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Exploración anorectal Generalidades La región anal comprende el espacio anatómico comprendido por el canal o conducto anal, ano propiamente dicho y piel perianal; el recto comprende el órgano en su totalidad. El canal anal se extiende desde el margen anal en una longitud de 3-4 centímetros, en el se encuentra epitelio columnar propio del recto, epitelio de transición a nivel de las criptas de Morgagni y epitelio escamoso a nivel anal. Hay glándulas anales que desde la submucosa pueden atravesar el esfínter interno para terminar en el tejido conjuntivo entre los esfínteres, circunstancia que juega un importante papel en el desarrollo de fístulas anorectales y abscesos. El aparato esfinteriano está constituido por dos cilindros introducidos uno sobre otro, es el mecanismo que proporciona la continencia anal; está formado por el esfínter interno inervado por el sistema nervioso autónomo, y el esfínter externo de contracción voluntaria, la alteración de cualquiera de los esfínteres dará lugar a determinados signos y síntomas relacionados con la continencia del recto.
Síntomas anorectales Dolor El dolor anorectal es síntoma de trascendental importancia, justifica aproximadamente el 50% de las consultas en proctología.
440 Cuando el dolor se acompaña de alteraciones evidentes es fácil interpretar su etiología, como prolapso rectal, hemorroides trombosadas, fístula anorectal o fisura, entre otras; el problema se plantea cuando el paciente no ha observado alguna otra alteración además del dolor. En todos los casos el estudio semiológico del dolor debe ser completo y preciso, se enfatiza en factores desencadenantes, agravantes, en la cronología en frecuencia, duración, intermitencias, cronicidad, y el tipo de dolor; en los acompañantes resalta la secreción de cualquier naturaleza: purulenta, moco, sangre; las circunstancias semiológicas sugerirán hipótesis etiológicas y orienta hacia la realización de exploraciones o pruebas diagnósticas complementarias y oportunas.
Circunstancias orientadoras:
semiológicas
del
dolor
* Cuando el dolor se acompaña o se presenta durante la evacuación, puede sospecharse una lesión inflamatoria del canal anal * Si el dolor es intenso, urente o lacerante y se inicia con la evacuación o se exacerba con ella y se mantiene durante una hora o más, es manifestación típica de fisura anal o lesiones anales que originan un espasmo del esfínter interno * Ante un dolor crónico, que se describe como “pesadez” localizado en recto distal y ano, que se incrementa al sentarse, puede estar relacionado con patología del suelo pélvico. La irradiación de dolor hacia el recto de patologías prostáticas o ginecológicas, debe siempre tenerse presente.
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Fisura anal La fisura anal es un desgarro longitudinal que aparece en la porción más distal del canal anal. Características de la fisura anal * Se localiza más frecuente en la línea media posterior (90-98%) *
Incidencia igual en ambos sexos
*
Más frecuente en la edad media de la vida
* No se conoce su etiología aunque se apunta como explicación más probable un traumatismo agudo del canal anal durante la defecación * El síntoma más frecuente es dolor al defecar, lacerante y muy intenso, el dolor se mantiene un tiempo y disminuye progresivamente para desaparecer entre varios minutos o dos o tres horas * Puede haber rectoragia de escasa cuantía, así como prurito y secreción.
Abscesos anorectales Los abscesos pueden dar síntomas locales y generales, estos últimos son fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y malestar general; son síntomas locales, dolor anorectal, tenesmo rectal y en ocasiones disuria. Los abscesos son mas frecuentes en diabéticos y en inmunosuprimidos. Pueden situarse por encima o por debajo del músculo elevador del ano, los infraelevadores suelen ser
442 secundarios a una cripta anal infectada; los abscesos isquiorectales suelen ser más grandes y se sitúan a los lados del ano pero por debajo de los músculos elevadores. Los abscesos supraelevadores se manifiestan con síntomas generales graves y pueden ser riesgo vital, a menos que se drenen con prontitud. Los síntomas generales son manifiestos y muchas veces alarmantes.
Prolapso rectal Se denomina prolapso rectal a la protrusión de todas las capas de la pared rectal a través del canal anal; debe distinguirse del prolapso mucoso en el que solo protruye la mucosa, y del prolapso rectal interno, en el que la porción superior del recto y/o del sigmoides se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal. Además de la molestia de “pesadez” puede haber sensación de evacuación incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal con moco y, en ocasiones con sangre. El paciente suele referir la exteriorización de una masa o tumor a través del ano; la causa más frecuente son tumoraciones, papilas hipertróficas, prolapso de mucosa rectal, prolapso rectal completo o hemorroides internas.
Proctalgia esencial La proctalgía esencial es un síndrome doloroso constante, con horario caprichoso, generalmente independiente de la defecación, el dolor es mal localizado y de intensidad variable; es secundario a inestabilidad emocional.
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Rectorragia La rectorragia o hematoquexia es la expulsión de sangre roja por el ano; que puede originarse en casi todos los padecimientos del ano, canal anal y recto. La mayoría de las ocasiones la rectorragia se debe a hemorroides internas (75-80%) y fisuras (10-15%), pero en modo alguno se pueden excluir tumoraciones y enfermedades inflamatorias y por ello no debe siempre atribuirse, sin realizar otras pruebas demostrativas, a que su causa son hemorroides.
Supuración anorectal La expulsión de pus a través del ano, margen anal o piel perianal casi siempre refleja un proceso infeccioso, por ello es excepcional que el síntoma se presente aislado. Cuando se produce en el margen anal y en la piel perianal, de ordinario es manifestación de absceso o fístula anorectal. Si la salida de pus se observa a través del ano, traduce el drenaje de un absceso submucoso o interesfinteriano, otras veces se trata de algún tipo de proctitis. La secreción anal puede ser acuosa, de moco o de heces con moco y sangre, de ordinario causa irritación, escozor e incomodidad; salvo en casos de higiene deficiente su existencia es anormal y se debe investigar su causa. La incontinencia anal, por causas anatómicas o funcionales, permite la salida permanente de heces y secreciones por el ano.
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Fístula anorectal Una fístula anorectal es una comunicación anormal entre el recto o ano con la piel alrededor del ano, ocasionalmente la comunicación es a otro órgano, como a la vagina; la fístulas anorectales son comunes en pacientes que han tenido abscesos anorectales, enfermedad de Crohn o tuberculosis. Los síntomas fundamentales son dolor y secreción purulenta.
Tenesmo rectal El tenesmo rectal es el deseo continuo, más o menos molesto y generalmente ineficaz de defecar; el paciente a pesar de los esfuerzos no lo consigue. Lo común es que se trate de proctitis de cualquier naturaleza o de un fecaloma impactado, menos veces es rectocele o intususcepción rectal. También lo pueden ocasionar entidades patológicas de la pelvis.
Hemorroides Las hemorroides son plexos de tejido conectivo y vasos arteriovenosos dilatados que se encuentran en la submucosa del ano y del conducto anal. Las hemorroides internas son las que se localizan por arriba de la línea dentada en el conducto anal, son externas las que se encuentran distal o por debajo de la línea dentada. Los síntomas más frecuentes son sensación de ardor en el recto, prurito, humedad constante y sangrado
445 rojo al evacuar, con frecuencia hay salida de alguna protuberancia hemorroidal por el recto. Si la tumoración es externa podrá tratarse de hemorroides prolapsadas, nódulo hemorroidal externo trombosado, y menos veces abscesos perianales o isquiorectales; la simple exploración anorrectal identifica el problema en la mayor parte de los casos.
Cambio en el hábito de evacuación intestinal Cada persona tiene un hábito intestinal definido como la frecuencia evacuatoria y las características de la evacuación, como son las características de las heces, en consistencia y grosor; toda persona mantiene costumbres evacuatorias determinadas a lo largo de su vida, que pueden variar normalmente en algunas circunstancias particulares como dieta, viajes, actividad física, medicamentos, entre otros. De producirse un cambio del hábito intestinal en forma súbita, y sin motivo que lo justifique, debe buscarse su causa descartando procesos irritativos o tumorales de la región anorectal, del colon en general y en particular del sigmoides.
Incontinencia anal La incontinencia anal es el fallo en el control de la evacuación o la excreción involuntaria de heces sólidas, líquidas y gases. La incontinencia puede deberse a lesiones anatómicas locales, neurológicas o reflejar alteraciones colorectales.
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Prurito anal Cualquier lesión que produzca secreción a través del ano puede ocasionar prurito, aunque muchas veces la causa es simplemente la falta de higiene. Una causa frecuente de prurito anal en los adultos son las hemorroides, y en los niños la oxiuriasis. En ocasiones constituye un síntoma importante de numerosas patologías cutáneas, metabólicas, digestivas, infecciosas, psicológicas, alérgicas, entre otras.
Exploración física anorectal La exploración del ano y recto puede ser trascendental en el diagnóstico de la mayor parte de las patologías de la región, diagnóstico en gran parte ya sospechado desde el interrogatorio, y que la exploración física confirma. La exploración incluye la inspección, la palpación y el tacto rectal. La posición ideal para explorar el anorecto es con el paciente en decúbito dorsal, con los muslos entreabiertos y flexionados sobre la pelvis (postura ginecológica); también se puede realizar l en la posición de Sims: el paciente en decúbito lateral izquierdo y con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el abdomen. Una última posición para explorar el ano y el recto es la posición genupectoral: el explorado se coloca de rodillas sobre una mesa elevada, con las rodillas separadas y las piernas formando ángulo recto con los muslos, el tórax se apoya sobre la mesa proctológica y los brazos abrazan los bordes de la mesa.
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Inspección Se analiza lo siguiente: Alteraciones dermatológicas, como cambios de coloración, eczemas, lesiones de rascado y ulceraciones. Descenso anormal del perineo, que se puede realizar sin maniobras o solicitando al paciente que puje. La existencia de cicatrices por lesiones anteriores o intervenciones quirúrgicas. La existencia de orificios fistulosos con salidas de secreción. La presencia de hemorroides externas, trombosadas o no, hemorroides internas prolapsadas, y nódulos hemorroidales que se presentan en hemorroides trombosadas en las que el tejido ya se organizo. Prolapso mucoso o prolapso rectal completo. Tumoraciones de cualquier naturaleza, como condilomas acuminados o tumores malignos. Fisuras y erosiones Presencia de oxiuros (sobre todo en niños). Palpación de los márgenes del ano y recto La palpación de márgenes del ano permite apreciar zonas de induración, cicatrices, fibrosis, entre otras
448 anormalidades; si se aprecia alguna supuración en ocasiones puede palparse un cordón fibroso que parte desde el orificio externo hacia arriba, es el trayecto de una fístula de larga duración. Se registra la sensibilidad de la región anal y la existencia o no del reflejo anal normal, para ello se estimulan los márgenes del ano y se comprueba la contracción refleja, suele estar ausente en neuropatías y en otras alteraciones neurológicas. Una vez que se termina la palpación perianal y de los márgenes del ano se procede a realizar el tacto rectal.
Tacto rectal Mediante el tacto rectal se pueden palpar el 20% de los carcinomas colorectales y valorar su grado de extensión al tejido vecino; mediante el tacto rectal se explora hasta casi 8 centímetros por encima de la línea pectinea. Casi la mitad de los cánceres colorectales se suceden cerca del ángulo esplénico, por ello son inaccesibles al tacto rectal, el 20% restante puede palparse. El tacto rectal debe formar parte en cualquier exploración física de rutina en adultos mayores de 40 años, al mismo tiempo se palpa la próstata en el varones y parte de la pelvis en mujeres. El tacto rectal bien realizado no debe ser doloroso, a menos que el dolor constituya parte de la sintomatología; cuando el dolor durante la exploración es insoportable el tacto debe suspenderse.
449 Se realiza una palpación meticulosa del canal anal y del recto hasta donde el dedo alcance, se valoran los esfínteres así como el tabique rectovaginal en la mujer y la próstata en el varón. El examen digital rectal se realiza con la mano enguantada y con el dedo índice lubricado, el dedo se introduce suavemente en dirección primaria hacia delante y después hacia atrás, en la dirección del sacro. A medida que se introduce el dedo se define el tono del esfínter anal y posteriormente se palpa cuidadosamente la pared del canal anal para determinar la presencia o ausencia de papilas hipertróficas, criptas inflamadas, estenosis o masas tumorales. Una vez en el interior de la cavidad rectal se palpan con cuidado sus paredes, primero la que da al lado del sacro, después por delante de la próstata del hombre y del cérvix uterino de la mujer, al final se exploran las paredes laterales. No es despreciable el número de veces que el tacto rectal permite descubrir la existencia de una insospechado fecaloma. En caso de palpar un tumor rectal se valora tamaño, fijación, ulceraciones y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal. La observación de sangre, moco o pus en el dedo enguantado es de interés trascendental.
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Sangre oculta en heces El examen de sangre oculta en las heces es un estudio se realiza para detectar la presencia de sangre inadvertida en las heces. Esta sangre puede proceder de cualquier nivel del tubo digestivo. El dato es con frecuencia el único signo de alarma de enfermedades colo-rectales. La fiabilidad del resultado del examen depende, de forma decisiva, de la correcta realización por parte del paciente. Recomendaciones desde 3 días antes del comienzo de la prueba hasta el final del periodo de examen: Tomar alimentos con propiedades laxantes, por ejemplo verduras, ensaladas, frutas, pan integral, nueces. Prescindir de productos cárnicos o embutidos semicrudos, por ejemplo bistec, hígado, salami, morcilla, embutidos, ya que estos alimentos que contienen sangre pueden producir un resultado positivo del test, sin que exista una hemorragia gastrointestinal. Evitar medicamentos que pueden producir sangrado gastro-intestinal: anticoagulantes (sintrom), ácido acetil salicílico (aspirina), los AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y los corticoides. Evitar medicamentos que pueden dar falsos-positivos: colchicina, hierro, yodo, bromuros, ácido bórico, reserpina. No ingerir vitamina C que en grandes dosis puede provocar falsos-negativos.
451 Deben efectuarse al menos 3 muestras (de 3 defecaciones consecutivas). En caso de diarrea, no debe efectuarse el examen hasta que se restablezca la normalidad en la actividad intestinal. Durante la menstruación no se debe realizar el examen. Pequeños sangrados en las encías o por las fosas nasales no son obstáculo para la realización del examen, aunque lo ideal es que no exista ninguno de ellos. Significado de los resultados anormales: Los resultados positivos pueden indicar: * Várices esofágicas sangrantes * Esofagitis * Gastritis * Traumatismo de tubo digestivo * Tumor de tubo digestivo * Enfermedad inflamatoria del intestino * Úlcera péptica * Complicaciones de una cirugía del tubo digestivo * Angiodisplasia del colon * Pólipos de colon o cáncer de colon * Fisuras * Hemorroides (Aun cuando los resultados sean negativos, ello no significa la ausencia de enfermedad, porque no todos los pólipos sangran ni lo hacen continuamente).
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Colonscopia El colonoscopio es una pequeña cámara adherida a una sonda flexible. A diferencia de la sigmoidoscopia, que evalúa únicamente el tercio inferior del colon, la colonoscopia examina el colon en toda su extensión. Para realizar el estudio la persona se acuesta sobre su costado izquierdo con las rodillas flexionadas hacia el tórax. Luego de haber recibido un sedante y un analgésico, se inserta el colonoscopio a través del ano y se avanza suavemente hasta la parte más baja del intestino delgado. Se insufla aire a través del colonoscopio para brindar una mejor visualización y se puede utilizar la succión para retirar secreciones.
Indicaciones para realizar el examen Es imperativa la realización, a modo de prevención, de una colonoscopia en pacientes con riesgo de cáncer de colon, fundamentalmente en familiares de pacientes que han tenido en primer grado ese tumor, o en los que tienen enfermedades que se asocian a una mayor incidencia de ésta patología.
Otras indicaciones * Evaluar una anemia inexplicable * Evaluar la presencia inexplicable de sangre en las heces, dolor abdominal, diarrea persistente, cambio en el hábito intestinal o anomalías (como pólipos) hallados en una radiografía de contraste (enema opaco)
453 * Determinar el tipo y la extensión de la enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) * Hacer un seguimiento de un hallazgo previo de pólipos, cáncer de colon o un antecedente familiar del mismo * Obtener muestras de tejido para biopsia. * Llevar a cabo exámenes (rastreo) para cáncer colorrectal * El principal objetivo es detectar el cáncer de colon y recto desde sus inicios o desde antes como son los pólipos. El estudio completo del colon es hasta llegar al ciego. Se examina un trayecto aproximado de un metro y medio, en algunos casos el colon mide hasta un poco más de dos metros y actualmente los modernos equipos cuentan con videos con un poderoso zoom, los cuales se pueden programar de uno hasta ocho aumentos. Por lo general, la colonoscopia flexible y la polipectomía son procedimientos seguros cuando son realizados por profesionales capacitados y con experiencia. El cáncer de colon, a diferencia de otros carcinomas, es único porque casi completamente puede ser prevenido o curado mediante un estudio endoscópico.
