ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CHF DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA OLeh: Sunardi (Residensi Sp.Kmb) A. PENGKAJIAN I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Suku Pekerjaan Mrs Pengkajian Regester Diagnosa masuk
II.
: Tn. M : 80 tahun : Laki-Laki : Islam : Mentang Wadas Timur RT.007 RW. 07 Jak-Sel : Sunda : Pensiunan RSCM : 3-12-2005 : 12 - 12 – 2005 jam : 10.00 : 296 85 90 : CHF
Riwayat penyakit sekarang Alasan utama MRS : Klien mengeluh sesak nafas. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul terutama saat batuk dan sesak nafas sejak 2 minggu sebelum MRS, dan apabila dibuat aktivitas sehari-hari bertambah sesak, tidak berkurang dengan pemberian obat dari dokter( nama lupa ) serta bila tidur menggunakan bantal lebih dari 2. pada tanggal 3 – 12 – 2005 klien dibawah ke UGD RSCM dan dirawat di ICCU, tanggal 7 -12-2005 pindah ke Ruang lantai 6 kanan.
III.
Riwayat penyakit dahulu Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi, sejak itu klien control ke RSCM tapi tidak rutin. Tidak ada riwayat DM.
IV.
Riwayat penyakit keluarga Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, atau jantung.
V.
Pola-pola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Kebiasaan merokok seak muda, tapi mulai tahun 2005 tidak merokok lagi, jamu , Olah raga/gerak badan .
1
2. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 750 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh gemuk, keadaan rambut bersih. BB Kg, TB cm. 3. Pola eliminasi BAB Frekuensi Warna dan bau Konsistensi Keluhan
: 1 x/2 hari : dbn : dbn : tidak ada
BAK Frekuensi Warna dan bau Keluhan
4. Pola tidur dan istirahat Tidur Frekuensi : 2 x/hari Jam tidur siang : 4 – 5 jam/hari Jam tidur malam : 6 – 7 jam/hari Keluhan : tidak ada
: 5 - 6x/hari : dbn : tidak ada
Istirahat Frekuensi : 4 – 6 x/hari Keluhan : tidak ada
5. Pola aktivitas Klien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari karena merasa sesak bila melakukan aktivitas yang agak berat dan klien merasa sudah pensiun. VI. Pola sensori dan kognitif Sensori : Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik. Kognitif : Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik. VII. Pola penanggulangan stress Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak atau cucunya. Pemeriksaan fisik 1. Status kesehatan umum Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi 100X/menit, reguler
2
2. Sistem integument Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih , tidak botak, hematom pada perut kuadran kanan bawah.. 3. Kepala Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada. 4. Muka Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada 5. Mata Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun. 6. Telinga Secret, serumen, benda asing, membran timpani normal, pendengaran menurun.
dalam batas
7. Hidung Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. 8. Mulut dan faring Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, Kelainan lidah tidak ada. 9. Leher Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5 + 2 10. Thoraks Paru Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi +/-, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris. 11. Jantung Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik
3
12. Abdomen Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, pembesaran hepar 2 jari lunak. 13. Inguinal-Genitalia-Anus Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada., tidak ada hemoroid. 14. Ekstrimitas Akral hangat, edema -/-, kekuatan 4/4, gerak yang tidak disadari -/15. Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. XI. Pemeriksaan penunjang Laboratorium Tanggal : 3-12-2005 Hasil: Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 40 – 48 Leukosis : 6300 TRombosit : 255.000 Diff : -/-/2/73/24/1 AGD : - PH : 7.492 - Po2 : 133,4 - PCo2 : 23,6 - HC03 : 17,9 - Sat O2 : 98,8 Na : 138 K : 5,3 Cl : 101 Ureum : 14 Creatinin : 210 SGOT : 111,3 SGPT : 360 Albumin : 3,8 Gula darah puasa : 97 Urinalisi - Bakteri :+ - Protein :2–4
Ck CKMB
: 771 : 100
4
Radiologi
Tanggal Hasil/kesan
ECG
: 3-12-2005 : CTR > 50 % ( kardiomegali )
Tanggal Hasil/kesan
: 12-12-2005 : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3.
Tanggal Hasil/kesan
: 5-12-2005 : Irama sinus, HR 110 x/mnt ireguler , axis, LAD
Echocardiographi Tanggal Kesimpulan
: 7-12-2005 : LVH, RVH, CAD pada anterior
I. Terapi Obat-obatan. • Inhalasi ventoolin : bisolvon : Nacl 0,9% = 1:1 :1 • Ceftazidin : 3 x 1 gram • OBH : 3 x C1 • Captopril : 2 X 12,5 mg • Agulan :1x1 • Fisioterapi dada Diet Diet Jantung III ( 1700 kal ), RG
5
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan NO 1
Data
Kreteria evaluasi
Nursing intervensi
Penurunan kardiak out put reletad to penurunan daya pompa jantung. S: Sesak nafas, , klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
- Tanda vital dalam batas normal : HR 60-100/mnt regular, Resp 12-20/mnt, BP 100-120/80-90m mHg, - Tidak ada hipotensi orthostatic - AGD dalam batas normal. - Edema ekstrimitas , asites . - Suara nafas tambahan tidak ada. - Distensi vena jugularis .
- kaji & catat BP, sianosis, Status pernafasan, status mental. - Monitor tanda kelebihan cairan (ex : edema) - Kaji toleransi aktivitas : nafas pendek, palpitasi, nyeri dada atau pusing. - Evaluasi respon pasien terhadap terapi O2. - Monitor pulsasi perifer, capillary refill, temperature, dan warna ekstrimitas. - Monitor intake dan out put, berat badan pasien. - Auskultasi suara paru : rhonchi - Monitor HR, irama dan denyut jantung. - Intruksikan untuk menjaga keseimbangan intake dan out put. - Jelaskan : penggunaan, dosis, frekwensi, efek samping obat. - Jelaskan tentang cara pemeriksaan palpitasi
O : Suara gallop pada ICS 5 anterior axial kanan, , tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi 100X/menit, reguler EKG
Implementasi 12-12 -2005 13-12 -2005 Mengukur Mengukur TTV : T : TTV : T : 120/90, HR : 120/90, HR : 116/mnt 110/mnt reguler, RR reguler, RR 22/mnt. 20/mnt. Memeriksa Memeriksa Edema . Edema . Memonitor Memonitor capillary refill capillary 3 detik. refill 3 detik. Auskultasi Auskultasi suara paru : suara paru : suara suara tambahan( ron tambahan chi ) positif (ronchi ) pada lobus paru kanan bawah bawah kanan , si-s2 positip, si-s2 tunggal, tunggal, gallop di ics 5 gallop di ics anterior axilla 5 anterior kanan tidak axilla kanan ada. tidak ada. Menganjurkan Menganjurk klien an klien
Evaluasi 12-12-2005 S: -
Sesak nafas, jantung berdetak tidak teratur. O: - Suara gallop pada ICS 5 anterior axial kanan, tekanan darah 120/90 mmHg, pernapasan 22 X/menit, nadi 116 X/menit, reguler. EKG Irama sinus, HR 110 x/mnt ireguler , axis, LAD A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi
belum
13-12 -2005 S: Sesak nafas, jantung berdetak tidak teratur. O : Suara gallop pada ICS 5 anterior axial kanan (-), tekanan darah 120/90 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi 110 X/menit, ireguler. EKG Irama sinus, HR 110 x/mnt ireguler , axis, LAD A: Masalah teratasi
belum
P: Lanjutkan
6
Irama sinus, HR 110 x/mnt , axis, LAD. Echo : LVH, RVH dan CAD.
2
Intoleransi aktivitas releted to ketidakseimbang an antara supply dan klebutuhan O2. S: pasien sesak nafas, lelah, capek. O: kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3 tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh
diuretic,
membatasi intake. Menjelaskan cara kerja & efek samping obat. Melalukan pemeriksaan EKG Memberikan nebuliezer
membatasi intake. Menjelaskan cara kerja & efeksamping captopril.
- Kaji respon emosional, social, dan spiritual - Evaluasi motivasi klien terhadap peningkatan aktivitas. - Tentukan penyebab kelelahan - Monitor respon kadiorespiratory terhadap aktivitas. - Monitor intake nutrisi. - Intruksikan teknik relaksasi selama aktivitas.
mengkaji respon emosional klien. Motivasi klien terhadap aktivitas baik. Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan. Mengajarkan nafas panjang.
mengkaji respon emosional klien Mengukur TTV : T : 120/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt. Motivasi klien terhadap aktivitas baik. Mengukur tanda vital setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½
- Kolaboratif antibiotic.
klien mampu mendemontrasi kan aktivitas dan self care. Tanda vital dalam batas normal. Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Kline mampu mengidentifikas ikan aktivitas yang sesuai kemampuannya.
;
intervensi.
S
S pasien nafas, capek.
sesak lelah,
O:
pasien nafas, capek.
sesak lelah,
O: . kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3. Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt
A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi
Mengukur TTV : T : 120/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt., pernapasan 22 X/menit, nadi 110 X/menit, ireguler. kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3.
belum
A:
7
365◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi 100X/menit, reguler EKG Irama sinus, HR 110 x/mnt , axis, LAD. Echo : LVH, RVH dan CAD.. 3
Ansietas releted to change in health status
piring/makan. Mengajarkan nafas panjang
Masalah teratasi
belum
P: Lanjutkan intervensi
mampu mengontrol ansietas. Meliputi : rencana koping strategi, penampilan peran tanda-tanda pisik manistasi ansitas tidak ada.
- Kaji & dokumentasikan tingkat ansietas pasien. - Jelaskan ttg teknik penurunan ansietas. - Sediakan informasi tentang diagnosa, treatment dan prognosa penyakit. - Intruksikan pasien dalam menggunakan teknik relaksasi. - Kolaborasi : anti depresan.
Mengkaji ansietas klien : level ringan. Menjelaskan tentang teknik relaksi : nafas panjang
Mengkaji ansietas klien : level ringan. Menjelaskan tentang prognosa, treatmen penyakit
S: - klien mengharap penyakitnya cepat sembuh. O : Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi
S: - klien mengharap penyakitnya cepat sembuh. O:
- Mengukur TTV : T : 120/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt. A: Masalah belum belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
8
9
10
