TEKNIK
Penyebab dan Pencegahan Kegagalan Anestesi Spinal Esther Kristiningrum Medical Department, PT. Kalbe Farma Tbk., Jakarta, Indonesia
Meskipun anestesi spinal (anestesi subaraknoid atau intratekal) secara umum merupakan jenis metode blok regional yang paling diandalkan karena teknik insersi jarum relatif mudah, adanya cairan serebrospinal yang dapat memberikan indikasi jelas keberhasilan penempatan jarum, dan media tempat larutan anestetik lokal bisa menyebar dengan mudah, namun kemungkinan kegagalan anestesi spinal telah lama diketahui.
cairan serebrospinal, kegagalan dari kerja obat pada jaringan saraf, dan kesulitan yang lebih terkait dengan penatalaksanaan pasien dibanding dengan blok sebenarnya. Dalam istilah umum, kegagalan blok biasanya dianggap berasal dari salah satu aspek yaitu teknik klinis, ketidakpengalaman (khususnya siswa yang tidak disupervisi), dan kegagalan menghargai perlunya pendekatan yang cermat.
‘dipisahkan’ secara maksimal dengan memfleksikan seluruh tulang belakang (termasuk leher), panggul, dan lutut; rotasi dan pembungkukan tulang belakang ke lateral sebaiknya dihindari; pada posisi duduk atau lateral horisontal, posisi duduk biasanya merupakan pilihan yang lebih mudah pada pasien ‘sulit’. Peran asisten dalam pencapaian dan mempertahankan pasien pada posisi yang benar tidak dapat diremehkan.
Kegagalan adalah bahwa anestesi spinal tidak menghasilkan blok anestesi, atau menghasilkan blok anestesi, tetapi tidak adekuat/tidak memadai untuk operasi yang akan dilakukan. Ketidakadekuatan tersebut dapat terkait dengan 3 komponen yaitu luas blok, kualitas blok, atau lama kerja anestetik lokal. Anestesi spinal bupivakain dipertimbangkan gagal jika anestesi dan analgesia tidak tercapai dalam 10 menit injeksi intratekal yang berhasil untuk bupivakain hiperbarik dan 25 menit untuk plain bupivakain.
MEKANISME KEGAGALAN ANESTESI SPINAL DAN PENCEGAHANNYA Kegagalan pungsi lumbal Ketidakmampuan mencapai cairan serebrospinal, kadang-kadang dirujuk sebagai suatu “dry tap” yang merupakan satu-satunya penyebab kegagalan yang dapat terlihat dengan segera. Baik jarum dan stylet (mandren) harus dicek untuk memastikan kelayakannya sebelum digunakan, dan jarum tidak boleh dimasukkan tanpa stylet terpasang karena jaringan atau bekuan darah dapat dengan mudah menyumbat lubang kecil dari jarum yang digunakan.
Insersi jarum Biasanya insersi jarum dilakukan pada ruang antar lumbal ke-3. Namun harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terlalu ke arah sefalad (kepala) dengan risiko kerusakan korda spinalis. Insersi harus dimulai tepat pada garis tengah antara tulang belakang posterior, dengan batang jarum tegak lurus terhadap punggung.
Dokter yang paling berpengalaman dapat mengalami <1% kejadian kegagalan anestesi spinal. Namun, angka kegagalan setinggi 17% pernah ditemukan di rumah sakit pendidikan di Amerika. Survei di institusi lain mencatat angka kegagalan 4%. Dan setiap hari dalam praktek, ditemukan kegagalan 1%. Suatu studi pada 1240 anestesi spinal dari 21 senter melaporkan angka kegagalan sebesar 3,2%, yang dilaporkan oleh 17 senter. Kegagalan total terjadi pada 41% dari 39 kasus kegagalan blok. Faktor yang terkait kegagalan adalah jumlah usaha pungsi 3 atau lebih, dan tidak adanya penggunaan obat adjuvan yang dikaitkan dengan anestetik lokal. Usia pasien lebih dari 70 tahun dikaitkan dengan penurunan kegagalan. Mekanisme kegagalan anestesi spinal meliputi masalah dengan pungsi lumbal, kesalahan dalam penyiapan dan injeksi larutan obat, penyebaran obat yang tidak adekuat dalam
772 CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 772
Gambar 1 Jarum dan mandren untuk pungsi lumbal
Perubahan kecil dan bertahap pada sudut jarum dibuat hanya jika terdapat resistensi terhadap majunya jarum; jika ada resistensi, harus dicoba dulu untuk memiringkan jarum ke arah sefalad, hal tersebut mungkin sesuai sejak awal jika pasien tidak mampu fleksi penuh (misalnya pasien obstetri at term). Memiringkan jarum ke arah kaudal kadang-kadang diperlukan, arah sedikit lateral sangat jarang diperlukan. Semua ahli merekomendasikan bahwa dokter anestesi harus mempunyai pengetahuan yang baik mengenai anatomi tulang belakang.
Selain itu, kegagalan pungsi lumbal hampir selalu terjadi karena posisi pasien yang kurang tepat atau insersi jarum yang tidak benar. Kelainan tulang belakang (kiposis, skoliosis, kalsifikasi ligamen, konsekuensi dari osteoporosis), obesitas, dan kecemasan pasien membuat posisi pasien dan insersi jarum lebih sulit, khususnya pada usia lanjut.
Pendekatan lateral atau paramedian mungkin dipilih oleh beberapa dokter, khususnya jika ligamen garis tengah mengalami kalsifikasi berat, tetapi tekniknya lebih kompleks. Aturan dasar yang sama diterapkan, yaitu memastikan pasien dalam posisi yang benar dan menggunakan sudut dan teknik insersi yang benar.
Posisi pasien Pasien ditempatkan pada permukaan keras; lamina lumbal dan tulang belakang
Obat tambahan Pasien yang tenang dan rileks lebih mungkin menerima dan mempertahankan posisi
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
10/25/2012 11:12:41 AM
TEKNIK yang benar, sehingga penjelasan (sebelum dan selama prosedur) dan penanganan pasien yang lembut dan tidak terburu-buru merupakan hal penting; premedikasi ansiolitik ringan berkontribusi banyak untuk merelaksasi pasien. Infiltrasi anestetik lokal pada lokasi pungsi harus efektif tanpa mengaburkan penanda, meliputi injeksi intradermal dan subkutan. Pencapaian posisi yang benar merupakan tantangan khusus pada pasien nyeri (misalnya dari panggul yang fraktur); analgesia sistemik (IV atau inhalasi) dapat membantu. Tujuan tambahan seperti ini adalah untuk mengoptimalkan posisi pasien dan untuk mencegah gerakan. Teknologi ultrasonografi mutakhir dapat digunakan untuk mengatasi kesulitan pungsi lumbal. Keberhasilan semu pungsi lumbal Terlihatnya cairan jernih pada jarum biasanya merupakan konfirmasi akhir jarum telah masuk ke ruang subaraknoid. Namun, meskipun jarang, cairan jernih tersebut bisa bukan cairan serebrospinal, tetapi anestetik lokal yang diinjeksikan sebagai ‘top-up’ untuk epidural yang kemudian terbukti tidak adekuat untuk operasi sesar, atau bahkan menyebar dari pleksus lumbal. Tes positif untuk glukosa dalam cairan tidak mengonfirmasi pasti cairan serebrospinal karena komponen cairan ekstraseluler berdifusi dengan cepat ke dalam cairan yang diinjeksikan ke dalam ruang epidural. Penyebab lain, meskipun lebih jarang, penyebab adanya cairan jernih pada jarum, tetapi tidak mengonfrimasi keberhasilan pungsi lumbal adalah kista araknoid kongenital. Kesalahan injeksi larutan Terlihatnya cairan serebrospinal pada jarum merupakan syarat penting anestesi spinal, tetapi tidak menjamin keberhasilan. Yang juga diperlukan adalah dosis yang sepenuhnya efektif dipilih dan benar-benar masuk ke dalam cairan serebrospinal. Pemilihan dosis yang kurang tepat Studi mengenai faktor yang mempengaruhi penyebaran obat intratekal telah menunjukkan bahwa dosis yang diinjeksikan, dalam kisaran normal, hanya mempunyai sedikit efek pada luasnya anestesi spinal, tetapi lebih penting dalam menentukan kualitas dan durasi blok.
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 773
Secara keseluruhan, dosis aktual yang dipilih akan tergantung pada anestetik lokal spesifik yang digunakan, barisitas larutan, sikap tubuh pasien selanjutnya, jenis blok yang diharapkan, dan durasi pembedahan yang telah diantisipasi. Sehingga pengetahuan tentang faktor yang memengaruhi penyebaran obat intratekal dan pengalaman klinis dengan sediaan anestetik lokal khusus merupakan panduan penting untuk memilih dosis efektif. Untuk menjamin efek yang adekuat biasanya dosis obat yang diinjeksikan dalam teknik injeksi tunggal standar lebih besar dari yang dibutuhkan, tetapu pengalaman titrasi dosis selama anestesi spinal kontinu jelas menunjukkan bahwa dosis yang lebih rendah sering efektif. Dalam usaha meminimalkan hipotensi, misalnya dengan usaha menghasilkan blok unilateral, atau untuk mempercepat mobilisasi pascaoperasi dengan mengurangi durasi, beberapa dokter menggunakan dosis lebih rendah (misalnya dengan dosis 5-10 mg dibanding 15 mg bupivakain hiperbarik). Pada penggunaan yang benar dan situasi yang sesuai, dosis tersebut dapat diandalkan, tetapi batas kesalahan mengecil dan konsekuensi masalah lain (misalnya hilangnya injektan) akan lebih besar dan juga risiko blok yang tidak adekuat. Hilangnya larutan injeksi Koneksi Luer antara syringe dan jarum memberikan peluang kebocoran larutan. Selain itu bisa bocor melalu defek antara sambungan hub jarum dengan batang jarum. Pemberian volume kecil dan hilangnya sedikit tetesan dapat menyebabkan penurunan massa obat yang mencapai cairan serebrospinal, dan efektivitasnya. Untuk menghindarinya, syringe yang mengandung larutan injeksi harus diinsersikan sangat kuat ke dalam hub jarum dan cek lebih lanjut ada tidaknya kebocoran.
Injeksi salah tempat Jarum dan syringe harus dihubungkan dengan kuat atau rapat, tetapi hati-hati untuk menghindari berpindahnya ujung jarum dari ruang subaraknoid ke ruang epidural, menyebabkan deposisi dosis spinal anestetik lokal akan sedikit atau tidak mempunyai efek. Aspirasi cairan setelah pemasangan syringe harus mengonfirmasi aliran bebas cairan serebrospinal tetapi aspirasi seperti ini dapat memindahkan ujung jarum kecuali jika dilakukan dengan hati-hati. Untuk mencegah berpindahnya jarum pada tahap anestesi spinal, dianjurkan punggung salah satu tangan harus berpaku dengan kuat pada punggung pasien dan jari-jari digunakan untuk mengimobilisasi jarum, sedangkan tangan lain digunakan untuk memanipulasi syringe. Pemindahan ujung jarum harus hati-hati sesuai jenis jarum spinal, khususnya pada jarum ‘pencil point’ yang sekarang digunakan secara luas untuk meminimalkan kejadian nyeri kepala pasca-pungsi dural. Lubang pada akhir jarum ini proksimal terhadap ujung jarum sehingga sedikit gerakan ke belakang selama pemasangan syringe dapat menghasilkan injeksi epidural. Kesalahan penempatan larutan meskipun sedikit dapat mempunyai efek bermakna. Masalah tambahan dengan jarum ‘pencil point’ adalah bahwa lubang yang lebih panjang mungkin menyilang dura mater sehingga larutan mencapai cairan serebrospinal dan ruang epidural. Hal ini bisa diperparah dengan tertutupnya lubang jarum oleh dura mater (Gambar).
Gambar 3 Kemungkinan posisi ujung jarum pencil point. Kalau posisinya benar (gambar atas), seluruh larutan anestetik lokal akan mencapai ruang subaraknoid, tetapi bila lubang jarum "menunggangi" dura mater, Gambar 2 Bagian-bagian jarum untuk pungsi lumbal
sebagian larutan akan mengendap di ruang epidural.
773 10/25/2012 11:12:43 AM
TEKNIK konfigurasi kanal tulang belakang. Kurva ruang tulang belakang integral terhadap penyebaran larutan dan berbagai kelainan, kifosis, atau skoliosis, dapat memengaruhi proses ini.
Gambar 4 Menunjukkan bagaimana dura mater atau araknoid bertindak sebagai katup kelopak (flap) yang melintasi lubang jarum pencil point. Sewaktu aspirasi (A), dura mater/ araknoid tertarik ke belakang, memungkinkan CSF memasuki jarum. Saat injeksi, dura mater (B) atau araknoid (C) terdorong ke depan dan larutan anestetik lokal memasuki ruang epidural atau subdural
Pada awalnya, tekanan cairan serebrospinal mendorong dura mater ke arah luar sehingga aspirasi berhasil, tetapi injeksi selanjutnya mendorong dura mater ke arah depan dan larutan menjadi salah tempat. Variasi lainnya adalah ujung jarum menembus dura mater, tetapi arakhnoid bertindak sebagai katup penutup sehingga dihasilkan injeksi subdural. Kesalahan tempat ini biasanya dianggap menyebabkan penyebaran luas selama blok epidural, tetapi fenomena yang mirip telah dideskripsikan setelah injeksi subaraknoid, dikenal sebagai komplikasi mielografi. Injeksi subdural juga telah diidentifikasi sebagai penyebab kegagalan blok saat dilakukan injeksi epidural atau subaraknoid. Rotasi jarum 360° setelah tampak cairan serebrospinal awal, dan sebelum cek aspirasi, dianjurkan sebagai cara untuk meminimalkan kemungkinan terjadinya hal tersebut, teorinya adalah bahwa rotasi mengurangi risiko tepi membran tersangkut pada lubang. Penyebaran intratekal tidak adekuat Penyebaran intratekal larutan anestetik lokal, bahkan pada tempat yang benar, dilaporkan berubah-ubah. Banyak faktor yang memengaruhinya, tetapi fokusnya adalah yang dapat menyebabkan penyebaran tidak adekuat. Kelainan anatomi Penyebaran intratekal diatur oleh interaksi antara karakteristik fisik larutan, gravitasi, dan
774 CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 774
Kemungkinan sangat jarang, yang tidak tampak pada pemeriksaan, adalah ligamen yang mendukung korda spinalis dalam teka membentuk sekat penuh menyebabkan barier longitudinal atau transversal terhadap penyebaran anestetik lokal. Hal ini dapat menyebabkan blok unilateral atau penyebaran sefalad yang tidak memadai. Stenosis spinal atau lesi patologi lain mungkin juga membatasi penyebaran, efektivitas, atau keduanya. Pembedahan saluran tulang belakang sebelumnya dapat menyebabkan perlekatan yang dapat mempengaruhi penyebaran anestetik lokal. Studi sistematik selanjutnya telah menunjukkan bahwa volume cairan serebrospinal merupakan faktor paling penting yang mempengaruhi variabilitas antar individu dalam penyebaran injeksi intratekal. Korelasi negatif ditemukan antara volume cairan serebrospinal lumbal dan puncak tingkat sensorik yang dicapai dengan bupivakain hiperbarik jika injeksi dilakukan pada posisi telentang atau duduk. Variasi faktor ini adalah duralektasia, yang merupakan perluasan patologi dura yang tampak pada kebanyakan pasien sindrom Marfan dan pada beberapa kelainan jaringan ikat lainnya. Densitas larutan Larutan isobarik dengan densitas dalam kisaran normal cairan serebrospinal, sebenarnya akan menjamin blok anggota gerak bawah dengan sedikit risiko blok saraf torakal dan hipotensi. Namun, larutan plain bupivakain, meskipun sering disebut isobarik, sebenarnya densitasnya cukup rendah sehingga sedikit hipobarik khususnya pada suhu tubuh. Akibatnya, penyebarannya kurang dapat diprediksi dibanding sediaan yang benar-benar isobarik, dan kadangkadang blok tidak lebih tinggi dibanding dermatom lumbal pertama, atau bahkan kedua, jika diberikan pada pasien tidak hamil dalam posisi telentang. Larutan hiperbarik bergerak lebih pasti dengan pengaruh gravitasi dan kurva saluran
tulang belakang. Pada pasien dengan posisi telentang setelah injeksi larutan hiperbarik setinggi lumbal tengah, larutan akan menyebar turun karena efek gravitasi ke daerah terendah di kurva torakal, sehingga semua akar saraf terpapar hingga tingkat konsentrasi anestetik lokal yang efektif. Namun, jika pungsi lumbal dilakukan pada lumbal ke empat atau ruang antara lumbo-sakral, anestetik lokal dapat terperangkap di bawah kurva lumbal, khususnya jika pasien pada posisi duduk selama injeksi dan dipertahankan pada posisi tersebut untuk suatu periode setelahnya. Hal ini menyebabkan blok terbatas pada segmen sakral. Pencegahan bisa dilakukan dengan menghindari injeksi yang terlalu rendah, kecuali jika menginginkan saddle block. Kerja obat tidak efektif Kemungkinan kegagalan anestesi spinal lainnya adalah larutan yang diinjeksikan sebenarnya mencapai saraf sasaran, tetapi tidak aktif atau tidak efektif, dengan berbagai kemungkinan penyebab. Kesalahan identifikasi Larutan jernih lain, seperti anestetik lokal untuk infiltrasi kulit atau adjuvan analgesik, yang ditempatkan dalam nampan yang sama dapat menyebabkan kekeliruan obat yang diinjeksikan. Ketidakcocokan kimiawi Pencampuran 2 sediaan farmaseutikal yang berbeda juga mungkin menyebabkan ketidakefektivitas akibat interaksi antara anestetik lokal dan adjuvan. Anestetik lokal tampaknya cocok dengan kebanyakan opioid, tetapi hanya sedikit studi formal yang meneliti efek pencampuran kedua obat tersebut atau dengan adjuvan lain seperti klonidin, midazolam atau bahan lainnya. Reaksi kimia mungkin menyebabkan endapan, tetapi kemungkinan lainnya adalah pH anestetik lokal menjadi lebih rendah sehingga mengurangi konsentrasi fraksi tidak terionisasi yang berdifusi ke dalam jaringan saraf, yang dapat mengurangi efeknya. Larutan anestetik lokal tidak aktif Meskipun obat golongan amide modern (seperti lidokain, bupivakain, dll) lebih stabil dan dapat disterilisasi panas dalam larutan serta disimpan beberapa tahun tanpa kehilangan potensinya, terdapat beberapa laporan yang menghubungkan kegagalan anestesi spinal dengan obat yang tidak aktif.
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
10/25/2012 11:12:44 AM
TEKNIK Resistensi terhadap anestetik lokal Kegagalan anestesi spinal yang dihubungkan dengan resistensi fisiologis terhadap kerja obat anestesi lokal sangat jarang, laporan cenderung bersifat anekdot. Riwayat berulangnya kegagalan teknik dental atau anestetik lokal lain disertai spekulasi bahwa masalahnya karena mutasi kanal natrium yang membuat obat tidak aktif. Namun, mutasi seperti ini belum dideskripsikan, dan laporan klinisnya tidak lengkap, khususnya tidak mempertimbangkan perilaku pasien cemas yang lebih memilih anestesi umum. Kegagalan penatalaksanaan selanjutnya Tidak semua keluhan tidak nyaman, atau bahkan nyeri pada pasien selama anestetik spinal adalah akibat injeksi yang tidak adekuat. Anestesi spinal yang dilakukan dengan tepat akan menghasilkan blok saraf somatik dan saraf otonom yang lengkap pada tubuh bagian bawah kecuali jika digunakan metode restriksi spesifik. Namun, komponen sistem saraf yang tidak terpengaruh memerlukan pertimbangan dan penatalaksanaan; secara spesifik terkait dengan kesadaran dan sensasi yang ditransmisikan melalui saraf yang tidak terblok, sehingga mungkin membuat pasien mengeluh bahwa blok gagal. Posisi telentang dan sadar saat operasi bukanlah pengalaman menyenangkan, dan kecemasan dapat menyebabkan penyulit. Meja operasi didesain untuk akses pembedahan, bukan kenyamanan pasien, serta stimulus intraabdominal dapat menyebabkan impuls aferen parasimpatetik dan frenikus tidak terblok. Makin cemas pasien, makin besar pengaruh faktor ini dan pasien lebih mungkin gagal mengatasi situasi ini dan mengeluh bahwa anestetik tidak bekerja baik. Konseling praoperasi diikuti pendekatan suportif dokter anestesi selama operasi penting untuk menghindari masalah ini, juga penggunaan sedatif dan analgesik sistemik yang bijaksana dan proaktif. Pengujian blok Fokus berlebihan pada pengujian blok dapat berdampak negatif. Kebanyakan pasien cemas mengenai efektivitas injeksi, dan hal ini akan meningkat jika pengujian dilakukan terlalu dini. Disarankan mulai pengujian pada segmen yang lebih rendah, di mana onset paling cepat. Pembuktian akan meningkatkan
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 775
kepercayaan pasien, namun pengujian yang terlalu dini akan berdampak sebaliknya. Jika tidak ada penilaian formal tingkat blok, dokter harus percaya bahwa blok telah adekuat. Rangsang nyeri pada lokasi insisi mungkin indikator analgesia kulit yang baik, atau dengan melakukan rangsang dengan forsep bedah bergerigi sebelum insisi secara diam-diam. Penggunaan kateter dan teknik kombinasi Untuk mengambil keuntungan dari onset yang cepat dan dalam dari blok spinal, teknik kombinasi spinal-epidural dan teknik kontinu telah diperkenalkan untuk meningkatkan fleksibilitas. Pada teknik kombinasi spinalepidural, penempatan kateter yang tepat mengatasi masalah penyebaran yang tidak adekuat, kualitas, dan durasi efek, meskipun bisa masih ada masalah teknik. Namun, metode ini memerlukan tingkat keterampilan dan pengalaman yang lebih besar. PENATALAKSANAAN KEGAGALAN ANESTESI SPINAL Kegagalan anestesi spinal merupakan masalah utama untuk pasien dan dokter anestesi. Jika ada keraguan mengenai sifat atau durasi pembedahan, sebaiknya digunakan metode selain anestesi spinal standar. Residen anestesi sebaiknya menghindari teknik ini, khususnya pada hari-hari awal praktek tanpa supervisi. Pilihan penatalaksanaan kegagalan anestesi spinal terbatas, sehingga yang penting adalah usaha pencegahan.
1. Tidak ada blok: telah diinjeksikan larutan yang salah, obat dimasukkan ke tempat yang salah, atau obat tidak efektif. Pilihannya hanya pengulangan prosedur atau konversi ke anestesi umum. 2. Blok yang baik, penyebaran sefalad tidak adekuat: tempat injeksi terlalu rendah, kelainan anatomi yang menghambat penyebaran, atau obat injeksi yang salah tempat. Jika digunakan larutan hiperbarik, fleksikan pinggul dan lutut pasien serta rendahkan meja bagian kepala. Hal ini akan membuka jalur kurva lumbal tetapi mempertahankan lereng sefalad sehingga larutan yang terperangkap dalam sakrum dapat menyebar lebih lanjut. Variasi lain dengan tujuan yang sama, yang mungkin lebih baik untuk situasi obstetri adalah mengubah pasien ke posisi lateral penuh dengan kepala lebih rendah, dan balikkan setelah 2-3 menit. Jika injeksi kateter spinal menyebabkan penyebaran tidak adekuat, jangan menginjeksikan lebih banyak larutan yang sama karena efek dosis pada penyebaran obat hanya minimal. Postur harus dimanipulasi seperti di atas, atau dicoba larutan dengan barisitas berbeda, atau kateter ditarik sebelum injeksi diulang.
Pencegahan lebih baik dibanding pengobatan Setelah membuat keputusan untuk anestesi spinal, blok harus dilakukan dengan perhatian yang cermat terhadap detail yang telah ditunjukkan di atas.
3. Blok baik, tetapi unilateral: hal ini paling mungkin disebabkan karena posisi pasien, tetapi mungkin karena ligamen longitudinal yang menunjang korda telah menghambat penyebaran. Jika operasi dilakukan pada anggota gerak yang dianestesi, kemudian diketahui bahwa tungkai lain mengalami sensasi, pasien harus dinilai kembali dan dipantau ketat. Jika digunakan larutan hiperbarik, membalikkan pasien ke sisi yang tidak terblok dapat memfasilitasi penyebaran anestetik lokal.
Kegagalan blok Penatalaksanaan kegagalan blok tergantung pada sifat saat terjadinya. Makin lambat onset blok sensorik atau motorik, makin besar kemungkinan blok tidak adekuat. Onset anestesi spinal bervariasi pada beberapa pasien, sehingga harus selalu ada ‘waktu menunggu’. Namun, jika blok yang diharapkan tidak terjadi dalam 15 menit, hampir pasti diperlukan beberapa manuver tambahan. Kemungkinannya adalah sbb:
4. Blok tidak lengkap (luas blok adekuat, tetapi efek sensorik dan motorik tidak lengkap): penyebab paling mungkin adalah anestesi lokal sebagian salah tempat, atau dosis tidak adekuat. Jika hal ini tampak sebelum operasi dimulai, pilihannya adalah mengulang injeksi spinal atau menggunakan suplementasi sistemik yang lebih besar dari yang direncanakan, pilihan kedua adalah yang satu-satunya setelah insisi kulit. Obat sedasi atau analgesik seringkali cukup khususnya
775 10/25/2012 11:12:46 AM
TEKNIK jika kecemasan pasien merupakan faktor utama. Infiltrasi luka dan jaringan lain dengan anestetik lokal oleh dokter bedah dapat juga bermanfaat pada situasi seperti ini. 5. Durasi yang tidak adekuat: paling mungkin karena dosis anestetik lokal yang dihantarkan ke cairan serebrospinal tidak adekuat. Juga bisa karena lidokain (untuk infiltrasi kulit) dikira bupivakain, atau operasi berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan. Suplementasi sistemik atau infiltrasi anestetik lokal dapat diberikan, tetapi sering pilihannya hanya konversi ke anestesi umum. Pengulangan blok Jika tidak ada efek setelah injeksi, prosedur dapat diulang; beberapa masalah harus dipertimbangkan: 1. Blok yang terbatas karena faktor anatomi, hambatan penyebaran fisik larutan, mungkin berdampak sama pada injeksi kedua sehingga menyebabkan konsentrasi tinggi anestetik lokal pada atau dekat lokasi injeksi. 2. Injeksi berulang, khususnya dalam keadaan respon buruk, dapat menyebabkan penyebaran berlebihan, sehingga sebaiknya digunakan dosis lebih rendah. 3. Kualitas blok baik tetapi unilateral, dapat diatasi dengan injeksi kedua ke sisi teka yang lain, tetapi dengan risiko penempatan dosis kedua di sisi yang sama. 4. Barier dalam ruang subaraknoid dapat juga mempengaruhi penyebaran epidural (dan sebaliknya), sehingga blok epidural tidak akan berhasil baik.
5. Blok yang menyebabkan penyebaran sefalad tidak adekuat mungkin teratasi dengan pengulangan injeksi pada level yang lebih tinggi, tetapi hanya dilakukan jika teknik memungkinkan. 6. Perhatian akhir, khususnya pada yang disebutkan terakhir, tetapi relevan untuk hampir semua pertimbangan blok ulangan, bahwa jaringan telah dipengaruhi oleh kerja anestetik lokal sehingga risiko trauma jarum meningkat.
kurang baik, khususnya jika terjadi dua atau lebih kegagalan pada rumahsakit yang sama dalam periode singkat. Sediaan yang paling sering terkait adalah bupivakain hiperbarik (mungkin karena obat tersebut paling banyak digunakan). Stabilitas kimia obat amida dan standar pembuatan farmaseutikal modern memperkecil kemungkinan ketidakaktifan obat sebagai penyebab kegagalan, tetapi tetap masih suatu kemungkinan yang harus diteliti.
Beralih ke anaestesi umum Terdapat banyak cara mengatasi blok yang tidak adekuat; jika satu atau dua tindakan sederhana belum mengatasi, anestesi umum harus dipertimbangkan dengan memperhatikan ketidaknyamanan pasien yang dapat toleransi. Pertimbangan praktis dan pengalaman klinis biasanya merupakan indikator terbaik, namun jauh lebih baik untuk segera membuat keputusan. Jika anestesi umum diinduksi untuk mensuplementasi anestesi spinal yang efektif sebagian, hipotensi lebih mungkin terjadi akibat blok saraf simpatetik.
Infiltrasi kulit dengan larutan untuk injeksi spinal harus menunjukkan bahwa obat tersebut efektif. Catatan farmasi dan anestesi harus dicek untuk melihat apakah dokter lain mempunyai masalah yang sama. Distributor harus mampu mengecek apakah RS lain yang telah disuplai dengan bahan dari batch yang sama juga melaporkan kesulitan.
Tindak lanjut klinis Meskipun jarang, penyebaran yang tidak adekuat merupakan indikasi pertama kelainan tulang belakang sehingga mungkin perlu dicari gejala dan tanda neurologi dengan melibatkan dokter spesialis saraf. Penelitian efektivitas anestetik lokal Kekhawatiran suplai anestetik lokal yang
Dokter berpengalaman kadang-kadang mengalami hal ini meskipun prosedur tampaknya telah diikuti, namun evaluasi biasanya mengungkapkan beberapa cacat teknik. Pada tahun 1907, Alfred E. Barker menulis bahwa analgesia spinal yang sukses memerlukan 'masuk ke kantung dural lumbal secara efektif dengan ujung jarum, semua dosis obat yang dimaksud, secara langsung dan bebas masuk ke dalam cairan cerebrospinal, di bawah berakhirnya korda spinalis’. Kegagalan mengikuti rincian ini adalah penyebab paling umum kegagalan anestesi spinal.
REFERENSI: 1.
Fettes PDW, Jansson JR, Wildsmith JAW. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. J Anaesth 2009; 102: 739–48.
2.
Fuzier R, Bataille B, Fuzier V, Richez AS, Maguès JP, Choquet O, et al. Spinal anesthesia failure after local anesthetic injection into cerebrospinal fluid: a multicenter prospective analysis of
3.
Moipolai L. Failed spinal anesthesia [Internet].[cited 2012 August 8]. Available from:http://www.sajra.co.za/articles/spinal.pdf
its incidence and related risk factors in 1214 patients. Reg Anesth Pain Med. 2011;36(4):322-6.
776 CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 776
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
10/25/2012 11:12:47 AM
