DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO Sociedad Catalana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
H.David Ramirez Velandia Mercedes Gurgui Ferrer Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
RESUMEN DEL CASO ANTECEDENTES: • Hombre de 83 años, Natural de Perú. • Antecedente de Neoplasia de células claras de riñón tratado con nefrectomía unilateral en 2014. • Viaje a su país de origen en Noviembre de 2015. • Diagnóstico en Noviembre de 2015 de Metástasis única en SNC. Desde entonces tratamiento con dexametasona y anticomiciales por clínica neurológica focal y crisis comicial secundaria. • Intervención quirúrgica de la metástasis cerebral el 3 de Febrero de 2016. Anatomía patológica compatible con tumor de células claras.
RESUMEN DEL CASO ENFERMEDAD ACTUAL: tos, expectoración purulenta y disnea desde el alta de la intervención quirúrgica.
EXPLORACIÓN FÍSICA: lesiones cutáneas de diferente morfología en cabeza, tronco y extremidades.
RESUMEN DEL CASO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: • Anemia leve (Hemoglobina 120g/L), recuento de leucocitos totales normal (5,14 x10^9/L), neutrofilia (94%). • Función renal deteriorada (Creatinina 1,77mg/dL), Calcio 7,9mg/dL (calcio corregido 9,30mg/dL). • Microbiología: Ag legionella y neumococo negativos. Cultivo de esputo y Hemocultivos x2 en curso. • Alteración del perfil hepático con hallazgos de citólisis y colestasis: ALT 186U/L, Fosfatasa alcalina 207U/L, GGT 514U/L, bilirrubina total 2,2mg/dL, conjugada 1,8mg/dL. • Proteína C reactiva elevada (37mg/dL).
RESUMEN DEL CASO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
RESUMEN: Paciente de 83 años procedente de Perú en tratamiento corticoideo a dosis altas desde hace 3-4 meses, con un ingreso reciente, que acude por cuadro de infección respiratoria, con imágenes de condensaciones parenquimatosas en radiografía de tórax y lesiones cutáneas múltiples en diferentes estadíos evolutivos.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lesiones pulmonares + lesiones cutáneas
Fármacos
Reacciones de hipersensibilidad: • Síndrome lúpico • Reacciones Granulomatosas • Alveolitis alérgica.
Inflamatorias
• Conectivopatías: LES, dermatomiositis, enfermedad de Still, AR. • Vasculitis: PAN, Poliangeítis con granulomatosis (wegener), ChurgStrauss. • -Sarcoidosis.
Paraneoplásicas
• Síndrome Sweet • Dermatomiositis • Eritema necrolítico migratorio • Pénfigo paraneoplásico • Vasculitis leucocitoclástica
Infecciosas
• Micosis sistémicas (geográficas, oportunistas) • Bacterianas (Tuberculosis, Nocardia, Rhodococcus, otras como S. aureus o Pseudomonas spp). • Virus.
Modificado de Harrison, 8th ed.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO INFECCIONES EN PACIENTES CON TRATAMIENTO CORTICOIDEO Tipo de agentes
Ejemplos
Bacterias
•Enterobacterias: ITU, bacteriemia •S. aureus: bacteriemias, infecciones cutáneas y tejidos blandos. •Salmonella: diarrea, bacteriemia. •Listeria: bacteriemia, meningoencefalitis. •Nocardia spp: neumonía, abscesos cerebrales, lesiones cutáneas. •Rhodococcus equi: neumonía, abscesos, bacteriemia. •Tuberculosis. •Clostridium difficile: diarrea.
Virus
Virus respiratorios: neumonía Citomegalovirus: Digestivo, SNC, pulmonar. Herpes simplex: formas diseminadas, hepatitis. Varicela zoster: heres zoster, varicela disemidada. Parvovirus B19: pancitopenia. Virus hepatitis B: reactivación.
Hongos
Candida spp. Mucosas, piel, sistémica. Cryptococcus spp. SNC, pulmonar, piel. P. jirovecii. Neumonía. Aspergillus spp: Aspergilosis pulmonar invasiva.
Parásitos
Toxoplasma: SNC, retinitis, neumonía, ganglionar. Protozoos intestinales: giardiasis, amebiasis. Nematodos: strongiloidiasis. Rev. chil. infectol. vol.31 no.2 Santiago abr. 2014
ENFOQUE DIAGNÓSTICO INFECCIONES PULMONARES CON MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN UN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
TUBERCULOSIS MICOSIS SISTÉMICAS
(Geográficas, oportunistas)
NOCARDIOSIS
INFECCIÓN POR RHODOCOCCUS EQUI OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS (neumococo, estafilococo, S. pyogenes, P.aeruginosa)
MICOSIS SISTÉMICAS MICOSIS SISTÉMICAS GEOGRÁFICAS • Paracoccidioidomicosis • Histoplasmosis • Coccidioidomicosis • Blastomicosis MICOSIS SISTÉMICAS OPORTUNISTAS • Candidiasis • Criptococosis • Aspergilosis • Geotricosis • Zigomicosis • Feohifomicosis • Hialohifomicosis
MICOSIS SISTÉMICAS MICOSIS GEOGRÁFICAS
MICOSIS SISTÉMICAS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS ¢Micosis sistémica causada por Paracoccidioides brasiliensis. ¢El microorganismo probablemente existe en el suelo como moho y la infección se adquiere por inhalación. ¢Paciente
típico: Varones de 20 a 50 años, sobre todo cultivadores de café de Colombia, Venezuela y Brasil.
¢Afecta
especialmente piel, mucosas y ganglios linfáticos y pulmón.
Sánchez-Saldaña, R. Infecciones micóticas sistémicas o profundas: paracoccidioidomicosis. Dermatol Perú. 2010; Vol 20 (1).
MICOSIS SISTÉMICAS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Síntomas y signos ¢Puede desarrollar una forma crónica o aguda/subaguda. ¢Mucocutánea: afecta la mayoría de las veces a la cara, las uniones mucocutáneas de la boca y la nariz. Suelen existir abundantes levaduras dentro de lesiones. ¢Linfática: Linfadenopatías regionales (cervicales, supraclaviculares o axilares) llegando a necrosis y fistulización de material a través de la piel. ¢Viceral: lesiones focales en hígado, bazo, los ganglios linfáticos abdominales y médula ósea (anemia aplásica). ¢En las infecciones mixtas se encuentran mezclas diversas de los tres patrones.
MICOSIS SISTÉMICAS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
MICOSIS SISTÉMICAS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
MICOSIS SISTÉMICAS HISTOPLASMOSIS ¢ Causada por Histoplasma capsulatum. Cursa con lesiones pulmonares primarias y diseminación hematógena. ¢ Infección por inhalación de conidias del moho, presentes en la tierra o el polvo contaminados con excrementos de aves o murciélagos. ¢ Afecta casi cualquier órgano, especialmente el pulmón, hígado, bazo y meninges.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.
MICOSIS SISTÉMICAS HISTOPLASMOSIS
Microconidias
Enfermedad pulmonar crónica (<1%) Asintomática (50 – 95 %)
Lesiones mediastínicas (<1%)
Diseminada (<1%)
Eritema nodoso Artritis
MICOSIS SISTÉMICAS HISTOPLASMOSIS Síntomas y signos inespecíficos
o
¢Histoplasmosis diseminada progresiva: o Hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, médula ósea, úlceras orales gastrointestinales, enfermedad de Addison (infrecuente), pericarditis, artritis.
o
¢Histoplasmosis neumonía aguda.
primaria
aguda:
Asintomática,
síntomas
¢Histoplasmosis cavitaria crónica: Lesiones apicales, mediastinitis fibrosante, síndrome de vena cava superior (rara).
MICOSIS SISTÉMICAS COCCIDIOIDOMICOSIS ¢Causada por Coccidioides immitis. ¢Diseminación hematógena. Afecta característicamente pulmón, meninges (con frecuencia ganglios linfáticos, huesos, hígado, riñones).
piel
y
¢Endémica en la región sudoeste de Estados Unidos Y Norte de México. Existen focos en América Central y Argentina. ¢Debido al comienzo tardío de las manifestaciones clínicas, la enfermedad se manifiesta a veces en individuos que ya no residen en áreas endémicas.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.
MICOSIS SISTÉMICAS
COCCIDIOIDOMICOSIS Síntomas y signos
Primaria: suele ser asintomática. Síntomas respiratorios inespecíficos. —Lesiones nodulares pulmonares. —En ocasiones quedan lesiones cavitadas residuales. —Disnea, expectoración purulenta, hemoptisis. Progresiva: puede aparecer meses o a veces años después de la infección primaria, después de abandonar el área endémica. —Es más probable en VIH, tratamiento inmunosupresor o edad avanzada. —Lesiones extrapulmonares focales (huesos, articulaciones, piel, meninges).
MICOSIS SISTÉMICAS BLASTOMICOSIS ¢Causada por Blastomyces dermatitidis. ¢Se distribuye principalmente en Estados Unidos. ¢Generalmente autolimitada y paucisintomática. ¢Pulmonar: síntomas inespecíficos, infiltrados focales o difusos, a veces como bronconeumonía focal. ¢Algunos casos rápidamente progresivos con síndrome de distrés respiratorio. ¢Blastomicosis diseminada extrapulmonar. ¢La superficie de las lesiones puede mostrar papilas verrucosas irregulares.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.
MICOSIS SISTÉMICAS BLASTOMICOSIS Síntomas y signos
MICOSIS SISTÉMICAS DIAGNÓSTICO
MICOSIS SISTÉMICAS DIAGNÓSTICO ¢
En general, es fundamental el aislamiento del hongo por cultivo de muestras biológicas (biopsia de piel, ganglios, esputo, BAL).
¢
En algunos casos es útil la serología.
¢
La comunicación del clínico con el microbiólogo es fundamental para exponer la sospecha diagnóstica y elegir los medios de cultivo, periodo de incubación y técnicas de serología más indicadas según el caso. Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.
OTRAS POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS OPORTUNISTAS §
Nocardiosis
§
Criptococosis
§
Infección por Rhodococcus equi.
§
Tuberculosis
§
Aspergilosis
§
Candidasis
NOSOCOMIALES §
P. aeruginosa (ectima gangrenoso).
§
S. aureus.
OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS NOCARDIOSIS § § § § § § § §
Familia de bacterias grampositivas aeróbicas capaces de generar una infección oportunista localizada o diseminada. 1/3 de casos en inmunocompetentes. Afecta principalmente a receptores de TPH, pacientes en tratamiento con corticoides, quimioterapia, VIH y diabetes. Carácterísticamente afecta pulmón, piel y SNC. Sistémica (>2 órganos): 32% (44% afectación del SNC). Pulmonar aislada 39%. SNC aislada 9%. Otros órganos (oftálmica, ósea): 12%.
OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS CRIPTOCOCOSIS ¢ ¢ ¢ ¢
¢
¢
Cryptococcus neoformans: hongo levaduriforme encapsulado que produce enfermedad sistémica generalmente en pacientes inmunocomprometidos. En inmunocompetentes: infección subclínica o síntomas respiratorios inespecíficos. Inmunocomprometidos: Reactivación de infección latente (mayoría de casos). Factores de riesgo: VIH, trasplantados, cirrosis, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cushing, sarcoidosis, tratamiento con corticoides o anti-TNF. La infección diseminada engloba: neumonía (distrés, insuficiencia respiratoria), meningoencefalitis (65-94% en VIH), lesiones cutáneas (15%), osteoarticular (<10%). Diagnóstico microbiológico: cultivo de muestras respiratorias, líquido cefalorraquídeo (clínica neurológica o inmunosupresión), detección de antígeno.
Gary M Cox, MD. John R Perfect, MD. Cryptococcus neoformans infection outside the central nervous system. [I] Up To Date.
OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS INFECCIÓN POR RHODOCOCCUS EQUI ¢
¢ ¢ ¢ ¢ ¢
Rhodococcus equi es un microorganismo causante de infección diseminada en pacientes inmunocomprometidos (66% VIH, 10% trasplantados, porcentaje restante en otros procesos). Muy raro en inmunocompetentes. Se considera una entidad emergente en las últimas décadas. R. Equi se encuentra e el aire, suelo, agua. Coloniza intestino de omnívoros. La infección se da por contacto estrecho con animales. La transmisión ocurre por inhalación. La infección pulmonar es la forma más frecuente (66-84%): neumonía, absceso, nódulos pulmonares, neumotórax espontáneo. Extrapulmonares. SNC (abscesos cerebrales), hígado, riñón, linfáticos, hueso, piel (abscesos), fiebre de origen desconocido.
Leonard N Slater, MD. Clinical features; diagnosis; therapy; and prevention of Rhodococcus equi infections. [I] Up To Date.
CONCLUSIONES ¢
Nuestro paciente probablemente microorganismo oportunista.
presenta
una
infección
diseminada
por
un
¢
Con los datos disponibles, nos orientamos por la procedencia y el riesgo que genera el tratamiento corticoideo.
¢
La procedencia del paciente sugeriría una paracoccidioidomicosis o coccidioidomicosis.
¢
La inmunosupresión con corticoides orientaría (por prevalencia) a una infección por nocardia o criptococo.
¢
La prevalencia de la tuberculosis obliga a descartar esta opción.
¢
No se descarta que se trate de una infección nosocomial (S.aureus, P.aeruginosa).
¢
Es necesario el diagnóstico microbiológico y por lo tanto, además de los hemocultivos, estaría indicado el estudio de muestras respiratorias (esputo, o BAL) y/o biopsia y cultivo de las lesiones cutáneas.
¢
La identificación de cualquiera de los patógenos de las micosis geográficas o aislamiento de nocardia, criptococo o Rhodococcus serían diagnósticas.
¢
Un estudio de imagen permitiría valorar la extensión de una enfermedad diseminada (TAC torácico-abdominal).
el
