Atleti ed aritmie: un dilemma per il cardiologo Dott. L. Franceschini Divisione Clinicizzata di Cardiologia Ospedale Civile Maggiore – VERONA Prof. C. Vassanelli
• INTRODUZIONE • BRADIARITMIE • TURBE DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE ED INTRAVENTRICOLARE • BATTITI ECTOPICI E TACHIARITMIE - VENTRICOLARI - SOPRAVENTRICOLARI • CENNI SUL GIUDIZIO DI IDONEITA’ • SCREENING • MORTE IMPROVVISA NEGLI ATLETI
Introduzione L’aritmologia si afferma sempre più come branca autonoma della cardiologia: A) diffusione capillare dell’elettrocardiografia dinamica. B) maggiore sicurezza ed accuratezza delle indagini elettrofisiologiche transesofagee ed endocavitarie. C) impiego sempre più diffuso e sicuro delle tecniche di ablazione transcatetere a radiofrequenza.
SIGNIFICATIVE RIPERCUSSIONI ANCHE IN CARDIOLOGIA DELLO SPORT
Introduzione • L’ esercizio fisico, ed in particolare l’esercizio aerobico, induce cambiamenti funzionali e morfologici (cuore dell’atleta) che si riflettono sull’ elettrocardiogramma. • Disordini del ritmo e modifiche della ripolarizzazione sono i rilievi più frequenti negli atleti. • La diagnosi differenziale tra la “variante normale” e i pattern anormali è spesso difficile e richiede approfondimenti diagnostici.
Introduzione La possibilità di acquisire informazioni sempre più complete sul comportamento del ritmo cardiaco dell’atleta in differenti condizioni (in laboratorio e sul campo) consente una valutazione clinica affidabile anche sul piano medico – legale in relazione: • alla scoperta di nuove condizioni aritmiche. (Sindrome di Brugada)
• alla rivisitazione di forme aritmiche note. (Sindrome di QT lungo)
• alla possibilità di morte improvvisa dell’atleta.
Introduzione •
Le aritmie costituiscono la causa più frequente di non idoneità allo sport agonistico tra le affezioni di natura cardiologica.
•
E’ necessario affrontare questa problematica in modo razionale basandosi su:
1)
- ANALISI DEI VARI TIPI DI ARITMIA - POSSIBILI SUBSTRATI PATOGENETICI - MECCANISMI ELETTROGENETICI - INTERRELAZIONI TRA GLI STESSI E GLI ADATTAMENTI MORFOLOGICI E FUNZIONALI INDOTTI DALL’ALLENAMENTO.
2)
- CONOSCENZA DELLA PREVALENZA DELL’ARITMIA E SIGNIFICATO CLINICO NELLA POPOLAZIONE SPORTIVA.
3)
- PROTOCOLLI DI VALUTAZIONE STANDARDIZZATI MA ADATTATI DI VOLTA IN VOLTA AI SINGOLI CASI.
Bradiaritmie • Turbe del ritmo che determinano una riduzione intermittente o stabile della frequenza cardiaca. • Origine da diversi livelli del sistema di eccitoconduzione: » » » »
NODO DEL SENO ATRII NODO ATRIO VENTRICOLARE FASCIO DI HIS E BRANCHE
• Differenti meccanismi elettrofisiologici: – disturbo nella formazione dell’impulso. – disturbo nella propagazione dello stesso di tipo stabile o intermittente. – combinazione di due meccanismi precedenti.
Bradiaritmie • La prevalenza delle bradiaritmie nella popolazione sportiva è significativamente maggiore che nella popolazione generale. • La prevalenza e la distribuzione di questo tipo di aritmie variano notevolmente in funzione di: – – – –
ETA’ DEL SOGGETTO. TIPO DI DISCIPLINA PRATICATA. LIVELLO AGONISTICO. METODICA UTILIZZATA PER LA RILEVAZIONE DELL’ARITMIA (ECG a riposo, con manovre vagali, ECG dinamico sec. Holter).
Bradiaritmie • La possibilità che bradiaritmie sinusali e/o turbe della conduzione A-V siano espressione di una situazione “non fisiologica” è presente nei giovani, allenati e non • VAGOTONIA FISIOLOGICA: FISIOLOGICA turbe del ritmo mai sintomatiche senza evolutività nel tempo, che scompaiono con lo sforzo. • VAGOTONIA NON FISIOLOGICA: FISIOLOGICA atleti asintomatici o sintomatici per sincope o presincope a riposo e/o da sforzo. Turbe del ritmo con carattere scarsamente evolutivo, mentre in altri mostra un carattere evolutivo. • VAGOTONIA MALIGNA: MALIGNA sincopi spontanee o indotte recidivanti.
Bradiaritmie Dovremmo sospettare una vagotonia non fisiologica in presenza di: 1)
bradicardia marcata e/o turbe della conduzione AV non giustificata dal tipo e dall’intensità dell’allenamento in assenza degli altri adattamenti tipici del cuore dell’atleta (cardiomegalia, elevata capacità aerobica). Il dubbio deve aumentare se questi fenomeni persistono dopo la sospensione dell’allenamento.
2)
pause sinusali maggiori di 3 sec. e/o BAV Secondo Tipo Mobitz 2 o BAV completo all’ Holter.
3)
episodi sincopali o presincopali recidivanti a riposo e/o dopo sforzo e/o dopo stimoli emozionali o dolorosi.
Bradiaritmie Giudizio di idoneità in base a:
– età del soggetto. – caratteristiche fisiologiche e tecniche dello sport praticato. – caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofisiologiche della bradiaritmie. – caratteristiche cliniche degli episodi sincopali o presincopali.
Ritardi di attivazione ventricolare nella popolazione sportiva I più comuni sono i ritardi minori destri, destri che si presentano con diversi aspetti elettrocardiografici: - blocco di branca destra incompleto. - ritardo tipo S1, S2, S3. - anteriorizzazione dell’ansa del QRS. Sono prodotti dal fisiologico ingrandimento del ventricolo destro.
Ritardi di attivazione ventricolare nella popolazione sportiva • Molto più rari sono i ritardi maggiori di attivazione ventricolare destra, cioè quelli con QRS ≥ 0.12 secondi (blocco completo di branca destra). • Possono essere:
- stabili. - intermittenti, frequenza cardiaca dipendenti.
Ritardi di attivazione ventricolare nella popolazione sportiva • L’emiblocco anteriore sinistro è evenienza rara nella popolazione sportiva. • Esclusa una patologia sottostante, analogamente al blocco di branca destra completo, non controindica la pratica sportiva agonistica.
Ritardi di attivazione ventricolare nella popolazione sportiva I blocchi bifascicolari (BBDx + EAS, BBDx + EPS) e trifascicolari così come il blocco di branca sinistra completo devono essere considerati come espressione di una cardiopatia o di un processo patologico del sistema di conduzione fino a quando non si dimostri il contrario.
Tachiaritmie • Indicano le turbe del ritmo che si traducono in un aumento non fisiologico della frequenza cardiaca, cioè non legato alla normale accelerazione del ritmo sinusale. • Possono originarsi a diversi livelli del sistema di conduzione e del miocardio comune, ed essere causate da differenti alterazioni delle proprietà elettrofisiologiche delle cellule cardiache. - ANORMALE AUTOMATISMO (Aritmie focali).
- TURBA DELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO (Aritmie da rientro).
- COMBINAZIONE E ATTIVITA’ TRIGGERATA.
Tachiaritmie Sul piano strettamente clinico questi disturbi del ritmo possono manifestarsi in modo: - asintomatico. - sintomatico. Oltre al quadro clinico per una corretta e completa valutazione clinico – prognostica è indispensabile la individuazione di: - SUBSTRATO. - MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI.
Tachiaritmie La prevalenza e la distribuzione di questi disturbi del ritmo nella popolazione sportiva dipendono in primo luogo dalla metodica di rilevazione utilizzata:
• ECG DI BASE • ECG DINAMICO sec. HOLTER • ESERCIZIO FISICO IN LABORATORIO O SUL CAMPO
Tachiaritmie • Battiti ectopici ventricolari o sopraventricolari sono quasi la regola in soggetti sani e fisicamente attivi o atleti durante esercizio fisico in laboratorio o sul campo. • Ciò è in relazione con: - ETA’. - INTENSITA’ E TIPO DI SFORZO. - RELAZIONE INVERSA AL GRADO DI ALLENAMENTO.
Tachiaritmie Per quanto riguarda le aritmie da sforzo: A)
il numero di BESV e /o BEV non è mai alto in assoluto.
B)
coppie atriali, polimorfismo ventricolare e/o coppie ventricolari possono essere osservate anche in soggetti senza aritmie a riposo, ma sempre in numero estremamente ridotto.
C)
il tipo di sforzo e le modalità di effettuazione del recupero possono influenzare significativamente la comparsa e la distribuzione delle aritmie.
- Fattori che condizionano l’elevata vulnerabilità cardiaca alle aritmie nella fase di recupero dopo lo sforzo FASE DI RECUPERO DOPO SFORZO Sbilanciamento vagale facilitato da arresto brusco
Elevati livelli di catecolamine circolanti
Squilibri ionici-metabolici Rapido declino della FC , ridotta protezione da overdrive
Ipokaliemia-magnesiemia, ipoglicemia, specie dopo esercizi prolungati ed in ambiente sfavorevole
Elevata vulnerabilità cardiaca alle aritmie
Tachiaritmie Il riscontro di tachiaritmie deve porre al cardiologo due fondamentali interrogativi: 1)
si tratta di una variante della norma, un fenomeno occasionale, o dell’espressione di alterazioni elettrofisiologiche legate a patologie cardiache intercorrenti o croniche?
2)
la loro presenza indica un rischio di complicanze cardiache gravi (sincope, morte improvvisa) in conseguenza dell’esercizio fisico?
• •
UTILIZZARE TUTTI I MEZZI DIAGNOSTICI A DISPOSIZIONE. PRENDERE IN ESAME TUTTI I POSSIBILI SUBSTRATI E/O FATTORI ARITMOGENI.
Tachiaritmie Fattori favorenti o scatenanti • Propri dell’attività sportiva (intensità, durata, tipo di sollecitazione emodinamica e neuroumorale). • Infiammatori, Infiammatori legati a patologie infettive acute croniche o di natura reattiva. • Metabolici, Metabolici come l’ipoglicemia da sforzo o esotossicosi. • Endocrini, Endocrini specie ipertiroidismo. • Farmacologici (stimolanti) ed umorali (squilibri elettrolitici). • Legati al doping. doping
Tachiaritmie BATTITI ECTOPICI E TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
1)
Raramente la presenza di battiti ectopici sopraventricolari (BESV) rappresenta un problema clinico rilevante nell’atleta.
2)
Il loro riscontro in forma complessa richiede l’esclusione di fattori aritmogeni extracardiaci (caffè, alcool, farmaci stimolanti).
3)
BESV frequenti e/o complessi possono essere associati a prolasso mitralico e ad anomalie atriali minori.
4)
Rara, ma non eccezionale, è l’evenienza di ritmi ectopici atriali o giunzionali attivi (cioè non da scappamento).
Tachiaritmie Sopraventricolari • La tachicardia sopraventricolare (TPSV) riconosce la sua origine in un fenomeno di rientro localizzato: - intorno al nodo del seno. - all’interno dell’atrio. - nel nodo atrio – ventricolare. - nodo atrio ventricolare e fascio accessorio. • I meccanismi di scatenamento possono essere molteplici (emozioni, sforzi bruschi). In taluni casi può essere scatenata dall’esercizio fisico. - TPSV a complessi stretti - TPSV a complessi larghi.
Tachiaritmie sopraventricolari • La fibrillazione atriale parossistica (FAP) solitaria in assenza di cardiopatia organica dimostrabile è relativamente rara nella popolazione sportiva giovanile. • Più frequentemente ad insorgenza nel periodo successivo ad allenamento/gara o a riposo o durante la notte piuttosto che durante esercizio fisico. • Possibilità che una FAP sia espressione di una miocardite, di danni tossici, di natura farmacologica.
Tachiaritmie sopraventricolari • In presenza di TPSV o FAP l’idoneità allo sport agonistico potrà essere presa in considerazione quando sia esclusa la presenza di: - cardiopatia organica o di altre affezioni sistemiche - una via accessoria atrio-ventricolare percorribile in in senso anterogrado ad elevata frequenza ed una disfunzione seno – atriale o atrioventricolare. - un costante rapporto causa – effetto tra FAP e sforzo fisico.
Battiti ectopici e tachicardie ventricolari • Il riscontro durante visita di idoneità sportiva di battiti ectopici ventricolari (BEV) all’ECG di base e/o durante prova ergometrica è la causa più comune per la quale il medico dello sport richiede l’effettuazione di esami strumentali aggiuntivi e si rivolge per consulenza ai centri di 2°e 3°livello. • Diagnosi differenziale tra BEV e BESV. A favore dei BEV: - QRS mono o difasico - aspetto rS o QR in V6 - QRS concordanti in tutte le precordiali - asse QRS sul piano frontale tra i +90°e i -90°
Battiti ectopici ventricolari • Un altro aspetto di discreta rilevanza riguarda la possibilità di individuare la sede di origine dei BEV attraverso la morfologia del QRS.
• Quindi: BBdx BEV
ASSE NORMALE O VERTICALE
BBSN ASSE ORIZZONTALE
Battiti ectopici ventricolari • Il riscontro di BEV in un soggetto praticante sport impone al medico e al cardiologo dello sport uno studio attento finalizzato a: 1) ricerca di patologie e substrati aritmogeni (cardiomiopatie, miocarditi, PVM). 2) definizione delle caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofisiologiche dei BEV (analisi del numero e complessità all’Holter e comportamento al test ergometrico).
Battiti ectopici ventricolari Ai fini del giudizio di idoneità dovrebbero essere considerati sfavorevoli gli aspetti seguenti: 1) La presenza di BEV frequenti (più di 30/ora), polimorfi, coppie strette, triplette o salve di TV non sostenute, fenomeno R/T 2) Un chiaro peggioramento o la comparsa di BEV con lo sforzo fisico esaminato globalmente comprendendo anche il periodo di recupero.
Tachicardie ventricolari Un aritmia ventricolare non rara nei giovani sportivi è il ritmo idioventricolare accelerato (RIVA). (RIVA) - Ritmo regolare con QRS slargato. - Frequenza tra 60 e 100 battiti al minuto. - In competizione con il normale ritmo sinusale. - Considerata benigna e quindi in genere con giudizio di idoneità fovorevole, anche se più ravvicinato.
Tachicardie ventricolari Mentre è possibile, con relativa frequenza e spesso in modo casuale, osservare in giovani sportivi una tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS) più raro è il riscontro di una tachicardia ventricolare sostenuta (TVS): (TVS) - Tachicardia ventricolare comune, monomorfa. - Tachicardia ventricolare monomorfa da sforzo (catecolamino – sensibile). - Tachicardia ventricolare sostenuta sensibile alle catecolamine ma con polimorfismo del QRS.
- Tachicardia ventricolare sostenuta fascicolare.
Screening Scopi principali del documento: 1)
Rinforzare il concetto della necessità di una valutazione medica precompetitiva di tutti i giovani atleti coinvolti in programmi sportivi organizzati sulla base di una provata efficacia di uno screening sistematico con ECG a 12 derivazioni (unito a storia clinica ed esame obiettivo) nell’ indentificare cardiopatie sottostanti e nel prevenire la morte improvvisa.
2)
Raccomandare un comune protocollo di screening europeo basato essenzialmente sull’ ECG a 12 derivazioni.
SUDDEN CARDIAC DEATH IN YOUNG ATHLETES A competitive athlete is one who participates in an organized team or individual sport that requires regular competition against others and requires vigorous training
Epidemiologia della morte improvvisa in giovani atleti competitivi
• Incidenza di morte improvvisa del 2.3 per 100.000 atleti /anno per tutte le cause, 2.1 per 100.000 atleti /anno da causa cardiovascolare (Regione Veneto). • La morte cardiaca negli atleti mostra una chiara predilezione per sesso, con una netta predominanza maschile (rapporto 10 : 1). 1)
Epidemiologia della morte improvvisa in giovani atleti competitivi • L’attività sportiva competitiva aumenta di 2.5 volte il rischio di morte improvvisa negli adolescenti e nei giovani adulti. • I giovani atleti morti improvvisamente erano affetti da malattie cardiovascolari silenti (cardiomiopatie, origine anomala delle coronarie, cardiopatie congenite).
Cardiovascular causes of sudden cardiac deaths in young competitive athletes 29% 5%
HCM Poss HCM Anom LMCA
9%
Oth cor anom
10% 10%
37%
Myocarditis Others
Maron et al, Cardiology Clinics 1996 ; 14 : 196
Noncardiovascular causes of death 7% 20%
7%
7%
46%
Blunt chest impact drug abuse bronchospasm heat stroke embolism drowning
13%
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Sports engaged in at the time of sudden death 50 40 30 20
No of athletes
Swimming
Baseball
Soccer
Track
Football
0
Basketball
10
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
GIOVANI ATLETI COMPETITIVI
Storia familiare e personale,esame fisico, ECG 12 derivazioni, test da sforzo submassimale
riscontri negativi idoneo per la competizione
riscontri positivi non evidenza di malattie cardiovascolari
ulteriori approfondimenti (ECO, RMN, stress test, biopsia, SEFI)
diagnosi di malattie cardiovascolari
gestione in accordo con protocolli stabiliti
Conclusioni • L’attività sportiva non è di per sé una causa di aumentata mortalità; piuttosto essa agisce come trigger di arresto cardiaco sovrapposto a quelle situazioni patologiche cardiovascolari predisponenti alle aritmie ventricolari pericolose per la vita. • Quindi sembra eticamente, clinicamente e dal punto di vista medico - legale giustificabile il fatto che debba essere prodotto ogni sforzo per riconoscere in tempo utile quelle patologie che pongono l’atleta a rischio.
