Eventos Adversos Se define el Comité de Administración de Eventos Adversos, como el órgano consultivo, de asesoramiento, análisis y de consolidación de la información suministrada por los líderes de los procesos, para llevar a cabo la gestión del evento adverso. Posteriormente al análisis inicial, aquellas situaciones que se consideren como eventos adversos o aquellas cuya definición no se haya esclarecido, serán presentadas formalmente por los líderes al Comité de Administración de Eventos Adversos, quien confirmará la definición dada por el líder o realizará una reclasificación aprobando consensuadamente cuales situaciones se gestionarán como EVENTOS ADVERSOS. El líder del proceso conjuntamente con los miembros del Comité de Administración del Evento Adverso, toman las situaciones definidas como eventos adversos o aquellas no determinadas y realizan su desdoblamiento, usando el Modelo Organizacional de Causalidad de la Materialización de los Riesgos (ver anexo 5). Este modelo permite analizar todos los elementos organizacionales que presuntivamente fueron vulnerados para que el riesgo se materializara en un evento adverso, y de manera consecuente, determinar si el evento se ha presentado por fallas latentes que serían propias de la organización o por fallas activas relacionadas con la prestación del servicio. En este análisis se evalúan los siguientes aspectos: Barreras y Defensas: Elementos Físicos, Administrativos, Tecnológicos, Humanos y Naturales que intervienen para evitar o mitigar la ocurrencia de eventos. Acciones Inseguras: Actividades que por Acción u Omisión desencadenaron en una falla de calidad. Se denominan Fallas Activas. Factores contributivos: Condiciones que contribuyen a presentar fallas de calidad y su origen. Organización y cultura: Elementos institucionales gerenciales necesarios para el normal desarrollo de la organización. Cuando se presentan falencias se denominan Fallas Latentes.

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Igualmente se deben diseñar indicadores para los resultados de esta fase; que permitan identificar en donde se encuentran la mayoría de fallas, tipos de fallas y poder aplicar acciones educativas, correctivas y/o preventivas Las demás situaciones no relacionadas con la seguridad del paciente (riesgos administrativos), serán de manejo interno de los procesos, donde todo el equipo de colaboradores planteará estrategias de mejoramiento a través de la implementación de grupos focales y herramientas de calidad. Levantamiento de planes de mejoramiento Teniendo esclarecido y determinado que las situaciones presentadas corresponden a un evento adverso materializado fuese prevenible o No prevenible, también si fuese Incidente, Complicación o alteración de los procedimientos, el Comité de Administración del Evento Adverso notifica al líder del proceso sobre la situación y de manera conjunta, se realiza el levantamiento de los planes de mejoramiento, con un estricto seguimiento a las situaciones que desencadenaron la materialización del evento, y al impacto de la implementación del plan. Una vez culminado el análisis de las situaciones en el Comité de Administración del Evento Adverso, éste reporta al líder de Sistemas de Información el número real de eventos adversos detectados y gestionados en el periodo, para alimentar el indicador de Proporción de vigilancia de eventos adversos. ETAPA 6. MONITOREO Y EVALUACION DE LOS RIESGOS Para el monitoreo de los riesgos se deben diseñar indicadores de riesgo que muestren su comportamiento. En su defecto, se deben adoptar los que por normatividad vigente existan teniendo en cuenta que este indicador debe ser desagregado por riesgo y evento adverso, para así poder mostrar de manera individual la tendencia y la gestión del mismo. El seguimiento a los indicadores de riesgo y evento adverso y su respectivo análisis, mostrará si éstos fueron identificados y evaluados de forma correcta en los procesos y si funcionan las medidas de tratamiento establecidas en el mapa de riesgos tanto preventivas como correctivas. En caso de que las medidas de tratamiento ya establecidas no sean las adecuadas, se deben considerar otras acciones y actualizar el mapa de riesgos para lograr una mejor administración y gestión del riesgo en los procesos. Para diseñar los indicadores de riesgo debe diligenciarse el formato único Ficha Técnica para Indicadores elaborada para el Sistema de Garantía de Calidad de la ESE, y tener en cuenta que éstos sean comprensibles, para que las personas responsables del seguimiento los puedan entender e interpretar fácil y correctamente. El diseño de los indicadores y la autoevaluación son efectuados por los líderes de los procesos quienes comparan el indicador frente al estándar definido para el mismo

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Retroalimentación y aprendizaje organizacional El líder de proceso socializará con su equipo de colaboradores a través de reuniones por servicio, todas las observaciones, preocupaciones y sugerencias, con la intención de recabar información, a nivel individual y colectivo, para mejorar o modificar diversos aspectos de su funcionamiento y actuando con total responsabilidad, trabajando en equipo con una eficiencia y una creatividad renovadas; simultáneamente se retroalimentara a toda la institución difundiendo, socializando y demostrando los resultados de una buena administración de los riesgos, eventos adversos y el programa de seguridad del paciente, por cuanto el aprendizaje no debe limitarse solo al área generadora del evento. La retroalimentación y aprendizaje organizacional se ejecutará a través de las reuniones de personal, actividades gerenciales, y los demás medios de comunicación establecidos en la empresa. Además se debe asegurar que el equipo involucrado esté aprendiendo y poniendo en práctica todo el potencial de sus capacidades, esto es, la sensatez de comprender que se incurrió en situaciones de riesgo, de adquirir compromisos, de asumir responsabilidades, de buscar el continuo auto-crecimiento, de crear sinergias a través del trabajo en equipo y de manera proactiva se pondrán en marcha estrategias tendientes a evitar que nuevamente se presenten situaciones que pongan en riesgo la prestación del servicio de salud y la ocurrencia de atenciones inseguras, empleando grupos focales, talleres de reinducción, encuestas, etc. Esta fase se verificara a través de actas de reuniones y compromisos individuales.

MAPA DE RIESGOS El mapa de riesgos es una herramienta administrativa que le va a proporcionar a la ESE Hospital, información relevante sobre los riesgos y las estrategias para administrarlos. El mapa de riesgos se establece en dos niveles: 1. Estratégico: Proporciona información útil que permite la definición de políticas para la administración de los riesgos más significativos de la empresa. 2. Operativo o Asistencial: Proporciona información útil que permite el diseño de controles para los riesgos, y el seguimiento de las medidas de tratamiento de los eventos adversos en los procesos asistenciales. Como la metodología utilizada por la empresa para la administración del riesgo y del evento adverso se basa en el modelo de operación por procesos, el mapa de riesgos debe adjuntarse al manual de calidad, y debe actualizarse al igual que éste, y cada vez que se efectúen nuevos análisis de riesgos y se establezcan nuevas medidas de respuesta ante los riesgos detectados. De igual manera cuando se presenten cambios en el entorno incluidos los cambios en la legislación, cuando se inicien nuevos proyectos institucionales, debe revisarse el mapa de riesgos para así poder establecer los posibles cambios que se pueden generar y que impliquen mayores riesgos a tratar. Página 19 de 28


ELABORACION DEL MAPA DE RIESGOS Una vez cumplidas las etapas de la 1 a la 4, se procede a diligenciar el formato MAPA DE RIESGO ESTRATEGICO Y OPERATIVO así: para los riesgos estratégicos el formato se diligencia desde la columna RIESGO, y para los riesgos operativos el formato se diligencia desde la columna ACTIVIDAD. RESPONSABLES DE LA ELABORACION DE LOS MAPAS DE RIESGOS El Comité Coordinador de Control Interno conformado por el Gerente, Subgerente Científico y Subgerente Administrativo, son los responsables de elaborar y actualizar el mapa de riesgos estratégicos. Los Líderes de procesos son los responsables de elaborar y actualizar el mapa de riesgos asistenciales.

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DEFINICION DE TERMINOS La normatividad vigente en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud, define los siguientes términos utilizados en la Política de Seguridad del Paciente, evitando que puedan originar interpretaciones erróneas cuando se utilizan de manera descontextualizada y en consecuencia al modelo institucional se adoptan: Atención en Salud Segura: Es una atención en salud que se brinda minimizando los riesgos de ocurrencia de un evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad requeridas de acuerdo al proceso de atención. Atención Insegura: Es una atención en salud en la cual se presenta un acontecimiento o una circunstancia que incrementa el riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso. Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Situación de No Calidad: Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una atención en salud, bien sea por acción u omisión Factores Contributivos: Condiciones que contribuyen a que se presenten fallas de calidad y su origen Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. Evento Adverso: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles. Evento Adverso Prevenible: Aquella lesión o daño que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesión o daño que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Página 21 de 28


Evento Adverso Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un cambio permanente de estilo de vida. Incidente: Es un evento que sucede en la atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. Barrera de Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. Otros términos utilizados en la administración de riesgos son: Riesgo de Reputación: Hace referencia al desprestigio de la empresa que acarrea la perdida de credibilidad y la confianza del público por fraude, insolvencia, conducta irregular de los empleados, rumores, errores cometidos en la ejecución de alguna operación por falta de capacitación del personal clave o deficiencia en el diseño de los procedimientos. Este riesgo puede ocasionar pérdidas como consecuencia de la disminución de la demanda, o la pérdida de negocios atribuibles al desprestigio generado. Riesgo Puro: Es aquel que al materializarse origina pérdida. Tal es el caso de los incendios, inundaciones, un accidente. Riesgo Especulativo: Es aquel que al materializarse presenta la posibilidad de generar beneficio o pérdida. Tal es el caso de una aventura comercial, la inversión en divisas ante la expectativa de devaluación o revaluación, la compra de acciones, el lanzamiento de nuevos productos o servicios, entre otros. Riesgo Estratégico: Tiene que ver con las pérdidas ocasionadas por las definiciones estratégicas inadecuadas y error en el diseño de planes, programas, estructura, integración del modelo de operación con el direccionamiento estratégico, asignación de recursos, estilo de dirección, ineficiencia en la adaptación a los cambios constantes del entorno empresarial, entre otros. Riesgo Operativo: Consiste en la posibilidad de pérdidas ocasionadas en la ejecución de los procesos y funciones de la empresa por fallas en los procesos, procedimientos, modelos o personas que participan en dichos procesos. Riesgo Financiero: Son todos aquellos que impactan los componentes financieros básicos de la creación de valor (rentabilidad, ingreso, nivel de inversión) Página 22 de 28


 Riesgo de mercado: al ser especulativo, puede generar ganancia o pérdida a la empresa al invertir en la bolsa debido a la diferencia de precios que se registran en los mercados. También hacen parte de éste el riego de precios de los insumos y productos, el riesgo de la tasa de cambio y de la tasa de interés.  Riesgo de precios de insumos y productos: se refiere a la incertidumbre sobre la magnitud de los flujos de caja debido a posibles cambios en los precios que una empresa puede pagar por la mano de obra, materiales y otros insumos de su proceso de producción, y por los precios que puede demandar por sus bienes y servicios.  Riesgo de Liquidez: tiene que ver con la imposibilidad de transformar en efectivo un activo o portafolio, o la posibilidad de obtener pérdidas que pueden surgir al requerir vender activos para financiar las actividades a un costo posiblemente inaceptable, o de tener que pagar tasas de descuento inusuales y diferentes a las del mercado para cumplir con las obligaciones contractuales.  Riesgo de Crédito: consiste en que los clientes y las partes a las cuales se les ha prestado dinero, fallen el pago  Riesgo Legal: este riesgo es muy propio del sector público, y se refiere a la pérdida en caso de incumplimiento de la contraparte en un negocio y de la imposibilidad de exigirle jurídicamente el cumplimiento de los compromisos adquiridos. También se presenta al cometer un error en la interpretación jurídica u omisión en la documentación, en el incumplimiento de las normas legales y disposiciones reglamentarias que pueden conducir a demandas o sanciones. Riesgo Tecnológico: Contempla dos aspectos  Riesgos que generan el uso de la tecnología como los virus en la tecnología informática; el vandalismo puro y de ocio en las redes informáticas; fraudes; intrusiones por “hackers”; el colapso de las telecomunicaciones que pueden generar el daño de la información o de la interrupción del servicio.  Riesgo que se genera con el creciente desarrollo tecnológico sometiendo a las empresas a un constante cambio y puede ocasionar que éstas no estén preparadas para adoptarlos y responder a las necesidades de los medios, o la dependencia tecnológica con respecto a un proveedor o una tecnología específica. Ambas situaciones pueden generar mayores costos, menor eficiencia, incumplimiento en las condiciones de satisfacción de los servicios prestados a la comunidad, entre otros. Riesgos Laborales: Tales como los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que pueden ocasionar daño tanto a las personas como a la misma empresa. Otros riesgos laborales que surgen de la relación de la empresa con sus empleados, asociaciones o sindicatos son las huelgas, sabotajes, etc. Riesgos Físicos: Son aquellos que afectan los recursos materiales. Algunos de estos riesgos son: corto circuito, explosión física, daño en la maquinaria, daño en equipos por su operación, por su diseño, fabricación, montaje o mantenimiento; deterioro de productos y daños en vehículos.

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BIBLIOGRAFÍA Mejía Quijano, Rubi. Administración de Riesgos Un Enfoque Empresarial. Medellín: Artes y letras; 2006. Proyecto de Norma Técnica Sectorial en Salud “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Calidad de servicios. Marzo de 2009. Lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente. Ministerio de la Protección social. Junio de 2008. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garantia de la Calidad en Salud. Ministerio de la Protección Social. Diciembre de 2007. The Joint Commission: Causes of adverse Events. Types of Adverse Events. www.jiontcommission.org/SentinelEventesAlert/

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AGENTES GENERADORES

CAUSAS

EFECTOS

CALIFICACIÓN

DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS

RIESGOS

IMPACTO

ACTIVIDAD

FRECUENCIA

ANEXO 1. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

0 0

ANEXO 2. MAPA DE RIESGOS

VALORACIÓN

CALIFICACIÓN

RIESGOS

IMPACTO

ACTIVIDADES

FRECUENCIA

MEDIDAS DE TRATAMIENTO

CONTROLES EXISTENTES

INDICADORES DE RIESGO PREVENTIVAS

RESPONSABLE

CORRECTIVAS

RESPONSABLE

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ANEXO 3. REPORTE PARA APRENDIZAJE DE SEGURIDAD IDENTIFICACION DE LA SITUACION SERVICIO:

FECHA DE OCURRENCIA:

IDENTIFICACION INICIALES DOCUMENTO DEL PACIENTE FUENTE DE LA PROFESIONAL:_______ INFORMACION

FECHA DE REPORTE:

Nº H.C

EDAD

AUXILIAR:_______

SEXO

OTRO:______________________

DESCRIPCION DE LA SITUACION

ACCION CORRECTIVA INMEDIATA QUIEN SE VIO PACIENTE:______ PROFESIONAL:_______ AUXILIAR:_______ AFECTADO CON OTRO:___________________ LA SITUACION TENIA INFORMACION DE QUE LA SITUACION SI NO PORQUE ? PODIA OCURRIR ?

ANALISIS DE LA SITUACION - CAUSALIDAD AGENTE GENERADOR

PACIENTE

ORGANIZACIÓN Y GERENCIA

TAREA Y TECNOLOGIA

FUNCIONARIO

AMBIENTE

(Solo para líder de proceso)

TAREA Y TECNOLOGIA

EQUIPO DE TRABAJO

CONTEXTO INSTITUCIONAL

AMBIENTE

EQUIPO DE TRABAJO

PROCESO:_______

ORGANIZACIÓN Y GERENCIA

PACIENTE

FUNCIONARIO

CON OCASIÓN DE LA ATENCION EN SALUD (Asistencial): SE GENERO UN EVENTO ADVERSO?

SI

NO

ERA PREVENIBLE?

SI

NO

SE GENERO UN INCIDENTE?

SI

NO

SE GENERO UNA COMPLICACION?

SI

NO

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CAUSA FUNDAMENTAL DE LA SITUACION (CAUSA RAIZ)

CARACTERISTICA DE CALIDAD AFECTADA

PERTINENCIA

ACCESIBILIDAD

CONTINUIDAD

OPORTUNIDAD

SEGURIDAD

COMPETENCIA

EFICIENCIA

COORDINACION

ACEPTABILIDAD

EFECTIVIDAD

PLAN DE MEJORAMIENTO FECHA DE APERTURA: PROBLEMA IDENTIFICADO: OBJETIVO:

INDICADOR DE SEGUIMIENTO: QUE

COMO

QUIEN

CUANDO

DONDE

PORQUE

SEGUIMIENTO AL PLAN METAS PLANEADAS

RESULTADOS LOGRADOS

DIFICULTADES PRESENTADAS

PENDIENTE POR EJECUTAR

PROPUESTAS

FECHA PROXIMO SEGUIMIENTO

REVISADO POR: LIDER DE PROCESO: _______________________________

VERIFICADOR DE CALIDAD: _______________________________

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ANEXO 4.

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MANUAL DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO E.S.E

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