A incidência da recidiva da Papilomatose Laríngea após tratamento cirúrgico
The incidence of Laryngeal Papillomatosis recurrence after surgical treatment
Ana Carolina Pinho Martins1, Jair de Carvalho e Castro2, Ana Cristina da Costa Martins3, Márcia Pinho4, Luzia Abrão El Hadj5.
1
Médica Pós graduanda do Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
2
Doutor pela UNIFESP, Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
3
Doutora pela UFRJ, Coordenadora do Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
4
Mestre pela UFRJ, Chefe de Laringologia, Voz e Disfagia do Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa da
Misericórdia do Rio de Janeiro. 5
Médica Otorrinolaringologista e Cirurgiã Cérvico-Facial, Chefe do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Geral de
Bonsucesso.
RESUMO A papilomatose laríngea é a principal causa de neoplasia benigna da laringe, apresenta uma etiologia viral causada pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) com vários subtipos, sendo os mais comuns o HPV 6,11,16 e 18. É uma doença de curso variável, por isso alguns pacientes apresentam remissão completa do quadro, enquanto outros, requerem múltiplas cirurgias ao longo de vários anos para controle da doença.
Objetivos: Avaliar a incidência da recidiva da lesão papilomatosa após o tratamento cirúrgico. Material e Método: Realizou-se estudo retrospectivo através da revisão de prontuários de pacientes com papilomatose laríngea que foram avaliados e tratados no Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Geral de Bonsucesso, durante o período de Janeiro de 1990 a Dezembro de 2007. Resultados: Dos 38 pacientes estudados, 20 (52%) eram do sexo masculino e 18 (48%) do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de meses de vida à 60 anos; sendo 13 pacientes (34%) entre meses a 10 anos, 8 pacientes (21%) entre 11 a 20 anos, 4 pacientes (10,5%) entre 21 a 30 anos, 6 pacientes (16%) entre 31 a 40 anos, 3 pacientes (8%) entre 41 a 50 anos e 4 pacientes (10,5%) entre 51 a 60 anos. Apresentaram recidiva da lesão papilomatosa após o tratamento cirúrgico 31 pacientes (81,5%). Conclusão: Concluiu-se que a incidência da recidiva da papilomatose laríngea após o tratamento cirúrgico é bastante alta. Sendo assim, os tratamentos devem aumentar o tempo entre as recidivas e diminuir o trauma na área da lesão papilomatosa. Palavras chaves: neoplasias laríngeas, papiloma, HPV. ABSTRACT The Laryngeal Papillomatosis is the most frequent benign neoplasia in larynx, caused by a virus called Human Papillomavirus (HPV) which has many types, the most common ones being HPV 6,11,16 and 18. It is a disease with a variable course, that’s why some patients have complete remission and others take years and multiple surgical procedures to control de disease.
Aims: Estimate the incidence of recurrent papillomatosis after the surgical treatment. Methods: This is a retrospective study of patients with laryngeal papillomatosis which were evaluated and treated by Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Geral de Bonsucesso, during the period of January 1990 to December 2007. Results: From 38 patients, 20 (52%) were male and 18 (48%) were female. The age of the patients vary between infants to 60 years old; 13 (34%) infants to 10 years, 8 (21%) 11 to 20 years, 4 (10,5%) 21 to 30 years, 6 (16%) 31 to 40 years, 3 (8%) 41 to 50 and 4 (10,5%) 51 to 60 years. The recurrence of laryngeal papillomatosis after surgical treatment developed in 31 patients (81,5%). Conclusion: The recurrence of laryngeal papillomatosis after the surgical treatment is very high, so we must take priority to do treatments which increase the time between recurrence and being less invasive and traumatic in the area affected by papillomatosis.
Key words: laryngeal neoplasms, papilloma, HPV.
INTRODUÇÃO A papilomatose laríngea é a principal causa de neoplasia benigna da laringe, apresenta uma etiologia viral causada pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) com vários subtipos, sendo os mais comuns o HPV 6,11,16 e 18. É uma doença de curso variável, por isso alguns pacientes apresentam remissão completa do quadro após tratamento, enquanto outros, requerem múltiplas cirurgias ao longo de vários anos para controle da doença.
Sendo assim, o estudo a seguir analisa o índice de recidivas da doença após o tratamento cirúgico. Apresenta duas formas: a juvenil e a adulta. Sendo a forma juvenil mais agressiva e com alto índice de recidivas e intervenções cirúrgicas. A adulta, geralmente, apresenta bom prognóstico. O diagnóstico é sugerido pela laringoscopia seja por endoscópio rígido ou flexível que evidencia a lesão e sua localização e a confirmação da doença é feita através do estudo histopatológico da lesão, retirada no procedimento cirúrgico, que é a principal forma de tratamento.1,2
OBJETIVO Avaliar a incidência da recidiva da lesão papilomatosa após o tratamento cirúrgico.
MATERIAL E MÉTODO Realizou-se estudo retrospectivo através da revisão de prontuários manuscritos de pacientes com papilomatose laríngea que foram avaliados e tratados no Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Geral de Bonsucesso, durante o período de Janeiro de 1990 a Dezembro de 2007. Foram avaliados 48 prontuários individuais, ou seja, 48 pacientes; com idades que variaram de meses a 60 anos; 25 eram do sexo masculino e 23 eram do sexo feminino; 18 eram crianças (idade entre meses e 18 anos).
O critério de inclusão utilizado foi de que todos os pacientes no estudo tivessem exame histopatológico pregresso de biópsia realizada no tratamento cirúrgico confirmando a papilomatose totalizando 38 pacientes. Através de formulário próprio individual foram coletados dados dos 38 pacientes selecionados para o estudo. Foi feita correlação da lesão papilomatosa com a idade do paciente, o sexo e a recidiva da lesão após o tratamento cirúrgico.
RESULTADOS Dos 38 pacientes estudados, 20 (52%) eram do sexo masculino e 18 (48%) do sexo feminino não havendo uma diferença de incidência da doença entre os sexos. A idade dos pacientes variou de meses de vida a 60 anos; sendo 13 pacientes (34%) entre a faixa etária de meses a 10 anos, 8 pacientes (21%) entre 11 a 20 anos, 4 pacientes (10,5%) entre 21 a 30 anos, 6 pacientes (16%) entre 31 a 40 anos, 3 pacientes (8%) entre 41 a 50 anos e 4 pacientes (10,5%) entre 51 a 60 anos (Gráfico 1). Os dados obtidos quanto à localização da papilomatose onde 38 pacientes (100%) apresentaram localização laríngea; 4 pacientes (10%) apresentaram localização laríngea e traqueal e 2 pacientes (5%) apresentaram localização laríngea e brônquica. Quanto à recidiva da papilomatose laríngea após o tratamento cirúrgico obteve-se um total de 31 pacientes (81,5%) com recidiva da lesão.
DISCUSSÃO A incidência da recidiva da lesão da papilomatose laríngea após o tratamento cirúrgico é bastante alta,1,3,4 como confirma este estudo realizado no Hospital de Bonsucesso onde foi observada a recidiva da lesão em 81,5% dos pacientes estudados. Filho et.al (2003) mostra essa grande incidência onde de 44 pacientes estudados, 29 (65,91%) apresentaram recidiva da lesão. Para o autor, um dado importante visto nesse estudo, é que existem outros fatores, além da idade, envolvidos na recorrência da papilomatose.5,6 Em relação à idade, as crianças, normalmente apresentam recidivas mais agressivas, evoluindo com piores prognósticos. O controle destas, muitas vezes, exige manipulações excessivas da laringe, o que pode levar a seqüelas permanentes como: estenoses, formação de membranas anteriores e posteriores, lesões em pregas vocais, formação de tecido de granulação, entre outras.7,8,9 Com relação a seqüelas, Doyle et al (1994) ao estudar pacientes com papilomatose laríngea recorrente grave, demonstrou em sua casuística que
nenhum adulto necessitou de traqueotomia, enquanto 60% das crianças tiveram que ser traqueotomizadas.10,11,12 Observa-se de acordo com Aaltonen et al (1997) que somente a idade e a localização das lesões tem algum valor prognóstico; visto que pacientes jovens e com lesões que se estendiam do terço anterior das pregas vocais apresentavam um maior risco para recidivas.13 Quanto à localização da lesão, os locais mais comuns são: a superfície nasofaringeal do palato mole, a zona intermediária da superfície laríngea da epiglote, a margem superior e inferior do ventrículo laríngeo, a superfície inferior das pregas vocais, a carina e a cicatriz de traqueostomia. Segundo Batra et al (2001), a maioria das lesões ocorre nas pregas vocais verdadeiras e a extensão extralaríngea da papilomatose ocorre em aproximadamente 30% das crianças e 16% dos adultos.14 Neste estudo, cerca de 38 pacientes (100%) apresentaram localização laríngea; 4 pacientes (10%) apresentaram localização laríngea e traqueal e 2 pacientes (5%) apresentaram localização laríngea e brônquica, porcentagens concordantes com o trabalho de Filho et al (2003), onde 61% dos pacientes apresentaram localização laríngea, sendo a porção anterior mais acometida.5 Hartley et al (1994) após acompanhar 59 pacientes, evidenciou recidiva das lesões em 36 (61%) destes por 18 anos.11 Nesses casos, um fato importante para reativação do vírus e recidiva da lesão foi a área de reconstrução do trauma cirúrgico. Nesse trabalho, o autor preconiza que o tratamento da lesão papilomatosa deva ser o menos invasivo possível.15
Para Filho et al (2003) há ainda possibilidade do HPV migrar de uma mucosa de aspecto normal para áreas de trauma (junção escamociliar) promovendo reativação do vírus e provocando recidiva da lesão.5 Atenta-se ainda, como relevante na recorrência das lesões papilomatosas, o tipo do HPV. O HPV no trato respiratório apresenta uma maior prevalência dos tipos 6 e 11 em associação com outros tipos, como 16, 18, 31, 33, 35 e 39 e não há uma relação clara entre o tipo de HPV e a severidade clinica que este poderá causar; porém, Rabah et al (1999) observou, utilizando método de PCR, que pacientes com infecção pelo HPV-11 teriam um curso mais agressivo e extenso da doença ativa, com maior número de recidiva e intervenções cirúrgicas16,17; enquanto que Martins et al (2008) com a utilização de microscopia de varredura, luz e eletrônica analisando o HPV-6 constatou o caráter nãoinvasivo da lesão.18 Segundo Nunez et al (1999), um outro fator envolvido na recorrência da papilomatose é que a presença isolada do HPV não seja suficiente para causar a doença, já que podem ser identificados cepas (subtipo 11, no caso) em autópsias de laringes normais. Entretanto, um evento adicional pode produzir infecção clínica por HPV como efeitos de hormônios esteróides, trauma, sepsis, desnutrição, imunossupressão ou a concomitância de outras viroses.12 Embora existam poucos estudos na literatura médica, é possível que o refluxo gastroesofágico possa contribuir para a manifestação da papilomatose laríngea recorrente, assim como da agressividade e recorrência da doença.19,20 Constata-se que há relatos da presença do HPV, em sua forma latente no epitélio respiratório aparentemente normal,21,22 onde o material refluído possa irritar ou danificar o
epitélio por ação direta e dessa forma facilitar o aparecimento de lesões papilomatosas, piorando o quadro clínico e perpetuando as recorrências. Assim, se deve priorizar o diagnóstico e tratamento efetivo do refluxo gastroesofágico em todos os pacientes com dificuldade de controle da doença.23
CONCLUSÃO Este estudo permitiu concluir que a incidência da recidiva da papilomatose laríngea após o tratamento cirúrgico é bastante alta. Sendo assim, devem-se instituir tratamentos que aumentem o tempo entre as recidivas e que sejam menos invasivos e traumáticos na área afetada pela papilomatose.
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