LA PRESENTE AUTOLIQUIDACIÓN TIENE CARÁCTER PROVISIONAL, A RESULTAS DE LA LIQUIDACIÓN DEFINITIVA QUE EN SU CASO SE PRACTICARÁ POR LA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL. Deberán rellenarse de forma obligatoria todos los campos. DNI, NIF, NIE:
Nombre o razón social:
SUJETO PASIVO (1)
Apellidos:
Tipo vía:
Domicilio:
C.P.:
Municipio:
Nº
Portal
Escalera
Planta
Puerta
Nº
Portal
Escalera
Planta
Puerta
Provincia:
Correo electrónico:
Teléfono(s):
DNI, NIF, NIE:
Nombre o razón social:
REPRESENTANTE (2)
Apellidos:
Tipo vía:
Domicilio:
C.P.:
Municipio:
Provincia:
Correo electrónico:
Teléfono(s):
DATOS DE LA IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO (3)
Nº de licencia de autotaxi:
Matrícula del vehículo autotaxi:
N.º del permiso municipal de conductor de autotaxi:
LIQUIDACIÓN (4)
Consultar el apartado INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA AUTOLIQUIDACIÓN, al dorso.
Código del servicio (apartado 4 instrucciones)
EUROS
CANTIDAD
TOTAL
584.75 584.75 584.75
FECHA Y FIRMA
584.75
En
,a
de
de
Firma sujeto pasivo o representante
Sus datos personales serán recogidos y tratados en el fichero “GIIM” del Organismo Autónomo Agencia Tributaria Madrid. La finalidad de este fichero es: Sistema informático para gestión de los tributos y precios públicos municipales y contabilidad auxiliar. Los datos no podrán ser cedidos salvo en los supuestos previstos en el artículo 95 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, en concordancia con el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). El órgano responsable del fichero es la Dirección de la Agencia Tributaria Madrid, calle del Sacramento nº 5, 28005‐Madrid, ante la que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, lo que se informa en cumplimiento del artículo 5 de la LOPD. Toda la información legal relativa a protección de datos personales será actualizada en www.madrid.es.
Los datos de las siguientes casillas deberán estar cumplimentados al realizar el ingreso en la entidad financiera. Enero - 2018
IDENTIFICADOR
8 1 329000070035494
GESTOR
43600
IMPORTE
90
DNI, NIF, NIE
DISTRITO MUNICIPAL (5) ▼
ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO SI LLEVA ENMIENDAS O RASPADURAS O CARECE DE LOS DATOS DE FECHA, IMPORTE Y JUSTIFICACIÓN DEL INGRESO CON CERTIFICACIÓN MECÁNICA O FIRMA AUTORIZADA.
CI 506.006.AT
