1-a

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU İŞYERİ BİLDİRGESİ (4/1-a kapsamındaki sigortalılar için)

EK:6

1- İŞVEREN

A- İŞYERİ BİLDİRGESİNİN VERİLME ŞEKLİ

2- RE'SEN

B- İŞYERİ DOSYASININ TESCİL NEDENİ 5- Nevi Değiştirme 3- İntikal 4- Nakil 8- Adi Şirketlerde Yeni Ortak Alınması

1- Bildirge 2- Devir 7- Katılım

6- Birleşme

C- İŞYERİNİN NİTELİĞİ / FAALİYETİN MAHİYETİ 1- Devamlı

2- Geçici

90. Maddeye İstinaden İhale

Özel Bina

D- İŞVEREN / İŞYERİ BİLGİLERİ 2- İŞYERİ SİCİL NUMARASI

1- İŞVEREN NUMARASI Gerçek Kişi (T.C. Kimlik No)

Tüzel Kişi (Vergi Kimlik No)

Adi Ort./İş Ortaklığı

Apartman Yöneticiliği

M

İşkolu Kodu

3- İşverenin Adı-Soyadı, Ünvanı: 4- İşyerinin Adresi

Ünite Kodu Yeni

İşyeri Sıra Numarası

Eski

Kont. No

Alt İşveren

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Mahalle : ………. İlçe : ………… Dış Kapı No:

İşyeri Telefon Numarası

5- Telefon / Faks / e-posta

İlçe Kodu

İl Kodu

İç Kapı No:

Cep Telefonu

İl : …………… Ada/Parsel :…….. Faks Numarası

Posta Kodu:

E-posta Adresi

1

6- Sigortalı Çalıştırılmaya Başlanılacağı / Devir / İntikal / Nakil/Nevi Değiştirme / Birleşme / Katılım / Adi Şirketlerde Yeni Ortak Alınması Tarihi :

……/……/……….

7- Çalıştırılacak Sigortalı Sayısı : Özel Hukuk Tüzel Kişiliği

Kamu Hukuk Tüzel Kişiliği 8- Faaliyette Bulunulan Sektör:

Genel Bütçe Özel Kapsamındaki Bütçeli İdareler Kamu

Düzenleyici ve Sosyal Özel Denetleyici Güvenlik Belediye KİT Diğer İdareler Kurumlar Kurumları

Şirket Türü Dernek

Vakıf

Spor Klupleri

Basın

Sendika

Ap. Yön. Siyasi Parti

Diğer

9- Yapılan İşin Niteliği: 10- Tüzel Kişiliğin Ortak Sayısı: 11- Adi Ortaklık/İş Ortaklığı/Kat Malikleri İşveren Sayısı 12- Tutmak Zorunda Olduğu Defter Türü:

Kamu İdaresi

Bilanço

Diğer Defter

Deftere Tabi Değil

E- İŞVEREN / İŞVEREN VEKİLİ Doldurulucak Bilgiler T.C. Kimlik Numarası : Adı Soyadı: Tüzel Kişi ise Ünvanı: Baba Adı: Anne Adı: Doğum Yeri / Doğum Tarihi : Cinsiyeti : Uyruğu : 8 (Yabancı ise ülke adı) 9 Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer : 10 Cilt No/Aile Sıra No/Sıra No/Sayfa No: 11 Vergi Kimlik No / Kurumlar Vergisi No : 12 Vergi Dairesi Adı: 1 2 3 4 5 6 7

13

Ticaret Sicili Gaz. Tarihi/No/Sayfa No/İşveren Vekili için vekaletname veya Atama Tarihi ve Sayısı :

14 Meslek Teşekkülünün Adı: 15 Ticaret/Esnaf Sicili/Vakıf/Oda/Birlik/Dernek No : 16 Yerleşim Yeri Adresi

İşveren

Erkek T.C.

İşveren Vekili

…../…../……. Kadın Ülke Adı :

İl:…………………. İlçe:……………….. …….../…….../…….../……………

…../…../…….

Bulvar: …..………………………. Cadde:………………… Sokak:…………………………….. Dış Kapı No:.. İç Kapı No:... Mahalle / Köy: ……………………………………………………… Posta Kodu:…………………… İlçe:………………………………. İl:……………………………………

Erkek T.C.

İl:…………………. İlçe:……………….. ………/………/………/…………

…../…../…….

Cadde:…………………….. Bulvar:……………………….. Sokak:………………………… Dış Kapı No:.. İç Kapı No:… Mahalle / Köy:………………………………………………………………….. Posta Kodu:…………………… İlçe:………………………………. İl:………………………………

Adınıza Kayıtlı Olan / Alt İşvereni / Üst Düzey Yöneticisi / 17 Ortağı Olduğunuz / İşveren Vekili Olarak Bulunduğunuz Diğer İşyeri Sicil Numaralarını Yazınız: 18 Tatbik İmza :

Ünvanı :

…../…../……. Kadın Ülke Adı :

F- 90. MADDEYE İSTİNADEN İHALE KONUSU İŞLERDE İHALEYİ YAPAN MAKAM Adresi :

G- ORTAK BİLGİLERİ 1 2 3 4 5 6 7

Erkek

Uyruğu :

Kadın Ülke Adı :

T.C.

(Yabancı ise ülke adı)

8

Doğum Yeri / Doğum Tarihi :

9

Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :

EK-6 DEVAM 2. Ortak

1. Ortak

Doldurulucak Bilgiler T.C. Kimlik Numarası : Adı: Soyadı: Baba Adı: Anne Adı: Cinsiyeti :

Erkek

Kadın Ülke Adı :

T.C.

…../…../……. Bulvar: …..………………………. Cadde:………………… Sokak:…………………………….. Dış Kapı No:.. İç Kapı No:... Mahalle / Köy: ……………………………………………………… Posta Kodu:…………………… İlçe:………………………………. İl:……………………………………

10 Yerleşim Yeri Adresi

…../…../……. Bulvar:……………………….. Cadde:…………………….. Sokak:………………………… Dış Kapı No:.. İç Kapı No:… Mahalle / Köy:………………………………………………………………….. Posta Kodu:…………………… İlçe:………………………………. İl:………………………………

11 Şirketteki Ünvanı 12 Ortağın Vergi Dairesi / Vergisi Kimlik Numarası : 13 Ortaklığa : 14 Hisse Oranı : Yöneticileri Gösterir Ticaret Sicil Gazetesi Tarih / No / 15 Sayfa

Başlama Tarihi …../…../…….

İş:

16 Telefon / Fax :

…./…./……

Bitiş Tarihi

NO : …..

…./…./……

Sayfa : ….

Ev:

Fax :

Başlama Tarihi

…./…./……

…../…../…….

İş:

Bitiş Tarihi

NO : …..

…./…./……

Sayfa : ….

Ev:

Fax :

Adınıza Kayıtlı Olan / Alt İşvereni / Üst Düzey Yöneticisi / 17 Ortağı Olduğunuz / İşveren Vekili Olarak Bulunduğunuz Diğer İşyeri Sicil Numaralarını Yazınız:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

H- YÖNETİCİ BİLGİLERİ - ÜST DÜZEY YÖNETİCİ BİLGİLERİ / KAMU İDARELERİNİN TAHAKKUK VE TEDİYE İLE GÖREVLİ KAMU GÖREVLİLERİ Doldurulucak Bilgiler 1. Yönetici 2. Yönetici

T.C. Kimlik Numarası : Adı: Soyadı: Baba Adı: Anne Adı: Cinsiyeti : Uyruğu : (Yabancı ise ülke adı) Doğum Yeri / Doğum Tarihi : Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :

Erkek T.C.

Kadın Ülke Adı : …../…../…….

Bulvar: …..………………………. Cadde:………………… Sokak:…………………………….. Dış Kapı No:.. İç Kapı No:... Mahalle / Köy: ……………………………………………………… Posta Kodu:…………………… İlçe:………………………………. İl:……………………………………

10 Yerleşim Yeri Adresi 11 Ünvanı / Görevi : 12 Göreve : 13 Hisse Oranı : Yöneticileri Gösterir Ticaret Sicil Gazetesi Tarih / No / 14 Sayfa Resmi Gazete/Atama Belgesi Tarih/Sayısı:

Başlama …../…../…….

Bitiş Tarihi

NO : …..

…./…./…… Sayfa : ….

…../…../…….

İş :

15 Telefon / Fax :

…./…./……

Erkek T.C.

Kadın Ülke Adı : …../…../…….

Bulvar:……………………….. Cadde:…………………….. Sokak:………………………… Dış Kapı No:.. İç Kapı No:… Mahalle / Köy:………………………………………………………………….. Posta Kodu:…………………… İlçe:………………………………. İl:………………………………

Başlama

…./…./……

…../…../…….

Bitiş Tarihi

NO : …..

…./…./…… Sayfa : ….

…../…../…….

Ev :

Fax :

İş :

Ev :

Fax :

Adınıza Kayıtlı Olan / Alt İşvereni / Üst Düzey Yöneticisi / 16 Ortağı Olduğunuz / İşveren Vekili Olarak Bulunduğunuz Diğer İşyeri Sicil Numaralarını Yazınız:

I- MUHASEBECİ - MALİ MÜŞAVİR / MUHASEBE YETKİLİSİ 1 2 3 4 5

T.C. Kimlik Numarası : Adı: Soyadı: Baba Adı: Anne Adı:

6

Cinsiyeti :

Erkek

7

Uyruğu : (Yabancı ise ülke adı)

T.C.

8

Doğum Yeri / Doğum Tarihi :

Kadın Ülke Adı :

Erkek

Kadın Ülke Adı :

T.C.

…../…../……. Bulvar: …..………………………. Cadde:………………… Sokak:…………………………….. Dış Kapı No:.. İç Kapı No:... Mahalle / Köy: ……………………………………………………… Posta Kodu:…………………… İlçe:………………………………. İl:……………………………………

9

Yerleşim Yeri Adresi

10 11

Şirketteki / Kurumdaki Ünvanı : Vergi Dairesi Adı / Vergi Kimlik Numarası :

12

Göreve :

13

Oda Kayıt Numarası :

14

Telefon / Fax :

Başlama Tarihi

İş :

…./…./……

Bitiş Tarihi

Ev :

…./…./……

Fax :

…../…../……. Bulvar:……………………….. Cadde:…………………….. Sokak:………………………… Dış Kapı No:.. İç Kapı No:… Mahalle / Köy:………………………………………………………………….. Posta Kodu:…………………… İlçe:………………………………. İl:………………………………

Başlama Tarihi

İş :

…./…./……

Bitiş Tarihi

Ev :

…./…./……

Fax :

İ- İMZALAR VE ONAYLAR İşveren

İşveren Vekili

Ünitece Tasdik Edilen Belgeyi Alan

Bu İşyeri Bildirgesinde yazılı bilgilerin gerçeğe uygun İşyeri Bildirgesinin alındığını gösterir olduğunu beyan ederim. ………/……/……. …./……/……. İşverenin veya Vekilinin Belgeyi Alanın Adı-Soyadı ve İmzası, Mühür veya Kaşesi Adı-Soyadı ve İmzası

belgeyi

Kurum Ünitesi aldım. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 11 inci maddesi gereğince, işveren ……………………………. Tarafından düzenlenip …/…../…… Ünitenin kaşesi ve ilgili memurun parafı