EVALUASI PERESEPAN ANTIBIOTIKA DENGAN METODE

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

EVALUASI PERESEPAN ANTIBIOTIKA DENGAN METODE GYSSENS PADA PASIEN INFEKSI SEPSIS NEONATAL PERIODE MARET-APRIL 2015 DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh: Paulina Nugraheni Ageng Prihanti NIM: 128114034

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016


EVALUASI PERESEPAN ANTIBIOTIKA DENGAN METODE GYSSENS PADA PASIEN INFEKSI SEPSIS NEONATAL PERIODE MARET-APRIL 2015 DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh: Paulina Nugraheni Ageng Prihanti NIM: 128114034

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016

i


ii


iii


HALAMAN PERSEMBAHAN

Karya ini kupersembahkan untuk: Tuhan Yang Maha Kasih sebagai sumber kehidupan, pengharapan dan kekuatanku Bapak dan ibuku tercinta, sebagai ungkapan rasa homat dan baktiku Simbah putri, Adik dan keluarga tercinta Semua orang yang berada disekitarku, yang ku sayangi Almamaterku tercinta Universitas Sanata Dharma

iv


v


vi


PRAKATA

Suatu titik dalam perjalanan perkuliahan di Universitas Sanata Dharma telah terlampaui. Proses dengan berbagai perjuangan dan pengorbanan. Berbagai pelajaran, ilmu, dan pengetahuan yang sudah didapatkan oleh penulis tercurah dalam penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Peresepan Antibiotika dengan Metode Gyssens Pada Pasien Infeksi Sepsis Neonatal Periode Maret-April 2015 di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta”. Semua keberhasilan dan pencapaian dalam penulisan skripsi ini tentunya tidak lepas dari peran serta pihak-pihak yang senantiasa memberikan bantuan, arahan, bimbingan, dukungan, serta semangat kepada penulis. Oleh karena itu, ucapan terima kasih ingin penulis haturkan kepada : 1. Tuhan Yang Maha Esa atas penyertaan, karunia, dan rahmat yang telah diberikan dengan cuma-cuma, serta terkabulnya doa-doa penulis dalam keluh kesah dan kebimbangan. 2. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma dan dosen pembimbing I atas kesabaran dalam penyediaan bimbingan, dukungan, waktu, semangat, saran, dan arahan kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini. 3. Ibu Witri Susila Astuti, S.Si., Apt. selaku Apoteker RSUD Panembahan Senopati dan pembimbing II atas bantuan, waktu, bimbingan, kesabaran, saran dan arahan kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik.

vii


viii


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING...............................................

ii

HALAMAN PENGESAHAN SKRIPSI……………………………………...

iii

HALAMAN PERSEMBAHAN........................................................................ iv PERNYATAAN KEASLIAN KARYA……………........................................ v LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI…………………………………… vi PRAKATA........................................................................................................

vii

DAFTAR ISI.....................................................................................................

ix

DAFTAR TABEL.............................................................................................

xiii

DAFTAR GAMBAR........................................................................................

xiv

DAFTAR LAMPIRAN.....................................................................................

xv

INTISARI.......................................................................................................... xvii ABSTRACT........................................................................................................

xviii

BAB I PENGANTAR.......................................................................................

1

A. Latar Belakang....................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah.................................................................................

3

C. Tujuan Penelitian................................................................................... 3 1. Tujuan Umum.................................................................................. 3 2. Tujuan Khusus................................................................................ 4 D. Manfaat Penelitian................................................................................. 4 1. Manfaat Teoritis..............................................................................

ix

4


2. Manfaat Praktis...............................................................................

4

E. Keaslian Penelitian................................................................................

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................

7

A. Sepsis Neonatal.....................................................................................

7

1. Definisi, Gejala dan Tanda.............................................................

7

2. Jenis Sepsis Neonatal.....................................................................

8

3. Kuman Penyebab…….................................................................... 9 4. Patofisiologi dan Patogenesis.........................................................

10

5. Faktor Risiko..................................................................................

12

B. Antibiotika.............................................................................................

12

1. Definisi Antibiotika........................................................................

12

2. Penggolongan Antibiotika..............................................................

12

3. Prinsip Penggunaan Antibiotika.....................................................

14

C. Terapi Antibiotika untuk Sepsis Neonatal............................................

16

D. Evaluasi Penggunaan Antibiotika dengan Metode Gyssens.................

20

E. Keterangan Empiris...............................................................................

22

BAB III METODE PENELITIAN.................................................................... 23 A. Jenis dan Rancangan Penelitian............................................................. 23 B. Variabel Penelitian................................................................................

23

C. Definisi Operasional..............................................................................

24

D. Bahan Penelitian....................................................................................

25

E. Lokasi dan Waktu Penelitian................................................................. 26 F. Instrumen Penelitian..............................................................................

x

26


G. Tata Cara Penelitian dan Analisis Data ................................................

27

H. Keterbatasan Penelitian.........................................................................

32

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN..........................................................

34

A. Profil Pasien........................................................................................... 34 1. Jenis Kelamin Pasien…..................................................................

35

2. Berat Badan Pasien......................................................................... 35 3. Jenis Sepsis Neonatal.....................................................................

36

4. Riwayat Usia Kehamilan…............................................................

37

5. Riwayat Persalinan…………………….........................................

37

6. Keadaan Pasien Sewaktu Pulang.................................................... 37 B. Profil Peresepan Antibiotik……………...............................................

38

1. Golongan dan Jenis Antibiotika….................................................

38

2. Rute Pemberian Antibiotika….......................................................

39

3. Durasi Penggunaan Antibiotika...................................................... 40 C. Evaluasi Peresepan Antibiotika dengan Metode Gyssens..................... 41 1. Kategori VI..................................................................................... 44 2. Kategori V......................................................................................

45

3. Kategori IVa...................................................................................

45

4. Kategori IVb................................................................................... 46 5. Kategori IVc...................................................................................

46

6. Kategori IVd................................................................................... 46 7. Kategori IIIa...................................................................................

47

8. Kategori IIIb...................................................................................

49

xi


9. Kategori IIa..................................................................................... 50 10. Kategori IIb....................................................................................

51

11. Kategori IIc..................................................................................... 51 12. Kategori I ………………………………………………………... 52 13. Kategori 0.......................................................................................

52

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN............................................................ 54 A. Kesimpulan............................................................................................ 54 B. Saran......................................................................................................

55

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................

56

LAMPIRAN......................................................................................................

59

BIOGRAFI PENULIS....................................................................................... 167

xii


DAFTAR TABEL

Tabel I.

Tabel II.

Dosis Antibiotika untuk Terapi Sepsis Neonatal Menurut IDAI (2009) ................................................................................................

18

Dosis dan Rute Pemberian Antibiotika (BNFC, 2012).....................

20

Tabel III. Kategori Penilaian Penggunaan Antibiotika (Gyssens & Meers, 2001).................................................................................................. 21 Tabel IV. Profil Pasien Infeksi Sepsis Neonatal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Maret-April 2015………........

34

Tabel V. Profil Golongan dan Jenis Antibiotika Pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015………………......................

38

Tabel VI. Distribusi Durasi Penggunaan Tiap Jenis Antibiotika pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015……………………..

41

Tabel VII. Distribusi Hasil Evaluasi Tiap Peresepan Antibiotika Kombinasi dan Antibiotika Tunggal Berdasarkan Metode Gyssens di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode MaretApril 2015……………………………………………………...…...

xiii

43


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.

Diagram Alir Menejemen Sepsis Neonatal Menurut SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014................................................

Gambar 2.

Diagram Alir Penilaian Kualitatif Antibiotika (Gyssens & Meers 2001) ..................................................................................

Gambar 3.

22

Skema Pemilihan Bahan Penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Maret-April 2015...................................

Gambar 4.

19

26

Distribusi Durasi Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015…......................................

Gambar 5.

Distribusi

Ketepatan

Peresepan

Antibiotika

40

Berdasarkan

Kategori Gyssens di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015..........................................

xiv

42


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Form pengambilan data penelitian…………….……….……….. 60 Lampiran 2. Surat keterangan permohonan ijin penelitian…………………...

61

Lampiran 3. Surat keterangan permohonan ijin penelitian…………………...

62

Lampiran 4. Surat ijin penelitian……………………………………………... 63 Lampiran 5. Rekam Medis Kasus 1…………………………………………..

64

Lampiran 6. Rekam Medis Kasus 2…………………………………………..

66


70


74


77

Lampiran 10. Rekam Medis Kasus 6..………………………………………..

79


82


87


90

Lampiran 14. Rekam Medis Kasus 10………………………………………..

93


96


99


102


107


110


113


115

xv



119


123


127


130


133


136


141


143


147


150


154


156


160


162

xvi


INTISARI

Sepsis neonatal merupakan sindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan. Sepsis neonatal masih menjadi masalah besar di negara berkembang seperti Indonesia. Terapi utama sepsis neonatal yaitu menggunakan antibiotika. Peningkatan angka kejadian sepsis neonatal akan meningkatkan kebutuhan peresepan antibiotika. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui evaluasi peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal periode Maret-April 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Jenis penelitian ini adalah observasional deskriptif dengan rancangan penelitian case series menggunakan data retrospektif. Metode evaluasi menggunakan metode Gyssens, yaitu suatu diagram alir yang memuat kategorikategori untuk menentukan ketepatan peresepan antibiotika. Hasil analisis 31 kasus didapatkan bahwa sepsis neonatal lebih tinggi terjadi pada neonatus laki-laki (58%), bayi berat lahir cukup (55%), riwayat usia kehamilan cukup bulan (65%), riwayat persalinan normal (61%), dan keadaan sewaktu pulang sembuh (97%). Jenis sepsis yang paling banyak terjadi adalah sepsis awitan diri (93%). Jenis antibiotika yang paling banyak diresepkan adalah ampisillin dan gentamisin, masing-masing 34%. Lima peresepan antibiotika termasuk kategori 0 yang berarti tepat menurut kriteria Gyssens, 10 kategori IIa, 12 kategori IIIa, 15 kategori IIIb dan 6 peresepan kategori IVa. Adanya ketidaktepatan peresepan antibiotika ini diperlukan pengawasan untuk meningkatkan ketepatan peresepan antibiotika. Kata kunci: ketepatan, antibiotika, sepsis neonatal, Gyssens

xvii


ABSTRACT

Neonatal sepsis is a clinical syndrome of systemic disease caused by infection occurring in the first month of life. Neonatal sepsis still becomes a big problem in developing country such as Indonesia. Main therapy of neonatal sepsis is using antibiotics. The increasing of the events number of neonatal sepsis will increase needs of the antibiotic prescriptions. The purpose of this study was to evaluate the accuracy of the antibiotic prescriptions to the neonatal sepsis patient during March to April 2015 period at Panembahan Senopati hospital. This research type was observational descriptive with case series research design by using retrospective data. Evaluation method used Gyssens method. It was a flowchart which contained categories to determine antibiotic prescription accuracy. The analysis result of 31 cases indicated that neonatal sepsis occurred in male neonates (58%), sufficient weight born babies (55%), sufficient pregnant age history (65%), early onset sepsis (93%), normal childbirth history (61%) and recovered return condition (100%). The most prescribed antibiotics is ampicillingentamicin (34%). This research found 5 antibiotics prescription included in category-0 that indicated accurate according to Gyssens criteria, 10 category-IIa, 12 category-IIIa, 15 category-IIIb, and 6 category-IVa. This miss accuracy of the antibiotic prescription needs controlling to improve the antibiotic prescription accuracy. Keywords: accuracy, antibiotics, neonatal sepsis, Gyssens

xviii


BAB I PENGANTAR

A. Latar Belakang Sepsis neonatal merupakan sindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan (IDAI, 2009). Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis pada neonatus (IDAI, 2009). Sepsis neonatal ditandai dengan adanya mikroba dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau urin yang sering terjadi pada bayi berisiko seperti bayi kurang bulan, bayi berat lahir rendah, bayi dengan sindrom gangguan nafas, atau bayi yang lahir dari ibu yang berisiko (Aminullah, 2008). Angka kejadian sepsis neonatal masih cukup tinggi di negara-negara berkembang, seperti Indonesia. Hal ini didukung dengan data dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007 menyatakan bahwa penyebab kematian neonatus usia 0-6 hari di Indonesia adalah sepsis sebesar 12 %, sedangkan penyebab kematian neonatus usia 7-28 hari adalah sepsis dengan persentase 20,5 %. Menurut data dari Dinkes Provinsi DIY, jumlah kematian neonatal di DIY yang disebabkan oleh infeksi sepsis neonatal pada tahun 2011 sebanyak 10 bayi meninggal. Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul tahun 2014, menyebutkan bahwa sepsis neonatal termasuk dalam 10 besar penyakit di RSUD Panembahan Senopati selama tahun 2013, yaitu 416 kasus. Menurut data dari RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2014 terjadi sepsis neonatal sebanyak 417 kasus.

1

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2

Secara umum, terapi penanganan sepsis neonatal menggunakan antibiotika, namun penggunaan antibiotika masih banyak yang kurang tepat dan tidak optimal. Berdasarkan hasil penelitian AMRIN (Antimicrobial Resistance in Indonesia) yang dilakukan di dua rumah sakit pendidikan di Indonesia peresepan antibiotika yang tepat sebesar 21% dari total peresepan (Hadi, Lestari, Nagelkerke, Keuter, Huis, 2008). Masih tingginya ketidaktepatan penggunaan antibiotika tersebut membuat peneliti ingin mengevaluasi ketepatanan peresepan antibiotika di RSUD Panembahan Senopati pada kasus sepsis neonatal. Peresepan antibiotika yang tidak tepat dapat menyebabkan berbagai kerugian antara lain semakin tingginya resistensi bakteri, pemborosan biaya, dan kemungkinan efek toksik bagi pasien. Pada penelitian ini digunakan metode Gyssens untuk menilai secara kualitatif mengenai peresepan antibiotika pada pasien sepsis neonatal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Parameter yang dinilai dari metode Gyssens antara lain ketepatan indikasi, pemilihan antibiotika berdasarkan efektivitas, toksisitas, spektrum, harga, durasi pengobatan, ketepatan dosis, interval dan rute pemberian, serta waktu pemberian (Sivanandan, 2011). Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati yang terletak di Kecamatan Trirenggo, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta. Alasan memilih lokasi penelitian di rumah sakit ini adalah bahwa berdasarkan informasi dari RSUD Panembahan Senopati, sepsis neonatal masuk dalam 10 besar penyakit. Penelitian mengenai evaluasi peresepan antibiotika masih dibutuhkan di rumah sakit ini, dan belum pernah dilakukan penelitian mengenai evaluasi peresepan antibiotika pada pasien sepsis neonatal


dengan metode Gyssens. Selain itu, alasan pemilihan lokasi penelitian di rumah sakit tersebut karena pengurusan perijinan yang jelas dan mudah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ketepatan peresepan antibiotika pada infeksi sepsis neonatal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Melalui penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan ketepatan peresepan antibiotika di rumah sakit tersebut, khususnya pada pasien sepsis neonatal.

B. Rumusan Masalah 1. Seperti apakah profil pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap periode MaretApril 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta? 2. Seperti apakah profil peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap periode Maret-April 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta? 3. Seperti apakah ketepatan peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap periode Maret-April 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta yang dievaluasi menggunakan Metode Gyssens?

C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui evaluasi peresepan antibiotika dengan metode Gyssens pada pasien infeksi sepsis neonatal periode Maret-April 2015 di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta.


2. Tujuan Khusus a. Mendeskripsikan profil pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta b. Mendeskripsikan profil peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta c. Mengevaluasi ketepatan peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta yang dievaluasi menggunakan Metode Gyssens

D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis Mendapatkan informasi ketepatan peresepan antibiotika yang dievaluasi berdasarkan kriteria Gyssens. Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peneliti selanjutnya mengenai evaluasi kualitatif peresepan antibiotika yang dikaji dengan kriteria Gyssens. 2. Manfaat Praktis Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan evaluasi bagi tenaga kesehatan dalam meningkatkan ketepatan peresepan antibiotik dari segi kualitas di rumah sakit yang bersangkutan.

E. Keaslian Penelitian Beberapa penelitian yang berhubungan dengan evaluasi penggunaan antibiotika yang pernah dilakukan antara lain:


1. Penelitian dengan judul “Evaluasi pemberian antibiotik untuk mencegah kejadian sepsis neonatorum klinis dini pada neonatus dengan potensial terinfeksi di RS. Dr. Sardjito,Yogyakarta” yang dilakukan oleh Darmawati (2001) di RS Dr. Sardjito Yogyakarta dengan jenis penelitian kohort retrospektif. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pemberian antibiotika profilaksis pada bayi baru lahir dengan potensial terinfeksi sepsis neonatorum klinis dini tidak ada perbedaan bermakna dibandingkan dengan tanpa pemberian antibiotika profilaksis. Perbedaan dari penelitian tersebut adalah lokasi penelitian yang dilakukan di RS Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2000, penelitian tersebut menilai mengenai antibiotika profilaksis yang digunakan sedangkan penelitian ini mengevaluasi mengenai antibiotika terapi yang digunakan untuk sepsis neonatal. Penelitian tersebut menggunakan rancangan penelitian Cohort retrospektif, sedangkan penelitian ini dengan rancangan case series. 2. Penelitian dengan judul “Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotik dengan Metode Gyssens di Ruang Kelas 3 Infeksi Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM Secara Prospektif” yang dilakukan oleh Pamela (2011). Perbedaan dengan penelitian tersebut adalah lokasi penelitian yang dilaksanakan di RSCM Jakarta pada tahun 2011, dan jenis penelitian yaitu secara prospektif dengan disertai intervensi. Hasil dari penelitian tersebut menunjukkan penggunaan antibiotika yang rasional sebesar 60,4% dan penggunaan antibiotika yang tidak rasional sebesar 39,6%. Berdasarkan hasil penelitian


diketahui intervensi apoteker dapat meningkatkan kualitas penggunaan antibiotika. 3. Penelitian dengan judul “Kajian Literatur Rasionalitas Peresepan Antibiotika Berdasarkan Kriteria Gyssens Pada Pasien Pediatrik Rawat Inap di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Juli 2013” yang dilakukan oleh Prabawa (2014). Perbedaan dengan penelitian tersebut adalah lokasi penelitian yaitu di Rumah Sakit Umum Panti Nugroho Yogyakarta yang dilaksanakan pada tahun 2013, dan perbedaan objek penelitian dimana dalam penelitian ini dilaksanakan pada pasien infeksi (secara umum) pada pediatrik rawat inap. Hasil dari penelitian tersebut menunjukkan bahwa peresepan antibiotika yang rasional sebesar 52%. Berdasarkan informasi yang diperoleh, studi literatur ketepatan peresepan antibiotika pada infeksi sepsis neonatal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta dengan metode Gyssens belum pernah dilakukan.


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Sepsis Neonatal 1. Definisi, Gejala dan Tanda Sepsis neonatal adalah sindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan (IDAI, 2009). Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis pada neonatus (IDAI, 2009). Sepsis neonatal dibagi menjadi 2 yaitu sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat. Tanda gejala sepsis awitan dini ditemukan dibawah umur 3 hari dan infeksi terjadi secara vertikal karena infeksi yang diderita ibu selama persalinan atau kehamilan. Sepsis awitan lambat disebabkan oleh kuman yang berasal dari lingkungan yang muncul setelah 3 hari kelahiran. Infeksi semacam ini disebut infeksi horizontal dan termasuk infeksi karena kuman nosokomial (Aminullah, 2008). Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak spesifik dengan diagnosis banding yang sangat luas, termasuk gangguan nafas, penyakit metabolik, hematologik, susunan saraf pusat, penyakit jantung, dan proses infeksi lainnya (Pusponegoro, 2000). Menurut SPO RS (2014) penegakan diagnosis sepsis neonatal didasarkan pada terdapatnya lebih dari satu gejala/ tanda paling tidak dari 4 kelompok gejala sebagai berikut: a. Gejala umum, seperti bayi tampak sakit, tidak mau minum, kenaikan atau penurunan suhu tubuh, sklerema/skleredema. b. Gejala gastrointestinal, seperti perut kembung, diare, dan muntah.

7


c. Gejala saluran pernapasan, seperti dyspnea, takipnea, sianosis. d. Gejala kardiovaskular, seperti takikardi, edema, dehidrasi. e. Gejala sistem saraf pusat, seperti letargis, iritabel, kejang. f. Gejala hematologi, seperti icterus, splenomegaly, petekie, atau perdarahan, leukopenia, trombositopenia, CRP > 2 mg/dL, leukosit <8000/mm3, rasio batang/tembereng >0,2. 2. Jenis Sepsis Neonatal Menurut Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito tahun 2005, berdasarkan mulai timbulnya gejala klinis, sepsis neonatal dikelompokkan menjadi 2 yaitu: a. Early Onset Sepsis (Sepsis Awitan Dini), gejala klinis mulai muncul pada hari-hari pertama kehidupan, rata-rata 48 jam setelah kelahiran, pada umumnya infeksi berkaitan dengan faktor ibu seperti infeksi transplasenta, infeksi yang didapatkan dari cairan amnion yang terinfeksi, saat bayi melewati jalan lahir. Kuman penyebabnya adalah streptokokus grup beta, H. influenza, S. pneumonia, E. coli, Klebsiella sp, L. monocytogenes. b. Late Onset Sepsis (Sepsis Awitan Lambat), gejala klinis mulai muncul setelah 1 minggu kelahiran pada bayi tanpa kelainan perinatal. Umumnya agen penyebab infeksi didapatkan dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). Pada kelompok sepsis ini sering terjadi komplikasi susunan saraf pusat. Kuman penyebab infeksi pada umumnya adalah S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas sp.


Menurut Dipiro (2008), berdasarkan penyebabnya, secara umum sepsis dapat digolongkan menjadi 3, yaitu sepsis yang disebabkan oleh bakteri grampositif (seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus), sepsis yang disebabkan oleh bakteri gram-negatif (Escherechia coli, Psedomonas aeruginosa), sepsis yang disebabkan oleh bakteri anaerobik dan bakteri lain (seperti meningococcus, gonococcus, chlamydia, dan spirochetes),

sepsis

yang disebabkan oleh jamur (seperti Candida species, Candida glabrata). 3. Kuman Penyebab Pola kuman sepsis neonatal tidak selalu sama antara satu rumah sakit dengan rumah sakit yang lain. Perbedaan ini berdampak pada pemilihan antibotika yang dipergunakan untuk pasien. Sebagian besar kuman penyebab sepsis neonatal di negara berkembang adalah kuman Gram negatif seperti Enterobacter sp, Klebsiella sp, dan Coli sp (Aminullah, 2008). Indonesia merupakan negara berkembang, dimana kuman penyebab sepsis neonatal yang paling umum terjadi disebabkan oleh bakteri Gram negatif. Menurut penelitian Rasyidah (2014) di RSUD dr. Pirngadi Kota Medan, karakteristik mikroorganisme penyebab sepsis neonatal terbanyak adalah Enterobacter sp (62,7%), Proteus sp (27,1%), Klebsiella sp (8,5%), dan Proteus vulgaris (1,7%). Menurut penelitian Juniatiningsih, Aminullah dan Firmansyah (2008) di RSCM Jakarta mikroorganisme penyebab sepsis neonatal terbanyak adalah bakteri Gram negatif, seperti Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas sp dan Eschericia coli.


4. Patofisiologi dan Patogenesis Janin relatif aman dari kontaminasi bakteri saat dalam kandungan karena terlindungi oleh selaput amnion dan cairan amnion, namun tetap ada kemungkinan janin terpapar bakteri yang bisa didapatkan dari ibu yang terinfeksi. Bakteri masuk ke tubuh janin melalui aliran darah menembus barrier plasenta dan masuk ke sirkulasi. Paparan bakteri bisa di dapatkan melalui prosedur obstetrik yang kurang memperhatikan faktor aseptis, misalnya saat pengambilan darah pada janin., Kuman yang berasal dari vagina akan lebih mudah untuk masuk ke janin ketika terjadi ketuban pecah dini (Aminullah, 2008). Setelah lahir, kontaminasi bakteri terjadi dari lingkungan di sekitar bayi. Kontaminasi bakteri umumnya didapatkan dari infeksi silang atau karena alat-alat yang digunakan tidak steril. Bayi yang berada di dalam ventilator, kateterisasi umbilikus, rawat inap yang terlalu lama, hunian yang terlalu padat, juga dapat menjadi sumber kontaminasi bakteri (Aminullah, 2008). Sepsis dimulai dari adanya respon sistemik dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang mengganggu sirkulasi dan perfusi, berakhir dengan gangguan fungsi organ dan kematian. Patogenesis sepsis dikenal dengan “Systemic Inflammatory Response Syndrome” (SIRS), ditandai dengan adanya perubahan sistem hematologik, perubahan sistem imun, dll. Stadium lanjut dari SIRS adalah perubahan fungsi berbagai organ yang disebut Multi Organ Dysfunction Syndrome (MODS) (Aminullah, 2008).


Pembentukan sitokin merupakan tanda adanya respon imun dan merupakan respon sistemik yang penting pada SIRS. Sitokin berfungsi sebagai regulator reaksi tubuh terhadap infeksi, inflamasi atau trauma. Sebagian sitokin (Pro inflammatory cytokine seperti IL-1, IL-2, dan TNF-a) dapat memperburuk keadaan penyakit dan sebagian lainnya (anti-inflammatory cytokine seperti IL-4 dan IL-10) bertindak mengurangi infeksi serta mempertahankan homeostatis organ vital tubuh (Aminullah, 2008). Perubahan sistem imun akan menimbulkan perubahan sistem koagulasi yang akan meningkatkanan pembentukkan Tissue Factor (TF). TF berperan dalam proses koagulasi bersama dengan faktor VII darah, yang akan mengaktivasi faktor IX dan X sehingga terjadi proses hiperkoagulasi yang menyebabkan pembentukan trombin berlebih dan meningkatkan produksi fibrin. Supresi fibrinolisis terjadi karena meningkatnya pembentukan plasminogen-activator inhibitor-1 (PAI-1) yang dirangsang oleh mediator proinflamasi (TNF alpha). Pembentukan trombin yang berlebihan berperan dalam aktivasi thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) yaitu faktor yang menimbulkan supresi fibrinolysis (Aminullah, 2008). Supresi fibrinolisis akan mengakibatkan terjadinya

akumulasi fibrin darah yang dapat

menimbulkan mikrotrombi pada pembuluh darah kecil sehingga terjadi gangguan sirkulasi. Gangguan sirkulasi akan mengakibatkan hipoksemia jaringan dan hipotensi sehingga terjadi disfungsi organ. Manifestasi klinis dari disfungsi multiorgan dapat memperlihatkan gejala-gejala seperti sindrom


distress respirasi, hipotensi, gagal ginjal, dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian (Aminullah, 2008). 5. Faktor Risiko Faktor risiko pada sepsis neonatal dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok, yaitu faktor dari ibu dan faktor dari bayi itu sendiri. Faktor dari ibu antara lain persalinan kurang bulan, ketuban pecah lebih dari 18-24 jam, chorioamnionitis, persalinan dengan tindakan, demam pada ibu (>38,4 oC), infeksi saluran kencing pada ibu, faktor sosial ekonomi dan gizi ibu. Faktorfaktor risiko dari bayi antara lain asfiksia perinatal, bayi berat lahir rendah (BBLR), bayi kurang bulan (BKB), prosedur invasif, kelainan bawaan (Aminullah, 2008).

B. Antibiotika 1. Definisi Antibiotika adalah zat-zat kimia yang dihasilkan oleh fungi atau bakteri yang memiliki khasiat mematikan atau menghambat pertumbuhan kuman, sedangkan toksisitasnya relatif kecil bagi manusia. Turunan dari antibiotika alami yang dibuat secara semi-sintetis atau sintetis dengan khasiat antibakteri juga termasuk dalam kelompok antibiotika (Tjay & Rahardja, 2007). 2. Penggolongan Antibiotika a. Berdasarkan mekanisme kerjanya Menurut Goodman & Gilman (2008), penggolongan antibiotika berdasarkan mekanisme kerjanya adalah sebagai berikut:


1) Senyawa yang menghambat sintesis dinding sel bakteri, contoh: golongan penisilin dan sefalosporin. 2) Senyawa yang bekerja dengan mempengaruhi permeabilitas dan menyebabkan kebocoran senyawa-senyawa intraselular.

Contoh:

polimiksin, nistatin, amfoterisin B yang berikatan dengan sterol-sterol dinding sel. 3) Senyawa yang menghambat sintesis protein yang bekerja pada subunit ribosom 30S atau 50S. Contoh: kloramfenikol, tetrasiklin, eritromisin, klindamisin dan pristinamisin. 4) Senyawa yang berikatan dengan subunit 30S dan mengubah sintesis protein, yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel, seperti aminoglikosida. 5) Senyawa yang memengaruhi metabolisme asam nukleat bakteri, seperti golongan rifamisin yang menghambat RNA polimerase, dan golongan kuinolon yang menghambat topoisomerase. 6) Kelompok antimetabolit, seperti trimetoprim dan sulfonamid yang memblok enzim penting dalam metabolisme folat. b. Berdasarkan besarnya konsentrasi yang mencapai plasma Menurut Tjay (2007), Waller (2010), penggolongan antibiotika berdasarkan besarnya konsentrasi yang dapat mencapai plasma secara aman, dibagi menjadi dua yaitu: 1) Bersifat bakterisid, yaitu antibiotika yang mampu mematikan kuman. Obat-obat ini dikelompokkan lagi menjadi dua yaitu:


a) Bekerja terhadap fase tumbuh, seperti ampisillin, sefalosporin dan rifampisin, namun zat-zat ini kurang efektif terhadap kumankuman dalam fase dorman. b) Bekerja terhadap fase istirahat (dorman), misalnya aminoglikosida, nitrofurantoin, INH, kotrimoksazol dan juga polipeptida. 2) Bersifat bakteriostatik, yaitu antibotika yang berkhasiat menghentikan pertumbuhan dan perbanyakan kuman. Contohnya, sulfonamide, kloramfenikol, tetrasiklin, makrolida dan linkomisin c. Berdasarkan luas aktivitasnya Menurut Tjay & Rahardja (2007), berdasarkan luas aktivitasnya, antibiotika dibagi menjadi: 1) Antibiotika Narrow-spectrum (aktivitas sempit) adalah antibiotika yang aktif terhadap beberapa jenis kuman saja (contoh penisilin-G, penisilin-V, eritromisin yang hanya bekerja pada kuman Gram-positif, sedangkan streptomisin, gentamisin, polimiksin-B dan asam nalidiksat khusus aktif terhadap bakteri Gram-negatif). 2) Antibiotika Broad-spectrum (aktivitas luas) adalah antibiotika yang bekerja terhadap lebih banyak bakteri, baik bakteri Gram-negatif maupun bakteri Gram-positif (Contoh sulfonamide, ampisilin, sefalosporin, kloramfenikol, tetrasiklin dan rifampisin). 3. Prinsip Penggunaan Antibiotika Menurut Kemenkes (2011), prinsip penggunaan antibiotika dapat dibedakan menjadi 3, yaitu antibiotik terapi empiris (digunakan pada kasus


infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya, digunakan dalam jangka waktu 48-72 jam), antibiotik terapi definitif (digunakan ketika bakteri penyebab infeksi sudah diketahui jenis dan pola resitensinya), antibiotik profilaksis (untuk mencegah infeksi). Tujuan pemberian antibiotik secara umum adalah untuk penghambatan pertumbuhan bakteri penyebab infeksi. Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan pada penggunaan antibiotika, menurut Kemenkes tahun 2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotika, yaitu: resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik, faktor farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik, faktor interaksi dan efek samping obat, faktor biaya. Faktor-faktor tersebut akan sangat berpengaruh terhadap keberhasilan terapi yang diberikan. Menurut Kemenkes (2011), prinsip penggunaan antibiotika yang bijak adalah sebagai berikut: a. Penggunaan antibiotika spektrum sempit, tepat dosis, tepat waktu pemberian, tepat durasi b. Penggunaan antibiotika mengutamakan lini pertama dan penerapan penggunaan antibiotik secara terbatas c. Penggunaan antibiotik disertai indikasi ketat berdasarkan diagnosis, disertai informasi klinis dan data laboratorium d. Pemilihan antibiotik berdasarkan pola kuman, hasil kultur kuman, profil farmakokinetik, keadaan klinis pasien dan pemlihan yang cost effective serta aman.


C. Terapi Antibiotika untuk Sepsis Neonatal 1. Tujuan Terapi Tujuan terapi sepsis adalah pemberantasan agen infeksi sepsis secara cepat, menghindari perkembangan sepsis menjadi syok sepsis, mencegah komplikasi yang menyebabkan kegagalan fungsi organ, mencegah mortalitas dan morbiditas (Aminullah, 2008). 2. Sasaran Terapi Sasaran terapi sepsis neonatal adalah gejala sepsis neonatal, inflamasi sistemik, gangguan nafas, penyakit metabolik, penyakit hematologik, penyakit susunan saraf pusat, hipotensi, hiperglikemia, dan proses infeksi lainnya (Dipiro, 2008; Pusponegoro, 2000). 3. Terapi Antibiotika Tujuan utama dari terapi sepsis neonatal adalah mengeliminasi kuman penyebab infeksi, namun untuk menentukan kuman secara spesifik tidaklah mudah serta membutuhkan waktu yang cukup lama. Agar tujuan terapi tercapai, pemberian antibiotika harus segera dilakukan. Oleh karena itu pemberian antibiotika empiris harus segera dilakukan untuk mencegah berkembangnya penyakit (Aminullah, 2008). Pemberian antibiotika empiris harus memperhatikan pola kuman penyebab infeksi tersering dan pola resistensi kuman terhadap antibiotika (Kemenkes, 2011). Segera setelah diketahui hasil kultur darah, jenis antibiotika yang digunakan disesuaikan dengan kuman penyebab infeksi.


Pada umumnya terapi antibiotika yang diberikan merupakan antibiotika kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien (Aminullah, 2008). Diupayakan kombinasi antibiotika tersebut sensitif terhadap bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif. Antibiotika yang dipilih adalah golongan ampisillin/kloksasilin/vankomisin

dan

golongan

aminoglikosida/

sefalosporin (Aminullah, 2008). Lama pengobatan tergantung pada jenis kuman penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman Gram positif lama terapi yang dianjurkan adalah 10-14 hari, sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan diteruskan sampai 2-3 minggu (Aminullah, 2008). Terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal menurut WHO (2012) adalah kombinasi ampisillin (atau penisillin) dan gentamisin, dengan durasi pemberian minimal selama 10 hari. Kombinasi ampisillin dan golongan aminoglikosida mempunyai efek sinergis melawan Group-B streptococci dan Listeria monocytogenes (Polin, 2012). Terapi empiris yang disarankan oleh WHO (2012) juga sesuai dengan terapi yang disarankan oleh IDAI (2009), yaitu kombinasi ampisillin dan gentamisin sebagai terapi lini pertama dan sefotaksim sebagai lini kedua sepsis neonatal. Dosis antibiotika yang disarankan oleh IDAI (2009) dapat dilihat pada tabel berikut.


Tabel I. Dosis Antibiotika untuk Terapi Sepsis Neonatal Menurut IDAI (2009) Dosis (mg) Rute Antibiotika Pemberian Hari 1-7 Hari 8+ Ampisillin IV, IM 50 mg/kg/12 jam 50 mg/kg/8 jam Sefotaksim IV 50 mg/kg/8 jam 50 mg/kg/6 jam Gentamisin IV, IM <2kg: 3mg/kg/24 jam 7,5 mg/kg/12 jam >2kg: 5mg/kg/24 jam 7,5 mg/kg/12 jam Menurut SPO (2014), antibiotika awal yang diberikan sebelum hasil kultur didapatkan adalah ampisillin dan gentamisin. Pemberian antibiotika harus disertai penilaian kondisi pasien secara ketat untuk melihat perkembangan pasien. Bila kultur darah negatif maka ampisillin dan gentamisin dihentikan. Bila kultur darah positif, segera dilakukan penggantian antibiotika sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas bakteri sampai dengan 7 hari terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan. Bila

keadaan pasien membaik sesudah 3 hari pengobatan, maka

antibiotika dilanjutkan selama 5-7 hari. Bila kondisi pasien tidak membaik atau bila kultur tidak dapat dilakukan sesudah pengobatan 3-5 hari maka ampisillin-gentamisin diganti dengan sefotaksim-amikasin sampai dengan 7 hari pengobatan. Bila setelah pemberian antibiotika kedua selama 5-7 keadaan tetap tidak membaik dan kondisi memburuk sebelum 5 hari, maka pemberian

sefotaksim-amikasin

dihentikan

dan

diganti

dengan

seftazidime-netilmisin sampai dengan 7 hari. Setelah selesai pengobatan antibiotika, dilakukan pengamatan mengenai kondisi pasien selama 24 jam berikutnya. Apabila bayi tetap membaik selama 24 jam dan dapat minum dengan baik serta tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, maka pasien dapat dipulangkan. Apabila tanda infeksi dijumpai kembali, maka


manajemen sepsis diulangi lagi (SPO, 2014). Secara singkat dan ringkas, menejemen terapi sepsis neonatal dapat dilihat pada gambar berikut ini. Terdapat gejala sepsis neonatal (minimal dari 4 kelompok)

Beri terapi empiris (ampisillingentamisin)

Kultur

Kultur darah + Ganti antibiotika sesuai hasil kultur & sensitifitas, berikan sampai 7 hari

Tidak kultur

Kultur darah Hentikan pemberian AmpiGenta

Keadaan membaik setelah 3 hari terapi, lanjutkan pemberian Ampi-Genta selama 57 hari

Keadaan tidak membaik/kultur tidak dapat dilakukan setelah 3-5 hari terapi

hentikan Ampi-Genta ganti dengan sefotaksim-amikasin berikan selama 7 hari

Bila setelah pemberian antibiotika ke-2 selama 57 hari keadaan tetap tidak membaik Hentikan Sefo-Ami, berikan seftazidimenetilmisin selama 7 hari

Setelah selesai pengobatan, amati selama 24 jam

Bila bayi tetap baik selama 24 jam, dapat dipulangkan

Bila kembali dijumpai tanda infeksi, ulangi manajemen sepsis

Gambar 1. Diagram Alir Manajemen Sepsis Neonatal Menurut SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014.


Dosis antibiotika yang digunakan untuk terapi sepsis neonatal diambil dari British National Formulary for Children tahun 2011-2012. Pada tabel berikut dituliskan mengenai dosis dan cara pemberian antibiotika.

No. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tabel II. Dosis dan Rute Pemberian Antibiotika (BNFC, 2012) Antibiotika Rute Dosis Pemberian Ampisillin Intravena - Usia <7 hari: 50mg/kg/12jam - Usia 7-21 hari: 50mg/kg/8jam - Usia 21-28 hari: 50mg/kg/6jam Gentamisin Intravena - Neonatal <29 minggu: 2,5mg/kg/24jam - Neonatal 29-35 minggu: 2,5mg/kg/18jam - Neonatal >35 minggu: 2,5mg/kg/12jam Sefotaksim Intravena/ - Neonatal <7 hari: 25mg/kg/12jam Intramuskular - Neonatal 7-21 hari: 25mg/kg/8jam - Neonatal 21-28 hari: 25mg/kg/68jam Amikasin Intravena 15mg/kg/24jam slow injection atau infus intravena Seftazidim Intravena - Neonatal <7 hari: 25mg/kg/24jam - Neonatal 7-21 hari: 25mg/kg/12jam - Neonatal 21-28 hari: 25mg/kg/8jam Meropenem Intravena - Neonatal <7 hari: 20mg/kg/12jam - Neonatal 21-28 hari: 20mg/kg/8jam

D. Evaluasi Penggunaan Antibiotika dengan Metode Gyssens Menurut

Kemenkes

tahun

2011

tentang

Pedoman

Pelayanan

Kefarmasian untuk Terapi Antibiotika, evaluasi penggunaan antibiotika secara kualitatif dapat dilakukan dengan Metode Gyssens untuk mengevaluasi ketepatan penggunaan antibiotika, meliputi ketepatan dalam memilih jenis, dosis, lama


waktu pemberian, dan harga antibiotika. Evaluasi ketepatan peresepan antibiotika secara kualitatif yang dievaluasi menggunakan alur Gyssens (Gyssens & Meers, 2001) dibagi dalam beberapa kategori, yaitu mulai dari kategori 0-VI yang dapat dilihat di dalam tabel berikut: Tabel III. Kategori Penilaian Penggunaan Antibiotika (Gyssens & Meers, 2001) Kategori Keterangan Kategori 0 penggunaan tepat / ketepatan Kategori I waktu pemberian/timing tidak tepat Kategori II A dosis pemberian antibiotik tidak tepat Kategori II B interval pemberian tidak tepat Kategori II C tidak tepat rute pemberian Kategori III A pemberian terlalu lama Kategori III B pemberian terlalu singkat Kategori IV A ada antibiotik lain yang lebih efektif Kategori IV B ada antibiotik lain yang lebih aman/ kurang toksik Kategori IV C ada antibiotik lain yang lebih lebih murah Kategori IV D ada antibiotik lain lebih spesifik dengan spektrum lebih sempit Kategori V penggunaan antibiotika tanpa ada indikasi Kategori VI rekam medis tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi


Gambar 2. Diagram Alir Penilaian Kualitatif Antibiotika (Gyssens & Meers 2001) E. Keterangan Empiris Masih terdapat ketidaktepatan dalam peresepan antibiotika pada pasien infeksi khususnya infeksi sepsis neonatal yang menjalani rawat inap, sehingga penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran ketepatan peresepan antibiotika pada pasien sepsis neonatal di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul

Yogyakarta yang dievaluasi dengan metode Gyssens pada

periode Maret–April 2015.


Bab III METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian Jenis penelitian mengenai evaluasi peresepan antibiotika ini merupakan penelitian observasional deskriptif, karena tidak memberikan perlakuan secara langsung pada subjek penelitian dan tidak dilakukan intervensi pada subyek penelitian (Imron dan Munif, 2010). Rancangan penelitian ini menggunakan rancangan case series, penelitian ini mengevaluasi subyek yang menerima terapi antibiotika pada seluruh pasien sepsis neonatal periode Maret-April 2015. Penelitian ini menggunakan data retrospektif, yaitu berdasarkan data yang sudah ada dan tertulis dalam catatan medis pasien infeksi sepsis neonatal di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Maret-April 2015. Analisis kualitatif peresepan antibiotika dikaji berdasarkan literatur dengan menggunakan metode Gyssens.

B. Variabel Penelitian 1.

Profil pasien infeksi sepsis neonatal

2.

Profil peresepan antibiotika

3.

Ketepatan peresepan antibiotika berdasarkan krieria Gyssens

23


C. Definisi Operasional 1.

Profil pasien adalah pasien yang berusia 0-28 hari, terdiagnosa sepsis neonatal. Karakteristik pasien yang dilihat meliputi jenis kelamin pasien, berat badan bayi baru lahir, riwayat umur kehamilan, riwayat persalinan, jenis sepsis neonatal (sepsis awitan dini atau sepsis awitan lambat) dan keadaan pasien sewaktu pulang.

2.

Profil peresepan antibiotika pada penelitian ini meliputi golongan, jenis, cara pemberian, dan durasi pemakaian. a. Golongan antibiotika adalah nama golongan antibiotika yang diberikan pada pasien infeksi sepsis neonatal misalkan penisilin, sefalosporin. b. Jenis antibiotika adalah nama jenis antibiotika yang diberikan pada pasien infeksi sepsis neonatal misalkan amoksisilin, sefotaksim, ampisilin. c. Rute pemberian adalah rute yang digunakan untuk memasukkan antibiotika ke dalam tubuh, misalnya oral, intravena, dan lain-lain. d. Durasi pemakaian adalah lamanya waktu pemakaian antibiotika kepada pasien, dengan kata lain lamanya terapi dengan antibiotika yang diberikan untuk pasien.

3. Ketepatan peresepan antibiotika dalam penelitian ini menggunakan kriteria Gyssens (Gyssens & Meer, 2001). Penelitian ini juga mengacu beberapa referensi utama seperti WHO: Recommendations on newborn health (2012), IDAI (2009), Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005), Standar Prosedur Operasional RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta


(2014), Kemenkes (2011), Aminullah (2008), Dipiro (2008), Tjay & Rahardja (2007), Polin (2012), dan berbagai jurnal terkait. 4. Subyek penelitian adalah seluruh pasien infeksi sepsis neonatal yang mulai menjalani perawatan di instalasi rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada periode Maret-April 2015. a. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien infeksi sepsis neonatal yang berumur 0-28 hari dan mulai menerima terapi antibiotika pada periode Maret-April 2015. b. Kriteria ekslusi dari penelitian ini adalah data rekam medis yang tidak lengkap, seperti tidak dicantumkan berat badan pasien, tidak terdapat pemeriksaan laboratorium, lembar catatan perkembangan pasien yang terdapat dalam rekam medis ada yang hilang, dan pasienpulang paksa atau melanjutkan pengobatan di tempat lain. 5. Analisis peresepan dalam penelitian ini adalah mengevaluasi seluruh antibiotika yang digunakan pasien, dan setiap antibiotika (antibiotika kombinasi ataupun peresepan tunggal) yang digunakan dievaluasi satu per satu menggunakan metode Gyssens.

D. Bahan Penelitian Bahan penelitian adalah seluruh rekam medis pasien infeksi sepsis neonatal yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada periode Maret-April 2015.


51 kasus sepsis neonatal periode Maret-April 2015

6 RM tereksklusi: - 3 RM diluar periode penelitian - 1 RM tidak terdapat informasi umur & BB - 1 RM tidak terdapat informasi dosis & anamnesa - 1 RM tidak terdapat informasi anamnesa & riwayat - 1 RM pulang paksa

38 rekam medis dapat ditemukan

31 rekam medis masuk kriteria inklusi Gambar 3. Skema Pemilihan Bahan Penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Maret-April 2015

E. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo, Trirenggo Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta dan waktu penelitian adalah Bulan Juni 2015.

F. Instrumen Penelitian Alat atau instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian antara lain: 1. Formulir untuk mengambil data Formulir yang dimaksud dalam hal ini adalah formulir yang memuat beberapa data dari rekam medis pasien. Formulir tersebut digunakan untuk pengambilan data-data yang diperlukan dalam penelitian, antara lain: identitas pasien, diagnosis pasien, terapi antibiotika yang diberikan, nama antibiotika, dosis


pemberian, frekuensi pemberian, lama pemberian, rute pemberian, data klinis, dan data laboratorium. 2. Diagram Gyssens Diagram Gyssens adalah diagram alir yang digunakan untuk mengevaluasi secara kualitatif dari suatu peresepan antibiotika, yang dinilai adalah semua aspek peresepan antibiotika, antara lain: ketepatan peresepan, pemilihan alternatif antibiotika berdasarkan efektivitas, toksisitas, harga dan spektrum, durasi, dosis, interval, rute pemberian dan waktu pemberian antibiotika (Gyssens & Meer, 2001). 3. Literatur sebagai referensi evaluasi Literatur yang digunakan yaitu WHO: Recommendations on newborn health (2012), IDAI (2009), Standar Prosedur Operasional RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta (2014), Kemenkes (2011), Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005), Aminullah (2008), Dipiro (2008), Tjay & Rahardja (2007), Polin (2012), dan berbagai jurnal terkait.

G. Tata Cara Penelitian dan Analisis Data 1. Persiapan Tahap persiapan adalah terkait pengurusan izin untuk melakukan penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. 2. Melakukan uji pendahuluan Pada uji pendahuluan ini bermaksud untuk melihat apakah data yang peneliti butuhkan tersedia di tempat penelitian tersebut.


3. Melakukan seleksi data Memilih data yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. 4. Melakukan pengumpulan data Mengumpulkan data mengenai terapi antibiotika yang diresepkan oleh dokter dari rekam medis dan pengobatan. 5. Analisis data Analisis data dilakukan secara analisa deskriptif, yaitu dengan cara menguraikan

data-data

yang

didapatkan

dari

rekam

medis

untuk

menggambarkan pola penyakit infeksi dan pola penggunaan antibiotika. Data yang diperoleh diperiksa kelengkapannya dan dipastikan tidak ada kekeliruan pemasukan data. Selanjutnya dilakukan evaluasi sesuai dengan alur Gyssens pada Gambar 2 dan kategori Gyssens pada Tabel II. Proses evaluasi dengan metode Gyssens untuk menilai penggunaan ketepatan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal adalah sebagai berikut: a. Bila data tidak lengkap berhenti dikategori VI. Data tidak lengkap adalah data rekam medis yang tidak memuat data-data yang dibutuhkan dalam penelitian, seperti tidak tercantum data laboratorium, tidak tercantum berat badan pasien, riwayat kesehatan pasien, anamnesis dan pemeriksaan fisik, atau ada lembar rekam medis yang hilang, sehingga tidak dapat dilakukan evaluasi. Bila antibiotika lolos kategori VI, dilanjutkan dengan evaluasi kategori V.


b. Bila tidak terdapat indikasi pemberian antibiotika berhenti dikategori V. Ada atau tidaknya indikasi infeksi bakteri diketahui dari uji hematologi, kultur darah, faktor risiko, kondisi klinis pasien, tanda gejala dan diagnosis dokter.

Adanya

indikasi

penggunaan

antibiotika

bila

terjadi

kenaikan/penurunan suhu tubuh, muntah, atau diare, takipnea, takikardi, dehidrasi, leukopenia, nilai CRP melebihi normal, trombositopenia, kadar neutrofil batang tinggi, atau lahir dari ibu yang terinfeksi. Bila antibiotika lolos kategori V, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IVa. c. Bila ada pilihan antibiotika lain yang lebih efektif, berhenti dikategori IVa. Penilaian keefektifan dari terapi antibiotika dilihat dari pemilihan obatnya termasuk antibiotika lini pertama atau bukan. Antibiotika lini pertama untuk sepsis neonatal adalah kombinasi ampisillin dan gentamisin. Apabila terdapat kasus yang tidak mendapatkan terapi lini pertama terlebih dahulu, namun langsung mendapat terapi lini kedua atau mendapat terapi antibiotika diluar antibiotika yang disarankan

maka penggunaan

antibiotika tersebut tidak lolos kategori IVa. Bila antibiotika lolos kategori IVa, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IVb. d. Bila ada pilihan antibiotika lain yang kurang toksik, berhenti dikategori IVb. Ada tidaknya antibiotika lain yang kurang toksik dilihat dari keamanan antibiotika tersebut bagi pasien yang menggunakan, seperti terdapat


interaksi obat yang dapat meningkatkan efek toksik bagi pasien, atau penggunaan antibiotika yang kontraindikasi dengan kondisi pasien. Bila antibiotika lolos kategori IVb, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IVc. e. Bila ada pilihan antibiotika lain yang lebih murah, berhenti dikategori IVc. Evaluasi pada kategori ini dinilai dengan membandingkan harga antibiotika yang digunakan di RSUD Panembahan Senopati dengan brand name antibiotika lain yang sejenis berdasarkan pada buku acuan MIMs. Bila antibiotika lolos kategori IVc, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IVd. f. Bila ada pilihan antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit, berhenti dikategori IVd. Terdapat pilihan antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dievaluasi melalui hasil kultur darah dari pasien ,berdasarkan pola kuman setempat, atau berdasarkan terapi empiris yang disarankan. Bila antibiotika lolos kategori IVd, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIIa. g. Bila durasi pemberian antibiotika terlalu panjang, berhenti dikategori IIIa. Durasi pemberian terlalu panjang melebihi durasi pemberian yang disarankan dievaluasi berdasarkan SPO RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2014. Bila antibiotika lolos kategori IIIa, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIIb.


h. Bila durasi pemberian antibiotika terlalu singkat, berhenti dikategori IIIb. Durasi pemberian terlalu singkat kurang dari durasi pemberian yang disarankan, dievaluasi berdasarkan SPO RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2014. Bila antibiotika lolos kategori IIIb, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIa. i. Bila dosis pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti di kategori IIa. Dosis pemberian antibiotika tidak tepat dapat dikarenakan dosis yang diberikan untuk pasien melebihi dosis yang disarankan atau dosis yang diberikan kurang dari dosis yang disarankan. Literatur yang digunakan untuk mengevaluasi ketepatan dosis adalah BNF for Children tahun 2012 dan IDAI (2009). Bila antibiotika lolos kategori IIa, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIb. j. Bila interval pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti dikategori IIb. Interval pemberian antibiotika tidak tepat, dapat dikarenakan interval pemberian kurang atau melebihi interval yang disarankan dalam literatur. Literatur yang digunakan untuk mengevaluasi ketepatan interval pemberian adalah BNF for Children tahun 2012 dan IDAI (2009). Bila antibiotika lolos kategori IIb, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIc. k. Bila rute pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti dikategori IIc. Rute pemberian antibiotika tidak tepat jika rute pemberiannya tidak sesuai dengan yang disarankan dari literatur. Literatur yang digunakan untuk


mengevaluasi ketepatan rute pemberian adalah BNF for Children tahun 2012 dan IDAI (2009). Bila antibiotika lolos kategori IIc, dilanjutkan dengan evaluasi kategori I. l. Bila waktu pemberian/timing tidak tepat, berhenti dikategori I. Waktu pemberian dievaluasi dari waktu pemberian setiap harinya. Misalkan pemberian ampisillin diberikan dengan frekuensi 2 kali sehari (tiap 12 jam), antibiotika pertama diberikan pada pukul 06.00 WIB, namun pemberian obat yang ke-2 diberikan pukul 20.00 WIB sehingga antibiotika tersebut tidak lolos kategori I karena waktu pemberian tidak tepat. Bila antibiotika lolos kategori I, dilanjutkan dengan evaluasi kategori 0. m. Bila antibiotika tidak termasuk kategori I sampai dengan VI, antibiotika tersebut merupakan kategori 0, yang berarti penggunaan antibiotika tepat/rasional.

H. Keterbatasan Penelitian Penelitian ini mempunyai beberapa keterbatasan antara lain: 1. Metode pendekatan data secara retrospektif mempunyai beberapa kesulitan, seperti kesulitan untuk klarifikasi data karena tidak bisa melakukan pengamatan langsung, kesulitan dalam membaca rekam medis pasien, akibat tulisan yang kurang jelas, tata letak data-data dalam rekam medis yang tidak rapi dan tidak sistematis. 2. Metode Gyssen tidak selalu dapat diterapkan dengan kondisi yang dialami pasien. Teori-teori dari beberapa buku pegangan tidak serta-merta dapat


diterapkan pada semua kondisi pasien, banyak perbedaan dan bahkan bertentangan antara teori dan kondisi nyata dari pasien, namun menunjukkan keberhasilan terapi (dilihat dari outcome yang baik).


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Profil Pasien Jumlah seluruh subyek pelitian dalam penelitian ini sebanyak 31 rekam medis. Seluruh subyek penelitian terdiagnosa sepsis neonatal dan menerima terapi antibiotika. Analisis dari 31 rekam medis tersebut didapatkan distribusi jenis kelamin pasien, berat badan pasien, jenis sepsis neonatal, riwayat usia kehamilan dan riwayat persalinan yang disajikan dalam tabel berikut. Tabel IV. Profil Pasien Infeksi Sepsis Neonatal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Maret-April tahun 2015 Jumlah No. Karakteristik Persentase (%) n=31 pasien 1. Jenis kelamin Laki-laki 18 58 Perempuan 13 42 2.

3.

4.

5.

6.

Berat Badan Pasien SN BBLL (bayi berat lahir lebih) BBLC (bayi berat lahir cukup) BBLR (bayi berat lahir rendah) BBLSR (bayi berat lahir sangat rendah)

1 17 12 1

3 55 39 3

Jenis Sepsis Neonatal EOS (Early Onset Sepsis) LOS (Late Onset Sepsis)

29 2

93 7

Riwayat Usia Kehamilan Kehamilan cukup bulan (CB) Kehamilan kurang bulan (KB)

20 11

65 35

Riwayat Persalinan Lahir normal Bedah sesar

19 12

61 39

Keadaan Sewaktu Pulang Sembuh

31

100

34


1. Jenis Kelamin Pasien Sepsis Neonatal Jumlah penderita sepsis neonatal berdasarkan jenis kelamin tertinggi adalah laki-laki sebanyak 58%. Hasil ini didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh El-Din, El-Sokkary, Bassiouny,

Hassan (2015) di Mesir

menunjukkan hasil bahwa rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan adalah 1,3:1. Penelitian lain yang dilakukan oleh Utomo (2010) mendapatkan hasil bahwa jenis kelamin laki-laki mempunyai angka kejadian lebih tinggi dibanding perempuan. Jenis kelamin laki-laki merupakan salah satu faktor risiko terjadinya sepsis neonatal (Utomo, 2010). 2. Berat Badan Pasien Sepsis Neonatal Proporsi yang didapatkan dari hasil analisis mengenai berat badan bayi baru lahir yang paling tinggi adalah bayi berat lahir cukup (BBLC) sebesar 18 pasien (55%), kemudian diikuti bayi berat lahir rendah (BBLR) sebesar 12 pasien (39%), bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) sebesar 1 pasien (3%) dan yang terakhir adalah bayi berat lahir lebih (BBLL) sebesar 1 pasien (3%). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh El-Din, ElSokkary, Bassiouny,

Hassan (2015)

melaporkan bahwa sepsis neonatal

paling tinggi terjadi pada bayi berat lahir rendah dengan berat badan 15012500 gram (BBLR) dengan persentase 43,1%, kemudian bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram sebesar 30,3%, diikuti bayi berat lahir kurang dari 1500 gram sebesar 26,6%. Sebuah hipotesis yang digunakan untuk menjelaskan kejadian bayi dengan BBLR berisiko tinggi mengalami infeksi adalah karena pada bayi BBLR pematangan organ tubuhnya belum sempurna


(Lestari, Sarumpaet, Hiswani, 2011), sehingga sistem pertahanan tubuh dari bayi juga masih lemah. Perbedaan dengan hasil penelitian tersebut dapat dikarenakan adanya perbedaan tingkat kebersihan dan kesehatan ibu hamil, perbedaan tingkat kualitas hidup ibu sehingga berdampak pada bayi dan berisiko tinggi menyebabkan infeksi. 3. Jenis Sepsis Neonatal Berdasarkan Timbulnya Gejala Klinis Jenis sepsis neonatal berdasarkan waktu paparan dibagi menjadi 2, yaitu sepsis awitan dini (early onset sepsis) sebesar 93%, sepsis awitan lambat (late onset sepsis) sebesar 7%. Hal ini didukung dengan penelitian Lestari, Sarumpaet, Hiswani (2011) yang hasil penelitiannya menyatakan sepsis awitan dini lebih besar dibandingkan sepsis awitan lambat. Juga didukung penelitian yang dilakukan Wibowo (2007) menyatakan bahwa infeksi pada neonatal umumnya melalui intranatal (saat melewati jalan lahir) dimana umumnya kuman berasal dari vagina dan serviks. Transmisi organisme dapat masuk ke janin melalui kulit ketuban yang masih utuh ataupun yang sudah pecah, dimana jika bakteri menginfeksi bayi maka akan menyebabkan sepsis awitan dini (Wibowo, 2007). Terdapat sebuah penelitian yang tidak sesuai dengan penelitian ini, yaitu penelitian yang dilakukan El-Din, El-Sokkary, Bassiouny,

Hassan (2015)

hasil yang didapat adalah sepsis awitan lambat lebih tinggi dibanding sepsis awitan dini. Perbedaan hasil tersebut dapat dikarenakan adanya perbedaan kualitas hidup, tingkat pelayanan medis dan kebersihan pelayanan dari rumah sakit.


4. Riwayat Usia Kehamilan Proporsi penderita sepsis tertinggi adalah bayi dengan riwayat kehamilan cukup bulan sebesar 20 pasien (65%) dan kemudian adalah bayi dengan riwayat kehamilan kurang bulan sebesar 11 pasien (35%). Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh El-Din (2015) di Mesir yang menyatakan bahwa proporsi penderita sepsis neonatorum berdasarkan umur kehamilan ibu tertinggi adalah kehamilan kurang bulan yaitu sebesar 58,9%. Hubungan kehamilan kurang bulan atau bayi prematur terhadap sepsis neonatal adalah kekebalan humoral dan selular yang kurang matang pada bayi prematur, sehingga mudah terserang mikroba (Putra, 2012). 5. Riwayat Persalinan Proporsi pasien sepsis neonatal dengan riwayat

persalinan normal

sebesar 19 kasus (61%) dan riwayat lahir secara bedah sesar sebanyak 12 kasus (39%). Hal ini didukung oleh penelitian Lestari (2011) di Medan, proporsi pasien sepsis neonatal dengan riwayat lahir normal lebih tinggi dibandingkan pasien sepsis neonatal dengan riwayat persalinan bedah sesar. Tingginya angka kejadian sepsis neonatal pada pasien dengan riwayat persalinan normal dikarenakan infeksi pada bayi ditularkan dari ibu ketika melewati jalan lahir, sehingga bayi terpapar bakteri patogen saat persalinan secara normal berlangsung Lestari (2011). 6. Keadaan Pasien Sewaktu Pulang Seluruh kasus dalam penelitian ini, yaitu sebanyak 31 kasus sepsis neonatal yang menjalani perawatan di RSUD pulang dengan status sembuh.


Pasien dinyatakan sembuh apabila tanda dan gejala sepsis neonatal sudah tidak muncul, pasien menunjukkan perbaikan, seperti keadaan umum bayi baik, suhu tubuh, kecepatan pernapasan, dan hasil uji darah normal.

B. Profil Peresepan Antibiotika Profil peresepan antibiotika ini menjelaskan mengenai golongan dan jenis antibiotika, rute pemberian serta durasi pemberian antibiotika yang diresepkan pada pasien sepsis neonatal di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Maret-April 2015. 1. Golongan dan Jenis Antibiotika Tabel V. Profil Golongan dan Jenis Antibiotika Pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015 Golongan dan Jumlah Satuan No Persentase (%) Jenis Antibiotika Resep (R/) 1. Penisillin Ampisillin 31 34 2. Aminoglikosida Gentamisin 31 34 Amikasin 12 13 3. Sefalosporin Sefotaksim 11 12 Seftazidim 3 4 4. Karbapenem Meropenem 2 2 5. Antibiotika lain Ampisillin-sulbaktam 1 1 Jumlah 91 100 Tabel tersebut menunjukkan golongan dan jenis antibiotika yang digunakan pada pasien sepsis neonatal selama periode Maret-April 2015. Golongan antibiotika yang paling sering digunakan adalah golongan aminoglikosida dengan jumlah 43 satuan resep atau 47% dari jumlah


keseluruhan peresepan antibiotika. Jenis antibiotika yang paling sering digunakan dari golongan tersebut adalah gentamisin dengan jumlah 31 satuan resep (34%) dari jumlah keseluruhan peresepan antibiotika. Seluruh pasien mendapatkan terapi dengan gentamisin dan ampisillin karena kombinasi antibiotika tersebut merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Antibiotika yang paling jarang digunakan adalah jenis ampisulbaktam yang merupakan kombinasi golongan penisillin dan monobaktam dengan jumlah 1 peresepan atau sebanyak 1% dari jumlah keseluruhan peresepan antibiotika. Pada penelitian ini diperoleh variasi peresepan antibiotika sebanyak 7 jenis antibiotika yang digunakan selama periode Maret-April 2015. Seluruh kasus pada penelitian ini (31 kasus) menggunakan terapi antibiotika kombinasi karena terapi lini pertama yang dianjurkan adalah dengan kombinasi antibiotika (IDAI, 2009). Pada penelitian ini terdapat 11 kasus terapi penggantian antibiotika kombinasi (switching), dan sebanyak 20 kasus terapi antibiotika kombinasi yang tidak dilakukan penggantian antibiotika. Sebanyak 11 kasus dilakukan penggantian (switching) kombinasi antibiotika dari ampisillin-gentamisin menjadi sefalosporin generasi ke-3 dikombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida, penggantian tersebut sesuai dengan tatalaksana terapi sepsis neonatal menurut IDAI (2009). 2. Rute Pemberian Antibiotika Rute pemberian antibiotika pada seluruh kasus sepsis neonatal di RUSD Panembahan Senopati seluruhnya adalah melalui rute intravena. Rute


pemberian secara intravena terkait dengan kondisi bayi baru lahir yang tidak memungkinkan diberikan antibiotika melalui rute oral. Selain itu dipilih rute secara intravena karena sepsis merupakan infeksi berat sehingga diperlukan bioavailabilitas yang tinggi untuk melawan bakteri yang tersebar di dalam darah (Aminullah, 2008). 3. Durasi Penggunaan Antibiotika

Jumlah peresepan (%)

Durasi Penggunaan

n=48 R/

30 25 20

15 10 5

0 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Hari Gambar 4. Distribusi Durasi Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015 Terdapat berbagai macam durasi penggunaan antibiotika pada pasien, mulai dari 2 hari hingga 13 hari penggunaan antibiotika. Durasi penggunaan antibiotika tersingkat adalah 2 hari dengan persentase 2% dari jumlah keseluruhan kasus. Sedangkan durasi penggunaan terlama adalah 13 hari dengan persentase 2% dari jumlah keseluruhan kasus. Durasi penggunaan antibiotika terbanyak adalah 3 hari dengan persentase 25% dari jumlah keseluruhan kasus.


Tabel VI. Distribusi Durasi Penggunaan Tiap Jenis Antibiotika pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015 Antibiotika yang diresepkan Durasi Ampisillin- SefotaksimSeftazidim- Ampisul- Jumlah Meropenem Gentamisin Amikasin Amikasin Amikasin 2 hari 1 1 3 hari 8 2 2 12 4 hari 4 3 1 8 5 hari 4 1 1 6 6 hari 2 2 7 hari 6 6 8 hari 1 2 3 9 hari 3 3 1 7 10 hari 1 1 11 hari 12 hari 1 1 13 hari 1 1 Jumlah 31 11 2 3 1 48 Berdasarkan hasil yang tersajikan dalam Tabel VI durasi penggunaan antibiotika paling singkat adalah kombinasi ampisillin-gentamisin selama 2 hari. Durasi penggunaan paling lama adalah antibiotika meropenem, yaitu selama 13 hari dengan 1 peresepan antibiotika. Sedangkan durasi antibiotika terbanyak adalah 3 hari penggunaan, yang terdiri dari penggunaan antibiotika kombinasi

ampisillin-gentamisin,

kombinasi

sefotaksi-amikasin

dan

kombinasi seftazidim-amikasin.

C. Evaluasi Peresepan Antibiotika dengan Metode Gyssens Evaluasi peresepan antibiotika dengan pendekatan kualitatif dilakukan dengan metode Gyssens & Meers (2001) yang dinilai dengan 12 subkategori dan dinyatakan dengan satuan peresepan dalam alur Gyssens sebagai berikut.


Gambar 5. Distribusi Ketepatan Peresepan Antibiotika Berdasarkan Kategori Gyssens di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015 Pada Gambar 5 didapatkan hasil 5 peresepan antibiotika kombinasi memenuhi kategori 0 (penggunaan tepat), 10 peresepan antibiotika kombinasi termasuk dalam kategori IIa (dosis pemberian tidak tepat), 12 peresepan antibiotika kombinasi termasuk dalam kategori IIIa (pemberian antibiotika terlalu lama), 15 peresepan antibiotika kombinasi termasuk kategori IIIb


(pemberian antibiotika terlalu singkat), dan 6 peresepan antibiotika kombinasi termasuk kategori IVa (terdapat antibiotika lain yang lebih efektif bagi pasien tersebut). Pada penelitian ini tidak ditemukan antibiotika yang memenuhi kategori I (waktu pemberian tidak tepat), kategori IIb (interval pemberian tidak tepat), kategori IIc (rute pemberian tidak tepat), kategori IVb (terdapat antibiotika lain yang kurang toksik), kategori IVc (terdapat antibiotika lain yang lebih murah), kategori IVd (terdapat antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit, kategori V (penggunaan antibiotika tanpa indikasi), dan kategori VI (rekam medis tidak lengkap untuk dievaluasi). Tabel VII. Distribusi Hasil Evaluasi Tiap Peresepan Antibiotika Kombinasi Berdasarkan Metode Gyssens di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015 Antibiotika yang diresepkan Kategori Ampisillin- SefotaksimSeftazidim- Ampisul- Jumlah Gyssens Meropenem Gentamisin Amikasin Amikasin Amikasin VI V IVa 2 3 1 6 IVb IVc IVd IIIa 9 3 12 IIIb 10 5 15 IIa 7 3 10 IIb IIc I 0 5 5 Jumlah 31 11 2 3 1 48 Tabel VII menunjukkan hasil evaluasi peresepan antibiotika dengan kriteria tepat adalah kombinasi ampisillin-gentamisin sebanyak 5 peresepan. Antibiotika yang paling banyak digunakan untuk terapi sepsis neonatal adalah kombinasi ampisillin dan gentamisin. Terdapat 10 peresepan antibiotika yang


termasuk dalam kategori IIa (dosis pemberian antibiotika tidak tepat) terdiri dari kombinasi ampisillin-gentamisin sebanyak 7 peresapan dan kombinasi sefotaksim-amikasin sebanyak 3 peresepan.

Terkait durasi pemberian,

terdapat 12 peresepan antibiotika termasuk kategori IIIa (pemberian antibiotika terlalu lama), yaitu kombinasi ampisillin-gentamisin sebanyak 9 peresepan dan 3 peresepan kombinasi sefotaksim-amikasin. Terdapat 15 peresepan antibiotika termasuk dalam kategori IIIb (pemberian antibiotika terlalu singkat), yaitu kombinasi ampisillin-gentamisin sebanyak 10 peresepan dan 5 peresepan kombinasi sefotaksim-amikasin. Terdapat beberapa kasus penggunaan antibiotika yang dihentikan dalam 3-5 hari, atau bahkan terdapat beberapa kasus yang penggunaannya terlalu lama, yaitu 10-13 hari. Terdapat 6 peresepan antibiotika yang termasuk dalam kategori IVa (ada antibiotika lain yang lebih efektif) yang terdiri dari 3 jenis peresepan antibiotika, yaitu meropenem, kombinasi seftazidim-amikasin dan kombinasi ampisulbaktamamikasin. Kajian literatur ketepatan peresepan antibiotika per kategori Gyssens akan disajikan di bawah ini. 1. Rekam medis pasien tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi (kategori VI) Pada penelitian ini rekam medis yang digunakan sebagai bahan penelitian diseleksi kelengkapan data melalui kriteria inklusi dan eksklusi. Sebanyak 31 rekam medis yang digunakan sebagai bahan penelitian


masuk dalam kriteria inklusi, sehingga tidak terdapat peresepan antibiotika yang masuk dalam kategori ini. 2. Pemberian antibiotika tanpa indikasi (kategori V) Antibiotika tanpa indikasi dapat diartikan pemberian terapi antibiotika tidak diperlukan bagi pasien tersebut (Kemenkes, 2008), misalkan pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi bakteri pada sepsis neonatal antara lain adanya leukositosis atau leukopenia, neutropenia, peningkatan rasio netrofil imatur/total lebih dari 0,2, peningkatan/penurunan suhu tubuh, peningkatan C-reactive protein, dll (IDAI, 2009). Berdasarkan hasil evaluasi tidak ditemukan peresepan antibiotika pada pasien sepsis neonatal yang masuk dalam kategori ini. 3. Ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IVa) Ada antibiotika lain yang lebih efektif dapat diartikan ada pilihan antibiotika lain yang lebih direkomendasikan untuk pasien karena dinilai akan memberikan efek terapi yang lebih optimal. Berdasarkan hasil evaluasi, yang termasuk dalam kategori IVa adalah peresepan meropenem pada kasus 7, 18, peresepan kombinasi seftazidim-amikasin pada kasus 13, 23, 31 dan peresepan kombinasi ampisulbaktam-amikasin pada kasus 18. Peresepan antibiotika tersebut masuk dalam kategori IVa karena antibiotika tersebut tidak termasuk dalam antibiotika pilihan untuk sepsis neonatal (SPO, 2014). Terapi antibiotika yang disarankan adalah kombinasi ampisillin-getamisin sebagai lini pertama, sefotaksim-amikasin sebagai terapi lini kedua, dan kombinasi seftazidim-netilmisin sebagai


terapi lini ketiga (SPO, 2014). Pada kasus-kasus tersebut apabila dilakukan analisis lebih lanjut di luar analisis metode Gyssens didapatkan ketidaktepatan dosis (dosis terlalu rendah) pada peresepan meropenem, yaitu kasus 7 dan kasus 18. 4. Ada antibiotika lain yang kurang toksik (kategori IVb) Ada tidaknya antibiotika lain yang kurang toksik dilihat dari keamanan antibiotika tersebut bagi pasien, seperti terdapat interaksi obat yang dapat meningkatkan efek toksik bagi pasien, atau penggunaan antibiotika yang kontraindikasi dengan kondisi pasien. Penggunaan kombinasi ampisillin-gentamisin menurut Kemenkes (2011) merupakan kombinasi yang aman, begitu juga untuk penggunaan kombinasi sefotaksim-amikasin merupakan kombinasi yang aman (Kemenkes, 2011). 5. Ada antibiotika lain yang lebih murah (kategori IVc) Pada kategori ini dievaluasi dengan membandingkan antara obat yang digunakan pasien di RSUD Panembahan Senopati dengan brand name dari setiap antibiotika. Pada penelitian ini semua antibiotika yang digunakan merupakan antibiotika generik dan harganya lebih murah dibandingkan dengan brand name, sehingga tidak terdapat peresepan antibiotika yang masuk dalam kategori ini. 6. Ada antibiotika lain yang lebih spesifik dengan spektrum lebih sempit (kategori IVd) Pemilihan antibiotika dengan spektrum sempit harus berdasarkan hasil kultur darah dari pasien atau berdasarkan pola kuman setempat


(Kemenkes, 2011). Pada penelitian ini tidak ada satupun kasus yang menjalani kultur darah, sehingga pemilihan terapi termasuk terapi empiris (Kemenkes, 2011) dan antibiotika empiris yang diberikan berpedoman pada SPO rumah sakit. Literatur yang digunakan untuk penatalaksanaan sepsis neonatal di RSUD Panembahan Senopati adalah SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014, dan penatalaksanaan pada rumah sakit tersebut sudah sesuai dengan yang disarankan IDAI (2009) dan WHO (2012). Antibiotika yang digunakan pada penelitian ini merupakan antibiotika dengan spektrum luas, karena kuman penyebab infeksi pada pasien tidak diketahui (Setiabudy, 2007), sehingga terapi yang diberikan merupakan terapi empiris. Tidak terdapat peresepan antibiotika yang termasuk dalam kategori ini karena pemilihan terapi sudah sesuai dengan terapi empiris yang dianjurkan oleh literatur. 7. Pemberian antibiotika terlalu lama (kategori IIIa) Durasi penggunaan antibiotika pada setiap jenis antibiotika berbeda, tergantung pada kondisi pasien dan tingkat keparahan penyakit. Menurut SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014 durasi penggunaan ampisillin dan gentamisin selama 5-7 hari, durasi penggunaan sefotaksim dan amikasin selama 7 hari, dan durasi terapi untuk seftazidim-netilmisin selama 7 hari, namun durasi tersebut sangat tergantung dengan kondisi dan kebutuhan terapi pasien. Berdasarkan hasil evaluasi yang termasuk dalam


kategori IIIa adalah peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin dan kombinasi sefotaksim-amikasin. a. Peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin yang termasuk dalam kategori IIIa adalah kasus 2, 3, 11, 18, 20, 21, 26, 27 dan 29. Kasukasus tersebut termasuk dalam kategori IIIa karena pemberian terapi melebihi durasi pemberian terapi yang disarankan. Durasi pemberian terapi ampisillin-genamisin bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah selama 3-5 hari (SPO 2014). Jika pasien menunjukkan perbaikan setelah 3 hari terapi maka ampisillingentamisin diberikan selama 5-7 hari (SPO 2014). b. Peresepan kombinasi sefotaksim-amikasin yang termasuk dalam kategori IIIa adalah kasus 7, 17, dan kasus 25 karena durasi pemberian antibiotika melebihi durasi yang disarankan. Menurut SPO (2014) pemberian sefotaksim-amikasin adalah selama 7 hari. Bila setelah pemberian sefotaksim-amikasin selama 5-7 hari keadaan tetap tidak membaik dan bila kultur darah tidak bisa dilakukan serta kodisi memburuk sebelum 5 hari maka sefotaksim-amikasin dihentikan, diganti dengan seftazidim-netilmisin sampai 7 hari terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan (SPO, 2014). Pada kasus-kasus tersebut apabila dilakukan analisis lebih lanjut di luar analisis metode Gyssens didapatkan ketidaktepatan dosis pada peresepan ampisillin (kasus 11, dosis terlalu tinggi), sefotaksim (kasus 7, 17, dan 25, dosis terlalu tinggi), amikasin (kasus 7 dan kasus 25, dosis


terlalu tinggi). Selain itu, ditemukan ketidakepatan dosis (dosis terlalu rendah) disertai ketidaktepatan interval pemberian yang terjadi pada peresepan gentamisin pada kasus 2 dan 3. 8. Pemberian antibiotika terlalu singkat (kaegori IIIb) Durasi penggunaan antibiotika pada setiap jenis antibiotika berbeda, tergantung pada kondisi pasien dan tingkat keparahan penyakit. Menurut SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014 durasi penggunaan ampisillin dan gentamisin selama 5-7 hari, durasi penggunaan sefotaksim dan amikasin selama 7 hari, dan durasi terapi untuk seftazidim-netilmisin selama 7 hari, namun durasi tersebut sangat tergantung dengan kondisi dan kebutuhan terapi pasien. Berdasarkan hasil evaluasi yang termasuk dalam kategori IIIb adalah peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin dan kombinasi sefotaksim-amikasin. a. Peresepan kombinasi ampisillin dan gentamisin yang termasuk dalam kategori IIIb adalah kasus 1, 5, 6, 8, 14, 16, 22, 24, 28 dan 30. Kasuskasus tersebut termasuk dalam kategori IIIb karena pemberian terapi terlalu singkat, kurang dari durasi pemberian terapi yang disarankan. Durasi pemberian terapi ampisillin-genamisin bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah selama 3-5 hari (SPO 2014). Jika pasien menunjukkan perbaikan setelah 3 hari terapi, maka ampisillingentamisin diberikan selama 5-7 hari (SPO 2014). b. Peresepan kombinasi sefotaksim-amikasin yang termasuk dalam kategori IIIb adalah kasus 13, 19, 23, 27, dan kasus 29 karena durasi


pemberian antibiotika terlalu singkat, kurang dari durasi

yang

disarankan. Menurut SPO (2014) pemberian sefotaksim-amikasin adalah 7 hari. Bila setelah pemberian sefotaksim-amikasin selama 5-7 hari keadaan tetap tidak membaik dan bila kultur darah tidak bisa dilakukan serta kodisi memburuk sebelum 5 hari maka sefotaksimamikasin dihentikan, diganti dengan seftazidim-netilmisin sampai 7 hari terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan (SPO, 2014). Pada kasus-kasus tersebut apabila dilakukan analisis lebih lanjut di luar analisis metode Gyssens didapatkan ketidaktepatan dosis pada peresepan ampisillin (kasus 31, dosis terlalu tinggi), gentamisin (kasus 31, dosis terlalu tinggi), sefotaksim (kasus 13, 19, 27, dan 29, dosis terlalu tinggi), amikasin (kasus 19, dosis terlalu rendah). Selain itu, ditemukan ketidakepatan interval pemberian yang terjadi pada peresepan gentamisin pada kasus 8, 14, dan 24. 9. Pemberian antibiotika tidak tepat dosis (kategori IIa) Dosis pemberian antibiotika tidak tepat dapat dikarenakan dosis yang diberikan untuk pasien melebihi dosis yang disarankan atau dosis yang dberikan kurang dari dosis yang disarankan. Pemberian dosis yang terlalu tinggi dapat menyebabkan efek toksik, sedangkan dosis pemberian terlalu rendah dapat tidak dapat menghasilkan efek terapi yang diharapkan (Syamsuni, 2006). Berdasarkan hasil evaluasi yang termasuk dalam kategori IIa adalah peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin dan kombinasi sefotaksim-amikasin.


a. Peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin yang termasuk kategori IIa adalah kasus 4, 7, 13, 15, 23, 25 dan kasus 31. Ketidaktepatan dosis yang terjadi adalah dosis pemberian terlalu rendah, terjadi pada kasus 4 dan kasus 31. Ketidaktepatan dosis juga disebabkan karena dosis pemberian terlalu tinggi yang terjadi pada kasus 7, 13, 23, 25 dan kasus 31. b. Peresepan kombinasi sefotaksim-amikasin yang termasuk kategori IIa adalah kasus 2, 3, dan 31. Ketidaktepatan dosis disebabkan karena dosis pemberian terlalu tinggi yang terjadi pada kasus 2, 3, 31 dan dosis pemberian terlalu rendah untuk antibiotika amikasin kasus 31. Pada kasus-kasus tersebut apabila dilakukan analisis lebih lanjut di luar analisis metode Gyssens didapatkan ketidaktepatan dosis pada peresepan sefotaksim (kasus 23, dosis terlalu tinggi) dan ketidaktepatan interval pemberian pada peresepan gentamisin (kasus 13 dan 23). 10. Pemberian antibiotika tidak tepat interval (kategori IIb) Interval pemberian antibiotika tidak tepat, dapat dikarenakan interval pemberian kurang atau melebihi interval yang disarankan dalam literatur. Berdasarkan hasil evaluasi tidak ditemukan peresepan antibiotika yang termasuk dalam kategori IIb. 11. Pemberian antibiotika tidak tepat rute pemberian (kategori IIc) Rute pemberian merupakan salah satu indikator untuk menilai ketepatan dalam sebuah terapi. Rute pemberian obat harus dipilih rute yang paling aman dan bermanfaat bagi pasien (Kemenkes, 2008). Rute


pemberian antibiotika tidak tepat jika rute pemberiannya tidak sesuai dengan yang disarankan dari literatur. Berdasarkan hasil evaluasi tidak ditemukan peresepan antibiotika yang tidak tepat rute pemberian antibiotika. 12. Waktu pemberian antibiotika tidak tepat (kategori I) Waktu pemberian dievaluasi dari waktu pemberian setiap harinya. Misalkan pemberian ampisillin diberikan dengan frekuensi 2 kali sehari (tiap 12 jam), antibiotika pertama diberikan pada pukul 06.00 WIB, namun pemberian obat yang ke-2 diberikan pukul 20.00 WIB sehingga antibiotika tersebut tidak lolos kategori I karena waktu pemberian tidak tepat. Bila antibiotika lolos kategori I, dilanjutkan dengan evaluasi kategori 0. Berdasarkan hasil evaluasi dengan metode Gyssens, tidak ada peresepan antibiotika yang termasuk dalam kategori I. 13. Peresepan antibiotika tepat (kategori 0) Peresepan antibiotika disebut tepat jika memenuhi kriteria tepat diagnosis, tepat indikasi penyakit, tepat pemilihan obat, tepat dosis, tepat rute pemberian, tepat interval pemberian, tepat lama pemberian, waspada efek samping, tepat informasi, dan tepat penilaian kondisi pasien (Kemenkes, 2011). Tepat diagnosis dan tepat indikasi jika penggunaan obat diberikan untuk diagnosis yang tepat dan indikasi yang tepat sesuai anamnesis dan gejala serta keluhan pasien. Tepat pemilihan obat, misalnya pemberian obat harus sesuai dengan kebutuhan pasien yang memiliki efek terapi sesuai dengan spektrum penyakit yang diderita pasien. Dosis, rute,


interval dan lama pemberian obat sangat berpengaruh terhadap efek terapi obat dan juga ketepatan penilaian kondisi pasien juga penting untuk mencapai penggunaan obat yang tepat (Kemenkes, 2011). Berdasarkan hasil evaluasi peresepan antibiotika yang termasuk dalam kategori 0 adalah peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin. Peresepan ampisillin-gentamisin yang termasuk kategori 0 ditemukan pada kasus 9, 10, 12, 17, dan 19. Peresepan antibiotika yang termasuk dalam kategori ini semuanya lolos kategori I sampai kategori IV, sehingga termasuk dalam kategori 0. Penelitian dengan metode serupa pernah dilakukan di rumah sakit lain, dimana rumah sakit tersebut memiliki perbedaan kelas dari Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. RSUD Panembahan Senopati Bantul merupakan rumah sakit tipe B. Penelitian lain oleh Pamela (2011) yang dilakukan di RSCM Jakarta yang merupakan rumah sakit tipe A dengan metode yang sama namun dengan pendekatan yang berbeda, yaitu secara prospektif. Diperoleh hasil 60,4% penggunaan antibiotika yang rasional. Penelitian lain dilakukan oleh Prabawa (2014) di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta yang merupakan rumah sakit tipe D dengan metode dan pendekatan yang sama, yaitu secara retrospektif. Hasil yang diperoleh adalah sebesar 52% penggunaan antibiotika secara rasional.


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian mengenai evaluasi peresepan antibiotika dengan metode Gyssens pada pasien infeksi sepsis neonatal periode Maret-April 2015 di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Profil pasien sepsis neonatal 58% diderita oleh neonatus dengan jenis kelamin laki-laki, paling tinggi terjadi pada bayi berat lahir cukup (BBLC), yaitu 55%. Sepsis awitan dini mempunyai angka kejadian yang lebih tinggi, yaitu 93%. Sepsis neonatal lebih tinggi terjadi pada pasien dengan riwayat usia kehamilan cukup bulan sebesar 65%, lebih tinggi terjadi pada pasien dengan riwayat persalinan normal sebesar 61% dan keadaan pasien sewaktu pulang 100% sembuh. 2. Golongan dan jenis antibiotika yang paling sering digunakan adalah golongan aminoglikosida sebanyak 47%, jenis antibiotika terbanyak adalah ampisillin dan gentamisin masing-masing 34%. Rute pemberian secara intravena, durasi paling banyak adalah 3 hari pemberian. 3. Ketepatan peresepan antibiotika berdasarkan metode Gyssens diperoleh 5 peresepan kategori 0 (tepat), 10 kategori IIa (tidak tepat dosis), 12 kategori IIIa (durasi terlalu lama), 15 kategori IIIb (durasi terlalu singkat), dan 6 peresepan kategori IVa (ada antibiotika yang lebih efektif).

54


B. Saran Beberapa saran yang dapat dilakukan yaitu: 1. Metode Gyssens lebih disarankan dilakukan dengan pendekatan prospektif sehingga dapat melihat dan mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari. 2. Perlunya penulisan rekam medis yang lengkap, sistematis dan jelas terbaca guna mempermudah pembacaan jika akan dilakukan evaluasi pengobatan atau untuk kepentingan penelitian. 3. Perlu dilakukan revisi Standar Prosedur Operasional Perinatal Risiko Tinggi RSUD

Panembahan

Senopati

Bantul

tahun

2014

yang

berjudul

“Penatalaksanaan Sepsis Neonatorium” mengenai dosis antibiotika yang disarankan dan perlu dijelaskan lebih rinci mengenai kriteria pasien yang harus melakukan kultur darah. 4. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan pendekatan yang berbeda dan dalam waktu yang lebih lama serta subyek penelitian yang lebih banyak agar didapatkan data yang lebih lengkap sehingga dapat menggambarkan ketepatan peresepan antibiotika secara keseluruhan. 5. Perlunya pengawasan penggunaan antibiotika oleh tenaga kesehatan di rumah sakit yang bersangkutan untuk menjaga dan meningkatkan ketepatan peresepan antibiotika sehingga resistensi dapat dikendalikan.


DAFTAR PUSTAKA

Aminullah, A., 2008, Sepsis Pada Bayi Baru Lahir, dalam Kosim, M.S., Yunanto, A., Dewi, R., Sarosa, G.I., Usman, A., Edisi I, Buku Ajar Neonatologi, Badan Penerbit IDAI, Jakarta, hal. 170-187. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2007, Riset Kesehatan Dasar 2007, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. BMJ Group, 2012, BNF for Children, Pharmaceutical Press, London, pp. 262278. Darmawanti, T., Surjono, A., Wandita, S., 2001, Evaluasi pemberian antibiotik untuk mencegah kejadian sepsis neonatorum klinis dini pada neonatus dengan potensi terinfeksi di RS. Dr. Sardjito Yogyakarta, Berkala Ilmu Kedokteran, 33 (3), 1-7. Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta, 2013, Profil Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta, Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta, hal. 57-59. Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, 2014, Profil Kesehatan Kabupaten Bantul, Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, Bantul, hal. 15. Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., and Posey, L. M., 2008, Pharmacotherapy A Phathophysiologic Approach, Seven Edition, USA, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 1943-1953. El-Din, E.M.R.S., El-Sokkary, M.M.A., Bassiouny, M.R., Hassan, R., 2015, Epidemiology of Neonatal Sepsis and Implicated Pathogens: A Study from Egypt, BioMed Research International. Goodman & Gilman, 2001, Edisi 10, volume 2, The Pharmacological Basis of Therapeutics, diterjemahkan oleh Hardman, J. G., Limbird, L. E., Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 1117-1119. Gyssens I.C., Van der Meers, J.W.M., 2001, Quality of Antimicrobial Drug Prescription in Hospital, CMI, Volume 7, Supplement 6, 12-15. Hadi, U., Deurink, D.O., Lestari, E.N., Nagelkerke, N.J., Keuter, M., Huis in’t Veld, D., et al., 2008, Audit of antibiotic prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia, CMI., 14, 698–707.


Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2009, Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, hal., 263-268. Imron dan Munif, 2010, Metodologi Penelitian Bidang Kesehatan: Bahan ajar untuk Mahasiswa, Sagung Seto, Jakarta, hal. 97. Juniatiningsih, A., Aminullah, A., Firmansyah, A., 2008, Profil Mikroorganisme Penyebab Sepsis Neonatorum di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, Sari Pediatri, 10,1. Komite Medik RS Dr. Sardjito, 2005, Standar Pelayanan Medis RS Dr. Sardjito, Edisi III, MEDIKA Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, hal. 10-61. Lestari, D.A., Sarumpaet, S.M., Hiswani, 2011, Karakteristik Penderita Sepsis Neonatorum Rawat Inap di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2010-2011, http://download.portalgaruda.org/article.php?article=51394&val=4108, diakses tanggal 17 Sepstember 2015. Pamela, D.S., 2011, Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotika Dengan Metode Gyssens di Ruang Kelas 3 Infeksi Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM Secara Prospektif, Tesis, Universitas Indonesia, Jakarta. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia, 2008, Modul Penggunaan Obat Fasional, Menteri Kesehatan Indonesia, Jakarta. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia, 2011, Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Terapi Antibiotik, Menteri Kesehatan Indonesia, Jakarta. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia, 2011, Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik, Menteri Kesehatan Indonesia, Jakarta. Polin, R. A., 2012, Management of Neonates With Suspected or Proven EarlyOnset Bacterial Sepsis, American Academy of Pediatrics, 1-12. Prabawa, G. W. S., 2014, Kajian Literatur Rasionalitas Peresepan Antibiotika Berdasarkan Kriteria Gyssens Pada Pasien Pediatrik Rawat Inap Di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Juli 2013, Skripsi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Pusponegoro, T. S., 2000, Sepsis pada Neonatus (Sepsis Neonatal), Sari Pediatri, 2 (2), 96-102. Putra, P.J., 2012, Insiden dan Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Sepsis Neonatus di RSUP Sanglah Denpasar, Sari Pediatri, 14, 205-210.


Rasyidah, 2014, Pola Kuman dan Uji Kepekaan Antibiotik pada Sepsis Neonatorum di Unit Perawatan Neonatus RSUD dr. Pirngadi Kota Medan, Sari Pediatri, 15, 5. Setiabudy, R., 2007, Pengantar Antimikroba, Edisi kelima, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, hal. 585. Sivanandan, S., Soraisham, A. S., and Swarnam, K., 2011, Choise and Duration of Antimicrobial Therapy for Neonatal Sepsis and Meningitis, International Journal of Pediatrics, 1-9. Staf Medis Fungsional Kesehatan Anak, 2014, Standar Prosedur Operasional Perinatal Resiko Tinggi, Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul, Yogyakarta, hal. 26-28. Syamsuni, 2006, Farmasetika Dasar dan Hitungan Farmasi, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta, hal. 51-57. Tjay, T. H., dan Rahardja, K., 2007, Obat-Obat Penting Khasiat, Penggunaan dan Efek-efek Sampingnya, Edisi VI, Penerbit PT. Elex Media Komputindo, Jakarta, hal. 65-67. Utomo, M.T., 2010, Risk Factors of Neonatal Sepsis: A Preliminary Study in Dr. Soetomo Hospital, Indonesian Journal of Tropical and Infectious Disease,1,1,23-26. Waller, D. G., Renwick, A. G., Hiller, K., 2010, 3th edition, Medical Pharmacology and Therapeutics, Unders Elsevier, China, p. 587. Wibowo, S., 2007, Perbandingan Kadar Bilirubin Neonatus dengan dan Tanpa Defisiensi Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase, Infeksi dan Tidak Infeksi, Tesis, 56-66, Universitas Diponegoro, Semarang. World Health Organization, 2012, Guideline on Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health, WHO, Geneva.


LAMPIRAN

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 60 Lampiran 1. Form pengambilan data penelitian Nama:

No. RM:

Jns Klmn:

Umur:

Nama Dokter:

Tgl Masuk: Pkl:

BB: Anamnesa:

Tgl keluar: Pkl:

Riwayat Ibu/Kelahiran/Kesehatan:

Pemeriksaan tanda vital: T: RR: Diagnosis Utama : Diagnosa penyerta :

Status pulang:

Rujukan Satuan

protein

Parameter Waktu T RR TD N

Nama dan Dosis pemberian obat

Obat Pulang

N:

Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu)

Parameter Hematokrit Platelet Eritrosit Hemoglobin Leukosit Trombosit Limfosit C-reactive (CRP)

TD:

Pemeriksaan Tanda Vital

Dosis Pemberian

Dosis

Tanggal & waktu Pemberian / / P SM

Durasi

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 61 Lampiran 2. Surat keterangan permohonan ijin penelitian

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 62 Lampiran 3. Surat keterangan permohonan ijin penelitian

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 63 Lampiran 4. Surat ijin penelitian

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 64 Lampiran 5. Rekam Medis Kasus 1 1. Identitas Pasien: Nama pasien : By Ny AA No. RM : 5515xx Jenis kelamin :P Umur: 0 hari Berat badan: 3600 gram Tanggal masuk : 3 Maret 2015 pukul: 12:10 WIB Tanggal keluar : 6 Maret 2015 pukul: Diagnosa utama : Infeksi neonatus/sepsis neonatal Diagnosa penyerta : Ikterik patologis Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLC, cukup bulan, bayi lahir spontan, air ketuban berwarna hijau Anamnesa : Bayi tampak kuning, umbilicus bau, keadaan umum lemah, suhu tubuh 37,5 oC, respiration rate sebanyak 48 x/mnt, denyut nadi sebanyak 152 x/mnt, ikterik patologis 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 3/3/15 Hematokrit 40,2 42-52 Vol % Eritrosit 4,5-5,5 10 6 / uL 3,91 Hemoglobin 14-24 g/dL 12,6 Leukosit 10-26 103 /dL 9 Trombosit 338 150-450 103 /dL Limfosit 45-65 % 28 Segmen 50 40-60 % Eosinofil 2-4 % 7 Basofil 0 0-1 % Batang 2-5 % 6 Monosit 2-8 % 14 C-reactive protein (CRP) 5 <6 mg/dL Biliribun Total <1 mg/dL 10,96 Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL 0,34 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 10,62 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 3/3/15 4/3/15 5/3/15 6/3/15 T (oC) 37,5 36,1 35,9 36,4 RR (x/mnt) 50 46 40 40 N (x/mnt) 128 132 138 138 5. Pengobatan Nama Obat

Dosis Pemberian

Inj. Ampisillin

2x180 mg

Inj. Gentamisin

2x9 mg

3/3/15 12:00 21:00 12:00

Tanggal & Waktu Pemberian 4/3/15 5/3/15 6/3/15 09:00 09:00 21:00 21:00 09:00 09:00 -


Infus D5%

21:00 √

21:00 √

21:00 √

(observasi KU+VS)

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah nilai rujukan (leukopenia) dan kadar batang yang melebihi normal. Pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa anamnesa, seperti keadaan umum lemah, kulit menguning, umbilicus bau, terdapat riwayat air ketuban ibu berwarna hijau, ikterus patologis (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif, karena antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Dilihat dari kondisi pasien, pasien menunjukkan perbaikan klinis yaitu keadaan umum membaik, suhu mulai stabil, tonus otot baik dan gerak aktif. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Pemilihan ampisillin-gentamisin sebagai terapi dikarenakan kombinasi tersebut merupakan terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Kategori IIIa Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: antibiotika diberikan selama 3 hari, pemberian tidak terlalu lama. Bila keadaan membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pemberian antibiotika dilanjutkan 5-7 hari (SPO, 2014). Kategori IIIb Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: antibiotika diberikan selama 3 hari, pemberian terlalu singkat. Bila keadaan bayi membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pemberian antibiotika dilanjutkan 5-7 hari (SPO, 2014). Kesimpulan Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 66 Lampiran 6. Rekam Medis Kasus 2 1. Identitas Pasien: Nama pasien : By. Ny A (A) No. RM : 5538xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 1600 gram Tanggal masuk : 2 April 2015 pukul: 07:15 WIB Tanggal keluar : 24 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis neonatus Diagnosa penyerta : ikterik patologis Status pulang : Sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLR, kurang bulan, lahir spontan, air ketuban jernih, SMK Anamnesa : Letargis, Keadaan umum lemah, kremer II, hipoglikemia, suhu tubuh 37,2 o C, respiration rate sebanyak 60 x/mnt, denyut nadi sebanyak 125 x/mnt 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 4/4/15 10/4/15 15/4/15 Hematokrit 53,4 58 59 Eritrosit 4,48 Hemoglobin 16,9 Leukosit 9,3 Trombosit 177 Limfosit 28 Segmen 54 Eosinofil 1 Basofil 1 Batang 7 Monosit 11 C-reactive protein (CRP) 4 Biliribun Total 10,57 13,75 9,54 Bilirubin Direk (BC) 0,37 0,83 1,01 Bilirubin Indirek (BU) 10,2 12,92 8,53 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 2/4/15 3/4/15 T (oC) 36,2 36,9 RR (x/mnt) 58 59 N (x/mnt) 120 149 Parameter Waktu 11/4/15 12/4/15 o T ( C) 36,5 36,5

Rujukan

Satuan

42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1

Vol % 10 6 / uL 9/dL 103 /dL 103 /dL % % % % % % mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Pemeriksaan Tanda Vital 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 8/4/15 9/4/15 36,2 36,4 36,2 36,1 36,1 36,9 56 50 56 48 44 50 132 128 134 155 151 126 Pemeriksaan Tanda Vital 13/4/15 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 37 36,8 36 36,7 37,3 36,9

10/4/15 37,3 44 140 19/4/15 36,5

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 67 RR (x/mnt) N (x/mnt) Parameter Waktu T (oC) RR (x/mnt) N (x/mnt)

52 150

52 132

52 140

50 52 56 50 130 138 144 156 Pemeriksaan Tanda Vital 20/4/15 21/4/15 22/4/15 23/4/15 24/4/15 36,7 36,4 36,4 36,1 36 48 46 48 48 44 138 140 139

52 150

50 138

5. Pengobatan Nama Obat

Dosis Pemberian

Inf. D10% Vit. K Headbox Inj. Ampisillin

2x80 mg

Inj. Gentamisin

2x4 mg

Termoregulator Nama Obat

Dosis Pemberian

Inf. D10% Inj. Ampisillin

2x80 mg

Inj. Gentamisin

2x4 mg

FT 6x6 Sanmol Sefotaksim

2x80 mg

Amikasin

1x24 mg

Nama Obat Inf. D10% Sefotaksim Amikasin LT/LS KMC Nama Obat LT/LS KMC

Dosis Pemberian 2x80 mg 1x24 mg

2/4/15 √ √ √ 21:00 21:00 -

8/4/15 √ 09:00 21:00 09:00 21:00 √ -

Tanggal & Waktu Pemberian 3/4/15 4/4/15 5/4/15 6/4/15 √ √ √ √ 09:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 09:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 √ -

7/4/15 √ √ 09:00 21:00 09:00 21:00 -

Tanggal & Waktu Pemberian 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 13/4/15 √ √ √ √ √ -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

√ 21:00 21:00

09:00 21:00 21:00

09:00 21:00 21:00

09:00 21:00 21:00

09:00 21:00 21:00

Tanggal & waktu Pemberian 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 19/4/15 √ √ √ 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 √ √ √ √ √ √

Dosis Pemberian 20/4/15 √ √

Tanggal & Waktu Pemberian 21/4/15 22/4/15 23/4/15 24/4/15 √ √ √ √ √ √ √ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 68 Kategori Gyssens Kategori VI Kategori V

Kategori IVa

Kategori IVb

Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kesimpulan

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit yang lebih rendah dari nilai rujukan dan tingginya kadar neutrophil batang. Pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa anamnesa, seperti riwayat BBLR, letargis, keadaan umum lemah, hipoglikemia, ikterik patologis (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak membaik setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga diberi terapi empiris. Digunakan antibiotika dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 7 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Pemberian antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

b. Kombinasi sefotaksim-amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit yang lebih rendah dari nilai rujukan dan tingginya kadar neutrophil batang. Pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa anamnesa, seperti riwayat BBLR, letargis, keadaan umum lemah,


Kategori IVa

Kategori IVb

Kategori IVc Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kesimpulan

hipoglikemia, ikterik patologis (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang membaik dan sembuh. Sefotaksim-amikasin bukan merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal. Sefotaksim-amikasin merupakan terapi lini kedua setelah ampisillin-gentamisin tidak banyak memberikan perubahan klinis (SPO, 2014). Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Ampisillin-Gentamisin diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua adalah sefotaksim-amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika Sefotaksim pada kasus ini adalah 8 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari, terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini tidak terlalu singkat yaitu selama 8 hari, menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari, terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tidak tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tidak tepat, dosis Sefotaksim untuk neonatal usia 7-21 hari sebesar 25 mg/kgBB/8 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 160 mg/hari dengan berat badan pasien 1600 gram. Dosis yang seharusnya diberikan untuk pasien tersebut adalah 40 mg/8 jam atau 120 mg/hari. Dosis amikasin untuk sepsis neonatal sebesar 15 mg/kg BB/24 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 24 mg/hari dengan berat badan pasien 1600 gram. Dosis tersebut sudah sesuai dengan dosis literatur, walau dosis amikasin tepat namun tetap disimpulkan bahwa kombinasi tersebut tidak lolos kategori IIa dikarenakan dosis sefotaksim tidak tepat. Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis (kategori IIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 70 Lampiran 7. Rekam Medis Kasus 3 1. Identitas Pasien: Nama pasien : By. Ny.A (B) No. RM : 5538xx Jenis kelamin : Perempuan Umur: 0 hari Tanggal masuk : 2 April 2015 pukul: Tanggal keluar :24 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Afiksia Berat, Ikterik Patologis Status pulang : sembuh

Berat badan: 1600 gram

2. Riwayat kesehatan: Riwayat : Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR), Kurang bulan, SMK, lahir secara spontan, Air ketuban jernih Anamnesa : Fleksi Maksimal, Afiksia Berat, ikterik patologis, suhu 36,7 oC, respiration rate 58 kali/menit, denyut nadi 135 kali/menit 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 5/4/15 11/4/15 Hematokrit 47,5 46 Eritrosit 4,07 Hemoglobin 15,4 Leukosit 9 Trombosit 227 Limfosit 42 Segmen 43 Eosinofil 4 Basofil 0 Batang 6 Monosit 7 I/T rasio 0,1 C-reactive protein (CRP) 3 Biliribun Total 10,63 7,78 Bilirubin Direk (BC) 0,35 0,39 Bilirubin Indirek (BU) 10,28 7,39 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 2/4/15 3/4/15 T (oC) 36,3 36,5 RR (x/mnt) 56 52 N (x/mnt) 130 138 Parameter Waktu

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <0,2 <6 <1 <0,25 0-1,1

Pemeriksaan Tanda Vital 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 36,4 36,3 36 36,1 58 52 50 50 124 128 130 151

Pemeriksaan Tanda Vital 10/4/15 11/4/15 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15

Satuan Vol % 10 6 / uL g/dL 103 /dL 103 /dL % % % % % % mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

8/4/15 36,4 46 135

9/4/15 36 50 129

16/4/15 17/4/15

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 71 T (oC) RR (x/mnt) N (x/mnt)

36,6 44 128

37,3 46 140

36,5 60 149

36,7 48 138

36,6 44 131

36,8 55 157

Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 18/4/15 19/4/15 20/4/15 21/4/15 22/4/15 23/4/15 T (oC) 36,8 36,4 36,2 36,4 36,3 36,5 RR (x/mnt) 48 46 48 44 45 46 N (x/mnt) 145 140 138 139 141 142

36,6 56 156

36,2 42 185

24/4/15 36,5 44 138

5. Pengobatan Nama Obat Inj. Vit K Inf. D10% Inj. Ampisillin Inj.Gentamisin

Nama Obat Inf. D10% Inj. Ampisillin Inj.Gentamisin Inj. Sefotaksim Inj. Amikasin Nama Obat Inf. D10% Inj. Sefotaksim Inj. Amikasin LT/LS- KMC Nama Obat LT/LS- KMC

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 2/4/15 3/4/15 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 √ √ √ √ √ √ √ 2x80 mg 09:00 09:00 10:00 10:00 09:00 21:00 21:00 21:00 22:00 22:00 21:00 2x4 mg 09:00 09:00 10:00 10:00 09:00 21:00 21:00 21:00 22:00 22:00 21:00

8/4/15 √ 10:00 22:00 10:00 22:00

Tanggal & Waktu Pemberian 10/4/15 11/4/15 12/4/15 13/4/15 14/4/15 √ √ √ √ 10:00 09:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00

15/4/15 √ 09:00 21:00 21:00

Dosis Pemberian 9/4/15 √ 2x80 mg 09:00 2x4 mg 09:00 2x80 mg 21:00 1x24 mg 21:00

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 16/4/15 17/4/15 18/4/15 19/4/15 20/4/15 21/4/15 22/4/15 √ 2x80 mg 09:00 21:00 1x24 mg 21:00 √ √ √ √ √ √ Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 23/4/15 24/4/15 √ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 72 Kategori V

Kategori IVa

Kategori IVb

Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kesimpulan

Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah nilai rujukan dan nilai batang yang melebihi normal. Pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa anamnesa, seperti riwayat BBLR, bayi kurang bulan, asfiksia berat, ikterik patologis, bilirubin diatas normal (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak membaik setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 7 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Pemberian antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

b. Kombinasi sefotaksim-amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah nilai rujukan dan nilai batang yang melebihi normal. Pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa anamnesa, seperti riwayat BBLR, bayi kurang bulan, asfiksia berat, ikterik patologis, bilirubin diatas normal (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang membaik dan


Kategori IVb


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kesimpulan

sembuh. Sefotaksim-amikasin bukan merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal. Terapi lini pertama untuk sepsis neonatal adalah Ampisillin dikombinasikan dengan Gentamisin (WHO, 2012). Sefotaksim-amikasin merupakan terapi lini kedua setelah Ampisillin-gentamisin tidak banyak memberikan perubahan klinis pada pasien (SPO, 2014). Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Kombinasi ini diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). AmpisillinGentamisin diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika sefotaksim-amikasin pada kasus ini adalah 8 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika sefotaksim-amikasin adalah selama 7 hari, terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini tidak terlalu singkat yaitu selama 8 hari, menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari, terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tidak tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tidak tepat, dosis Sefotaksim untuk neonatal usia 7-21 hari sebesar 25 mg/kg BB/8 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 160 mg/hari dengan berat badan pasien 1600 gram. Maka dosis yang seharusnya diberikan untuk pasien tersebut adalah 40 mg/8 jam atau 120 mg/hari. Dosis Amikasin untuk sepsis neonatal sebesar 15 mg/kg BB/24 jam (BNFC 2012), pasien diberi dosis 24 mg/hari dengan berat badan pasien 1600 gram. Dosis tersebut sudah sesuai dengan dosis literatur, walau dosis amikasin tepat namun tetap disimpulkan bahwa kombinasi tersebut tidak lolos kategori IIa dikarenakan dosis sefotaksim tidak tepat. Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis (kategori IIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 74 Lampiran 8. Rekam Medis Kasus 4 1. Identitas Pasien: Nama pasien : ANP No. RM : 5552xx Jenis kelamin : Perempuan Umur: 28 hari Tanggal masuk : 21 April 2015 pukul:Tanggal keluar : 30 April 2015 pukul:Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Anemia, Dehidrasi berat Status pulang : sembuh/boleh pulang


2. Riwayat kesehatan: Riwayat : berat badan lahir cukup, kehamilan cukup bulan, SMK, lahir secara spontan Anamnesa bayi : KU lemah, tugor kulit menurun, tonus otot lemah, dehidrasi berat, berat badan turun 600 gram, dengan suhu 37,4oC 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 21/4/15 29/4/15 Hematokrit 28,6 28 Eritrosit 2,72 Hemoglobin 9,8 Leukosit 12,4 Trombosit 87,5 Limfosit 61 Segmen 32 Eosinofil 4 Basofil 0 Batang 7 Monosit 7 I/T rasio 0,125 C-reactive protein (CRP) 4 Biliribun Total 10,63 Bilirubin Direk (BC) 0,35 Bilirubin Indirek (BU) 10,28 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 21/4/15 22/4/15 o T ( C) 37,4 36,6 RR (x/mnt) 51 48 N (x/mnt) 150 140 Parameter Waktu 28/4/15 29/4/15

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <0,2 <6 <1 <0,25 0-1,1

Pemeriksaan Tanda Vital 23/4/15 24/4/15 25/4/15 36,5 36,3 36,3 44 48 44 136 138 140 Pemeriksaan Tanda Vital 30/4/15

Satuan Vol % 10 6 / uL 9/dL 103 /dL 103 /dL % % % % % % mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

26/4/15 36,5 46 -

27/4/15 36,5 46 138


36,9 50 148

36,4 46 148

36 40 148

5. Pengobatan Nama Obat Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin Infus D10% Feris Nama Obat Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin Infus D10% Feris

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 21/4/15 22/4/15 23/4/15 24/4/15 25/4/15 26/4/15 2x150 mg 05:00 05:00 05:00 06:00 05:00 05:00 16:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 2x6,5 mg 05:00 05:00 05:00 06:00 05:00 05:00 16:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 √ √ √ √ √ √ 2x0,34 √ √ Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 27/4/15 28/4/15 29/4/15 30/4/15 2x150 mg 05:00 17:00 2x6,5 mg 05:00 17:00 √ 2x0,34 √ √ √ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi infeksi akibat bakteri, terlihat dari nilai batang yang melebihi normal. Pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa anamnesa, seperti keadaan umum lemah, trombositopenia, tonus otot lemah, dehidrasi berat yang ditandai dengan penurunan berat badan, terjadi peningkatan bilirubin dalam darah melebihi nilai normal (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012) dan terbukti dari kondisi pasien yang membaik, suhu tubuh mulai stabil, dehidrasi membaik dan dari status pulang dinyatakan sembuh. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 76 Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kesimpulan

Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, antibiotika pada kasus ini diberikan selama 7 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan bayi membaik sesudah pengobatan selama 3 hari pemberian antibiotika dilanjutkan sampai 5-7 hari. Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu singkat, antibiotika pada kasus ini diberikan selama 7 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan bayi membaik sesudah pengobatan selama 3 hari pemberian antibiotika dilanjutkan sampai 5-7 hari. Tidak lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tidak tepat). Assessment: dalam kasus ini diberikan dosis 150 mg/12jam (300 mg/hari) dengan berat badan pasien 2500 gram. Dosis Ampisillin untuk pasien sepsis neonatal dengan usia 21-28 hari adalah 50mg/kgBB/6jam atau 200mg/kgBB/hari (BNFC, 2012). Maka dosis yang seharusnya diberikan adalah sebesar 125 mg/6jam atau 500 mg/hari. Dosis Gentamisin untuk sepsis neonatal dengan umur lebih dari 35 minggu adalah 2,5 mg/kg BB/12jam (BNFC, 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 6,5 mg/12jam dengan berat badan pasien 2500 gram. Dosis pemberian gentamisin sedikit melebihi dosis yang dianjurkan, dosis yang seharusnya diberikan adalah sebesar 6,25 mg/12jam. Namun dosis pemberian tersebut tetap dikatakan tepat karena tidak melebihi 10% dari dosis yang disarankan. Dosis tersebut sudah sesuai dengan dosis literatur, walau dosis gentamisin tepat namun tetap disimpulkan bahwa kombinasi tersebut tidak lolos kategori IIa dikarenakan dosis ampisillin tidak tepat. Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis (kategori IIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 77 Lampiran 9. Rekam Medis Kasus 5 1. Identitas Pasien: Nama pasien : By. Ny. BTH No. RM : 5527xx Jenis kelamin : Perempuan Umur: 5 hari Berat badan: 2650 gram Tanggal masuk : 23 Maret 2015 pukul: Tanggal keluar : 27 Maret 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Vaginal bleeding Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : Bayi berat lahir cukup, umur kehamilan cukup bulan Anamnesa : kulit merah kecoklatan, letargis, sepsis dengan vaginal bleeding post pioat, suhu tubuh 36,7oC, pernapasan 48 kali/menit, denyut nadi 140 kali/menit 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 23/3/15 Hematokrit 43,1 42-52 Vol % Eritrosit 4,5-5,5 10 6 / uL 3,95 Hemoglobin 14,2 14-24 9/dL Leukosit 10-26 103 /dL 5,91 Trombosit 236 150-450 103 /dL Limfosit 48 45-65 % Segmen 40-60 % 33 Eosinofil 2-4 % 5 Basofil 0 0-1 % Batang 3 2-5 % Monosit 2-8 % 11 I/T rasio 0,09 <0,2 C-reactive protein (CRP) 4 <6 mg/dL Biliribun Total <1 mg/dL 6,2 Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL 0,68 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 5,52 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 23/3/15 24/3/15 25/3/15 26/3/15 T (oC) 36,7 36,2 36,6 36,7 RR (x/mnt) 48 41 46 46 N (x/mnt) 132 136 133

27/3/15 36,6 42 136

5. Pengobatan Nama Obat Infus D10%

Dosis Pemberian -

23/3/15 √

Tanggal & Waktu Pemberian 24/3/15 25/3/15 26/3/15 27/3/15 √ √ √ -

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 78 Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin Inj. Vit. K LT/LS

2x130 mg 2x6,5 mg

11:00 21:00 11:00 21:00 √ -

09:00 21:00 09:00 21:00 -

09:00 21:00 09:00 21:00 -

09:00 09:00 -

√

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, dilihat dari kadar leukosit yang kurang dari normal, sehingga diindikasikan bahwa pasien tersebut terinfeksi bakteri. Pasien terdiagnosa sepsis neonatal, dilihat dari kulit kemerahan, hipotermi, keadaan umum lemah, letargis dan kadar bilirubin dalam darah tinggi (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012) sehingga tidak ada alternatif lain yang lebih efektif. Dilihat dari kondisi pasien yang menunjukkan perbaikan klinis dibanding saat hari pertama masuk rumah sakit, sehingga antibiotika ini efektif untuk pasien tersebut. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Kombinasi ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Kategori IIIa Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 4 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pengobatan dilanjutkan sampau 5-7 hari. Kategori IIIb Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 4 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pengobatan dilanjutkan sampau 5-7 hari. Kesimpulan Pemberian antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 79 Lampiran 10. Rekam Medis Kasus 6 1. Identitas Pasien: Nama pasien : By. F No. RM : 5544xx Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 0 hari Tanggal masuk : 11 April 2015 pukul: 11:00 Tanggal keluar : 18 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Ikterik patologis post FT 6x6 jam Status pulang : sembuh


2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLR, kehamilan cukup bulan, lahir secara spontan, air ketuban hijau, ibu tidak pernah ANC Anamnesa bayi : Kesadaran umum lemah, menangis lemah, tonus otot lemah, ikterik patologis, suhu tubuh 36oC, pernapasan 56 kali/menit, denyut nadi sebanyak 136 kali/menit 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 13/4/15 Hematokrit 54,6 Eritrosit 4,94 Hemoglobin 17 Leukosit 9,12 Trombosit 212 Limfosit 37 Segmen 48 Eosinofil 4 Basofil 0 Batang 2 Monosit 9 I/T rasio 0,042 C-reactive protein (CRP) 4 Biliribun Total 9,94 Bilirubin Direk (BC) 0,32 Bilirubin Indirek (BU) 9,62

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <0,2 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 11/4/15 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 T (oC) 36,7 37 36,9 36,6 37 36,4 36,9 36,5 RR(x/mnt) 48 52 48 50 52 56 52 43 N (x/mnt) 119 118 125 147 122 131 120 139

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 80 5. Pengobatan Nama Obat

Dosis

Inj. Vitamin K Headbox GDS Infus D10% Sanmol FT 6x6 Inj. 2x120 Ampisillin mg Inj. 2x6 mg Gentamisin LT/LS KMC

Tanggal & Waktu Pemberian 11/4/15 12/4/15 13/4/15 14/4/1515/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 √

-

√ √ 17:00 12:00 23:00 18:00 √ -

-

-

-

-

-

-

√

05:00

-

-

-

-

-

-

-

-

√ -

√ √ √

√ √ 09:00 21:00 09:00 21:00 -

√ 09:00 21:00 09:00 21:00 -

09:00 21:00 09:00 21:00 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

√ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, keadaan umum agak lemah, ikterik patologis, riwayat air ketuban ibu berwarna hijau, tonus otot lemah (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012) sehingga tidak ada alternatif lain yang lebih efektif. Dilihat dari kondisi pasien yang menunjukkan perbaikan klinis dibanding saat hari pertama masuk rumah sakit, sehingga antibiotika tersebut efektif untuk pasien tersebut. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

spektrum luas. Kombinasi ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Pemberian antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 82 Lampiran 11. Rekam Medis Kasus 7 1. Identitas Pasien: Nama pasien : By. IS No. RM : 5529xx Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 0 hari Berat badan: 3500 gram Tanggal masuk : 19 Maret 2015 pukul: 15:10 WIB Tanggal keluar : 18 April 2015 pukul: Diagnosa utama : sepsis neonatal Diagnosa penyerta : Bronchopneumonia, fraktur clavikula Status pulang : Sembuh (boleh pulang) 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLR, kehamilan cukup bulan, lahir secara section caesaria, ketuban pecah dini, janin besar Anamnesa : kesadaran umum bayi sedang, takipneu, rewel/mudah menangis, gerakan cukup aktif, suhu tubuh 36,5oC, pernapasan 47 kali/menit, denyut nadi 144 kali/menit, air ketuban ibu jernih 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (waktu) Parameter 21/3/15 25/3/15 Hematokrit 45,5 50 Eritrosit 4,2 Hemoglobin 16 Leukosit 9,5 Trombosit 297 Limfosit 27 Segmen 58 Eosinofil 2 Basofil 0 Batang 6 Monosit 10 C-reactive protein (CRP) 5 Biliribun Total 11,63 13,05 Bilirubin Direk (BC) 0,45 0,95 Bilirubin Indirek (BU) 11,18 12,10

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 19/3/15 20/3/15 21/3/15 22/3/15 23/3/15 24/3/15 25/3/15 26/3/15 T (oC) 36,5 36,3 36,9 36,9 37 36,7 36,8 36,7 RR (x/mnt) 47 72 63 55 58 60 56 66 N (x/mnt) 144 122 140 145 112 130 144 145 Parameter Waktu

Pemeriksaan Tanda Vital 27/3/15 28/3/15 29/3/15 30/3/15 31/3/15 1/4/15

2/4/15

3/4/15


36,6 58 123

36,7 52 142

Parameter Waktu T (oC) RR (x/mnt) N (x/mnt)

4/4/15 36,5 52 124

5/4/15 36,1 48 120


Pemeriksaan Tanda Vital 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 36,2 36,2 36,5 36,5 36,8 36,4 36,5 48 48 49 46 52 54 43 140 141 143 140 140 148

36,7 65 147

36,2 60 148

36,8 67 149

36,5 48 137

Pemeriksaan Tanda Vital 6/4/15 7/4/15 8/4/15 9/4/15 36,0 36,0 36,5 36,2 50 56 46 45 160 130 140 142

36,1 52 140

36,4 50 132

10/4/15 11/4/15 36,3 36,7 50 48 148 120

5. Pengobatan Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 19/3/15 20/3/15 21/3/15 22/3/15 23/3/15 24/3/15 Inj. Vitamin K √ Headbox O2 √ √ √ √ √ √ Infus D10% √ √ √ √ √ Ampisillin 2x200 mg 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 Gentamisin 2x10 mg 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 Nama Obat

Nama Obat Infus D10% Ampisillin Gentamisin Amikasin Cefotaksim

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 26/3/15 27/3/15 28/3/15 29/3/15 30/3/15 31/3/15 √ √ √ √ √ √ 2x200 mg 05:00 2x10 mg 05:00 1x60 mg 17:00 17:00 17:00 18:00 17:00 17:00 2x200 mg 05:00 05:00 06:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 18:00 17:00 17:00

Dosis Pemberian 2/4/15 Infus D10% √ Inj. Amikasin 1x60 mg 17:00 Inj. Cefotaksim 2x200 mg 05:00 17:00 Inj.Meropenem 2x35 mg Nama Obat

Furosemid

2mg 1x1

Captopril

4,5 2x1

mg

-

25/3/15 √ √ 05:00 17:00 05:00 17:00

1/4/15 √ 17:00 05:00 17:00

Tanggal & Waktu Pemberian 3/4/15 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 8/4/15 √ √ √ √ √ 17:00 05:00 17:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 05:00 17:00 05:00 17:00


Nama Obat Infus D10% Inj. Meropenem Furosemid Captopril

Nama Obat Infus D10% Inj. Meropenem

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15 √ √ √ √ √ 2x35 mg 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 18:00 2mg 1x1 05:00 05:00 17:00 17:00 1,2 mg 05:00 05:00 2x1 17:00 17:00 Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 16/4/15 17/4/15 18/4/15 √ 2x35 mg 06:00 18:00

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, kadar neutrophil batang melebihi normal, dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti yang dialami pasien yaitu keadaan umum sedang, takipneu, rewel/mudah menangis, terdapat riwayat ketuban pecah dini, bayi berat lahir rendah (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun keadaan bayi yang tidak membaik setelah pengobatan selama 5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kesimpulan

spektrum luas. Kombinasi ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tidak tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tidak tepat, dosis Ampisillin untuk neonatal usia dibawah 7 hari sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 200 mg/12 jam dengan berat badan pasien 3500 gram. Dosis yang seharusnya diberikan untuk pasien tersebut adalah 175 mg/12 jam. Dosis Gentamisin untuk neonatal usia > 35 minggu sebesar 2,5 mg/kg BB/12 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 10 mg/12 jam dengan berat badan pasien 3500 gram. Dosis yang seharusnya diberikan untuk pasien tersebut adalah 8,75 mg/12 jam. Dosis pemberian antibiotika tidak tepat (kategori IIa)

b. Kombinasi sefotaksim-amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, kadar neutrophil batang melebihi normal, dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti yang dialami pasien yaitu keadaan umum sedang, takipneu, rewel/mudah menangis, terdapat riwayat ketuban pecah dini, bayi berat lahir rendah (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari tanda klinis pasien yang mulai membaik setelah menerima antibiotika sefotaksim-amikasin, suhu tubuh mulai stabil dan tanda vital pasien yang normal. Sefotaksim-amikasin bukan merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal. Terapi lini pertama untuk sepsis neonatal adalah ampisillin-gentamisin (WHO, 2012). Sefotaksim-amikasin merupakan terapi lini kedua setelah ampisillin-gentamisin tidak banyak memberikan perubahan klinis pada pasien (SPO, 2014). Pada pasien ini belum menunjukkan perbaikan sampai 5 hari pengobatan ampisillin-gentamisin, yaitu takipneu, hipotermi, dan keadaan umum lemah.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 86 Kategori IVb


Kategori IIIa

Kesimpulan

Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim-amikasin diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika sefotaksim-amikasin pada kasus ini adalah 9 hari. Menurut SPO (2014) bila setelah pemberian sefotaksim-amikasin selama 5-7 hari keadaan tetap tidak membaik dan bila kultur darah tidak bisa dilakukan serta kodisi memburuk sebelum 5 hari maka Sefotaksim-Amikasin dihentikan, diganti dengan CeftazidimeNetilmisin sampai 7 hari terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan (SPO, 2014). Penggunaan antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

c. Meropenem Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, kadar neutrophil atang melebihi normal, dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti yang dialami pasien yaitu keadaan umum sedang, takipneu, rewel/mudah menangis, terdapat riwayat ketuban pecah dini, bayi berat lahir rendah (IDAI, 2009). Kategori IVa Tidak lolos kategori IVa (Ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, yaitu Ampisillin dikombinasikan dengan Gentamisin sebagai lini pertama (WHO, 2012) atau Sefotaksim-Amikasin sebagai lini kedua (SPO, 2014). Bila setelah antibiotika kedua tetap tidak menunjukkan perbaikan klinis maka Sefotaksim-Amikasin diganti dengan Seftazidim-Netilmisin (SPO, 2014). Kesimpulan Penggunaan antibiotika tidak tepat, ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IVa).

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 87 Lampiran 12. Rekam Medis Kasus 8 1. Identitas Pasien: Nama pasien : By. Ny. IfS No. RM : 5544xx Jenis kelamin : Perempuan Umur: 0 hari Berat badan: 2050 gram Tanggal masuk : 12 April 2015 pukul: Tanggal keluar : 21 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis neonatal Diagnosa penyerta : Hipoglikemia, ikterik patologis post FT 6x6 jam Status pulang : sembuh (boleh pulang) 2. Riwayat kesehatan: Anamnesa : kesadaran umum lemah, nangis lemah, gerakan lemah, asfiksia sedang, hipoglikemia Riwayat : BBLR, kehamilan kurang bulan, SMK, lahir secara spontan, air ketuban jernih 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan 14/4/15 18/4/15 Hematokrit 42-52 52,4 54,0 Eritrosit 4,79 4,5-5,5 Hemoglobin 17,3 14-24 Leukosit 12,90 10-26 Trombosit 249 150-450 Limfosit 45-65 27 Segmen 43 40-60 Eosinofil 4 2-4 Basofil 0 0-1 Batang 2-5 6 Monosit 7 2-8 C-reactive protein (CRP) <6 7 Biliribun Total <1 9,59 4,02 Bilirubin Direk (BC) <0,25 0,31 0,90 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 9,28 3,12


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 12/3/15 13/3/15 T (oC) 37,3 36,8 RR (x/mnt) 58 54 N (x/mnt) 161 123


Parameter Waktu T (oC)

Pemeriksaan Tanda Vital 21/3/15 36,3

19/3/15 36,7

20/3/15 36,3

18/3/15 36,5 36 138

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 88 RR (x/mnt) N (x/mnt)

48 142

42 140

48 140

5. Pengobatan Nama Obat Headbox O2 Infus D10% Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin FT 6x6 Nama Obat LT/LS Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin FT 6x6 KMC

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 12/3/15 13/3/15 14/3/15 15/3/15 16/3/15 17/3/15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2x110 mg 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 2x5,5 mg 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 √ √ Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 18/3/15 19/3/15 20/3/15 21/3/15 √ √ √ √ 2x110 mg 2x5,5 mg √ √ √ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar neutrophil batang meningkat, kadar CRP yang melebihi normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, keadaan umum lemah, asfiksia sedang, ikterik patologis disertai diagnosa penyerta hipoglikemia (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012) dan terbukti efektif, dilihat dari suhu tubuh stabil, gerakan aktif, asfiksia membaik dan hipoglikemia membaik. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit).


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk dalam terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Pemilihan Ampisillingentamisin sebagai terapi dikarenakan Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan bayi membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pemberian antibiotika Ampisillin-Gentamisin dilanjutkan selama 5-7 hari (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, menurut SPO (2014) bila keadaan bayi membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pemberian antibiotika Ampisillin-Gentamisin dilanjutkan selama 5-7 hari (SPO, 2014). Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 90 Lampiran 13. Rekam Medis Kasus 9 1. Identitas Pasien: Nama pasien : IA By. No. RM : 5552xx Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 0 hari Tanggal masuk : 21 April 2015 pukul: Tanggal keluar : 29 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Asfiksia berat Status pulang : sembuh


2. Riwayat kesehatan: Riwayat :Berat badan lahir sangat rendah, lahir secara spontan, air ketuban ibu jernih, umur kehamilan kurang bulan, SMK Anamnesa : nangis merintih, kesadaran umum lemah, nafas tidak efektif, tonus otot lemah, sianosis, suhu tubuh 36,4oC, asfiksia berat 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 26/4/15 Hematokrit 36,1 Eritrosit 3,41 Hemoglobin 12,2 Leukosit 11,9 Trombosit 38 Limfosit 30 Segmen 57 Eosinofil 1 Basofil 0 Batang 9 Monosit 10 C-reactive protein (CRP) 39 Biliribun Total 12,12 Bilirubin Direk (BC) 1,92 Bilirubin Indirek (BU) 10,2

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 21/4/15 22/4/15 23/4/15 24/4/15 25/4/15 26/4/15 27/4/15 28/4/15 29/4/15 o T ( C) 36,4 36,3 36,8 36,0 36,0 35,1 36,9 37,4 RR(x/mnt) 64 64 62 64 Apnue 60 50 54 N (x/mnt) 160 131 164 140 135 130 174 119 5. Pengobatan Nama Dosis

Tanggal & Waktu Pemberian

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 91 Obat 21/4/15 22/4/15 23/4/15 24/4/15 25/4/15 26/4/15 27/4/15 28/4/15 29/4/15 Inj. D10% √ √ √ √ √ √ √ √ √ Inj. 2x60 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 Ampisillin mg 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 16:00 Inj. 2x3 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 Gentamisin mg 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 Inj. √ Dopamin

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi ampisillin-gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari tingginya kadar neutrophil batang dan CRP dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti trombosit dibawah nilai normal (trombositopenia), nilai CRP lebih dari nilai normal, BBLSR, sianosis, keadaan umum lemah, tonus otot lemah (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak membaik setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Kategori IIIa Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 7 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika adalah 5-7 hari. Kategori IIIb Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 7 hari. Menurut SPO (2014) durasi


Kategori IIa

Kategori IIb

Kategori IIc

Kategori I Kategori 0

Kesimpulan

terapi antibiotika adalah 5-7 hari. Lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tepat, dosis Ampisillin untuk neonatal usia kurang dari 7 hari adalah sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 60 mg/12 jam dengan berat badan pasien 1200 gram. Dosis tersebut sudah sesuai dengan dosis literatur. Dosis Gentamisin untuk neonatal usia lebih dari 35 minggu adalah sebesar 2,5 mg/kg BB/12 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 3 mg/12 jam dengan berat badan pasien 1200 gram. Dosis tersebut sudah sesuai dengan dosis literatur. Lolos kategori IIb (Interval pemberian antibiotika tepat). Assessment: Ya, interval pemberian antibiotik tepat, sesuai dengan BNFC (2012) yaitu 2 kali pemberian (setiap 12 jam). Lolos kategori IIc (Tepat rute pemberian antibiotika). Assessment: rute pemberian antibiotika tepat, yaitu secara intravena (BNFC, 2012). Lolos kategori I (Waktu pemberian antibiotika tepat). Assessment: waktu pemberian antibiotika setiap harinya sudah tepat. Lolos kategori 0 (Pemberian antibiotika rasional). Assessment: lolos pada semua kategori di atas. Termasuk pemberian antibiotika secara rasional Penggunaan antibiotika tepat/bijak (kategori 0)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 93 Lampiran 14. Rekam Medis Kasus 10 1. Identitas Pasien: Nama pasien : By. Ny. IK No. RM : 5539xx Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 0 hari Berat badan: 2650 gram Tanggal masuk : 4 April 2015 pukul: Tanggal keluar : 18 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis neonatal Diagnosa penyerta : Bronkhopneumonia, ikterik patologis Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : Berat bayi lahir cukup (BBLC), kehamilan kurang bulan, SMK, lahir secara spontan, air ketuban ibu jernih Anamsesa : Kesadaran umum lemah, jaundice, tonus otot tidak adekuat, demam, tampak letargis, jalan napas tidak efektif, ikterik patologis, asfiksia sedang 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 7/4/15 11/4/15 15/4/15 Hematokrit 64,8 60 55,6 Eritrosit 7,02 6,44 Hemoglobin 18,6 16,2 Leukosit 7,0 8,05 Trombosit 194 292 Limfosit 47 38 Segmen 34 34 Eosinofil 4 1 Basofil 0 1 Batang 4 10 Monosit 15 16 C-reactive protein (CRP) 4 4 Biliribun Total 17,08 18,19 7,5 Bilirubin Direk (BC) 0,54 0,71 0,55 Bilirubin Indirek (BU) 16,54 17,48 6,95

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1

4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 4/4/15 5/4/15 o T ( C) 36,8 37,1 RR (x/mnt) 64 60 N (x/mnt) 142 120

Pemeriksaan Tanda Vital 6/4/15 7/4/15 8/4/15 36,2 36,6 36,1 48 41 42 136 126 130

Parameter



9/4/15 36,4 48 132

10/4/15 36,0 48 136

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 94 Waktu T (oC) RR (x/mnt) N (x/mnt)

11/4/15 36,4 40 138

12/4/15 36,5 33 138

13/4/15 36,5 38 142

14/4/15 36,8 43 134

15/4/15 36,4 34 132

16/4/15 36,0 38 137

17/4/15 36,6 39 130


Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 8/4/15 9/4/15

Po. Vitamin K Headbox Inj. 2x130 mg Ampisillin Inj. 2x6,5 mg Gentamisin Nama Obat Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin LT/LS FT 6x6

10/4/15

√

-

-

-

-

-

-

-

√

-

-

-

-

17:00 17:00

06:00 17:00 06:00 17:00

05:00 17:00 05:00 17:00

05:00 21:00 05:00 21:00

09:00 21:00 09:00 21:00

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 11/4/15 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 09:00 09:00 2x130 mg 21:00 21:00 09:00 09:00 2x6,5 mg 21:00 21:00 √ √ √ √ √ √ √ -

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti jaundice, tonus otot tidak adekuat, keadaan umum lemah, asfiksia sedang, jalan napas tidak efektif, letargis, ikterik patologis disertai diagnosa penyerta bronchopneumonia (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012) dan terbukti efektif, dilihat dari adanya perbaikan asfiksia, suhu tubuh stabil, ikterik membaik, dan status pulang dinyatakan sembuh. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika


Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kategori IIb

Kategori IIc


Kesimpulan

lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, antibiotika diberikan selama 7 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan bayi membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pemberian antibiotika Ampisillin-Gentamisin dilanjutkan selama 5-7 hari (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu singkat, menurut SPO (2014) bila keadaan bayi membaik sesudah pengobatan selama 3 hari, pemberian antibiotika Ampisillin-Gentamisin dilanjutkan selama 5-7 hari (SPO, 2014). Lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tepat, dalam kasus ini diberikan dosis 260 mg/hari dengan berat badan pasien 2650 gram. Dosis ampisillin untuk sepsis neonatal menurut literatur adalah 50 mg/kg setiap 12 jam, dosis yang seharusnya diberikan untuk pasien adalah 132,5mg/12jam atau 265mg/hari. Dosis pemberian dalam kasus ini dikatakan tepat karena tidak melebihi 10% dari dosis yang disarankan (BNFC, 2012). Menurut IDAI, dosis gentamisin untuk sepsis neonatal sebesar 5 mg/kg BB/hari. Pada kasus ini diberikan dosis 13 mg/hari dengan berat badan pasien 2650 gram, sehingga dosis menurut literature adalah 13,25 mg/hari. Dosis pemberian dikatakan tepat karena tidak kurang dari 10% dosis menurut literature (IDAI, 2009). Lolos kategori IIb (Interval pemberian antibiotika tepat). Assessment: Ya, interval pemberian antibiotika tepat, sesuai dengan aturan interval menurut literature (BNFC, 2012) yaitu pemberian antibiotika diberikan setiap 12 jam dalam sehari. Lolos kategori IIc (Tepat rute pemberian antibiotika). Assessment: rute pemberian antibiotika tepat, yaitu secara intravena (IDAI, 2009). Lolos kategori I (Waktu pemberian antibiotika tepat). Assessment: waktu pemberian antibiotika setiap harinya sudah tepat. Lolos kategori 0 (Pemberian antibiotika rasional). Assessment: lolos pada semua kategori di atas. Termasuk pemberian antibiotika secara rasional Penggunaan antibiotika tepat/bijak (kategori 0)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 96 Lampiran 15. Rekam Medis Kasus 11 1. Identitas Pasien: Nama pasien : KS By. No. RM : 55469xx Jenis kelamin : Perempuan Umur: 0 hari Tanggal masuk : 15 April 2015 pukul: 24:15 Tanggal keluar : 26 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Status pulang : Sembuh


2. Riwayat kesehatan: Riwayat :Berat bayi lahir cukup, kehamilan cukup bulan, SMK, lahir secara spontan Anamnesa : menangis kuat, kesadaran umum lemah, letargis, malas minum, demam, suhu 37 oC, respiration rate sebanyak 38 kali/menit, denyut nadi sebanyak 142 kali/menit 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 16/4/15 Hematokrit 55,6 Eritrosit 5,33 Hemoglobin 17,7 Leukosit 8,75 Trombosit 261 Limfosit 28 Segmen 54 Eosinofil 3 Basofil 1 Batang 1 Monosit 13 C-reactive protein (CRP) 4 Biliribun Total 9,64 Bilirubin Direk (BC) 0,46 Bilirubin Indirek (BU) 9,18

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 19/4/15 20/4/15 21/4/15 22/4/15 T (oC) 37 37,5 36,4 36,9 36,8 36,4 36,3 36,2 RR (x/mnt) 34 38 54 39 46 46 48 48 N (x/mnt) 138 140 115 140 142 140 140 140 Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 23/4/15 24/4/15 25/4/15 26/4/15 T (oC) 36,3 36,1 36,7 -


48 138

46 138

42 -

-

5. Pengobatan Nama Obat LT/LS Infus D10% Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin Nama Obat LT/LS Infus D10% Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 19/4/15 20/4/15 21/4/15 √ √ √ √ √ √ √ 2x190 mg 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 2x10 mg 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 22/4/15 23/4/15 24/4/15 25/4/15 26/4/15 √ √ √ √ 2x190 mg 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 2x10 mg 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 -

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti bayi malas minum, demam, letargis, keadaan umum lemah, kadar bilirubin dalam darah melebihi nilai normal (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012) dan terbukti efektif untuk pasien tersebut, yaitu dilihat dari adanya perbaikan klinis setelah 3 hari menerima terapi ampisillin-gentamisin yaitu suhu tubuh normal, ikterik patologis membaik, sepsis membaik, tanda vital stabil. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit).


Kategori IIIa

Kesimpulan

Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 9 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Penggunaan antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 99 Lampiran 16. Rekam Medis Kasus 12 1. Identitas Pasien: Nama pasien : LTW BY.Ny No. RM : 5521xx Jenis kelamin :L Umur: 3 hari Berat badan: 2750gram Tanggal masuk : 12 Maret 2015 pukul: Tanggal keluar : 19 Maret 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis neonatal Diagnosa penyerta : Bronkopneumonia Status pulang : Sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : Berat badan lahir cukup, kehamilan cukup bulan, SMK, lahir secara spontan, air ketuban jernih Anamnesa : Febris 2 hari yang lalu, mual, muntah, kesadaran umum lemah, suhu tubuh 37,8oC, denyut nadi 132kali/menit, bronkopneumonia 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 12/3/15 Hematokrit 49,2 Eritrosit 4,45 Hemoglobin 15,7 Leukosit 8 Trombosit 301 Limfosit 34 Segmen 58 Eosinofil 0 Basofil 0 Batang 2 Monosit 6 C-reactive protein (CRP) 10 Biliribun Total 12,9 Bilirubin Direk (BC) 0,78 Bilirubin Indirek (BU) 12,12 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 13/3/15 14/3/15 T (oC) 36 36,4 RR(x/mnt) 43 41 N (x/mnt) 136 130

Rujukan

Satuan

42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1



18/3/15 36,7 48 130

19/3/15 36,8 52 138

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 100 5. Pengobatan Nama Dosis Obat Pemberian Infus D10% Inj. 2x150mg Ampisillin Inj. 1x7,5mg Gentamisin LT/LS

Tanggal & Waktu Pemberian 13/3/15 14/3/15 15/3/15 16/3/15 17/3/15 18/3/15 19/3/15 √ √ √ √ √ √ 09:00 09:00 09:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 09:00 09:00 09:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin- Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal dan kadar CRP yang tinggi. Pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal, diagnosa ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti febris, mual, muntah, keadaan umum lemah, nilai CRP lebih dari normal, bilirubin lebih dari nilai normal, bronkopneumonia (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012) dan terbukti efektif untuk pasien tersebut, dilihat dari kondisi pasien yaitu tanda vital stabil, sepsis membaik, gerak aktif dan bronkopneumonia membaik. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Pemilihan Ampisillin-Gentamisin sebagai terapi dikarenakan Ampisillin-Gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Kategori IIIa Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 6 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Kategori IIIb Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat).


Kategori IIa

Kategori IIb

Kategori IIc


Kesimpulan

Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tepat, dosis Ampisillin untuk sepsis neonatal sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 150 mg/hari dengan berat badan pasien 2750 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literatur adalah 137,5 mg/12 jam. Dosis pemberian tepat karena tidak melebihi 10% dari dosis literatur. Dosis Gentamisin untuk sepsis neonatal usia lebih dari 35 minggu adalah sebesar 2,5 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 7,5 mg/12 jam dengan berat badan pasien 2750 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literature adalah 6,875 mg/12 jam. Dosis pemberian tepat karena tidak melebihi 10% dari dosis literatur. Lolos kategori IIb (Interval pemberian antibiotika tepat). Assessment: Ya, interval pemberian antibiotik tepat, sesuai dengan BNFC (2012) yaitu 2 kali pemberian (setiap 12 jam). Lolos kategori IIc (Tepat rute pemberian antibiotika). Assessment: rute pemberian antibiotika tepat, yaitu secara intravena (BNFC, 2012). Lolos kategori I (Waktu pemberian antibiotika tepat). Assessment: waktu pemberian antibiotika setiap harinya sudah tepat. Lolos kategori 0 (Pemberian antibiotika rasional). Assessment: lolos pada semua kategori di atas. Termasuk pemberian antibiotika secara rasional Penggunaan antibiotika tepat/bijak (kategori 0)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 102 Lampiran 17. Rekam Medis Kasus 13 1. Identitas Pasien: Nama pasien : L BY. NY No. RM : 5528xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 1500 gram Tanggal masuk : 19 Maret 2015 pukul: Tanggal keluar : 11 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis neonatal Diagnosa penyerta : Distress respirasi, dehidrasi berat post resusitasi, Ikterik patologis Status pulang : sembuh (boleh pulang) 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLR, kehamilan kurang bulan,air ketuban berwarna hijau, lahir secara spontan Anamnesa : BBLR dengan asfiksia sedang, suhu tubuh 37,6 oC, asfiksia, ikterik patologis, malas minum, dehidrasi berat 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 20/3/15 26/3/15 28/3/15 2/4/15 Hematokrit 41,0 43,0 48,0 38,0 42-52 Vol % Eritrosit 4,5-5,5 10 6 / uL 3,75 Hemoglobin 14-24 9/dL 13,30 Leukosit 10-26 103 /dL 9,5 Trombosit 212 150-450 103 /dL Limfosit 45-65 % 15 Segmen 40-60 % 77 Eosinofil 2-4 % 0 Basofil 0 0-1 % Batang 2 2-5 % Monosit 6 2-8 % C-reactive protein (CRP) <6 mg/dL 10 Biliribun Total <1 mg/dL 9,09 13,56 11,74 8,22 Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL 0,36 0,72 0,45 0,51 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 8,73 12,84 11,29 7,71 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 19/3/15 20/3/15 21/3/15 22/3/15 23/3/15 24/3/15 25/3/15 26/3/15 o T ( C) 37,6 36,9 36,8 37,3 37,0 36,7 37,2 36,3 RR (x/mnt) 54 58 56 54 38 50 60 52 N (x/mnt) 139 156 133 164 149 152 151 104 Parameter


PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 103 Waktu 27/3/15 28/3/15 29/3/15 30/3/15 31/3/15 1/4/15 o T ( C) 36,6 36,0 36,7 36,6 36,5 36,0 RR (x/mnt) 54 54 50 48 45 48 N (x/mnt) 122 154 135 149 129 135

2/4/15 36,2 48 130

Parameter Waktu 4/4/15 o T ( C) 36,5 RR (x/mnt) 46 N (x/mnt) 128

10/4/15 11/4/15 36,0 36,1 44 128 143

5/4/15 36,3 40 128


3/4/15 36,2 45 132

5. Pengobatan Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 19/3/15 20/3/15 21/3/15 22/3/15 23/3/15 24/3/15 Infus D10% √ √ √ √ √ √ 09:00 09:00 09:00 09:00 09:00 Inj. Ampisillin 2x75 mg 21:00 21:00 21:00 21:00 09:00 09:00 09:00 09:00 Inj. Gentamisin 2x4 mg 21:00 21:00 21:00 IM. Vitamin K √ Sipep/CPAP √ √ √ OGT √ √ √ 09:00 Inj. Sefotaksim 2x75 mg 21:00 21:00 Inj. Amikasin 1x22,5 mg 21:00 21:00 Nama Obat

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 25/3/15 26/3/15 27/3/15 28/3/15 29/3/15 30/3/15 Infus D10% √ √ √ √ √ √ 09:00 09:00 Inj. Cefotaksim 2x75 mg 21:00 Inj. Amikasin 1x22,5 mg 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 Headbox √ √ 09:00 09:00 09:00 09:00 Inj. Ceftazidim 2x75 mg 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 Nama Obat

Tanggal & waktu Pemberian Dosis Pemberian31/3/15 1/4/15 2/4/15 3/4/15 4/4/15 Infus D10% √ √ √ √ √ Inj. Amikasin 1x22,5 mg 21:00 21:00 18:00 21:00 Headbox 09:00 09:00 06:00 09:00 Inj. Ceftazidim 2x75 mg 21:00 21:00 18:00 21:00 LT/LS KMC Nama Obat

Nama Obat

Dosis Pemberian6/4/15

5/4/15 √ √

Tanggal & Waktu Pemberian 7/4/15 8/4/15 9/4/15 10/4/15 11/4/15

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 104 LT/LS KMC

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, malas minum, kadar bilirubin dalam darah melebihi normal, distress respirasi, ikterik patologis (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Kategori IIIa Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Kategori IIIb Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Kategori IIa Lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tepat).


Kesimpulan

Assessment: Dosis pemberian antibiotika tidak tepat. Dosis Ampisillin untuk neonatal usia kurang dari 7 hari adalah sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 75 mg/12 jam dengan berat badan pasien 1500 gram. Dosis ampisillin yang diberikan untuk pasien tersebut sudah sesuai dengan dosis literatur. Dosis Gentamisin untuk sepsis neonatal usia 1-7 hari dengan berat badan <2 kg adalah 3 mg/kg BB/24 jam (IDAI, 2009). Pada kasus ini diberikan dosis 4 mg/12 jam dengan berat badan pasien 1500 gram. Dapat disimpulkan bahwa dosis pemberian pada kombinasi ampisillin-gentamisin tidak tepat, karena dosis pemberian gentamisin tidak sesuai dengan yang disarankan oleh literatur. Dosis pemberian antibiotika tidak tepat (kategori IIa)

b. Kombinasi Sefotaksim-Amikasin Kategori Gyssens Kategori VI Kategori V

Kategori IVa

Kategori IVb


Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, malas minum, kadar bilirubin dalam darah melebihi normal, distress respirasi, ikterik patologis (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini. Sefotaksim-amikasin bukan merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal. Terapi lini pertama untuk sepsis neonatal adalah Ampisillin-Gentamisin (WHO, 2012). Sefotaksimamikasin merupakan terapi lini kedua setelah lini pertama tidak banyak memberikan perubahan klinis pada pasien (SPO, 2014). Pemilihan antibiotika pada kasus ini sudah tepat walau kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah SefotaksimAmikasin (SPO, 2014).

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 106 Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika sefotaksim-amikasin pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 5-7 hari, bila tidak dijumpai perbaikan maka diganti dengan Seftazidim dan Netilmisin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini terlalu singkat yaitu selama 3 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah 5-7 hari, bila tidak dijumpai perbaikan maka diganti dengan Seftazidim dan Netilmisin (SPO, 2014). Pemberian antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

c. Kombinasi Seftazidim-Amikasin Kategori Gyssens Kategori VI Kategori V

Kategori IVa

Kesimpulan

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, malas minum, kadar bilirubin dalam darah melebihi normal, distress respirasi, ikterik patologis (IDAI, 2009). Tidak lolos kategori IVa (Ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: ada kombinasi antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, seftazidim-netilmisin merupakan terapi lini ketiga yang disarankan setelah lini pertama dan lini kedua tidak banyak memberikan perbaikan klinis (SPO, 2014). Sehingga penggunaan kombinasi seftazidim-amikasin termasuk dalam kategori IVa, ada antibiotika lain yang lebih efektif meskipun outcome terapi baik. Ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IVa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 107 Lampiran 18. Rekam Medis Kasus 14 1. Identitas Pasien: Nama pasien :BY. NY. MS No. RM : 5539xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 2200 gram Tanggal masuk : 4 April 2015 pukul: 13:00 Tanggal keluar : 15 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis neonatal Diagnosa penyerta : Asfiksia sedang, Ikterik patologis Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLR, kehamilan kurang bulan, KMK, lahir secara spontan, air ketuban jernih Anamnesa : Kesadaran umum lemah, lahir tak menangis, tonus otot lemah, demam, tampak letargis, kulit pikterik tremer III.IV, neonatal jaundice 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 7/4/15 11/4/15 15/4/15 Hematokrit 50 54 46 Eritrosit 4,45 Hemoglobin 15,8 Leukosit 4,22 Trombosit 185 Limfosit 42 Segmen 36 Eosinofil 5 Basofil 0 Batang 4 Monosit 13 C-reactive protein (CRP) 4 Biliribun Total 14,38 20,16 12,45 Bilirubin Direk (BC) 0,39 0,68 0,46 Bilirubin Indirek (BU) 13,99 19,48 11,99

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 8/4/15 9/4/15 10/4/15 11/4/15 T (oC) 36,3 36,3 36,3 36,3 36,5 36,1 36,0 36,6 RR (x/mnt) 58 48 48 49 46 50 48 46 N (x/mnt) 144 136 143 125 137 125 117 Parameter Waktu

Pemeriksaan Tanda Vital 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15


36,3 32 137

36,6 31 141

36,4 40 137

36,5 38 138

5. Pengobatan Nama Obat Infus D10% Headbox Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin

Nama Obat Infus D10% Headbox Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin LT/LS KMC FT 6x6 jam

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 8/4/15 9/4/15 √ √ √ √ √ √ √ √ 2x110 mg 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 2x6 mg 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00

10/4/15 √ 05:00 17:00 05:00 17:00

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 11/4/15 12/4/1513/4/1514/4/15 15/4/15 2x110 mg 2x6 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit yang rendah (leukopenia) dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, kehamilan kurang bulan, tampak letargis, keadaan umum lemah, kadar bilirubin dalam darah tinggi, tonus otot lemah, lahir tak menangis, ikterik patologis (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012) dan terbukti efektif untuk pasien tersebut, dilihat dari asfiksia yang membaik, hipoglikemia membaik dan status pulang sembuh. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika


Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 4 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 110 Lampiran 19. Rekam Medis Kasus 15 1. Identitas Pasien: Nama pasien : BY. NY. M No. RM : 5541xx Jenis kelamin :P Umur: 9 hari Berat badan: 3700 gram Tanggal masuk : 7 April 2015 pukul: Tanggal keluar : 16 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis neonatal Diagnosa penyerta : Status pulang : sembuh (boleh pulang) 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : Berat Bayi Lahir Cukup, Kehamilan Cukup Bulan, SMK, lahir secara section caesaria, ketuban pecah dini, janin besar, air ketuban jernih Anamnesa : kesadaran umum sedang, menangis +, gerak aktif, nafas tidak stabil, febris 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 9/4/15 Hematokrit 51,1 Eritrosit 4,61 Hemoglobin 16,3 Leukosit 9,45 Trombosit 257 Limfosit 18 Segmen 67 C-reactive protein (CRP) 6 Biliribun Total 8,40 Bilirubin Direk (BC) 0,50 Bilirubin Indirek (BU) 7,90

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 <6 <1 <0,25 0-1,1

Satuan Vol % 10 6 / uL 9/dL 103 /dL 103 /dL % % mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 7/4/15 8/4/15 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 13/4/15 14/4/15 T (oC) 36 36,1 36,4 36,7 36,3 36,1 36,3 36,6 RR (x/mnt) 46 47 47 46 48 48 46 34 N (x/mnt) 132 146 113 113 142 140 142 Parameter Waktu 15/4/15 16/4/15 T (oC) 36,6 36,7 RR (x/mnt) 36 34 N (x/mnt) 138 130


PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 111 5. Pengobatan Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 7/4/15 8/4/15 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 Infus D10% √ √ √ √ √ Inj. 2x190 mg 09:00 09:00 09:00 09:00 Ampisillin 21:00 21:00 21:00 21:00 Inj. 2x9,5 mg 09:00 09:00 09:00 09:00 Gentamisin 21:00 21:00 21:00 21:00 Nama Obat

13/4/15 √ 09:00 21:00 09:00 21:00

Dosis 14/4/1515/4/15 16/4/15 Pemberian Infus D10% √ √ Inj. 2x190 mg 09:00 09:00 Ampisillin 21:00 Inj. 2x9,5 mg 09:00 09:00 Gentamisin 21:00 Obat Pulang Dosis Durasi Nama Obat

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi infeksi bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, kadar CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti riwayat ketuban pecah dini, keadaan umum sedang, febris, nafas tidak stabil (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012) dan terbukti efektif untuk pasien tersebut, ditandai dengan adanya perbaikan pneumonia, gerakan bayi aktif, dan status pulang pasien sembuh. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan first line terapi, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kesimpulan

untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 7 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu singkat, menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Tidak lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tidak tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tidak tepat. Dalam kasus ini diberikan dosis 190 mg/12 jam atau 380 mg/hari dengan berat badan pasien 3700 gram. Dosis ampisillin untuk sepsis neonatal usia 7-21 hari menurut BNFC (2012) adalah 50 mg/kg setiap 8 jam, sehingga dosis yang seharusnya diberikan untuk pasien adalah 185mg/8jam atau 555mg/hari. Dosis pemberian gentamisin tepat, dalam kasus ini diberikan dosis 9,5mg/12 jam atau 19mg/hari dengan berat badan pasien 3700 gram. Dosis Gentamisin untuk sepsis neonatal dengan usia lebih dari 35 minggu menurut BNFC (2012) adalah 2,5 mg/kg/12 jam, sehingga dosis yang seharusnya diberikan untuk pasien adalah 9,25mg/12 jam atau 18,5mg/hari. Dosis pemberian dalam kasus ini dikatakan tepat karena dosis pemberian tidak melebihi 10% dari dosis yang disarankan (BNFC, 2012). Dapat disimpulkan bahwa dosis pemberian kombinasi ampisillingentamisin termasuk dalam kategori IIa, karena dosis pemberian ampisillin terlalu rendah dibandingkan dengan dosis yang disarankan. Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis (kategori IIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 113 Lampiran 20. Rekam Medis Kasus 16 1. Identitas Pasien: Nama pasien : BY. NY. NA No. RM : 5536xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 3050 gram Tanggal masuk : 31 Maret 2015 pukul: Tanggal keluar : 4 Maret 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : umur kehamilan 40 minggu + 1 hari, cukup bulan Anamnesa : febris, sikap bayi fleksi maksimal, kesadaran umum agak lemah, tampak letargis, malas minum, air ketuban jernih, suhu tubuh 37,8 oC, respiration rate sebanyak 48 kali/menit, denyut nadi sebanyak 144 kali/menit 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 4/4/15 Hematokrit 42-52 Vol % 41,6 Eritrosit 4,5-5,5 10 6 / uL 3,72 Hemoglobin 13,5 14-24 9/dL Leukosit 10-26 103 /dL 7,2 Trombosit 251 150-450 103 /dL Limfosit 45-65 % 20 Segmen 40-60 % 70 Eosinofil 2-4 % 1 Basofil 0 0-1 % Batang 4 2-5 % Monosit 5 2-8 % C-reactive protein (CRP) <6 mg/dL 9 Biliribun Total <1 mg/dL 10,18 Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL 0,34 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 9,84 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 31/3/15 T (oC) 37,5 RR (x/mnt) N (x/mnt) -


4/4/15 36,6 43 141

5. Pengobatan Nama Obat Inj. Vitamin K

Dosis Pemberian

Tanggal & Waktu Pemberian 31/3/15 1/4/15 2/4/15 3/4/15 4/4/15 √ -

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 114 √

Headbox Inj. Ampisillin

2x150 mg

Inj. Gentamisin

2x7,5 mg

Infus D10%

√

12:00 21:00 12:00 21:00 √

09:00 21:00 09:00 21:00 √

09:00 21:00 09:00 21:00 √

-

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, kadar CRP melebihi normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti tampak letargis, keadaan umum agak lemah, demam, malas minum, nilai CRP lebih dari normal, kadar bilirubin dalam darah lebih dari normal (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012), antibiotika terbukti efektif untuk pasien tersebut, dilihat dari tanda vital stabil, hipertermi teratasi, dan gerakan bayi aktif. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan first line terapi, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Kategori IIIa Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Kategori IIIb Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Kesimpulan Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 115 Lampiran 21. Rekam Medis Kasus 17 1. Identitas Pasien: Nama pasien : N BY. NY. No. RM : 5529xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 2750 gram Tanggal masuk : 20 Maret 2015 pukul: 12:15 Tanggal keluar : 4 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Distress respirasi, dehidrasi berat, Ikterik patologis Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : Bayi berat lahir cukup, kehamilan cukup bulan, SMK, lahir secara section caesaria, KPD (Ketuban Pecah Dini) Anamnesa : asfiksia ringan, kesadaran umum lemah, menangis tak adekuat, muntah keruh kecoklatan, demam, letargi, suhu tubuh 36,2 oC, respiration rate 39 kali/menit, denyut nadi 138 kali/menit 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 23/3/15 Hematokrit 37,1 Eritrosit 3,41 Hemoglobin 13,4 Leukosit 9,7 Trombosit 285 Limfosit 30 Segmen 56 Eosinofil 1 Batang 1 Monosit 12 C-reactive protein (CRP) 4 Biliribun Total 12,86 Bilirubin Direk (BC) 0,40 Bilirubin Indirek (BU) 12,46

Rujukan

Satuan

42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1

Vol % 10 6 / uL 9/dL 103 /dL 103 /dL % % % % % mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL



25/3/15 37 52 149

26/3/15 36,6 52 120

Waktu T (oC) RR (x/mnt)

29/3/15 36,0 51

1/4/15 36,4 48

2/4/15 36,6 34

27/3/15 36,9 54

28/3/15 36,7 48

30/3/15 36,0 44

31/3/15 36,2 43

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 116 N (x/mnt) Waktu T (oC) RR (x/mnt) N (x/mnt)

130

137

131

3/4/15 36,4 39 142

4/4/15 36,4 37 140

148

140

139

134

5. Pengobatan Dosis Pemberian 20/3/15 Inj. Vitamin K √ Headbox √ Infus D10% √ Inj. Ampisillin 2x140 mg 17:00 Inj. Gentamisin 2x7 mg 17:00 Inj. Sefotaksim 2x140 mg Nama Obat

Inj. Amikasin 1x41 mg

-

Dosis 27/3/15 Pemberian Infus D10% √ Inj. Sefotaksim 2x140 mg 05:00 17:00 Inj. Amikasin 1x41 mg 17:00 LT/LS Nama Obat

Nama Obat LT/LS

Tanggal & Waktu Pemberian 21/3/15 22/3/15 23/3/15 24/3/15 25/3/15 26/3/15 √ √ √ √ √ √ 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 05:00 17:00 17:00 17:00 28/3/15 29/3/15 30/3/15 31/3/15 1/4/15 2/4/15 √ 05:00 17:00 17:00 -

√ 05:00 17:00 17:00 -

√ √ √ 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 √

Dosis 3/4/15 4/4/15 Pemberian √ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Gyssens Kategori VI Kategori V

Kategori IVa

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dan limfosit dibawah nilai normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti riwayat ketuban pecah dini, muntah, demam, letargis, keadaan umum lemah, ikterik patologis (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal


Kategori IVb

Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kategori IIb

Kategori IIc

Kategori I

(WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 4 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tepat, dosis Ampisillin untuk sepsis neonatal usia kurang dari 7 hari adalah sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 140 mg/12 jam dengan berat badan pasien 2750 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literature adalah 137,5 mg/12 jam. Dosis pemberian tepat karena tidak melebihi 10% dari dosis literatur. Dosis Gentamisin untuk sepsis neonatal usia lebih dari 35 minggu adalah sebesar 2,5 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 7 mg/12 jam dengan berat badan pasien 2750 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literature adalah 6,875 mg/12 jam. Dosis pemberian tepat karena tidak melebihi 10% dari dosis literatur. Lolos kategori IIb (Interval pemberian antibiotika tepat). Assessment: Ya, interval pemberian antibiotik tepat, sesuai dengan BNFC (2012) yaitu 2 kali pemberian (setiap 12 jam). Lolos kategori IIc (Tepat rute pemberian antibiotika). Assessment: rute pemberian antibiotika tepat, yaitu secara intravena (BNFC, 2012). Lolos kategori I (Waktu pemberian antibiotika tepat). Assessment: waktu pemberian antibiotika setiap harinya sudah tepat.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 118 Kategori 0

Kesimpulan

Lolos kategori 0 (Pemberian antibiotika rasional). Assessment: lolos pada semua kategori di atas. Termasuk pemberian antibiotika secara rasional Penggunaan antibiotika tepat (kategori 0)

b. Kombinasi Sefotaksim-Amikasin Kategori Gyssens Kategori VI Kategori V

Kategori IVa

Kategori IVb


Kategori IIIa

Kesimpulan

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dan limfosit dibawah nilai normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti riwayat ketuban pecah dini, muntah, demam, letargis, keadaan umum lemah, ikterik patologis (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang membaik dan sembuh. Sefotaksim-amikasin adalah terapi lini kedua untuk sepsis neonatal setelah Ampisillin-Gentamisin (WHO, 2012). Antibiotika ini cukup efektif untuk pasien tersebut, dilihat dari kondisi pasien yang membaik seperti takipneu membaik, wheezing membaik dan keadaan umum mulai membaik. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim-amikasin diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). AmpisillinGentamisin diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika sefotaksim-amikasin pada kasus ini adalah 9 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari (SPO, 2014). Penggunaan antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 119 Lampiran 22. Rekam Medis Kasus 18 1. Identitas Pasien: Nama pasien : Ni BY. NY. No. RM : 5544xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 3400 gram Tanggal masuk : 12 April 2015 pukul: 10:40 WIB Tanggal keluar : 27 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Infeksi neonatus/Sepsis Diagnosa penyerta : Distress respirasi Status pulang : boleh pulang 2. Riwayat kesehatan: Anamnesa : pola nafas tidak efektif, distress respirasi Riwayat : Bayi berat lahir cukup, kehamilan cukup bulan, SMK, lahir secara section caesaria, air ketuban seperti lumpur dan berbau 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan 14/4/15 Hematokrit 46,8 42-52 Eritrosit 4,5-5,5 4,33 Hemoglobin 14,9 14-24 Leukosit 10-26 8,85 Trombosit 206 150-450 Limfosit 45-65 38 Segmen 46,8 40-60 Eosinofil 2-4 0 Batang 4 2-5 Monosit 5 2-8 Basofil 1 0-1 C-reactive protein (CRP) <6 37 Biliribun Total <1 Bilirubin Direk (BC) <0,25 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1




17/4/15 36,0 67 157

18/4/15 37,1 56 128

Waktu T (oC) RR (x/mnt) N (x/mnt)

21/4/15 36,6 60 149

24/4/15 36,0 -

25/4/15 36,5 48 -

19/4/15 36,0 60 135

20/4/15 36,0 60 121

22/4/15 36,6 48 148

23/4/15 36,0 44 -


25/4/15 36,5 48 -

26/4/15 36,3 48 -

27/4/15 36,3 -

5. Pengobatan Dosis Pemberian 12/4/15 Infus D10% √ Inj. 10:00 2x170 mg Ampisillin 21:00 Inj. 10:00 2x9 mg Gentamisin 21:00 Inj. Ampisillin- 2x170 mg sulbaktam Inj. 2x25 mg Amikasin

Nama Obat

Tanggal & Waktu Pemberian 13/4/15 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 √ √ √ √ √ √ 09:00 09:00 09:00 09:00 09:00 20:00 21:00 21:00 21:00 21:00 09:00 09:00 09:00 09:00 09:00 20:00 21:00 21:00 21:00 21:00 -

-

-

-

-

09:00 21:00

-

-

-

-

-

09:00 21:00

Dosis 19/4/15 20/4/15 Pemberian Infus D10% √ √ Inj. 09:00 09:00 Ampisillin- 2x170 mg 21:00 21:00 sulbaktam Inj. 09:00 09:00 2x25 mg Amikasin 21:00 21:00 Inj. 2x25 mg Meropenem

Nama Obat

21/4/15 22/4/15 23/4/15 24/4/15 25/4/15 √

√

√

√

√

09:00 21:00

-

-

-

-

09:00 21:00

-

-

-

-

-

17:00

05:00 17:00

05:00 17:00

05:00 17:00

Dosis 26/4/15 27/4/15 Pemberian Infus D10% √ √ Inj. 05:00 2x25 mg Meropenem 17:00

Nama Obat


Kategori IVa

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, kadar CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti pola nafas tidak efektif, riwayat air ketuban ibu seperti lumpur dan berbau, ikterik patologis dan disertai diagnosis distress respirasi (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif).


Kategori IVb

Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kesimpulan

Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pada kasus ini Ampisillin-gentamisin diberikan selama 6 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Pemberian antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

b. Kombinasi Ampi-sulbaktam dengan Amikasin Kategori Gyssens Kategori VI Kategori V

Kategori IVa

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, kadar CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti pola nafas tidak efektif, riwayat air ketuban ibu seperti lumpur dan berbau, ikterik patologis dan disertai diagnosis distress respirasi (IDAI, 2009). Tidak lolos kategori IVa (Ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: ada antibiotika lain yang lebih efektif. Tidak diketahui alasan penggantian Ampisillin-Gentamisin dengan Ampisulbaktam, karena Ampisulbaktam bukan merupakan terapi lini pertama, kedua maupun lini ketiga untuk sepsis neonatal. Antibiotika lini pertama untuk terapi sepsis neonatalAmpisillin-Gentamisin (WHO, 2012), Sefotaksim-Amikasin sebagai lini kedua dan Seftazidim-Netilmisin sebagai lini ketiga (SPO, 2014). Ampisulbaktam tidak efektif untuk pasien tersebut. Dilihat dari kondisi klinis pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis, yaitu asfiksia berat, pola nafas tidak


Kesimpulan

efektif dan suhu tubuh tidak stabil. Ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IVa)

c. Meropenem Kategori Gyssens Kategori VI Kategori V

Kategori IVa

Kesimpulan

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal, kadar CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti pola nafas tidak efektif, riwayat air ketuban ibu seperti lumpur dan berbau, ikterik patologis dan disertai diagnosis distress respirasi (IDAI, 2009). Tidak lolos kategori IVa (Ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: ada antibiotika lain yang lebih efektif. Tidak diketahui alasan penggantian Ampisulbaktam-Amikasin dengan Meropenem, karena Meropenem bukan merupakan terapi lini kedua maupun lini ketiga untuk sepsis neonatal. Antibiotika lini pertama untuk terapi sepsis neonatalAmpisillin-Gentamisin (WHO, 2012), SefotaksimAmikasin sebagai lini kedua dan Seftazidim-Netilmisin sebagai lini ketiga (SPO, 2014). Meropenem tidak efektif untuk pasien tersebut karena pemilihan obat yag tidak tepat. Namun jika dilihat dari kondisi klinis, pasien menunjukkan perbaikan setelah menerima antibiotik Meropenem. Penggunaan antibiotika tidak tepat, ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IVa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 123 Lampiran 23. Rekam Medis Kasus 19 1. Identitas Pasien: Nama pasien : RWA BY. NY. No. RM : 5550xx Jenis kelamin :P Umur: 0 hari Berat badan: 3500 gram Tanggal masuk : 18 April 2015 pukul: 13:00 WIB Tanggal keluar : 27 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : Bayi lahir berat cukup, Kahamilana cukup bulan, lahir secara section caesaria karena induksi gagal, air ketuban jernih Anamnesa : asfiksia ringan, malas minum 3. Pemeriksaan Laboratorium: Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 21/4/15 Hematokrit 41,7 Eritrosit 4,09 Hemoglobin 13,6 Leukosit 9,23 Trombosit 293 Limfosit 17 Segmen 67 Eosinofil 2 Basofil 0 Batang 1 Monosit 13 C-reactive protein (CRP) 4 Biliribun Total 11 Bilirubin Direk (BC) 0,52 Bilirubin Indirek (BU) 10,48 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 18/4/15 19/4/15 o T ( C) 36 38 RR (x/mnt) 44 60 N (x/mnt) 142 156 Waktu T (oC) RR (x/mnt) N (x/mnt)

25/4/15 36,0 45 138

26/4/15 36,6 48 -

Rujukan

Satuan

42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


Pemeriksaan Tanda Vital 20/4/15 21/4/15 22/4/15 37,2 36,8 35,9 58 nangis 56 124 140 131

23/4/15 37,8 42 114

24/4/15 36,1 44 138

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 124 5. Pengobatan Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 18/4/15 19/4/15 20/4/15 21/4/15 22/4/15 23/4/15 24/4/15 Infus D10% √ √ √ √ √ Sanmol 12:00 Inj. 12:00 08:00 09:00 09:00 09:00 2x175 mg Ampisillin 21:00 21:00 21:00 21:00 Inj. 12:00 08:00 09:00 09:00 09:00 2x8,5 mg Gentamisin 21:00 21:00 21:00 21:00 Luminal √ Inj. 09:00 2x175 mg Sefotaksim 21:00 21:00 Inj. Amikasin 1x8,5 mg 21:00 21:00 Nama Obat

Dosis 25/4/15 26/4/15 27/4/15 Pemberian Infus D10% √ √ Inj. 09:00 09:00 2x175 mg Sefotaksim 21:00 21:00 Inj. 1x8,5 mg 21:00 21:00 Amikasin Nama Obat

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti tingginya nilai bilirubin didalam darah, asfiksia sedang (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit).


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kategori IIb

Kategori IIc


Kesimpulan

Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris. Ampisillin merupakan terapi empiris lini pertama (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tepat. Dosis Ampisillin untuk sepsis neonatal dengan usia dibawah 7 hari adalah sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 175 mg/12 jam dengan berat badan pasien 3500 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literature adalah 175 mg/12 jam. Dosis pemberian sudah sesuai dengan dosis literatur. Dosis Gentamisin untuk sepsis neonatal usia lebih dari 35 minggu adalah sebesar 2,5 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 8,5 mg/12 jam dengan berat badan pasien 3500 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literature adalah 8,75 mg/12 jam. Dosis pemberian tepat karena masih masuk dalam range ± 10% dari dosis literatur. Lolos kategori IIb (Interval pemberian antibiotika tepat). Assessment: Ya, interval pemberian antibiotik tepat, sesuai dengan BNFC (2012) yaitu 2 kali pemberian (setiap 12 jam). Lolos kategori IIc (Tepat rute pemberian antibiotika). Assessment: rute pemberian antibiotika tepat, yaitu secara intravena (BNFC, 2012). Lolos kategori I (Waktu pemberian antibiotika tepat). Assessment: waktu pemberian antibiotika setiap harinya sudah tepat. Lolos kategori 0 (Pemberian antibiotika rasional). Assessment: lolos pada semua kategori di atas. Termasuk pemberian antibiotika secara rasional Penggunaan antibiotika tepat/bijak (kategori 0)

b. Kombinasi Sefotaksim-Amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti tingginya nilai bilirubin


Kategori IVa

Kategori IVb


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

didalam darah, asfiksia sedang (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang membaik dan sembuh. Sefotaksim-amikasin merupakan terapi lini kedua untuk sepsis neonatal (SPO, 2014), terapi lini pertama adalah ampisillingentamisin (WHO, 2012). Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim-amikasin diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Ampisillin-Gentamisin diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 4 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari. Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 4 hari. menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari. Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 127 Lampiran 24. Rekam Medis Kasus 20 1. Identitas Pasien: Nama pasien : BY. NY. RS No. RM : 5519xx Jenis kelamin :P Umur: 0 hari Berat badan: 1900 gram Tanggal masuk : 5 Maret 2015 pukul: 11:12 Tanggal keluar : 31 Maret 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : distress respirasi Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat :BBLR, kehamilan cukup bulan, SMK, lahir secara spontan, Air ketuban jernih, ketuban pecah dini Anamnesa : hiperbilirubin, hipotermi, BBLR, fleksi bayi maksimal, distress respirasi, asfiksia sedang 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 9/3/315 16/3/15 Hematokrit 48 48 Eritrosit 4,27 Hemoglobin 15,1 Leukosit 6,73 Trombosit 334 Limfosit 28 Segmen 52 Eosinofil 3 Basofil 0 Batang 4 Monosit 13 C-reactive protein (CRP) 5 Biliribun Total 9,73 12 Bilirubin Direk (BC) 0,35 0,5 Bilirubin Indirek (BU) 9,38 11,5

Rujukan

Satuan

42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 5/3/15 6/3/15 7/3/15 8/3/15 9/3/15 10/3/15 11/3/15 12/3/15 T (oC) 36,3 36,7 36,3 36,5 37,2 36,9 36,8 36,4 RR (x/mnt) 56 52 46 46 44 47 48 43 N (x/mnt) 140 138 131 125 123 148 127 142 Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 13/3/15 14/3/15 15/3/15 16/3/15 17/3/15 18/3/15 19/3/15 20/3/15 T (oC) 36,7 36,5 36,6 36,0 37,5 36,7 37,0 36,6


47 105

46 120

42 110

46 132

45 139

48 144

46 121

46 170

Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 21/3/15 22/3/15 23/3/15 24/3/15 25/3/15 26/3/15 27/3/15 28/3/15 T (oC) 36,4 36,7 36,6 36,4 36,5 37 36,1 36,7 RR (x/mnt) 44 44 42 46 42 48 46 48 N (x/mnt) 128 163 140 146 146 135 136 146 Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 29/3/15 30/3/15 31/3/15 T (oC) 36,6 36,6 37,1 RR (x/mnt) 48 43 41 N (x/mnt) 138 142 139 5. Pengobatan Nama Obat

Dosis

Inj. Vitamin K Headbox 8L Inj. Ampisillin

2x100 mg

Inj. Gentamisin 2x5 mg Infus D10% Termoregulator Nama Obat

Dosis

Nama Obat

Dosis

Tanggal & Waktu Pemberian 5/3/15 6/3/15 7/3/15 8/3/15 9/3/15 10/3/15 √ √ √ √ √ √ √ 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -

12/3/15 Headbox 8L 2x100 05:00 Inj. Ampisillin mg 17:00 05:00 Inj. Gentamisin 2x5 mg 17:00 Infus D10% √ LT/LS KMC -

Termoregulator Infus Hipo LT/LS KMC Feris drop Nama Obat Termoregulator Infus Hipo

Dosis

11/3/15 05:00 17:00 05:00 17:00 √ -

Tanggal & Waktu Pemberian 13/3/15 14/3/15 15/3/15 16/3/15 17/3/15 18/3/15 √ 05:00 05:00 09:00 09:00 17:00 17:00 21:00 21:00 05:00 05:00 09:00 09:00 17:00 17:00 21:00 21:00 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tanggal & Waktu Pemberian 19/3/15 20/3/15 21/3/15 21/3/15 22/3/15 23/3/15 24/3/15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanggal & Waktu Pemberian 25/3/15 26/3/15 27/3/15 28/3/15 29/3/15 30/3/15 31/3/15 √ -

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 129 LT/LS KMC Feris drop

√ √ √

√ √ -

√ √ -

√ √ -

√ √ -

√ √ √

√ √ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal (leukopenia) dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti hiperbilirubin, hipotermi, BBLR, asfiksia sedang, distress respirasi (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Pasien masih mengalami ketidakefektifan pola nafas, letargis, hipotermi dan keadaan umum lemah. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Kategori IIIa Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 12 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari, bila keadaan tidak membaik setelah pengobatan 3-5 hari maka antibiotika diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Kesimpulan Pemberian antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 130 Lampiran 25. Rekam Medis Kasus 21 1. Identitas Pasien: Nama pasien : SW BY. No. RM : 5541xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 3050 gram Tanggal masuk : 8 April 2015 pukul: Tanggal keluar : 18 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : bronkopneumonia,Ikterik patologis Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : bayi berat lahir cukup, umur kehamilan 40 minggu lebih 3 hari (cukup bulan), lahir secara spontan, SMK, air ketuban berwarna hijau lumpur Anamnesa : asfiksia sedang, banyak secret dihidung dan mulut, akral dingin, tubuh menggigil, ikterik patologis, letargis 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan 10/4/15 15/4/15 Hematokrit 44,6 42 42-52 Eritrosit 4,5-5,5 4,28 Hemoglobin 15,1 14-24 Leukosit 10-26 9,24 Trombosit 213 150-450 Limfosit 45-65 23 Segmen 40-60 66 Eosinofil 3 2-4 Basofil 0 0-1 Batang 2-5 1 Monosit 7 2-8 C-reactive protein (CRP) 4 <6 Biliribun Total <1 10,38 8,88 Bilirubin Direk (BC) <0,25 0,3 0,31 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 10,08 8,57


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 8/4/15 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 o T ( C) 36,2 38,7 36,4 36,3 37,5 RR (x/mnt) 58 60 50 46 54 N (x/mnt) 117 138 120 120 128 Parameter Waktu

Pemeriksaan Tanda Vital 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15

13/4/15 37,1 58 120


36,5 48 152

36,7 39 134

36,8 37 130

36,5 38 140

36,0 40 139

5. Pengobatan Dosis Pemberian 8/4/15 Inj. Vitamin K √ Headbox O2 √ Inj. Ampisillin 2x150 mg 09:00 21:00 Inj. Gentamisin 2x80 mg 09:00 21:00 Infus D10% Sanmol -

Tanggal & Waktu Pemberian 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 09:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 09:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 √ √ √ √ √ -

Dosis Pemberian 14/4/15 Infus D10% √ Inj. Ampisillin 2x150 mg 09:00 21:00 Inj. Gentamisin 2x80 mg 09:00 21:00 LT/LS -

Tanggal & Waktu Pemberian 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 √ √ √ 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 √

Nama Obat

Nama Obat

13/4/15 09:00 21:00 09:00 21:00 √ -

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri yang terbukti dari rendahnya kadar leukosit (leukopenia), dan pasien terdiagnosa sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti hipotermi, tubuh menggigil, letargis, ikterik patologis, banyak secret di hidung dan mulut, asfiksia sedang (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Kondisi klinis pasien membaik pada hari k-7 yaitu keadaan umum membaik, ikterik patologis membaik, asfiksia membaik, dan bronkopneumonia membaik. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada


Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kesimpulan

interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 10 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Pemberian antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 133 Lampiran 26. Rekam Medis Kasus 22 1. Identitas Pasien: Nama pasien : S BY. NY. I No. RM : 5544xx Jenis kelamin :P Umur: 0 hari Berat badan: 2000 gram Tanggal masuk : 12 April 2015 pukul: 01:45 Tanggal keluar : 24 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Ikterik patologis post FT 6x6 jam Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : umur kehamilan 38 minggu + 3 hari (cukup bulan), bayi berat lahir rendah (BBLR), lahir spontan, Air ketuban jernih, ketuban pecah dini Anamnesa : kesadaran umum sedang, neonatal jaundice, ketidakstabilan gula darah, suhu tubuh 36,6oC, respiration rate 46 kali/menit, denyut nadi 146 kali/menit. 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan 14/4/15 20/4/15 Hematokrit 50 42-52 60,4 Eritrosit 5,52 4,5-5,5 Hemoglobin 19,3 14-24 Leukosit 10-26 9,13 Trombosit 150-450 148 Limfosit 45-65 2 Segmen 82 40-60 Eosinofil 1 2-4 Basofil 0 0-1 Batang 2 2-5 Monosit 2-8 11 C-reactive protein(CRP) <6 7 Biliribun Total <1 12,8 4,64 Bilirubin Direk (BC) <0,25 0,48 0,52 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 12,32 4,12 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15 16/4/15 T (oC) 36,7 36,4 36,4 36,4 36,5 RR (x/mnt) 45 46 41 44 42 N (x/mnt) 139 143 145 141 141 Parameter



17/4/15 18/4/15 36,5 36,5 48 40 139 143


19/4/15 36,1 50 140

20/4/15 21/4/15 36,4 36,6 46 43 138 135

22/4/15 36,5 46 138

23/4/15 36,8 42 -

24/4/15 36,1 nangis 141

5. Pengobatan Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 Inj. Vitamin K √ Headbox O2 √ Infus D10% √ √ √ √ LT/LS √ √ √ √ KMC √ √ √ Inj. Ampisillin 2x100 mg 09:00 09:00 21:00 21:00 Inj. 2x5 mg 09:00 09:00 Gentamisin 21:00 21:00 FT 6x6 √ √ √ √ Nama Obat

Dosis Pemberian 19/4/15 20/4/15 21/4/15 22/4/15 23/4/15 24/4/15 Inj. Vitamin K Headbox O2 Infus D10% LT/LS √ √ √ √ √ √ KMC √ √ √ √ √ √ Inj. Ampisillin 2x100 mg Inj. Gentamisin 2x5 mg FT 6x6 √ √ √ Nama Obat

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Ampisillin Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri yang terbukti dari kadar leukosit dibawah normal dan tingginya kadar CRP, pasien terdiagnosa sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, neonatal jaundice (bilirubin melebihi nilai normal), ketidakstabilan gula darah, keadaan umum sedang, ikterik patologis (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: lolos kategori IVa karena antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012), namun tidak dapat disimpulkan keefektifan obat, karena durasi penggunaan yang terlalu singkat. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik).


Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan first line terapi, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini tidak terlalu lama yaitu selama 2 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari, bila keadaan pasien tidak membaik setelah pengobatan 3-5 hari terapi diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini terlalu singkat yaitu selama 2 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari, bila keadaan pasien tidak membaik setelah pegobatan 3-5 hari terapi diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 136 Lampiran 27. Rekam Medis Kasus 23 1. Identitas Pasien: Nama pasien : S BY. NY. No. RM : 5537xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 1950 gram Tanggal masuk : 31 Maret 2015 pukul: 12:55 WIB Tanggal keluar : 18 April 2015 pukul: Diagnosa utama : ikterik patologis/ /sepsis Diagnosa penyerta : Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLR, kehamilan kurang bulan, KMK, lahir secara sectio caesaria, air ketuban berwarna jernih Anamnesa : hisap tak kuat, tampak lemah, ikterik patologis, hipoglikemi, hipotermi 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 4/4/15 10/4/15 Hematokrit 46 54,3 Eritrosit 4,75 Hemoglobin 17,8 Leukosit 4,9 Trombosit 192 Limfosit 52 Segmen 28 Eosinofil 6 Basofil 0 Batang 8 Monosit 6 C-reactive protein (CRP) 4 Biliribun Total 17,09 9,82 Bilirubin Direk (BC) 0,45 0,42 Bilirubin Indirek (BU) 16,64 9,4

Rujukan 42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 31/3/15 1/4/15 2/4/15 3/4/15 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 8/4/15 9/4/15 T (oC) 36,6 36,6 36,8 36,6 36,4 37,3 36,6 36,7 37,2 36,7 RR(x/mnt) 46 56 52 50 58 48 50 46 48 47 N (x/mnt) 120 142 140 122 128 124 128 143 126 132 Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 10/4/15 11/4/15 12/4/15 13/4/15 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17/4/15 18/4/15 T (oC) 36,9 36,9 36,9 36,9 36,3 36,8 36,4 36,5 36,4

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 137 RR(x/mnt) N (x/mnt)

48 122

48 119

46 126

48 129

52 126

42 146

45 136

43 142

41 137


Dosis

Infus D10% Inj. Ampisillin 2x100 mg Inj. 2x5 mg Gentamisin Inj. Vitamin K Headbox O2 GDS FT 6x6

Nama Obat

Dosis

Infus D10% Inj. Ampisillin 2x100 mg Inj. 2x5 mg Gentamisin Inj. 2x100mg Sefotaksim Inj. Amikasin 2x30mg Inj. Seftazidim 2x100 mg

Nama Obat

Dosis

Infus D10% Inj. Amikasin 2x30 mg Inj. Seftazidim 2x100 mg LT/LS KMC

Tanggal & Waktu Pemberian 31/3/15 1/4/15 2/4/15 3/4/15 4/4/15 5/4/15 6/4/15 √ √ √ √ √ √ √ 12:00 09:00 22:00 21:00 12:00 09:00 22:00 21:00 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanggal & Waktu Pemberian 7/4/15 8/4/15 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 13/4/15 √ √ √ √ √ √ √ 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 10:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 21:00 23:00 11:00 23:00 Tanggal & Waktu Pemberian 14/4/15 15/4/15 16/4/15 17//4/15 18/4/15 √ √ 21:00 21:00 09:00 09:00 21:00 21:00 √ √ √ √ √ √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri).


Kategori IVa

Kategori IVb

Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari rendahnya kadar leukosit dan tingginya kadar neutrophil batang dn pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, hisap tak kuat, keadaan umum lemah, hipoglikemia, ikterik patologis (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012) namun tidak dapat dinilai keefektifan untuk pasien tersebut, karena tidak terdapat informasi perkembangan klinis dari pasien, jika dilihat dari tanda vital pasien menunjukkan bahwa terdapat kestabilan tanda vital setelah 48 jam terapi. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan first line terapi, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/ terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini tidak terlalu lama yaitu selama 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini terlalu singkat yaitu selama 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tidak tepat. Dosis Ampisillin untuk sepsis neonatal dengan usia dibawah 7 hari adalah sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 100 mg/12 jam dengan berat badan pasien 1950 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literatur adalah 97,5 mg/12 jam. Dosis pemberian tepat karena tidak melebihi 10% dari dosis literatur. Sedangkan dosis Genamisin untuk sepsis neonatal dengan usia dibawah 7 hari dan berat badan kurang dari 2 kg adalah sebesar 3 mg/kgBB/24 jam (IDAI, 2009). Pada kasus ini diberikan dosis 5 mg/12 jam dengan berat badan pasien 1950 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literature adalah 5,85 mg/24 jam. Dosis pemberian tidak tepat karena melebihi dosis literatur. Kesimpulan dari kombinasi tersebut adalah tidak lolos kategori IIa


Kesimpulan

karena dosis dari pemberian gentamisin tidak tepat. Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis (kategori IIa)

b. Kombinasi Sefotaksim-Amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari rendahnya kadar leukosit dan tingginya kadar neutrophil batang dn pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, hisap tak kuat, keadaan umum lemah, hipoglikemia, ikterik patologis (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang membaik dan sembuh. Sefotaksim-amikasin merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (SPO, 2014) setelah ampisillin-gentamisin sebagai lini pertama (WHO, 2012). Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim-amikasin diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Kategori IIIa Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika sefotaksim-amikasin pada kasus ini adalah 4 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 5-7 hari, bila setelah 5-7 hari tetap tidak membaik diganti dengan Seftazidim-Netilmisin (SPO, 2014). Kategori IIIb Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini terlalu singkat yaitu selama 4 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 5-7 hari, bila setelah 5-7 hari tetap tidak membaik diganti dengan Seftazidim-Netilmisin (SPO, 2014). Kesimpulan Pemberian antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)


c. Kombinasi Seftazidim-Amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari rendahnya kadar leukosit dan tingginya kadar neutrophil batang dn pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, hisap tak kuat, keadaan umum lemah, hipoglikemia, ikterik patologis (IDAI, 2009). Kategori IVa Tidak lolos kategori IVa (ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: Tidak lolos kategori IVa (Ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: ada kombinasi antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, yaitu seftazidim-netilmisin merupakan terapi lini ketiga yang disarankan setelah lini pertama dan lini kedua tidak banyak memberikan perbaikan klinis (SPO, 2014). Sehingga penggunaan kombinasi seftazidim-amikasin termasuk dalam kategori IVa, ada antibiotika lain yang lebih efektif meskipun outcome terapi baik. Kesimpulan Ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IVa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 141 Lampiran 28. Rekam Medis Kasus 24 1. Identitas Pasien: Nama pasien : TE No. RM : 5539xx Jenis kelamin :P Umur: 0 hari Berat badan: 2200 gram Tanggal masuk : 4 April 2015 pukul: Tanggal keluar : 12 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : air ketuban berwarna jernih, umur kehamilan kurang bulan Anamnesa : Keadaan umum lemah, tangisan lemah, ikterik patologis, suhu 36,3 o C (hipotermi), respiration rate 38 kali/menit, denyut nadi 134 kali/menit 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 8/4/15 Hematokrit 42-52 Vol % 55,8 Eritrosit 5,43 4,5-5,5 10 6 / uL Hemoglobin 18,4 14-24 9/dL Leukosit 10-26 103 /dL 5,89 Trombosit 155 150-450 103 /dL Limfosit 50 45-65 % Segmen 40-60 % 20 Eosinofil 2 2-4 % Basofil 0 0-1 % Batang 2-5 % 10 Monosit 2-8 % 15 C-reactive protein (CRP) 4 <6 mg/dL Biliribun Total <1 mg/dL 12,12 Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL 0,46 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 11,66 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 8/4/15 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 T (oC) 37,1 36,8 36,3 36,0 36,9 36,7 36,4 36,4 36,7 RR (x/mnt) 60 50 48 46 48 44 46 48 47 N (x/mnt) 130 140 144 125 113 120 140 137 141 5. Pengobatan Nama Obat Dosis Headbox Infus D10%

Tanggal & Waktu Pemberian 4/4/15 5/4/15 6/4/15 7/4/15 8/4/15 9/4/15 10/4/15 11/4/15 12/4/15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ -

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 142 Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin LT/LS

2x100 mg 2x5,5 mg

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

17:00 17:00 -

06:00 21:00 06:00 21:00 -

05:00 17:00 05:00 17:00 -

-

-

-

-

-

√

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit rendah dan kadar neutrophil batang yang tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti keadaan umum lemah, hipotermi, ikterik patologis, kadar bilirubin dalam darah tinggi, tangis lemah (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012) dan terbukti efektif dari hipoglikemi membaik, asfiksia membaik dan sepsis membaik. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan first line terapi, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Kategori IIIa Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini tidak terlalu lama yaitu selama 3 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Kategori IIIb Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini tidak terlalu singkat yaitu selama 3 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Kesimpulan Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 143 Lampiran 29. Rekam Medis Kasus 25 1. Identitas Pasien: Nama pasien : BY. NY. TR No. RM : 5516xx Jenis kelamin :L Umur: 1 hari Berat badan: 2950 gram Tanggal masuk : 1 Maret 2015 pukul: 17:00 WIB Tanggal keluar : 13 Maret 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis early onset Diagnosa penyerta : Pneumonia neonatal Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : air ketuban berwarna kekuningan, lahir dengan cara section caesaria, umur kehamilan cukup bulan Anamnesa : kulit menguning, gerak kurang aktif, asfiksia 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 1/3/15 3/3/15 6/3/15 9/3/15 Hematokrit 42,8 41 35 37 Eritrosit 3,52 Hemoglobin 13,7 Leukosit 11,7 Trombosit 193 Limfosit 45 Segmen Eosinofil 0 Basofil Batang 7 Monosit C-reactive protein (CRP) 18 Biliribun Total 10,99 Bilirubin Direk (BC) 0,98 Bilirubin Indirek (BU) 10,01

Rujukan

Satuan

42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 1/3/15 2/3/15 3/3/15 4/3/15 5/3/15 6/3/15 7/3/15 8/3/15 9/3/15 T (oC) 37 36,8 36,3 36,1 36,7 36,7 37 36,8 36,4 RR (x/mnt) 46 54 49 48 48 48 48 55 44 N (x/mnt) 112 151 130 108 120 120 123 146 150 Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 10/3/15 11/3/15 12/3/15 13/3/15 T (oC) 36,7 36,8 36,4 36,6 RR (x/mnt) 47 40 48 42 N (x/mnt) 157 118 -

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 144 5. Pengobatan Dosis Pemberian 1/3/15 Headbox O2 Inj. Ampisillin 2x150 mg 18:00 Inj. Gentamisin 1x12 mg 18:00 Inj. Sefotaksim 2x150 mg Nama Obat

Inj. Amikasin 1x150 mg

-

Tanggal & Waktu Pemberian 2/3/15 3/3/15 4/3/15 5/3/15 6/3/15 7/3/15 8/3/15 √ √ √ √ √ √ 05:00 05:00 17:00 17:00 05:00 05:00 17:00 17:00 05:00 05:00 05:00 12:00 09:00 17:00 17:00 17:00 21:00 21:00 05:00 05:00 05:00 12:00 21:00

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 9/3/15 10/3/15 11/3/15 12/3/1513/3/15 Headbox O2 √ Inj. Sefotaksim 2x150 mg 09:00 09:00 09:00 09:00 21:00 21:00 21:00 Inj. Amikasin 1x150 mg 09:00 09:00 09:00 09:00 Nama Obat

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar neutrofil batang dan CRP melebihi kadar normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti nilai CRP lebih dari normal, kulit menguning, gerak kurang aktif, kadar bilirubin melebihi normal (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kesimpulan

sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tidak tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tepat. Dosis Ampisillin untuk sepsis neonatal dengan usia dibawah 7 hari adalah sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 150 mg/12 jam dengan berat badan pasien 2950 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literature adalah 147,5 mg/12 jam. Dosis pemberian tepat karena tidak melebihi 10% dari dosis literatur. Dosis Gentamisin untuk sepsis neonatal usia lebih dari 35 minggu adalah sebesar 2,5 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 12 mg/12 jam dengan berat badan pasien 2950 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literatur adalah 7,375 mg/12 jam, maka dosis pemberian tidak tepat karena melebihi dosis literatur. Disimpulkan bahwa kombinasi ampisillin-gentamisin tidak tepat dosis, masuk dalam ategori IIa. Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis (kategori IIa)

b. Kombinasi Sefotaksim-Amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar neutrofil batang dan CRP melebihi kadar normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti nilai CRP lebih dari normal, kulit menguning, gerak kurang aktif, kadar bilirubin melebihi normal (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang membaik dan sembuh. Sefotaksim-amikasin bukan merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal. Terapi lini pertama untuk sepsis neonatal adalah Ampisillin dikombinasikan dengan Gentamisin (WHO,


Kategori IVb


Kategori IIIa

Kesimpulan

2012). Sefotaksim-amikasin merupakan terapi lini kedua setelah Ampisillin-gentamisin tidak banyak memberikan perubahan klinis pada pasien (SPO, 2014). Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim-amikasin diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 9 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari (SPO, 2014). Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 147 Lampiran 30. Rekam Medis Kasus 26 1. Identitas Pasien: Nama pasien : BY. NY. WF No. RM : 5531xx Jenis kelamin :P Umur: 12 hari Berat badan: 3100 gram Tanggal masuk : 24 Maret 2015 pukul: 14:32 WIB Tanggal keluar : 2 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : bronkopneumonia Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : bayi berat lahir cukup, kehamilan cukup bulan, SMK, lahir spontan, air ketuban berwarna hijau Anamesa : asfiksia berat, keadaan umum lemah, malas minum 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 29/3/15 Hematokrit 56,8 Eritrosit 5,52 Hemoglobin 18 Leukosit 5 Trombosit 233 Limfosit 42 Segmen 32 Eosinofil 4 Basofil 2 Batang 10 Monosit 10 C-reactive protein (CRP) 8 Biliribun Total 10,02 Bilirubin Direk (BC) 0,45 Bilirubin Indirek (BU) 9,57

Rujukan

Satuan

42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 24/3/15 25/3/15 26/3/15 27/3/15 28/3/15 29/3/15 30/3/15 31/3/15 1/4/15 2/3/15 T (oC) 36,6 36,6 36,4 36,3 36,2 36,8 36,1 36,0 36,2 36,5 RR(x/mnt) 58 56 50 50 52 49 46 42 42 45 N (x/mnt) 130 121 136 125 111 141 113 145 145 142 5. Pengobatan Nama Obat Headbox

Dosis

Tanggal & Waktu Pemberian 24/3/15 25/3/15 26/3/15 27/3/15 28/3/15 29/3/15 √ √ √ -

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 148 Inj. Vitamin K Infus D10% Inj. Ampisillin 2x150 mg Inj. Gentamisin 2x7,5 mg LT/LS

√ √ 17:00 17:00 -

√ 06:00 17:00 06:00 17:00 -

√ 05:00 17:00 05:00 17:00 √

√ 05:00 17:00 05:00 17:00 -

√ 05:00 17:00 05:00 17:00 -

√ 05:00 17:00 05:00 17:00 -

Tanggal & Waktu Pemberian 30/3/15 31/3/15 1/4/15 2/3/15 Infus D10% √ LT/LS √ √ Inj. Ampisillin 2x150 mg 05:00 05:00 17:00 17:00 Inj. Gentamisin 2x7,5 mg 05:00 05:00 17:00 17:00 KMC √ √ 6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit yang sangat rendah, kadar neutrofil batang dan CRP meningkat dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti asfiksia berat, keadaan umum lemah, malas minum, leukopenia, nilai CRP melebihi normal, kadar bilirubin dalam darah melebihi normal (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012) dan efektif untuk pasien tersebut, terbukti dari asfiksia membaik, takipneu membaik, suhu tubuh stabil, hiperbilirubin membaik dan sepsis membaik. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan first line terapi, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Kategori IVd Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama Nama Obat

Dosis


Kategori IIIa

Kesimpulan

untuk terapi empiris (WHO, 2012). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini terlalu lama yaitu selama 8 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Penggunaan antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 150 Lampiran 31. Rekam Medis Kasus no. 27 1. Identitas Pasien: Nama pasien : YS BY. NY No. RM : 5530xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 1900 gram Tanggal masuk : 22 Maret 2015 pukul: Tanggal keluar : 6 Juni 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Distress respirasi, Ikterik patologis post FT 6x6 jam Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLR, umur kehamilan 36 minggu-2 hari (cukup bulan), Air ketuban berwarna jernih, lahir spontan, ketuban pecah dini Anamnesa : kesadaran umum lemah, menangis tidak adekuat, tonus otot lemah, nafas cepat, demam, asfiksia sedang 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 23/3/15 28/3/15 1/4/15 Hematokrit 44,5 42-52 Vol % 39 35 Eritrosit 4,5-5,5 10 6 / uL 3,86 Hemoglobin 15,4 14-24 9/dL Leukosit 10-26 103 /dL 7,1 Trombosit 325 150-450 103 /dL Limfosit 45 45-65 % Segmen 40-60 % 38 Eosinofil 2-4 % 0 Basofil 0 0-1 % Batang 2-5 % 1 Monosit 2-8 % 16 C-reactive protein (CRP) 5 <6 mg/dL Biliribun Total <1 mg/dL 8,88 16,72 10,22 Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL 0,45 0,82 0,54 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 8,43 15,90 9,68 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 22/3/15 23/3/15 24/3/15 25/3/15 26/3/15 27/3/15 28/3/15 29/3/15 T (oC) 37,1 36,9 36,3 36,2 36,4 36, 36,3 36,0 RR (x/mnt) 52 50 46 48 52 52 48 53 N (x/mnt) 153 153 124 156 134 123 153 135 Parameter Waktu 30/3/15 31/3/15 T (oC) 36,3 36,3 RR (x/mnt) 48 48 N (x/mnt) 138 141

Pemeriksaan Tanda Vital 1/4/15 2/4/15 3/4/15 4/4/15 5/4/15 36,4 36,6 36,6 36,5 36,3 44 43 44 43 44 140 140 141 140 142

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 151 5. Pengobatan Nama Obat

Dosis

Tanggal & Waktu Pemberian 22/3/15 23/3/15 24/3/15 25/3/15 26/3/15 27/3/15 28/3/15 29/3/15

Headbox O2 √ 7L Termoregulator √ Inj. Ampisillin 2x100 mg 21:00 Inj. Gentamisin 2x5 mg 21:00 Infus D10% Infus TPN -

√

-

-

-

-

-

-

09:00 21:00 09:00 21:00 √ -

09:00 21:00 09:00 21:00 √ -

09:00 21:00 09:00 21:00 √ -

09:00 21:00 09:00 21:00 √ -

09:00 21:00 09:00 21:00 √

09:00 21:00 09:00 21:00 √ -

09:00 21:00 09:00 21:00 √ -

Tanggal & Waktu Pemberian 30/3/15 31/3/15 1/4/15 2/4/15 3/4/15 4/4/15 5/4/15 Inj. Ampisillin 2x100 09:00 mg 21:00 Inj. Gentamisin 2x5 mg 09:00 21:00 Infus D10% √ √ Inj. Sefotaksim 2x100 09:00 09:00 21:00 mg 21:00 21:00 Inj. Amikasin 1x28mg 21:00 21:00 LT/LS √ √ √ √ KMC √ √ √ √ Nama Obat

Dosis


Kategori IVa

Kategori IVb

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, menangis tak adekuat, keadaan umum lemah, tonus otot lemah, nafas cepat, demam, ikterik patologis (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011).

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 152 Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kesimpulan

Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 9 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IIIa)

b. Kombinasi Sefotaksim-Amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, menangis tak adekuat, keadaan umum lemah, tonus otot lemah, nafas cepat, demam, ikterik patologis (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang menunjukkan perbaikan klinis, seperti asfiksia teratasi, hipoglikemia membaik, dan ikterik patologis membaik, sehingga sefotaksim-amikasin efektif untuk pasien tersebut. Sefotaksim-amikasin bukan merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal. Sefotaksim-amikasin merupakan terapi lini kedua setelah Ampisillin tidak banyak memberikan perubahan klinis pada pasien (SPO, 2014). Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim-amikasin diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Ampisillin-Gentamisin diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah.


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: antibiotika diberikan selama 3 hari, menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini terlalu singkat yaitu selama 9 hari, menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari (SPO, 2014). Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 154 Lampiran 32. Rekam Medis Kasus 28 1. Identitas Pasien: Nama pasien : BY. NY. SY No. RM : 5552xx Jenis kelamin :P Umur: 3 hari Berat badan: 2800 gram Tanggal masuk : 24 April 2015 pukul: 20:14 WIB Tanggal keluar : 28 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : ikterik patologis, diare cair akut (DCA) Status pulang : Sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : umur kehamilan 39 minggu + 5 hari (cukup bulan), BBLC= 2950 gram, lahir secara section caesaria, air ketuban jernih Anamnesa : ikterik patologis, diare ± 10 kali sejak siang, menyusu mau, nafsu makan +, ampas BAB +, lender -, darah -, suhu tubuh 37,5oC, RR 26 kali/menit, denyut nadi 108 kali/menit, keadaan umum lemah 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 24/4/15 26/4/15 Hematokrit 49,2 44 42-52 Vol % Eritrosit 4,69 4,5-5,5 10 6 / uL Hemoglobin 15,7 14-24 9/dL Leukosit 10-26 103 /dL 8,09 Trombosit 270 150-450 103 /dL Limfosit 45-65 % 12 Segmen 40-60 % 71 Eosinofil 2 2-4 % Basofil 1 0-1 % Batang 2 2-5 % Monosit 2-8 % 12 C-reactive protein (CRP) 4 <6 mg/dL Biliribun Total <1 mg/dL 8,80 Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL 0,48 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 8,32 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 24/4/15 o T ( C) 37,5 RR (x/mnt) 26 N (x/mnt) 108

Pemeriksaan Tanda Vital 25/4/15 26/4/15 27/4/15 36 36,5 36,2 45 46 40 138 137 136

28/4/15 36,4 40 138

5. Pengobatan Nama Obat Inj. Vitamin K

Dosis Pemberian

24/4/15 √

Tanggal & Waktu Pemberian 25/4/15 26/4/15 27/4/15 28/4/15 -

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 155 Headbox Inj. Ampisillin

2x150 mg

Inj. Gentamisin

2x7,5 mg

Infus D10%

√ 21:00 21:00 √

09:00 21:00 09:00 21:00 √

09:00 21:00 09:00 21:00 √

09:00 21:00 09:00 21:00 √

-


Kategori IVa

Kategori IVb

Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit yang rendah dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti diare, muntah, keadaan umum lemah, ikterik patologis, suhu tubuh tinggi, kadar bilirubin dalam darah tinggi (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012), dan terbukti efektif. Keefektifan tersebut dinilai dari respiration rate dan suhu tubuh yang menjadi normal. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan first line terapi, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit/terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi lini pertama untuk terapi empiris (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini tidak terlalu lama yaitu selama 4 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini terlalu singkat yaitu selama 4 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 156 Lampiran 33. Rekam Medis Kasus 29 1. Identitas Pasien: Nama pasien : AFA No. RM : 5516xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 2800 gram Tanggal masuk : 1 Maret 2015 pukul: 11:00 WIB Tanggal keluar : 14 Maret 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : BBLC (bayi berat lahir cukup), Air ketuban jernih, Umur kehamilan 37 minggu, lahir dengan section caesaria, oligohiramnion Anamnesa : asfiksia ringan, suhu tubuh 36,4oC (hipotermi), respiration rate sebanyak 38 kali/menit, denyut nadi sebanyak 141 kali/menit, keadaan umum lemah. 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter 2/3/15 Hematokrit 49,2 Eritrosit 4,78 Hemoglobin 16,1 Leukosit 9,7 Trombosit 270 Limfosit 22 Segmen 66 Eosinofil 1 Basofil 0 Batang 4 Monosit 7 C-reactive protein (CRP) 22 Biliribun Total 8,63 Bilirubin Direk (BC) 0,27 Bilirubin Indirek (BU) 8,36 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 1/3 2/3 o T ( C) 36,5 36,5 RR(x/mnt) 38 47 N (x/mnt) 141 136 Parameter

Rujukan

Satuan

42-52 4,5-5,5 14-24 10-26 150-450 45-65 40-60 2-4 0-1 2-5 2-8 <6 <1 <0,25 0-1,1


Pemeriksaan Tanda Vital 3/3 4/3 5/3 6/3 36,1 36,4 36,5 36,5 46 49 39 40 144 148 143 145 Pemeriksaan Tanda Vital

7/3 35,7 42 134

8/3 36,3 42 147

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 157 Waktu T (oC) RR(x/mnt) N (x/mnt)

9/3 36,3 48 145

10/3 36,5 40 140

11/3 36,7 43 142

12/3 36,5 40 132

13/3 36,8 44 142

14/3 36,9 46 141

5. Pengobatan Dosis Pemberian 1/3/15 Inj. Vitamin K √ O2 Headbox √ Infus D10 % Inj. 2x 140 mg Ampisillin Inj. 2x7 mg Gentamisin Nama Obat

Nama Obat Infus D10 % Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin Inj. Sefotaksim Inj. Amikasin LT/LS KMC

Dosis Pemberian 8/3/15 √ 05:00 2x 140 mg 17:00 05:00 2x7 mg 17:00

Tanggal & Waktu Pemberian 2/3/15 3/3/15 4/3/15 5/3/15 6/3/15 7/3/15 √ √ √ √ √ √ √ 07:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 07:00 05:00 05:00 05:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 17:00 Tanggal & Waktu Pemberian 9/3/15 10/3/15 11/3/15 12/3/15 13/3/15 14/3/15 √ √ √ √ 05:00 05:00 17:00 05:00 05:00 17:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00

2x140 mg

-

1x40 mg

-

-

-

-

-

17:00 -

17:00 -

17:00 -

-

-

√ √

√ √


Kategori IVa

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, kadar leukosit menurun, kadar CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti nilai CRP melebihi normal yang menandakan adanya infeksi, asfiksia ringan, keadaan umum lemah, hipotermi, kadar bilirubin dalam darah tinggi (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos


Kategori IVb

Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kesimpulan

kategori IVa. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Tidak lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 9 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IIIa)

b. Kombinasi Sefotaksim-Amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, kadar leukosit menurun, kadar CRP tinggi dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti nilai CRP melebihi normal yang menandakan adanya infeksi, asfiksia ringan, keadaan umum lemah, hipotermi, kadar bilirubin dalam darah tinggi (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang membaik seperti suhu tubuh stabil, tanda vital stabil, asfiksia membaik dan status pulang sembuh. Sefotaksim-amikasin bukan merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal. Terapi lini pertama untuk sepsis neonatal adalah Ampisillin-Gentamisin (WHO, 2012). Sefotaksimamikasin merupakan terapi lini kedua setelah Ampisillin tidak banyak memberikan perubahan klinis pada pasien (SPO, 2014). Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim-amikasin diberikan untuk pasien



Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Ampisillin-Gentamisin diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 7 hari (SPO, 2014). Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 160 Lampiran 34. Rekam Medis Kasus 30 1. Identitas Pasien: Nama pasien : RH BY.NY. No. RM : 5524xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 2350 gram Tanggal masuk : 12 Maret 2015 pukul: 10:22 WIB Tanggal keluar : 19 Maret 2015 pukul: Diagnosa utama : sepsis Diagnosa penyerta : ikterik patologis Status pulang : sembuh 2. Riwayat kesehatan: air ketuban jernih Riwayat : air ketuban jernih, kehamilan cukup bulan (38 minggu), lahir secara section caesaria Anamnesa : sikap bayi fleksi maksimal, BBLR, asfiksia ringan, ikterik, suhu tubuh 36,3oC (hipotermi), respiration rate 41 kali/menit, denyut nadi 145 kali/menit, hipoglikemia 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 18/3/15 Hematokrit 43 42-52 Vol % Eritrosit 4,32 4,5-5,5 10 6 / uL Hemoglobin 15,8 14-24 9/dL Leukosit 10-26 103 /dL 9,7 Trombosit 217 150-450 103 /dL Limfosit 45-65 % 31 Segmen 59 40-60 % Eosinofil 2 2-4 % Basofil 0 0-1 % Batang 2 2-5 % Monosit 6 2-8 % C-reactive protein (CRP) <6 mg/dL 18 Biliribun Total <1 mg/dL 11,50 Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL 0,66 Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 10,84 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Pemeriksaan Tanda Vital Waktu 12/3/15 13/3/15 14/3/15 15/3/15 16/3/15 17/3/15 18/3/15 19/3/15 o T ( C) 36,5 36,8 36,8 36,9 36,7 36,2 36,3 35,9 RR (x/mnt) 44 52 46 44 43 48 44 40 N (x/mnt) 130 138 135 142 144 144 141 138 5. Pengobatan Nama Obat Dosis

Tanggal & Waktu Pemberian 12/3/15 13/3/15 14/3/15 15/3/15 16/3/15 17/3/15 18/3/15 19/3/15

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 161 Inj. Vit K Headbox O2 Inj. Ampisillin Inj. Gentamisin

2x140 mg 2x8,5 mg

√ √

√

√

-

-

-

-

-

-

09:00 21:00

09:00 21:00

09:00 21:00

09:00 21:00

09:00 21:00

09:00 21:00

-

-

-

-

-

-


Kategori IVa

Kategori IVb

Kategori IVc

Kategori IVd

Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kesimpulan

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit dibawah normal dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti BBLR, nilai CRP lebih dari normal, asfiksia ringan, hipoglikemia, ikterik patologis (IDAI, 2009). Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: antibiotika ini merupakan first line untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012), dan antibiotika tersebut terbukti efektif untuk pasien tersebut. Dilihat dari adanya perbaikan klinis dan status pulang pasien sembuh. Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan first line terapi, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas, dimana kombinasi ini merupakan terapi lini pertama (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini tidak terlalu lama yaitu selama 3 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Tidak lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika pada kasus ini terlalu singkat yaitu selama 3 hari. Menurut SPO (2014) bila keadaan pasien membaik sesudah pengobatan selama 3 hari maka pengobatan dilanjutkan sampai 5-7 hari. Penggunaan antibiotika terlalu singkat (kategori IIIb)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 162 Lampiran 35. Rekam Medis Kasus 31 1. Identitas Pasien: Nama pasien : AKA No. RM : 5533xx Jenis kelamin :L Umur: 0 hari Berat badan: 3650 gram Tanggal masuk : 27 Maret 2015 pukul: Tanggal keluar : 7 April 2015 pukul: Diagnosa utama : Sepsis Diagnosa penyerta : Bronkhopneumonia Status pulang : Sembuh 2. Riwayat kesehatan: Riwayat : Bayi berat lahir cukup, kehamilan cukup bulan, SMK, lahir secara spontan Anamnesa : febris, keadaan umum lemah, malas minum 3. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan (/waktu) Parameter Rujukan Satuan 27/3/15 Hematokrit 42-52 Vol % 35,2 Eritrosit 4,5-5,5 10 6 / uL 3,58 Hemoglobin 14-24 9/dL 12,8 Leukosit 10-26 103 /dL 4,6 Trombosit 230 150-450 103 /dL Limfosit 45-65 % 23 Segmen 40-60 % 69 Eosinofil 2-4 % 0 Basofil 0 0-1 % Batang 0 2-5 % Monosit 8 2-8 % C-reactive protein (CRP) <6 mg/dL 8 Biliribun Total <1 mg/dL Bilirubin Direk (BC) <0,25 mg/dL Bilirubin Indirek (BU) 0-1,1 mg/dL 4. Pemeriksaan Tanda Vital Parameter Waktu 27/3/15 28/3/15 o T ( C) 37,7 37,6 RR (x/mnt) 64 60 N (x/mnt) 144 157



Pemeriksaan Tanda Vital 5/4/15 6/4/15 7/4/15 36,5 36,6 36,1 48 48 42 130 128

3/4/15 36,4 48 126

4/4/15 36,8 50 138

1/4/15 36 52 147

2/4/15 37,4 50 122

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 163 5. Pengobatan Nama Obat Infus D10% Inj. Ampsillin Inj. Gentamisin Inj. Sefotaksim Inj. Amikasin Nama Obat Infus D10% Inj. Sefotaksim Inj. Amikasin Inj. Ceftazidim LT/LS

Tanggal & Waktu Pemberian Dosis Pemberian 27/3/15 28/3/15 29/3/15 30/3/15 31/3/15 1/4/15 √ √ √ √ √ √ 2x250mg 03:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 2x70mg 03:00 05:00 05:00 17:00 17:00 17:00 2x150mg 06:00 05:00 06:00 17:00 17:00 17:00 1x45mg 17:00 17:00 17:00 Dosis Pemberian 2x150mg 1x45mg 2x150mg

2/4/15 √ 06:00 18:00

Tanggal & Waktu Pemberian 3/4/15 4/4/15 5/4/15 6/4/15 √ √ √ √ 05:00 17:00

18:00

17:00

-

-

-

-

17:00

17:00

-

05:00 17:00 -

05:00 17:00 -

05:00 -

7/4/15 √

6. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Menurut Alur Gyssen a. Kombinasi Ampisillin-Gentamisin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit yang rendah dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti malas minum, demam, keadaan umum lemah, nilai CRP lebih dari normal disertai bronkopneumonia (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif. Antibiotika ini merupakan terapi lini pertama untuk terapi sepsis neonatal (WHO, 2012). Walaupun kondisi klinis pasien tidak membaik setelah pengobatan selama 3-5 hari, namun pemilihan antibiotika pada pasien tersebut sudah tepat sehingga lolos kategori IVa. Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih aman/kurang toksik). Assessment: antibiotika ini cukup aman digunakan dan tidak ada interaksi merugikan dengan obat lain (Kemenkes, 2011). Kategori IVc Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: antibiotika yang digunakan adalah antibiotika generik dan merupakan terapi lini pertama, sehingga tidak ada antibiotika lain yang lebih murah.


Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kesimpulan

Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini belum diketahui jenis kuman penyebab penyakit sehingga termasuk terapi empiris, jadi digunakan antibiotik dengan spektrum luas. Ampisillin-gentamisin merupakan terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 3 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah 3-5 hari, setelah itu diganti dengan SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tidak tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tidak tepat, dosis Ampisillin untuk sepsis neonatal dengan usia dibawah 7 hari adalah sebesar 50 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 250 mg/hari dengan berat badan pasien 3650 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literatur adalah 182,5 mg/12 jam. Dosis gentamisin untuk sepsis neonatal usia lebih dari 35 minggu adalah sebesar 2,5 mg/kg BB/12 jam (BNFC,2012). Pada kasus ini diberikan dosis 70 mg/12 jam dengan berat badan pasien 3650 gram. Dosis bagi pasien tersebut menurut literature adalah 9,125 mg/12 jam. Dosis pemberian tidak tepat karena melebihi dosis literatur. Dosis pemberian antibiotika tidak tepat (kategori IIa)

b. Kombinasi Sefotaksim-Amikasin Kategori Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Gyssens Kategori VI Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Kategori V Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit yang rendah dan pasien terdiagnosa menderita sepsis neonatal. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti malas minum, demam, keadaan umum lemah, nilai CRP lebih dari normal disertai bronkopneumonia (IDAI, 2009). Kategori IVa Lolos kategori IVa (Tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: tidak ada antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, terbukti dari kondisi klinis pasien yang membaik dan sembuh. Sefotaksim-amikasin bukan merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal. Sefotaksim-amikasin merupakan terapi lini kedua setelah Ampisillin tidak banyak memberikan perubahan klinis pada pasien (SPO, 2014). Kategori IVb Lolos kategori IVb (Tidak ada antibiotika lain yang lebih



Kategori IIIa

Kategori IIIb

Kategori IIa

Kesimpulan

aman/kurang toksik). Assessment: Sefotaksim-amikasin aman untuk pasien tersebut, namun ada kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila dikombinasikan dengan antibiotika golongan Aminoglikosida (Kemenkes, 2011). Sefotaksim-amikasin diberikan untuk pasien dikarenakan tidak ada perbaikan klinis pada pasien setelah menerima terapi Ampisillin-Gentamisin (SPO, 2014). Ampisillin-Gentamisin diganti dengan Sefotaksim-Amikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IVc (Tidak ada antibiotika lain yang lebih murah). Assessment: tidak ada antibiotika lain sejenis yang lebih murah. Lolos kategori IVd (Tidak ada antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit). Assessment: tidak ada antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dikarenakan dalam kasus ini tidak dilakukan kultur bakteri sehingga tidak diketahui jenis kuman penyebab penyakit. Terapi empiris lini kedua setelah Ampisillin-Gentamisin adalah SefotaksimAmikasin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIa (Pemberian antibiotika tidak terlalu lama). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu lama, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 5-7 hari, bila setelah 5-7 hari tetap tidak membaik diganti dengan SeftazidimNetilmisin (SPO, 2014). Lolos kategori IIIb (Pemberian antibiotika tidak terlalu singkat). Assessment: pemberian antibiotika tidak terlalu singkat, pemberian antibiotika pada kasus ini adalah 5 hari. Menurut SPO (2014) durasi terapi antibiotika Sefotaksim-Amikasin adalah selama 5-7 hari, bila setelah 5-7 hari tetap tidak membaik diganti dengan SeftazidimNetilmisin (SPO, 2014). Tidak lolos kategori IIa (Dosis pemberian antibiotika tidak tepat). Assessment: Dosis pemberian antibiotika tidak tepat, dosis Sefotaksim untuk neonatal usia dibawah 7 hari sebesar 25 mg/kg BB/12 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 150 mg/12 jam dengan berat badan pasien 3650 gram. Maka dosis yang seharusnya diberikan untuk pasien tersebut adalah 91,25 mg/12 jam. Dosis Amikasin untuk sepsis neonatal sebesar 15 mg/kg BB/24 jam (BNFC 2012), dalam kasus ini diberikan dosis 45 mg/hari dengan berat badan pasien 3650 gram, dosis yang seharusnya diberikan bagi pasien tersebut adalah 54,75 mg/hari. Dosis pemberian antibiotika tidak tepat (kategori IIa)

c. Kombinasi Seftazidim-Amikasin Kategori Gyssens Kategori VI Kategori V

Hasil Assessment (Lolos/Tidak Lolos Per Kategori) Lolos kategori VI (Data rekam medis pasien lengkap). Assessment: data rekam medis pasien lengkap. Lolos kategori V (Ada indikasi infeksi bakteri). Assessment: Terdapat indikasi penyakit akibat bakteri, terbukti dari kadar leukosit yang rendah. Diagnosa sepsis neonatal ditegakkan dari beberapa tanda dan gejala, seperti malas minum, demam, keadaan umum lemah, nilai CRP lebih dari normal disertai


Kategori IVa

Kesimpulan

bronkopneumonia (IDAI, 2009). Tidak lolos kategori IVa (ada antibiotika lain yang lebih efektif). Assessment: ada kombinasi antibiotika lain yang lebih efektif untuk pasien ini, yaitu seftazidim-netilmisin merupakan terapi lini ketiga yang disarankan setelah lini pertama dan lini kedua tidak banyak memberikan perbaikan klinis (SPO, 2014). Sehingga penggunaan kombinasi seftazidim-amikasin termasuk dalam kategori IVa, ada antibiotika lain yang lebih efektif meskipun outcome terapi baik. Ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IVa)


BIOGRAFI PENULIS Penulis bernama Paulina Nugraheni Ageng Prihanti merupakan putri pertama dari pasangan Gerlacus Karyawandi dan Placidia Sugiyati, lahir di Bantul pada tanggal 2 Desember 1993. Penulis menempuh pendidikan dimulai dari TK Kanisius Kanutan (19982000), SD Kanisius Kanutan (2000-2006), SMP Negeri 1 Pandak (2006-2009), SMA Negeri 2 Bantul (20092012) dan pada tahun 2012 melanjutkan pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penulis cukup aktif dalam berbagai kegiatan kepanitiaan di tingkat fakultas seperti panitia Pharmacy Road to School 2014, panitia Pharmacy Performance 2014, sebagai koordinator seksi pada kepanitiaan kegiatan PHARMACOPE 2013 dan sebagai asisten praktikum mata kuliah Biokimia pada tahun ajaran 2014/2015. Penulis juga aktif mengikuti beberapa seminar, seperti Seminar Motivasi dan Inspirasi untuk Meningkatkan Leadership Competencies 2014, peserta Seminar Nasional Memperingati Hari HIV/AIDS Dunia 2012. Pada tahun 2015, penulis dan tim PKM (Program Kreativitas Mahasiswa) menerima dana hibah dari DIKTI untuk menjalankan PKM-M, yakni pengabdian masyarakat dengan judul “Aku Pilih JAS BIRU (Jajanan Sehat Dan Bekal Dari Ibuku) Agar Sehat Badanku” di SD Negeri Bantulan. Penulis juga aktif dalam kegiatan di lingkup Gereja Paroki Hati Kudus Tuhan Yesus Ganjuran sebagai anggota aktif paguyuban lektor paroki sejak tahun 2009, sebagai wakil ketua dalam kepengurusan OMK Wilayah Fransiscus Xaverius Kanutan periode 2014-2015.

EVALUASI PERESEPAN ANTIBIOTIKA DENGAN METODE

Recommend Documents