Tinjauan Pustaka
Epidemiologi dan Etiologi Kanker Emir Taris Pasaribu Divisi Onkologi Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit H. Adam Malik
Abstrak: Telah dikumpulkan beberapa sumber bacaan mengenai pola - pola epidemiologi kanker dan kemungkinan etiologinya. Pengetahuan tentang epidemiologi dan etiologi kanker dipandang sangat perlu sebagai dasar untuk memahami berbagai jenis kanker pada berbagai disiplin ilmu kedokteran . Pengetahuan ini juga sangat bermanfaat didalam mencari dan menegakkan diagnosa. Dengan memahami sifat – sifat kanker tertentu maka akan diperoleh pengartian mengenai perjalanan klinisnya. Kata kunci: epidemiologi, etiologi, karsinogen, karsinogenik, virus Abstract: A large number of references had been studied concerning patterns of epidemiology and etiology of cancer. It is considered very important to appreciate the facts on epidemiology and etiology of cancer as a basic knowledge in order to gain better understanding of type cancers, its clinical manifestations that leading to diagnosis anf therapy. Keywords: epidemiology, etiology, carcinogen, carcinogenic, virus
PENDAHULUAN1 Epidemiologi adalah pengetahuan tentang distribusi dan menentukan penyakit dalam populasi manusia. Subjeknya mengetahui mengapa populasi atau grup yang berbeda mempunyai risiko berbeda dengan penyakit yang berbeda, dimana pada gilirannya dapat mendukung kesimpulan pada tingkat individu seperti mengapa perkembangan penyakit pada waktu yang tertentu. Neoplasma merupakan sekumpulan sel yang mengalami perubahan secara berlebihan dengan proliferasi yang tidak berguna dan tidak mempunyai respon terhadap mekanisme kontrol yang normal serta memberi pengaruh yang buruk terhadap jaringan sekitarnya. Untuk mempelajari penyebab yang merugikan penderita , metoda penelitian khusus telah berkembang secara ilmiah, sesuai etika, dan biaya yang efektif. Epidemiologi memperbesar penelitian dasar dan klinis melalui gambaran distribusi kanker dan identifikasi suatu penderita dengan risiko berbeda dari perkembangan kanker. Ada dua jenis kanker yaitu kanker ganas (maligna) dengan proliferasi sel-sel kanker yang tidak terkontrol yang merugikan fungsi organ tertentu dan dapat invasi kejaringan sekitarnya serta dapat metastase ketempat yang jauh. Kanker jinak (benigna) terdiri dari sel-sel yang normal yang tidak mengadakan invasi atau metastase ke tempat lain. 266
Di Amerika Serikat merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit jantung. Setiap tahun dijumpai 1.000.000 kasus baru kanker ganas dengan mortalitas sebesar 22%. Dengan kemajuan Imunologi kanker, Viral Oncologi, dan Molekular Biologi angka morbiditas dan mortalitas dapat diperkecil.2 EPIDEMIOLOGI Epidemiologi biomolekular mempunyai dua jalan yang berbeda. Pertama, penaksiran pada penggunaan studi prospective atau studi retrospective. Kedua, melibatkan penggunaan end-point selain dalam studi kanker dari penyebab kanker; end-point saat ini adalah sah. Efek indikator yang dapat digunakan dalam studi epidemiologi termasuk pengukuran dari putative carcinogen atau gangguan produk, matabolik dalam sampel yang didapat pada manusia, pengukuran produk dari reaksi kimia dalam tubuh seperti DNA atau protein, dan observasi dini perubahan biologis disebabkan oleh perubahan dalam materi genetik dari sel – perubahan sitogenetik. Yang luas digunakan sampai sekarang adalah pengukuran kimia atau metaboliknya dalam cairan tubuh. Monitoring biologi seperti arsenik,nikel, dan lain-lain dapat dipakai sebagai estimasi absorsi dosisnya ; hubungan antara risiko kanker paru dan exkresi urine dari arsenik relatif dapat dipercaya. Monitoring biologi berbeda dengan monitoring
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Emir Taris Pasaribu
lingkungan dalam berbagai absorbsi dengan individu yang berbeda. Pengukuran DNA adduct yang spesifik jelas menguntungkan dibanding metoda monitoring lain, dimana dapat mengukur kerusakan target molekul dari karsinogenesis. Protein adduct dapat juga sebagai marker terhadap karsinogen lingkungan seperti pengganti DNA. Dengan metoda ini diperlukan sampel yang kecil dan beberapa protein adduct tetap berada dalam tubuh dengan waktu yang lama.3 Peran Laboratorium Rintangan identifikasi khusus faktor-faktor penyebab dan asal kanker manusia termasuk: 1. periode laten yang panjang antara bahan penyebab dan timbulnya penyakit 2. proses karsinogenesis dengan berbagai tingkatan 3. kemungkinan kanker manusia terutama akibat interaksi yang komplek antara berbagai lingkungan dan faktor-faktor endogenous seperti genetik atau host lain. Walaupun kemajuan yang nyata telah dibuat, berbagai pertanyaan penting secara umum masih belum komplit dihasilkan , termasuk kanker pada manusia karena penyebab spesifik seperti kimia, hormon dan fisik serta virus, kontribusi relatif dari karsinigen yang bekerja pada berbagai tingkatan dari proses karsinogenesis, peranan faktor nutrisi dan interaksi endogen dan faktor-faktor lingkungan. Studi laboratorium untuk prediksi atau deteksi bahan-bahan yang berpotensi mempunyai aktivitas karsinogenik telah dilakukan untuk mencegah kanker pada manusia. Hasil studi laboratorium juga sering memperpanjang pemeriksaan epidemiologi dalam membuat kemungkinan untuk isolasi dan identifikasi individu dan komponen karsinogenik.1,3 Distribusi Kanker Berdasarkan Umur 4 Perlu diketahui tentang adanya perbedaan insidensi kanker pada kelompok umur tertentu, karena kejadiannya berbeda pada anak-anak dan dewasa. Usia dibawah 15 tahun (laki-laki atau perempuan) sering dijumpai leukemia, kanker otak, limfoma, kanker ginjal, kanker tulang. Usia diatas 65 tahun, pria dijumpai kanker prostat, paru-paru, bronkhus, trakhea, kolon,
Epidemiologi dan Etiologi Kanker
rektum dan wanita dijumpai kanker payudara, kolon, rektum, dan uterus. Distribusi Kanker Berdasarkan Jenis Kelamin 4 Di Amerika, pria kemungkinan menderita kanker kulit, paru-paru, prostat dan usus. Sedangkan wanita kemungkinan menderita kanker payudara, leher rahim, kulit dan usus. Distribusi Kanker Menurut Ras 4 Insidensi kanker paru-paru pada pria kulit hitam lebih tinggi daripada kulit putih, demikian juga untuk kanker prostat. Kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita kulit putih daripada kulit hitam. Kanker kandung kencing lebih banyak pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam. Kanker rektum lebih banyak pada orang kulit putih, sedangkan kanker kolon didapat angka yang hampir sama. Kanker serviks lebih banyak pada wanita kulit hitam, dan kanker lambung dan pankreas juga lebih banyak pada orang kulit hitam serta kanker ginjal lebih banyak pada orang kulit putih.Seringkali sulit menentukan apakah kanker tertentu pada kelompok ras tertentu dan daerah tertentu berhubungan dengan faktor herediter atau lingkungan. Shimkin 1985 2 mencatat beberapa hal sebagai berikut: Insidensi tertinggi kanker lambung dijumpai di Skandinavia, Eslandia dan Jepang, sedangkan kanker primer hati dijumpai di Afrika selatan dan Afrika barat. Kanker nasofaring dijumpai di Cina dan Asia tenggara ; kanker kandung kencing dijumpai di Mesir. Insidensi terendah kanker kolon, rektum dijumpai di Afrika hitam ; kanker payu dara dan prostat terdapat di Jepang ; kanker serviks uterus dijumpai di Israel ; kanker kulit dijumpai pada orang kulit hitam. Kanker serviks pada orang Melayu dan yang disunat menunjukkan angka lebih rendah daripada keturunan India atau Cina, mungkin karena adanya smegma yang bersifat karsinogenik. Kanker serviks uteri pada wanita Yahudi dinegaranya lebih banyak daripada yang merantau ke luar negeri. Hal ini menunjukkan adanya pengaruh lain terhadap terjadinya kanker. ETIOLOGI 4,5,6 Penyebab primer untuk terjadinya kanker pada manusia belum diketahui.
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
267
Tinjauan Pustaka
Tahun 1775 Persival Pott, seorang ahli bedah dari Inggris menemukan bahwa kanker scrotum banyak dijumpai pada orang yang bekerja di pabrik yang memakai cerobong asap. Setelah dipelajari, ternyata hidrocarbon yang berhasil diisolasi dari batubara merupakan Carcinogenic agent. Sejak itu zat kimia yang menyebabkan kanker pada hewan percobaan disebut karsinogen. Berbagai faktor penyebabnya antara lain : 1. Zat-zat karsinogenik 2. Virus-virus onkogenik 3. Faktor herediter 4. Faktor lingkungan 5. Faktor sosio ekonomi 1. a.
b.
c.
268
Zat-Zat Karsinogenik Karsinogenik Kimia Aromatik amine dikenal sebagai penyebab kanker traktus urinarius. Benzene dianggap berhubungan dengan terjadinya leukemia akut. Jelaga batubara, anthracene, creosota dihubungkan dengan kanker kulit, larynx dan bronkhus. Asbestos sering menyebabkan mesothelioma pada pekerja tambang dan pekerja kapal. Karsinogenik Fisik Karsinogenik fisik yang utama adalah radiasi ion. Pada pekerja yang melakukan pengecatan radium pada lempeng arloji dijumpai adanya perkembangan ke arah kanker tulang. Kanker tiroid banyak dihubungkan dengan adanya irradiasi leher pada masa anak-anak. Selain itu, bagi korban yang berhasil hidup akibat meledaknya bom atom memberi gejala ke arah leukemia. Sinar ultraviolet dianggap sebagai penyebab meningginya insidensi kanker kulit pada pelaut atau petani, yang biasanya berhubungan dengan sinar matahari secara berlebihan. Pekerja di bagian radiologi yang sering terkena X-ray mempunyai kecenderungan untuk mendapat kanker kulit. Contoh lain dari karsinogen fisik adalah iritasi mekanik, misalnya iritasi kronis yang dihubungkan dengan perkembangan kanker seperti degenerasi ganas dari scar luka bakar yang lama yang disebut Marjolin`s ulcer. Drug- Induced Cancer 6,7 Penggunaan alkilator seperti melphalan dan cyclophosphamide diketahui menyebabkan leukemia dan kanker kandung kemih. Estrogen dianggap sebagai penyebab adenokarsinoma vagina, kanker
endometrium. Imunosupresive seperti azathioprine dihubungkan dengan limfoma, kanker kulit dan kanker ganas jaringan lunak. Virus-Virus Onkogenik 5 Dikenal dua jenis virus yang dapat menyebabkan keganasan yaitu: RNA virus dan DNA virus. a. RNA virus menyebabkan leukemia, sarkoma dan urinari papiloma serta kanker payudara. b. DNA virus dianggap sebagai penyebab kanker: Eipstein Barr virus, papilloma virus, Hepatitis B virus. Eipstein Barr virus (EBV) dianggap sebagai penyebab dari kanker nasofaring. Hepatitis B virus berhubungan dengan hepatocelluler carcinoma primer.
2.
Imunodefisiensi kongenital dan terapi imunosupresif pada keganasan dianggap sebagai induksi keganasan, khususnya limfoma dan leukemia. Teori bagaimana terjadi perubahan dan differensiasi karena pengaruh virus onkogenik, diterangkan sebagai berikut : Sel-sel onkogen adalah gen normal yang mengatur pertumbuhan dan diferensial, perubahan pada sel onkogenik itu sendiri atau perubahan terhadap pengaturan, menghasilkan pertumbuhan yang normal. Diduga transformasi virus disekitar sel onkogen menyebabkan perubahan molekul hingga terjadi perubahan pertumbuhan. Misalnya, P21 protein, protein ini terlibat pada pengaturan proliferasi sel. Beberapa karsinogen dapat merubah P21 protein ini hingga terjadi perubahan proliferasi sel tersebut. Faktor Herediter 5 Pada penelitian hewan percobaan, faktor genetik juga dianggap penting sebagai penyebab keganasan setelah faktor kimia dan faktor fisik. Misalnya, perkembangan kanker pada manusia ditunjukkan ketika tipe kanker yang sama terdapat pada kembar identik, juga ketika kanker colon berkembang pada anggota keluarga dengan riwayat poliposis pada keluarga tersebut. Kanker payudara ditemukan tiga kali lebih banyak pada seorang anak perempuan dari seorang ibu yang menderita kanker payudara, dan ternyata pada anak perempuan tersebut akan timbul kanker payudara pada usia yang lebih muda daripada ibunya. 3.
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Emir Taris Pasaribu
Beberapa kanker diturunkan secara autosomal dominant seperti neuroblastoma rectum, multiple polyposis colon, kanker tiroid dan adayang diturunkan secara autosomal recessive seperti xeroderma pigmentosa. Namun sulit ditentukan apakah kanker terjadi karena faktor herediter sendiri atau karena kombinasi faktor-faktor lain seperti lingkungan, kebiasaan hidup dan makanan. Lingkungan dan Karsinogen Industri 7 Beberapa jenis hasil industri serta sisa pembakaran dapat bersifat karsinogenik. Selain itu kebiasaan tertentu dapat mengakibatkan suatu keganasan, misalnya, pemakai tembakau cenderung mendapat kanker paru sedangkan pemakai alkohol cenderung mendapat kanker traktus digestivus. Pekerja industri perminyakan yang banyak berhubungan dengan polisiklik hidrokarbon dijumpai banyak menderita kanker kulit. Dengan meningkatnya perhatian terhadap faktor lingkungan seperti polusi udara, kontaminasi air, proses makanan termasuk pemakaian nitrat, nitrosamine untuk pengawetan daging serta sacharine, diduga mempunyai sifat karsinogen yang potensial. Selain hal tersebut diatas, faktor migrasi penduduk sering menyebabkan pergeseran atau perubahan pola kanker di suatu daerah. Sebagai contoh di Jepang insidensi kanker gaster tinggi, sedangkan insidensi kanker paru rendah. Namun karena ada migrasi dari generasi kedua ke Amerika, maka terjadi penurunan kasus kanker lambung dan peninggian kanker paru. 4.
Faktor Sosio Ekonomi Walaupun belum diketahui dengan pasti, faktor sosial ekonomi ternyata tampak mempengaruhi insidensi kanker. Kanker gaster dan cervix dijumpai lebih tinggi pada golongan sosio ekonomi rendah, sekitar tiga sampai empat kali lebih banyak daripada golongan sosio ekonomi menengah dan tinggi.Pada literatur ada juga yang disebut dengan keadaan Pre kanker. Beberapa keadaan klinis seperti leukoplakia, keratosisactin, polyp colon, polyp rectum, neurofibroma, dysplasia cervix, dysplasia mucosa bronchus dan colitis ulcerativa kronis dianggap sebagai keadaan pre kanker, karena pada keadaan tersebut biasanya diikuti dengan timbulnya kanker sehingga menjadi perhatian bagi para dokter untuk mengawasi keadaan ini dengan melakukan pemantauan terhadap penderita tersebut. 6
Epidemiologi dan Etiologi Kanker
Etiologi Multifaktor 5,6,7 Kelihatannya terjadinya kanker merupakan hasil dari interaksi virus onkogenik dengan karsinogen kimia atau karsinogen fisik dan dapat juga akibat sifat sinergistik dari dua jenis karsinogen kimia atau kombinasi karsinogen kimia dengan faktor herediter. Terjadinya satu kanker dengan etiologi multifaktor kemungkinan misalnya pada kanker paru. Merokok menyebabkan iritasi dengan latar belakang faktor genetik yang spesifik (karena tidak semua perokok menjadi penderita kanker paru) dan faktor hormonal (laki-laki lebih banyak dari wanita) disertai virus dan masa laten antara mulai merokok dengan insiden yang tinggi pada usia 35 tahun. Dalam hal ini perlu pemikiran yang integratif terhadap faktor-faktor terjadinya suatu kanker ganas. DAFTAR PUSTAKA 1. Morton DL, Economou J, Haskel CM, Parker RG. Oncology. In: Prnciples of Surgery. 5th ed. New York: Schartz Shures Spencer;1989.p. 331- 81. 2.
Shimkin M.B. Research on the causes and nature of cancer. In: Regato JA, Spjut HJ, Ackerman editors.del Regato`s Cancer. Diagnosis Treatment and Prognosis, 6th ed. St.Louis: The C.V. Mosby Co;1985.p. 13 28.
3.
Morton DL. Oncology. In : Scwartz S.I. et al. editors. Principal of Surgery, 5th ed. Singapore: McGraw Hill Co; 1989 .p.331 – 6.
4.
Rubin PMD. Clinical Oncology. A multidisciplinary approach. American Cancer Society. 6th ed.1983.p. 2 - 5.
5.
Bishop JM: Retroviruses and Cancer genes. Science 1987; 52: 6 ; 235-305.
6.
Enterline PE, Marsh GM. Cancer among workers exposed to arsenic and other substances in a copper smelter. Am.J.Epidemiol 1982;116 : 895-911.
7.
Enterline PE, HendersonVL, Marsh G M. Exposure to arsenic and respiratory cancer. A reanalysis. Am.J.Epidemiol 1985; 125: 929-38.
5.
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
269
