COMPLEJO
LUMBOSACRO
ESTEBAN
DOLOROSO
D . ROCCA *
DAVID MENDOZA *
Sobre una el
casuística
de 2.500 pacientes con dolor lumbar,
S e r v i c i o de N e u r o c i r u g í a del H o s p i t a l O b r e r o de L i m a ,
tervenidos mente
y
por 27
hernias
referían
del
núcleo
pulposo
dolor lumbar,
lumbar,
cuya
causa
E s t a alteración del complejo lumbosacro cada l l e v a d o a r e a l i z a r el presente
1.500
era
atendidos
1.000
tratados
una
en
fueron
in-
médica-
espondilolistesis.
v e z m e j o r precisada,
nos
ha
trabajo.
A pesar d e que el cuadro clínico de la hernia del núcleo pulposo lumbar es bastante conocido y consignado en diversos trabalhos 2
presentados
por el
9
S e r v i c i o . , queremos resumir b r e v e m e n t e la s i n t o m a t o l o g i a de esta afección, a fin d e establecer pondilolistesis.
el estudio c o m p a r a t i v o con el cuadro
A s í , la hernia
del núcleo pulposo l u m b a r
clínico de la esse c a r a c t e r i z a
clí-
n i c a m e n t e por un dolor lumbar, con irradiación ciática, uni o bilateral, trastornos
de
la
sensibilidad
esclerotomas; raíces
comprimidas p o r
mente.
superficial
maniobras
Raramente
m á s frecuentes
de
referidos
a
elongación ciática
el núcleo protruído,
se observa alteraciones
dermatomas,
positivas
en
miotomas
relación
medial, p a r a m e d i a l
o
del t r o f i s m o muscular,
a
y las
lateralque
son
en las hernias del núcleo pulposo altas y de t o p o g r a f í a
ra-
dicular. E n el cuadro clínico de la espondilolistesis es peculiar un dolor lumbar localizado,
sin
irradiación
intermitente,
a c t i v a entre los 25 a 40 años. con
y
que
afecta
los desplazamientos de la columna lumbosacra,
d u r a n t e la hiperflexión, la hiperextensión, determina
una
a
E l d o l o r se manifiesta
impotencia funcional
más
la
levo 5
siendo ésto m á s
en
acentuada.
edad
relación notorio
y dextroversión; lo
o menos
nos esfinterianos, referidos p o r algunos autores
pacientes
en estrecha
que
L o s trastor-
son menos frecuentes, y en
relación con el g r a d o de la espondilolistesis. A de
estos dos cuadros
clínicos típicos, se suma un t e r c e r o , que
a m b o s : el dolor es l u m b a r
y vago,
de larga
evolución, con
participa
irradiación
hacia ambos m i e m b r o s inferiores, siguiendo el t r a y e c t o ciático uni o bilateral, con trastornos de la sensibilidad superficial, alteración d e reflejos y, a veces, tesis,
trastornos se ha
cleo pulposo
*
motores.
injertado
Es
decir,
a
un
cuadro
s i n t o m a t o l o g i a correspondiente
clínico a
una
de espondilolishernia
del
nú-
lumbar.
J e f e y R e s i d e n t e d e l S e r v i c i o d e N e u r o c i r u g í a del H o s p i t a l O b r e r o , L i m a , P e r ú .
Las alteraciones discales en la espondilolistesis son frecuentes, c o m o l o han señalado M e y e r d i n g , S c h m o r l y J u n g h a n s , quienes, al describir la fisiopatología de esta alteración discai, sostienen que el desplazamiento constante produce distorsión del disco intervertebral, situado debajo de la v é r t e b r a respectiva, ocasionando primero, pequeño desgarro de su tejido y luego amplios signos de degeneración y rotura. E l disco alterado no puede soportar las sobrecargas fisiológicas por haber perdido elasticidade y los esfuerzos y desplazamientos repetidos determinan un m a y o r deslizamiento del cuerpo v e r t e b r a l . E s t o es más frecuente cuando la espondilolistesis es debida a una espondilolisis, es decir, a una alteración congénita del arco v e r tebral que reseñaremos más adelante. 8
10
7
E n t r e las causas determinantes de la espondilolistesis debemos s e ñ a l a r : a ) congénitas; b ) traumáticas; c ) d e g e n e r a t i v a s ; d ) asociación entre ellas. a)
Congénitas
las anomalías
— E n t r e estas causas, tenemos la espina bífida
de diferenciación, es decir, la lumbarización
de la
oculta,
1º
sacra
o sacralización de la 5º lumbar, la presencia de disco embrionario entre
SI
y S2, con m o v i l i d a d anormal
las
pequeñas seo
articulaciones
de S1 y, sobre todo, las alteraciones
intervertebrales
hacer hincapié en estas dos últimas
y la espondilolisis.
de
Es nuestro d e -
entidades de orden congénito pues
son las principales responsables de la espondilolistesis.
L a s alteraciones
ar-
ticulares intervertebrales en los casos de espondilolistesis, están
constituidas
por
orientación
malformaciones
de las
facetas
interarticulares
y
diferente
en la oblicuidad de las mismas, lo que da lugar a la espondilolistesis
La
por Epstein .
espondilolisis
arco v e r t e b r a l determinado
arti-
6
cular, señalada
constituye
un
trastorno
generalmente
a nivel del istmo o pieza interarticular
por
una
falla
en dos c o n t i g e n t e s : un
en
la
osificación.
ántero-superior,
El
arco
en
congénito forma
vertebral
1 0
del
bilateral se
divide
compuesto de pedículo, apófisis
ar-
ticular superior y apófisis transversa y o t r o ínfero-posterior que consta
de
la apófisis interarticular apófisis espinosa
inferior y de la porción posterior del arco con la
(figs. 1, 2, 3, 4, 5 ) .
b) Traumáticas — L o s traumatismos que lesionan el arco v e r t e b r a l (fig. 6 ) pueden asimismo determinar una espondilolistesis; también las laminectomías operatorias extensas no acompañadas de artrodesis. Según Meyerding , Charry e A d k i n s , los traumatismos ya sean pequeños o graves, ocasionan en una columna lumbosacra afectada por alteraciones congênitas o degenerativas, el deslizamiento v e r t e b r a l que tipifica a la espondilolistesis. 8
c)
Degenerativas
4
1
— L o s procesos degenerativos, c o m o la
osteoartrosis
y las secuelas de procesos infecciosos de etiología variada que ocasionan alteraciones a nivel de las articulaciones
intervertebrales
alteran
los medios
de fijación vertebral, determinando espondilolistesis (figs. 7, 8, 9 ) .
d) Asociación entre ellas — E s frecuente en la producción de una espondilolistesis, la coincidencia entre dos o más grupos, de las causas m e n cionadas anteriormente. L a espondilolistesis la podemos evaluar lizamiento. Meyerding
8
representa
en grados, de acuerdo
al
des
al sacro c o m o um cubo dividido en cuatro
sec
ciones en base a la línea que pasa t a n g e n c i a l m e n t e a la superficie del cuerpo vertebral.
E l p r i m e r g r a d o corresponde a
1
/
4
de deslizamiento en relación 3
al interespacio; el segundo, a un m e d i o ; el tercero, a los / ; el cuarto cuan 4
do llega el cuerpo deslizado al borde m a r g i n a l de la v é r t e b r a inferior ( f i g . 10).
E n estas variaciones, él ángulo lumbosacro se a l t e r a : en el g r a d o ter
cero, el ángulo es perpendicular
al p r o m o n t o r i o y , en el g r a d o cuarto,
ángulo está i n v e r t i d o ( f i g . 1 1 ) .
E n la espondilolistesis, el soporte
tico puede
ceder por sobrepeso, particularmente
en los grados
dorso se desplaza hacia adelante y abajo, hundiéndose
el
esquelé
3 y 4.
El
en la pelvis.
Generalmente, en los trastornos embriogenéticos de la columna, puede existir hiperplasia fibrosa a nivel del a r c o neural ocasionando dolor lumbar con o sin irradiación y parestesias. L a inestabilidad se presenta cuando el soporte l i g a m e n t a r i o articular es débil determinando una espondilitis que recubre las facetas articulares con anquilosis respectiva. P o r ello v e m o s con alta incidencia, una artritis crónica en una espondilolistesis. E l diagnóstico de espondilolistesis se hace en base a las del cuadro
clínico y a un
minucioso e x á m e n radiológico.
cional exhaustivo en posición ántero-posterior, tensión e inclinación l a t e r a l alteraciones
congénitas
o
derecha
adquiridas,
lateral,
características
E l estudio
oblicua, flexión,
e izquierda, p e r m i t e poner en determinantes
de
un
fun ex
relieve
desplazamiento
v e r t e b r a l que podría pasar desapercebido. E l estudio m i e l o g r á f i c o , en nuestra experiencia, ha sido de positiva uti lidad, pues a la alteración congénita de la v é r t e b r a puede sumarse una
dis-
copatía en el plano superior o inferior, casi siempre en relación a la m o v i lidad de la dismorfosis.
E l estudio r a d i o g r á f i c o no precisa una lesión discai
y si en la clínica domina el síndrome de disfunción terapéutico
no es f a v o r a b l e .
L a m i e l o g r a f í a en
v e r t e b r a l el
estos
casos
resultado
constituye
un
aporte dicisivo (figs. 12, 13, 14, 1 5 ) . E n la figura 16a se aprecia una protrusión discai sin espondilolistesis; en la figura 16b tenemos una hernia con espondilolistesis y, en la 17, es po sible apreciar una espondilolistesis sin protrusión discai. T a n t o en la figu ra 16b c o m o en la 17 se observa el aumento del espacio en el canal raquídeo y que, a veces, puede explicar la falta de sintomatologia radicular. Tratamiento — E l t r a t a m i e n t o de la espondilolistesis está orientado ha cia la fijación de la columna lubosacra a n o r m a l m e n t e m ó v i l . E s t e punto es a m p l i a m e n t e discutido por los numerosos autores que se han abocado al
estudio
del problema,
pudiendo
resumirlo
en
externa, m e d i a n t e aparatos de yeso o fajas
aquellos
métodos
de
fijación
ortopédicas, que brindan
alivio
temporal, condicionado a la utilización de dichos aparatos;
y o t r o g r u p o de
m é t o d o s quirúrgicos, la fijación
óseos provenien
interna, m e d i a n t e injertos
tes de la tibia o del ilíaco, colocados ya en posición posterior o anterior nivel intercorporal. a injertos
óseos.
Se usan asimismo, prótesis m e t á l i c a s solas o
a
asociadas
L a artrodesis consiste en crear un baluarte posterior por encima y debajo de la zona afectada, con a r t r o t o m í a de las facetas interarticulares. Huesos frescos autógenos, homogeneos, heterogéneos, injerto simple o doble, huesos múltiples o granulados, pueden ser insertados en la fusión. N o s o t r o s opinamos que el m é t o d o quirúrgico de f i jación, es la conducta m á s apropiada en la espondilolistesis. Conjuntamente con el traum a t ó l o g o hemos practicado diversas técnicas, tales c o m o la artrodesis post e r i o r (figs. 18 y 19) e intercorporal de C l o w a r d (figs. 20 y 21) con injerto autoplástico y la artrodesis con injert o óseo autoplástico y aloplásico, m e diante una placa m e t á l i c a (figs. 22, 23, 24, 2 5 ) . D e b e m o s anotar, c o m o lo señalan Adkins y B r e n t , que la conducta quirúrgica en la espondilolistesis no solo debe estar encaminada a la fijación del s e g m e n t o v e r t e b r a l m ó v i l , sino también a la exploración del disco i n t e r v e r t e b r a l y la apertura de los agujeros de conjunción, especialmente en aquellos casos en que, al existir fenómenos degenerativos, se han producido procesos osteofíticos y tejido fibroso i n f l a m a t o r i o que cierra estos agujeros, determinando compresión radicular, con la sintomatologia correspondiente. 1
3
CASUISTICA
E n el g r u p o de 27 pacientes portadores de espondilolistesis, consignados en e s t e trabajo, se c o m p r o b ó la siguiente e t i o l o g í a : traumatica, 11 casos; congenita ( 6 ) ; d e g e n e r a t i v a ( 8 ) ; t r a u m a t i c a más d e g e n e r a t i v a ( 2 ) . E n cuanto a presentación de la espondilolistesis c o m o entidad clínica pura o asociada a hernia del núcleo pulposo, hemos encontrado, en 17 casos, esta asoc i a c i ó n y, en 10, espondilolistesis sola.
E n cuanto a la edad, nuestros enfermos t e n í a n : de 20 a 30 años, 15 cases; de 30 a 40 años ( 5 ) ; más de 40 años ( 7 ) . E l t i e m p o de evolución del dolor fué d e : menos de 1 año, 2 casos; de 1 a 5 años ( 1 6 ) ; m á s de 5 años ( 9 ) . R e s p e c t o al sexo se t r a t a b a de 16 hombres y 11 mujeres. E l dolor en 17 casos fué permanente y en 10 i n t e r m i t e n t e ; localizado en 6 casos e irradiado havia los m i e m b r o s inferiores en 2 1 ; e x a c e r b a d o con los desplazamientos de la columna lumbosacra en los 27 casos y solo en 13 cedía t e m p o r a l m e n t e con el reposo en cama. E n cuanto al t r a t a m i e n t o , se practicaron los siguientes tipos de artrodesis: injerto p a r a v e r t e b r a l bilateral p r o v e n i e n t e de la tibia, 1 caso; injerto en H proveniente de la cresta ilíaca sin resección del arco posterior ( 9 ) ; injerto en H con resección del arco posterior ( 1 0 ) ; simple resección de arco posterior ( 2 ) ; injertos provenientes de la cresta ilíaca, colocados en posición intercorporal, según técnica de C l o w a r d ( 3 ) ; injerto proveniente de la cresta ilíaca, asociado a una lámina m e t á l i c a de aluminio ( 2 ) . T o d o s los pacientes fueron controlados p e r i ó d i c a m e n t e en Consultorio E x t e r n o , l l e v a n d o los primeros 4 años desde la intervención, siendo la e v o lución satisfactoria. L a g r a n m a y o r í a se r e i n t e g r ó a sus labores, sin may o r e s molestias. A los dos pacientes a quienes c o m o única conducta se les resecó el arco posterior, no se les colocó a p a r a t o de y e s o u otros aparatos de sostén. A los 25 restantes, se les puso un corset de y e s o ; inicialmente corset-calzón que, a los 2 meses, fué cambiado por corset simple durante 2 o 4 meses, t e r m i n a n d o con una faja ortopédica por 3 o 4 meses m á s . RESUMEN
E n el estudio del complejo lumbosacro doloroso, es necesario considerar la espondilolistesis como un factor etiológico ligado a alteraciones congénitas, traumáticas, degenerativas o a la asociación entre ellas. E n algunas •ocasiones se suma al deslizamiento vertebral, una protrusión discai, y el cuadro clínico de dolor lumbar v a g o e intermitente, propio de la espondilolistesis, toma las características de irradiación radicular de la hernia del núcleo pulposo. L o s traumatismos vertebrales, severos o mínimos, desempeñan un papel i m p o r t a n t e en el desencadenamiento del cuadro doloroso, y a que actúan sobre columnas c o n g é n i t a m e n t e defectuosas o alteradas por procesos degenerativos. E n 13 del grupo de 27 pacientes que presentamos, el f a c t o r traum á t i c o fué evidente y , en los 14 restantes, existía antecedentes de pequeños t r a u m a s , condicionando la aparición del dolor o a g r a v a n d o el existente. E l e x á m e n radiológico funcional es fundamental para el diagnóstico y se complementa con la m i e l o g r a f í a en los casos en que se sospecha la coincidencia con una protrusión discai. L a fijación quirúrgica anterior o posterior de la columna lumbosacra m e d i a n t e injerto a u t ó g e n o o injerto óseo más placa metálica, constituye el t r a t a m i e n t o de elección en la espondilolistesis. L o s pacientes operados m e d i a n t e la técnica de C l o w a r d , de injertos intercorporales, evolucionaron "bien y en menos t i e m p o c o m p a r a t i v a m e n t e con las otras técnicas de artro-
desis posterior. nización
El
tratamiento
de la
espondilolistesis r e q u i e r e
del neurocirujano, t r a u m a t ó l o g o y
una
sincro-
radiólogo.
SUMMARY
In
the
etiological
study
of
factor
Painful
lumbosacral
painful
lumbosacral
bound
to
congenital,
rations must be considered. vertebral trusion
slipping and
develops
on
In
the
complex
traumatic
spondylolisthesis
and/or
as
degenerative
an alte-
some cases a discai protrusion is added
therefore
pain, characteristic of
complex
clinical
radicular picture
irradiation
of
vague
of
and
lumbar
disk
intermitent
to
pro-
lumbar
spondylolisthesis.
S e v e r e or m i l d v e r t e b r a l t r a u m a p e r f o r m
an i m p o r t a n t part in the
deve-
l o p m e n t of the painful p i c t u r e for they act
upon d e f e c t i v e congenital a n d / o r
altered
patients,
spines.
e v i d e n c e and
Thus,
in
a
o r a g g r a v a t e d the
anterior
or
surgical
fixation
Patients
operated
h a v e a b e t t e r evolution
with and
w i t h o t h e r techniques or posterior arthrodesis. and
requires
a
of
had
the
traumatic
appearance of
f o r the the
or bone plus m e t a l i c graft,
spondylolisthesis.
inter-corporal grafts listhesis
13
conditioned the
diagnosis
and
in cases w h e r e a discai protrusion is suspected.
posterior
t h r o u g h autogenous g r a f t in
27
e x a m i n a t i o n is fundamental
is c o m p l e t e d by m y e l o g r a p h y
ment
of
pain.
F u n c t i o n a l radiologic The
group
14 r e l a t e d small t r a u m a s w h i c h
syncronized
work
of
the
lumbosacral
is the
selected
Cloward's
technique
quick r e c o v e r y
T h e t r e a t m e n t of neurosurgeon,
spine, treatof
compared spondylo-
traumatologist
radiologist. REFERENCIAS
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Av.
Javier
Prado
Este
255, Of. 201 — San
Isidro
— Lima,
Perú.
