Dolor de etiología fémoro-patelar - OCW

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Capítulo 234

Dolor de etiología fémoro-patelar F. Santonja

El dolor originado en la articulación fémoropatelar suele deberse a un malfuncionamiento de esta articulación. Este malfuncionamiento suele deberse a la existencia de una displasia fémoro-patelar. El prolongado mal funcionamiento del aparato extensor dará lugar a manifestaciones clínicas de sufrimiento de la articulación. La actividad física intensa origina que los síntomas se manifiesten con mayor precocidad. La historia y la exploración clínica orientan claramente hacia la patología de la articulación fémoro-patelar. Si se hace un diagnóstico etiológico y se pone un tratamiento adecuado desaparecen los síntomas en más del 90% de los casos. Cuando no se diagnostican o no se tratan adecuadamente, progresan a gonalgias cada vez más incapacitantes, hasta que conducen a artrosis de esta articulación. Es una alteración muy frecuente ya que afecta del 7 al 15% de la población, pero se suele diagnosticar tardíamente. Antes se creía que era casi exclusiva de las mujeres, pero hoy se sabe que la proporción entre sexos es similar. Sigue siendo uno de los caballos de batalla de la traumatología, con un tratamiento aún en discusión, por lo que se ha considerado como “el agujero negro de la ortopedia”. El tratamiento de elección ha pasado de ser quirúrgico a rehabilitador y sólo cuando éste no es efectivo se estudia la posibilidad de una cirugía personalizada. En atención primaria, los pacientes consultan con mucha frecuencia por esta patología, pero no se suele sospechar, etiquetándose

como algias inespecíficas, meniscopatías, tendinopatías o esguinces de la rodilla.

Denominaciones Existen diferentes denominaciones, lo que traduce que aún no está aclarada su etiología ni su patogenia, al existir muchas cuestiones sin resolver. El síndrome de dolor fémoro-rotuliano indica la existencia de un dolor en la cara anterior de la rodilla o retrorrotuliano en ausencia de otra lesión. También se denomina como “dolor anterior de la rodilla” o “dolor fémoropatelar”. Estas denominaciones traducen el principal síntoma de este proceso, pero no informan de la causa, pronóstico, ni del tratamiento de esta sintomatología. La desalineación fémoro-patelar es la alteración de la congruencia fémoro-patelar entre los 0 a 30º de flexión de la rodilla, ocasionando subluxación, volteo o ambos. La inestabilidad fémoro-patelar es la incompetencia de los elementos que estabilizan la rótula, para que esta articulación funcione adecuadamente. La displasia fémoro-rotuliana es la alteración en el desarrollo de esta articulación. Otras denominaciones, como el “desarreglo interno de la rodilla” o la “condromalacia rotuliana”, deberían desterrarse al NO ser diagnósticos clínicos.

Clasificación Existen diferentes clasificaciones. Una muy aceptada es la de Merchant (1988), que

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clasifica las alteraciones fémoro-patelares en: traumáticas, displásicas, condromalacia idiopática, osteocondritis disecante de rótula y por plicas sinoviales.

En la radiografía axial la disposición de la rótula es correcta.

Subluxación crónica rotuliana

La displasia fémoro-patelar la subdivide en cuatro grupos que, en orden de gravedad creciente, son: síndrome de hiperpresión rotuliana externa, subluxación crónica rotuliana; luxación recurrente de rótula (inestabilidad rotuliana) y la rara luxación crónica de rótula.

Es una forma más grave. La rótula permanece subluxada externamente (fig. 1a y b). La clínica es similar a la anterior, pero la radiografía axial evidencia la subluxación externa.

Síndrome de hiperpresión rotuliana externa

Se caracteriza por “fallos articulares” por la inestabilidad de la rótula. El ángulo “Q” puede ser normal, pero radiográficamente (fig. 2a) se evidencia una notable displasia al existir un aplanamiento del surco intercondíleo y una rótula que sólo tiene faceta externa (patela tipo III de Wiberg). La exploración revela una hipermovilidad de la rótula en extensión y en

Luxación recurrente de la rótula

Existe dolor anterior de rodilla, incremento del ángulo del cuadríceps (ángulo “Q”), anatómico o dinámico, y una lateralización funcional de la rótula que conduce a una esclerosis subcondral de la faceta externa.

a

b

Figura 1. a) Radiografía axial de rótulas a 45° de flexión con subluxación externa de rótulas. b) Tomografía axial (TAC) a 15° de flexión que evidencia una clara subluxación externa.

a

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b


Figura 2. a) Luxación recurrente de rótula. Obsérvese en la TAC la displasia de la escotadura y la ausencia de la faceta interna de ambas rótulas. b) Luxación externa de rótula en un adolescente de 13 años tras un salto jugando al baloncesto.

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flexión de la rodilla a 30° y 60°. Cuando ha tenido al menos un episodio de luxación externa (fig. 2b), al explorar la estabilidad se desencadena aprensión en el paciente.

Anamnesis

Luxación crónica de la rótula

Suelen contar que tiene dolor en la cara anterior de la rodilla, que se manifiesta o acentúa con la actividad física (sobre todo tras ella), que duele en las cuestas y escaleras, sobre todo cuando las bajan (movimiento excéntrico del cuadríceps para frenado de la rótula).

Es la forma más grave y la más rara. Puede ser congénita o adquirida y se caracteriza porque la rótula no se articula con la escotadura en todo el arco de movimiento (fig. 3).

Nota: El ángulo “Q” se forma por dos líneas (fig. 4): 1) Va desde la espina ilíaca antero-superior, hasta el centro de la rótula. 2) Desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia.

La historia clínica de esta patología fémoropatelar suele ser muy orientativa.

Manifiestan malestar (incomodidad) al estar sentado con las rodillas flexionadas que, tras un rato variable, se incrementa y se puede convertir en imposibilidad de poder seguir sentado (signo de claudicación de butaca), lo que es típico en el cine (el paciente busca los pasillos para estirar las piernas) y en el coche (duele mucho cuando van en el asiento

a b Figura 3. a) Mujer de 43 años con luxación crónica rotuliana. Rx axial a 30º de flexión. b) Mujer de 43 años con luxación crónica rotuliana y patela magna izquierda. Estudio mediante TAC a 20º de flexión.

Falta

Falta

a b Figura 4. Esquema del ángulo “Q” normal (a) y del ángulo “Q” incrementado o eje en bayoneta (b).


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de atrás) por lo que incluso se ven obligados a fraccionar los trayectos.

genu valgo (rodillas en “X”) y con morfotipo torsional de los miembros inferiores (fig. 5c).

Suelen notar crepitación (ruido o roce) durante la flexo-extensión de la rodilla. Los hidrartros, cuando se presentan, son de poca magnitud por lo que no llaman su atención ni consultan cuando existen.

Hay que analizar la disposición de los pies ,que suelen estar pronados; este valgo de calcáneo se determina por la línea de Helbing.

Inspección Con frecuencia se observa que el aparato extensor está dispuesto con un “eje en bayoneta” (fig. 5a), pudiéndose determinar por el incremento del ángulo “Q”. El ángulo Q puede medirse con la rodilla extendida (normalidad hasta 20° en las mujeres y 15° en los hombres), aunque es más válido con la rodilla a 30° de flexión y, sobre todo, a 90° (la normalidad es, 0 ± 6° [fig. 5b]). Suele existir una hipotrofia del vasto interno. Es preciso fijarse en el morfotipo de los miembros inferiores, siendo frecuente en estos pacientes que sus rodillas se dispongan en

Palpación Hay que realizar una palpación selectiva en diversos puntos, para buscar la existencia de dolor; se hará dígito-presión en la rótula (pico, polo y bordes interno y externo), alerones rotulianos, en las facetas rotulianas (medial y lateral), en el tendón rotuliano y en la grasa de Hoffa. La palpación del pico de la rótula se conoce como maniobra de Puddu y, cuando es positiva, indica la presencia de una rodilla del saltador.

Maniobras fémoro-patelares El estado de la articulación fémoro-patelar (F-P) se explora mediante:

a b c Figura 5. a) Mujer joven con eje en bayoneta. b) Ángulo “Q” incrementado con rodilla a 90° de flexión. Medición con goniómetro. c) Morfotipo torsional de los miembros inferiores. Rótulas en distinto plano que los pies. Se acompaña de lateralización de la tuberosidad tibial anterior.

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1. Signo del “cepillo” Consiste en sujetar la rótula con los dedos pulgar e índice de ambas manos y movilizar longitudinalmente la rótula sobre el fémur (fig. 6); se notará desde un deslizamiento sin roce a crepitaciones (desde suaves hasta audibles) que, en ocasiones, son incluso dolorosas.

sea progresiva (la primera es suave y, si no duele, se le va ofreciendo mayor resistencia) porque hay pacientes a los que les ocasiona un dolor de tal intensidad que nunca se les olvida (no vuelven a dejar que se les repita esta maniobra). Los hallazgos van desde normal, molestia (+), dolor (++) a dolor muy intenso que dura unos minutos (+++).

4. Movilidad de la rótula en extensión

Figura 6. Signo del cepillo. Se desliza la rótula en sentidos distal y proximal

2. Signo del “cepillo transversal” Igual que el anterior, pero realizando desplazamientos transversales.

3. Maniobras de contracción contrariada del cuadríceps o “signo de Zohler”

Se desplaza lateral y medialmente la rótula. Se valora su amplitud, que puede ser: normal, donde la rótula sobresale aproximadamente la mitad de su anchura; restringida, cuando sólo se desplaza un cuarto o menos de su ancho hacia un lado o hacia los dos, lo que indica retracción de uno o de los dos alerones; o incrementada, cuando la rótula se desliza más de 3/4 partes de su anchura, pudiendo llegar a salirse prácticamente, lo que orienta a una laxitud de los alerones rotulianos.

5. Maniobra de Kolovich o de estabilidad a 30° de flexión

Se desliza distalmente la rótula y se opone resistencia a la contracción del cuadríceps (fig. 7). Es recomendable que la resistencia

Figura 7. Signo de Zohler o maniobra de contracción del cuadríceps contrarresistencia.

Es similar a la anterior pero se realiza con una flexión de rodilla de unos 30°, que se obtiene colocando la rodilla a explorar sobre la contraria). Con los pulgares se empuja con fuerza la rótula (fig. 8a) en sentido lateral (explora el estado del alerón interno) y medial (explora el externo). Para su valoración se divide la anchura de la rótula en cuatro partes; lo normal es que se desplace entre 1/4 y 3/4 del tamaño de la rótula; cuando el desplazamiento es inferior a 1/4, indica que existe retracción del alerón o retináculo rotuliano; por el contrario, cuando es superior a 3/4 señala una laxitud del alerón que puede conducir a inestabilidad (fig. 8b).


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Figura 8. a) Test de Kolovich. Desplazamiento externo normal de la rótula. b) Excesiva lateralización de la rótula, lo que indica una incompetencia (laxitud) del alerón interno.

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b

6. Movimientos de flexoextensión de la rodilla Deben realizarse para analizar el comportamiento dinámico de la articulación fémoro-patelar. Se coloca la mano sobre la rótula para sentir su comportamiento y se imprimen movimientos pasivos y después activos de flexo-extensiones de la rodilla en su arco completo de movimiento. Es frecuente que se palpe crepitación, que suele ser mayor con la movilidad activa que con la pasiva.

7. Prueba de la flexión mantenida de la rodilla La posición de partida es en decúbito supino. Hay que realizar una flexión máxima de la rodilla y mantenerla durante unos 15 a 30 segundos. Se considera positiva, si tras este tiempo aparece dolor inespecífico retrorrotuliano. Se cree que el dolor es producido por un incremento de la presión intraósea.

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isquiosurales. Para el cuadríceps se miden los grados de flexión de la rodilla con el paciente en decúbito prono (fig. 9a); también puede medirse la distancia talón-glúteo (fig. 9b). Los isquiosurales se valoran mediante el test de elevación de la extremidad inferior recta o EPR (normal ≥ 75°) (véase el cap. 118 de esta sección).

9. Extensibilidad de la cintilla iliotibial Se realiza mediante la prueba de Ober. Se coloca al paciente en decúbito lateral junto al borde de la camilla, con ligera extensión de la cadera para sacar la extremidad del plano de la camilla (fig. 10). El otro miembro está en flexión para dar una mayor estabilidad. La pelvis se fija con una mano y se deja que cuelgue el miembro que se va a explorar. Si el pie no cae por debajo de la camilla, indica una cortedad de esta estructura.

10. Perímetro del muslo

8. Extensibilidad del cuadríceps y de los isquiosurales

Hay que medir la circunferencia del muslo de forma comparativa con una cinta métrica. Se recomienda realizarlo a la misma distancia del polo de la rótula, a 5 y a 10 cm (fig. 11).

Es preciso determinar el grado de extensibiliad de los músculos cuadríceps y de los

Debido a que es una medición con un notable error intraobservador (aproximadamente de


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a b Figura 9. a) Cuantificación de la flexión de la rodilla con un inclinómetro. La cadera ha de estar en neutro evitando su flexión. b) Distancia “talón-glúteo” de -11 cm. Indica cortedad del recto anterior del cuadríceps.

estos procesos y reducir la repetición de las radiografías.

Radiografía antero-posterior de ambas rodillas

Figura 10. Test de Ober con extensibilidad normal de la cintilla iliotibial.

10 mm), lo aconsejable es medir cada perímetro en tres ocasiones y obtener la media aritmética.

Busca determinar la morfología ósea (sobre todo de la rótula). Ayudando a visualizar la existencia de una rótula bipartita. Además, sirve para medir la altura de la rótula, al cuantificar los milímetros existentes entre el pico de la rótula (polo inferior) y el punto más caudal de ambos cóndilos. Lo normal es que esta distancia sea inferior a 20 mm. Con frecuencia estas radiografías están rotadas (se han realizado un poco oblicuas), lo que induce a diagnosticar una inexistente subluxación externa de la rótula (fig. 12).

Exploración radiográfica Los estudios radiográficos tratan de demostrar, mediante proyecciones estáticas, una alteración que es especialmente dinámica, por lo que sólo serán capaces de mostrar la existencia de alteraciones morfológicas del desarrollo (displasias) o las consecuencias del desorden de funcionamiento de esta articulación. Para que tengan una mayor validez, es preciso tener en consideración algunos detalles, con lo que será posible diagnosticar más

Figura 11. Cuantificación del perímetro del muslo a 10 cm del polo de la rótula.


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Una forma más imprecisa, pero sencilla, de determinar la altura es continuando hacia adelante la línea de la escotadura intercondílea (línea de Blumensaat), que debe cortar el pico de la rótula (fig. 13a). Cuando la rótula quede por encima de esta línea, indica que la patela está alta (fig. 13b) y, cuando la corte por encima de su tercio distal, indicará una patela baja. Figura 12. Aparente subluxación externa de rótula. La radiografía está realizada algo oblicua (el cóndilo interno es mayor que el externo y el peroné está oculto por la tibia).

Radiografía lateral de la rodilla Completa el estudio morfológico de la rodilla, sobre todo de la rótula, cóndilos femorales y tuberosidad anterior de la tibia. Es la proyección ideal para medir la altura de la rótula, para lo que es preciso que se realice a 30 grados de flexión (fig. 13a), con lo que se podrá aplicar cualesquiera de los métodos descritos para su medición (índice de InsallSalvati, Blackburne y Peel).

Radiografía axial de las rótulas Es la proyección de mayor interés para el diagnóstico de estos procesos, pero con mucha frecuencia se realiza incorrectamente. Hoy en día la que está más aceptada es la proyección de Merchant, que es una radiografía axial a 45° de flexión y, en caso de duda, se hace otra a 30°. Con estas proyecciones se puede determinar la relación de la rótula con el fémur, si está lateralizada (fig. 14a), o si existe mayor compresión de la faceta externa respecto a la interna; también cuál es la morfología de la rótula (proporción de tamaño entre las facetas externa e interna) y de la epífisis femoral (tamaño y relación entre los cóndilos, profundidad de la escotadura, etcétera).

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Figura 13. a) Aparente subluxación externa de rótula. La radiografía está realizada algo oblicua (el cóndilo interno es mayor que el externo y el peroné está oculto por la tibia). b) Adolescente con patela alta. La rótula queda claramente por encima de la línea de Blumensaat.

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Figura 14. a) Rx axial de rótula a 45° de flexión en una adolescente de 13 años. Existe una patela tipo III y una basculación externa de 18º. b) Rx axial de rótula a 30° de flexión. El ángulo del surco es de 127° y el de congruencia de Merchant de 9°.

El estudio debe completarse llevando a cabo diferentes mediciones de la relación entre ambos huesos (fig. 14b).

Tratamiento • Tras la realización de la semiología y las exploraciones complementarias, puede pasar que se interprete como normal, que se encuentre una clara patología fémoropatelar que precise la aplicación de tratamiento o que el diagnóstico sea dudoso (sin coincidencia de la semiología clínica con la radiográfica). • Los objetivos del tratamiento médico son, en primer lugar, quitar el dolor y la poca inflamación que pudiera existir; en segundo lugar, normalizar los factores anatómicos que facilitan la persistencia o el agravamiento del proceso; y, en tercer lugar, crear las condiciones para prevenir su reaparición. • Estos procesos precisan, la participación ineludible del fisioterapeuta, que debe ser dirigido por el médico responsable del caso. En atención primaria pueden tratarse los procesos incipientes en personas con poca actividad física y que respondan bien al tratamiento.

• Las medidas aplicables son: antiinflamatorios no esteroideos (AINE)/analgésicos, termoterapia y electroterapia analgésica, en una primera fase. Tras ceder el dolor, hay que realizar estiramientos de las estructuras acortadas y potenciación del vasto interno (sobre todo del vasto medial oblicuo). Están publicadas tasas de desaparición de la sintomatología de hasta un 96% (McConnell), si se sigue un correcto programa rehabilitador. • Respecto a los estiramientos, es importante que el de los alerones se haga sin compresión (sufrimiento) del cartílago y vaya acompañado del estiramiento del tracto o cintilla iliotibial (por sus imbricaciones con el alerón externo). No hay que olvidar estirar todos los músculos que suelen estar acortados como el recto anterior del cuadríceps y los isquiosurales. • La potenciación muscular suele realizarse de forma incorrecta, por lo que es muy frecuente que reaparezca o se incremente la sintomatología durante o tras su realización. Existen diversos protocolos de potenciación. Básicamente consisten en potenciar gradualmente el cuadríceps sin crear una gran hiperpresión articular.


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Esta potenciación se inicia con contracciones isométricas del cuadríceps con la rodilla en extensión (trabaja más el vasto interno); después se añade la flexión de cadera contrarresistencia (isotónico del psoas) con la rodilla extendida incrementando progresivamente la resistencia; más tarde se hacen isotónicos del cuadríceps contrarresistencia entre 0-30°. Cuando la evolución es adecuada, se incrementará el rango articular a 30-90°, pero en cadena cinética cerrada (pies apoyados), para reducir el sufrimiento del cartílago, incrementando progresivamente la resistencia. Al final se trabajará en todo el rango de amplitud articular y en cadena cinética abierta.

Comentarios • Aproximadamente la mitad de los adultos jóvenes presentan un signo de Zohler positivo. Cuando sea el único signo positivo, no deberá tenerse en consideración. • Esta patología es la responsable de la mayoría de las artrosis aisladas fémoropatelares. • Su denominación es muy variada y abarca: dolor anterior de la rodilla (el síntoma);

condromalacia rotuliana (hallazgo anatomopatológico), desorden fémoro-patelar o mal alineamiento del aparato extensor (inespecífico); artritis fémoro-patelar (frecuentemente incorrecto) o displasia fémoro-patelar (etiología congénita). • Con cierta frecuencia, en la exploración clínica se detecta laxitud de los alerones rotulianos, que sólo deberán tratarse si existe sintomatología. • La existencia de una rótula bipartita (fig. 15) no es sinónimo de sintomatología, ya que muchas son asintomáticas. • La radiografía frontal de las rodillas ha de realizarse en carga cuando por la edad se sospeche una alteración de la articulación fémoro-tibial (por ejemplo, compresión del compartimiento interno en la gonartrosis por genu varo). • Cuando se sospeche una patología fémoropatelar, la proyección lateral de la rodilla ha de realizarse siempre a 30° de flexión, con lo que, además de la morfología, se podrá medir la altura de la rótula, lo que es importante en las displasias rotulianas. Con mucha frecuencia estas radiografías son realizadas en extensión (fig. 16) o con una mayor flexión (fig. 17).

Figura 15. Rótula bipartita.

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Figura 16. Rx lateral de una mujer de 53 años, realizada en hiperextensión que simula una patela alta. Obsérvese que está realizada con cierta oblicuidad.

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Figura 17. a) Rx. Lateral de una mujer de 22 años que simula una patela baja. b) La Rx está realizada con 75º de flexión. Ha de solicitarse y realizarse a 30º.

• En las proyecciones axiales de rótula, previamente a su interpretación, hay que fijarse si están realizadas con la correcta flexión. Es una de las proyecciones que con mayor frecuencia se realizan incorrectamente en nuestro medio. Su principal error es que se realizan con una excesiva flexión de la rodilla (fig. 18), al flexionar los 30 ó 45° partiendo desde la máxima flexión (confusión con el ángulo suplementario).

el tiempo perdido y el retraso ocasionado para la aplicación del tratamiento. • En ocasiones, para el diagnóstico pueden necesitarse otras exploraciones complementarias, como la TC a 15° de flexión (con cuadríceps relajado y contraído) para

• En la edad media de la vida es frecuente encontrar signos de estrechamiento de la interlínea articular y osteofitosis (fig. 19), que traducen la sobrecarga de esta articulación durante muchos años. • Es importante que el estudio radiográfico sea correctamente solicitado y realizado, porque es imprescindible para la adecuada interpretación de este proceso. Además, si se considera que es preciso derivarlo a la atención especializada (traumatología o rehabilitación), se evitaría el coste de repetir estos estudios y las molestias por

Figura 18. Rx axial de rótulas teóricamente realizadas a 30º de flexión. Siempre que se observe la metáfisis femoral, indica que está realizada en hiperflexión.


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Figura 19. a) Rx lateral a 30º de una mujer de 53 años. Existe un estrechamiento de la interlínea fémoro-patelar e incipientes osteófitos. b) Rx axial a 45º de flexión de una mujer de 53 años. Existe estrechamiento de la interlínea fémoro-patelar externa y osteofitosis predominantemente externa.

determinar mejor la relación entre ambos huesos (fig. 20a), o la existencia de fracturas osteocondrales (fig. 20b); la RM puede mostrar el estado del cartílago fémoro-patelar o la existencia de plicas.

niente de los ejercicios en cadena cinética abierta es que sobrecargan la articulación fémoro-patelar, incrementando la sintomatología por lo que deben estar contraindicados cuando exista esta patología.

• El diagnóstico diferencial ha de establecerse con la meniscopatía, la plica sinovial, las lesiones osteocondrales y la patología crónica del aparato extensor (tendinopatía rotuliana o cuadricipital).

• Las rodilleras suelen ser muy utilizadas por estos pacientes. Se recomienda que sean de patela libre (no incrementa la presión fémoro-patelar). Pueden ser de neopreno que dan calor (fig. 21) o elásticas de compresión fuerte. Es conveniente que tengan un refuerzo peri-rotuliano que puede ser de silicona. El refuerzo puede colocarse externa, infra-rotuliana o perirotuliana, según la sintomatología.

• Es muy frecuente en las consultas aconsejar potenciar el cuadríceps colgando la pierna en el borde de una mesa y realizando extensiones de la pierna con incrementos progresivos de las resistencias. El inconve-

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b

Figura 20. a) TAC a 15º con subluxación externa de ambas rótulas. b) TAC de rodilla en paciente con luxación recurrente de rótula que presenta fractura osteocondral causante de bloqueos de rodilla por el cuerpo libre intraarticular.

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Seguimiento clínico posterior Hay que realizar la primera revisión a las dos semanas para valorar si se ha reducido el dolor mediante la repetición de los signos que eran dolorosos. Se inician los estiramientos y la potenciación isométrica del cuadríceps en caso de evidente mejoría (véase “Instrucciones al paciente”). Se efectúa la segunda revisión dos o tres semanas más tarde. Si la exploración evidencia que sigue mejorando, se continúa con las siguientes fases de la potenciación muscular. La tercera revisión se puede espaciar un mes si no existe empeoramiento. Se puede reanudar la actividad laboral cuando desaparezca el dolor y mejore la extensibilidad de las estructuras acortadas y se incremente la potencia del cuadríceps. En caso de realizar actividad deportiva, aún deberá seguir potenciando la musculatura de la pierna para poder reiniciarla. Es conveniente el uso de rodilleras adecuadas.

a

falta

Figura 21. Rodillera con patela libre y refuerzo perirotuliano de silicona.

Criterios de derivación • Sospecha de patología fémoro-patelar, que sea muy sintomática. • Toda subluxación y luxación recurrente de la rótula, por precisarse colocar vendajes funcionales medializadores de la rótula (fig. 22), una rehabilitación más especí-

b

Figura 22. a) Colocación de un vendaje que centra la rótula durante la flexión de la rodilla. Indicado para subluxación externa de la rótula. b) Vendaje que medializa la rótula en una adolescente que sufrió luxación externa de rótula.


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fica y, probablemente, un tratamiento quirúrgico. • Toda inestabilidad de rótula que sea sintomática. • A los deportistas lúdicos, pero con altas cargas de trabajo, por precisar de una rehabilitación más específica. • Hiperpresión o subluxación crónica rotuliana que no ceda con las medidas terapéuticas aplicadas. • Cuando en pacientes sintomáticos exista discordancia entre los hallazgos clínicos y los radiográficos.

Comentario final Los desórdenes fémoro-patelares se dan muy a menudo en la población a partir de la segunda década de la vida, incremen-

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tándose su frecuencia y consecuencias con el transcurso de los años. El deporte adelanta unos años el inicio de presentación del cuadro clínico. Muy a menudo no suele diagnosticarse, por su tórpida evolución (desaparece con el reposo), lo que hace que se consulte cuando el proceso está más avanzado. Con mucha frecuencia es confundido con otros procesos, como las meniscopatías o las tendinitis. A pesar de la actual disponibilidad de exploraciones complementarias, lo fundamental para el diagnóstico de esta frecuente patología es su sospecha mediante una apropiada anamnesis y una correcta exploración clínica. Es importante solicitar correctamente los estudios radiográficos, incluyendo la proyección axial, para una adecuada valoración. Si las radiografías están correctamente realizadas, se evitará su frecuente repetición.


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INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Dolor anterior de la rodilla

• El dolor en la cara anterior de la rodilla suele producirse por un malfuncionamiento de la rótula con el fémur. Suele existir una debilidad del vasto interno y/o un retraso en su activación. Es un proceso lento que requiere paciencia y colaboración por su parte. • En la mayoría de estos dolores existe una cortedad del alerón externo (es un ligamento o retináculo que une la rótula al fémur), por lo que es preciso estirarlo. Cuando exista dificultad para cruzarse de piernas, habrá que estirar los músculos glúteos y el tensor de la fascia lata. • La inadecuada potenciación del muslo suele ocasionar un incremento del dolor en la rodilla, por lo que debe seguir las instrucciones del fisioterapeuta. No debe potenciarse el cuadríceps con peso libre en el tobillo en rangos de 0-90º. • Cuando se realiza adecuadamente el protocolo de fisioterapia, el porcentaje de mejoría es muy elevado. Si no mejora puede ser porque sea un caso más grave, la causa del dolor no esté en la rótula, o la pauta seguida en fisioterapia no haya sido la adecuada. • Con frecuencia es beneficiosa la utilización de rodilleras con patela libre para las actividades físicas. • Si practica actividad deportiva, no debe reiniciarla cuando desaparezca el dolor, porque lo habitual es que reaparezca. Precisará una fase específica de potenciación que suele hacerse en una sala de musculación.


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