ANALISA KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS UTAMA NEOPLASMA YANG SESUAI DENGAN KAIDAH KODE ICD-10 PADA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD TUGUREJO SEMARANG PERIODE TRIWULAN 1 TAHUN 2014 DIII Study Program of Medical Record & Information Health Of Health Faculty of Dian Nuswantoro University Semarang 2014 ABSTRACT ANALYSIS OF THE ACCURACY OF PRIMARY DIAGNOSIS CODE OF NEOPLASMS CORRESPONDING TO ICD-10 CODE RULE INPATIENT MEDICAL RECORD DOCUMENT IN RSUD TUGUREJO SEMARANG IN THE FIRST QUARTER OF 2014 HANAN ASMARATIH P The primary diagnosis code is supposed to be right with the ICD-10 coding rule, it is intended to generate good and appropriate code and health information. But on the practicem coding officer for inpatient coding at Tugurejo Hospital Semarang, especially patient with neoplasms cases sometimes still not appropriate in providing primary diagnosis code of disease on patients. In the initial survey conducted by researches, the medical records of 10 dcouments found 40% of them are not accurate while the remaining 60% are accurate. This research is to know the level if accuracy of the main medical record code inpatient in RSUD Tugurejo Semarang on the first quarter of 2014. Type of this research is descriptive and the methods used namely observation method with cross sectional approach. The population of this research is entire inpatient medical record document with neoplasms as the primary diagnosis on the first quarter of 2014, amounting 261 medical record document and then the sample is take amounting 75 medical record document. Based on the research resulted conducted in RSUD Tugurejo Semarang, that the code of disease especially for neoplasms disease code given by officer of coding, 54,41% medical record document is not accurate and 45,59% the remian is accurate. This is caused by failure to apply the steps in coding neoplasms, especially the use of code to set the characteristic of tumour morphology and also doesn’t anatomic pathology laboratory results used as one if supporting form when coding officer set anatomic patology outcomes caused code that isn’t come out when encoding. Results of this research is total of 68 sample documents medical record with neoplasms as a primary diagnosis on the forst quarter of 2014 found 31 medical record document which the code is inaccurate, while 37 the rest the code is accurate. The conclusion of this research is the process of coding in Tugurejo Hospital Semarag especially with neoplasms case as the primary diagnosis on the first quarter of 2014 hasn’t accordance with the rules of excisting coding in ICD-10, therefore, to improve the accuracy of primary diagnosis codes on medical record documents especially on patient with neoplasms as the primary diagnosis need to xii
implement ICD-10 coding rules correctly is check it first the fifth character in ICD-10 and ICD-O to determine the characteristic of tumour and then after the characteristic was revealed, it can be encoded with the tables of neoplasm in the ICD-10 and good cooperation between clinicians, anatomic pathology laboratory workers, coding officer so that resulting information in the medical record document could be more specific so coding officer can give an accurate code Key word : accuracy of primary diagnosis code neoplasms, ICD-10 coding rules Literature : 15 (1997-2007) A. PENDAHULUAN Rumah sakit adalah sebuah institusi perawatanprofesional
biasanya
ditulis
dalam
bentuk
angka(2).
yang Diagnosis adalah suatu penyakit
pelayanannya disediakan olehdan atau keadaan yang diderita oleh tenaga ahli kesehatan lainnya. Salah seorang pasien yang menyebabkan satu fungsi rumah sakit diantaranya seorang pasien memerlukan atau menyelenggarakan pelayanan medis mencari
dan
menerima
asuhan
bagi masyarakat kurang mampu medis atau tindakan medis (medical dengan cara bekerja sama dengan care). Diagnosis utama yang spesifik (1)
pemerintah . akan memudahkan petugas koding Koding adalah mengklasifikasikan dalam data
dan
menunjuk
menentukan
kode
utama
suatu yang sesuai dengan diagnosis yang
representasi
bagi
data
tersebut. tertulis pada kolom diagnosis utama.
Dalam bidang kesehatan, koding Keakuratan kode diagnosis memiliki berarti pemakaian pemakaian angka peranan untuk mewakili penyakit, prosedur dan
alat/bahan
yang
pemberian
dalam
proses
pelaporan dan indeks penyakit(2).
digunakan Dokter
dalam
penting
diharapkan
menulis
pelayanan diagnosis yang tepat dan jelas di
kesehatan. Koding untuk penyakit lembar biasanya
ditulis
dalam
RM
dan
untuk
sehingga
bentuk memudahkan
alfanumerik
1 petugas
koding
tindakan melakukan pengkodean. Selain itu,
kemampuan melakukan
petugas
dalam
pengkodean
terhadap
dijumpai kode-kode yang kurang akurat
khususnya
pada
kasus
suatu diagnosis juga merupakan
penyakit neoplasma pasien rawat
salah satu faktor penting dalam
inap.Survei awal yang dilakukan
pengkodean. Oleh sebab itu petugas
peneliti menunjukkan dari 10 sampel
koding
mempunyai
acak DRM pasien dengan kasus
pengetahuan
penyakit neoplasma menunjukkan
tentang cara mengkoding diagnosis
ditemukan 40% kasus yang kodenya
utama yang sesuai dengan aturan
tidak
morbiditas.
pengkodean
kodenya akurat pada lembar RM 1.
neoplasma, ada 3 aspek yang harus
Hal ini disebabkan petugas koding
diperhatikan
tidak
harus
kemampuan
dan
Dalam
dalam
melakukan
akurat
dan
60%
menggunakan
sisanya
hasil
pengkodean kasus atau penyakit
(patologi
neoplasma
tumor
menetapkan kode, diakibatkan hasil
(menunjukkan lokasi sel tumor), sifat
PA yang belum keluar pada saat
tumor (menggambarkan struktur dan
pengkodean penyakit. Padahal hasil
jenis sel atau jaringan dibawah
PA berguna untuk menetapkan kode
microskop),
morfologi neoplasma.
yaitu:
lokasi
perangai/perilaku
(ganas, jinak dan insitu). Rumah
Sakit
Umum
anatomic)
PA ketika
B. TUJUAN PENELITIAN Daerah
1. Tujuan Umum
Tugurejo adalah rumah sakit bertipe
Mengetahui tingkat keakuratan kode
B.
diagnosis
Dalam
Tugurejo
prakteknya Semarang
RSUD
utama
pada
pasien
telah
dengan penyakit neoplasma pada
melaksanakan Standar Pengkodean
dokumen rekam medis rawat inap
dengan
menggunakan
berdasarkan aturan morbiditas ICD-
Dalam
pelaksanaannya
ICD-10. masih
10 di RSUD Tugurejo Semarang
yaitu DRM pasien rawat inap
pada triwulan I tahun 2014.
dengan kasus penyakit
2. Tujuan Khusus a. Mengetahui dengan
neoplasma pada triwulan I tahun jumlah
penyakit
pasien
neoplasma
pada triwulan I tahun 2014. b. Mengidentifikasi
penulisan
diagnosis utama pada lembar
2014 yaitu berjumlah 261 dokumen. Sedangkan jumlah sampel didapat dari rumus berikut: n=N 1 + N (d2)
RM1 pasien penyakit neoplasma Keterangan c. Mengidentifikasi kode diagnosis n : besarnya sampel utama penyakit neoplasma N : besarnya populasi d. Menganalisis keakuratan kode d : tingkat kesalahan (0.1) atau diagnosis
utama
penyakit 10 %
neoplasma berdasarkan aturan Dengan tingkat penyimpangan morbiditas ICD-10. 0.1 maka hasil kelemahan e. Mengetahui
persentase sampel sebesar 10%
keakuratan
kode
diagnosis
utama penyakit neoplasma. C. METODOLOGI PENELITIAN
n = 261 1 + 261 (0.1)2 = 261 1 + 2.61
1. Jenis penelitian yang digunakan adalah
penelitian
deskriptif
= 261 3.61
dengan metode observasi dan
= 72.29 = 72
pendekatan cross sectional
Jadi sampel minimal yang harus
2. Populasi dan Sampel
diambil adalah 72 DRM. Peneliti
Populasi adalah jumlah
memutuskan untuk mengambil
keseluruhan obyek yang diteliti
75 DRM dengan metode
pengambilan sampel yaitu
Penyakit
metode acak atau random.
Neoplasmapasien rawat inap
3. Instrument Penelitian
pada triwulan I tahun 2014.
a. Check list Untuk
Sedangkan kode diagnosis
memasukkan
kode
yang tertulis dalam DRM dan menganalisis
kekauratan
kode yang dihasilkan
utama diperoleh dari lembar RM1. 5. Pengolahan Data Data yang telah didapat akan
b. ICD-10 Volume 1 dan 3 Untuk
Kasus
mengecek
diolah kembali dengan cara: dan
1. Editing
mengoreksi apa kode yang
Yaitu
dihasilkan sudah sesuai atau
data yang ada dari hasil
belum
observasi
dengan
aturan
morbiditas ICD-10.
memeriksa
2. Cross check
4. Metode Pengumpulan Data a. Data Primer
Yaitu melakukan cross check atau pengecekan ulang kode
Yaitu data yang diperoleh
diagnosis
dengan
ditemukan
mengadakan
pengamatan secara langsung terhadap proses pemberian kode
kembali
diagnosis
utama
utama pada
yang dokumen
rekam medis rawat inap 3. Tabulasi Membuat
tabel
neoplasma pada dokumen
pengumpulan
rekam medis rawat inap.
akurat dan tidak akurat untuk
b. Data Sekunder Data
diagnosis
kemudian utama
diperoleh berdasarkan Indeks
hasil tersebut.
di
data
hasil yang
deskripsikan
persentase
data
4. Calculating
dituliskan
Untuk
menghitung
persentase kode
tingkat
penyakit
mengenai
lebih letak
spesifik sel
tumor,
akurasi
apakah letaknya di aerola, inner
neoplasma
(dalam), ataukah outer (luar).
pada dokumen rekam medis 6. Analisis Data
Penulisan diagnosis utama yang tidak spesifik ini nantinya akan
Data yang terkumpul kemudian
berdampak
dianalisis secara deskriptif untuk
kurang akurat juga. Salah satu
mendapatkan
dampak yang terjadi jika kode
gambaran
dari
hasil penelitian
pada
kode
yang
tidak akurat adalah perbedaan
D. PEMBAHASAN
biaya yang nantinya akan di
Berdasarkan hasil pengamatan dan
kirimkan pihak rumah sakit ke
penelitian yang dilakukan di RSUD
pihak
Tugurejo
kepentingan
Semarang
didapatkan
informasi sebagai berikut: 1. Penulisan pada
Diagnosis
Lembar
RM1
asuransi
untuk
klaim.
Semakin
ganas neoplasma yang diderita Utama
maka akan semakin besar juga
Pasien
biaya yang akan di klaimkan
Penyakit Neoplasma
rumah sakit.
Pada penulisan diagnosis utama
2. Identifikasi
Kode
Diagnosis
pada lembar RM1 tahun 2014
Utama Penyakit Neoplasma
sudah baik sesuai aturan ICD-
Pada
10 namun masih ada beberapa
langkah koding untuk penyakit
diagnosis
yang
utama neoplasma yang ada di
kurang
spesifik
contohnya mammae
penulisannya
penulisan dextra
yang
prakteknya,
langkah-
seperti
RSUD Tugurejo adalah tidak
Tumor
diterapkannya
tidak
kode
morfologi
untuk menetapkan perangai atau
sifat tumor. Padahal, melalui
Dari
kode M yang terdapat di ICD-O
dilakukan oleh peneliti, dalam
kita dapat menentukan langkah
pelaksanaan
selanjutnya
neoplasma yang ada di RSUD
dengan
dalam
melihat
mengkode
angka
hasil
penelitian
pemberian
yang
kode
yang
Tugurejo
Semarang
terhadap
tertera pada digit ke lima setelah
diagnosis
utama
masih
tanda slash atau garis miring ( / )
ditemukan pemberian kode yang
untuk
kurang
menentukan
sifat
dari
akurat
terhadap
neoplasma sedangkan digit ke
diagnosis utama pasien rawat
enam untuk derajat histologi dan
inap. Pemberian kode yang tidak
differensiasi, lalu penunjukkan
akurat yaitu sejumlah 54,41 %
imunofenotip untuk lymphoma
sedangkan
untuk
dan
kode
akurat
berjumlah
Beberapa
penyebab
leukemia
(immunophenotype
designation
yang
45,59%.
for lymphoma and leukemias) .
banyaknya
Seperti contohnya pada kode
akurat yaitu:
M8170/3 untuk diagnosis utama
a. Tidak
kode
pemberian
yang
diterapkannya
Hepatoma dimana digit ke lima
langkah-langkah
berupa
mengkoding
angka
menunjukkan
3
sifat
(tiga)
malignant
atau ganas dengan primary site. 3. Tingkat
Keakuratan
Kode
Diagnosis Utama Pasien Rawat Inap Periode Triwulan I tahun 2014
tidak
dalam neoplasma
terutama penggunaan kode morfologi menetapkan
untuk perangai
tumor. b. Tidak digunakannya hasil laborat Patologi Anatomik dalam
membantu
penetapan kode penyakit
Berdasarkan hasil penelitian dan
neoplasma
pembahasan yang tercantum dalam
dikarenakan
keterlambatan
Bab IV maka dapat disimpulkan
diperolehnya
hasil
PA
pasien
beberapa hal sebagai berikut : 1. Jumlah pasien dengan kasus
4. Tingkat Prosentase Keakuratan
penyakit neoplasma di RSUD
Kode Diagnosis Utama
Tugurejo
Persentase untuk kode yang
triwulan I tahun 2014 berjumlah
akurat
261 pasien.
di
RSUD
Tugurejo
Semarang
pada
Semarang berjumlah 45,59 %
2. Penulisan diagnosa utama pada
sedangkan 54,41% sisanya tidak
lembar RM 1 pada pasien rawat
akurat.
menunjukkan
inap sudah baik dan sesuai
bahwa pada periode triwulan I
dengan aturan ICD-10 namun
tahun 2014 di RSUD Tugurejo
masih ada yang penulisannya
Semarang untuk kode diagnosis
kurang
utama neoplasma masih banyak
menyebabkan
kode yang tidak akurat bahkan
dihasilkan tidak akurat.
Hal
ini
spesifik kode
sehingga yang
melebihi jumlah yang akurat.
3. Kode diagnosis utama penyakit
Dengan demikian maka masih
neoplasma pada pasien rawat
perlu
inap periode triwulan I tahun
adanya
peningkatan
keakuratan kode pada RSUD
2014
Tugurejo Semarang khususnya
Semarang hanya menggunakan
untuk
kode letak dari ICD-10 dan tidak
pasien
neoplasma. E. KESIMPULAN
dengan
kasus
di
RSUD
Tugurejo
menggunakan kode morfologi. 4. Kode penyakit neoplasma pada diagnosis utama pasien rawat
inap periode triwulan I tahun
5. Depkes RI Direktorat Jendral
2014 sebanyak 37 dokumen dari
Pelayanan
68
dokumen
memiliki
kode
medis
Pedoman Pengelolaan Rekam
tidak
akurat
Medis Rumah Sakit di Indonesia
memiliki kode yang akurat.
diagnosis
utama
neoplasma pasien rawat inap triwulan
I
di
Revisi I. Jakarta. 6. Kresnowati,
5. Tingkat prosentase keakuratan
periode
1997.
rekam
sedangkan 31 dokumen sisanya
kode
Medik.
RSUD
Tugurejo Semarang yaitu 45,59 % kodenya akurat dan 54,41 % kodenya tidak akurat. F. DAFTAR PUSTAKA 1. http://id.wikipedia.org/wiki/Ruma h_sakit 2. Kresnowati, Lily. 2005. Hand Out ICD-10. Semarang. Tidak dipublikasikan. 3. http://rekamkesehatan.wordpres s.com/2009/02/25/definisi-danisi-rekam-medis-sesuai-
Lily.
Modul
Pembelajaran KPT 1 General Coding. Percetakan Udinus. 7. Kresnowati,
Lily.
Pembelajaran
Modul
KPT
2.
Percetakan Udinus. 8. http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/arc hieve/matkul/Agama/TUMOR_JI NAK_MUSKULOSKELETALAyly_Soekanto.pdf 9. http://neoplasma-ahmadakhyar.blogspot.com/ 10. Soejaga. Kebijakan Departemen Kesehatan Pengembangan
Terhadap Program
Rekam Medis di Indonesia. 11. Untorosis. Mempersiapkan SDM
permenkes-no-
bagi Profesi dan Rekam Medis
269menkesperiii2008/
Informas Kesehatan. Semarang.
4. http://medicalrecord.webs.com/d efinisirekammedis.html
1998.
12. WHO.
2004.
International
Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-
Oncology (ICD-O) Third Edition. 2000. Geneva. 15. Deny
Kartika
10) Volume 1 Tenth Revision
Keakuratan
Second Edition. Geneva.
Utama
13. WHO.
2004.
International
Sari.
Kode
Neoplasma
Kandungan
(Non
2007.
Diagnosis Penyakit Persalinan)
Classification of Disease and
Pada Dokumen Rekam Medis
Related Health Problems (ICD-
Rawat Inap Berdasarkan ICD-10
10) Volume 3 Alphabetical Index
di RSUD Tugurejo Semarang
Tenth Revision Second Edition.
Tahun
Geneva.
dipublikasikan. Semarang.
14. WHO. Classification of
International Disease for
2007.
Tidak
