DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO DE LA FERROPENIA Y

TEMA 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO DE LA FERROPENIA Y ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO Dr. Manel Casellas

CURSO El reto del paciente anémico: diagnóstico y tratamiento MT

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Tema 3. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la ferropenia y anemia ferropénica en el embarazo Dr. Manel Casellas

Objetivos docentes: 1. Introducción: Importancia de la anemia ferropénica en el embarazo 2. Diagnóstico del déficit de hierro y de la anemia ferropénica 3. Tratamiento del déficit de hierro 4. Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica 5. Bibliografía

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Diagnóstico diferencial y tratamiento de la ferropenia y anemia ferropénica en el embarazo

1. INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO La Organización Mundial de la Salud estima que, en todo el mundo, unos 56 millones de mujeres embarazadas sufren de anemia y que, en la gran mayoría de ellas (entre un 75 y un 80%), el origen es por déficit de hierro1. Con mucha menor frecuencia se sitúan otras anemias carenciales por déficit de fólico o de vitamina B12, siendo particularmente poco habitual éste último1. De estas 56 millones de gestantes, 2,5 residen en Europa, 4,5 en las Américas y el resto -unos 49 millones- en países con mayor o menor grado de desarrollo. La tabla 1 muestra estos datos de prevalencia en distintos lugares del mundo. La anemia ferropénica es, pues, un problema mundial -de enorme trascendencia en países en vías de desarrollo- donde la mayoría de las gestantes (del orden del 52%) presentan dicho trastorno. Sin embargo, lejos de ser un problema resuelto en países desarrollados, tal entidad tiene también una notable presencia. Se estima que, en estos países, un 5% de las mujeres que toman

suplementos diarios de hierro durante el embarazo tiene anemia por déficit de hierro, incrementándose dicha cifra hasta el 25% en aquéllas que no los reciben3,4. La importancia de una adecuada disponibilidad de hierro durante el embarazo es enorme, constituyendo un elemento básico para el desarrollo de una gestación saludable, tanto desde el punto de vista materno, como de la obtención de un feto/recién nacido en buenas condiciones. La tabla 2 muestra el balance de hierro durante el embarazo y parto normales. El déficit de hierro (el déficit nutricional más común en el mundo) -con o sin anemia- se asocia en el embarazo a bajo peso fetal al nacimiento así como a anemia ferropénica en el recién nacido. Desde el punto de vista materno, la ferropenia se asocia en el embarazo al desarrollo de anemia ferropénica en el tercer trimestre y el puerperio, y a una disminución tanto de la capacidad física

Tabla 1. Prevalencia estimada de anemia en la gestante y no gestante en edades comprendidas entre 15-49 años, en el mundo. (Modificado de Goonewardene, 20122). Región África Asia Europa Latinoamérica y Caribe América Norte Oceanía GLOBAL

Prevalencia gestantes 55,8 41,6 18,7 31,1 6,1 30,4 41,8

IC 95%

Prevalencia no gestantes

IC 95%

51,9 - 59,6 39,0 - 44,2 12,3 - 25,1 31,8 - 40,4 3,4 - 8,8 17,0 - 43,9 39,9 - 43,8

44,4 33,0 15,2 23,5 7,6 20,2 30,2

40,9 - 47,8 31,3 - 34,7 10,5 - 19,9 15,9 - 31,0 5,9 - 9,4 9,5 - 30,9 28,7 - 31,6

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como a la aparición de alteraciones psíquicas: inestabilidad emocional, depresión, estrés, así como a una reducción de la capacidad intelectual global. Corregir el déficit de hierro es un objetivo en la gestante. La tabla 3 muestra los efectos positivos y negativos de la suplementación oral con Fe durante el embarazo para la madre y el feto/recién nacido.

Tabla 3. Efectos de los suplementos orales de hierro en el embarazo. (Modificado de Milman, 20125). BENEFICIOS Gestante Menor prevalencia de déficit de hierro y de anemia por déficit de hierro Mejoría global del estado físico y mental Postparto Mejor estado férrico en el puerperio Menor prevalencia de déficit de hierro en el puerperio y de anemia por pérdida sanguínea en el periparto Feto y recién nacido Efecto beneficioso sobre el desarrollo cerebral y de otros órganos

Tabla 2. Balance de hierro durante y embarazo y parto normales. (Modificado de Milman, 20125). Demandas de hierro

Pérdidas obligadas (0,8 mg/día durante 290 días) Aumento en la masa de glóbulos rojos Necesidades para el desarrollo del RN (3500 g) Placenta y cordón umbilical Pérdidas sanguíneas en parto TOTAL NECESIDADES Ahorro de hierro Menostasia en embarazo Disminución postparto en la masa de GR

230 mg 450 mg 270 mg 90 mg 200 mg 1240 mg -160 mg -450 mg

TOTAL DEMANDAS DE HIERRO 1240-610 mg

630 mg

Menor frecuencia de parto prematuro Disminución de la prevalencia de recién nacidos a término de bajo peso y globalmente de recién nacidos de bajo peso Niños Mayores reservas de hierro al nacimiento Menor prevalencia de déficit de hierro y de anemia por dicho motivo en los dos primeros años de vida DESVENTAJAS Aumento del estrés oxidativo local a nivel de intestino delgado Aumento del estrés oxidativo en el organismo en general Aumento del hierro plasmático no unido a transferrina Trastornos gastrointestinales Sobrecarga de hierro en mujeres afectas de hemocromatosis no diagnosticada previamente

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1.1. Modificaciones hematológicas en el embarazo. Cinética del hierro. Anemia dilucional. Requerimientos de hierro durante el embarazo La gestación comporta la aparición de la denominada anemia dilucional o anemia fisiológica del embarazo. Como consecuencia de la misma, se produce un discreto descenso en la concentración de hemoglobina cuyo origen radica en un aumento asimétrico (tanto en los incrementos relativos como en el momento cronológico en el que se producen) del volumen plasmático respecto al de la masa de glóbulos rojos. En efecto, el volumen plasmático aumenta muy precozmente en el embarazo siendo ya evidente en las 6-12 semanas y continúa haciéndolo de modo significativo hasta las 32-34 semanas, a partir de cuyo momento empieza a disminuir de modo discreto hasta las 40 semanas. El incremento total del volumen plasmático es -en términos absolutos- de entre 1100 y 1600 mL, lo que supone entre un 30 y un 50% de aumento respecto a los valores pregestacionales6-9. El volumen plasmático total de una gestante es de 4700-5200 mL. Este incremento en el volumen plasmático obedece a un patrón hormonal propio con aumento de la actividad de la renina plasmática y disminución discreta de los niveles de péptido atrial natriurético. Inmediatamente tras el parto, el volumen plasmático disminuye para volver a aumentar entre 2 y 5 días después, probablemente en relación con un aumento en la secreción de aldosterona.

Tras este incremento transitorio vuelve a descender, aunque permanece entre un 10 y un 15% por encima de los valores en la no gestante en las tres primeras semanas del puerperio, alcanzando valores normales pregestacionales al cabo de unas 6 semanas. Por otra parte, la masa de glóbulos rojos empieza a aumentar hacia la 8ª-10ª semana y mantiene dicho incremento a lo largo de la gestación hasta el término. El incremento es de un 20-30%, sobre los valores previos, en mujeres que toman suplementos de hierro9-13 y algo menos, de un 15-20%, en aquellas que no lo hacen14. El origen de este aumento radica en el incremento (hasta un 50%) en los niveles de eritropoyetina. La mayor masa de glóbulos rojos contribuye a compensar el aumento en las necesidades de oxígeno durante el embarazo15. La desproporción en el incremento del volumen plasmático respecto a la masa de glóbulos rojos ofrece explicación al origen de la denominada anemia dilucional del embarazo. La máxima desproporción entre ambos parámetros se produce al final del segundo trimestre, principios del tercero (la concentración mínima de Hb se objetiva entre las 32 y 36 semanas)16. A partir de dicho momento, y conforme nos acercamos al término, el volumen plasmático tiende a disminuir mientras que la masa de glóbulos rojos continúa aumentando, lo que conlleva un discreto aumento en la concentración de Hb.

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Esta anemia dilucional parece tener importantes consecuencias fisiológicas y para el mantenimiento de un embarazo normal. Su no aparición parece asociarse a un incremento de riesgo de muerte fetal17. 1.2. Incremento de necesidades de hierro durante el embarazo Un porcentaje significativo de mujeres en edad reproductiva tiene ya una situación de ferropenia más o menos acentuada en la etapa preconcepcional. El embarazo comporta un incremento notable en los requerimientos de hierro. En efecto, además de las pérdidas obligadas diarias debidas a las secreciones intestinales y a la continua exfoliación de las células intestinales (0,8 mg/día; unos 230 en total al final del embarazo), se requiere hierro adicional para abastecer el aumento del volumen de glóbulos rojos (450 mg), así como para atender las necesidades del feto en crecimiento (270 mg para un recién nacido de unos 3500 g) y del hierro contenido en sangre de cordón umbilical y placenta (90 mg). A ello hay que añadir, además, las pérdidas hemáticas en el parto, que se estiman en unos 200 mg en un parto normal. Así, las necesidades totales de hierro durante la gestación son de alrededor de unos 1240 mg. Por otro lado, el ahorro por amenorrea que el embarazo comporta (160 mg), así como la recuperación postparto de hierro secundario

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a la disminución en la masa total de glóbulos rojos (450 mg), suponen un ahorro de unos 610 mg con lo que el balance neto total es de un requerimiento de + 630 mg. Las necesidades diarias de hierro en el embarazo no son constantes, sino que aumentan progresivamente en el curso del mismo, desde 0,8 mg/día en las primeras 10 semanas hasta 7,5 mg/día en las 10 últimas. Las necesidades medias diarias se sitúan en 4,4 mg. De manera que, y como se ha comentado anteriormente, muchas pacientes alcanzan la gestación en situación de ferropenia (hasta ocasionar la aparición incluso de una anemia ferropénica) que se va a ver agravada por el aumento de necesidades que el embarazo comporta. A pesar de que, como veremos más adelante, este incremento de necesidades se acompaña de un aumento de la capacidad de absorción por el organismo, si no existe suplementación farmacológica, la situación no se corrige. A menudo, los profesionales que atienden los embarazos suelen recomendar la ingesta de alimentos con alto contenido en hierro y ello suele tener pocas implicaciones sobre la ferropenia. En efecto, existe evidencia por diversos estudios, que estas necesidades no pueden ser compensadas por el hierro proveniente de la dieta. En primer lugar porque el aporte dietético de Fe suele ser en muchos países deficitario con respecto a las necesidades de hierro y, en segundo lugar, porque


la paciente no suele realizar -durante el embarazo- unos cambios alimentarios tan profundos como para mejorar la ingesta de hierro. Este hecho se objetiva en una publicación realizada en Noruega18 que muestra que tanto el contenido calórico de la dieta como el porcentaje relativo de composición en proteínas, hidratos de carbono y grasas, así como el contenido durante el embarazo respecto al consumo pregestacional. El balance férrico del organismo y el estado de hierro están condicionados tanto por la cantidad de hierro que se ingiere como por la biodisponibilidad del mismo. Tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, la cantidad de hierro que se ingiere está por debajo de las demandas del mismo durante el segundo y tercer trimestre. Aun en las condiciones más favorables, solo un 30% del hierro de la dieta (habitualmente constituida por una ingesta de 9-10 mg/día) es absorbido, lo que supone un ingreso diario de unos 3 mg de hierro. La media de ingesta de hierro durante el embarazo suele ser distinta en cada país: es de 11 mg/día en el Reino Unido y de 13 mg/día en las mujeres bávaras. En todos los casos, no obstante, está por debajo de las recomendaciones (EE. UU., Alemania) de unos 27-30 mg/día. Además, determinadas características de la dieta hacen que este porcentaje de biodisponibilidad sea aún menor. En la dieta habitual de Dinamarca, por ejemplo, la biodisponibilidad del hierro es tan solo de un 18%.

como una concentración de hemoglobina dos desviaciones estándar por debajo de la media de individuos sanos y medida a nivel del mar. En el embarazo, existen distintos límites

diferencias entre ellos. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 20111 durante la gestación como un descenso en la cifra de hemoglobina por debajo de leve cuando la concentración se sitúa entre 100 y 109 g/L; moderada, con cifras entre 70 y 99 g/L y severa, cuando la concentración es 7 de la OMS se admite que la concentración de Hb declina en el primer trimestre y alcanza su valor más bajo en el segundo, volviendo límites distintos según el trimestre del embarazo. Se reconoce, no obstante, que en el segundo trimestre la concentración de Hb disminuye aproximadamente en 5 g/L1. El CDC19 como una Hb inferior a 110 g/L o un hematocrito <33% en el primer y tercer trimestre e inferior a 10,5 g/dL (hematocrito <32%) en el segundo trimestre. Dado que la hemoglobina y el hematocrito son menores

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en los pacientes afroamericanos, el IOM recomienda disminuir en esta población el punto de corte en unos 0,8 g/dL19. Una reciente guía, publicada por la Sociedad Británica de Hematología para el manejo de la anemia ferropénica en el embarazo, modifica algo esta clasificación. Así, define la anemia como una concentración de Hb <110 g/L en el primer trimestre e inferior a 105 g/L en el segundo y tercer trimestre (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B). Durante el postparto, la anemia se redefine como una concentración de Hb <100 g/L (nivel de evidencia 2 y grado de recomendación B)20. La disminución de 0,5 g en la cifra de hemoglobina a partir del primer trimestre para definir anemia obedece a la influencia de la anemia dilucional del embarazo.

2. DIAGNÓSTICO DEL DÉFICIT DE HIERRO Y DE LA ANEMIA FERROPÉNICA 2. 1. Clínica Dado que el hierro es un elemento esencial en todas las células del organismo, la situación de depleción de hierro, aun sin que haya dado tiempo a instaurarse la anemia, ocasiona sintomatología clínica. Fatiga, irritabilidad, disminución de la capacidad de concentración y caída de cabello son los síntomas más frecuentes en este estadio.

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Cuando la anemia está presente, la fatiga es el síntoma más común. Junto a ella, los pacientes suelen presentar palidez, debilidad, cefalea, palpitaciones, mareos, disnea e irritabilidad. Además, es común una mayor sensibilidad al frío. La pica hacia diferentes sustancias, como el hielo o la tierra, son síntomas más infrecuentes como también lo es el síndrome de piernas inquietas. 2.2. Diagnóstico del déficit de hierro mediante tests de laboratorio a. Hemograma completo En nuestro medio, en el que el hemograma completo se realiza de modo rutinario en cada uno de los trimestres del embarazo, el diagnóstico de anemia es sencillo y rápido. En la anemia ferropénica y cuando la situación se halla instaurada, junto al descenso en la concentración de hemoglobina, se observa un descenso en la concentración de hemoglobina corpuscular media (HCM <25 pg) y del volumen corpuscular medio (VCM <80 fl). El examen de un frotis de sangre periférica mostrará microcitosis e hipocromía. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que un VCM medio normal no excluye en absoluto que el origen de la anemia sea una ferropenia; en efecto, el embarazo comporta un cierto aumento del VCM (de unos 4 fl) por lo que en fases iniciales de la anemia ferropénica la microcitosis puede estar “enmascarada” por este hecho (o por


un déficit concomitante de fólico o de B12) y el VCM ser normal. Por otro lado, aunque la microcitosis aparezca claramente en la ferropenia, no es exclusiva de la misma, sino que puede verse también en algunas hemoglobinopatías como la talasemia. En situación de ferropenia, la hipocromía es más frecuente que la microcitosis21 y es el índice eritrocitario más importante, aunque suele aparecer en fases avanzadas de ferropenia.

parámetros (VCM, HCM, etc.) no excluye la ferropenia como origen de la misma, siendo el dato analítico más importante, como se ha citado, la hipocromía, que puede ser evidente a través de un descenso de la HCM o, en ocasiones, solo por el porcentaje de hematíes hipocromos, el contenido de hemoglobina en los reticulocitos o la observación microscópica de sangre periférica24. d. Ferritina sérica

b. Porcentaje de hematíes hipocromos Otros indicadores de disminución del contenido de hemoglobina en el hematíe es el porcentaje de hematíes hipocromos; una cifra que por encima del 2,5%22,23 indica una situación de hemoglobinización deficiente bien por ferropenia o por anemia de origen inflamatorio o talasémico. c. Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) Otro parámetro que se modifica en la anemia ferropénica es la ADE (Amplitud de Distribución Eritrocitario, RDW, Red Distribution Width en inglés) que supone una cuantificación del grado de anisocitosis, es decir, del grado de diferencia en el tamaño de los hematíes). En la anemia ferropénica, junto a hematíes minúsculos coexisten otros de tamaño normal, por lo que el ADE aumenta. De todo lo dicho se concluye que la existencia de una anemia con normalidad del resto de

Es uno de los parámetros clásicos en el diagnóstico de la anemia ferropénica. La ferritina es una glicoproteína presente en el plasma; en el embarazo y en gestantes con niveles normales de hierro, su concentración aumenta inicialmente seguida de una disminución progresiva (por hemodilución y movilización de hierro) hacia la semana 32 hasta un 50% de los niveles pregestacionales. En el curso del tercer trimestre, los niveles aumentan de nuevo de forma discreta. A diferencia de la sideremia, la ferritina no se ve influida por la ingesta reciente de hierro pero, como reactante de fase aguda, sí se modifica en situaciones de inflamación o infección. La determinación concomitante de la proteína C reactiva (PCR), que no está influida por el embarazo o la edad gestacional, ayuda en el diagnóstico diferencial de algunos casos de ferropenia en los que la ferritina está normal o aumentada (nivel de evidencia 2 y grado de recomendación B).

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La ferritina informa del estado de las reservas férricas del organismo y es el parámetro que más precozmente se altera cuando el hierro empieza a disminuir, constituyendo, además, el mejor test para diagnosticar un déficit de hierro en el organismo. De hecho, sustituye en la mayoría de pacientes la valoración de los depósitos de hierro en la médula ósea como gold estándar del déficit de hierro25-27. No hay otra situación, fuera del déficit de hierro, en que los niveles de ferritina estén disminuidos26,28.

único no resulta de mucho interés en la evaluación de una anemia supuestamente ferropénica30, dado que:

Los niveles normales de ferritina van de 40 a 200 mcg/dL. Concentraciones séricas <15 mcg/dL indican déficit de hierro con una sensibilidad del 95% y especificidad del 99%. Valores de ferritina de 30 a 41 ng/mL proveen una sensibilidad y especificidad de 92 y 98% o 98 y 98% respectivamente, si se toma como gold estándar la ausencia del mismo a nivel de medula ósea29,30. Niveles de ferritina <30 μg/L indican una depleción del mineral que amerita la instauración, lo más precoz posible, de tratamiento sustitutivo (nivel de evidencia 2 y grado de recomendación A). En pacientes gestantes con ferritina <30 μg/L hay indicación de empezar tratamiento. De hecho, éste es el mejor indicador aislado de reducción de los depósitos de hierro31.

De mayor interés es la investigación de su proteína transportadora, la transferrina (la cual aumenta en situación de eritropoyesis ferropénica) y particularmente del índice de saturación de la misma, es decir, del cociente entre sideremia y transferrina. Este índice (IST, que en condiciones normales se sitúa entre un 20-40%) disminuye, y es diagnóstico de ferropenia (independientemente de otros parámetros séricos como los niveles de ferritina) si alcanza valores por debajo del 16%24.

• La sideremia muestra un ritmo circadiano muy marcado, con variaciones a lo largo del día de hasta el 40%. • Se modifica por la ingesta reciente de hierro (dieta o fármacos). • Disminuye también en circunstancias distintas de la ferropenia como en la anemia de tipo inflamatorio o infeccioso.

En el embarazo aumenta fisiológicamente la TIBC, lo que dificulta su utilización en el diagnóstico del déficit de hierro. f. Receptor soluble de Transferrina (sTfR)

e. Hierro sérico y capacidad total de fijación de hierro (TIBC) La medida del hierro sérico (sideremia) proporciona una idea de la disponibilidad de hierro en los tejidos pero como parámetro

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La determinación de sTfR es una medida muy sensible del aporte de hierro a los tejidos y no es un reactante de fase aguda32. El receptor de transferrina es una proteína transmembrana (presente en práctica-


mente todas las células del organismo, aunque su mayor densidad está en los precursores de la serie roja) que transporta el hierro al interior de la célula. Las concentraciones del sTfR son proporcionales a la expresión celular del receptor de transferrina asociado a la membrana y, por ello, ofrecen una estimación bastante precisa del déficit de hierro20. Es un parámetro que se modifica tardíamente (hay pocos cambios en fases iniciales del déficit de hierro) pero una vez está plenamente establecido, la concentración de sTfR aumenta en proporción directa al total de concentración del receptor de transferrina (fracciones soluble y de membrana). Su concentración se eleva, además de en la ferropenia, en caso de aumento de células eritroides (hemólisis de cualquier etiología), tratamiento con eritropoyetina o anemia megaloblástica. Su sensibilidad en el diagnóstico de la anemia ferropénica no complicada parece ser superior al de la saturación de transferrina30. En el embarazo, el elevado coste de su determinación y la falta de experiencia con su empleo limitan su uso. g. Protoporfirina Zinc (PPZn) Esta prueba explora una de las fases del metabolismo del hierro e indica si la eritropoyesis es o no ferropénica, pero no da información sobre los depósitos de hierro del organismo. En efecto, el último paso en

la síntesis del heme es la adición del hierro a la protoporfirina IX; si el hierro no está disponible el Zn lo sustituye formando la protoporfirina Zn, que puede ser medida. Este test, pues, informa de la falta de hierro, pero no da información sobre por qué no está disponible. En consecuencia, la PPZn aumenta tanto en la anemia por déficit de hierro en los depósitos como en la anemia de la inflamación crónica, en la cual existe hierro pero está bloqueado en los macrófagos y no disponible para la síntesis del heme26. La determinación de PPZn tiene la ventaja de no estar influida por la dilución plasmática pero sus niveles aumentan en el tercer trimestre y se afectan por la inflamación y la infección, aunque en menor medida que la ferritina sérica. La PPZn en los glóbulos rojos tiene una buena sensibilidad y especificidad sobre todo en anemias severas y de larga evolución (a pesar de todo, inferiores a las de la ferritina para la depleción de hierro)33, pero su práctica es poco frecuente. h. Recuento de reticulocitos y contenido en Hb de los reticulocitos El déficit de hierro provoca una disminución en el número de reticulocitos y en la concentración de Hb en los reticulocitos. Mediante sistemas de citometría de flujo automatizados, la medición de las características celulares de los reticulocitos permite obtener información precoz y objetiva sobre la actividad eritropoyética

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en la anemia. En el embarazo su investigación es muy poco habitual. i. Hierro de la médula ósea La tinción (azul de Perls) en búsqueda de hierro en una muestra de aspirado medular se ha considerado como el gold estándar para la determinación de los depósitos de hierro. Esta prueba pone de manifiesto de forma inequívoca si existen depósitos de hierro y si éste se incorpora a los eritroblastos (bloqueo)24. Su práctica en el embarazo, no obstante, solo estaría indicada en aquellos raros casos en los que la causa de la anemia no es identificable por otros medios más sencillos. 2.3. Prueba terapéutica con administración de hierro La administración de hierro es en la ferropenia, doblemente, diagnóstica y terapéutica. Dada su frecuencia en el embarazo, toda anemia normo o microcítica en el embarazo debe pensarse (hasta que no se demuestre lo contrario) que está originada por un déficit de hierro. En consecuencia, es razonable confirmar que la anemia es ferropénica administrando hierro por vía oral y evaluando la respuesta terapéutica al mismo al cabo de dos semanas. Si dicha respuesta se produce, se confirma el déficit de hierro. Este proceder es coste y tiempo efectivo20.

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Si en dos semanas no se produce la elevación prevista (1 g/L) en la cifra de Hb, la paciente debe ser evaluada por una unidad especializada a fin de excluir otras causas de anemia (como p. ej. el déficit de folatos)20. Dos consideraciones, no obstante, deben tenerse en cuenta: •Si la paciente es portadora conocida de una hemoglobinopatía, antes de la administración de hierro deben determinarse los niveles de ferritina (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B). • Si no se conoce si la paciente es portadora o no de una hemoglobinopatía es razonable empezar el tratamiento con Fe (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B) tras haber puesto en marcha el estudio de hemoglobinopatía (drepanocitosis y talasemia) (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A)20. 2.4. Resumen de los datos analíticos en la anemia ferropénica En la anemia ferropénica instaurada los resultados de laboratorio deberían evidenciar una disminución del VCM y de la HCM. El hierro sérico estaría disminuido y TIBC y la transferrina aumentadas con un IST por debajo del 16%. La protoporfirina eritrocitaria Zn estaría aumentada y la ferritina disminuida por debajo de 30 mcg/dL.


Aunque la causa más frecuente de anemia ferropénica en el embarazo es sin duda una situación (más o menos instaurada de ferropenia previa) que el aumento de las demandas durante el embarazo agrava, el clínico que atienda a una gestante con anemia ferropénica debe pensar siempre en la posible existencia de otras causas alternativas procediendo a realizar los procedimientos diagnósticos adecuados para excluir su presencia.

3. TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE HIERRO 3.1. Recomendaciones dietéticas Aunque durante el embarazo no es posible compensar una situación de ferropenia, y mucho menos una anemia ferropénica a través de la dieta, muchas guías de asistencia recomiendan que toda gestante reciba en el curso de las primeras visitas prenatales recomendaciones específicas (incluso con folletos informativos sencillos y fácilmente comprensibles) acerca de la dieta en el embarazo que den información sobre cuáles son los alimentos más ricos en hierro, así como de aquellas circunstancias que actúan facilitando o dificultando su absorción. Asimismo, estas mismas guías recomiendan informar a la paciente (también en lenguaje claro y entendible) de los motivos por los que es importante mantener unos depósitos de hierro adecuados, explicando los beneficios que

ello comporta tanto desde el punto de vista materno como fetal y neonatal. A pesar de estas recomendaciones, lo cierto es que las pacientes no parecen cambiar de modo significativo sus hábitos alimentarios durante el embarazo y, por ello, tampoco varía sustancialmente el aporte de hierro. Un estudio realizado en Noruega, anteriormente mencionado18, en un colectivo de 800 pacientes antes del embarazo y a las 17 y 33 semanas, puso de manifiesto que el total de ingesta calórica y, lo que es más importante, la composición de la dieta fue muy similar antes y durante la gestación. Además, la proporción en la que hidratos de carbono, grasas y proteínas contribuyeron al aporte calórico total (8 MJ/día) fue idéntico, concretamente de 50, 36 y 14% respectivamente. Más importante aún, la ingesta diaria de hierro media fue de 11 mg/día en el 96% de las mujeres, menor incluso que la recomendada en mujeres de edad fértil no gestantes y que es de 18 mg al día. Ello no impide que no deban promoverse, por parte de los profesionales, recomendaciones que faciliten una mayor ingesta y absorción de hierro durante el embarazo. Desde un punto de vista nutricional, el hierro de los alimentos existe en dos formas, el hierro heme y el hierro no heme; la mayor parte del hierro dietético (un 95%) es hierro no heme, cuya biodisponibilidad es menor que la del heme. A pesar de su menor aporte

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y debido a su mejor absorción (2 ó 3 veces mayor que la del Fe no heme), el hierro heme es el que mayor responsabilidad tiene en el status férrico del organismo. La cantidad total de hierro absorbido depende de la cantidad del mismo presente en el alimento, su biodisponibilidad y los requerimientos fisiológicos. Alimentos con alto contenido en hierro y gran biodisponibilidad son, por ejemplo, la carne de res, la de cerdo, el potro y el pescado, así como otros alimentos que contienen productos sanguíneos. Junto con el hierro heme la carne contiene también el denominado “factor cárnico” que contribuye promoviendo la absorción del hierro no heme. El hígado de cerdo o ternera tienen también un gran contenido en hierro de muy alta biodisponibilidad pero durante el embarazo se desaconseja su ingesta debido al elevado contenido en vitamina A de estos productos. La germinación y fermentación de cereales y legumbres mejora la biodisponibilidad del hierro no heme al reducir el contenido en fitatos (que disminuye la absorción de hierro). Por otro lado, la vitamina C promueve y mejora la absorción de hierro desde los alimentos no heme en una acción que aumenta con la cantidad de vitamina C presente en el alimento o preparado. La absorción del hierro está, por el contrario, inhibida por el calcio (leche y derivados lácteos), por los polifenoles presentes en el

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té, el café y algunos vinos y por los fitatos de los productos preparados con cereales, por ejemplo el pan. Con todo y aun en las mejores condiciones, solo un 30% del hierro dietético se absorbe. Con una dieta con un contenido total de hierro de unos 10-13 mg/día (que es la media de ingesta dietética de hierro en las gestantes de muchos países europeos) solo se incorporan, aproximadamente, unos 3-4 mg, lo que está muy por debajo de los requerimientos diarios de hierro durante el embarazo. 3.2. Tratamiento de la ferropenia sin anemia No existe un consenso para el manejo terapéutico de aquellas gestantes que inician el embarazo en situación de déficit de hierro. Llama la atención la multiplicidad de estrategias que se recogen en la literatura. Desde políticas de tratamiento universal (suplementación con hierro) a toda gestante, sin investigación de ferritina, más propia de países en vías de desarrollo en los que a la elevada prevalencia se une el coste económico de la investigación de ferritina, hasta aquellas otras más propias de países desarrollados en las que la profilaxis se realiza de modo individualizado tras la identificación de la gestante con ferropenia. Esta identificación puede consistir desde el screening universal de toda gestante al inicio del embarazo (política evidentemente cara y que debe contar con una estructura sanitaria suficiente) hasta la que se realiza en algunos


países (Reino Unido entre ellos) en que la determinación de ferritina se realiza solo en aquella población considerada de riesgo en base a la presencia de determinadas características clínicas (tabla 4). Aun con todo, existen países en el área europea que carecen de política definida con respecto a la ferropenia en la gestante, a pesar de que ésta es una situación muy prevalente en su población. Tabla 4. Características clínicas de riesgo de ferropenia Pacientes: con antecedentes de anemia previa con embarazo múltiple con un intervalo entre gestaciones inferior a 1 año vegetarianos adolescentes mujeres con riesgo de sangrado Testigos de Jehová

Cualquiera que sea la forma de identificación de la gestante ferropénica, sí que parece que existen aspectos básicos que deben mantenerse: La dosis de hierro a administrar debe ser la mínima capaz de compensar el estado de ferropenia5 evitando la aparición de un estado carencial al final del embarazo. Aunque inicialmente se recomendó emplear dosis de hierro elemental de entre 100 y 200 mg/día, investigaciones ulteriores muestran que los mismos objetivos pueden obtenerse en la mayoría de casos empleando dosis menores, lo que comporta además de una mayor adherencia al

tratamiento, minimizar los inconvenientes de la administración del hierro (metabolismo oxidativo, interferencia con la absorción de otros minerales, etc.). Así, en un estudio publicado en el año 2005 en Dinamarca34 en el que se administraron dosis de hierro elemental de 20, 40, 60 y 80 mg/día a un grupo de gestantes, a las que se efectuó un seguimiento a lo largo de la gestación con determinaciones repetidas de ferritina y hemoglobina en las semanas 18, 32 y 39, puso de manifiesto que si bien dosis de 20 mg/día fueron incapaces de evitar la ferropenia/anemia en la semana 39, dosis de 40 mg/día permitieron que el 95% de las gestantes alcanzaran la semana 39 con una cinética de hierro normal sin observarse, y este es el dato de mayor interés, diferencias significativas con aquellas que recibieron dosis mayores. Por lo que, la recomendación de la administración de hierro elemental a dosis de 30-40 mg/día parece ser una conducta adecuada en países industrializados. El hierro debe empezar a administrarse lo más precozmente posible en el embarazo5. A pesar también de que estudios iniciales recomendaban instaurar la profilaxis a partir de las 20 semanas (basados en publicaciones que mostraban que el grado de absorción del hierro era mayor a partir de dicha semana), investigaciones ulteriores invalidaron dicha hipótesis poniendo de manifiesto que, en realidad, el aumento de absorción obedecía a un estado de ferropenia marcado, no a la edad gestacional. En la mayoría

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de pacientes con ferropenia, pero con aceptables reservas aún, la absorción de hierro no está aumentada. Dada la influencia de un contenido adecuado de hierro en el organismo tanto para el desarrollo del cerebro fetal, curso del embarazo y peso del recién nacido, la recomendación actual es empezarlo lo más precozmente posible (preconcepcional o lo antes posible en la gestación).

200 y 500 mg de hierro. Son tributarias de recibir tratamiento con hierro a dosis de 30-40 mg/día.

¿A qué población debe recomendarse?

En los grupos que requieren tratamiento, al cabo de 8 semanas de iniciado el mismo, es recomendable repetir la concentración de Hb y de ferritina sérica a fin de confirmar la respuesta al mismo (nivel de evidencia 2 y grado de recomendación B).

Como se ha citado, la investigación de ferritina sérica permite identificar aquella población con alto riesgo de tener una situación de depleción férrica en el curso del embarazo. A través de la ferritina sérica, podemos conocer de modo aproximado las reservas férricas del organismo dado que, como sabemos, cada µg/L de ferritina supone unas reservas de hierro movilizable de entre 7 y 7,5 mg. Así, aquellas pacientes con ferritina entre 70-80 µg/L (20-25% población en países industrializados) tiene unos depósitos estimados de alrededor de 500 mg o más de hierro, suficientes para abastecer las demandas del embarazo y no requieren profilaxis. En las pacientes con ferritina entre 100 y 150 debe considerarse la posibilidad de la coexistencia de inflamación, insuficiencia renal, hepática, cáncer o hemocromatosis5. Aquellas pacientes con ferritina entre 30 y 70 µg/L (40% población) tiene reservas entre

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Pacientes con ferritina <30 µg/L (40% gestantes). Este colectivo es tributario de recibir Fe elemental a dosis de entre 60-80 mg al día a fin de mantener unas reservas férricas adecuadas (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B)20.

En los casos en los que la respuesta al hierro oral es mala (a pesar de una buena tolerancia y adherencia), deben excluirse otras causas que de modo alternativo o concomitante contribuyan a la anemia como el déficit de folato o la enfermedad crónica (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A). ¿Pueden los polivitamínicos jugar un papel en el tratamiento del déficit de hierro durante el embarazo? Existe poca evidencia científica al respecto. Sobre el papel, la dosis de Fe contenida en la mayoría de polivitamínicos (entre 18 a 30 mg) podría ser insuficiente para prevenir la anemia en aquellas pacientes más deficitarias en hierro. Además, la coexistencia en el mismo preparado de


otros metales divalentes (Zn, Cu, Mn, Se, Cr, Mb y a veces Ca), puede también contribuir a disminuir su absorción. Sin embargo, muchos contienen vitamina C. Se requieren estudios para evaluar el papel que estos productos pueden jugar en la prevención de la anemia ferropénica en el embarazo. 3.3. Tratamiento de la anemia ferropénica En la gestante, y de acuerdo con las recomendaciones de la guía NICE35, debe procederse a la solicitud de un hemograma completo en la primera visita prenatal que se repite en el curso de la semana 28. La detección de una cifra de hemoglobina <110 g/L hasta las 12 semanas o <105 g/L después de esa fecha debe seguirse de la administración de hierro por vía oral como prueba terapéutica. El hierro debe administrarse en forma ferrosa (de elección), cuya absorción es mejor que las formas férricas de hierro. Existen diferentes sales ferrosas de hierro (fumarato, sulfato o gluconato) que varían entre ellas en función de la cantidad de hierro elemental presente en cada preparado; siendo las diferencias de absorción entre ellas tan solo marginales. La tabla 536 muestra los distintos tipos de sales ferrosas y el contenido en hierro elemental de cada una de ellas.

de recomendación A). Debe recomendarse a la paciente tomar el hierro en ayunas, al menos 1 hora antes de las comidas y asociado a una fuente de vitamina C. Debe evitarse la toma de otras medicaciones o de antiácidos al mismo tiempo (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A). La recomendación de ingerirlo en ayunas está en relación con el hecho de que la absorción del sulfato ferroso se ve reducida o potenciada por los mismos factores provenientes de la dieta que afectan a la absorción del hierro no heme. Como se ha citado, si la paciente se halla afectada de una hemoglobinopatía conocida (talasemia o drepanocitosis) es preceptivo investigar (antes de la administración de hierro) los niveles de ferritina sérica y proceder a tratamiento sustitutivo solo si se comprueba la existencia de una ferropenia (ferritina <30 mg/L) (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B). Tabla 5. Preparados de hierro oral disponibles en España Compuesto

Tipo hierro Contenido hierro elemental

Sulfato ferroso

36

Lactato ferroso

36

Gluconato ferroso36 Glicinsulfato ferroso36

Hierro (II) 37,5 mg/vial Hierro (II) 25 ó 80 mg/comprimido Hierro (II) 100 mg/cápsula

Ferrocolinato36

La dosis oral para el tratamiento de una anemia ferropénica es de 100-200 mg/día de hierro elemental (nivel de evidencia 1 y grado

Hierro (II) 80 mg/gragea

Hierro (III) 112,6 mg/vial o 56,3 mg/sobre

Proteinsuccinilato

Hierro (III) 40 mg/vial

Ferrimanitol36

Hierro (III) 20 mg/vial o 40 mg/sobre

36

Hierro liposomado Hierro (III) 14 ó 30 mg/cápsula

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En aquellos casos en los que se sospeche la existencia de una hemoglobinopatía, y como sucedía en el caso del tratamiento de la ferropenia, el tratamiento sustitutivo puede empezarse tras haber puesto en marcha el protocolo diagnóstico de dicha hemoglobinopatía. Tras la instauración del tratamiento, la eficacia del mismo debe evaluarse mediante la determinación de Hb a las 3-4 semanas iniciada la terapéutica para establecer el cumplimiento de la medicación, su correcta administración y la respuesta al mismo (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B). Al cabo de ese periodo, una elevación de unos 20 g/L sobre los valores previos se entiende como una respuesta positiva y permite continuarlo20. En la evaluación de la respuesta no obstante, deben considerarse la influencia de determinadas circunstancias como la concentración de Hb y el estado férrico al inicio del tratamiento, la posible pérdida hemática coincidente, la absorción del hierro y otros factores contribuyentes a la anemia20. La periodicidad de los nuevos controles dependerá de la severidad de la anemia y del momento cronológico de la gestación (proximidad al parto). Una vez que se ha obtenido una concentración de Hb en el rango de normalidad, el tratamiento debe continuar durante unos 3 meses, y al menos 6 semanas postparto, a fin de recuperar los depósitos

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de hierro (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A)20. El manejo terapéutico inicial de una anemia ferropénica en el embarazo corresponde al especialista de asistencia primaria. En determinadas circunstancias, no obstante, es aconsejable remitir a la paciente a una unidad especializada de embarazos de riesgo. Esto sucede en pacientes con: •Anemia muy sintomática con mala tolerancia clínica. •Anemia severa con concentraciones de Hb <70 g/L. •Cuando se diagnostica en fases avanzadas de la gestación (>34 semanas). •Si no hay respuesta terapéutica a las dos semanas (nivel de evidencia 2 y grado de recomendación B). En todas las circunstancias anteriores la dosis de hierro inicial debe ser de unos 200 mg de hierro elemental por día. En los casos en los que la respuesta al tratamiento sea insuficiente, deben excluirse causas concomitantes que contribuyan a la anemia, como el déficit de folatos o la anemia de las enfermedades crónicas y remitir la paciente a una unidad de embarazos de riesgo (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A)20. Los efectos secundarios del tratamiento pueden limitar su eficacia y afectar la adherencia al mismo. Las sales de hierro


pueden provocar, hasta en una tercera parte de los pacientes, efectos secundarios que impiden aumentar la dosis. Los más comunes son náuseas y disconfort epigástrico. En estas circunstancias es razonable utilizar preparados con menor contenido en Fe, probar otros tipos de sal férrica. Recientemente ha sido comercializada en nuestro país una nueva formulación a base de hierro liposomado que ha demostrado una elevada tolerabilidad y absorción. Este hierro podría constituir una alternativa válida en pacientes intolerantes al hierro oral, a pesar de que se requieren más estudios para recomendar su utilización sistemática37,38. La relación entre dosis y alteración del tránsito intestinal (diarrea y/o constipación) es menos clara. En ocasiones, puede resultar útil asociar laxantes en el tratamiento con Fe para el tratamiento de la constipación.

mejor relleno de los depósitos de hierro así como una menor incidencia de transfusiones cuando se compara con la administración de hierro por vía oral. Esta indicación (fuera de recomendación del RCOG) podría incluirse en casos de anemia severa con mala tolerancia (adaptación) a dicha anemia y más allá del primer trimestre. Los preparados de los que se dispone de mayor información son el hierro sacarosa y el hierro (III) carboximaltosa. En algunos países es común la utilización de hierro dextrano de alto o bajo peso molecular, probablemente el hierro con el que se dispone de mayor experiencia a nivel mundial. La administración de Fe parenteral está contraindicada en casos de reacción anafiláctica o alergia al mismo, en el primer trimestre del embarazo, en presencia de infección aguda o crónica activas y/o de enfermedad hepática crónica.

3.4. Tratamiento con Hierro Parenteral La administración de hierro parenteral está indicada en aquellos casos en los que existe manifiesto incumplimiento del tratamiento por vía oral, intolerancia franca al mismo o evidencia de malabsorción39. A pesar de la escasez de estudios de calidad que evalúen los resultados clínicos y la seguridad del tratamiento con Fe parenteral, su administración parece provocar un incremento más rápido en las cifras de Hb,

Por otro lado, y dado que el hierro libre puede conducir a la producción de radicales hidroxilo con potencial toxicidad sobre los tejidos, la naturaleza ferropénica de la anemia (determinación de ferritina) debe confirmarse previamente a la administración de hierro parenteral. Su administración debe tener lugar en un centro asistencial donde pueda ser atendida una reacción anafiláctica. Aunque inicialmente se recomendaba la práctica

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de una dosis de prueba, en el último año ha habido cambios en la normativa europea de la administración de Fe IV en relación a la reducción del riesgo de hipersensibilidad por parte de la EMA y la AEMPS. Fundamentalmente, no se recomienda la realización de una dosis de prueba pero sí se recomienda la vigilancia de la paciente una vez administrado el Fe IV durante al menos 30 minutos y ésta debe hacerse en un lugar con capacidad para realizar RCR (reanimación cardiorrespiratoria). A continuación, se resumen las principales recomendaciones: •Recomiendan que solo se administre FEV en un entorno donde se disponga de medios y personal entrenado para realizar reanimación cardiopulmonar, aunque dejan claro que, cuando están correctamente indicados, los beneficios de estos preparados superan a los riesgos y la incidencia de reacciones alérgicas graves es baja. •Desaconsejan la dosis test por no mejorar la seguridad de la administración, aunque recomienda que el seguimiento de los pacientes sea mínimo de 30 minutos tras la misma. •Desaconsejan su uso en el segundo y tercer trimestre del embarazo, salvo que esté muy justificada, así como en pacientes atópicos o con asma grave en los que el riesgo de hipersensibilidad está aumentado. •Consideran que no existen diferencias de seguridad entre los distintos preparados de hierro disponibles en Europa (hierro gluconato, hierro sacarosa, hierro dextrano

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de bajo peso molecular, carboximaltosa de hierro), en base a que solo se dispone de información post-comercialización de la incidencia de casos de hipersensibilidad, derivada de los datos reportados por los propios laboratorios comercializadores y centros nacionales de farmacovigilancia. Sin embargo, hay que recordar que esta información procede de estudios no bien controlados ni uniformes, puesto que cada laboratorio tiene su propio sistema de definición y recogida de efectos adversos y algunos laboratorios con copias o genéricos simplemente no han remitido esta información a las agencias. Por lo tanto, la calidad de la evidencia sobre las diferencias en seguridad de las distintas formulaciones de FEV es muy baja. Uno de los hierros usados con frecuencia en el embarazo es el hierro sacarosa. Su principal inconveniente es la necesidad de administrar dosis repetidas dado que la dosis máxima que puede administrarse en una sola sesión es de 200 mg, que puede repetirse, no obstante, hasta 3 veces en una semana. El tipo de hierro a utilizar por vía parenteral depende de la experiencia de cada centro. La dosis total de hierro a administrar debe calcularse en base al peso antes del embarazo con el objetivo de obtener una Hb de 11 g/dL (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B). Así, por ejemplo, el cálculo de la dosis con un peso pregestacional de 65 kg que tiene una Hb de 8,5 g/dL se calcularía del siguiente modo:


Volumen sanguíneo normal de 65 mL/kg, con lo que el volumen sanguíneo total es de 65 mL/kg × 65 kg = 4225 mL. La Hb a obtener, como se ha dicho, sería de 11 g/dL: el déficit de Hb es de 2,5 g/dL con un déficit total de 2,5 g/dL × 42,25 dL = 105 g. Cada gr de Hb contiene 3,3 mg de hierro. En consecuencia, el déficit total de hierro es de 105 g × 3,3 mg de Fe por gramo de Hb = 346 mg de hierro.

La tabla 620 muestra los diferentes preparados de Fe parenteral existentes en el mercado con sus características diferenciales. No se dispone de estudios clínicos que evalúen comparativamente la eficacia de cada uno de ellos en la gestación. La administración debe ir precedida de un consentimiento informado.

A una concentración de 20 mg/mL se requiere un total de 17,3 mL de hierro sacarosa (1 mL = 20 mg) que deben dividirse en dos dosis, por ejemplo, de 170 mg separadas 48 horas entre ellas.

Tabla 6. Características de los distintos tipos de hierro para administración parenteral. (Modificado de Pavord, 201220). Hierro sacarosa Dosis de hierro 20 mg/mL elemental ¿Dosis test requerida Solo la primera dosis en por el fabricante? pacientes nuevos Vía administración

Fe (III) carboximaltosa

Fe (III) isomaltosa

50 mg/mL

100 mg/mL

No

No

Inyección IV lenta o infusión IV Inyección IV lenta, Infusión IV

Inyección IV lenta, Infusión IV

Posibilidad de No administrar dosis total

Sí hasta 20 mg/kg (máximo 1000 mg/ semana en 15 minutos)

Sí (hasta 20 mg/kg peso en 1 hora)

Vida media

20 h

7-12 h

5h

Dosis

1000 mg por inyección IV hasta 15 Dosis total EV en una sola mg/kg/semana. dosis no > 200 mg. Puede Total de dosis hasta 20 mg/kg peso. repetirse hasta 3 veces en Máxima dosis semanal de 1000 mg una semana que puede administrarse en 15 min

Uso en embarazo

No en primer trimestre

No en primer trimestre

Lactancia

Improbable paso a leche. No estudios clínicos

<1% hierro pasa a leche. Improbable Riesgo no conocido que resulte significativo

Efectos adversos

0,5-1,5%

3%

1%

Riesgo síntomas anafilácticos

1/10000 < 1/1000

>1/1000< 1/100

<1/10,000 > 1/1000 < 1/100 reacciones anafilácticas

100-200 mg por inyección IV hasta 3 veces por semana. Dosis total infusión hasta 20 mg/kg peso por semana. Dosis hasta 10 mg /kg peso pueden administrase en 30 min, dosis > 10 mg/ kg peso suelen administrase en 60 min No adecuado en gestantes, contraindicado en primer trimestre

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3.5. Investigación de la anemia en el puerperio

3.6. Causas de fracaso del tratamiento con hierro

En el periodo puerperal la evaluación de la anemia debe reservarse (según las recomendaciones de las Guías Inglesas para el manejo del déficit de hierro en el embarazo)20 para aquellas pacientes con (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B):

La tabla 740 muestra las principales consideraciones que deben tenerse en cuenta ante la falta de respuesta al tratamiento de una anemia ferropénica.

• Pérdida sanguínea estimada en el parto >500 mL • Anemia detectada en el periodo antenatal y no corregida • Síntomas sugestivos de anemia La determinación de Hb debe realizarse en el curso de las primeras 48h postparto. Si la concentración es inferior a 100 g/L y la paciente se halla hemodinámicamente estable, asintomática o solo levemente sintomática, debe recomendarse la ingesta de 100-200 mg/día de hierro elemental durante 3 meses; al cabo de los cuales se repite el hemograma completo y la determinación de ferritina (nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B) para asegurar que la anemia se ha corregido y que se han repletado adecuadamente los depósitos de hierro20.

Tabla 7. Causas de fracaso al tratamiento oral con hierro. (Modificado de Schrier, 201440). 1. Enfermedades coexistentes que interfieren con la respuesta de la medula ósea Infección Enfermedad inflamatoria (artritis reumatoide) Déficit asociado de fólico o B12 Supresión de la médula ósea por otra causa 2. Error diagnóstico: el paciente no tiene una deficiencia de hierro. Alternativas diagnósticas incluyen: Talasemia Saturnismo Anemia de la inflamación crónica Déficit de cobre (toxicidad por Zn) Síndrome mielodisplásico/anemia sideroblástica refractaria Fármaco con recubrimiento entérico que no se disuelve 3. El paciente no toma la medicación 4. La medicación no se absorbe El transporte intestinal rápido bypasa el área de máxima absorción El paciente tiene un trastorno malabsortivo para el hierro (sprue, gastritis autoinmune o atrófica, infección por helicobacter pylori) Toma del hierro con productos que interfieren su absorción: antiácidos, tetraciclinas, té Causa congénita de malabsorción de hierro. IRIDA: anemia por déficit de hierro resistente al hierro 5. La pérdida de sangre continúa o se necesita una excesiva cantidad de hierro oral ¿La causa es tratable? (p. ej. ulcera gástrica sangrante), realizar el tratamiento adecuado ¿Causa no tratable? (p. ej. telangiectasia hemorrágica hereditaria) o ¿las necesidades no pueden compensarse por el tratamiento oral? (p. ej. fallo renal): administrar el hierro por vía intravenosa

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4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA FERROPÉNICA El diagnóstico diferencial de una anemia microcítica e hipocroma en el embarazo debe excluir como primera causa la anemia ferropénica; otras alternativas con las que esta entidad debe diferenciarse son la talasemia, la anemia sideroblástica y la anemia de la inflamación crónica. Independientemente de ello, y como se ha citado, aunque el embarazo pueda dar explicación al desarrollo de la anemia ferropénica por el aumento de las demandas, siempre debe desconfiarse de esta sola explicación e investigar otras causas alternativas de ferropenia (aumento de pérdidas hemáticas, disminución de absorción) además del aumento de demandas. Anemia sideroblástica Es una causa muy rara de anemia en mujeres en edad gestacional. La anemia sideroblástica puede presentarse con hipocromía y microcitosis. El diagnóstico se establece por la demostración de sideroblastos en anillo con la tinción de azul de Prusia en células de la médula ósea. Hay formas congénitas y otras asociadas al empleo de determinadas drogas o debidas a síndromes mielodisplásicos, muy raros en mujeres en edad gestacional.

Anemia de la Inflamación Crónica (AIC) El diagnóstico diferencial entre una anemia ferropénica y una anemia por inflamación crónica pude ser dificultoso dado que los niveles de hierro plasmático, TIBC, saturación de transferrina, ferritina y protoporfirina Zn pueden ser insuficientes para distinguir entre ambos trastornos, particularmente en aquellos casos en los que ambas entidades coexisten. No obstante, en los casos típicos de anemia por enfermedad crónica (que suele ser normocítica) el hierro sérico y la TIBC están disminuidos mientras que la saturación de transferrina es normal (o más comúnmente baja). La ferritina es normal o elevada (habitualmente >100 ng/mL). En estos casos de AIC una estimación de la ferritina real puede obtenerse dividiendo por 3 los valores de la ferritina. Un resultado <30 indica la coexistencia de una ferropenia. Anemia de la inflamación crónica con ferropenia asociada Estos casos presentan un hierro plasmático y un índice de saturación de la transferrina bajos, con ferritina habitualmente <100 ng/mL. El sTfR estará elevado pero en menor proporción que en las anemias exclusivamente ferropénicas.

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En algunos casos puede ser de ayuda la investigación de la ratio entre sTfR (en mg/L) y ferritina (mcg/L) o la ratio entre sTfR y el logaritmo en base 10 de la concentración de ferritina. En efecto, el sTfR está aumentado en los casos de anemia por déficit de hierro y normal en los de anemia por enfermedad crónica. Mientras que el denominador (ferritina o log de la ferritina) está disminuido en la anemia por déficit de hierro y normal o aumentada en la anemia de la inflamación crónica. Específicamente una ratio sTfR/ log ferritina <1 sugiere el diagnóstico de anemia de la enfermedad crónica mientras que una ratio >2 sugiere la presencia de anemia por déficit de hierro. Aquellas pacientes en las que coinciden ambas entidades suelen tener también una ratio >2 (estas cifras corresponden a pacientes no gestantes). Ayuda en la valoración, la investigación de otros reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva o el fibrinógeno. Como se ha citado previamente, en estas pacientes la ferritina se eleva. Una estimación de

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los niveles reales de ferritina se obtiene dividiendo su concentración por 3. Así, niveles de ferritina de 60 o menos son sugestivos de la coexistencia de déficit de hierro. Talasemia Habitualmente estas pacientes con anemia congénita estarán previamente diagnosticadas antes del embarazo; sin embargo debe considerarse en el diagnóstico diferencial de una anemia microcítica e hipocroma sobre todo en pacientes procedentes de países en vías de desarrollo y del área mediterránea. En los casos de talasemia suele existir historia familiar de anemia, los depósitos de hierro suelen estar normales o aumentados y el número de hematíes en el hemograma se mantiene o aumenta dado que la producción de glóbulos rojos se mantiene. Contrariamente, el número de hematíes está disminuido en la ferropenia como lo está la ferritina. El estudio de las hemoglobinas (Hemoglobinograma) nos permitirá confirmar el diagnóstico y evaluar el tipo de talasemia.


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO DE LA FERROPENIA Y

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