Syok dan Tatalaksana terapi cairan Rahardjo. s
Difinisi • Aliran darah yang tidak Adekwat untuk memenuhi Kebutuhan Jaringan • Gangguan perfusi & oksigenasi jaringan akibat gangguan sirkulasi. • Jika tidak ditangani dengan baik akan berkembang menjadi Gagal Multi Organ dan akhirnya Kematian.
Klasifikasi : 1. 2. 3. 4.
•
•
•
•
Shock Hypovolemik
:
Shock Kardiogenik
:
Shock Obstruktif
:
Shock Distributif
:
Shock o.k : Penurunan volume intravaskuler, misal : perdarahan, dehidrasi
Shock o.k : Kegagalan pompa jantung, abnormalitas katub ataukah arritmia
Shock o.k : Hambatan aliran darah yg kembali kejantung ( venous return ), misal : Tamponade jantung, konstriktif perikarditis, tension pneumothoraks
Shock o.k : Gangguan vasomotor mengakibatkan turunnya SVR diikuti Curah Jantung yang tidak adekwat misal : Septic, Spinal, Nerogenic shock.
Tanda Tanda Shock 1. Takikardia 2. Akral dingin 3. Kesadaran ↓ 4. Takipnea 5. Tensi ↓
shock !
KLASIFIKASI SYOK HEMORAGIK Kompensasi
Ringan
Sedang
Berat
1000‐1500 >100 Ortostatik Mungkin terlambat Peningkatan ringan
1500‐2000 >120 Sangat turun Sering terlambat Takipnea sedang
>2000 >140 Tidak terukur Selalu terlambat Takipneu nyata, Gagal Nafas
Hilang darah (ml) Denyut nadi (bpm) Tekanan darah Pengisian kapiler
<1000 <100 Normal Normal
Pernafasan
Normal
Urine (ml/h)
>30
20‐30
5‐20
Anuria
Status mental
Normal atau agitasi
Agitasi
Konfusi
Letargi, tidak sadar
Diagnosis
GAMBARAN KLINIK SYOK HEMORHAGI SISTIM
SYOK DINI
SYOK LANJUT
SARAF PUSAT
PERUBAHAN STATUS MENTAL
PERUBAHAN KESADARAN
KARDIAL
TAKIKARDI HIPOTENSI ORTOSTATIK
HIPOTENSI ARITHMIA GAGAL JANTUNG
RENAL
OLIGOURI
ANURI
RESPIRASI
TAKIPNOE
TAKIPNOE, GAGAL NAFAS
HEPATIK
‐
GANGGUAN FUNGSI HEPAR
GASTRO INTESTINAL
‐
PERDARAHAN MUKOSA
HEMATOLOGI
ANEMIA
KOAGULOPATI
METABOLIK
‐
ASIDOSIS HIPOKALEMIA HIPOMAGNESEMIA
Diagnosis
Tatalaksana Syok : Penanganan Syok : •Tatalaksana terhadap “Underlying injury or Disease” •Mengembalikan Perfusi Jaringan. •Segera memberi / mengganti Volume Adekuat •Ventilation & Oxygenation Adekuat
Penanganan
Tatalaksana Syok : Penanganan terhadap “Underlying injury or disease”
Penanganan
Tatalaksana Syok : Mengembalikan Perfusi Jaringan ENHANCEMENT MICRO CIRCULATION BLOOD FLOW Venules and venous part of capillaries Arterioles and arterial part of capillaries
Penanganan
Tatalaksana Syok : Adekuat Volume Restorasi Volume Darah Meninkatkan Curah Jantung dan Tekanan Darah Mengkeseimbangkan “O2 needs with O2 delivery” Mengembalikan / Mencegah “Organ hypo perfusion” Optimalisasi kandungan O2 darah Meningkatkan penyampaian O2
PENTING ! l l
VOLUME INTRA‐VASKULAR O2 TRANSPORT ( ERITROSIT )
JUMLAH OKSIGEN YANG TERSEDIA UNTUK JARINGAN :
DO2 = CO X (SAT.O2 X Hb X 1.39 + PO2 X 0.003) = 5 l/m X 20 l/m O2/100 ml = 1 liter O2/m
KEBUTUHAN = 25 % = 250 ml O2/m
Oxygen Delivery = CO x CaO2 (Hb x SpO2 x 1,39 + 0,003xPaO2) O2content, O2 extracting Ratio, O2 Consumption
Determinan untuk “Tissue oxygenation“ Komponen : Cardiac Output, Hb, SpO2 arterial & venous blood
Tatalaksana Syok : Adequate Ventilation and Oxygenation
End Point of Resuscitation Therapy : Basic Clinical Sign: Æ Patient Responses • HR > BP • Evaluasi thd Perfusi : •UOP (Urine Out Put) •CRT (Circulation Peripheral ), •LOC ( Level of Consciousness )
Produksi Urin/jam Tidak adekwatnya UOP berarti Tidak adekwatnya resusitasi
End Point of Resuscitation Therapy : Advanced methods include • Metabolik • Serum lactate • pCO2 • Base deficit
• Mixed venous saturations • CVP : Preload. • Advanced Evaluation : CO,CI,LAP, PAOP,LVSVWI
Kontroversial Poin • Peningkatan BP meningkatkan resiko perdarahan pada kasus perdarahan. • Pemberian Cairan dan Darah akan menurunkan coagulosi • Macam Cairan : • Fluid vs. non‐fluid (vasopressors, etc.) • Blood vs. non‐blood fluid • Whole blood vs. blood components • Crystalloids vs. colloids vs. hypertonic saline • Albumin vs. synthetic colloids
Tujuan Resusitasi pada “Uncontrolled Hemorrhagic Shock” • Pasien tetap hidup sampai perdarahan terkontrol • Mencegah Hemoragis syok dgn memelihara BP dan perfusi jaringan sampai perdarahan terkontrol. • Cegah tindakan lain yg potensial memperjelek perdarahan atau hemoragi syok • Kontrol perdarahan “As quickly as possible”
KONSEP BARU “PERMISSIVE HYPOTENSION” Pasien tetap sadar Nadi teraba SBP 90 mmHg MAP 50‐60 mmHg SaO2 > 92%
TERAPI CAIRAN PADA SYOK HEMORRHAGI Tujuan Resusitasi Cairan; – Menuju Normovolumi dan HD stabil. – Memelihara adekuat “Colloid Oncotic Pressure “ – Memelihara keseimbangan dan komposisi Kompartemen Cairan Tubuh.
B L O O D
CRYSTALLOID
RL RA NaCl 0.9 % NaCl 3 %
COLLOID
Albumin Plasma Dextran Gelatin HES
Body Fluid Compartments Total body water = 60 % of body weight (BW) 2/3
Intracellular water = 40 % of BW
1/3
Extracellular water = 20 % of BW
Plasma (5 % of BW)
Hypotonic infusion • 5% dextrose
Replace Replace Normal Normal loss loss (IWL (IWL + + urine) urine)
increases ICF > ECF
ICF ICF 660 660 ml ml
ISF ISF 255 255 ml ml
Plasma Plasma 85 85 ml ml
Infus Isotonic • Ringer’s acetate • Ringer’s lactate • Normal saline Replace acute/ abnormal loss
increases ECF
ICF ICF
ISF ISF 800 ml
Plasma Plasma 200 ml
KRISTALOID Keuntungan Komposisi elektrolit seimbang Tidak ada resiko alergi Tidak mempengaruhi hemostasis Mengakibatkan terjadinya diuresis Murah
KRISTALOID Kerugian ) Perlu 3-4 x jumlah perdarahan ) Bisa mengakibatkan udem ) Mengakibatkan TOP berkurang. ) Hypothermia ) Lama kerja + 90 menit ) NaCl 0.9% : asidosis hiperchloremia
Administration of 250 ml of fluid 250
ICV ISV
200
PV Δ Volume (ml)
150 100 50 0 D5W
Lactated Ringer’s
Albumin 5%
Prough, Anesthesiology Clinics of North America (1996)
Administration of 250 ml of fluid 1000 ICV
750
ISV PV
500 Δ Volume (ml)
250 0 -250 -500 -750 D5W
LR
Alb 5% Alb 25%
Prough, Anesthesiology Clinics of North America (1996)
KOLOID KEUNTUNGAN • Tetap berada dalam volume intravaskular • Kebutuhan sama dengan jumlah darah yang hilang • Meningkatkan TOP • Resiko udem minimal • Meningkatkan aliran darah microvaskular
KOLOID KERUGIAN Kelebihan beban cairan Mengganggu hemostasis Mempengaruhi fungsi ginjal Reaksi anafilaktoid Mahal
CHARACTERISTICS OF INTRAVENOUS COLLOID FLUIDS AVERAGE MOLECULAR WEIGHT * (DALTONS)
ONCOTIC PRESSURE**
PLASMA VOLUME EXPANSION***
SERUM HALF-LIFE
5 % ALBUMIN
69.000
20 mm Hg
0.7 – 1.3
16 hr
25 % ALBUMIN
69.000
70 Mm Hg
4.0 – 5.0
16 hr
6 % HETASTARCH
69.000
30 Mm Hg
1.0 – 1.3
17 day
10 % PENTASTARCH
120.000
40 Mm Hg
1.5
10 hr
10 % DEXTRAN-40
26.000
40 Mm Hg
1.0 – 1.5
6 hr
6 % DEXTRAN-70
41.000
40 Mm Hg
0.8
12 hr
FLUID
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
CVP denotes central venous pressure, MAP mean arterial pressure, and ScvO2 central venous oxygen saturation Volume 345:1368-1377
November 8, 2001
Number 19
TREATMENT CONCEPT OF SHOCK ENHANCING PERFUSION / OXYGEN DELIVERY
DO2 = CO x CaO2 ScvO2 Cardiac output
Arterial O2 content
Oxygen delivery/DO2 = HR X SV X HbXSp02X1.39 + 0.03 X PaO2
Inotropes : •Dopamin •Dobutamin •Norepinephrin •Epinephrin
Fluids
Transfuse
Partially dependent on FIO2 and pulmonary status
