ASSESSMENT OF THE FETAL STATUS

Download 7. Peningkatan secara tiba-tiba diikuti berkurangnya aktifitas janin → masalah tali pusat atau solusio plasenta → evaluasi. Parameter Objek...

0 downloads 526 Views 1MB Size
Assessment of The Fetal Status

ASSESSMENT OF THE FETAL STATUS

Imami Nur Rachmawati., SKp, MSc FIK-UI

AssofFetStatus/ Imami

1

Pengantar  Belakangan ini banyak ditemukan masalah yg dapat mengganggu

kesejahteraan maternal & janin berkat adanya pengkajian secara klinis & tehnologi yg semakin maju  Saat ini adalah hal yg wajar jika ibu dgn masalah medis maupun obstetrik dapat berhasil hamil & melahirkan bayi yang sehat  Ners yang terlibat dalam perawatan klien maternitas risti perlu menyadari prosedur-prosedur tersebut untuk memperkaya diagnosis keperawatan mereka & melibatkan ibu hamil & keluarganya secara lebih penuh dalam proses perawatannya  Pengkajian janin harus dilakukan secara berkelanjutan selama kehamilan. Pengkajian klinis & tehnologi sama-sama dapat memberikan gambaran janin yang berkaitan dgn kesehatan, kesejahteraan atau maturitas  mempermudah pengambilan keputusan klinis

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

2

1

Assessment of The Fetal Status

Pemantauan kesejahteraan janin Definisi  suatu upaya utk menilai keadaan janin dikaitkan dengan aktifitas janin, kesehatan ibu, keadaan plasenta, cairan amnion, keadaan tali pusat dan kontraksi uterus

Dilakukan:  Antepartum  Intrapartum

AssofFetStatus/ Imami

3

 Masalah  Tingginya angka kematian perinatal o Angka kematian bayi o Angka kematian ibu

 Tujuan  Deteksi dini: o Hipoksia o Ganguan pertumbuhan o Cacat bawaan o Infeksi

 Upaya o Deteksi resiko kehamilan o Penanganan faktor resiko o Sistem rujukan o Perawatan intensif neonatus

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

4

2

Assessment of The Fetal Status

Pengkajian Klinis  Dimulai sejak awal hingga akhir

kehamilan, sbg dasar: riwayat klien & pemeriksaan fisik yang komprehensif  Parameter subyektif pengkajian janin  Parameter obyektif pengkajian janin

AssofFetStatus/ Imami

5

Parameter subyektif pengkajian janin Taksiran partus 2. Quickening  16-22 mgg 3. Penghitungan gerak janin  akhir trimester 3 1.

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

6

3

Assessment of The Fetal Status

Metoda penghitungan gerak janin: Sadovsky: selama 30-60’ 3 x/ hari (pagi, siang, malam)  hitungan 12 jam. Jika gerakan < 3x dalam 1 jam kapanpun, hitungan diteruskan selama 6-12 jam. Jika dalam 12 jam gerakan < 4x  indikasi gawat janin berat Cardiff count to ten. Klien diminta melaporkan jika dalam 12 jam gerakan janin < 10x Modifikasi Cardiff, meminta klien memilih waktu dalam sehari yang digunakan scr konsisten  catat berapa lama merasakan 10x gerakan janin. Tidak ada gerakan dalam 10 jam, atau ,< 10x gerakan dalam 10 jam selama 2 hari berikutnya  dilaporkan

Peningkatan secara tiba-tiba diikuti berkurangnya aktifitas janin  masalah tali pusat atau solusio plasenta  evaluasi AssofFetStatus/ Imami

7

Parameter Objektif Pengkajian Janin 1. 2.

3.

4.

Evaluasi ukuran uterus tiap kunjungan  taksiran berat janin Denyut jantung janin (djj)  dengan fetoskop sejak usia 17 – 22 mgg, dengan laenec 20 mgg, dgn doppler 10-12 mgg usia gestasi Palpasi abdomen  setelah 24-28 mgg: pertumbuhan uterus, posisi janin, gerakan janin, jumlah cairan ketuban, & perkiraan berat janin Amnioskopi  evaluasi cairan amnion

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

8

4

Assessment of The Fetal Status

Pengkajian dg Tehnologi Indikasi  Hipertensi kronis  PIH (Pregnancy Induced Hypertension)  DM  Riwayat kelahiran prematur  Postmatur  Tersangka pertumbuhan janin terhambat (PJT/

IUGR)

AssofFetStatus/ Imami

9

Pengkajian dengan Tehnologi Pengkajian Ultrasonografi

1. 

Jenis: a. Transabdominal  kandung kemih harus penuh b. Endovaginal





Basic: informasi dasar: presentasi janin, jumlah janin, kondisi plasenta, jumlah cairan amnion, usia kehamilan & malformasi mayor Targeted: pemeriksaan mendalam  kelainan kongenital, mis craniospinal, cardiothoracic, atresia gastrointestinal, kelainan sal kemih, & skeletal

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

10

5

Assessment of The Fetal Status

Ultrasonografi (USG)  Trimester I utk mendpt info:      

Lokasi, ada/ tidak kantung gestasi Identifikasi embrio atau janin Jumlah janin Ada/ tidak aktifitas jantung janin  tanda-tanda kehidupan Panjang crown-rump Evaluasi struktur uterus & adneksa

 Trimester II: diameter biparietal, panjang femur, dan lingkar abdomen dan kepala  usia kehamilan & berat janin; kelainan janin, presentasi janin, estimasi jumlah cairan amnion  Timester III: usia kehamilan & berat janin, letak plasenta, presentasi AssofFetStatus/ Imami

11

AssofFetStatus/ Imami

12

Alat USG

IMAMI NR/FIK-UI

6

Assessment of The Fetal Status

3D & 4D USG Kelebihan USG 3D & 4D secara umum  Simplified 3D acquisition  Reduce study time, decrease patient waiting times  Faster examination procedure  The C-plane obtained, not possible in 2D  Complete examination through increased perspective from volume data, better qualitative & quantitative information to diagnose effectively  All planes of view reproducible: virtual patient  Anatomical views not possible with 2D scanning  Simplify orientation for referring physician patient

AssofFetStatus/ Imami

13

Kelebihan dlm Obstetri  Morphology, malformation, agenesis (3D, easier in 4D)  Bone shape abnormalities: spina bifida, dwarfism, club feet on one image, cleft palate vs. cleft lip.  Skeletal. dysplasia, abnormalities in dynamic (4D): investigation of spine  Fetal heart (4D): better correlation between valves, chambers & vessels; volume calculation of heart cavities; atrial & ventricular communication; assessment of valvular function.  Variety of fetal volume evaluation: urinary bladder, stomach, cyst

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

14

7

Assessment of The Fetal Status

 Fetal biopsy (4D): umbilical blood sampling puncture with precision, amniocentesis, kidney dilatation,uropathy  Fetal well-being (4D): normal vs. abnormal fetal gestures; evaluation of fetal sleep vs. awakening. Motion: deglutition, respiratory motion, eyelid, limbs & mouth motion,  fetal digestive peristaltic motion.  Fetal neuro-myopathy genetic diseases (4D): fetal reactivity/ tonicity  Cord insertion using power-Doppler and 3D  Frontal bones, spatial view of fusion or not AssofFetStatus/ Imami

15

Gambar 4D USG

Nice Cord Facial expression

9+ weeks old of triplet

20 weeks

I am a boy AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

16

8

Assessment of The Fetal Status

2. Pengkajian Denyut Jantung Janin Menggunakan alat Cardiotocography (CTG) yg tdd transducer djj & kontraksi uterus: Kardiografi: pemeriksaan djj & perubahan2 Tokografi: pemeriksaan aktifitas uterus & atau gerakan janin Indikasi: • Variasi djj (Auskultasi) • Cairan amnion mengandung mekonium • Induksi persalinan • Resiko terjadinya insufiensi utero plasenta (misal PIH, postmatur) • •

AssofFetStatus/ Imami

17

Jenis CTG a.

Non Stress Test (NST)  

b.

Secara teori pergerakan janin seharusnya diikuti dengan akselerasi djj Secara tidak langsung mengkaji fungsi dari respirasi plasenta dengan mengamati DJJ serta pergerakan janin.

Contraction Stress Test (CST)/ Oxytocin Challenge Test (OCT)  mengukur respon janin terhadap kontraksi uterus & mengevaluasi perfusi plasenta

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

18

9

Assessment of The Fetal Status

External Fetal Monitoring

AssofFetStatus/ Imami

19

Pemeriksaan NST/ OCT dengan posisi duduk/ semifowler AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

20

10

Assessment of The Fetal Status

Internal Fetal Monitoring  Selaput ketuban harus sdh

pecah, dilatasi serviks cukup, bag presentasi cukup rendah utk pemasangan elektroda  Hasil lebih jelas & akurat  Prosedur memerlukan keahlian khusus  Risiko infeksi intra uterine

AssofFetStatus/ Imami

21

Beberapa istilah  Frekuensi djj

Normal: 120-160 bpm Takikardi: 160-180 bpm Bradikardi: 100-120 bpm Gawat janin: < 100, > 180  Frekuensi dasar: kisaran djj dasar yang timbul di antara kontraksi. Normal 115-160 dpm, mrpk nilai rerata  Variabilitas:  Normal: 10-25 bpm  Berkurang: 6-10 bpm  Menghilang: 0-5 bpm  Berlebih (salvatory): . 25 bpm    

 Akselerasi: peningkatan djj

> 15 bpm berlangsung selama > 15”, akibat gerakan atau stimulasi janin atau kontraksi  Deselerasi:  Dini  Lambat: penurunan djj yang mulailebih lambat 15-30” dari kont ut, berakhir jg lebih lambat 15-30” dari kont ut  variabel

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

22

11

Assessment of The Fetal Status

IMAMI NR/FIK-UI

AssofFetStatus/ Imami

23

AssofFetStatus/ Imami

24

12

Assessment of The Fetal Status

Variabilitas

NST (NON STRESS TEST)  Dinilai: frekuensi dasar, variabilitas, & timbulnya

akselerasi djj akibat gerak janin yang diukur selama min 20’  Keuntungan: relatif cepat, tidak mahal, interpretasi mudah, bisa untuk klien rawat jalan & tidak ada efek samping  Kerugian: kadang sulit memperoleh jejak yang pas, klien harus dlm posisi bersandar selama 20-30 menit & janin mungkin tidur selama test  Indikasi pada klien: DM, PIH, IUGR, gemelli, ketuban pecah dll. AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

26

13

Assessment of The Fetal Status

Interpretasi NST  Reaktif    

Gerak janin min 4x/ 20’ Frekuensi dasar: 120-160 bpm Variabilitas jangka panjang 6-25 bpm Ada > 2 akselerasi 15 dpm atau lebih dalam 20 menit

 Non-reaktif  Gerak janin tidak ada dlm 20’ atau tdk ada akselerasi saat janin

bergerak  Frekuensi dasar: <120, >160  Variabilitas < 2 bpm

 Meragukan (suspicious)  Gerak janin: < 4x/20’ atau akselerasi , 10-15 bpm  Frekuensi dasar: <120, >160 bpm  Variabilitas: 2-6 bpm

AssofFetStatus/ Imami

27

CST/ OCT  Mengevaluasi fungsi pernapasan (O2 & CO2) plasenta  Dinilai: frekuensi dasar, variabilitas & perub periodik djj akibat

kontraksi uterus  Tes pembebanan dg stimulasi puting atau memberikan oksitosin  Indikasi: untuk kehamilan berisiko insufisiensi plasenta atau kelainan janin yang berhub dg:

 IUGR, DM, Postmatur  NST non reaktif  Abnormal/ suspect BPP (biophysical profile: pengkajian 5 variabel janin:

gerak napas, gerak tubuh, tonus, vol amnion & reaktivitas djj)

 Kontra Indikasi:  Perdarahan trimester III  Bekas SC dengan insisi klasik  Kejadian yg me  risiko persalinan prematur: PROM, Incompetent cervix,

gemelli

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

28

14

Assessment of The Fetal Status

Pengaruh Kontraksi

29

AssofFetStatus/ Imami

Interpretasi CST/ OCT Hasil

Interpretasi

Negatif

Frekuensi dasar normal Variabilitas jangka panjang normal Deselerasi lambat tidak ada Ada akselerasi pada saat terjadi aktifitas janin

Positif

Deselerasi lambat persisten pada saat kontraksi Variabilitas jangka panjang kurang atau (-) Akselerasi ada/ (-) pada saat aktifitas janin Pertimbangkan terminasi, kec maturitas paru (-) atau perinatologi tdk mampu

Mencurigakan (suspicious)

Deselerasi lambat tdk persisten Dlm 10’: kontraksi (+) atau (-) Takikardia AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

30

15

Assessment of The Fetal Status

Hasil

Interpretasi

Tidak memuaskan

Hasil pencatatan kurang baik, mis ibu obesitas, gerak janin berlebih Kontraksi tdk adekuat (< 3/ 10’)

Hiperstimulasi

Kontraksi >5x/ 10 menit atau > 90” Sering disertai deselerasi lambat atau bradikardi Tonus basal uterus meningkat

AssofFetStatus/ Imami

31

Akselerasi

IMAMI NR/FIK-UI

16

Assessment of The Fetal Status

Deselerasi lambat

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

34

17

Assessment of The Fetal Status

PERUBAHAN PERIODIK DJJ: DESELERASI

JENIS

PENYEBAB & MAKNA

DINI

Kompresi kepala, Tidak berbahaya

LAMBAT

Insufisiensi uteroplasenta Berbahaya

VARIABEL

INTERVENSI

Ubah posisi ibu Hentikan infus oksitosin/pitosin Meningkatkan kecepatan infus Berikan O2 6 – 12 l/mnt Terminasi kehamilan bila indikasi  

Kompresi tali pusat Sifatnya sementara tapi kadang-kadang berbahaya

Ubah posisi ibu Bila dilakukan  = deselerasi lambat

 

AssofFetStatus/ Imami

35

Pemeriksaan Laboratorium  Cairan Amnion o α- Feto Protein (AFP) mrp protein sirkulasi utama janin di usia awal, level puncak pd usia gestasi 13 mgg lalu menurun. Pe  AFP dihub dg NTD (Neural Tube Defect) & kelainan kongenital lainnya o Bilirubin  dpt mendeteksi cairan amnion, digunakan utk evaluasi penyakit hemolisis fetal o Creatinin o Indeks pulmonar  test kematangan paru, Ratio: Lesitin(L) + Spingomyelin(S) = Surfaktan o L/S: 30-32 mgg = 1:1 o >35 mgg = 2:1

o meconium

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

36

18

Assessment of The Fetal Status

 Pemeriksaan lainnya  Amniosentesis  Chorionic villus sampling (CVS)  Urine & Darah Maternal  α- Feto Protein (AFP)  Estriol: nilai terendah  Usia kehamilan 30 mgg:7 mgr/24 jam  Usia kehamilan 40 mgg: 12 mgr/24 jam Jika kadar estriol , 4 mgr/24jam→IUGR (PJT)??

AssofFetStatus/ Imami

37

Chorionic villus sampling (CVS)  Bukan tes rutin  utk bumil risti

janinnya cacat bawaan, seperti:  Berusia > 35 pd saat taksiran partus  Riwayat hamil/ bayi terdahulu dgn

kelainan genetik  Mempunyai keluarga dgn kelainan

genetik tertentu  Biasanya dilakukan pd kehamilan 10

–12 mgg. Sdgkan amniosentesis dilakukan pd 15-18 mgg.  Walaupun akurat mendeteksi kelainan  risti abortus 2x lipat. Sekitar 1 dari 100 bumil yg dilakukan CVS akan abortus, sdgkan amniosentesis 1 dari 200 - 400. Dokter yg melakukan harus berpengalaman  me↓ risiko



Risiko lain: birth defects, rupture selaput ketuban, infeksi uterus & perdarahan pervaginam

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

38

19

Assessment of The Fetal Status

Prosedur CVS Ada 2 cara, melalui:  cervix (transcervical CVS)  abdomen (transabdominal CVS). Transabdominal CVS  risiko keguguran > rendah. Namun jika tdk mgk menemukan plasenta lwt abdomen maka hrs melalui serviks.

AssofFetStatus/ Imami

39

Amniosentesis Akurat 99% mendiagnosis Down Syndrome & banyak kelainan lain termasuk neural tube defects (NTD) seperti spina bifida. Amniosentesis dapat digunakan utk menemukan ± 400 kelainan genetik spesifik. Juga termasuk kelainan mutasi single-gene seperti ggn darah beta-thalassemia.

Variasi prosedur amniosentesis: testing sample darah yang diambil dari umbilical cord. Akurasinya sama dlm mendiagnosis kelainan kromosom besar.

Amniocentesis biasanya dilakukan sejak usia gestasi 15 atau 16 mgg setelah konsepsi sampai < 20 mgg karena pada masa ini ada cukup cairan amnion utk diambil (± 20 cc) tanpa membahayakan janin. Risiko abortus hanya 5%. AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

40

20

Assessment of The Fetal Status

Alpha-feto Protein

(AFP)

 Biaya tdk mahal & tdk

 Rutin dilakukan pd 14-20 mgg usia menimbulkan risiko abortus  gestasi  usia kehamilan harus hasilnya kurang reliabel, bila (+) pasti. Hasil akan error jika gemeli perlu diverifikasi dgn  Beberapa zat dlm darah maternal amniosentesis yg perlu ditest jg utk melengkapi  AFP adalah substansi yg AFP adalah HCG (human chorionic normalnya diproduksi oleh liver gonadotropin) & unconjugated janin & dibawa oleh sirkulasi estriol. Kombinasi prosedur test darah, darah janin yang ada dlm ini disebut Alpha-fetoprotein plasenta terbawa ke darah ibu. Plus atau triple screening. Saat AFP & pemeriksaan kimiawi ini ditambah test inhibin  darah dpt diambil dari lengan ibu. quadruple atau quad screening. Nilai yang tdk normal rendah atau tinggi relatif thd fase kehamilan  ada kelainan genetik, spt Down syndrome, neural tube defects, kelainan dinding abdomen, trisomi 18. AssofFetStatus/ Imami

41

Pengkajian Kesejahteraan Ibu & Janin Tiap Trimester Trimester I  Denyut Jantung Janin  Antara minggu 10 – 12 gestasi by doptone, biasanya pd pertengahan area suprapubic, (N) 120- 160 bpm.  Ultrasonografi, kegunaan:  Mengkaji usia kehamilan  Mengevaluasi adanya kelainan kongenital  Mendiagnostik adanya perdarahan pervaginam  Mengevaluasi pertumbuhan janin  Pendukung test prenatal spt: amniosentesis

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

42

21

Assessment of The Fetal Status

Pengkajian 

Pada Trimester II

Tinggi Fundus Uteri 

TFU yang lebih tinggi dari normal a. b. c. d.



Kehamilan ganda Polihidramnion Fetal makrosomi Kandung kemih ibu penuh

TFU yang lebih rendah dari normal a. b. c. d.

Presentasi janin yang abnormal IUGR Kongenital anomali Oligohidromnion

AssofFetStatus/ Imami



Denyut Jantung Janin  



Selama trimester II DJJ merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan. Leanec sudah mulai dapat digunakan (18-20 mgg)

Pergerakan Janin  



43

Primigravida : mulai terdeteksi antara minggu 18-20 gestasi Multigravida: minggu 16 gestasi

USG Tujuan:  Mengkaji usia kehamilan  Mendiagnosa adanya kehamilan ganda  Mengkaji pertumbuhan janin  Mengindentifikasi kelainan kongenital  Sebagai petunjuk pada prosedur seperti: PUBS  Mengkaji lokasi plasenta AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

44

22

Assessment of The Fetal Status

 Amniosentesis  Aspirasi cairan amnion melalui tusukan pd abdomen→uterus→analisa cairan amnion  Dilakukan pada pertengahan awal kehamilan: minggu 14- 20 kehamilan  Guna mendeteksi adanya kelainan genetik  Pada trimester III → mendeteksi kematangan paru dan amnionitis

AssofFetStatus/ Imami

45

 Percutaneus Umbilical Blood Sampling (PUBS)  Memasukan jarum melewati abdomen ibu, kantung

amnion menuju tali pusat pada tempat plasenta berimplantasi  Disebut juga cordosintesis atau Fetal blood Sampling  Tujuan: dilakukan pada kondisi yang mempengaruhi secara langsung elemen pembuluh darah janin, dibawah pengawasan USG → aspirasi fetal blood → Karyotype, kimia darah, antibody screening → teratogenic virus, gas darah

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

46

23

Assessment of The Fetal Status

Pengkajian

Pada Trimester III

 Pergerakan Janin  Hitung pergerakan  Meningkat: setelah makan, menggerakkan abdomen, berjalan → janin lebih aktif  Janin memiliki periode tidur: > 20 menit  2-3 minggu seblm partus: pergerakan menurun → bagian janin mulai masuk PAP  Pemeriksaan Laboratorium 1. Estriol:nilai terendah 2. Cairan Amnion  kematangan paru

AssofFetStatus/ Imami

47

Peran Perawat Berespon terhadap kebutuhan dan tuntutan konsumen (klien) Mengkaji: indikasi test, kesiapan fisik, psikologis dan pengetahuan klien Menetapkan masalah:     

Cemas Takut Tdk nyaman Risiko infeksi (bergantung metode yang digunakan) Risiko cedera

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

48

24

Assessment of The Fetal Status

Ciptakan hubungan saling percaya Jelaskan kpd klien & kelg ttg prinsip pemeriksaan kesejahteraan janin, kolaborasi dengan dokter dlm pemberian informasi, informed consent Klarifikasi informasi (peran advokasi) Beri dukungan saat dilakukan test Pemantuan janin secara eksternal memerlukan kerjasama dg klien terutama adanya keterbatasan gerak Siapkan klien: posisi yang nyaman Siapkan & cek alat Tentukan area djj Letakkan transducer USG & tokografi pd tempat yg tepat Kaji & mempertahankan keakuratan rekaman Interpretasi hasil

AssofFetStatus/ Imami

49

Selama pemantauan: Perub posisi ibu Tanda-tanda vital Relokasi transducer Intervensi yang dilakukan ketika pola djj tidak normal  Tanda tangan dan waktu hasil rekaman dievaluasi    

Mengevaluasi: proses & hasil pemantauan  Klien & Keluarga memahami pentingnya

test  Test dilakukan tanpa komplikasi

Mendokumentasikan hasil AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

50

25

Assessment of The Fetal Status

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

51

26