Corticoides Inhalados en el Lactante Sibilante

Corticoides Inhalados en el Lactante Sibilante Pro: Alejandro Teper Con: Santiago Vidaurreta

6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica 21 al 24 de Noviembre de 2012 – Buenos Aires, Argentina

• Paciente de sexo masculino de 10 meses de edad. Consulta por estar cursando el 3er episodio ambulatorio de OB. Al examen físico, se encuentra en buen estado general, eutrófico y se ausculta espiración prolongada y sibilancias. • RNT, sin antecedentes perinatológicos a destacar. A los 3 meses fue hospitalizado por Bronquiolitis (RSV+), es dado de alta a los 7 días, sin requerimientos de O2 con una auscultación de rales finos y espiración prolongada. • Rx Tórax: atrapamiento aéreo. Test del Sudor: normal. Esófagograma: sin evidencias de compresiones y de RGE. Examen CV: normal.

Sibilancias post-Bronquiolitis? CI: Si/No/Ni

Asma? CI: Si/No

Sibilancias Recurrentes en Preescolares

Hipótesis Serial

Hipótesis Paralela

Sano previamente

Susceptibilidad previa

Bronquiolitis Bronquiolitis Sibilancias recurrentes

Sibilancias recurrentes


Hipótesis Paralela


Bronquiolitis


Incidencia de Asma según Edad Estudio Rochester (1964-1983)

Yunginger JW, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 146:888

Asma y Sibilancias en los Primeros 6 Años

FACTOR DE

Controles

S. Persistentes

RIESGO

N = 403

N = 100

Eccema

1

2.4

Rinitis alérgica

1

2.0

Asma materno

1

4.1

Raza hispana

1

3.0

Sexo masculino

1

1.9

Tabaquismo mat.

1

2.3

F. Martínez y cols.N Engl J Med 1995;332:133-8

Riesgo de Asma en Niños Preescolares con Sibilancias Recurrentes: Un Indice Clínico Sibilancias tempranas FRECUENTES, MAS al menos uno de los criterios mayores o dos de los criterios menores. Criterios Mayores 1. Diagnóstico (MED) de asma en padres 2. Diagnóstico de eczema

Criterios Menores 1. Diagnóstico de rinitis alérgica 2. Sibilancias fuera de resfríos virales 3. Eosinofilia (> 4%)

Castro Rodríguez JA et al Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406

Eficacia del FeNO en niños pequeños para diferenciar asmáticos y no asmáticos confirmados por medición de la HRB

El FeNO permite diferenciar niños pequeños con asma intermitente, de niños sanos, de niños con tos crónica sin asma y de niños asmáticos tratados con CI A Avital et al. Pediatr Pulmonol. 2001; 32:308

¿Existe Asociación entre el Índice de Predicción de Asma y el Oxido Nítrico Exhalado en Niños Pequeños con Sibilancias Recurrentes? n= 52 p< 0.01

Rango Normal API (-) (40%)

API (+) (60%)

Los niños menores de 3 años con antecedentes de sibilancias recurrentes y un algoritmo predictor de asma positivo presentan valores elevados de óxido nítrico exhalado. J Balinotti y cols. Premio SAP 2012

Bronquiolitis RV+ a Temprana edad y Sibilancias a los 3 años

Lemanske RF y cols. J Allergy Clin Immunol 2005;116:571-7

Bronquiolitis RV+ a Temprana edad y Sibilancias a los 6 años

Primeros 3 años de edad Asma a los 6 años (%)

Numero de Episodios por Año

Asma a los 6 años

Episodios de Sibilancias

Jackson DJ y cols. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:667–672

Función Pulmonar desde el 1er año hasta los 16 años (Cohorte de Tucson)

WJ Morgan et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258

Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños Preescolares con Asma

FP100

Bisgaard H et al. AJCCRM 1999; 160: 126-131

FP250

PLA

FP100

FP250

A Teper et al. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111

PLA

Efecto de la Fluticasona sobre la Función Pulmonar en Niños Pequeños con Asma Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. C. Inclusión: +3 episodios de sibilancias, factores de riesgo para desarrollar asma y función pulmonar disminuida (Z Score V´maxFRC inicial < -1). P. Fluticasona: 125 mcg bid (MDI + Aerochamber) durante 6 meses.

Días libres de síntomas (%) Numero de exacerbaciones Días con salbutamol (%) Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:587-590

Efecto de la Fluticasona sobre la Función Pulmonar en Niños Pequeños con Asma

Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:587-590

Efecto de la Fluticasona sobre los niveles de FeNO en Lactantes con Sibilancias Recurrentes Evaluar el efecto de 100 mcg de FP durante 4 semanas sobre los niveles de FeNO, función pulmonar y síntomas clínicos en lactantes con sibilancias recurrentes.

A Moeller y cols. Pediatr Pulmonol 2004; 38:250

Efecto de la Fluticasona sobre el Crecimiento en Niños Pequeños con Asma

A Teper, A Colom, C Kofman et al. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111

Efecto de la Fluticasona sobre el Crecimiento en Niños Pequeños con Asma Velocidad de talla cm/año

p= 0.016

18 16 14

14,2

12

12,1

10 8 Fluticasona

Placebo Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:587-590

Efecto de los CI en Preescolares con Factores de Riesgo de Asma Los CI a temprana edad pueden modificar la historia natural del Asma. Se incluyeron 285 niños de 2 a 3 años con FR para asma. Fueron randomizados a PF (125 mcg bid) o placebo durante 24 meses. El tercer año fueron observados libre de tratamiento.

Guilbert TW et al.N Engl J Med 2006;354:1985-97

Prevención Secundaria del Asma por el uso de CI en Niños con Sibilancias Recurrentes

FD Martinez. Lancet 2006

Comparación entre Budesonida Diaria vs. Intermitente en Preescolares con Sibilancias Recurrentes

Conclusiones: Durante 1 año una dosis baja diaria de budesonida no fue superior a una dosis alta intermitente en la reducción de exacerbaciones de asma. RS Zeiger et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001


Hipótesis Serial

Hipótesis Paralela

Sano previamente


Bronquiolitis Bronquiolitis Sibilancias recurrentes



Hipótesis Serial

Sano previamente

Bronquiolitis


Episodios de Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+) • 207 niños con IRAB leve RSV+ • Controles: ausencia de IRAB en los primeros 3 años • Riesgo de sibilancias frecuentes hasta los 11 años (p ≤ 0.01)

• NO asociación con atopía

Stein, Lancet 1999;354:541

Episodios de Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+) Estudio prospectivo de cohorte. Seguimiento durante 3 años de 140 niños hospitalizados por bronquiolitis. Cartilla diaria de síntomas.

Los episodios de sibilancias disminuyen luego del 1er año, los mismos tienen un patrón estacional (virus) y no se asocian con atopía.

L Bont et al. Thorax 2004; 59:512

Prevalencia de Sibilancias luego de una Bronquiolitis Aguda Tasas Mensuales de Sibilancias

% de casos

Tasa global: 63% 40 35 30 25 20 15 10 5 0

n= 655

1º mes

2º mes

3º mes

Internados

4º mes

5º mes

6º mes

Ambulatorios A Colom y cols. ATS International Conference 2006

Curva de Kaplan-Meier para 1er episodio de Sibilancias post-Bronquiolitis % de pacientes sin sibilancias

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

1

2

3

4

5

6

Meses A Colom y cols. ATS International Conference 2006

Efecto de los CI en Niños con Sibilancias post-Virales Objetivo: determinar si el tratamiento con CI, administrado de forma episódica o diaria, es beneficioso en niños con sibilancias episódicas virales. Conclusiones: CI en dosis altas y episódicas constituyen una estrategia eficaz para el tratamiento de sibilancias post-virales de la infancia. No hay evidencia actual a favor de mantenimiento de CI a dosis bajas en la prevención y tratamiento de las sibilancias episódicas inducidas por virus.

3 Estudios con dosis altas y episódicas (1,6 – 2,25 mg/dia) 5 Estudios 2 Estudios (1 en preescolares y otro en escolares) con dosis bajas y diarias (400 mcg/día)

MC McKean y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 09, 2009

Efecto de la administración de CI durante la bronquiolitis aguda para la prevención de sibilancias • Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión • El agrupamiento de los datos fue limitado • Ningún efecto se evidenció en la prevención de sibilancias, reingresos hospitalarios o el uso de CS y/o BD • La duración del tratamiento, duración del seguimiento o el agente causal no influyó en el efecto agrupado • No se encontraron efectos adversos

Conclusiones: esta revisión no demostró un efecto de los CI administrados durante la fase aguda de la bronquiolitis sobre la prevención de la sibilancias.

D Blom y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 09, 2009

Efecto de Dosis Altas de CI en la Prevención de Sibilancias post Bronquiolitis RSV+ Diseño: Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. Población: niños < 13 meses hospitalizados por bronquiolitis RSV+. Tratamiento: Beclometasona HFA 200 mcg bid durante 3 meses, a partir de la detección del RSV y en pacientes con ARM se inició luego de ser extubado. Variable primaria: días con sibilancias. Duración: 15 meses

Conclusiones: El tratamiento precoz de lactantes hospitalizados por bronquiolitis RSV+ con altas dosis de beclometasona HFA durante tres meses, no evidenció un efecto significativo sobre el desarrollo posterior de sibilancias recurrentes LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897

Efecto de Dosis Altas de CI en la Prevención de Sibilancias post Bronquiolitis RSV+

- 50%

LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897

- 59% p< 0.04

Uso de CI en Lactantes Sibilantes sin FR de Asma % de pacientes sin sibilancias

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 L Bont et al. Thorax 2004; 59:512

- 50

1

2

3

4

5

Meses

A Colom y cols. ATS International Conference 2006

- 59

LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897


6

Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma Hospitalización por bronquiolitis por RSV 2 o más episodios de sibilancias (MD)

N = 14 N = 19 PF 125 mcg bid

Criterios de Inclusión Consentimiento F. Pulmonar (V´maxFRC) Instrucciones Randomización

N = 38 N = 19

Placebo bid N = 17

C Kofman y cols. ERS Congress. 2007

6 meses

Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma

Población

Fluticasona

Placebo

14

17

Sexo M/F

9/5

11/6

Edad de bronquiolitis (meses)

3±2

4±3

8.6 ± 2

11 ± 5

Tabaquismo pasivo (%)

50

33

Tabaquismo durante el embarazo (%)

14

6

N° de pacientes

Edad al ingreso (meses)

C Kofman y cols. ERS Congress. 2007

Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma Días con síntomas respiratorios/días totales 30

p= 0.03

Días con broncodilatadores/días totales p= 0.03

40 35

25

30 20

25

15

15,7

10

5

6,4

0 Grupo Fluticasona

Grupo Placebo

N° de exacerbaciones

8

0 Grupo Fluticasona

Grupo Placebo

Nro. de visitas a guardia

p=0.01

3

6

p= 0.01

2,5

5

2

4

3,7

3

1,5

1,5

1

2 1

23

15 10

5

7

20

0,5

1,6

0,4

0

0 Grupo Fluticasona

Grupo Placebo

Grupo Fluticasona

Grupo Placebo

Conclusiones: El PF (250 mcg/día, durante 6 meses) disminuye los episodios de obstrucción bronquial y la necesidad de utilizar medicación de rescate en lactantes con sibilancias recurrentes post bronquiolitis RSV+ sin FR para asma C Kofman y cols. ERS Congress. 2007

Uso de CI en Lactantes Sibilantes

Fenotipos sibilantes

Sibilantes post-virales

Edad (años)

Sibilantes asmáticos



Sibilantes Fenotipo transitorios

Sibilantes Sibilante post-virales post-viral

Sibilantes Sibilante persistentes (asma) asmático

Incidencia

Elevada

Moderada

Evolución

Transitoria

Persistente

Historia de atopía

No

Si

Factores de riesgo

Injuria viral

Antecedentes familiares

Si (ciertos pacientes)

Si

Efecto de los CI

Edad (años)

Corticoides Inhalados en el Lactante Sibilante Voten por SI

I S r o p n e t o V

Voten por SI

I S r o p n e t Vo

Sibilancias post Bronquiolitis (RSV+) conclusiones 1. Elevada incidencia 2. Habitualmente transitoria 3. Sin relación con atopía 4. Determinantes preexistentes 5. Efecto de los CI: SI

1. Moderada incidencia 2. Habitualmente persistente 3. Estrecha relación con atopía 4. Antecedentes familiares 5. Efecto de los CI: SI

Conducta ante el Lactante con Sibilancias Recurrentes Alta incidencia (50%). Los mecanismos más frecuentemente involucrados son: - Hiperreactividad bronquial transitoria - Hiperreactividad bronquial secundaria a atopía Los CI y MK disminuyen la inflamación, mejoran los síntomas y la función pulmonar en lactantes con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma. Existen controversias respecto al rol del MK y CI en las sibilancias post-bronquiolitis.

Conducta ante el Lactante con Sibilancias Recurrentes Los mecanismos más frecuentemente involucrados son: - Hiperreactividad bronquial transitoria - Hiperreactividad bronquial secundaria a atopía Los CI y MK disminuyen la inflamación, mejoran los síntomas y la función pulmonar en lactantes con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma. El MK disminuye las sibilancias post-bronquiolitis.

Montelukast y Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)

• 979 pacientes • Niños de 3 a 24 meses hospitalizados por el 1er o 2do episodio de bronquiolitis RSV+ • Montelukast: 4, 8 mg o placebo • Duración: 4 o 20 semanas • Variable primaria: % de días libres de síntomas

Bisgaard H y cols. Am J Respir Crit Care Med: 2008; 178:854–860

Infección Viral y Asma Aproximadamente un 20% de todos los niños presentan al menos un episodio de IRAB asociado con sibilancias en el primer año de vida, y el 70% de ellos están asociados con infecciones virales

Wright, A.L. et al. Am.J.Epidemiol. 129:1232, 1996.

Manejo del Niño Preescolar con Sibilancias Recurrentes LACTANTE CON SIBILANCIAS

ASMA BRONQUIAL

BRONQUIOLITIS PATOLOGIA ENFERMEDAD ESTRUCTURAL HRB Transitoria

Fibrosis Quística Cardiopatía Reflujo GE BO

Efecto de los CI en Preescolares con Factores de Riesgo de Asma


Curva de Kaplan-Meier para 1er episodio de Sibilancias post-Bronquiolitis % de pacientes sin sibilancias

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

1

2

3

4

5

6

Meses A Colom y cols. ATS International Conference 2006

Infección viral respiratoria y sibilancias Virus

Balfour-Lynn; Arch Dis Child 1996; 74:257

Injuria epitelial

Inflamación

Broncoconstricción Obstrucción bronquial

Hiperreactividad Bronquial Atopía

Factores socioeconómicos Edad

Citoquinas mediadoras

Susceptibilidad del huésped

Sibilancias

Función pulmonar Respuesta subyacente inmune

Tabaquismo pasivo Sexo

Montelukast y Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)

• 979 pacientes • Niños de 3 a 24 meses hospitalizados por el 1er o 2do episodio de bronquiolitis RSV+ • Montelukast: 4, 8 mg o placebo • Duración: 4 o 20 semanas • Variable primaria: % de días libres de síntomas

Bisgaard H y cols. Am J Respir Crit Care Med: 2008; 178:854–860

Fenotipo

Sibilante transitorio

Sibilante post-viral

Sibilante persistente (asma)


Incidencia

Evolucion

Predisposi cion atopica Factores de riesgo Efecto de los CI

• • • •

Elevada incidencia Habitualmente transitoria Sin relación con atopía Determinantes preexistentes • Efecto de los CI: SI, en ciertos pacientes

• Moderada incidencia • Habitualmente persistente • Estrecha relación con atopía • Antecedentes familiares • Efecto de los CI: SI

Jackson & Lemanske, Immunology & Allergy Clin of North America, 2010


• • • •

Elevada incidencia Habitualmente transitoria Sin relación con atopía Determinantes preexistentes • Efecto de los CI: SI, en ciertos pacientes

• Moderada incidencia • Habitualmente persistente • Estrecha relación con atopía • Antecedentes familiares • Efecto de los CI: SI


Sibilante postviral

Sibilante asmático

Incidencia

Leve

Elevada

Moderada

Evolución

Transitoria

Transitoria

Persistente

No

No

Si

VA pequeña

Injuria viral


No


Si

Fenotipo

Predisposición atópica Factores de riesgo Efecto de los CI

Uso de CI en Lactantes Sibilantes Sibilantes Sibilante transitorios transitorio

Sibilantes Sibilante postpost-virales viral


Incidencia

Leve

Elevada

Moderada

Evolución

Transitoria

Transitoria

Persistente

Historia de atopía

No

No

Si

Factores de riesgo

VA pequeña

Injuria viral


No


Si


Fenotipo

Efecto de los CI

Edad (años)


Sibilante postviral

Sibilante asmático

Incidencia

Leve

Elevada

Moderada

Evolución

Transitoria

Transitoria

Persistente

Predisposic ión atópica

No

No

Si

Factores de riesgo

VA pequeña

Injuria viral


No


Si

Fenotipo

Efecto de los CI


Sibilante postviral

Sibilante asmático

Incidencia

Leve

Elevada

Moderada

Evolución

Transitoria

Transitoria

Persistente

Historia de atopía

No

No

Si

Factores de riesgo

VA pequeña

Injuria viral


No


Si

Fenotipo

Efecto de los CI

Uso de CI en Lactantes Sibilantes Sibilantes post-virales


Sibilantes transitorios

Edad (años)

Sibilantes asmáticos

Uso de CI en Lactantes Sibilantes Sibilantes Sibilante post-virales post-viral


Incidencia

Elevada

Moderada

Evolución

Transitoria

Persistente

Historia de atopía

No

Si

Factores de riesgo

Injuria viral



Si

Sibilantes


Fenotipo transitorios

Efecto de los CI

Edad (años)

Uso de CI en Lactantes Sibilantes Sibilantes Sibilante transitorios transitorio

Sibilantes Sibilante post-virales post-viral


Incidencia

Leve

Elevada

Moderada

Evolución

Transitoria

Transitoria

Persistente

Historia de atopía

No

No

Si

Factores de riesgo

VA pequeña

Injuria viral


No


Si


Fenotipo

Efecto de los CI

Edad (años)

Corticoides Inhalados en el Lactante Sibilante

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