INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DR . EDUARDO PORTER CANO SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDECINE
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DETERIORO RAPIDO DE FR, E INCAPACIDAD SUBITA PARA REGULAR BALANCE HIDRICO Y SOLUTOS, RETENIENDO PRODUCTOS NITROGENADOS. LA MAYOR PARTE ES REVERSIBLE POR LO TANTO DX - TX OPORTUNO SON VITALES PARA RECUPERAR LA FUNCION
Mecanismos Integrados de Regulación de la Reabsorción de Na. AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO 2. TUBULO PROXIMAL
CORAZON
RENINA
1. VASCULATURA RENAL.
PULMON
3. TUBULO COLECTOR
ENCEFALO
GLANDULA SUPRARRENAL
ADH
ALDOSTERONA
IRA PRERRENAL ALTERACIONES HEMODINAMICAS
NEFROTOXINAS
DEPLECION VOLUMEN INTRAVASCULAR
VASOCONTRICCION RENAL
LESION TUBULAR DIRECTA
DESPROPORCION DE FLUJO SANG A OTROS ORG. vgr Sx Hepatorrenal
DISMINUCION DEL FSR Y DEL FG
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. FISIOPATOLOGIA ALTERACIONES HEMODINAMICAS
VASOCONSTRICCION RENAL
NEFROTOXINAS
LESIONTUBULAR TUBULARDIRECTA DIRECTA LESION
ACTIVACION MACULA DENSA
CILINDROS TUBULARES
RETRODIFUSION FLUIDO DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
°
CLASIFICACION
1. PRERRENAL
°
(azoemia prerrenal)
2. INTRARRENAL
3. POSTRENAL
(obstructiva )
CAUSAS IRA PRERRENAL 1. DEPLECION DE VOLUMEN ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
HEMORRAGIA PERDIDAS GASTRO INTESTINALES. DIURESIS EXCESIVA PERDIDAS INSENSIBLES QUEMADURAS
II. EXPANSION DE VOLUMEN EXTRACELULAR ¾
ICC ¾ SX NEFROTICO ¾ SX HEPATORRENAL
CAUSAS IRA PRERRENAL III. PERDIDA DE VOLUMEN AL TERCER ESPACIO ¾ ¾
PANCREATITIS OBSTRUCCION INTESTINAL
IV. VASODILATACION PERIFERICA ¾ ¾
SEPSIS POR GRAM ANTIHIPERTENSIVOS
V. OBSTRUCCION VASCULAR RENAL ¾ ¾ ¾
ESTENOSIS EMBOLIA VASCULITIS
VI. PERDIDA DE LA AUTOREGULACION RENAL ¾ ¾
AINE IECA
NECROSIS TUBULAR AGUDA ¾
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
IRA INTRARRENAL--DISMINUCION SUBITA FE FUNCION RENAL DESPUES DE LA ISQUEMIA SOBRECARGA DE VOLUMEN IRA OLIGURICA AUMENTO K Y P DISMINUCION Ca y Na ACIDOSIS METABOLICA UREMIA
CAUSAS DE IRA INTRARRENAL ¾ 1.
NECROSIS TUBULAR AGUDA (todas las causas de IRA prerrenal). A). Postisquemia. B). AGENTES NEFROTOXICOS. medio contraste ,aminogluc. Cisplatino C). PIGMENTOS. hemoglobinuria, mioglobinuria ¾ 2. GMN ¾ 3. NEFRITIS INTERSTICIAL
CAUSAS DE IRA INTRARRENAL ¾ 3.
NEFRITIS INTERSTICIAL A). INFECCIOSAS : virus. hongos, bact. B). FARMACOS: AINE, DFH, Alopurinol, Tiazidas, penicilinas, cefalosporinas, furosemide C). INFILTRATIVAS LINFOMAS LEUCEMIAS SARCOIDOSIS
CAUSAS IRA POSTRENAL 1. OBSTRUCCION URETERAL. 2. OBSTRUCCION CUELLO VESICAL HTF PROSTATICA CA VESICOPROSTATICO NEFROPATIA AUTONOMICA. 3. OBSTRUCCION URETERAL BILATERAL. A). INTRAURETERAL LITOS, COAGULOS, NECROSIS PAPILAR EDEMA POST U.E. B). EXTRAURETERAL. FIBROSIS RETROPERITONEAL NEOPLASIAS RETROPERITONEAL NEOPLASIA PELVICA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE SOSPECHA DE IRA ELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICA AGUDA TIENE UROPATIA OBSTRUCTIVA ? NO
EXISTEN FACTORES PRERRENALES ? NO
HAY DATOS DE ENF. GLOMERULAR ? NO
HAY ENF. VASCULAR RENAL ? ES PEQUEÑO O GRAN VASO ?
HAY ENF. INTERSTICIAL ? NO
EXISTE DEPOSITO DE CRISTALES INTRARRENALES ? NO
NECROSIS
TUBULAR
AGUDA
DIAGNOSTICO IRA ¾
CONCENTRACION URINARIA Na BAJA
¾
OSMOLARIDAD URINARIA ALTA
¾
EL RIÑON ISQUEMICO INTENTA REABSORBER EL MX DE NA Y H20 PARA MANTENER LA PERFUSION
Dx IRA PRERRENAL FE Na = ( Na Urinario ) (Creat. Sérica) ------------------------------------------( Na Sérico ) ( Creat. Urinaria )
-1% = HIPERAZOEMIA PRERRENAL
+ 1% = NECROSIS TUBULAR AGUDA
LIMITACIONES.*
Dx IRA PRERRENAL LIMITACIONES DE LA FE NA ALTERACION
RAZON
DIURETICOS : -
AUMENTA EXCREC URINARIA Na.
IRC :
DISMINUYE CAPAC. REABSORCION DE Na.
ALCALOSIS METABOLICA:
LA BICARBONATURIA AUMENTA EXCRECION URINARIA DE SODIO.
GASTO URINARIO + 1 LT/DIA:
NO SE CONFIRMA VALOR ALTO DE FENA
OBSTRUCCION MEDIO CONTRASTE GMN RABDIOMIOLISIS HEMOLSIS
SON TRANTORNOS RELACIONADOS CON EXCRECION BAJA DE SODIO.
Dx IRA PRERRENAL 1. DENSIDAD URINARIA ELEVADA
+ 1.020
2. SEDIMENTO URINARIO: CILINDROS HIALINOS (EL RIÑON RETIENE NA Y H20) 3. Na Cl URINARIO: -20 Meq/ LT. 4. OSMOLARIDAD URINARIA 5. FENA
TAMBIEN HAY
:
+500 MiIisomoles/ Kg. - 1 % (APOYA DX IRA PRERRENAL).
FENA -1 % EN NECROSIS TUBULAR AGUDA CUANDO LA FG DISMINUYE CON FUNCION TUBULAR CONSERVADA - UROPATIA OBSTRUCTIVA - NEFRITYIS INTERSTICIAL
Dx IRA PRERRENAL LOS DOS MEJORES INDICES PAR DISTINGUIR ENTRE IRA PRERRENAL Y NECROSIS TUBULAR AGUDA SON: * INDICE DE FALLA RENAL * FE NA ES MAS UTIL EN PACIENTES OLIGURICOS RELACION BUN CREATININA NORMAL: 10-15:1 EN IRA:
* + 20:1
Dx IRA PRERRENAL INDICES URINARIOS Na meq/L PRERRENAL
NECROSIS TUBULAR AGUDA
-20
+ 40
FE Na % -1
+1
IFR
- 1
+1
CR O CR P + 40
- 20
OSMOLARIDAD (Milisomoles/kg) + 500
- 350
EL AUMENTO DIARIO DE BUN Y CREATININA VARIA ENTRE 16-25 mg/100 ml Y 0.5 a 2.5 mg/100 ml respectivamente.
Dx IRA
POSRENAL 1. EGO: TIENDE A SER ISOOSMOTICA EN RELACION CON EL PLASMA GRALMENTE SIN ALTERACION
2. SI AL CATETERIZAR VEJIGA NO HAY DIURESIS EFECTUAR.: RX ABDOMEN USG TAC RENAL PIELOGRAFIA ASCENDENTE PUEDE HABER OBSTRUCCION SIN DILATACION EN LAS PRIMERAS 72 HRS.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL
ECOGRAFIA
HIDRONEFROSIS
QUISTES MULTIPLES +10-20
IR OBSTRUCTIVA
UIV NIVEL DE OBSTRUCCION
POLIQUISTOSIS RENAL
NORMAL
RIÑONES PEQUEÑOS HIPERECOGENICOS
IRA PRERENAL O INTRAPARENQUIMATOSA
IRC BIOPSIA (si sospecha enf. Glomerular)
TX IRA EN EVOLUCION. ASPECTOS PRACTICOS 1. EVALUACION DX EXHAUSTIVA 2. SUSPENDER TODOS LOS FARMACOS NFTX 3. CONTROL FRECUENTES: FRECUENTES - DIURESIS : SF - FUNC RENAL UREA CREATININA - HIDROELECTROLITOS. NA , K, HC03, PH PRESION LLENADO AURICULAR: PVC PCPC - VENTILACION PULMONAR: CLINICA Y RX. 4. MANTENIMIENTO DE PERFUSION PULMONAR ADECUADA. = EVITE HIPOTENSION = EXPANSION VOL. CIRCULANTE SOL FISOLOGICA 0.9% BICARBONATO EVENTUAL RARA VEZ COLOIDES NO KCL
TX
IRA EN EVOLUCION. ASPECTOS PRACTICOS
5. NORMALIZACION FUNCION VENTRICULAR = TRATE ARRITMIAS = TRATE HT = ANALOGOS DE CATECOLAMINAS 6. TX FARMACOLOGICO: DIURETICOS 7. TX ESPECIFICO :
BASADO EN ETIOLOGIA.
8. ELIGIR DIALISIS :
CUANDO ESTE INDICADA
9. MANTENER FUNCIONES VITALES ORGANICAS A LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS
TRAVES DE
OBJETIVOS TERAPEUTICOS 1. MANTENER CONDICIONES HEMODINAMICAS , SISTEMICAS Y LOCALES ADECUADAS.: ° EQUILIBRIO ENTRE APORTE Y PERDIDAS DE LIQ. Y ELECTR. ° CONTROL FUNCION CARDIOVASCULAR ° MANTENER LA PRESION ARTERIAL NORMAL. 2.MANTENIMIENTO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS ° EVITE SOBRECARGA DE VOL.. ° RESTITUCION DE NA CL (2-4 gr / dia) ° USO ADECUADO DE DIURETICOS. 3. MANTENIMIENTO DE NATREMIA ° RESTRICCION HIDRICA - 1000 ML /24 HS. ° RESTRICCION SOL. HIPOTONICAS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
5. MANTENIMIENTO DE LA POTASEMIA ° suplementos de K y diurético ahorrador de K ° Dieta en K - 40 Mosm x día. ° Tx. Farmacológico de HIPERKALEMIA 6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE. BASE RESTRICCION PROTEINAS 0.5-.8 gr. /día BICARBONATO SODIO PARA MANTENER pH + 7.2 HCO3 15 mmol/L
OBJETIVOS TERAPEUTICOS 7. MINIMIZAR CATABOLISMO DE PROTEINAS ENDOGENAS DIETA ADECUADA. 8. MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO CALCIO-FOSFORO APORTE ADECUADO DE CA Y P. DISMINUCION FARMACOLOGICA DE LA ABSORCION INTESTINAL DEL P EN LA DIETA ( CARBONATO DE CA E HIDROXIDO DE ALUMINIO.).
9. EVITAR DISFUNCIONES ORGANICAS A OTROS ORGANOS: ANEMIA: TRANSFUSIONES, ERITROPOYETINA. DISFUNCION PLAQUETARIA: analogos vasopresina,crioprecipitado,./dialisis.
10. DISFUNCION INMUNOLOGICA: control de infecciones 11. ALTERACION MUCOSA GASTRICA: protect rept h2. 12. USO ADECUADO FARMACOS: AB NEFROTOX. Evite aines, ieca, contraste rx.
DR EDUARDO PORTER CANO
INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA AGUDA RENAL AGUDA.
GRACIAS
