Antiespasmódicos, antieméticos y antidiarreicos ¿pueden indicarse en niños?
Mendoza • Argentina 29 y 30 setiembre • 1 y 2 de octubre 2015
Dra. Laura Benedetti Gastroenteróloga Pediatra
Objetivos • Evaluar
las
indicaciones
de
antiespasmódicos, antieméticos y antidiarreicos en la población pediátrica. • Valorar la evidencia científica disponible hasta el momento para poder sustentar las mismas.
Antieméticos
Vías de neurotransmisores del vómito Visceral
Zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ)
Dopamina Serotonina
Antagonistas serotoninérgicos y dopaminérgicos
American Family Physician Volume 91, Number 5 March 1, 2015
Centro medular de estimulación del vómito
Nauseas - vómitos
Activación Vestibular y SNC
Histamina Acetilcolina
Anticolinérgicos antihistamínicos
Selección de antieméticos Nauseas vestibulares Cinetosis
Nauseas asociadas a migraña
Gastroenteriti s
Histamina acetilcolina
Dopamina
Serotonina
Antihistamínico Anticolinérgicos
Drogas antidopaminérgicas
Dimenhidrinato (Dramamine) difenihidramina escopolamina meclizina
Metoclopramida domperidona clorpromazina promethazine
Antagonistas de los receptores HT3 (Ondansetrón)
Nauseas y vómitos vestibulares . Cinetosis • Los antihistamínicos y anticolinérgicos son los tratamiento de elección (Nivel de Evidencia C) • AGA recomienda el uso de antihistamínicos y anticolinérgicos para las náuseas secundarias a vértigo y cinetosis • Los antihistamínicos son los más comunes agentes utilizados, sin embargo, el uso está limitado por sus efectos sedantes. • Dimenhidrinato es un fármaco antihistamínico, anticolinérgico, antivertiginoso y antiemético activo por vía oral y parenteral. • >2años: 5 mg/kg/día cada 6 hs ó 150 mg/m²/día, dosis máxima: 300 mg/día. American Family Physician Volume 91, Number 5 March 1, 2015
Vol 57: APRIL • AVRIL 2011 Canadian Family Physician
Quigley EM, et al. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology. 2001; 120(1):263-286.
Nauseas y vómitos asociadas a migraña • Proceso central: dopamina mediador primario • Antagonistas dopaminérgicos son opciones lógicas para el tratamiento. • Domperidona: 5-10 mg/kg/8 horas. • Metoclopramida: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10 mg)
• Posibles efectos extrapiramidales. • Cuando se combina con aspirina, la metoclopramida disminuye las náuseas asociadas con migrañas. Nivel de evidencia B
American Family Physician Volume 91, Number 5 March 1, 2015
Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (4): CD008041.
VOMITOS ASOCIADOS A GASTROENTERITIS AGUDA (GEA) • Solución de rehidratación oral: tratamiento de primera línea de la gastroenteritis aguda deshidratación con leve a moderada • Cuando la administración se ve limitada por múltiples episodios de vómito, antieméticos pueden ser útiles. • Debido a que las náuseas en gastroenteritis son resultado de la estimulación visceral mediada principalmente por la serotonina, los antagonistas de 5-HT3 son un tratamiento efectivo
Tratamiento clínico de la diarrea aguda Declaración conjunta de la OMS y el Unicef
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Ondansetrón Evidencia consistente del uso de ondansetrón en niños con gastroenteritis aguda es una opción segura y rentable 1 sola dosis de ondansetrón • Controla los vómitos y reduce las hospitalizaciones • Reduce la necesidad de administración intravenosa de líquidos
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Management of vomiting in children and young people with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014
Se recomienda el uso de ondansetrón en una dosis única oral o intravenosa • en niños con vómito asociado a la enfermedad diarreica aguda, que no tienen deshidratación pero tienen alto riesgo de estarlo • y en aquellos niños con deshidratación que no han tolerado la terapia de rehidratación oral, con el fin de disminuir la necesidad de uso de líquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalización. Nivel de Evidencia II B . Calidad de la evidencia moderada-Recomendación fuerte a favor
• No se recomienda en pacientes con sospecha de sepsis, obstrucción intestinal, abdomen agudo, convulsiones o deshidratación moderada a severa. (Recomendación: Fuerte en contra)
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Management of vomiting in children and young people with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014
PEDIATR. 2015;48(2):29-46
Seguridad Antagonistas de 5-HT3 ondansetrón • Puede aumentar los episodios de diarrea en GEA. • Prolonga el intervalo QT en forma dosis dependiente. Debería evitarse en personas con síndrome QT prolongado congénito • Precaución: anormalidades hidroelectroliticas , insuficiencia cardíaca congestiva, bradiarritmias o las personas que toman otro medicamentos que prolongan QT • La hipopotasemia e hipomagnesemia debe ser corregido antes administración de ondansetron
• Otros antieméticos No hay evidencia que apoye el uso de otros antieméticos • Nivel de Evidencia II B . Calidad de la evidencia moderadaRecomendación fuerte a favor Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Management of vomiting in children and young people with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014
Antidiarreicos
DIARREA ASOCIADA A GASTROENTERITIS AGUDA (GEA) • No se sugiere el uso de medicamentos antidiarreicos como esmectita, carbon activado y caolin en los niños con EDA. Nivel de Evidencia III, C (débil recomendación , muy baja calidad de evidencia)
• Loperamida no es recomendada Nivel de Evidencia II, B
(fuerte recomendación muy baja calidad de evidencia). • Subsalicilato de bismuto no es recomendada Nivel de Evidencia III, C
Riesgo de Síndrome de Reye? Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Vol 59: AUGUST • août 2013 | Canadian Family Physician
Racecadotrilo • Racecadotrilo se puede considerar en el manejo de GEA Nivel de Evidencia II, B (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
• Inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce una acción antisecretora fisiológica. • Regula la eliminación excesiva de agua y electrolitos, reduciendo la probabilidad de deshidratación sin retrasar el tránsito intestinal. • Evita el posible riesgo de sobreinfección bacteriana o estreñimiento secundario que presentan otros antidiarreicos
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
. [Ibero-Latin American guide clinical practice on the management of acute gastroenteritis in children under 5 years: pharmacological treatment]. An Pediatr (Barc). 2014
Antiespasmódicos
Síndrome de intestino irritable Dolor abdominal funcional
Trastornos funcionales gastrointestinales relacionados con dolor abdominal
Dispepsia
• • • • • • • • • •
Dolor hemiabdomen derecho Fiebre inexplicable Vómitos o diarrea severa persistente Pérdida de sangre gastrointestinal Pérdida de peso involuntaria Retraso del crecimiento y/o puberal Antecedentes familiares de enfermedades gastrointestinales Anemia inexplicable Hepatomegalia. Esplenomegalia Alteraciones perianales
Migraña abdominal
Adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.
Korterink, J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 159–171 (2015);
3 Ensayos: • 16 pac.(pizotifen), • 50 pac. (peppermint oil) • 25 pac. (famotidine)
• Pruebas insuficientes acerca del beneficio de la medicación en niños con DAR. • Los médicos pueden decidir prescribir los fármacos en niños con síntomas graves que no han respondido al tratamiento simple. • Si se usan fármacos como "ensayo terapéutico", los médicos deben ser conscientes de que el DAR es un trastorno fluctuante y cualquier "respuesta" puede reflejar la evolución natural del trastorno o un efecto placebo, en lugar de la eficacia del fármaco.
Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD003017.
• Aceite de menta • Kline et al. 50 niños IBS 8. a 17 años • Aceite de menta Vs placebo • 2 semanas, Mejoría 76% aceite de menta Vs 19% placebo (p <0,001).
• Mebeverina • Revisión 14 trabajos (8 RCT 555 pac) fue bien tolerado sin efectos adversos significativos pero la eficacia global en IBS no fue significativa.
• Trimebutina • IBS 78 niños 3 semanas: recuperación clínica 94,9% de tratados con maleato de trimebutina vs 20,5% de los niños con recuperación espontánea del grupo no medicado
Kline, R. M., Kline, J. J., Di Palma, J. & Barbero, G. J. Enteric-coated, pH-dependent peppermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children. J. Pediatr. 138, 125–128 (2001).
J Neurogastroenterol Motil. 2013 Jan;19(1):90-3. World J Gastroenterol 2010 February 7; 16(5): 547-553
Conclusiones • La evidencia en tratamiento sintomático con antieméticos, antiespasmódicos y antidiarreicos en pediatría en general es limitada. • Por el momento existen pocos estudios clínicos aleatorizados, muchos de estos con limitaciones metodológicas, lo que conduce a que algunas indicaciones sean sin suficiente evidencia científica e incluso “off label”. • Las estrategias terapéuticas deberían ser individualizadas, priorizando el reaseguro, contención y educación familiar, focalizando en la prevención e identificación de factores desencadenantes.
Dra. Laura Benedetti
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