UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Hospitalar
Mariana Soares dos Santos
PNEUMONIA EM IDOSOS E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: Revisão bibliográfica
LINS – SP 2009
MARIANA SOARES DOS SANTOS
PNEUMONIA EM IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Hospitalar sob a orientação dos professores M. Sc Evandro Emanoel Sauro e M. Sc Heloisa Helena Rovery da Silva.
LINS – SP 2009
MARIANA SOARES DOS SANTOS
PNEUMONIA EM IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Hospitalar.
Aprovada em: ____/____/________
Banca Examinadora:
Prof. M. Sc. Evandro Emanoel Sauro Mestre em Medicina Experimental pela Unimar – SP
Profa. M. Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva Mestre em Administração pela CNEC/ FACECA – MG
Lins – SP 2009
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos familiares: Minha mãe e meu irmão, que sempre estiveram ao meu lado nos momentos mais fáceis e nas horas difíceis também. Meu pai, que mesmo longe, sempre se mostrou preocupado comigo. Meus avós, pessoas maravilhosas que eu amo muito, que sempre estiveram ao meu lado, me apoiando, me incentivando, contribuindo para o meu crescimento pessoal e profissional, em especial aqueles que não estão mais presentes, mas que me ajudaram muito e deram muito apoio para a minha formação e com certeza continuam me ajudando de onde estiverem. A todos os outros familiares que me auxiliaram, que contribuíram para o meu crescimento e formação profissional. Meu namorado e sua família, que durante todo o período em que fiz minha pós-graduação, me ajudaram, deram apoio, me entenderam e sempre que precisei me estenderam a mão. Amo cada um de vocês.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me deu a chance de viver, conviver com pessoas maravilhosas e aprender muito com a vida. Também por Ele ter iluminado meu caminho, ter me concedido força, saúde e persistência. Aos meus familiares e pessoas próximas que sempre estiveram ao meu lado e sempre contribuíram para o meu crescimento profissional. Agradeço ao meu orientador, Prof. M. Sc. Evandro Emanoel Sauro que aceitou me orientar, e à Profa. M. Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva. Às minhas colegas da pós-graduação que fizeram deste período um misto de trabalho e diversão. Àquelas muitas pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram com este trabalho sempre tendo uma sugestão ou uma observação a fazer.
RESUMO
Atualmente há um aumento da expectativa de vida, decorrente de fatores como queda da fecundidade e redução no índice de mortalidade, portanto entende-se que haverá um aumento de doenças que são comuns em idosos, entre elas a pneumonia. No Brasil, indivíduos com 60 anos ou mais representam 9,5% da população em geral em 2003 e estima-se que em 2025 represente 14%. As pneumonias são uma das principais causas de morbidade e mortalidade no idoso, e é a principal causa de internação nesta faixa etária. Os idosos possuem características próprias do envelhecimento no sistema respiratório que os tornam mais suscetíveis às pneumonias. São vários os fatores que predispõe o idoso a ter pneumonia, porém o fator extrínseco mais importante que deixa esses pacientes mais sujeitos a pneumonias adquiridas na comunidade e nos asilos é a infecção pelo vírus da gripe, o influenza, estando a pneumonia dos idosos diretamente relacionada às epidemias de gripe. Em 50% dos casos de pneumonias em idosos o agente mais comum é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Nas pneumonias associadas à DPOC, os agentes etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Muitos estudos mostram que nos hospitais os bacilos Gram-negativos são os principais responsáveis pela pneumonia no idoso. Os idosos podem ter ausência dos sintomas, ou estes estarem alterados, surgindo sintomas inespecíficos. Alguns sintomas podem estar reduzidos no idoso, como a dor pleurítica, febre e calafrios, a tosse e a dispnéia podem estar presentes na maioria dos casos, porém sendo menos comum nos idosos, além da quantidade de expectoração ser menor. Para o tratamento fisioterapêutico das pneumonias são utilizadas principalmente as técnicas de desobstrução brônquica e algumas que visam melhorar a ventilação pulmonar, porém algumas devem ser utilizadas com cautela, como as técnicas de percussão, devido ao maior risco de possuírem osteoporose e ocasionar fraturas, ou ainda em casos de dúvida não deve ser executada esta técnica, substituindo por outras que levem ao mesmo efeito. Além da percussão existem ainda outras técnicas que devem ser executadas com cautela em pacientes com o tórax senil devido ao risco de fraturas, como a vibrocompressão, aceleração do fluxo aéreo (AFE) e técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP). Palavras-chave: Pneumonia. Envelhecimento. Idosos. Fisioterapia.
ABSTRACT
Actually there is an increase in life expectancy, due to factors such as fertility decline and reduction in mortality rate therefore understand that there will be an increase in diseases that are common in the elderly, including pneumonia. In Brazil, individuals 60 and older represent 9.5% of the general population in 2003 and it is estimated that in 2025 represents 14%. Pneumonia is a major cause of morbidity and mortality in the elderly, and is the leading cause of hospitalization in this age group. The elderly have characteristics of aging in the respiratory system which makes them more susceptible to pneumonia. There are several factors that predispose the elderly to have pneumonia, but the most important extrinsic factor that makes these patients more vulnerable to community-acquired pneumonia and nursing homes is infection by influenza viruses, influenza, pneumonia and is directly related to the elderly epidemics of influenza. In 50% of cases of pneumonia in the elderly the most common agent is Streptococcus pneumoniae (pneumococcus). In pneumonia associated with DPOC, the most common etiological agents are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. Many studies show that hospitals in the Gram-negative bacteria are primarily responsible for pneumonia in the elderly. The elderly may have no symptoms, or they are changed, appearing nonspecific symptoms. Some symptoms may be reduced in the elderly, such as chest pain, fever and chills, cough and dyspnea may be present in most cases, but is less common in older people than the amount of sputum be lower. For physical therapy treatment of pneumonia are primarily used the techniques of bronchial clearance and some to improve the ventilation, but some should be used with caution, as the techniques of percussion, because of increased risk of having osteoporosis and fractures cause, or in cases of doubt should not be performed this technique, replaced by others that lead to the same effect. In addition to the percussion there are other techniques that should be undertaken with caution in patients with senile thorax due to risk of fractures, such as vibro-acceleration of the airflow (AFE) and technical manual therapy passive expiratory (TEMP).
Keywords: Pneumonia. Aging. Elderly. Physical Therapy.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Diagramas do sistema respiratório: vista geral ............................ 20 Figura 2: Tórax ósseo: vista anterior .........................................................
21
Figura 3: Traquéias e brônquios in situ .......................................................
21
Figura 4: Contorno da pleura e pulmões: vistas anterior e posterior .........
22
Figura 5: Radiograma de um paciente com pneumonia estafilocócica .....
46
Figura 6: Radiografia de tórax inicial com áreas de consolidação peribrônquicas confluentes .........................................................................
60
Figura 7: Radiografia de tórax 24 horas após internação mostrando maior confluência das consolidações ...................................................................
60
Figura 8: Classificação das técnicas de remoção de secreção brônquica..
90
Figura 9: Posturas de drenagem para os segmentos do pulmão esquerdo: (A). Segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo; (B). postura de drenagem das regiões apicais dos lobos superiores simultaneamente; (C) postura de drenagem para a língula ......................
91
Figura 10: Posição de Trendelenburg, empregada na drenagem postural
91
Figura 11: Posição das mãos do fisioterapeuta na tapotagem ..................
92
Figura 12: Vibratoterapia manual. A. Início da manobra. B. Término da manobra .....................................................................................................
93
Figura 13: Cateter de aspiração – Sistema fechado .................................
94
Figura 14: Tosse assistida. A. Fase de preparação. B. Fase de expiração inicial. C. Fase de expulsão brusca ............................................................
96
Figura 15: Tosse assistida com compressão torácica na posição de decúbito dorsal ............................................................................................
96
Figura 16: Estimulação da tosse .................................................................
96
Figura 17: A. Flutter VRP1 (inclinação ideal). B. Fase Shaker ................... 98 Figura 18: EPAP (expiratory positive airway pressure). Pressão positiva na via aérea gerada pela coluna de água durante a fase expiratória. A inspiração é livre .........................................................................................
99
Figura 19: Aumento do fluxo expiratório. A. Fase Inicial. B. Fase de compressão ou aumento do fluxo ............................................................... 100 Figura 20: ELTGOL. A. Fase Inicial. B. Fase de compressão abdominal
infralateral .................................................................................................. 101 Figura 21: Espirômetro de incentivo fluxo-dependente (Triflo II). Esse aparelho apresenta três câmaras, cada uma contendo uma esfera, que se eleva de acordo com o fluxo gerado pelo paciente. Os fluxos alcançados correspondem a 600, 900 e 1200 cc/ s, respectivamente ....... 102 Figura 22: Desenho esquemático de um nebulizador ultra-sônico responsável pela produção de névoa devido à vibração de um cristal localizado internamente. O efeito biofísico produtor da névoa é denominado piezoelétrico .......................................................................... 103 Figura 23: Máscara Simples ...................................................................... 103 Figura 24: Tenda facial ............................................................................... 103 Figura 25: Máscara de Venturi .................................................................... 104 Figura 26: Representação do aparelho para medidas de pressões respiratórias máximas idealizado por Black e Hyatt. B1. Método de oclusão simples. B2. Método de oclusão por válvula unidirecional ........... 104 Figura 27: Exercícios respiratórios localizados em frente ao espelho ....... 105 Figura 28: Exercício de reeducação funcional respiratória com uso de bastão ........................................................................................................ 106
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Mecanismos de defesa do sistema respiratório .........................
25
Quadro 2: Indicadores da gravidade das pneumonias ...............................
33
Quadro 3: Vias de inoculação mais freqüentes dos microorganismos causadores de infecções do trato respiratório inferior ................................
36
Quadro 4: Principais vírus responsáveis pelas infecções do aparelho respiratório ..................................................................................................
63
Quadro 5: Comparação entre pneumonia viral e bacteriana ......................
63
Quadro 6: Fatores de risco relacionados ao aumento de morbidade e mortalidade nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade ......
76
Quadro 7: Critérios diagnósticos para provável pneumonia adquirida na instituição de longa permanência ...............................................................
82
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFE: Aceleração do fluxo aéreo AIDS: Síndrome da imunodeficiência adquirida AVD’s: Atividades de Vida Diária AVDI’s: Atividades instrumentais de vida diária AVE: Acidente vascular encefálico CMV: Citomegalovírus CV: Capacidade vital CVF: Capacidade vital funcional DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ELTGOL: Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral EPAP: Pressão positiva na via aérea expiratória EUA: Estados Unidos da América HVS: Herpesvírus simples IAM: Infarto agudo do miocárdio ICC: Insuficiência cardíaca congestiva OMS: Organização Mundial de Saúde OOAF: Oscilador oral de alta freqüência PAC: Pneumonia adquirida na comunidade PEEP: Pressão expiratória final positiva PET: Pressão expiratória torácica RX: Raio X SARA: Síndrome da angústia respiratória aguda SUS: Sistema único de saúde TEF: Técnica de expiração forçada TEMP: Terapia expiratória manual passiva TEP: Tromboembolismo pulmonar UTI: Unidade de terapia intensiva VA’s: Vias aéreas
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................
15
CAPÍTULO I – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO .........................................................................................
19
1
SISTEMA RESPIRATÓRIO ...........................................................
19
1.1
Desenvolvimento ............................................................................
19
1.2
Anatomia ........................................................................................
20
1.3
Fisiologia ........................................................................................
23
1.4
Volumes e capacidades .................................................................
25
1.5
Mecânica pulmonar ........................................................................
26
1.6
Envelhecimento ..............................................................................
26
1.6.1
Considerações ...............................................................................
26
1.6.2
Epidemiologia .................................................................................
27
1.6.3
Envelhecimento saudável ..............................................................
27
1.7
Alterações do envelhecimento no sistema respiratório .................
28
1.7.1
Alterações anatômicas e fisiológicas .............................................
28
1.7.2
Exame do aparelho respiratório .....................................................
31
CAPÍTULO II – PNEUMONIAS...................................................................
32
2
GENERALIDADES ........................................................................
32
2.1
Introdução ......................................................................................
32
2.2
Epidemiologia .................................................................................
33
2.3
Definições ......................................................................................
34
2.4
Vias de inoculação (vias de acesso) ..............................................
35
2.5
Fatores predisponentes .................................................................
36
2.6
Fisiopatologia .................................................................................
37
2.7
Características clínicas ..................................................................
38
2.8
Complicações .................................................................................
39
2.9
Prognóstico ....................................................................................
39
2.10
Classificações ................................................................................
39
2.10.1 Critérios de classificação ...............................................................
39
2.11
Pneumonias por bactérias gram-positivas .....................................
41
2.11.1 Pneumonia pneumocócica .............................................................
41
2.11.2 Pneumonia estafilocócica ..............................................................
44
2.11.3 Pneumonia por bacilo de Friedländer ............................................
46
2.11.4 Pneumonia estreptocócica .............................................................
46
2.11.5 Actinomicose ..................................................................................
47
2.11.6 Nocardiose .....................................................................................
47
2.11.7 Rhodococcus equi ..........................................................................
48
2.12
Pneumonias por bactérias gram-negativas ....................................
48
2.12.1 Haemophilus influenzae .................................................................
48
2.12.2 Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) .............................
49
2.12.3 Klebsiella pneumoniae ...................................................................
50
2.12.4 Pseudomonas aeruginosa .............................................................
51
2.12.5 Escherichia coli ..............................................................................
51
2.12.6 Proteus sp. .....................................................................................
52
2.12.7 Serratia marcescens ......................................................................
52
2.12.8 Pseudomonas pseudomallei ..........................................................
53
2.12.9 Brucella sp. ....................................................................................
53
2.12.10 Bordetella pertussis (Coqueluche) .................................................
53
2.12.11 Francisella tularensis .....................................................................
53
2.12.12 Acinetobacter calcoaceticus ...........................................................
54
2.12.13 Salmonella typhimurium .................................................................
54
2.12.14 Yersina pestis .................................................................................
54
2.13
Pneumonias atípicas ......................................................................
54
2.13.1 Mycoplasma pneumoniae ..............................................................
55
2.13.2 Legionella pneumophila .................................................................
55
2.13.3 Chlamydia psittaci ..........................................................................
56
2.13.4 Chlamydia trachomatis ...................................................................
57
2.13.5 Chlamydia pneumoniae (TWAR)....................................................
57
2.13.6 Coxiella burnetti (Febre Q) .............................................................
58
2.14
Pneumonia por leptospira ..............................................................
58
2.15
Pneumonia por bactérias anaeróbicas ...........................................
59
2.16
Pneumonias por vírus ....................................................................
60
2.16.1 Generalidades ................................................................................
60
2.16.2 Influenza (Gripe) ............................................................................
62
2.16.3 Parainfluenza (Crupe) ....................................................................
65
2.16.4 Sincicial respiratório (VSR) ............................................................
66
2.16.5 Sarampo .........................................................................................
67
2.16.6 Rinovírus (Resfriado comum) ........................................................
67
2.16.7 Echovírus .......................................................................................
68
2.16.8 Grupo Coxsackie (Pleurodinia epidêmica) .....................................
68
2.16.9 Adenovírus .....................................................................................
68
2.16.10 Coronavírus ....................................................................................
69
2.16.11 Hantavírus ......................................................................................
69
2.16.12 Herpesvírus simples (HVS) ............................................................
69
2.16.13 Citomegalovírus (CMV) ..................................................................
70
2.16.14 Varicela (Catapora) ........................................................................
70
2.16.15 Epstein-Barr ...................................................................................
70
2.17
Pneumonias nosocomiais ..............................................................
70
2.18
Pneumonias de resolução lenta .....................................................
72
2.19
Pneumonias crônicas .....................................................................
72
2.20
Pneumonias reicidivantes ..............................................................
72
2.21
Pneumonias por agentes químicos ................................................
73
2.22
Pneumonias por agentes físicos ....................................................
73
2.23
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) .................................
73
2.24
Pneumonia em idosos ....................................................................
75
2.24.1 Introdução ......................................................................................
75
2.24.2 Fatores de risco .............................................................................
76
2.24.3 Particularidades no idoso ...............................................................
77
2.24.4 Manifestações clínicas ...................................................................
78
2.24.5 Diagnóstico no idoso ......................................................................
79
2.24.6 Peculiaridades de tratamento no idoso ..........................................
81
2.25
81
Diagnóstico ....................................................................................
2.25.1 Radiografias ...................................................................................
81
2.25.2 Exame do escarro ..........................................................................
81
2.25.3 Hemoculturas .................................................................................
82
2.25.4 Hemogramas ..................................................................................
82
2.25.5 Gasometria arterial .........................................................................
82
2.25.6 Broncoscopia ou aspiração transtraqueal ......................................
82
2.25.7 Oximetria de pulso .........................................................................
83
2.26
Tratamento .....................................................................................
83
2.26.1 Introdução ......................................................................................
83
2.26.2 Tratamento médico e farmacológico e a abordagem terapêutica do paciente .....................................................................................
83
2.26.3 Intervenções de enfermagem ........................................................
84
CAPÍTULO III - FISIOTERAPIA .................................................................
86
3
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ..................................................
86
3.1
Objetivos da fisioterapia respiratória ..............................................
87
3.2
Avaliação fisioterapêutica respiratória ...........................................
87
3.3
Técnicas de desobstrução brônquica ............................................
88
3.3.1
Drenagem postural .........................................................................
89
3.3.2
Percussão (ou tapotagem) .............................................................
90
3.3.3
Vibrocompressão ...........................................................................
91
3.3.4
Aspiração .......................................................................................
92
3.3.5
Hiperinsuflação manual (Bag-squeezing) ......................................
93
3.3.6
Estímulo da tosse ...........................................................................
94
3.3.7
Técnica de expiração forçada (TEF) ..............................................
95
3.3.8
Oscilador oral de alta freqüência (OOAF) ......................................
96
3.3.9
Ciclo ativo da respiração ................................................................
97
3.3.10 Máscara EPAP (pressão positiva na via aérea expiratória) ...........
97
3.3.11 Drenagem autógena ......................................................................
98
3.3.12 Aceleração do fluxo aéreo (AFE) ...................................................
98
3.3.13 Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL) .......................................................................................
99
3.3.14 Técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP) ................
100
3.3.15 Inspirômetros de incentivo .............................................................
100
3.3.16 Inaloterapia e aerossolterapia ........................................................
101
3.4
Oxigenoterapia ...............................................................................
101
3.5
Resistores inspiratórios e expiratórios ...........................................
103
3.6
Ventilação não invasiva .................................................................
103
3.7
Cinesioterapia respiratória ............................................................
103
3.8
Reabilitação pulmonar ...................................................................
104
3.9
Programa de tratamento fisioterapêutico .......................................
105
3.10
Cuidados com a dor torácica .........................................................
106
CONCLUSÃO .............................................................................................
107
REFERÊNCIAS ..........................................................................................
109
15
INTRODUÇÃO
O
presente
estudo
consiste
em
revisão
bibliográfica
sobre
o
acometimento de pneumonia em indivíduos idosos, com base nas seguintes linhas teóricas, dos autores: Bethlem, Felten, Freitas, Moraes, Ramos, Tarantino e Machado, a pesquisa abrangeu o período de 1972 a 2009, tendo como objetivos estudar a pneumonia e proporcionar um melhor entendimento da frequência com que acomete indivíduos da terceira idade, descrever a pneumonia, principalmente quando instalada em indivíduos idosos, analisar as definições, classificações, epidemiologia, fisiopatologia, etiologia, quadro clínico da doença e prognóstico, estudar todos os aspectos relacionados a esta patologia para uma melhor compreensão dos profissionais da área da saúde, principalmente do fisioterapeuta, para que possa eleger o programa de tratamento mais adequado ao paciente geriátrico. A fisioterapia tem grande atuação na área de respiratória em hospitais, onde pode-se observar também que a população está envelhecendo, e é sabido que é muito comum o acometimento de idosos por pneumonia, portanto o estudo pretende proporcionar um melhor conhecimento aos profissionais da fisioterapia para uma melhor qualidade nos atendimentos a estes pacientes. A pesquisa partiu do seguinte questionamento: A melhor compreensão dos aspectos que relacionam a pneumonia com os indivíduos idosos pode orientar o fisioterapeuta para que seja escolhido o programa de tratamento mais adequado ao paciente? A pneumonia não é uma doença de notificação compulsória, portanto, não existem muitos dados sobre sua incidência, que aumenta durante os surtos de gripe. Pneumonia é uma infecção aguda que atinge o parênquima pulmonar, onde a idade é um fator de risco e colabora para um maior índice de hospitalização e mortalidade. A seguir têm-se definições de alguns autores sobre os termos pneumonia e pneumonite: Segundo Freitas et al. (2006, p. 610): Pneumonite significa inflamação aguda, de natureza infecciosa ou não, localizada no parênquima pulmonar. Quando há infecção, seja
16
ela bacteriana, virótica ou fúngica, convencionou-se chamar o quadro de pneumonia.
“O termo ‘pneumonite’ foi usado por Frazer e Paré como sinônimo de pneumonia, definida de forma simples, como infecção do parênquima pulmonar”. (BETHLEM, 1995, p. 281). A seguir, alguns dados epidemiológicos a respeito da pneumonia: a
Pneumonia é a 6 causa de morte nos Estados Unidos, a principal a doença infecciosa e a 4 causa global de óbito entre os idosos imunocompetentes. A idade, na verdade, é um fator de risco para pneumonia e colabora para uma maior hospitalização, tornando-se um dos grandes problemas de saúde pública nos idosos, em razão de sua freqüência. As alterações do trato respiratório, próprias do envelhecimento, tornam o individuo idoso particularmente suscetível às infecções do trato respiratório. (RAMOS; TONIOLO NETO, 2005, p. 121).
“Entre as internações por doenças do aparelho respiratório, a causa mais freqüente foram as pneumonias, com 46,20% dos casos, seguidas pela asma e DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).” (FREITAS et al., 2006, p. 611). Nos indivíduos normais a árvore brônquica abaixo da carina é isenta de germes, o mesmo não acontecendo nas vias respiratórias superiores, onde habitualmente, vivem microorganismos saprófitas e patogênicos. (TARANTINO, 1997, p. 202).
Existem vários fatores que contribuem para que o idoso adquira pneumonia, onde o fator intrínseco mais importante é a infecção pelo vírus da gripe (influenza). Alguns dos fatores que contribuem para que o indivíduo idoso adquira pneumonia são: a fraqueza muscular da parede torácica, que faz com que diminua a capacidade do idoso de eliminar secreção; as deformidades ósseas que afetam a coluna e o gradil costal reduzem a amplitude de movimento da caixa torácica, reduzindo a ventilação pulmonar, contribuindo para o acúmulo de secreção; idosos que permanecem por longo período institucionalizados, a depressão do sistema imune, a limitação da mobilidade, carcinoma de pulmão, cirurgias torácica e abdominal, a atelectasia, os resfriados, infecções respiratórias virais, doença respiratória crônica, tabagismo, desnutrição, alcoolismo, traqueostomia e aspiração. O processo de aspiração é um fator de risco para a pneumonia, onde sua freqüência pode estar aumentada em idosos com distúrbios de deglutição decorrentes de patologias como AVE (acidente vascular encefálico), demências em geral, Parkinson e Alzheimer. Pode-se
17
destacar ainda situações como: o rebaixamento do nível de consciência, uso de sonda nasoenteral e medicação sedativa, que também contribuem para a aspiração. As
alterações
fisiológicas
que
ocorrem
com
o
processo
de
envelhecimento, isoladas, não são fatores de risco para a pneumonia, geralmente o risco está presente quando estas alterações estão associadas a outros fatores de risco. Tanto em hospitais como em instituições, pode-se mencionar como fator de risco, a falta de higiene e descuido durante os procedimentos realizados com o paciente. De acordo com sua localização a pneumonia pode ser classificada como: broncopneumonia, que envolve as vias respiratórias distais e os alvéolos, a pneumonia lobular acomete parte de um lobo e a lobar, que envolve todo o lobo pulmonar. A pneumonia bacteriana é o tipo mais comum de infecção pulmonar encontrada nos adultos idosos, seguida de pneumonias virais. Na pneumonia bacteriana, que pode acometer qualquer parte dos pulmões, a infecção inicialmente provoca inflamação e edema dos alvéolos. Os capilares ficam congestionados com sangue, o que acarreta a estase. À medida que há destruição das membranas alvéolo-capilares, os alvéolos ficam repletos de sangue e exsudato, resultando em atelectasia. A infecção viral, que em geral causa pneumonia difusa, primeiro acomete as células do epitélio bronquiolar, causando inflamação intersticial e descamação. Em seguida, a infecção espalha-se para os alvéolos, que ficam repletos de sangue e líquido. Na infecção avançada, pode haver formação de uma membrana hialina. (FELTEN et al., 2005, p. 494)
De acordo com Moraes (2008) o indivíduo idoso evolui com menos sintomatologia do que um adulto jovem, podendo atrasar a procura por serviços de saúde, diagnóstico e tratamento. É frequente a apresentação clínica do idoso ser atípica, com ausência dos sintomas clássicos como febre, tosse com expectoração amarelada ou dor torácica. Sintomas inespecíficos, como rebaixamento do nível de consciência ou estado confusional agudo (delirium), exacerbação dos sintomas de doença de base, ou, ainda, declínio do estado funcional devem sempre alertar para a possibilidade de um quadro infeccioso vigente, e dentre esses quadros, sem dúvida, a infecção pulmonar. (MORAES, 2008, p.122).
Com base no que foi descrito anteriormente a respeito da pneumonia relacionada aos indivíduos da terceira idade, pode-se observar que há uma íntima relação entre pneumonia e idosos, onde a pneumonia acomete com grande frequência estes indivíduos através de inúmeros fatores de risco, e
18
causando pouca sintomatologia neste tipo de pacientes. Identificando a necessidade de melhor compreender esta relação, o trabalho estudará todos os aspectos relacionados à pneumonia em idosos, assim como a intervenção do fisioterapeuta. A fisioterapia apresenta métodos e técnicas com o intuito de aprimorar, conservar e restaurar as capacidades físicas do indivíduo. A fisioterapia não tem atuação diretamente no processo patológico, mas sim nas limitações e incapacidades promovendo maior independência e capacidade ao paciente. A fisioterapia respiratória atua em pacientes de todas as faixas etárias tratando os distúrbios pulmonares agudos e crônicos. O tratamento fisioterapêutico a estes pacientes se faz através de técnicas manuais e instrumentais visando remover secreções, reduzir a obstrução brônquica e resistência das vias aéreas. A fisioterapia torácica também é descrita na literatura como técnicas da fisioterapia respiratória convencionais ou manuais. Na verdade ela é o conjunto de três técnicas: percussão torácica manual (tapotagem), vibração torácica manual e drenagem postural. (PRESTO; PRESTO, 2007, 329).
A higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas para auxiliar na mobilização e depuração de secreções. As técnicas de higiene brônquica podem ser aplicadas quando o paciente apresentar tosse ineficaz, produção excessiva de muco, redução da ventilação, roncos crepitações, taquipnéia e padrão respiratório exaustivo, essas técnicas são consideradas as mais antigas da fisioterapia respiratória. No capítulo I deste trabalho são descritas as alterações do sistema respiratório que ocorrem devido ao processo de envelhecimento, contendo breves descrições do sistema respiratório normal. No capítulo II são descritas as pneumonias, assim como suas particularidades, os diferentes tipos de pneumonias, formas de se obter o diagnóstico e o tratamento médico, farmacológico e da equipe de enfermagem. No
capítulo
fisioterapêtuico
III
utilizados
constam na
métodos
reabilitação
e
técnicas
de
pacientes
de
tratamento
portadores
de
pneumonia, destacando-se os cuidados necessários durante a aplicação destas técnicas em pacientes idosos, proporcionando um melhor conhecimento aos profissionais da área da saúde, em especial ao fisioterapeuta.
19
CAPÍTULO I
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
1
SISTEMA RESPIRATÓRIO
1.1
Desenvolvimento
O pulmão e as vias aéreas começam sua formação no início do desenvolvimento embrionário, a partir da quarta semana, e ao nascimento ainda não alcançaram todo o seu desenvolvimento, o nascituro respira com cerca de 1/6 do número de alvéolos que possui um indivíduo adulto. No período de 5 a 17 semanas de gestação é onde ocorre a formação da porção condutora, a porção respiratória ainda não se encontra formada, no período de 16 a 25 semanas há um aumento da luz dos brônquios e bronquíolos terminais, aumento da vascularização pulmonar, de 24 semanas ao nascimento ocorre mais formação de sacos terminais revestidos por pneumócitos tipo I, aumento de capilares que entram em contato com alvéolos possibilitando trocas gasosas, após 20 semanas os pneumócitos passam a produzir surfactante, há crescimento pulmonar devido ao aumento do número de bronquíolos respiratórios e alvéolos primitivos, os alvéolos imaturos tem potencial de formar novos alvéolos. Há espaço torácico para o crescimento pulmonar, movimentos respiratórios fetais e volume adequado de conteúdo amniótico. Após o nascimento se formam alvéolos maduros, os pulmões se encontram cheios de líquido, a eliminação se dá pela boca e nariz com a compressão do tórax durante o parto, há fluxo de linfa intenso, hérnia diafragmática, oligoidrâmnio e taquipnéia transitória. Aos dez anos para de ocorrer formação de novos alvéolos, é quando os pulmões atingem a maturidade.
20
1.2
Anatomia
O sistema respiratório compreende os pulmões, caixa torácica, músculos ventilatórios e vias aéreas superiores e inferiores. É composto por dois pulmões e um sistema de tubos que comunicam o parênquima pulmonar com o meio exterior. Pode ser dividido em porção condutora, formada pelas fossas nasais, nasofaringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos terminais, que têm a função de filtrar, umedecer e aquecer o ar inspirado, e a porção respiratória formada pelas porções terminais da árvore brônquica e que contém bronquíolos respiratórios e alvéolos, locais onde se dão as trocas gasosas.
Fonte: Agur, 1993, p. 22.
Figura 1: Diagramas do sistema respiratório: vista geral. Assim, por sua comunicação direta com o meio externo, está em constante contato com uma grande quantidade de microorganismos, o que leva à forte prevalência de colonização das vias aéreas superiores. Da mesma forma, este contato predispõe o sistema respiratório ao desenvolvimento de infecções, sendo este o sítio mais frequente de processos infecciosos no ser humano. (CARVALHO, 2005, p. 221).
O tórax compõe-se de vértebras, doze pares de costelas, onde sete se articulam diretamente com o esterno, três consideradas costelas falsas que se articulam indiretamente com o esterno e duas flutuantes que se articulam apenas com a coluna, esterno, cartilagens, músculos e ligamentos.
21
Fonte: Agur, 1993, p. 9.
Figura 2: Tórax ósseo: vista anterior.
O pulmão direito divide-se em lobo superior, lobo médio e lobo inferior, o pulmão esquerdo divide-se em lobo superior e lobo inferior. A traquéia consiste em um tubo cartilaginoso e membranoso com cerca de 10 cm de comprimento, divide-se em brônquio principal esquerdo e brônquio principal direito, este mais largo e mais curto que o esquerdo, os brônquios se ramificam em pequenos brônquios lobares ou de segunda ordem, que por sua vez se ramificam em brônquios segmentares ou de terceira ordem e finalmente se ramificam em bronquíolos.
Fonte: Agur, 1993, p. 34.
Figura 3: Traquéias e brônquios in situ.
22
Segundo Bethlem (1995, p. 29): “Cada pulmão é envolvido por uma membrana serosa disposta em forma de um saco invaginado, fechado, denominado pleura.” A parte desta membrana que recobre a superfície do pulmão é denominada pleura pulmonar ou visceral. A parte da membrana que possui contato com a caixa torácica é denominada pleura parietal. Mediastino é o espaço entre os dois pulmões que é ocupado pelo coração. A cavidade pleural é um espaço potencial entre a pleura visceral e a parietal, que contém uma delgada camada de líquido, quando o pulmão colapsa , a cavidade pleural torna-se um espaço real, podendo conter sangue, entre outros.
Fonte: Agur, 1993, p. 26.
Figura 4: Contorno da pleura e pulmões: vistas anterior e posterior.
A unidade funcional do sistema respiratório é a barreira alvéolo capilar, onde ocorrem as trocas gasosas, os pulmões possuem em média 300 milhões de alvéolos. A superfície alveolar é composta basicamente por células conhecidas como pneumócitos tipo I, os pneumócitos do tipo II estão dispersos na superfície alveolar. Os alvéolos possuem ainda uma interdependência através dos canais de Lambert e os poros de Kohn que permitem uma comunicação entre eles.
23
O diafragma é o principal músculo inspiratório, tem forma de cúpula dirigida para baixo e para frente, separa o tórax da cavidade abdominal, possui um centro tendinoso fibroso ou aponeurótico, chamado de centro frênico, é inervado pelo nervo frênico, que suas raízes originam-se de C3, C4 e C5. É constituído por aproximadamente 55% de fibras tipo I, tornando-se mais resistente à fadiga. São músculos responsáveis pela inspiração: os intercostais externos e diafragma. Existem ainda músculos acessórios da respiração: os escalenos e o esternocleidomastóideo só entram em ação quando há dispnéia intensa. O peitoral maior entra em ação quando os braços estão fixos com os cotovelos sobre a mesa, como no enfisema grave, o peitoral menor, trapézio, rombóides, elevador da escápula, denteado, esterno-hióide, esternotireóideo, milo-hióide entre outros. O processo de expiração ocorre devido ao movimento passivo da caixa da torácica, porém são músculos expiratórios os intercostais internos, músculos abdominais, quadrado lombar e triangular do esterno. Segundo Bethlem (1995, p. 34): “Os pulmões são órgãos essenciais da respiração. Situados um de cada lado, dentro do tórax, estão separados um do outro pelo coração e demais órgãos do mediastino.” A substância que compõe o pulmão apresenta textura leve e esponjosa. Ao nascimento os pulmões apresentam coloração rosada, na idade adulta a coloração é de cinza-azulado escuro.
1.3
Fisiologia
O sistema respiratório é responsável por transportar ao organismo o oxigênio e dele remover os produtos do metabolismo, o gás carbônico. A superfície pulmonar que realiza as trocas gasosas é de 70 a 100m2, sendo a maior área de contato do organismo com o meio ambiente, sendo constituída por cerca de 300 alvéolos. Os pulmões participam também no equilíbrio térmico e hidrossalino e manutenção do pH plasmático dentro dos limites fisiológicos. A tensão superficial é uma das forças que tendem a colapsar os pulmões. O surfactante é um fosfolipídio responsável pela redução da tensão
24
superficial à medida que o raio do alvéolo diminui, assim reduzindo o trabalho respiratório e favorecendo o aumento da complacência pulmonar. Os ciclos de inspiração e expiração se repetem em repouso a uma freqüência de 12 a 18 ciclos por minuto. Eupnéia é a respiração normal, sem qualquer sensação subjetiva de desconforto. Modificações respiratórias: a.
Taquipnéia: aumento da freqüência respiratória.
b.
Bradipnéia: diminuição da freqüência respiratória.
c.
Hiperpnéia: aumento do volume corrente.
d.
Hipopnéia: diminuição do volume corrente.
e.
Hiperventilação: aumento da ventilação global.
f.
Hipoventilação: diminuição da ventilação global.
g.
Apnéia: parada dos movimentos respiratórios ao final de uma expiração basal.
h.
Apneuse: interrupção dos movimentos respiratórios ao final da inspiração.
i.
Dispnéia: dificuldade respiratória. Recebe a denominação de espaço morto anatômico o volume de gás
presente nas vias aéreas de condução, e o espaço morto fisiológico, que é a soma do espaço morto anatômico com outros volumes de gás que não participam da troca gasosa. A ventilação e a perfusão são maiores nas bases pulmonares e decrescem em direção aos ápices. A difusão dos tecidos é regida pela Lei de Fick. Esta afirma que a velocidade de transferência de um gás através de um tecido é proporcional à área de tecido e ao gradiente de pressão parcial do gás entre os dois lados, e é inversamente proporcional à espessura do tecido. (BETHLEM, 1995, p. 48).
O oxigênio é transportado no sangue sob duas formas: dissolvido e combinado à hemoglobina. A ventilação sofre ajustes constantes para manter adequada a oxigenação dos tecidos e remover o gás carbônico. O centro respiratório, situado no tronco cerebral, mais especificamente no bulbo e na ponte, é responsável pelo ritmo respiratório.
25
Localização Vias aéreas de condução
Mecanismo Estrutura anatômica Descamação e substituição das células do epitélio respiratório Fluxo salivar sobre a superfície epitelial Defesas imunes humorais locais (IgA e IgG) Competição com a flora bacteriana residente Transporte mucociliar Reflexos de tosse e espirro
Vias aéreas respiratórias
Fluído alveolar (surfactante) Defesas imunes humorais locais Macrófagos alveolares e mediadores inflamatórios Recrutamento de neutrófilos Fonte: Carvalho, 2005, p. 223.
Quadro 1 - Mecanismos de defesa do sistema respiratório
1.4
Volumes e capacidades
a.
Volume
corrente:
quantidade
de
ar
inspirada
ou
expirada
espontaneamente em cada ciclo respiratório. Em repouso equivale a 350 a 500 ml. b.
Volume
de
reserva
inspiratório:
volume
máximo
inspirado
voluntariamente após uma inspiração espontânea. c.
Volume de reserva expiratório: volume máximo que pode ser expirado voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea.
d.
Volume residual: é o volume de gás que permanece no interior dos pulmões após a expiração máxima.
e.
Capacidade vital: quantidade de gás entre uma inspiração e uma expiração máximas.
f.
Capacidade inspiratória: é o volume máximo inspirado a partir do final de uma expiração espontânea, é o volume corrente mais o volume de reserva inspiratório.
g.
Capacidade residual funcional: é a quantidade de gás que permanece nos pulmões após uma expiração espontânea, é o volume de reserva expiratório mais o volume residual.
h.
Capacidade pulmonar total: é a quantidade de gás presente nos pulmões ao final de uma inspiração máxima.
26
1.5
Mecânica Pulmonar
As propriedades estáticas ou mecânicas governam a entrada e saída de ar nos pulmões. Esta entrada e saída pode ser quantificada pelos volumes e capacidades pulmonares. Fazem parte das propriedades estáticas do pulmão: as propriedades elásticas dos pulmões, propriedade elástica do tórax, baixa resistência das vias aéreas, baixa tensão superficial e músculos respiratórios. Elasticidade é a capacidade da matéria de se distender e voltar a sua forma original após ter sido distorcida por uma força externa. Complacência é a capacidade do pulmão de se distender.
1.6
Envelhecimento
1.6.1 Considerações
Geriatria é uma especialidade médica que trata de doenças de idosos, mas também se preocupa em prolongar a vida com saúde. Gerontologia é a ciência que estuda o processo de envelhecimento em todos os aspectos, como os ambientais, sociais, culturais e envelhecer. Geriatria é um ramo da medicina que se dedica ao idoso, ocupandose não só da prevenção, do diagnóstico e do tratamento das suas doenças agudas e crônicas, mas também da sua recuperação funcional e reinserção na sociedade. Gerontologia é a ciência que estuda o envelhecimento nos seus aspectos biológico, psicológico e social, como ciência pura, básica ou acadêmica. (CANTERA; DOMINGO, 2001, p. 1).
Pode-se dizer atualmente, que a população está envelhecendo, sendo este um fenômeno mundial resultante de fatores como queda da fecundidade, redução no índice de mortalidade infantil e aumento da expectativa média de vida, no entanto, precisa ser acompanhado pela melhoria ou manutenção da saúde e qualidade de vida. Nos países desenvolvidos, o indivíduo é considerado idoso a partir dos 65 anos, já em países em desenvolvimento como o Brasil, cai para 60 anos.
27
Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), até 2025, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos.
1.6.2 Epidemiologia
De acordo com a diminuição da mortalidade, redução da fecundidade e aumento da expectativa de vida, está havendo um envelhecimento da população. A população idosa esteve habitualmente associada aos países desenvolvidos, como Japão, Europa e América do Norte. No entanto, o que devemos considerar é que o envelhecimento populacional é nos dias atuais um fenômeno mundial, que ocorreu e vem ocorrendo nos países em desenvolvimento. A partir da década de 1960, a maioria dos idosos, em números absolutos, vive em países do terceiro mundo e as projeções estatísticas demonstram que esta é a faixa etária que mais crescerá na maioria dos países em desenvolvimento. (PAPALEO NETTO, 2007, p. 39).
No Brasil, indivíduos com 60 anos ou mais representam 9,5% da população em geral em 2003 e estima-se que em 2025 represente 14%. A
seguir
estão
alguns
dados
relativos
à
epidemiologia
do
envelhecimento associada a patologias do sistema respiratório: Segundo Freitas et al. (2006, p. 120): “As doenças respiratórias foram a principal causa de internação de idosos de 60 a 69 anos em 2005.” A DPOC e a pneumonia são responsáveis por 97% das causas de internação por doenças respiratórias nesta faixa etária. De acordo com Freitas et al. (2006, p. 121): “A partir dos 80 anos de idade as doenças respiratórias e a insuficiência cardíaca têm ainda mais importância e causam 30% das internações.”
1.6.3 Envelhecimento saudável
Pode-se
definir
como
senescência
o
processo
natural
de
envelhecimento, e senilidade o envelhecimento associado a patologias. O envelhecimento pode ser considerado saudável quando o idoso possui o menor número de doenças possível, quando apresenta apenas
28
limitações funcionais inevitáveis, quando ainda possui autonomia para tomar decisões, é independente em suas AVD’s (atividades de vida diária) e consegue realizar ainda as AVDI’s (atividades instrumentais de vida diária), como por exemplo, fazer compras, tocar um instrumento musical, preparar uma refeição, entre outros, incluindo ainda estabilidade financeira e qualidade de vida. O idoso é considerado frágil quando possui idade a partir de 70 anos, apresenta várias doenças crônicas, limitações nas AVD’s, faz uso de polimedicação, necessita de internações com freqüência, e um aumento recente e inesperado da dependência funcional, em muitos casos necessitando ser internado em instituições.
1.7
Alterações do envelhecimento no sistema respiratório
1.7.1 Alterações anatômicas e fisiológicas
O envelhecimento humano é caracterizado pelo declínio progressivo do metabolismo celular e do funcionamento dos sistemas fisiológicos principais, onde a senescência compromete a funcionalidade das estruturas e funções do corpo. No sistema respiratório é difícil a distinção entre as alterações decorrentes do envelhecimento normal e as associadas ao envelhecimento decorrente de outros fatores. A fase de crescimento inicia-se logo após o nascimento, quando os ácinos ainda não estão totalmente formados e há extenso remodelamento dessas unidades, com formação acelerada de novos alvéolos e capilares. A multiplicação é rápida no primeiro ano de vida, seguida de lentificação em torno dos oito anos de idade, quando o crescimento ocorrerá por aumento de volume, à semelhança dos outros órgãos. Durante a adolescência, ocorre a fase de maturação, caracterizada pelo acelerado aumento da função pulmonar e término do crescimento. Em torno dos 20 a 25 anos, observa-se uma fase de platô, com a manutenção dos parâmetros funcionais por um tempo não estipulado, finalizando com a fase de declínio, na qual há redução progressiva da função respiratória pulmonar, mas com adequada capacidade de manter as trocas gasosas dentro da perspectiva de vida máxima de pessoas saudáveis. (FREITAS et al., 2006, p. 596).
29
A maior alteração encontrada no pulmão do idoso é a diminuição do tamanho da via aérea associada às alterações do tecido conectivo de suporte. Alterações como estreitamento de bronquíolos, aumento dos ductos alveolares e achatamento dos sacos alveolares são decorrentes de alterações do colágeno e elastina. Um pulmão senil pode apresentar aumento do volume de ar nos ácinos devido ao aumento do volume de ar nos ductos alveolares, denominados
de
ductectasias,
sendo
uma
alteração
fisiológica
do
envelhecimento. Segundo Freitas et al. (2006, p. 597): “O termo “enfisema senil” é utilizado por alguns autores para definir as alterações anatômicas e funcionais do pulmão do idoso, porém o termo “pulmão senil” parece ser o mais correto.” Dentre as várias alterações fisiológicas associadas ao processo de envelhecimento, destacam-se aquelas referentes ao sistema imunitário dos idosos, a sua suscetibilidade e vulnerabilidade às infecções em comparação com os adultos jovens, os idosos são menos capazes de responder fisiológica e imunologicamente aos microorganismos invasores. Nos últimos 20 anos, o número e a taxa de internação por infecções respiratórias agudas aumentaram de forma constante entre os idosos. (DAUD; REZENDE, 2007, p. 3).
A redução do número e atividade das células mucociliares do epitélio de revestimento brônquico predispõem à maior incidência de infecção no grupo de indivíduos idosos. Entre as principais alterações no sistema respiratório estão a diminuição da área de superfície alveolar, redução dos fluxos expiratórios máximos, aumento na CVF (Capacidade vital funcional) e no volume residual, redução do volume corrente, diminuição da capacidade de difusão, alteração na relação ventilação/ perfusão, redução da força muscular e do endurance, menor complacência da caixa torácica, aumento da complacência pulmonar, diminuição do controle da respiração, e aumento da reatividade das vias aéreas. Nas vias aéreas ocorre rigidez da traquéia e brônquios, redução da elasticidade das paredes bronquiolares, diminuição dos cílios e deposição de tecido não contrátil. Nos pulmões ocorre aumento das camadas de muco e de suas glândulas, adelgaçamento das paredes alveolares, diminuição da superfície respiratória, diminuição do diâmetro e superfície alveolar, aumento da complacência pulmonar, redução da elasticidade pulmonar, redução da
30
capacidade de difusão de oxigênio, fechamento de vias aéreas, redução dos fluxos expiratórios, diminuição do peso e parênquima pulmonar e diminuição das células produtoras de surfactante. Na caixa torácica ocorre diminuição da mineralização óssea, diminuição dos espaços intervertebrais, diminuição dos movimentos dos arcos costais, aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax e aumento da cifose. Ocorre redução na complacência da caixa torácica decorrente de seu enrijecimento, com as calcificações das cartilagens intercostais e articulações costovertebrais e diminuição da força e massa dos músculos respiratórios decorrente da diminuição da atividade física e imobilidade. O aumento da complacência pulmonar ocorre devido à perda da capacidade de retração elástica do pulmão que é devido à redução das fibras elásticas. Com o envelhecimento, o diafragma perde até 25% de sua força. A perda de força elástica resulta no colabamento precoce das vias aéreas periféricas, resultando em redução de fluxo em baixos volumes. A capacidade de difusão atinge seu pico por volta dos 20 anos de idade, a partir daí começa a decair devido à diminuição da superfície de difusão secundária a destruição dos alvéolos, aumento da espessura da parede alveolar, colabamento das pequenas vias e provocará alteração na relação ventilação/ perfusão. No processo de senescência ocorre substituição do tecido muscular por tecido gorduroso, o que, associado aos elevados índices de inatividade leva à redução da massa e potência da musculatura esquelética, acarretando menor capacidade de sustentar o trabalho muscular. O aumento da rigidez do gradil costal acarreta em maior participação do diafragma e dos músculos abdominais e menor dos músculos torácicos durante a respiração. A força muscular diminui com o envelhecimento podendo estar associado à redução de fibras musculares tipo II. As alterações no tamanho da via aérea e da superfície alveolar contribuem para a redução do volume pulmonar necessário para as trocas gasosas e para o aumento do espaço morto. A CV (capacidade vital) está diminuída devido à redução da
complacência torácica, aumento da
complacência pulmonar e redução da força dos músculos respiratórios.
31
Quando há presença de co-morbidades há um comprometimento ainda maior da função respiratória nos idosos, tornando-se um processo de senilidade. Há uma diminuição da freqüência cardíaca e respiratória em resposta à hipoxemia
e
hipercapnia,
quimiorreceptores.
Ocorre
devido uma
à
diminuição
diminuição
da
da
resposta
clearance
dos
mucociliar
favorecendo o acúmulo de secreção, redução do reflexo da tosse, diminuição da resposta aguda aos agentes extrínsecos e da imunidade celular. A perda dos reflexos protetores das vias aéreas pode levar à aspiração brônquica e a ausência da tosse pode estar associada à redução da força dos músculos respiratórios.
1.7.2 Exame do aparelho respiratório
Em idosos portadores de DPOC, pode haver redução da mobilidade e fadiga respiratória, a tosse pode ser discreta ou ausente. O idoso com redução da capacidade aeróbica e de um reflexo de tosse eficaz pode favorecer o aparecimento de infecções. Em pacientes acamados pode-se observar poucos sintomas. Um idoso pode apresentar uma redução na expansibilidade da caixa torácica, tempo expiratório prolongado, aumento da frequência respiratória, utilização de musculatura acessória demonstrando dificuldade respiratória, pode haver presença de deformidades como cifose ou cifoescoliose decorrentes das alterações do envelhecimento no sistema ósseo e articular. O aumento da freqüência respiratória que ocorre devido ao enrijecimento da parede torácica e calcificação da cartilagem costocondral pode ser o único sinal de doença respiratória como a pneumonia. O idoso tem um aumento da aspiração orotraqueal tornando-o mais suscetível à pneumonia por aspiração. Pode haver presença de crepitações respiratórias devido às mudanças das propriedades elásticas do parênquima pulmonar com o envelhecimento.
32
CAPÍTULO II
PNEUMONIAS
2
GENERALIDADES
2.1
Introdução
Um século após William Osler ter feito suas observações sobre pneumonia, e com o desenvolvimento de antibióticos, pode-se dizer que as pneumonias ainda fazem parte do rol das principais causas de morte. Em alguns momentos da sua carreira, William Osler referiu-se à pneumonia como a maior inimiga do idoso, e, em outros, como sua companheira. A última caracterização explica-se pela frequência com que lhes ceifava as vidas. (FREITAS et al., 2006, p. 610). “A pneumonia é o capitão das mortes dos homens”. Doença que anteriormente atingia mais os jovens, tornou-se comum também entre idosos, debilitados e aqueles indivíduos portadores de pneumopatia crônica. (TARANTINO, 1997, p. 202).
De acordo com Freitas et al. (2006, p. 610): “Entre os idosos, as pneumonias também são responsáveis por grande número de internações hospitalares, que geralmente são mais prolongadas, exigindo antibióticos de maior potência.” O aumento da expectativa de vida, em consequência da melhoria da qualidade da assistência médica e do saneamento básico, e a redução da fecundidade são fatores responsáveis pela modificação da pirâmide etária no sentido de um grande aumento da população idosa, a qual é mais vulnerável ao desenvolvimento de pneumonias, devido às alterações provocadas pela própria senescência. (ALMEIDA; FERREIRA FILHO, 2004, p. 230).
Segundo D’Elia et al. (2005, p. 7): “Nos países em desenvolvimento, os testes laboratoriais para identificação dos vírus causadores de infecções respiratórias agudas não são disponíveis na prática.” A gravidade da pneumonia pode ser caracterizada por fatores indicadores, que podem ser vistos no quadro a seguir:
33
1. Idade acima de 60 anos 2. Doença preexistente 3. Taquipnéia acima de 30 4. Confusão mental 5. Hipotensão diastólica 6. Leucopenia abaixo de 4.000 7. Leucocitose acima de 30.000 8. Hiperazotemia 9. Hipóxia – PaO2 abaixo de 50 10. Comprometimento multilobar Fonte: Tarantino, 1997, p. 207.
Quadro 2 - Indicadores da Gravidade das Pneumonias
2.2
Epidemiologia
As infecções do aparelho respiratório são as que mais acometem indivíduos de climas temperados, nos EUA (Estados Unidos da América) a cada cinco pacientes atingidos por doença aguda, três são respiratórias. Acredita-se que cerca de 10% das internações são devidas à pneumonia bacteriana. Segundo Cantera e Domingo (2001, p. 277): “A pneumonia e a gripe representam a quarta causa de morte em pessoas com mais de 65 anos.” a
Pneumonia é a 6 causa de morte nos Estados Unidos, a principal a doença infecciosa e a 4 causa global de óbito entre os idosos imunocompetentes. A idade, na verdade, é um fator de risco para pneumonia e colabora para uma maior hospitalização, tornando-se um dos grandes problemas de saúde pública nos idosos, em razão de sua freqüência. As alterações do trato respiratório, próprias do envelhecimento, tornam o individuo idoso particularmente suscetível às infecções do trato respiratório. (RAMOS; TONIOLO NETO, 2005, p. 121).
“Entre as internações por doenças do aparelho respiratório, a causa mais freqüente foram as pneumonias, com 46,20% dos casos, seguidas pela asma e DPOC.” (FREITAS et al., 2006, p. 611). Segundo Tarantino (1997, p. 202): “Apesar da mortalidade das pneumonias comunitárias ter caído para 15% em média entre os idosos esse índice dobrou (EUA)”. No Brasil o número de óbitos em indivíduos acima de 60 anos por doenças do aparelho respiratório vêm aumentando nas últimas décadas. As doenças respiratórias foram responsáveis por cerca de 11% das mortes em pessoas com 60 anos ou mais no Distrito Federal em 1999.
34
Uma das medidas que vêm sendo adotadas para combater a gripe é a vacinação em idosos contra a influenza, onde o efeito protetor varia de acordo com a imunidade do indivíduo. De acordo com alguns estudos a metade das mortes por influenza ocorrem em indivíduos idosos institucionalizados. A pneumonia continua sendo a maior causa de morte por doenças infecciosas no mundo, apesar de todo o avanço na área médica e social no decorrer do século e da disponibilidade de novos antibióticos. Ela é a sexta causa de morte nos EUA e a quinta no Brasil, na população idosa. Esse grupo etário representa 70% de todas as pneumonias em nosso país. Vários fatores, dentre eles idade avançada e presença de algumas doenças crônicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca, estão associados à sua maior gravidade e mortalidade. (ALMEIDA; FERREIRA FILHO, 2001, p. 230).
2.3
Definições
As pneumonias são infecções das vias aéreas inferiores acarretando em processo
inflamatório,
podendo
afetar
um
lobo
pulmonar
completo,
denominado pneumonia lobar ou um segmento do lobo ou alvéolos próximos aos brônquios, chamado de broncopneumonia, ou tecido intersticial, onde é chamado de pneumonia intersticial. Resumidamente a pneumonia pode ser definida como infecção do parênquima pulmonar causada pela agressão de microorganismos, particularmente vírus e bactérias. Houve época em que o termo pneumonia significava, quase sempre, processo inflamatório agudo de um lobo pulmonar, provocado pelo pneumococo – pneumonia lobar. Posteriormente, a conceituação clinica da doença sofreu inevitável simplificação, passando o termo a traduzir a inflamação aguda, de qualquer natureza, localizada no parênquima pulmonar. (TARANTINO, 1997, p. 202).
Pode-se ainda definir pneumonia como processo inflamatório do parênquima pulmonar, ou de tecidos subjacentes, podendo ser primária ou secundária. Segundo Felten et al. (2005, p. 494): “A pneumonia é uma infecção aguda do parênquima pulmonar, que em geral compromete a troca gasosa e pode ser classificada de várias formas.”
35
De acordo com Carvalho (2005, p. 223): “[...] geralmente se utiliza o termo pneumonia para definir inflamação do tecido alveolado secundária à infecção.” O termo pneumonite caracteriza a presença de pequenos e numerosos focos de tromboembolismo com presença de necrose, mas hoje caracteriza-se pneumonite como lesões de predominância intersticiais. Podemos definir a colonização como a presença de um microorganismo em um sítio ou tecido sem o desencadeamento da resposta do hospedeiro. São vários os microorganismos que colonizam as vias aéreas dos seres humanos. Já a infecção é caracterizada pela resposta do hospedeiro à presença do microorganismo ou pela presença de lesão tecidual causada por este último. (CARVALHO, 2005, p. 221 – 222).
A virulência de um microorganismo está relacionada à sua capacidade de proliferação e a algumas características destes microorganismos em facilitar a adesão e invasão ao seu alvo. Segundo Felten et al. (2005) a pneumonia bacteriana pode acometer qualquer parte dos pulmões, e provoca no início inflamação e edema dos alvéolos, os capilares ficam congestionados de sangue, ocorre destruição das membranas alvéolo-capilares, onde os alvéolos ficam cheios de sangue e exsudato, levando à atelectasia. Nas infecções bacterianas graves, os pulmões adquirem um aspecto maciço. A pneumonia viral geralmente causa pneumonia difusa, causando inflamação intersticial e descamação, espalhando-se para os alvéolos, tornando-os cheio de sangue e líquido. Nos estágios mais avançados pode haver formação de uma membrana hialina.
2.4
Vias de inoculação (vias de acesso)
Os agentes patogênicos da pneumonia podem ser transmitidos pelo ar, porém com frequência são encontrados no próprio do paciente. A seguir têm-se algumas vias de inoculação: a.
Aspiração de flora orofaríngea: alguns pacientes apresentam as vias aéreas inferiores colonizadas por bactérias, onde a aspiração em grandes quantidades de conteúdo orofaríngeo ou gástrico poder acarretar em pneumonias.
36
A aspiração de pequenos inóculos bacterianos provenientes das vias aéreas superiores, a chamada microaspiração, é o mecanismo mais freqüente das pneumonias bacterianas típicas. (CARVALHO, 2005, p. 224).
b.
Disseminação hematogênica: quando o pulmão é invadido através da circulação pulmonar, que pode ocorrer quando as válvulas cardíacas do lado direito são infectadas. Também pode ocorrer através de infecção de um local distante.
c.
Inalação do ar aspirado: vírus e micobactérias podem ser inalados devido ao fato de formarem minúsculos núcleos de gotículas e permanecerem no ar depois que a água tiver evaporado.
d.
Inoculação direta: é decorrente de procedimentos invasivos sobre a árvore traqueobrônquica.
e.
Extensão direta: os pulmões são infectados a partir da contaminação de estruturas anatômicas próximas.
Via de inoculação Microaspiração
Situação clínica (microorganismos envolvidos) Maioria das pneumonias bacterianas (germes de comunidade)
Inoculação direta
Pneumonias bacterianas associadas a procedimentos invasivos
Inalação de organismos
M. tuberculosis, Legionella sp, vírus, inclusive influenza
Hematogênica
Endocardite estafilocócica, embolia séptica
Extensão direta Abscesso subfrênico Fonte: Carvalho, 2005, p. 224.
Quadro 3 - Vias de inoculação mais freqüentes dos microorganismos causadores de infecções do trato respiratório inferior
2.5
Fatores predisponentes
a.
Aglomerações onde vírus e bactérias são facilmente transmitidos
b.
Alcoolismo
c.
Tabagismo
d.
Alergias respiratórias
e.
Pneumoconioses
f.
Poluição atmosférica
37
g.
Internações de longa permanência
h.
Insuficiência cardíaca
i.
Colonização na orofaringe
j.
Desnutrição
k.
Aspiração
l.
Cirrose hepática
m.
Obstrução por um corpo estranho ou tumor
n.
Gripe
o.
Bronquite crônica
p.
Idade avançada (acima de 65 anos)
q.
Mudanças bruscas de temperatura
r.
Diabetes mellitus
s.
Insuficiência renal crônica
t.
Estado mental alterado
2.6
Fisiopatologia Na pneumonia, o agente infeccioso gera uma resposta inflamatória na circulação pulmonar, que tende a aumentar o fluxo sanguíneo local e a permeabilidade capilar, facilitando a passagem de células de defesa, do sangue para o interstício, alvéolos e/ ou VA periféricas; para que os microorganismos sejam eliminados. O preenchimento dos alvéolos, VA e/ ou interstício com leucócitos, eritrócitos e outras células tendem a condensar o tecido pulmonar, causando redução da complacência pulmonar e, sendo assim, há uma tendência à redução dos volumes pulmonares. Além disso, estes mecanismos desequilibram a relação V/Q e geram shunt intrapulmonar e, consequentemente, as trocas gasosas ficam prejudicadas; fato que pode ser observado pela presença de hipoxemia. (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 167).
O organismo invasor causa inflamação nos bronquíolos e alvéolos, o exsudato se dissemina para os alvéolos vizinhos, proporcionando um meio ideal para uma rápida disseminação de bactérias. Os alvéolos passam a conter grande quantidade de eritrócitos, leucócitos, macrófagos e fibrina, com congestão no lobo pulmonar ou em parte deste. A função pulmonar se altera, no início a infecção pode parecer localizada em apenas um pulmão, tornando a ventilação alveolar reduzida e o
38
sangue flui normalmente, ocorrendo redução nas trocas gasosas e na ventilação/ perfusão, resultando em hipoxemia e hipercapnia.
2.7
Características clínicas
A pneumonia lobar ocorre repentinamente, já a broncopneumonia, gradualmente. Os principais sintomas constituem-se de febre entre 38º e 40º C, calafrios, dor tipo pontada, tosse, que no início é seca e posteriormente passa a ser produtiva, estado confusional devido à hipoxemia, principalmente em idosos. Um quadro de pneumonia geralmente vai apresentar ao exame físico uma redução dos murmúrios vesiculares nas regiões comprometidas, com a presença de roncos, estertores e sibilos inspiratórios. Um quadro típico de broncopneumonia
vai
apresentar
murmúrios
vesiculares
presente
bilateralmente com roncos, estertores localizados ou difusos e sibilos inspiratórios. As manifestações clínicas mais comumente encontradas são fadiga, dor pleurítica, taquipnéia, febre, tosse seca ou produtiva, prostração, palidez, tremores,
cianose,
taquicardia,
confusão,
agitação
e
alterações
comportamentais, em estágios mais avançados observa-se macicez à percussão, há presença de estertores, sibilos ou roncos, redução murmúrio vesicular e diminuição do frêmito tóraco-vocal. De acordo com Felten et al. (2005) em casos de tosse produtiva, podese avaliar a coloração do escarro, que quando estiver amarelo-cremoso sugere pneumonia estafilocócica, escarro esverdeado é indicativo de infecção por Pseudomonas, e escarro semelhante à geléia de groselha é indicativo infecção por Klebsiella, e escarro com coloração clara é indicativo de que não há infecção. Geralmente um RX (raio X) de uma pneumonia vai apresentar opacificação homogênea do parênquima, respeitando a segmentação pulmonar ou lobar, com a presença de broncograma aéreo. Um RX de broncopneumonia vai apresentar imagens de hipotransparência, que não obedecem a segmentação pulmonar, ocorrendo imagem única ou múltiplas, iniciando-se na
39
região peri-hilar, e espalhando para o parênquima, com aumento de trama vasobrônquica e broncograma aéreo.
2.8
Complicações
a.
Disseminação para outras áreas do pulmão
b.
Resolução demorada
c.
Atelectasia
d.
Pneumatocele
e.
Septicemia
f.
Pneumotórax
g.
Fibrose
h.
Meningite pneumocócica
2.9
Prognóstico
Depende dos fatores predisponentes, da virulência das bactérias, da idade e da forma física do paciente. A melhora no quadro clínico do paciente começa após 3 a 4 dias de administração de antibióticos e tratamento adequado, vai depender das particularidades de cada caso.
2.10 Classificações
2.10.1 Critérios de classificação
São vários os critérios de classificação das pneumonias, onde podem ser adotados, por exemplo, critério de classificação de acordo com a idade, separando as pneumonias que acometem crianças e as que acometem idosos, de acordo com hábitos de vida as que acometem fumantes, grandes alcoólatras e abstêmicos, quanto à habitação, as urbanas e as rurais, entre
40
outras
diversas
maneiras
de
classificação.
A
seguir
estão
algumas
classificações da pneumonia.
a.
Classificação etiológica: As pneumonias podem ser classificadas de acordo com seus agentes
em pneumonias causadas por: bactérias Gram-positivas, bacilos Gramnegativos aeróbicos, anaeróbicos, vírus, micoplasmas, parasitos e outros. A melhor classificação para as pneumonias seria de acordo com o agente etiológico, porém mesmo em países de primeiro mundo só é possível a identificação do microorganismo responsável em aproximadamente 50% dos casos.
b.
Classificação de acordo com a localização anatômica: A broncopneumonia é caracterizada pelo envolvimento das vias
respiratórias distais e dos alvéolos, definindo imagens radiológicas múltiplas uni ou bilaterais, de padrão alveolar, aspecto infiltrativo, limites mal definidos e irregulares com áreas de parênquima normal. Também pode ser denominada de pneumonia lobular e este termo é usado porque o processo inflamatório respeita os limites septais, envolvendo alguns lóbulos pulmonares secundários. A lesão ocorre inicialmente nos bronquíolos terminais e respiratórios, geralmente vários focos de infecção se desenvolvem simultaneamente, se expandindo para o parênquima pulmonar adjacente, para produzir agregados inflamatórios no espaço aéreo ao redor do brônquio ou bronquíolo. Ao RX podem ser observados nódulos mal definidos ou placas de densidade aumentada, pode haver pequenas transparências em forma de bolhas dentro ou ao redor da densidade alveolar. Os principais agentes causadores das broncopneumonias são Staphylococcus aureus e os microorganismos gramnegativos. A pneumonia segmentar apresenta inicialmente líquido edematoso nos alvéolos, com rápida propagação para o tecido pulmonar adjacente, em seguida ocorre rápida multiplicação dos microorganismos dentro do líquido edematoso e invasão do fluído por leucócitos, como resposta à infecção. Este tipo de pneumonia atualmente não é muito comum devido à efetividade da antibioticoterapia. O principal agente causador é o Streptococcus pneumoniae.
41
Ao
RX
pode-se
observar
consolidação
homogênea
periférica
com
aerobroncograma. A pneumonia intersticial é caracterizada por processo inflamatório dentro das paredes intersticiais e não dentro dos espaços alveolares. O agente causal é quase sempre um vírus ou um micoplasma. Ao RX pode ser observado um infiltrado peribrônquico, onde o quadro é caracterizado por edema e infiltração das células mononucleares. A pneumonia lobar atinge só um lobo, tem um maior comprometimento do tecido pulmonar.
c.
Classificação da infecção A pneumonia primária é proveniente da inalação ou aspiração de um
agente patógeno,
como vírus
e
bactérias,
incluindo
as pneumonias
pneumocócicas e virais. A pneumonia secundária é decorrente de lesão pulmonar inicial causada por substância química ou outro agente lesivo, ou disseminação hematogênica. A pneumonia de aspiração ocorre devido à inalação de material estranho para os brônquios, como vômitos ou partículas alimentares.
d.
Classificação de acordo com a maioria dos autores São classificadas em comunitárias, nosocomiais, de aspiração, atípicas
e dos imunocomprometidos, que serão vistas a seguir.
2.11 Pneumonias por bactérias gram-positivas
2.11.1 Pneumonia pneumocócica
É causada pelo Streptococcus pneumoniae, bactéria cuja cápsula rica em polissacarídeos lhe proporciona características de maior ou menor virulência pelo tipo de reação imunitária que provoca, representa 90% das pneumonias. Apresenta inicio súbito com febre, calafrios, dor torácica, tosse, escarro ferruginoso e tremores, em geral precedida por infecção das vias
42
respiratórias inferiores. Este tipo de pneumonia ocorre em qualquer época do ano, sendo mais comum durante o inverno e no início da primavera. O início é quase sempre súbito, onde a doença acomete pessoas em plena atividade ou com gripe prolongada e história de infecção prévia das vias respiratórias superiores. Os pacientes mostram-se de modo geral, abatidos e prostrados, apresentando eventualmente alterações na esfera psíquica. O desenvolvimento da pneumonia pneumocócica ocorre da seguinte maneira: A primeira resposta orgânica pulmonar à invasão bacteriana é uma exsudação de líquido de edema dentro da luz alveolar. Esse fluído seroso serve como meio de cultura e também é capaz de inundar novos alvéolos, disseminando a infecção através dos poros de Kohn e dos bronquíolos terminais. Após uma disseminação centrífuga do processo, segue-se infiltração progressiva de polimorfonucleares e de hemácias, consolidando-se toda a área. A fagocitose das bactérias tem início e os organismos invasores são destruídos pelos polimorfonucleares, que chegaram ao local incentivados pela presença de germes e por estímulos dos macrófagos ao ingerirem bactérias. Uma das notáveis características da pneumonia pneumocócica é seu processo de resolução, com recuperação completa do parênquima pulmonar em algumas semanas. A ocorrência de necrose no parênquima pulmonar durante o curso de uma pneumonia pneumocócica é excepcional, a despeito da violenta resposta inflamatória. (BETHLEM, 1995, p. 287). A lesão inicial da pneumonia é uma alveolite resultante de um inoculo constituído por um impacto mucoso séptico, que através da traquéia, por ação antigravitacional e aspirativa vai se alojar nos alvéolos mais periféricos do pulmão. O muco que conduz a bactéria não serve apenas de veículo, mas comporta-se também como meio de cultura, protegendo o germe contra as reações locais de defesa. (TARANTINO, 1997, p. 209).
Os tipos 1, 2 e 3 são os mais comuns, sendo responsáveis por 70% dos casos, onde o tipo 3 que possui uma volumosa cápsula hidrocarbonada é o mais virulento, acometendo mais os idosos e portadores de doença crônica. O pneumococo contém em sua cápsula um agente inibidor da elastase que impede a destruição da elastina. Nos climas temperados sua maior incidência ocorre no inverno. Acredita-se que o Streptococcus pneumoniae seja o principal responsável pelas pneumonias bacterianas, tanto comunitárias como nosocomiais. Pode-se concluir que o pneumococo atinge os alvéolos, onde libera substâncias tóxicas que provocarão uma alveolite, esse processo inflamatório se propaga através dos poros de Kohn e canais de Lambert. Os septos lobulares e a pleura visceral dificultam a propagação do processo. No início há
43
o surgimento de edema e congestão, os alvéolos estão cheios de exsudato serofibrinoso e congestão sanguínea. Em seguida os polimorfonucleares são muito numerosos, aumentando o conteúdo alveolar, os septos se adelgaçam e os capilares se esvaziam, e no final os macrófagos fagocitam o material alveolar. De acordo com Tarantino (1997) os primeiros sinais e sintomas são tosse, que no início é seca, posteriormente tornando-se produtiva, torna-se ainda sanguinolenta, cianose decorrente da respiração superficial que ocorre mais devido à dor do que à diminuição da superfície respiratória, diminuição da mobilidade torácica, o frêmito tóracovocal no início pode estar normal ou diminuído e aumenta conforme surge a consolidação, redução do murmúrio vesicular que precede o aparecimento dos estertores crepitantes, temperatura elevada, hipersudorese, cefaléia, astenia, mialgias, taquipnéia e taquicardia. Na fase resolutiva a ausculta torna-se pobre, com estertores crepitantes, expectoração purulenta abundante e de fácil eliminação e ruídos brônquicos de vários timbres e alturas podem permanecer por vários dias. Bethlem (1995, p.287) descreve: “A persistência de calafrios deve chamar a atenção para complicações, principalmente para derrame pleural, supuração pulmonar, endocardite ou, mais raramente, artrite séptica.” Ao exame de RX observa-se infiltrado denso e homogêneo de padrão alveolar, podendo acometer um ou mais lobos parcialmente ou totalmente, apresenta limites mal definidos no início e posteriormente bem delimitados, o diafragma geralmente está imobilizado, mesmo em lesões altas, reduzindo o hemitórax comprometido. O hemograma revela leucocitose que varia entre 15.000 e 25.000/mm3, sendo incomum a verificação de leucopenia, podendo ocorrer em pacientes graves, idosos e imunodeprimidos. A bacterioscopia direta do escarro colhido de maneira tradicional revela aspecto purulento, polimorfonucleares em grande quantidade e pobreza de células epiteliais da mucosa bucal. Não é comum que existam complicações, porém o derrame pleural é o mais comum, sendo de pequeno volume e não necessitando de tratamento especial. Pode ocorrer ainda empiema, superinfecção, pericardite, abscessos, entre outros.
44
De acordo com Tarantino (1997) a pneumonia pneumocócica em idosos merece destaque, onde as manifestações clínicas são precoces e podem passar despercebidas, como febre, calafrios, tosse e dor. São comuns em indivíduos idosos mal nutridos, alcoólatras, tabagistas, portadores de DPOC, diabéticos,
imunodeprimidos,
usuários
de
corticóides
ou
fármacos
imunossupressores. O prognóstico na maioria das vezes é bom, e é discutível que a taxa de leucócitos normal signifique mal prognóstico.
2.11.2 Pneumonia estafilocócica
O agente etiológico é o Staphilococcus aureus, uma bactéria esférica com capacidade de elaborar enzimas e toxinas que a tornam livre da ação de certos antibióticos e provocam necrose do parênquima. Não é muito comum em adultos sadios, ocorrendo com maior freqüência em lactentes, crianças e indivíduos hospitalizados, podendo levar à microepidemias em berçários e enfermarias, é de fácil colonização na cicatriz umbilical em recém-nascidos. Pode ocorrer pela via brônquica onde o germe coloniza a nasofaringe do portador e é aspirado para o pulmão, ou pela via hematogênica, devido à um foco distante geralmente cutâneo. Segundo Felten et al. (2005) em geral acomete pacientes com doenças virais e com fibrose cística. De acordo com Bethlem (1995, p. 290): “É condição que prevalece após epidemias de influenza e infecções virais, sobretudo sarampo e varicela, mais particularmente em crianças desnutridas ou distróficas.” O estafilococo devido às suas enzimas e toxinas tem capacidade de se disseminar rapidamente através dos tecidos vizinhos e provocar necrose. O germe atravessa a parede do bronquíolo terminal e produz um microabscesso peribronquiolar que posteriormente perfura o bronquíolo e esvazia seu conteúdo, formando pneumatoceles que podem atingir grandes volumes ocupando todo o hemitórax. Quando localizadas próximo à pleura podem se romper provocando empiema.
45
Quando adquirida fora do hospital, apresenta início súbito com calafrios, febre, dor pleural, tosse produtiva e escarro purulento ou sanguinolento. Quando adquirida em hospital, o quadro é mais grave, com taquipnéia, taquicardia, cianose e choque tóxico. Como via hemática em adultos há presença de lesões cutâneas, piodermites, furúnculos, abscessos, flegmões, focos de osteomielite, feridas cirúrgicas, entre outros. Ao exame físico de tórax há envolvimento pleural prenunciando empiema. Em indivíduos na fase aguda há abundância de estafilococos coagulasepositivos no escarro, a maioria dos casos vêm acompanhado de leucocitose alta, a leucopenia coincide com ausência de febre e bacteriemia. É importante estar tirando RXs pelo menos uma vez ao dia. Ao RX observa-se aspecto de imagem hidroaérea, como um cisto de paredes finas e bem delimitadas devido à presença de líquido. A radiografia pode assumir um aspecto broncopneumônico com vários infiltrados “redondos” disseminados em ambos os hemitórax, de padrão alveolar, bem definidos, pouco densos, com pequenas áreas de atelectasias intercaladas de parênquima normal. (TARANTINO, 1997, p. 221).
Em outros casos, o RX pode assumir aspecto tumoral, em casos de infecção pode apresentar-se como no início como infiltrado lobar, podem haver formações cavitárias com conteúdo líquido, conhecido como pneumatocele, pode deslocar mediastino para o lado oposto, pode mostrar comprometimento pleural, que é muito freqüente.
Fonte: Ricci, 2005, p. 28.
Figura 5: Radiograma de um paciente com pneumonia estafilocócica.
46
Este tipo de pneumonia pode apresentar em crianças algumas complicações como pneumatoceles, abscessos, piopneumotórax e empiema.
2.11.3 Pneumonia por bacilo de Friedländer
Atualmente o microorganismo é denominado Klebsiella pneumoniae, considerado responsável por 0,5% a 7% das pneumonias bacterianas. A patogenia da pneumonia experimental pela Klebsiella é idêntica à do tipo I do pneumococo, variando apenas em três aspectos: há maior número de Klebsiellas nas áreas de consolidação; ocorre destruição com necrose das paredes alveolares; há organização, com atividade fibroblástica. (BETHLEM, 1995, p. 291).
Este tipo de pneumonia ocorre geralmente em pacientes adultos acima dos 40 anos, que apresentam diabetes, DPOC e alcoolismo. Apresenta quadro clínico de início súbito, podendo ser subagudo ou raramente crônico, com presença de tosse produtiva de aspecto mucoso, pegajoso, contendo com freqüência
pus
e sangue,
dor torácica,
calafrios,
e
podem
ocorrer
manifestações digestivas. Ao RX pode-se observar processo homogêneo de consolidação, aspectos bronco pneumônicos podem ser observados, infiltrados Peri-hilares, assim como diminuição volumétrica do lobo atingido.
2.11.4 Pneumonia estreptocócica
O agente etiológico da pneumonia estreptocócica é o Streptococcus pyogenes, que acomete 1% da população em geral, sendo a maior parte crianças. É um tipo raro de pneumonia, porém frequentemente provoca empiema, tem capacidade de aderir às mucosas, favorecida por adesinas bacterianas próprias, é em geral precedida de viroses como influenza, sarampo ou varicela. No adulto raramente este microorganismo causa pneumonia, porém em pacientes portadores de algumas patologias graves podem ser atingidos. O estreptococo é um germe habitualmente encontrado na nasofaringe e amídalas de indivíduos sadios.
47
Segundo
Tarantino (1997, p.
222):
“O
quadro
da
pneumonia
estreptocócica caracteriza-se pela inflamação de quase toda a árvore brônquica, chegando às vezes até a ulceração da mucosa. A lesão compromete bronquíolos, alvéolos e tecido intersticial, resultando em pequena zona de consolidação, com áreas de infarto, abscessos e atelectasias.” A leucocitose pode estar muito elevada, com neutrofilia, e o RX apresenta na maioria das vezes lesões múltiplas, eventualmente podendo ocorrer abscessos e empiema, sendo os lobos inferiores os mais acometidos.
2.11.5 Actinomicose
Também é conhecida como esporotricose, doença da mandíbula encaroçada, os agentes causadores são actinomyces iraelli e actinomyces propionica. O actinomyces é encontrado na cavidade bucal de indivíduos com higiene precária. A lesão é caracterizada por proliferação fibro-conjuntiva resultando em massas endurecidas, evoluindo para necrose e pequenos abscessos que se comunicam e se fistulizam eliminando material purulento, sanguíneo e rico em grânulos. As fístulas podem envolver as costelas e as barreiras entre os órgãos resultam em numerosos abscessos. A actinomicose manifesta-se de três formas: cérvico-facial, tóracopulmonar e íleo-cecal. Ao RX observa-se aspecto de condensação lobar única, posteriormente surgem pequenas cavidades, nos casos crônicos pode envolver pleura, arcos costais, vértebras e partes moles.
2.11.6 Nocardiose
O agente etiológico é a Nocardia asteróides, atinge de preferência portadores de linfomas malignos, carcinoma, proteinose alveolar, doença de Cushing, AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) e aqueles submetidos à corticoterapia.
48
A nocardiose constitui uma infecção oportunista comum em pacientes imunocomprometidos, como os submetidos à tratamento crônico, com corticoesteróides, com quimioterápicos, ou nos que apresentam deficiência de imunidade celular. No entanto, 15% dos pacientes com infecção por Nocardia são hígidos, não se encontrando fator predisponente. [...] A prevalência de infecção no nosso meio é desconhecida e internacionalmente a infecção se apresenta de maneira diversa considerando-se aspectos geográficos regionais. (CAMARGO et al., 1997, p. 213).
Não há padrão radiológico sugestivo, a consolidação costuma ser única, homogênea, lobar e com tendência à escavação.
2.11.7 Rhodococcus equi
Este tipo de pneumonia atinge de preferência imunocomprometidos, particularmente os submetidos à corticoterapia. Também há casos de contágio pelo contato direto com animais domésticos, solo e locais contaminados. O contágio se faz por via inalatória. Este tipo de pneumonia provoca lesão granulomatosa com tendência à necrose e reação histiocitaria e macrofágica. Ao RX inicial observa-se aspecto infiltrativo nodular e unilobar, com tendência à escavação, é comum o surgimento de empiemas e abscessos.
2.12 Pneumonias por bactérias gram-negativas
2.12.1 Haemophilus influenzae
Na pandemia de 1918 foi revelada uma alta incidência de haemophilus influenzae na nasofaringe e pulmões de pacientes em muitas partes do mundo. O tipo B é o mais importante e produz 95% das infecções no homem. A pneumonia primária é uma doença própria da infância e excepcional em adultos, a não ser quando estes últimos são acometidos de influenza, sarampo ou DPOC. Na criança, determina um quadro de broncopneumonia com bronquiolite severa, que se caracteriza por tosse persistente, dispnéia, expiração prolongada, roncos, sibilos e estertores esparsos. (BETHLEM, 1995, p. 291).
49
O agente etiológico é o Haemophilus influenzae, que depois do S. pneumoniae é considerado o maior responsável pelos surtos de infecções bacterianas agudas que atingem os adultos. Este microorganismo está presente na nasofaringe de quase todas as crianças com idade em torno de cinco anos. A transmissão se dá por via inalatória e acomete principalmente indivíduos com DPOC, alcoolismo, pessoas acima de 50 anos, Diabetes Mellitus, hipogamaglobulinemia, esplenectomizados, anemia falciforme e AIDS. O início pode ser súbito ou precedido de infecção do trato respiratório superior. Este tipo de infecção consiste em bronquite mucopurulenta que desloca a camada epitelial, os alvéolos ficam mais próximos e com presença de exsudato inflamatório e presença de pequenos abscessos. Ao RX observa-se mais frequentemente comprometimento dos lobos inferiores, observa-se imagens com aspecto de infiltrado evoluindo ou não para consolidação.
A
infecção
pode
assumir
ainda
características
de
broncopneumonia e pode ocorrer concomitantemente com derrame pleural.
2.12.2 Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis)
Este germe foi considerado por muito tempo comensal e inofensivo, vivendo na nasofaringe de pessoas sadias. Atualmente sabe-se que pode causar otite média e sinusite maxilar em crianças. Acomete em particular idosos portadores de DPOC, também acomete imunodeprimidos, indivíduos com antecedentes de virose ou de condições que favoreçam a aspiração, é responsável por bronquites purulentas, broncopneumonias e infecções das vias respiratórias. É frequentemente encontrada como comensal no trato respiratório superior humano, particularmente em crianças. Esta bactéria, entretanto, pode causar certas infecções tais como, otite média, sinusite e conjuntivite em crianças e adultos. Além disso, M. catarrhalis têm sido relacionada a diversos episódios de infecções do trato respiratório inferior tais como bronquite crônica, particularmente em pacientes idosos. Em condições de baixa imunidade, M. catarrhalis pode causar pneumonia, endocardite, septicemia, artrite e meningite. Há diversas publicações descrevendo infecções humanas tanto comunitárias quanto hospitalares causadas por M. Catarrhalis, as quais definitivamente aumentam a significância destas bactérias
50
como agentes etiológicos importantes em infecções humanas tanto comunitárias quanto hospitalares. (SILVA, 2006, p. 179).
As infecções causadas por este germe não causam nem febre nem leucocitose aumentada. As alterações radiológicas na maioria dos casos são discretas ou não identificáveis.
2.12.3 Klebsiella pneumoniae
“A Klebsiella pneumoniae é considerada como a principal causadora de pneumonias bacterianas por bacilos Gram-negativos, sejam elas comunitárias ou nosocomiais” (TARANTINO, 1997, p. 227). A pneumonia por Klebsiella pneumoniae constitui patologia incomum na população infantil. Entretanto em alguns grupos específicos de crianças, como nos imunodeprimidos e nos hospitalizados sob uso de antimicrobianos, sua incidência torna-se significativa. (GRISI et al, 1983, p. 376).
Acredita-se que atualmente este tipo de pneumonia seja responsável por 20% de todas as pneumonias nosocomiais por Gram-negativos. A maioria das pessoas acometidas são do sexo masculino, acometendo principalmente indivíduos com história de alcoolismo, diabetes e DPOC. Tanto as pneumonias nosocomiais como as hospitalares causadas pela Klebsiella pneumoniae são resultantes da aspiração de secreção da orofaringe, sendo este bacilo mais frequentemente encontrado na faringe de indivíduos alcoólatras do que em indivíduos normais. O processo inicia-se por uma alveolite, onde os alvéolos estão com presença abundante de exsudato, há áreas de necrose e colapso alveolar, vasos
trombosados,
focos
de
gangrena,
numerosos
abscessos
e
bronquiectasias. O quadro clínico caracteriza-se por início quase sempre súbito, com expectoração abundante, viscosa, densa, purulenta ou mucossanguinolenta, há polipnéia, cianose, dor pleural e calafrios. Algumas manifestações digestivas como vômitos, náuseas, icterícia e diarréias são observadas em alguns casos. Ao RX observa-se acometimento principalmente de lobos superiores, e bombeamento da cissura, necrose, atelectasia, traquéia desviada para o lado comprometido e diafragma elevado.
51
2.12.4 Pseudomonas aeruginosa
Este bacilo provoca infecções graves em pacientes hospitalizados, sendo a principal causa em pacientes hospitalizados, é saprófita no aparelho respiratório de pessoas que exercem atividade em hospital, principalmente aquelas com contato direto com feridas cirúrgicas infectadas, grandes queimados ou infecções urinárias, pode também se desenvolver em aparelhos de respiração mecânica, nebulizadores e umidificadores. Cerca de 5% da população é portadora deste bacilo que vive no trato intestinal. Como fatores de risco podem ser citados os pneumopatas crônicos, cardíacos, nefropatas, entre outros. Pode haver o comprometimento através da aspiração ou de maneira hematogênica, partindo de um foco à distância. Este tipo de pneumonia é caracterizada por nódulos necróticos duros de limites precisos, com reação inflamatória discreta, se difere das outras pneumonias por áreas com formações amarelo-escuras, resistentes e com áreas de necrose. O exame físico de tórax destes pacientes fornece poucos dados, porém manifestações cutâneas podem ocorrer com frequência. O hemograma na maioria dos casos apresenta leucocitose, e o RX não é sugestivo.
2.12.5 Escherichia coli
Pode ser encontrado às vezes na orofaringe e com frequência no trato intestinal. Acredita-se que o bacilo proceda de urina, fezes e orofaringe de pacientes hospitalizados. É considerada a principal responsável pela pneumonia dos recém nascidos. O bacilo atinge o pulmão através da corrente sanguínea, originando-se de um foco localizado no trato gênito-urinário ou gastrointestinal. Os alvéolos geralmente estão cheios de exsudato, os septos alveolares edemaciados, há áreas de metaplasia de septos alveolares, infiltrados linfocitários em torno dos brônquios de menor calibre. Esta pneumopatia
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manifesta-se em geral sem nenhuma característica própria e comumente surgem sintomas gastrointestinais. Ao RX observa-se presença de vários focos infiltrativos com padrão alveolar assumindo aspecto broncopneumônico, sem presença de necrose e com predomínio nas bases.
2.12.6 Proteus sp.
Os agentes causadores desta infecção são de crescimento rápido, encontrados com frequência nas fezes humanas e de animais e nas águas de esgoto. Possui taxa de mortalidade alta, atingindo de preferência pessoas com idade em torno de 50 a 60 anos, sua patogenia é aspirativa-endógena. Ao RX observa-se infiltrados densos em ápices e bases, durante sua evolução surgem imagens cavitárias e empiema.
2.12.7 Serratia marcescens
Esse agente tem sido responsável por pneumonias graves e empiemas, é raro o acometimento de pneumonia por este agente, sua colonização tornase mais fácil nas vias respiratórias altas de pacientes idosos tratados em domicílio e que fazem uso constante de antibióticos. Esses microorganismos são encontrados no solo, água, plantas, e no trato intestinal de seres humanos e animais. As infecções causadas por Serratia estão claramente associadas com hospitalização, especialmente, com problemas invasivos como cateterização intravenosa, intubação respiratória e manipulações no trato urinário. Além disso, epidemias de pneumonia causada por Serratia têm sido associadas com contaminação da água em aparelhos utilizados para terapia respiratória. Antes do uso extensivo destes procedimentos, a Serratia marcescens era uma bactéria inofensiva, isolada mais frequentemente de fontes ambientais como a água. (VASCONCELOS et al., 2006, p. 37).
Ao exame físico não existe muita diferença das demais, embora muitos dos pacientes sejam portadores de doença prévia grave. Ao RX observam-se lesões com aspecto de infiltrado broncopneumônico bilateral.
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2.12.8 Pseudomonas pseudomallei
Esta infecção é própria de roedores, animais domésticos e asiáticos, e raramente atinge o homem. Esta pneumopatia é de caráter supurativo, envolve a pleura e ocorrem múltiplos abscessos cutâneos.
2.12.9 Brucella sp.
Apresenta início insidioso, no homem pode causar uma doença denominada de brucelose, o comprometimento pulmonar e raro e pode acontecer como doença secundária. A forma de contaminação é através da ingestão de leite cru e seus derivados.
2.12.10 Bordetella pertussis (Coqueluche)
É uma doença peculiar da primeira infância, que raramente atinge o adulto, e quando isto ocorre, resulta em pneumonia grave, tendo alta taxa de mortalidade no adulto e na criança é reduzida. O quadro clínico caracteriza-se por tosse ferina matinal, e muitas vezes torna-se difícil diferenciar das infecções causadas pelo vírus da influenza, adenovírus e outros. Essas crises paroxísticas são acompanhadas por eliminação de secreção transparente, viscosa e abundante que cessa após náuseas seguidas de vômitos. No início podem surgir apenas lacrimejamento e coriza, posteriormente podem surgir tosse noturna, febre, respiração com ruídos. Ao RX pode-se observar infiltrados, consolidações pneumônicas, atelectasia e os gânglios hilares podem estar aumentados.
2.12.11 Francisella tularensis
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É um bacilo que não se desenvolve nos meios de cultura comuns, é de difícil identificação, é comum entre mamíferos silvestres, algumas aves e animais domésticos. Alguns vetores como carrapatos, piolhos e moscas podem contaminar
o
homem.
A
doença
manifesta
muitas
vezes
como
broncopneumonia com reação hilar e derrame pleural.
2.12.12 Acinetobacter calcoaceticus
Como a pneumonia comunitária atinge principalmente operários de fundição de aço e indivíduos que possuem patologia pré-existente como pneumoconiose, quando adquirida em hospital atinge principalmente pacientes com traqueostomia, pacientes que fazem uso de antibióticos e em pósoperatório. Ao RX observa-se que há certa preferência por lobos inferiores, com aspecto pneumônico e abscessos.
2.12.13 Salmonella typhimurium
É comum entre os portadores de AIDS, linfomas e leucemias, pode ser acompanhada de gastroenterite grave e apresenta alta taxa de mortalidade. Ao RX é observado aspecto de broncopneumonia, com freqüência há derrame pleural que evolui para empiema.
2.12.14 Yersinia pestis
O principal vetor é a pulga do rato, que raramente transmite ao homem. A contaminação ocorre através da picada do inseto e raramente por inalação. Ao RX observa-se predomínio nas bases com aspecto infiltrativo.
2.13 Pneumonias atípicas
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2.13.1 Mycoplasma pneumoniae
É uma doença geralmente endêmica, e às vezes epidêmica, é mais comum
em
jovens
e
adolescentes,
principalmente
confinados
em
acampamentos, colégios, orfanatos, sendo rara em idosos. Nem sempre assume a forma pneumônica, podendo manifestar-se como traqueobronquite, sendo confundida com gripe. A infecção se dá por via inalatória e normalmente não compromete o trato respiratório. De acordo com Bethlem (1995, p. 293): “É a forma mais grave de envolvimento respiratório pelo Mycoplasma, atingindo com mais freqüência crianças, adolescentes e adultos jovens.” As manifestações clínicas são semelhantes às viroses respiratórias, os sintomas mais comuns incluem febre alta, sudorese intensa, tosse seca, fadiga, mialgia, cefaléia e frio. Pode ocorrer ainda eritema do tímpano, miringite bolhosa, erupções cutâneas,
e
manifestações
extrapulmonares
neurológicas,
digestivas,
cardíacas, músculo-esqueléticas, cutâneas, renais e hematológicas. Este
tipo
de
pneumonia
não
apresenta
imagens
radiológicas
características, mas na maioria das vezes apresenta lesões de padrão intersticial, principalmente nas bases.
2.13.2 Legionella pneumophila
A Legionella é um germe cujo reservatório natural é a água, esporadicamente
acomete
indivíduos
idosos,
tabagistas,
alcoólatras,
portadores de doença crônica, diabéticos e imunodeprimidos, e algumas condições ambientais favorecem surtos da doença sob a forma de um simples resfriado ou mesmo a pneumonia. A pneumonia por Legionella é responsável por 2-15% de todas as pneumonias adquiridas na comunidade com necessidade de hospitalização, sendo mais freqüente no grupo de pessoas com Doença Pulmonar Crônica, fumadores, idade avançada e imunodeprimidos. Geralmente as manifestações clínicas iniciais incluem sintomas inespecíficos como fadiga, anorexia, cefaléias, vômitos e diarréia, associados a febre, tosse seca e dor torácica tipo pleurítica. Em outros casos, a forma de apresentação é similar da
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pneumonia bacteriana comunitária por agentes típicos, com quadro de tosse produtiva, febre elevada, dispnéia e hipoxemia, com pouca resposta aos β-lactâmicos. (ARROYO; RODRIGUEZ-VERA; GLÓRIA, 2008, p. 26).
O meio de transmissão é através da inalação de partículas, também há a possibilidade do agente ser aspirado para o pulmão. O foco infiltrativo alveolar pode atingir todo o lobo evoluindo para consolidação. Podem surgir alveolites purulentas nos espaços aéreos, onde o exsudato causa destruição e necrose. Segundo Tarantino (1997, p. 239): “A Legionella pode causar metástases para o miocárdio, pericárdio, peritônio, fígado, rins e cérebro.” Este
tipo
de
pneumonia
apresenta
início
rico
em
sintomas
extrapulmonares, raramente com sinais de comprometimento do trato superior. Ao exame físico do tórax há pobreza de sinais e sintomas, por isso é incluída na classificação de pneumonias atípicas. Este agente é difícil de ser obtido em culturas de material de secreções respiratórias, do sangue ou do próprio pulmão. Existem casos relatados de obtenção de cultura positiva a partir de empiema. Alguns estudos têm mostrado que até 15% das pneumonias adquiridas na comunidade podem ter esta etiologia. (BETHLEM, 1995, 292).
Ao RX podem ser observadas alterações precocemente, geralmente unilaterais e em lobos inferiores, comumente havendo comprometimento pleural.
2.13.3 Chlamydia psittaci Em 1893, Morange descreveu um agente infeccioso transmitido por papagaios que causava, em humanos, infecção no trato respiratório semelhante à gripe. Denominou-se essa doença de psitacose, da palavra grega psittacus, papagaio. Em 1930, o microorganismo foi identificado em vários laboratórios e posteriormente incluído no gênero Chlamydia e na espécie e na espécie Chlamydia psittaci. (MOSCHIONI et al., 2001, p. 219).
Este tipo de infecção é muito comum em pássaros, sendo estes os transmissores, onde o contágio se dá através da inalação de partículas provenientes de dejetos destes animais. O microorganismo atinge o fígado e o baço, posteriormente atingindo o pulmão através de via hematogênica. O início geralmente é insidioso, com sintomas brandos, inespecíficos, lembrando infecção de vias aéreas superiores. Febre, tosse seca,
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cefaléia, calafrios, mialgia e hepatoesplenomegalia ocorrem em mais da metade dos casos. (MOSCHIONI et al., 2001, p. 221).
Pode haver comprometimento de um ou mais lobos pulmonares com áreas de hemorragia, trombose e necrose. Há alterações pulmonares discretas em relação ao comprometimento sistêmico, por isso é classificada na categoria de pneumonias atípicas. O exame radilógico é rico em imagens, com processo infiltrativo bilateral.
2.13.4 Chlamydia trachomatis
A C. trachomatis pode causar cegueira, e é também responsável por infecções genitais, linfogranuloma venéreo e pneumonias em recém-nascidos, e raramente acomete adultos. Apresenta evolução lenta, com ausência de febre e alguns episódios de tosse seca, podendo frequentemente ser acompanhada também de conjuntivite. Ao RX observa-se infiltrado intersticial difuso e hiperinsuflação.
2.13.5 Chlamydia pneumoniae (TWAR)
Este agente possui grande capacidade de parasitar o hospedeiro sem causar a doença, sua maior prevalência sorológica é na idade escolar, e pode ainda causar endocardite e miocardite. Há certa predileção por idosos e geralmente são precedidas por manifestações do trato respiratório superior. Ao exame radiológico são visualizados infiltrados alveolares subsegmentares, principalmente nas bases. A Chlamydia pneumoniae, foi reconhecida como agente etiológico de infecção respiratória no ser humano, pela primeira vez em 1985. Atualmente é identificada como agente de pneumonia atípica e infecção respiratória alta, estimando-se que 15 a 5% de todos os casos de pneumonia se associem à Chlamydia pneumoniae. (CORREIA et al., 2005, p. 316).
A Chlamydia pneumoniae ocorre mundialmente e transmite de pessoa a pessoa através do trato respiratório.
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2.13.6 Coxiella burnetti (Febre Q)
Recebe esta denominação porque quando descoberta seu agente era desconhecido, é uma zoonose sistêmica que raramente se manifesta como pneumonia. Seus hospedeiros normalmente são animais domésticos e roedores silvestres, raramente atinge o homem, e quando ocorre é transmitida por via inalatória, uma das principais fontes de contágio é através da ingestão de leite cru. É uma doença sistêmica, que raramente atinge o pulmão, porém quando ocorre é de maneira súbita. Ao RX as alterações são visualizadas precocemente, onde são semelhantes às alterações causadas por virose.
2.14 Pneumonia por leptospira A leptospirose é uma doença multissistêmica, de causa infecciosa, causada por leptospiras patogênicas, caracterizando-se por amplo espectro de manifestações clínicas, variando desde infecção inaparente até doença fulminante e fatal. (HÜTTNER; PEREIRA; TANAKA, 2002, p. 229).
Leptospirose é uma doença febril, aguda, potencialmente grave, é uma zoonose que acomete roedores, animais domésticos e outros mamíferos silvestres, sendo o rato um dos mais importantes reservatórios e vetor da doença, e há certo aumento da doença após enchentes. O homem é contaminado ao entrar em contato com direto ou indireto, com a urina destes animais, principalmente os roedores. As portas de entrada mais comuns são a pele íntegra ou não, e mucosas nasal, oral e conjuntival. Múltiplos sintomas e alterações orgânicas são atribuíveis à leptospirose. No entanto as manifestações relativas ao aparelho respiratório não têm merecido, comumente, abordagens destacadas, provavelmente porque elas em geral não são proeminentes na maioria das infecções desprovidas de gravidade e, também, em virtude da maior expressão habitualmente inerente a distúrbios referentes a outros setores. (AMATO NETO; TCHERNIACOVSCKI; BALDY, 1972, p. 334).
As principais alterações respiratórias consistem em tosse, dor torácica, sufusão conjuntival, alteração do sensório, dispnéia, hemoptóicos e hemoptises que podem evoluir para insuficiência respiratória aguda. Durante a visualização
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de um exame de RX comumente é observado infiltrado pulmonar, e também podem surgir condensações segmentares e o derrame pleural é mais raro.
Fonte: Hüttner; Pereira; Tanaka, 2002, p. 230.
Figura 6: Radiografia de tórax inicial com áreas de consolidação peribrônquicas confluentes.
Fonte: Hüttner; Pereira; Tanaka, 2002, p. 230.
Figura 7: Radiografia de tórax 24 horas após internação mostrando maior confluência das consolidações.
2.15 Pneumonias por bactérias anaeróbicas
O trato respiratório superior é habitado de cinco a dez vezes mais por anaeróbios do que por aeróbios. As espécies de anaeróbios Gram-negativos isolados com maior freqüência nessas infecções pertencem aos gêneros: Bacteróides, Fusobacterium e Peptostreptococcus, sendo o último Grampositivo, porém é sempre difícil de identificar o agente causador. Quando um indivíduo é acometido por este tipo de pneumonia, geralmente existe uma patologia pré-existente como por exemplo: infecções dentárias, gengivites, infarto pulmonar, entre outras.
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Os germes anaeróbios são responsáveis por em média 25% das pneumonias em geral, comunitárias ou de qualquer outra natureza. O início deste tipo de pneumonia geralmente é insidioso e os pacientes não referem calafrios, porém ocorre a perda de peso. Pode se apresentar como pneumonite, de início agudo com tosse seca, dor pleural, e relato de condições favoráveis à aspiração, pode se apresentar como pneumonia necrotizante onde o paciente mostra-se muito comprometido, com febre alta, dor pleural, tosse produtiva e secreção purulenta fétida, pode se apresentar também como abscesso, onde os pacientes apresentam hálito fétido e expectoração pútrida, na maioria das vezes sanguinolenta, ou se apresenta ainda como empiema que é a última fase evolutiva da infecção. Ao RX observa-se diversos padrões radiológicos que depende da fase evolutiva da pneumonia, onde podem ser observados infiltrados alveolares, consolidação, imagem hidroaérea e empiema pleural.
2.16 Pneumonias por vírus
2.16.1 Generalidades
Os vírus são responsáveis por 30% das enfermidades respiratórias, e os resfriados comuns são responsáveis por metade das doenças agudas que atingem o aparelho respiratório. Há um maior comprometimento em grupos que vivem em ambiente fechado, e em países de climas bem definidos durante o inverno. Segundo Bethlem (1995, p. 296): “As pneumonias virais são mais freqüentes em crianças, principalmente as pequenas, oscilando sua incidência entre 30 a 50% como agentes etiológicos de pneumonia nesta faixa etária.” O agente etiológico mais comum é o Myxovirus influenzae, ou vírus da gripe, mas outros vírus como o Rinovírus, o vírus Parainfluenza, o Coronavírus, o vírus Sincicial respiratório, Enterovírus e o Adenovírus também acometem o sistema respiratório e promovem sintomas semelhantes à influenza. [...] Com o aumento na proporção de idosos na população brasileira, cresce o número de indivíduos que atingem faixas etárias de risco para doenças crônicas e incapacidades. [...] Nesse grupo, medidas preventivas e de proteção específicas devem
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ser priorizadas, devido à significativa e crescente demanda por serviços ambulatoriais, hospitalares e de reabilitação, conforme demonstram vários estudos. (DAUD; REZENDE., 2007, p. 3).
Na traquéia e brônquios de maior calibre ocorre displasia das células colunares, com perda ciliar e áreas de ulceração, prejudicando o movimento mucociliar, propiciando a instalação de bactérias, podendo alterar o tônus da musculatura brônquica, causando tosse persistente e redução do fluxo expiratório, em lesões mais periféricas ocorre bronquiolite, processo necrótico degenerativo com produção excessiva de muco e obstrução. As viroses são transmissíveis através de contato direto e inalação de partículas de aerossol, comprometem as vias respiratórias superiores e podem causar varias manifestações respiratórias. Normalmente se inicia por infecção alta com tosse, dispnéia, taquipnéia, sibilância e retração respiratória dos espaços intercostais. O agente que mais frequentemente causa pneumonia é o vírus da influenza, podendo se manifestar tanto como doença primária ou secundária devido à infecção bacteriana. Os vírus na interação bacteriana lesam o epitélio brônquico, facilitam a adesão bacteriana, reduzindo a clearance mucociliar e fagocitose. Durante a visualização de um RX de pneumonia virótica, pouco pode-se diferenciá-la das pneumonias bacterianas. A seguir serão visualizados dois quadros, um apontando os principais vírus que causam infecções no sistema respiratório (quadro 4) e o outro mencionando alguns sintomas que diferenciam a pneumonia viral da bacteriana (quadro 5):
Grupo • Ortomixovírus (Influenza) • Paramixoviroses • Sarampo • Parainfluenza • Sincicial respiratório • Picornaviroses (Enterovírus) • Rinovírus • Echovírus • Coxsackie • Adenovírus
Síndromes Influenza, resfriado comum, faringite, crupe, bronquite, bronquiolite, pneumonia Sarampo, pneumonia, bronquiectasia Resfriado comum, crupe, bronquite, bronquiolite, pneumonia Idem, idem
Resfriado comum Resfriado comum Resfriados, infecções respiratórias agudas, herpangina Resfriado comum, bronquite, bronquiolite, febre faringoconjuntival, doença respiratória aguda em recrutas, pneumonia
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• Coronavírus • Herpesviroses • Herpes simples • Citomegalovírus
Resfriado comum Faringite aguda, faringite ulcerativa, traqueíte, pneumonia em imunocomprometido Mononucleose aguda, faringite aguda e crônica, pneumonia em imunocomprometidos Pneumonia Mononucleose, faringite aguda e crônica
• Varicela-zoster • Epstein-Barr Fonte: Tarantino, 1997, p. 250.
Quadro 4 - Principais Vírus Responsáveis pelas Infecções do Aparelho Respiratório
Pneumonia viral Características sistêmicas Tosse seca Secreção em pequena quantidade e de aspecto mucoso Pneumonia Viral Desconforto retroesternal Bradisfigmia, temperatura elevada Conjuntivite e petéquias no véu palatino Ausculta pobre, no início pode-se auscultar ruídos brônquicos com riqueza de imagens radiológicas e mais tardiamente estão ausentes com imagens que permanecerão por mais tempo Derrame pleural raro Não ocorre necrose, cisto ou empiema
Menor consolidação, durante maior tempo Leucometria normal ou discreta leucopenia Hemossedimentação mais acelerada Difícil identificar agente etilógico no escarro por bacterioscopia e cultura Processo predominantemente intersticial Menor eficácia no tratamento farmacológico Fonte: Elaborado pela autora.
Pneumonia bacteriana Queixas respiratórias Tosse produtiva Secreção abundante, purulenta, cor de tijolo ou sanguínea Pneumonia Bacteriana Dor precoce e localizada Raramente acontece dissociação pulso e temperatura Herpes labial O quadro clínico e a radiologia caminham paralelamente
Derrame pleural freqüente e purulento Comprometimento lobar ou segmentar, onde as lesões podem evoluir para necrose, cisto ou empiema Maior consolidação, durante menor tempo Na maioria das vezes leucocitose com neutrofilia ----Agente etiológico facilmente identificado Alvéolos cheios de exsudato e septos adelgaçados Resposta terapêutica rápida
Quadro 5 - Comparação entre pneumonia viral e bacteriana
2.16.2 Influenza (Gripe)
Também conhecida como gripe, é uma infecção aguda e altamente contagiosa do aparelho respiratório, é mais grave nos idosos e pessoas com doenças crônicas.
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Segundo Eliopoulos (2005, p. 215): “A maioria das mortes por influenza ocorre na população idosa, enfatizando a seriedade desta infecção para essa população.” A infecção é transmitida através da inalação de perdigotos respiratórios liberados pelo paciente infectado ou contato direto, causando inflamação e descamação no epitélio respiratório. Segundo Bethlem (1995, p. 300): “É uma infecção viral produzida pelos grupos A, B e mais raramente, C, que provocam doença contagiosa aguda, caracterizada por febre, calafrios, prostração, dores musculares e cefaléia.” O vírus da influenza é o mais importante que atinge o aparelho respiratório, sendo classificado em três tipos: A, B e C. O vírus A é o principal responsável pelas epidemias, o tipo B não causa epidemias com tanta freqüência e o tipo C raramente causa infecção grave do aparelho respiratório. O período de incubação deste tipo de pneumonia dura de dois a quatro dias. A influenza do tipo A é a causa mais freqüente de morte nos idosos, a influenza B é menos grave. De acordo com Eliopoulos (2005, p. 215): “As modificações relacionadas com a idade, incluindo uma resposta imunológica prejudicada ao vírus, tornam os idosos altamente suscetíveis à influenza.” De acordo com Felten (2005) depois da incubação de 24 a 48 horas os sinais que podem ser observados são calafrios, febre, cefaléia, mal-estar, mialgia, tosse seca, laringite, rouquidão, lacrimejamento, eritema dos olhos, nariz e garganta e secreção nasal límpida. À medida que a infecção progride pode surgir fadiga, tosse frequente, taquipnéia, cianose, falta de ar, escarro purulento ou com presença de sangue, adenopatia, hipersensibilidade cervical, bolhas ou estertores transitórios e os murmúrios vesiculares podem estar diminuídos. A seguir têm-se algumas informações sobre a ocorrência de pneumonias no século XX: Cinco epidemias bem caracterizadas ocorreram no século XX, sendo mais severa a de 1918. Tais vírus são da família dos mixovírus e todos os três grupos possuem características imunológicas e epidemiológicas diferentes. Os vírus da influenza A são os mais importantes e, aparentemente, os mais mutáveis, ocasionando surtos pandêmicos ou epidêmicos, de forma mais disseminada. Os episódios pandêmicos, epidêmicos ou mesmo as infecções endêmicas por eles ocasionados são decorrentes de imunidade transitória (dois anos) para o mesmo vírus ou de aspectos genéticos de mutações virais que se estabelecem de forma definitiva,
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originando um outro subgrupo após a década. (BETHLEM, 1995, p. 300).
Este tipo de pneumonia também ocorre com maior freqüência no inverno e no início da primavera. Durante as epidemias as crianças são as mais atingidas e as maiores transmissoras da infecção. Serão vistos a seguir alguns sintomas em indivíduos com pneumonias por influenza, principalmente nos idosos. As epidemias por influenza de início se manifestam sob a forma de uma infecção respiratória febril, sem maior gravidade; ao se disseminarem, atingem adultos, principalmente idosos, portadores de doença cardiopulmonar crônica, ocasião em que assume a forma de uma pneumonia grave com alto índice de mortalidade. A incidência dessas pneumonias na população em geral atingida pela epidemia, oscila entre 10% e 20%, havendo uma nítida preferência pelos grupos de pessoas que vivem em ambientes confinados. (TARANTINO, 1997, p. 253).
De acordo com Tarantino (1997) a maioria das epidemias foram causadas pelo vírus da influenza tipo A (H3N2), que possui grande variedade de antígenos tornando difícil seu controle, o vírus tipo B foi encontrado em associação como tipo A, o vírus tipo C raramente atinge o homem, porém quando ocorre, acomete mais crianças podendo levar à síndrome de Reye. O processo é intersticial e desde que haja ausência de bactérias não há superinfecção, quando houver viremia pode existir o comprometimento de outros órgãos. O início pode ser gradativo, parecido com um resfriado comum, as queixas mais comuns são astenia, calafrios, congestão nasal, rinorréia, faringite, conjuntivite, cefaléia, sudorese e estado febril. A complicação mais comum da influenza é a pneumonia, que pode ser viral primária ou secundária à infecção bacteriana. A influenza também pode causar miosite, exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica, síndrome de Reye e, raramente, miocardite, pericardite, mielite transversa e encefalite (FELTEN et al., 2005, p. 404).
O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais das culturas do nariz e garganta, exames hematológicos, exames de sangue mostrando aumento de leucócitos e linfócitos, e sinais e sintomas. Na maioria das vezes a infecção assume aspecto de infiltrados irregulares, bilaterais com predomínio nas bases. Em 2009 surgiram no México casos de gripe associados a um novo subtipo de influenza A, H1N1, que se espalhou rapidamente provocando uma epidemia no país, decorridos dois meses foram descritos casos em dezenas de
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países, inclusive o Brasil. Todas essas estirpes são encontradas no vírus da gripe C e nos subtipos do vírus da gripe A, conhecidos como H1N1, H1N2, H3N1, H3N2 e H2N3. O vírus da gripe suína foi detectado na primeira década de 1930 a partir de um porco, é considerada uma doença respiratória da população de suínos e pode haver contágio de suínos para o homem. Quando o vírus da influenza de diferentes espécies infectam simultaneamente o mesmo animal, podem reorganizar-se geneticamente e organizar uma nova estirpe de vírus. A análise deste vírus sugere que ele tem uma combinação de características de gripe suína, aviária e humana. Em humanos os sintomas da gripe H1N1 são semelhantes aos da gripe e síndrome gripal, consistindo em febre, dor de garganta, mialgia, dor de cabeça forte, tosse, fraqueza, desconforto geral, náuseas, vômitos e diarréia. A contaminação se dá através de vias aéreas, contato direto com o infectado ou indireto com objetos contaminados.
2.16.3 Parainfluenza (Crupe)
Este vírus compõe-se de quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4, sua estrutura é muito parecida como o influenza tipo A, porém apresenta capacidade antigênica estável, este vírus depois do VSR, é considerado o maior responsável por infecções respiratórias em lactentes e crianças. Seu período de incubação é de 3 a 6 dias. Os vírus deste grupo ocasionam doenças respiratórias de forma comum, de caráter recorrente e de amplo espectro clínico, ou seja, desde o resfriado comum até bronquiolite e pneumonia. (BETHLEM, 1995, p. 300).
Segundo Tarantino (1997, p. 255): “[...] 50% das crianças até completarem um ano de idade serão infectadas pelo vírus da parainfluenza tipo 3 e 100% delas também serão aos seis anos.” Os tipos 1 e 2 causam laringotraqueobronquite em crianças, o tipo 3 causa pneumonia e bronquiolite em lactentes. No adulto em geral, ocorre infecção benigna do trato respiratório superior, raramente causando doença grave.
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Este vírus causa lesões semelhantes às demais infecções, porém provoca no epitélio traqueal edema e exsudato fibrinoso. A doença é transmissível através de gotículas de saliva ou partículas de aerossóis, podendo se manifestar como resfriado comum ou doença grave.
2.16.4 Sincicial respiratório (VSR)
Recebe este nome devido à sua capacidade de provocar fusão com a membrana celular do hospedeiro formando um sincício. Acomete com grande frequência crianças, é o maior responsável durante surtos epidêmicos por pneumonias
nas
enfermarias
pediátricas,
unidades
de
transplante,
ambulatórios e casas de repouso. É bastante comum a infecção em dias chuvosos e inverno. O vírus sincicial respiratório (VSR) é considerado o principal agente causal de infecções do trato respiratório inferior (ITRI) em lactentes em todo o mundo, embora haja pouca informação a esse respeito nos países em desenvolvimento. (D’ELIA et al., 2005, p. 7 – 8). Dentre os numerosos agentes etiológicos das infecções respiratórias agudas, os vírus são reconhecidos como os agentes etiológicos predominantes, particularmente em países desenvolvidos, destacando-se o vírus respiratório sincicial em função de ser o mais frequente dentre as infecções respiratórias agudas de vias aéreas inferiores, tais como bronquiolite e pneumonia, especialmente em crianças menores de um ano de idade. (MACEDO et al., 2003, p. 5).
A transmissão ocorre através de partículas de perdigotos, podendo ocorrer por mãos ou objetos contaminados. As lesões são caracterizadas por necrose, infiltração monocítica, formação de muco abundante e secreção obstruindo pequenas vias. Clinicamente se manifesta por infecção alta com febre. A doença pode surgir tanto como um simples resfriado como uma pneumonia grave. Como nas demais viroses, não existe achado radiológico característico. De acordo com Bethlem (1995, p. 299): “O quadro radiológico é o de uma hiperinflação pulmonar que pode ser bem visualizada no perfil: pequenas zonas de pneumonite e de atelectasias são vistas.”
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2.16.5 Sarampo
As pneumonias causadas por esse vírus geralmente são graves, atingem de preferência crianças e adolescentes, o vírus pode atingir o aparelho respiratório inúmeras vezes sem causar pneumonia. O período de incubação dura de uma a duas semanas. Inicialmente ocorrem manifestações no trato respiratório superior, como rinorréia, espirros e conjuntivite, acompanhadas de cefaléia, mialgias e febre. Ao RX observa-se imagem reticular em todo o pulmão e gânglios aumentados.
2.16.6 Rinovírus (Resfriado comum)
De acordo com Tarantino (1997) os rinovírus e os enterovírus fazem parte da grande família dos Picornavirus, que recebem este nome devido ao seu tamanho reduzido, essa família é também responsável por outras doenças como a poliomielite e a meningite asséptica. Os rinovírus seguidos pelos coronavírus são os principais responsáveis pela síndrome do resfriado comum, os rinovírus possuem características como rinorréia, obstrução nasal e outras manifestações. Os indivíduos mais atingidos são as crianças, estando os adultos menos sujeitos à doença e sendo as crianças os maiores transmissores da doença, onde a propagação entre crianças é bem maior que nos adultos. Segundo
Tarantino
(1997,
p.
256):
“Atualmente
as
infecções
respiratórias contribuem com 70% de todas as doenças que atingem o homem, sendo 90% delas causadas por vírus.” O resfriado é uma doença que facilmente se transmite, e pode ocorrer através do contato direto, através de partículas contendo o vírus ou inalação de aerossol. Esta doença quando atinge grandes grupos se apresenta menos grave do que quando acomete casos isolados, apresenta período de incubação de 2 a 4 dias, com curso de uma semana, apresentando como sintomas coriza, obstrução nasal, rinorréia, dor de garganta, olhos injetados, dificuldade de deglutir, cefaléia, tosse, mialgias com ou sem febre.
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2.16.7 Echovírus
Podem ser encontrados com frequência no intestino do homem sadio, e o contágio ocorre através de secreções da orofaringe e fezes de pessoas contaminadas. Pode ocasionar também as meningites assépticas, pericardite, mialgias e raramente atinge o aparelho respiratório.
2.16.8 Grupo Coxsackie (Pleurodinia epidêmica)
Pertence ao grupo dos Picornavírus, classificando-se em grupo A e B, são encontrados com frequência nas fezes de indivíduos normais, também causa meningite, miocardite e pericardite. Costuma surgir sob a forma de surtos epidêmicos, mais comum no verão e outono, atingindo na maioria das vezes crianças e adultos jovens. Quando manifesta quadros respiratórios o início geralmente é súbito, com forte dor torácica em pontada ao nível do diafragma. Podem surgir ainda sintomas como cefaléia, febre e dores generalizadas.
2.16.9 Adenovírus
Estes vírus podem causar desde um resfriado comum como uma pneumonia grave, atinge com frequência pacientes imunocomprometidos e com transplante. É transmitida através da inalação de partículas de aerossóis. Os adenovírus provocam lesão pneumônica com edema, necrose e formação de membrana hialina. Verifica-se em todas as partes do mundo que o homem é o reservatório principal desta infecção. A transmissão é feita através do contato de pessoa a pessoa. Durante o período de infecção aguda, e por um prazo de uma a três semanas, o vírus é excretado pelas secreções respiratórias. É possível a eliminação do vírus pela urina, e na fase de infecção aguda, uma alta proporção de pessoas infectadas elimina-o pelas fezes. (BETHLEM, 1995, p. 299).
Os sintomas consistem em tosse, febre, dor torácica, rinite, faringite, amigdalite, traqueíte e conjuntivite.
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2.16.10 Coronavírus
Este vírus é responsável por grande número de infecções respiratórias agudas, ainda não se conhece o verdadeiro mecanismo de transmissão e acredita-se que as lesões sejam menos graves que as provocadas pelo vírus da influenza. As manifestações gerais tem a mesma predominância das infecções pelo vírus da influenza e adenovírus.
2.16.11 Hantavírus
Apresenta sintomas de infecção respiratória como febre, cefaléia, mialgia e tosse seca. Sua evolução na maioria das vezes é rápida, levando à insuficiência respiratória grave, semelhante a SARA (síndrome da angústia respiratória aguda). Alguns roedores são hospedeiros do Hantavírus, acreditando que se transmita ao homem pelo contato direto ou através de inalação de partículas de aerossol.
2.16.12 Herpesvírus simples (HVS)
Divide-se em herpes simples 1 e 2, o vírus da varicela-zoster, o citomegalovírus e Epstein-Barr, onde o herpes simples tipo 1 causa mais comumente o herpes labial, também chamado de herpes febril, o tipo 2 tem preferência pelo trato urinário. O tipo 1 é o que mais frequentemente compromete o aparelho respiratório, causando pneumonias, porém com freqüência causa infecção do trato respiratório, mas raramente causa pneumonias. Ocorre mais frequentemente nos transplantados de medula óssea e imunocomprometidos. O meio de contágio é através da orofaringe, surgindo pelo contato direto ou via hematogênica, podendo atingir os pulmões e outros órgãos. Geralmente estas pneumonias não apresentam características próprias.
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2.16.13 Citomegalovírus (CMV)
Este vírus é responsável pela mononucleose citomegálica, pertence ao mesmo grupo dos herpesvírus 1 e 2, da varicela-zoster e do Epstein-Barr. Seu modo de transmissão é através do contato direto, via materno-fetal, e transplante de órgãos, este agente se mantêm vivo em estado de latência apresentando capacidade de mais tarde se reativar. O paciente pode abrigar este vírus durante anos sem quadro sintomático, se tornando reservatórios. Pode ocorrer com frequência em pacientes imunodeprimidos, sendo mais comum em crianças, pessoas debilitadas e em idosos
2.16.14 Varicela (Catapora)
Raramente causa pneumonia, atingindo principalmente adultos, levando a um alto índice de mortalidade. A varicela como doença sistêmica acomete mais crianças, e na forma pneumônica acomete mais indivíduos adultos. Os aspectos radiológicos são de infiltrados nodulares bilaterais, mais expressivos nas bases e próximos aos hilos. Micronódulos calcificados podem ficar nos pulmões, como sequelas em adultos, apenas. (BETHLEM, 1995, p. 301).
Este tipo de pneumonia se manifesta com hemoptise, taquipnéia, dor torácica,
cianose
e
temperatura
alta.
Ao
RX
observa-se
imagens
micronodulares, nodulares difusas ou de padrão alveolar, sempre mais nítidas nas proximidades dos hilos.
2.16.15 Epstein-Barr
Raramente causa infecções respiratórias, é portador também de mononucleose infecciosa, algumas doenças podem ter relação com o vírus Epstein-Barr como a síndrome de Sjogren e a pneumonia intersticial linfóide.
2.17 Pneumonias nosocomiais
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De acordo com Tarantino (1997) pneumonia nosocomial é definida como infecção do trato respiratório inferior que ocorre quando o paciente está em período de internação, desde que esta não esteja presente ou em incubação no momento em que o paciente for internado. Ocorre com maior frequência em pacientes internados na UTI (unidade de terapia intensiva), pacientes submetidos à cirurgia de tórax ou de abdome superior,
pacientes
graves,
intubados
e
em
ventilação
mecânica
e
imunossuprimidos. Estas pneumonias são diagnosticadas através dos achados clínicos com infiltrado pulmonar, febre, leucocitose e secreção purulenta. Seus principais agentes etiológicos são as bactérias, usualmente causada por mais de um microorganismo. Segundo Tarantino (1997, p. 263): “O trato respiratório é protegido pela glote e pela laringe; qualquer material que ultrapasse essas barreiras é eliminado através do reflexo da tosse.” O principal mecanismo causador de infecção pulmonar é através de aspiração de conteúdo presente na orofaringe, porém os microorganismos podem também invadir o trato respiratório através da inoculação bacteriana direta, como por exemplo através de traqueostomia, uso de nebulizadores, incubadoras, também através da disseminação hematogênica ou extensão de um foco ao pulmão. A orofaringe possui ecossistema bacteriano complexo, porém em condições normais é estável, já o estômago normalmente é estéril devido à função bactericida do ácido hidroclorídrico. A colonização gástrica está presente em casos de idade avançada e disfunções gasrtrointestinais. A contaminação através do nebulizador pode ocorrer devido ao contato direto com secreções endógenas, contaminação da água ou medicação, mãos do profissional ou desinfecção inadequada do nebulizador. Estes nebulizadores quando contaminados aumentam os riscos de pneumonias nosocomiais e infecção cruzada. Já os umidificadores geralmente não produzem aerossóis, apresentam níveis de colonização baixos e sua temperatura elevada evita crescimento e colonização dos patógenos hospitalares. A sonda nasogástrica pode favorecer a colonização da orofaringe e aumento do refluxo. Materiais de ressuscitação e espirômetros aumentam risco de infecção cruzada.
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Com frequência há dificuldades em se diagnosticar as pneumonias nosocomiais.
2.18 Pneumonias de resolução lenta
É a pneumonia comunitária em que sua resolução ocorre por volta de três a quatro semanas. O principal responsável por este tipo de pneumonia é o Streptococcus pneumoniae. Durante a visualização do RX deste paciente, as imagens podem ser mais nítidas no início da doença. A bacteriemia é rara e quando presente se acompanha de sintomas gerais. Há predomínio em idosos, principalmente os portadores de bronquite, enfisema, asma, pneumoconiose e neoplasias.
2.19 Pneumonias crônicas
São aquelas pneumonias que ultrapassam o prazo de resolução previsto e não respondem bem ao tratamento medicamentoso. Muitas vezes é difícil diferenciar uma pneumonia de resolução lenta de uma pneumonia crônica. Esta, como a pneumonia de resolução lenta, é uma pneumonia comum no paciente idoso. Ao RX estas pneumonias não têm um padrão definido, uma característica importante é que na maioria das vezes o pulmão se encontra com seu tamanho reduzido.
2.20 Pneumonias reicidivantes
Este tipo de pneumonia é comum em crianças, onde o germe que predomina é o pneumococo, pode ocorrer com certa freqüência em portadores de DPOC submetidos ao uso prolongado do respirador mecânico.
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2.21 Pneumonias por agentes químicos
Pode ocorrer por aspiração do suco gástrico, onde pacientes submetidos à anestesia ou endoscopia podem aspirar após refluxo gastroesofagiano uma certa quantidade do suco gástrico. Quando ocorre supressão ou redução do reflexo da tosse o conteúdo gástrico tende a fluir para o esôfago e ser aspirado para a traquéia. O suco gástrico possui pH ácido clorídrico e provoca broncoespasmo grave na árvore brônquica e lesa sua mucosa e parede dos capilares provocando edema a fim de neutralizar a ação do ácido clorídrico. Os idosos estão mais sujeitos à estes episódios. É comum encontrar achados como febres, roncos e sibilos. Substâncias oleosas utilizadas para instilação nasal ou como laxantes também podem causar este tipo de pneumonia. Onde crianças com oclusão intestinal ao vomitarem podem aspirar este conteúdo. A redução do reflexo da tosse favorece a aspiração, o que costuma acontecer com pacientes idosos, debilitados e portadores de doença crônica. Estes óleos quando penetram no pulmão são fagocitados, mas algumas partículas retidas nos linfáticos regionais podem ocasionar fibrose. As queixas são de tosse, expectoração e dispnéia. Durante a ingestão acidental de derivados do petróleo por crianças, como por exemplo, a querosene, ao atingir a árvore brônquica, provoca edema com reação inflamatória e broncoespasmo.
2.22 Pneumonias por agentes físicos
Podem atingir pacientes portadores de neoplasias submetidos a cobaltoterapia. As lesões pulmonares são resultantes de doses excessivas de irradiação, que provocam lesões pleuropulmonares com edema, inflamação e necrose.
2.23 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
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A pneumonia adquirida na comunidade é a infecção do trato respiratório inferior que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou dentro das primeiras 48 horas de internação. É mais comum ocorrer nas faixas etárias extremas, crianças e idosos, com morbimortalidade elevada principalmente em idosos e pacientes debilitados. Em idosos, quanto mais elevada a idade, maior a prevalência, o tratamento geralmente é hospitalar, e geralmente é mais grave do que em adultos jovens. A incidência é 30 vezes mais elevada nas pessoas que vivem em asilos em relação às que vivem com suas famílias. A taxa de mortalidade é maior em idosos que apresentam demência, coronariopatia, incontinência urinária, limitação da mobilidade e menor reserva funcional ventilatória-pulmonar. Homens apresentam uma maior probabilidade devido ao maior índice de tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica e maior risco biológico.
Idade 65 anos Doença crônica pulmonar (DPOC, bronquiectasia ou doença intersticial pulmonar) Diabetes mellitus Insuficiência renal crônica Insuficiência cardíaca congestiva Doença hepática Hospitalização prévia (um ano antes do episódio de PAC) Suspeita de aspiração gástrica Deficiência cognitiva Doença neoplásica Abuso de álcool ou desnutrição Pós-esplenectomia Fonte: Moraes, 2008, p. 543.
Quadro 6 - Fatores de risco relacionados ao aumento de morbidade e mortalidade nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade
A principal forma de aquisição é através da microaspiração de flora orofaríngea. Em metade dos adultos saudáveis a aspiração ocorre durante o sono. O idoso possui maior risco de aquisição devido ao maior risco de colonização bacteriana na boca e aspiração. A má nutrição em idosos hiporéticos e emagrecidos parece ser o principal fator de risco de se adquirir a PAC. Vários outros influem para que a alimentação no idosos seja indevida em qualidade e quantidade, como: dentição precária; uso de medicamentos e seus efeitos colaterais; alterações na deglutição; presença de doenças que
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afetam a cognição e parte motora; redução da quantidade de papilas gustativas que transtornam o paladar e diminuem a ingestão de alimentos. (MORAES, 2008, p. 544).
O principal agente etiológico é o S. pneumoniae, em idosos é mais comum a pneumonia associada ao H. influenzae, S. aureus e gram-negativos, nos jovens a Legionella e outras bactérias atípicas são as mais comuns. O quadro clínico pode ser clássico, como no adulto jovem, pode ser geriátrico, com sintomas específicos do idoso, com confusão mental, delirium, queda ou instabilidade, incontinência urinária ou fecal, pode ser silencioso com ausência de sintomas ou evolução insidiosa e ainda pseudo-silencioso, quando surgem outros sintomas. As crepitações podem estar ausentes em idosos desidratados ou presente em pessoas obesas sem pneumonia.
2.24 Pneumonia em idosos
2.24.1 Introdução
As infecções das vias aéreas superiores e as pneumonias são uma das principais causas de morbidade e mortalidade em indivíduos idosos. Segundo Eliopoulos (2005, p. 214): “A pneumonia, especialmente a broncopneumonia, é comum no idoso e constitui-se em uma das principais causas de morte nessa população.” Segundo Felten et al. (2005) o tipo mais comum de pneumonia encontrada em idosos é a bacteriana, seguida pelas virais. Existem várias maneiras de classificar a pneumonia, porém é conveniente que as pneumonias dos idosos sejam classificadas conforme o local de aquisição, a presença de comorbidade e a condição imunológica do hospedeiro. A pneumonia não é uma doença de notificação compulsória, não sendo encontrados muitos dados a respeito de seu acometimento em idosos acima de 60 anos. No Brasil os dados são obtidos através do Ministério da Saúde com base nos pacientes internados no SUS (Sistema Único de Saúde). A incidência
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de pneumonia em idosos aumenta durante os surtos de gripe ocasionadas pelo vírus influenza. A seguir têm-se alguns dados sobre as internações por pneumonia no idoso: Entre as internações por doenças do aparelho respiratório, a causa mais freqüente foram as pneumonias, com 46, 20% dos casos, seguidas pela asma e pela DPOC. Esta ordem se mantém na população idosa, em que a pneumonia foi responsável por 161.952 internações, acometendo, em 26,62% dos casos, indivíduos muito velhos, ou seja, com 80 anos ou mais. (FREITAS et al., 2006, p.611).
Pode-se concluir que as pneumonias ocasionam mais internações do que outras doenças que também são comuns nos idosos. A pneumonia é ocasionada por três mecanismos patogênicos diferentes: colonização na orofaringe e subsequente aspiração de microorganismos, inalação de aerossóis infectados e, mais raramente, disseminação hematogênica de outros sítios de infecção. A ocorrência de pneumonia vai depender da quantidade de microorganismos, da virulência dos mesmos e das condições de defesa do hospedeiro. (FREITAS et al., 2006, p.611).
Segundo Moraes (2008, p. 545): “A etiologia da pneumonia em pacientes asilados segue a seguinte ordem de frequência: S. aureus (29%), gram-negativos (15%), S. pneumoniae (9%) e P. aeruginosa (4%).”
2.24.2 Fatores de risco
Segundo Freitas et al. (2006) são vários os fatores que predispõe o idoso a ter pneumonia, porém o fator extrínseco mais importante que deixam esses pacientes mais sujeitos à pneumonias adquiridas na comunidade e nos asilos é a infecção pelo vírus da gripe, o influenza, estando a pneumonia dos idosos diretamente relacionada às epidemias de gripe. De acordo com Freitas et al. (2006), entre os fatores que predispõem o idoso à pneumonia estão o tabagismo, desnutrição, DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, doenças neurológicas, câncer, entre outros. Além das alterações causadas pelo envelhecimento, o risco de um idoso adquirir pneumonia está aumentado quando há exposição prolongada ao fumo. Existem alguns estudos sobre a relação do processo de imunossenescência como responsável pelo aumento de chances do idoso adquirir pneumonia.
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2.24.3 Particularidades no idoso
Existem
inúmeras
alterações
do
envelhecimento
e
outras
particularidades do idoso que os tornam mais suscetíveis às pneumonias, entre estes: a fraqueza muscular da parede torácica, que faz com que diminua a capacidade do idoso em eliminar secreção; as deformidades ósseas que afetam a coluna e o gradil costal reduzem a amplitude de movimento da caixa torácica, reduzindo a ventilação pulmonar, contribuindo para o acúmulo de secreção; idosos que permanecem por longo período institucionalizados, a depressão do sistema imune, a limitação da mobilidade, carcinoma de pulmão, doença periodontal, uso de antiácidos e bloqueadores H2, cirurgias torácica e abdominal, a atelectasia, os resfriados, infecções respiratórias virais, doença respiratória crônica, tabagismo, desnutrição, hospitalização, alcoolismo, traqueostomia e aspiração. Segundo Felten et al. (2005) em idosos ocorre devido aos distúrbios de deglutição e redução do reflexo de engasgo, decorrente de acidente vascular encefálico (AVE) ou doença prolongada e pacientes com alimentação por catéter enteral. A pneumonia ocorre em ambos os sexos e em todas as idades. Os idosos têm risco maior de desenvolver esta infecção porque sua musculatura torácica enfraquecida diminui sua capacidade de eliminar secreções. Os pacientes mantidos em instituições de longa permanência são particularmente suscetíveis. A infecção tem prognostico favorável nos pacientes com pulmões normais e sistema imune normal (FELTEN et al., 2005, p. 494).
O processo de aspiração é um fator de risco para a pneumonia, onde sua frequência pode estar aumentada em idosos com distúrbios de deglutição decorrentes de patologias como AVE, demências em geral, Parkinson e Alzheimer. Podemos destacar ainda situações como: o rebaixamento do nível de consciência, o uso de sonda nasoenteral e medicação sedativa, que também contribuem para a aspiração. A colonização na orofaringe é o primeiro passo para as pneumonias, principalmente para as adquiridas nas instituições de longa permanência e nos hospitais. A colonização por Staphylococcus aureus e Gram-negativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) ocorre mais frequentemente em idosos com doença pulmonar crônica, diminuição da produção de saliva (síndrome sicca, uso de anticolinérgicos), debilitados e residentes em asilos ou internados em hospitais. Após o quinto dia de
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hospitalização, 40% dos pacientes estão com a orofaringe colonizada por Gram-negativos. (FREITAS et al., 2006, p.612).
Idosos com dificuldades de deglutição, com doenças neurológicas, redução do reflexo da tosse, alterações no nível de consciência, idosos que se alimentam através de sonda nasogástrica, nasoenteral ou gastrostomia possuem maior probabilidade de aspiração que acarretaria em pneumonia. Pacientes idosos internados em hospitais e em instituições de longa permanência têm risco maior ainda de infecções devido a descuidos de funcionários da equipe médica e enfermagem com a esterilização de materiais, lavagem de mãos, entre outros. De acordo com Freitas et al. (2006, p. 613): “Nos gerontes, as pneumonias adquiridas na comunidade podem ser causadas por germes incomuns em pacientes mais jovens.” Em 50% dos casos de pneumonias em idosos o agente mais comum é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Nas pneumonias associadas à DPOC, os agentes etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Muitos estudos mostram que nos hospitais os bacilos Gram-negativos são os principais responsáveis pela pneumonia no idoso. Os agentes “atípicos”, como a Legionella pneumophila, a Chlamydia pneumoniae, e o Mycoplasma pneumoniae e a Coxiella burnetti, também podem causar infecção do trato respiratório inferior nos idosos, principalmente na comunidade e nos asilos. (FREITAS et al., 2006, p.613).
A morbidade e a mortalidade por gripe (influenza) e outras infecções respiratórias virais são maiores nos gerontes do que nos indivíduos mais jovens.
2.24.4 Manifestações clínicas
Segundo Eliopoulos (2005, p. 214): “Nos idosos, os sinais e sintomas de pneumonia podem ser alterados, e uma pneumonia severa possivelmente se faz presente sem a evidência de sintomas.” Na velhice, as doenças podem apresentar-se de maneira atípica, com poucos sintomas, ou apenas com sintomas inespecíficos, como confusão mental, distúrbio do humor, incontinência, inapetência,
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emagrecimento, declínio funcional, síncope e quedas. É claro que quanto mais velho mais frágil o paciente, maior será a chance das doenças se apresentarem de modo diferente do que o habitual. (...) Osler, há 100 anos, observava que a tosse e a expectoração eram discretas e que a febre poderia estar ausente. (FREITAS et al., 2006, p.613).
Alguns sintomas podem estar reduzidos no idoso, como a dor pleurítica, febre e calafrios. Em idosos a temperatura pode estar abaixo do normal ou com febre. A tosse e a dispnéia podem estar presentes na maioria dos casos, porém sendo menos comum nos idosos, além da quantidade de expectoração ser menor. Os idosos são menos queixosos do que os adultos, os pacientes entre 45 e 64 anos; 65 e 74 anos e com 75 anos ou mais possuem, respectivamente, 1,4; 2,9 e 3,3 vezes menos sintomas do que os que estão na faixa de 18 a 44 anos. Por esses fatores é que o exame radiológico do tórax é fundamental para o diagnóstico do tórax e fundamental para o diagnóstico da pneumonia. (MORAES, 2008, p. 544).
É muito comum se observar no idoso ainda a confusão mental, que freqüentemente é o único sintoma apresentado e pode ser um sinal de gravidade. Em 50% dos casos se observa ainda um declínio funcional, podendo também ser o único sintoma.
2.24.5 Diagnóstico no idoso
Devido às alterações do envelhecimento do sistema respiratório, é mais difícil obter uma amostra de escarro para a realização de exames de culturas, testes de sensibilidade e coloração pelo Gram. Ainda, devido à maior probabilidade de doenças crônico-degenerativas entre idosos e a crescente longevidade da população é necessário um diagnóstico precoce, uma abordagem mais específica, principalmente para aqueles residentes de instituições de longa permanência. Torna-se necessário também uma investigação mais detalhada dos meios de contágio nesta população. Alguns pacientes devem ter uma avaliação mais detalhada, como aqueles portadores de doenças neurológicas e psiquiátricas, pois podem ocasionar distúrbios de deglutição, comunicação e motricidade, predispondo estes pacientes às infecções. Dependendo do estágio destas patologias pode estar presente, por exemplo, a desnutrição, deixando o paciente ainda mais
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suscetível. Diabetes Mellitus, neoplasias e cirurgias recentes podem alterar os sintomas clínicos e a resposta imunológica neste grupo de pacientes. Estes pacientes apresentam ainda dificuldades para diferenciar novos sintomas dos antigos e relatá-los. O diagnóstico etiológico das pneumonias só é obtido na metade dos casos. Nos idosos, as dificuldades são ainda maiores, pois, com freqüência, eles são incapazes de produzir muco suficiente para realização de exames bacteriológicos. Mesmo quando se consegue uma quantidade de expectoração suficiente para exame, é difícil distinguir entre colonização e infecção por germes viáveis, principalmente Gram-negativos, que habitualmente colonizam a orofaringe desses pacientes. (FREITAS et al., 2006, p.613).
Nos hemogramas de alguns idosos pode-se observar uma contagem de leucócitos normal, até mesmo em casos de pneumonia bacteriana. O aumento na quantidade de bastões na contagem diferencial é um indicativo mais confiável de pneumonia por infecção bacteriana. Existem alguns riscos ao se realizar a broncoscopia ou aspiração transtraqueal devido serem procedimentos invasivos, principalmente em idosos frágeis ou incapazes de cooperar. Devido à pobreza de sintomatologia nos pacientes idosos, os profissionais da área da saúde devem ficar atentos a qualquer alteração, existem alguns critérios de provável diagnóstico de pneumonia que são descritos no quadro a seguir:
O médico e a equipe de saúde devem suspeitar de pneumonia quando o residente de uma ILP apresentar dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: Aparecimento ou piora da tosse Aumento da quantidade e/ ou alteração no aspecto da expectoração (purulência) Temperatura > 38º C ou < 35,6º C, ou ainda variação ≥ 1,1º C na temperatura basal Freqüência respiratória ≥ 25 incursões por minuto Taquicardia Aparecimento ou piora da hipoxemia Dor pleurítica Declínio da função cognitiva e/ ou da capacidade funcional Aparecimento de novos sinais ao exame do tórax, tais como estertores, sibilância ou roncos Fonte: Freitas, 2006, p. 614.
Quadro 7 - Critérios Diagnósticos para Provável Pneumonia Adquirida na Instituição de Longa Permanência É muito difícil o diagnóstico de pneumonia em idosos institucionalizados devido à grande incidência de confusão mental e afasia.
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2.24.6 Peculiaridades de tratamento no idoso
Devido à redução nos reflexos da tosse e engasgo, aos músculos respiratórios mais fracos e à diminuição da capacidade respiratória, o uso de sedativos, supressores da tosse e narcóticos está contra-indicado nestes casos. Medidas de promoção e prevenção à saúde do idoso podem melhorar a qualidade e sobrevida deste grupo etário, reduzindo as infecções virais e consequentemente suas complicações.
2.25 Diagnóstico
2.25.1 Radiografias
Os raios-X de tórax demonstram infiltrados e a confirmação através deste serve para evitar que muitos pacientes usem antimicrobianos desnecessariamente. A imagem radiológica pode estar ausente em idosos desidratados. Nesses casos, após a hidratação, surgem crepitações, antes indetectáveis, e área de condensação compatível com pneumonia. (MORAES, 2008, p. 546).
Ao exame de RX pode se observar principalmente consolidação homogênea em um ou mais lobos, consolidação difusa com aspecto broncopneumônico, derrame pleural, infiltrado intersticial difuso, e opacificação.
2.25.2 Exame do escarro
Indicam infecção de origem bacteriana. Sua utilidade é controversa, sendo um método recomendado para pacientes hospitalizados. O intervalo entre a coleta do material, e o transporte até o laboratório não deve ultrapassar duas horas.
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O escarro deve ser analisado com cuidado, pois alguns doentes não conseguem expectorar. O trato respiratório dos idosos, sobretudo os portadores de DPOC, diabetes mellitus ou que vivem em instituições asilares, é frequentemente colonizado, o que torna o exame de pouco valor diagnóstico, entretanto, quando há crescimento de bactéria na cultura, recomenda-se considerar o microorganismo isolado como causador da patologia observada. Há que se considerar ainda o impacto da antibioticoterapia prévia sobre a cultura, o que pode negativa-la. (MORAES, 2008, p. 546).
2.25.3 Hemoculturas
Detectam infecção bacteriana e auxiliam na identificação do agente etiológico. É positiva principalmente quando a pneumonia é de origem pneumocócica. Quando o paciente estiver hospitalizado deve-se colher duas amostras em locais diferentes com intervalo de duas horas entre elas.
2.25.4 Hemogramas
Podem mostrar aumento da contagem de leucócitos em caso de pneumonia bacteriana e a leucometria pode estar normal ou reduzida em pneumonias causadas por vírus ou micoplasmas. A leucopenia ou leucocitose intensas podem indicar a gravidade da doença.
2.25.5 Gasometria arterial
É um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado ácido-básico. Normalmente a amostra é coletada na artéria radial perto do punho. Ocorrem variações de acordo com a gravidade da pneumonia e o estado do pulmão.
2.25.6 Broncoscopia ou aspiração transtraqueal
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A broncoscopia é um procedimento invasivo que proporciona a visualização direta da árvore traqueobrônquica, com a finalidade diagnóstica, terapêutica e de pesquisa. Serve para coleta de material para cultura.
2.25.7 Oximetria de pulso
O oxímetro de pulso é um equipamento médico que mede diretamente a quantidade de oxigênio no sangue de um paciente. Detecta redução do nível de saturação de oxigênio no sangue arterial.
2.26 Tratamento
2.26.1 Introdução
De acordo com Felten et al. (2005) se a pneumonia não for tratada adequadamente podem ocorrer complicações muitas vezes fatais, como choque séptico, hipoxemia, insuficiência respiratória e SARA. A infecção pode ainda espalhar-se pelos pulmões do paciente causando empiema ou abscesso pulmonar, pode disseminar pela corrente sanguínea ou contaminar outras partes do corpo causando bacteriemia, endocardite, pericardite ou meningite.
2.26.2 Tratamento médico e farmacológico e a abordagem terapêutica do paciente
Assim que for diagnosticada a pneumonia, o paciente deverá ser mantido em repouso no leito de preferência em seu próprio domicílio, para poupar gasto energético, permanecendo em hospitais apenas pacientes mais graves e que necessitam de cuidados especiais. Devem ser consideradas duas etapas de tratamento, a inicial e a de manutenção.
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Com base no quadro clinico do paciente o médico irá eleger o tratamento mais adequado, prescrevendo o antibiótico de acordo como tipo de pneumonia do paciente para o controle da infecção. Podem ser incluídos no tratamento de acordo com a necessidade do paciente dietas hipercalóricas, aumentar ingestão de líquidos para assegurar o controle hídrico e fluidificar as secreções do paciente, repouso no leito, administração de oxigênio, uso de broncodilatadores, antitussígenos, uso de respiração artificial, administração de analgésicos se a dor pleurítica estiver acentuada e PEEP (pressão expiratória final positiva).
2.26.3 Intervenções de enfermagem
De acordo com Felten et al. (2005) faz parte das funções da equipe de enfermagem a administração de antibióticos e outros medicamentos prescritos pelo médico, examinar periodicamente o paciente em busca de reações adversas dos medicamentos, verificar sinais vitais, tratar a febre, avaliação respiratória do paciente, auscultar os pulmões periodicamente, proporcionar ao paciente um ambiente calmo e tranquilo, monitorar a gasometria arterial do paciente, administrar oxigênio suplementar quando necessário, coletar amostras de sangue quando necessário para hemoculturas e obter amostras de escarro também quando houver necessidade. É necessário cautela durante a administração de oxigênio, pois concentrações elevadas podem deprimir o estimulo respiratório no cérebro, reduzindo as respirações e levando à retenção de dióxido de carbono. Em pneumonias graves com necessidade de intubação endotraqueal ou traqueostomia, utilizar técnicas assépticas para remover secreções, e descartar adequadamente as secreções para que não haja disseminação. Segundo Felten et al. (2005) faz parte ainda dos cuidados da enfermagem, estar explicando ao paciente os procedimentos que serão realizados, revisar a prescrição médica do paciente, explicar ao paciente as formas de disseminação da infecção orientando-o a tossir e espirrar em lenços de papel e descartá-los em saco plástico e lavar as mãos cuidadosamente após o manuseio de lenços contaminados, orientar o paciente e familiares
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sobre a fisioterapia respiratória e orientar o paciente idoso a receber vacina contra influenza e pneumonia pneumocócica.
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CAPÍTULO III
FISIOTERAPIA
3
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
A fisioterapia apresenta métodos e técnicas com o intuito de aprimorar, conservar e restaurar as capacidades físicas do indivíduo. A fisioterapia não tem atuação diretamente no processo patológico, mas sim nas limitações e incapacidades promovendo maior independência e capacidade ao paciente. A fisioterapia respiratória atua em pacientes de todas as faixas etárias tratando os distúrbios pulmonares agudos e crônicos. O envelhecimento causa alterações moleculares e celulares em todos os sistemas do organismo que resultam em perdas funcionais progressivas, cuja gravidade depende de vários fatores intrínsecos (constituição genética, estado nutricional e sistema imunológico) e extrínsecos, como hábito tabágico, exposição ocupacional e a poluentes. (PAPALÉO NETTO, 2007, p. 573).
Inúmeras alterações associadas ao envelhecimento predispõem o idoso ao risco de infecções pulmonares, estas complicações têm se destacado como as principais causas de morbimortalidade neste grupo etário, onde medidas de saúde voltadas à prevenção, ao tratamento e à reabilitação são essenciais para garantir qualidade de vida a essa população. A fisioterapia respiratória é voltada para pacientes com distúrbios pulmonares crônicos e agudos e portadores de alterações cardiorrespiratórias. O tratamento fisioterapêutico a estes pacientes se faz através de técnicas manuais e instrumentais visando remover secreções, reduzir a obstrução brônquica e resistência das vias aéreas. A fisioterapia torácica também é descrita na literatura como técnicas da fisioterapia respiratória convencionais ou manuais. Na verdade ela é o conjunto de três técnicas: percussão torácica manual (tapotagem), vibração torácica manual e drenagem postural. (PRESTO; PRESTO, 2007, 329).
87
3.1
Objetivos da fisioterapia respiratória
a.
Umidificar e mobilizar as secreções
b.
Promover a permeabilidade brônquica
c.
Promover a higiene brônquica
d.
Facilitar a tosse
e.
Manter ou melhorar a ventilação
f.
Promover reexpansão pulmonar
g.
Prevenir complicações possíveis
h.
Reduzir o trabalho respiratório
i.
Recuperar a mobilidade torácica
j.
Aumentar volume e capacidade pulmonar
k.
Melhorar a eficiência muscular global
l.
Aumentar o condicionamento físico e a autonomia dos pacientes
3.2
Avaliação fisioterapêutica respiratória
Na avaliação devem conter dados pessoais do paciente e hábitos de vida, onde o tabagismo tem grande importância nas doenças respiratórias. A anamnese contém toda a história da doença do paciente, em que são investigados a história da doença atual, história pregressa e queixa principal. Em seguida é realizado o exame físico, onde são realizados inspeção, palpação, percussão, ausculta pulmonar, avaliação do frêmito tóraco-vocal, verificação do ângulo de Sharpy, tipo respiratório, ritmo respiratório, tipo de tórax, se faz uso de musculatura acessória, se fizer, observar quais músculos utiliza, avaliar a tosse, se é eficaz ou não, se é produtiva ou improdutiva, se for produtiva observar como é a secreção, se é em pequena média ou grande quantidade, coloração e odor. São realizadas também a ventilometria (através do ventilômetro), manovacuometria (manovacuômetro), oximetria de pulso (oxímetro de pulso), pico de fluxo expiratório (através do Peak Flow) e testes de capacidade funcional (ergoespirometria, teste ergométrico, teste de caminhada de seis minutos).
88
3.3
Técnicas de desobstrução brônquica
De acordo com Machado (2008) e Souza (2007), a higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas para auxiliar na mobilização e depuração de secreções. As técnicas de higiene brônquica podem ser aplicadas quando o paciente apresentar tosse ineficaz, produção excessiva de muco, redução da ventilação, roncos crepitações, taquipnéia e padrão respiratório exaustivo. Essas técnicas são consideradas as mais antigas da fisioterapia respiratória, constituindo-se em procedimentos físicos com o objetivo de facilitar o clearance mucociliar, que quando associado à tosse ineficaz ou à pacientes intubados e ventilados mecanicamente podem acarretar em obstrução brônquica, redução da ventilação alveolar, atelectasias, dificuldades nas trocas gasosas e infecções pulmonares. Para que sejam obtidos resultados satisfatórios é necessário que se faça um amplo estudo do quadro patológico do paciente e uma avaliação criteriosa identificando as principais disfunções, para que em seguida possa ser traçado um programa de tratamento com a melhor conduta para este paciente. Para que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta é necessário que seja feita uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica tem seu objetivo, indicações e contra-indicações, devendo, portanto ser executada da maneira mais correta possível para que sejam atingidos os resultados esperados.
Fonte: Machado, 2008, p. 22.
Figura 8: Classificação das técnicas de remoção de secreção brônquica.
89
A obstrução brônquica está associada a inflamações da mucosa, alterações do epitélio e broncoespasmo. O principal objetivo das técnicas de higiene brônquica é auxiliar na mobilização e remoção de secreção. É necessário que o profissional conheça as contra-indicações para que possa eleger a técnica mais adequada ao paciente, evitando que ele piore.
3.3.1 Drenagem postural
Também conhecida como drenagem brônquica ou drenagem postural bronco-seletiva, seu principal fundamento é o uso da ação da gravidade. É considerada uma das mais antigas técnicas de fisioterapia respiratória, sendo realizada através de diversas posições para eliminar secreções das vias aéreas, através da força da gravidade, consistindo em direcionar as secreções dos lobos ou dos segmentos distais para as vias aéreas centrais, facilitando sua remoção pela tosse ou aspiração. Estas posições são baseadas na anatomia do sistema pulmonar, onde o segmento a ser drenado deve ser posicionado o mais vertical possível. Em terapia intensiva são eleitas as posições que serão mantidas por 3 a 10 minutos, podendo-se associar técnicas de percussão torácica, vibração e compressão, e ao término pode ser realizada técnica de expiração forçada, como a tosse ou o huffing. A drenagem postural pode ser contínua, onde o paciente permanece por 10 a 20 minutos na mesma posição, realizada no mínimo duas vezes ao dia, ou intermitente, onde o paciente é colocado na posição por curtos períodos de tempo e o uso é associado a outras técnicas. Está contra-indicada em casos de hemorragias, edema pulmonar, ICC (insuficiência
cardíaca
congestiva),
TEP
(tromboembolismo
pulmonar),
pneumotórax, instabilidade hemodinâmica, arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial graves, IAM (infarto agudo do miocárdio) ou neurocirurgia recente.
90
Fonte: Machado, 2008, p. 49.
Figura 9: Posturas de drenagem para os segmentos do pulmão esquerdo: (A). Segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo; (B). postura de drenagem das regiões apicais dos lobos superiores simultaneamente; (C) postura de drenagem para a língula.
Fonte: Costa, 1999, p. 62.
Figura 10: Posição de Trendelenburg, empregada na drenagem postural.
3.3.2 Percussão (ou tapotagem)
Provavelmente é a técnica de fisioterapia respiratória mais antiga. A tapotagem é realizada através de percussões torácicas com as mãos em formato de concha, com o punho ou com os dedos, onde são realizadas percussões sobre o tórax em sequência rápida e rítmica, promovendo o desprendimento das secreções facilitando sua remoção. Esses movimentos geram ondas mecânicas que se propagam do tórax para o tecido pulmonar. De acordo com Abreu et al. (2007, p. 77): “A percussão ou tapotagem é uma manobra de desobstrução brônquica que tem como objetivo a facilitação do clearance mucociliar.”
91
A tapotagem é uma forma específica de percussão utilizando as mãos em forma de concha, com os dedos aduzidos de forma ritmada e alternada com flexo-extensão de punho. A punho-percussão é uma variação da manobra de percussão, onde o tórax recebe o contato da região hipotênar ou cubital das mãos do fisioterapeuta. A dígito percussão é uma forma de percussão torácica realizada com o auxílio do segundo, terceiro e quarto dedos, geralmente utilizada em pacientes pediátricos, e a autopercussão é realizada pelo próprio paciente sobre seu tórax. Um cuidado especial, principalmente em pacientes idosos, é a presença de osteoporose, fraturas patológicas, tumor e áreas dolorosas, que contra-indicam a realização dessa técnica. (PAPALÉO NETTO, 2007, p. 578).
A eficácia pode ser potencializada quando associada a outras técnicas como a vibração e a drenagem postural.
Fonte: Costa, 1999, p. 47.
Figura 11: Posição das mãos do fisioterapeuta na tapotagem.
3.3.3 Vibrocompressão A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial [...] A compressão torácica é uma técnica que consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo ventilatório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções. (ABREU et al., 2007, p. 77).
92
A vibração e vibrocompressão consistem em vibrações manuais transmitidas à parede torácica pela contração contínua e isométrica do membro superior do fisioterapeuta, que pode ser associada a uma compressão torácica suave na fase expiratória. (PAPALÉO NETTO, 2007, p. 578 - 579).
A vibrocompressão exige um posicionamento das mãos sobre a parede torácica com a associação de oscilações intermitentes e vibrocompressão rigorosa durante a expiração. As mãos também podem ser colocadas nas paredes laterais do tórax do paciente, a compressão deve ser realizada no sentido oposto do movimento da caixa torácica. A vibrocompressão promove o descolamento e deslocamento das secreções das vias aéreas distais para as proximais. Esta técnica é indicada em pacientes que apresentam hipersecreção, como os portadores de fibrose cística, pneumonias DPOC, atelectasias e asmáticos. É contra-indicada em casos de enfisema subcutâneo, contusões pulmonares,
osteoporose,
osteomelites,
fratura
de
costela,
processos
dolorosos, entre outros.
Fonte: Machado, 2008, p. 23.
Figura 12: Vibratoterapia manual. A. Início da manobra. B. Término da manobra.
3.3.4 Aspiração
93
A
aspiração
das
vias
aéreas
poderá
ser
realizada
após
os
procedimentos de higiene brônquica quando o paciente não for capaz de expectorar voluntariamente, removendo o muco das vias aéreas. É uma técnica utilizada para retirada de secreção das vias aéreas mediante utilização de uma sonda conectada a um gerador de pressão negativa, aplicada em pacientes com tosse ineficaz ou com uso de via aérea artificial. A aspiração traqueobrônquica pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou traqueostomia (endotraqueal) em pacientes com via aérea artificial. Os tipos de aspiração orotraqueal e a nasotraqueal causam desconforto ao paciente, devendo, portanto, ser realizadas somente em casos de extrema necessidade. Este procedimento não deve durar mais de 15 minutos.
Fonte: Machado, 2008, p. 67.
Figura 13: Cateter de aspiração – Sistema fechado.
3.3.5 Hiperinsuflação manual (Bag-squeezing)
É realizada com o uso do Ambu, onde melhora o volume corrente e fluxo inspiratório, mobiliza o muco brônquico e reduz a resistência das vias aéreas.
94
Esta técnica é associada à compressão torácica, sendo necessário que o paciente esteja em uso de uma via aérea artificial, realizada por dois fisioterapeutas, um realiza a hiperinsuflação manual e o outro, a vibração e/ ou compressão torácica manual na fase expiratória.
3.3.6 Estímulo da tosse
A tosse é um mecanismo natural de defesa e limpeza pulmonar removendo material estranho e secreções, caracterizando-se por um aumento súbito do fluxo expiratório, o que carreia secreções ou corpos estranhos em direção as vias aéreas superiores, onde serão expectorados ou deglutidos. É indicado quando o paciente não apresenta tosse espontânea eficaz, podendo ser realizado através de deslocamentos manuais da traquéia na região da fúrcula, com abaixador de língua ou sonda. Particularmente em idosos, a tosse se apresenta ineficaz devido à perda de massa muscular, desnutrição ou demência. A tosse pode ser originada voluntariamente, irritativamente ou de forma estimulada.
Fonte: Machado, 2008, p. 30.
Figura 14: Tosse assistida. A. Fase de preparação. B. Fase de expiração inicial. C. Fase de expulsão brusca.
De acordo com Souza (2007) a tosse cinética é indicada em pacientes com aumento na produção de muco em vias aéreas de grande calibre, o paciente tem que estar colaborativo e participativo, sendo realizada de
95
preferência na postura sentada ou semi-sentada. A tosse assistida é indicada para pacientes com dificuldade de tossir, fraqueza dos músculos abdominais e alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. A tosse estimulada ou induzida é realizada quando o paciente não colabora realizando a tosse, podendo ser estimulada através do tic-traqueal, massagem traqueal, vibração esternal, instilação de água, cotonete no ouvido ou no nariz e em pacientes intubados. Há ainda a tosse em Huffing, realizada com a glote aberta.
Fonte: Machado, 2008, p. 63.
Figura 15: Tosse assistida com compressão torácica na posição de decúbito dorsal.
Fonte: Costa, 1999, p. 53.
Figura 16: Estimulação da tosse.
3.3.7 Técnica de expiração forçada (TEF)
96
Esta técnica também recebe o nome de huffing, que consiste em uma expiração forçada com a glote aberta, esta aceleração do fluxo aéreo desloca secreções. Através desta técnica a secreção é removida dos brônquios de menor calibre para os de maior calibre para serem eliminadas. O termo huffing é uma palavra de origem inglesa que significa bufar. O huffing pode ser considerado uma manobra de tosse dirigida modificada, ou seja, é um tipo de tosse voluntária. Alguns autores denominam o huff como tosse “soprosa”. Se tomarmos as fases da tosse reflexa como referência, a diferença entre o huffing e a tosse estará na fase irritativa e na compressiva. Na fase compressiva da tosse a glote permanece fechada, já no fuffing a glote deverá estar aberta, durante todo o procedimento. A técnica de expiração forçada (TEF) pode ser definida como a realização de uma ou mais técnicas de huffing, com a execução de um controle da ventilação (exercício diafragmático). (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 328).
Na TEF realiza-se uma ou duas manobras de huffing e em seguida, executa-se um exercício diafragmático.
3.3.8 Oscilador oral de alta freqüência (OOAF)
Os osciladores orais de alta freqüência são dispositivos que transmitem vibrações para a árvore traqueobrônquica, com o intuito de facilitar a remoção e o deslocamento de secreção das vias aéreas de menor calibre para as vias de maior calibre para que sejam expectoradas. Os aparelhos que normalmente são os mais utilizados são o Flutter e o Shaker.
Fonte: Machado, 2008, p. 34.
Figura 17: A. Flutter VRP1 (inclinação ideal). B. Fase Shaker.
97
O Flutter e o Shaker são aparelhos que tem como principal objetivo a desobstrução das VAs (vias aéreas). O aparelho é semelhante a um cachimbo que no seu interior possui uma bilha de metal acima de um cone. Durante o ato expiratório, a combinação da bilha com o ângulo do cone oferece uma resistência oscilatória ao fluxo. (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 340).
3.3.9 Ciclo ativo da respiração
É realizado através exercícios de controle da respiração de maneira cíclica e programada, em seguida exercícios de expansão torácica e TEF. Esta técnica é realizada geralmente com o paciente sentado ou durante a drenagem postural, onde o paciente é instruído a realizar três a quatro respirações controladas utilizando a parte inferior do tórax, relaxando a cintura escapular, executa-se três a quatro expansões torácicas mais profundas e retorna-se aos exercícios de respiração controlada, encerrando-se com uma a duas expirações forçadas.
3.3.10 Máscara EPAP (pressão positiva na via aérea expiratória)
Fonte: Machado, 2008, p. 81.
Figura 18: EPAP (expiratory positive airway pressure). Pressão positiva na via aérea gerada pela coluna de água durante a fase expiratória. A inspiração é livre.
98
A figura anterior demonstra uma maneira fácil e de baixo custo para se obter uma PEEP. Este tipo de terapia é realizada com uma máscara facial de silicone que tem uma válvula unidirecional, onde a inspiração do paciente é realizada livremente e a expiração contra resistência oferecida por pinos de diferentes orifícios ou através de válvula de PEEP, onde é criada uma pressão pulmonar positiva, facilitando a remoção de secreções das vias aéreas.
3.3.11 Drenagem autógena A drenagem autógena consiste em um método de respiração controlada com diferentes níveis de volumes pulmonares, objetivando otimizar o fluxo aéreo e mobilizar o muco depositado nas vias aéreas de diferentes calibres através de uma expiração ativa. (SOUZA, 2007, p. 144).
A drenagem autógena tem o objetivo de desprender, coletar e expelir o muco, onde os exercícios serão realizados com início através de baixos volumes para o desprendimento do muco, em seguida há a respiração com volumes correntes normais, coletando o muco e por fim respiração com grandes volumes para expectorar o muco.
3.3.12 Aceleração do fluxo aéreo (AFE)
A aceleração do fluxo aéreo (AFE) é definida como uma energia aplicada pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, assumindo a função de tosse quando esta se encontra ineficaz, são movimentos tóracoabdominais sincrônicos realizados pelas mãos do fisioterapeuta durante a fase expiratória. Esta técnica serve para deslocar, mobilizar e eliminar secreções. Esta manobra é contra-indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, osteopenia, entre outros.
99
Fonte: Machado, 2008, p. 31.
Figura 19: Aumento do fluxo expiratório. A. Fase Inicial. B. Fase de compressão ou aumento do fluxo.
3.3.13 Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em Decúbito Infralateral (ELTGOL)
Consiste em realizar uma expiração lenta total com a glote aberta, estando o paciente com a região a ser desobstruída em decúbito homolateral. É realizada em decúbito lateral devido à redução progressiva e completa do calibre e do comprimento de toda a árvore brônquica infralateral.
Fonte: Machado, 2008, p. 31.
Figura 20: ELTGOL. A. Fase Inicial. B. Fase de compressão abdominal infralateral.
100
3.3.14 Técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP)
A TEMP ou pressão expiratória torácica (PET) é realizada com uma compressão manual torácica com as mãos do fisioterapeuta posicionadas sobre as últimas costelas do paciente, onde o fisioterapeuta vai realizar uma compressão durante a expiração, podendo ser de forma rápida ou lenta. Esta técnica tem o objetivo de deslocar secreções, sendo contra-indicada em pacientes com fratura de costelas, pneumotórax espontâneo não controlado, entre outros. Deve-se tomar cuidado com pacientes com o tórax senil para se evitar fraturas e luxações.
3.3.15 Inspirômetros de incentivo
São aparelhos utilizados para aumentar a expansão pulmonar, onde estes aparelhos possuem incentivos visuais para motivar os pacientes a realizar os exercícios.
Fonte: Machado, 2008, p. 96.
Figura 21: Espirômetro de incentivo fluxo-dependente (Triflo II). Esse aparelho apresenta três câmaras, cada uma contendo uma esfera, que se eleva de acordo com o fluxo gerado pelo paciente. Os fluxos alcançados correspondem a 600, 900 e 1200 cc/ s, respectivamente.
101
3.3.16 Inaloterapia e aerossolterapia
Inaloterapia é uma técnica onde se introduzem nas vias respiratórias substâncias gasosas ou líquidas, onde a inalação de substâncias líquidas é denominada nebulização. Os nebulizadores podem ser utilizados com o objetivo de umidificação das vias aéreas e do muco brônquico, facilitando seu descolamento e deslocamento, além de ser utilizado como excelente meio de dispersão de fármacos de ação tópica pulmonar, auxiliando no tratamento de doenças respiratórias. (SOUZA, 2007, p. 145).
Há ainda a utilização de oxigenoterapia associada à mistura de heliox, que tem o objetivo de reduzir a resistência das vias aéreas. Nebulização é o fornecimento de pequenas partículas líquidas em forma de névoa com objetivo de hidratar a parede das vias aéreas ou as secreções diminuindo a viscosidade. Inalação é o fornecimento de pequenas partículas, líquidas ou sólidas, contendo algum tipo de substância ativa provocadora de algum efeito, normalmente medicamentos. A vaporização é a nebulização ou inalação de vapores, e a instilação é o derrame de líquidos na árvore brônquica.
Fonte: Machado, 2008, p. 207.
Figura 22: Desenho esquemático de um nebulizador ultra-sônico responsável pela produção de névoa devido à vibração de um cristal localizado internamente. O efeito biofísico produtor da névoa é denominado piezoelétrico.
3.4
Oxigenoterapia
102
O oxigênio é responsável pela nutrição dos tecidos, o objetivo da oxigenoterapia é o de obter uma saturação de oxigênio superior a 90%. A oxigenoterapia pode ser definida como a administração de oxigênio a uma concentração superior à encontrada na atmosfera.
Fonte: Machado, 2008, p. 193.
Figura 23: Máscara Simples.
Fonte: Machado, 2008, p. 194.
Figura 24: Tenda facial.
Fonte: Machado, 2008, p. 194.
Figura 25: Máscara de Venturi.
103
3.5
Resistores inspiratórios e expiratórios
São indicados para o treinamento da musculatura respiratória através de resistência exercida na fase inspiratória ou expiratória, que são graduadas de acordo com uma prévia avaliação pelo manovacuômetro.
Fonte: Machado, 2008, p. 113.
Figura 26: Representação do aparelho para medidas de pressões respiratórias máximas idealizado por Black e Hyatt. B1. Método de oclusão simples. B2. Método de oclusão por válvula unidirecional.
3.6
Ventilação não-invasiva
É um suporte ventilatório que não necessita de intubação endotraqueal, onde o paciente utiliza uma máscara acoplada à face ou um prongue nasal. É utilizada em casos de falência ou fadiga muscular para reduzir o trabalho respiratório.
3.7
Cinesioterapia respiratória
Através da cinesioterapia respiratória podem ser realizados vários exercícios com o objetivo de melhorar a ventilação pulmonar, são exercícios
104
simples
para
aumentar
o
volume
pulmonar
em
regiões
que
estão
hipoventiladas. Um exemplo destes exercícios é a respiração diafragmática, onde se estimula o diafragma e aumenta a ventilação, principalmente das bases, há a expiração fracionada, que aumenta os volumes pulmonares e expiração abreviada, que consiste em expiração fracionada seguida por inspirações até a capacidade pulmonar total.
Fonte: Costa, 1999, p. 74.
Figura 27: Exercícios respiratórios localizados em frente ao espelho.
Fonte: Costa, 1999, p. 73.
Figura 28: Exercício de reeducação funcional respiratória com uso de bastão.
3.8
Reabilitação pulmonar
105
A reabilitação pulmonar consiste em um programa de atendimento multidisciplinar destinado a pacientes com comprometimento respiratório crônico, tendo como objetivos otimizar a performance física e social e a autonomia. Este tipo de programa geralmente é destinado a pacientes com DPOC, porém está indicado ainda para pacientes que apresentam dispnéia, tolerância reduzida ao exercício ou apresentam limitações durante suas atividades. Pacientes que estiverem se recuperando de pneumonia recente podem estar adotando este método de tratamento fisioterapêutico, visando melhorar seu condicionamento físico e cardio-respiratório, assim como melhorar sua capacidade pulmonar, melhorando a qualidade de vida e prevenindo o surgimento de novas pneumonias, principalmente em indivíduos idosos que estão mais suscetíveis. Os principais objetivos deste tipo de reabilitação são reduzir os sintomas, impedir a progressão da doença, aumentar a tolerância e o desempenho nos exercícios, evitar complicações, melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade. (MACHADO, 2008, p. 458).
As atividades consistem em exercícios com membros inferiores e superiores, treinamento dos músculos inspiratórios, exercícios respiratórios, e quando necessário podem ser utilizados recursos como a oxigenoterapia e ventilação não-invasiva. Os exercícios devem ser monitorados para assegurar a validade dos resultados e a intervenção quando apropriada. Pode haver ainda a educação do paciente quanto aos aspectos da patologia existente e algumas orientações. Deve-se sempre ficar de olho nos resultados obtidos para acompanhar a evolução do paciente. Em pacientes que tiveram pneumonias podem ser realizados este tipo de atividade para melhorar o condicionamento físico geral, até mesmo devido ao fato de muitas vezes apresentarem sequelas no aparelho respiratório e também com o intuito de prevenir novas complicações e o surgimento de novas pneumonias.
3.9
Programa de tratamento fisioterapêutico
O tratamento deve iniciar com técnicas de desobstrução brônquica, onde inicialmente é realizada uma inaloterapia e posteriormente a drenagem
106
postural. Em seguida são realizadas técnicas que proporcionarão o desprendimento das secreções, podendo ser utilizadas a vibratoterapia e a tapotagem, associando ao TEMP para provocar a tosse. Caso o paciente não expectore, pode-se associar o huff. Em seguida utilizam-se técnicas de reexpansão pulmonar, pois quanto mais ventilado o pulmão, menos secreção vai reter. Pode-se realizar manobras de compressão-descompressão, padrões ventilatórios, padrões diafragmáticos, e o misto, EPAP e o uso de incentivadores. As caminhadas têm extrema importância visando melhorar a capacidade aeróbica deste paciente, podendo ser iniciado ainda um programa de reabilitação pulmonar desde o início da patologia visando melhorar o condicionamento cardiorrespiratório e prevenir o surgimento de novos casos de pneumonia. Um programa de tratamento adequado deve ser baseado na avaliação do paciente, de acordo com os sinais clínicos observados e com a necessidade particular de cada caso, devendo portanto, eleger as técnicas mais adequadas para cada paciente, de acordo com seu quadro clínico, sua idade, doenças associadas, entre outros. O objetivo deste trabalho não é estabelecer um protocolo de tratamento a ser seguido em idosos portadores de pneumonia e sim estabelecer as técnicas que podem ser utilizadas e suas particularidades, ficando a critério do fisioterapeuta planejar seu programa de tratamento focado nas particularidades de cada paciente idoso com processo pneumônico.
3.10 Cuidados com a dor torácica
O paciente idoso pode se cansar facilmente quando solicitado a realizar respirações profundas, então começar a ausculta nas bases dos pulmões, seguindo para os ápices e alternando lados direito e esquerdo. A ausculta pulmonar em idosos geralmente apresenta redução de murmúrios vesiculares e a presença de alguns ruídos adventícios crônicos suaves.
107
CONCLUSÃO
Pôde-se concluir através deste estudo que os idosos apresentam características físicas, anatômicas e fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento, ou processo de senescência, que os tornam mais suscetíveis a adquirir algumas patologias, em específico as pneumonias. As pneumonias são uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes desta faixa etária, onde alguns tipos de pneumonia são mais comuns nestes pacientes. Em indivíduos institucionalizados ocorrem com frequência as pneumonias causadas por S. aureus, gram-negativos, S. pneumoniae e P. aeruginosa, onde a mais comum na maioria dos casos de pneumonia que acomete os idosos é causada pelo agente Streptococcus pneumoniae. Existem algumas particularidades na sintomatologia destes pacientes, onde irão apresentar um quadro clínico característico desta faixa etária. Nos idosos os sintomas podem estar ausentes, com pouca sintomatologia ou ainda com presença de sintomas inespecíficos, é muito comum encontrar nesta faixa etária a confusão mental e o declínio funcional, que muitas vezes é a única sintomatologia. Podem ser encontrados ainda quadros de depressão e desidratação e a febre pode ainda não estar presente. Nos idosos a pneumonia pode ser mais grave, disseminando-se mais frequentemente a infecção para o sangue, elevando o risco de mortalidade, onde o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível. Não devem ser indicados os xaropes, pois a tosse é um mecanismo protetor dos pulmões. Algumas particularidades também devem ser consideradas com relação ao tratamento fisioterapêutico durante o planejamento de um programa de tratamento e a execução das técnicas. As técnicas de percussão devem ser aplicadas com cautela nestes pacientes devido ao maior risco de possuírem osteoporose e ocasionar fraturas no paciente, ou ainda em casos de dúvida não deve ser executada esta técnica, substituindo por outras que levem ao mesmo efeito. Além da percussão existem ainda outras técnicas que devem ser executadas com cautela em idosos devido ao risco de fraturas, como a vibrocompressão, AFE e TEMP, que deverão ser executadas com cuidado em pacientes com o tórax senil.
108
As particularidades com relação ao acometimento da pneumonia em indivíduos da terceira idade e o tratamento fisioterapêutico a ser realizado não são muitas quando comparadas ao acometimento da pneumonia em pacientes adultos e seu tratamento. Porém deve-se atentar às alterações fisiológicas e anatômicas características do paciente idoso, sabendo reconhecê-las para que não haja equívoco durante o diagnóstico das pneumonias, além do conhecimento das técnicas fisioterápicas que poderão ser executadas em cada paciente de acordo com a sua idade, com as patologias associadas e com o estado geral do paciente. Após a cura da pneumonia pode ser iniciado um tratamento fisioterapêutico com o intuito de melhorar o condicionamento cardio-respiratório do paciente, sendo benéfico inclusive para a prevenção de futuras pneumonias. A fisioterapia pode ser realizada nos gerontes ainda de maneira preventiva, prevenindo assim patologias próprias da terceira idade, em especial a pneumonia, melhorando o condicionamento físico geral do paciente.
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REFERÊNCIAS
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