BAB II KONSEP DASAR A. Pengertian Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal. Hemoroid sangat umum terjadi. Pada usia lima puluhan, lima puluh persen individu mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan luasnya vena yang terkena. Kehamilan diketahui mengawali atau memperberat adanya hemoroid (Smeltzer, 2002). Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Di bawah atau diluar linea dentate pelebaran vena yang berada di bawah kulit (subkutan) disebut hemoroid eksterna. Sedangkan diatas atau di dalam linea dentate, pelebaran vena yang berada di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna (Sudoyo, 2006). Hemoroid adalah vena-vena yang berdilatasi, membengkak di lapisan rektum (Potter, 2006). B. Anatomi dan fisiologi 1. Anatomi Bagian utama usus besar yang terakhir disebut sebagai rektum dan membentang dari kolon sigmoid hingga anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inci terakhir dari rektum disebut sebagai kanalis ani dan dilindungi oleh otot sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani adalah sekitar 15cm (5,9 inci).
7
Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan berdasarkan pada suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika superior mendarahi belahan kanan (sekum, kolon asendens, dan duapertiga proksimal kolon transversum) dan arteria mesenterika inferior mendarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon asendens, kolon sigmoid dan bagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan ke rectum berasal dari arteri hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis. Gambar 2.1
Sumber : http://www.google.co.id/imgres?q=hemoroid&num=10&hl=id&biw=1008&b ih=422&tbm=isch&tbnid=oh6LKkxHBflhiM:&imgrefurl=http://klinikbandu ng.blogspot.com/2010/06/hemoroid-ambien-wasir. 2. Fisiologi Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah melalui vena mesenterika superior, vena mesenterika inferior, dan vena hemoroidalis superior (bagian sistem portal yang mengalirkan darah ke hati). Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka sehingga
8
merupakan bagian sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, media, dan inverior, sehingga tekanan portal yang meningkat dapat menyebabkan terjadinya aliran balik ke dalam vena dan mengakibatkan hemoroid. Gambar 2.2
Sumber : http://www.google.co.id/imgres?q=hemoroid&num=10&hl=id&biw=1008&b ih=422&tbm=isch&tbnid=oh6LKkxHBflhiM:&imgrefurl=http://klinikbandu ng.blogspot.com/2010/06/hemoroid-ambien-wasir.
Terdapat dua jenis peristaltik propulsif :(1) kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat beberapa haustra; dan (2) peistaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke depan, akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua
9
sampai tiga kali sehari dan dirangang oleh reflek gastrokolik setelah makan, terutama setelah makan yang pertama kali dimakan pada hari itu. Propulasi feses ke dalam rektum menyebabkan terjadinya distensi dinding rektum dan merangsang refleks defekasi. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna. Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sedangkan sfingter eksterna dikendalikan oleh sistem saraf voluntary. Refleks defekasi terintegrasi pada medula spinalis segmen sakral kedua dan keempat.Serabut parasimpatis mencapai rektum melalui saraf splangnikus panggul dan menyebabkan terjadinya kontraksi rektum dan relaksasi sfingter interna. Pada waktu rektum yang teregang berkontraksi, otot levator ani berelaksasi, sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal menghilang. Otot sfingter interna dan eksterna berelaksasi pada waktu anus tertarik keatas melebihi tinggi masa feses. Defekasi dipercepat dengan tekanan intraabdomen yang meningkat akibat kontraksi voluntar otot dada dengan glotis yang tertutup, dan kontraksi otot abdomen secara terus-menerus (maneuver dan peregangan valsalva). Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar otot sfinfter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap menjadi relaks, dan keinginan defekasi menghilang. Rektum dan anus merupakan lokasi sebagian penyakit yang sering ditemukan pada manusia. Penyebab umum konstipasi adalah kegagalan pengosongan rektum saat terjadi peristaltik masa. Bila defekasi tidak sempurna, rektum menjadi relaks dan keinginan defekasi menghilang. Air
10
tetap terus diabsorpsi dari massa feses, sehingga feses menjadi keras, dan menyebabkan lebih sukarnya defekasi selanjutnya. Bila massa feses yang keras ini terkumpul disatu tempat dan tidak dapat dikeluarkan, maka disebut sebagai impaksi feses. Tekanan pada feses yang berlebihan menyebabkan timbulnya kongesti vena hemoroidalis interna dan eksterna, dan hal ini merupakan salah satu penyebab hemoroid (vena varikosa rektum). (Price, 2005) C. Etiologi Faktor risiko terjadinya hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen, karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makanmakanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/imobilisasi. (Sudoyo, 2006) Faktor penyebab hemoroid dapat terjadi karena kebiasaan buang air besar tidak tentu dan setiap kali berak mengedan terlalu keras, terlalu lama duduk sepanjang tahun, infeksi, kehamilan dapat merupakan faktor-faktor penyebab hemoroid. (Oswari, 2003) Faktor predisposisi terjadinya hemoroid adalah herediter, anatomi, makanan, pekerjaan, psikis, dan senilitas. Sedangkan sebagai faktor presipitasi
11
adalah faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan tekanan intraabdominal), fisiologis dan radang.Umumnya faktor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri tetapi saling berkaitan. (Mansjoer, 2000) D. Patofisiologi Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Telah diajukan beberapa faktor etiologi yaitu konstipasi, diare, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan tumor rektum. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid, karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke sistem portal. Selain itu sistem portal tidak mempunyai katup, sehingga mudah terjadi aliran balik. Hemoroid dapat dibedakan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid eksterna di bedakan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan suatu hematoma, walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis eksternal akut. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujungujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Kadang-kadang perlu membuang trombus dengan anestesi lokal, atau dapat diobati dengan “kompres duduk” panas dan analgesik. Hemoroid eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan sekuele dari hematom akut. Hemoroid ini berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah. (Price, 2005)
12
Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas : derajat 1, bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus, hanya dapat dilihat dengan anorektoskop. Derajat 2, pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Derajat 3, pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari. Derajat 4, prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark. (Sudoyo, 2006) Gambar 2.3
Sumber : http://www.google.co.id/imgres?q=hemoroid&start=122&num=10&hl=id&bi w=1008&bih=422&tbm=isch&tbnid=Zslr0qnmkSo01M:&imgrefurl.
A. Manifestasi Klinis Hemoroid menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemoroid eksternal dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh thrombosis. Thrombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid. Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis. Hemoroid internal
13
tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemoroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps. (Smeltzer, 2002) B. Penatalaksanaan Gejala hemoroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan hygiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama defekasi. Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam mungkin satusatunya tindakan yang diperlukan; bila tindakan ini gagal, laksatif yang berfungsi mengabsorpsi air saat melewati usus dapat membantu.Rendam duduk dengan salep, dan supositoria yang mengandung anestesi, astringen (witch hazel) dan tirah baring adalah tindakan yang memungkinkan pembesaran berkurang. Terdapat
berbagai
tipe
tindakan
nonoperatif
untuk
hemoroid.
Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, dan terapi laser adalah teknik terbaru
yang
digunakan
untuk
melekatkan
mukosa
ke
otot
yang
mendasarinya.Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Prosedur ini membantu mencegah prolaps. Hemoroidektomi kriosirurgi adalah metode untuk mengangkat hemoroid dengan cara membekukan jaringan hemoroid selama waktu tertentu sampai timbul nekrosis. Meskipun hal ini relatif kurang menimbulkan nyeri, prosedur ini tidak digunakan dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang berbau sangat menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuhnya. Metode pengobatan hemoroid tidak efektif untuk vena trombosis luas, yang harus diatasi dengan bedah lebih luas. Hemoroidektomi atau eksisi bedah,
14
dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses ini. Selama pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi secara digital dan hemoroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian dieksisi. Setelah prosedur operatif selesai, selang kecil dimasukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus dan darah; penempatan Gelfoan atau kasa Oxygel dapat diberikan diatas luka kanal. (Smeltzer, 2002) C. Komplikasi Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, thrombosis, dan strangulasi.Hemoroid strangulasi adalah hemoroid yang prolaps dengan suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. (Price, 2005) Komplikasi hemoroid antara lain : 1. Luka dengan tanda rasa sakit yang hebat sehingga pasien takut mengejan dan takut berak. Karena itu, tinja makin keras dan makin memperberat luka di anus. 2. Infeksi pada daerah luka sampai terjadi nanah dan fistula (saluran tak normal) dari selaput lendir usus/anus. 3. Perdarahan akibat luka, bahkan sampai terjadi anemia. 4. Jepitan, benjolan keluar dari anus dan terjepit oleh otot lingkar dubur sehingga tidak bisa masuk lagi. Sehingga, tonjolan menjadi merah, makin sakit, dan besar. Dan jika tidak cepat-cepat ditangani dapat busuk. (Dermawan, 2010)
15
D. Pengkajian Fokus Menurut
Doenges tahun 2000
pengkajian fokus keperawatan
hemoroidectomy meliputi: 1. Aktivitas/ istirahat Gejala : Kelemahan, malaise. 2. Sirkulasi Tanda:Takikardi (nyeri ansietas), pucat (kemungkinan adanya perdarahan) 3. Eliminasi Gejala :Riwayat adanya hemoroid, ketidakmampuan defekasi (konstipasi), rasa tidak puas waktu defekasi. Tanda : Konstipasi (kerasnya) terdapat goresan darah atau nanah, keluar darah
sesudah atau sewaktu defekasi, perdarahan biasanya
berwarna merah segar karena tempat perdarahan yang dekat. Hemoroid interna seringkali berdarah waktu defekasi, sedangkan hemoroid eksterna jarang berdarah. 4. Makanan/ cairan Gejala : Anoreksia, mual dan muntah 5. Nyeri/ kenyamanan Gejala : Terjadi saat defekasi, duduk dan berjalan Tanda : Terus menerus atau berjangka waktu, tajam atau berdenyut 6. Keamanan Gejala : Gangguan dalam terapi obat yang mengakibatkan konstipasi Tanda : konstipasi
16
7. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga hemoroid, pola defekasi buruk Rencana pemulangan : perubahan pola makan yang buruk dengan tinggi serat, dapat memerlukan bantuan dalam pengobatan dan aktifitas perawatan diri dan pemeliharaan, perubahan rencana diit.
17
E. Pathways Keperawatan Konstipasi, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan tumor rektum Kongesti vena ( gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis )
Hemoroid hemoroidectomy
Efek anestesi
Luka Insisi
perubahan sistem tubuh Resiko infeksi
gastro
kardiovaskuler
intestinal
Jaringan Perifer Terputus
sistem pernafasan
peristaltik
nadi , TD ,
respon
usus
akral dingin
paru
Konstipasi
Nyeri
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan Pola Tidur
Takut Gerak Spasme Otot
Gangguan Mobilitas Fisik
Pola nafas tidak efektif
(Price, 2005) (Sudoyo, 2006)
18
F. Intervensi dan Rasional 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya jaringan perifer. Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang setelah perawatan 2X24 jam dengan kriteria hasil : Skala nyeri 0-1, Klien tampak rileks. Intervensi : a. Kaji skala nyeri Rasional : menentukan tingkat nyeri, untuk menentukan tindakan yang tepat. b. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Rasional :untuk mengurangi rasa nyeri. c. Beri posisi tidur yang nyaman. Rasional : untuk meningkatkan rasa nyaman. d. Observasi tanda-tanda vital. Rasional : identifikasi dini komplikasi nyeri. e. Berikan bantalan flotasi dibawah bokong saat duduk. Rasional : menghindari penekanan pada daerah operasi. f. Kolaborasi untuk rendam duduk setelah tampon diangkat. Rasional:kehangatan
meningkatkan
sirkulasi
dan
membantu
menghilangkan ketidaknyamanan. g. Kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik. Rasional : mengurangi nyeri.
19
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan respon paru. Tujuan : pola nafas kembali efektif. Kriteria hasil : pola nafas efektif, bunyi nafas normal. Intervensi : a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan Rasional : mengetahui frekuensi pernafasan. b. Beri posisi kepala lebih tinggi Rasional : memudahkan pernafasan. c. Kolaborasi pemberian oksigen. Rasional : membantu memaksimalkan pernafasan. 3. Konstipasi berhubungan dengan peristaltik usus menurun. Tujuan : konstipasi tidak terjadi. Kriteria hasil : klien dapat buang air besar secara rutin 1x sehari, feses tidak keras. Intervensi : a. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung serat. Rasional : serat dapat merangsang peristaltik dan eliminasi regular. b. Anjurkan untuk banyak minum air putih. Rasional : cairan yang banyak bertujuan untuk mempermudah defekasi. c.Berikan huknah gliserin. Rasional : untuk membantu mempermudah buang air besar..
20
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi di daerah anorektal. Tujuan : tidak terjadi infeksi setelah perawatan 2X24 jam. kriteria hasil : Luka sembuh dengan baik, tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi : a. Observasi tanda-tanda vital Rasional : peningkatan nilai tanda-tanda vital merupakan indikator dini proses infeksi. b. Berikan rendam duduk setiap kali setelah buang air besar selama 1-2 minggu. Rasional : mematikan kuman penyebab infeksi. c. Kaji daerah operasi terhadap pembengkakan dan pengeluaran pus. Rasional : Merupakan tanda-tanda infeksi. d. Ganti tampon setiap kali setelah BAB. Rasional : mencegah infeksi. e. Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotik. Rasional : membunuh bakteri yang menyebabkan infeksi. 5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan spasme otot karena takut gerak. Tujuan : Tidak terjadi gangguan mobilitas setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam dengan kriteria hasil : Klien mampu melakukan
21
aktifitas sesuai keadaan untuk memenuhi kebutuhan sendiri, klien dapat mempertahankan posisi yang fungsional. Intervensi : a. Kaji kemampuan klien terhadap aktivitas. Rasional : untuk mengetahui seberapa kemampuan klien dalam beraktivitas. b. Anjurkan pada klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap. Rasional : untuk menghindari kekakuan pada otot. c. Hindari duduk dengan posisi yang tetap dalam waktu lama. Rasional : menghindari regangan pada anorectal d. Ubah posisi secara periodik sesuai dengan keadaan klien. Rasional : mencegah terjadinya luka dekubitus atau komplikasi kulit. 6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri post hemoroidectomy. Tujuan : Istirahat tidur klien terpenuhi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3X24 jam dengan kriteria hasil : Pasien dapat tidur 6-8 jam setiap malam, Secara verbal mengatakan dapat lebih rileks dan lebih segar Intervensi : a. Lakukan kajian masalah gangguan tidur pasien dan penyebab kurang tidur. Rasional : Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan. b. Anjurkan makan yang cukup satu jam sebelum tidur.
22
Rasional : Meningkatkan tidur. c. Beri posisi yang nyaman. Rasional : Meningkatkan pola tidur. d. Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan sedatif setengah jam sebelum tidur. e. Rasional : Mengurangi gangguan tidur. (Wartonah, 2006)
23
