LAPORAN KASUS
Gigi Palsu di TrakeaLaporan Kasus Anton Christanto, Edhie Samodra, Anton B Darmawan, Novi Primadewi Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada /SMF THT RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Indonesia
ABSTRAK Benda asing dalam saluran napas, seperti di percabangan trakeobronkial, merupakan salah satu kedaruratan yang membutuhkan penanganan segera guna mempertahankan fungsi pernapasan. Benda asing organik di trakea dapat berupa gandum, kacang, jagung, beras, dan daging, sementara benda asing inorganik antara lain koin, tulang, gigi palsu, jarum, jarum pentul, dan kuku. Diagnosis dini serta penatalaksanaan yang cepat dan tepat akan menentukan prognosis. Dilaporkan sebuah kasus laki-laki 40 tahun dengan gigi palsu di trakea. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan serak dan batuk hilang-timbul sejak 10 hari sebelumnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi. Gigi palsu berhasil dikeluarkan tanpa komplikasi melalui prosedur laringoskopi dan bronkoskopi menggunakan bronkoskop kaku (suspension laryngoscopy and bronchoscopy). Kata kunci: benda asing, gigi palsu, trakeobronkial, penatalaksanaan
ABSTRACT Foreign body in respiratory tract such as in tracheobronchial tree is an emergency requiring prompt treatment to maintain respiratory function. Organic foreign bodies in trachea can be grains, peanut, corn, rice and meat, while the inorganic ones are coin, bone, dental prosthesis, needle, pin and nail. Early diagnosis, immediate and appropriate management will determine the prognosis. We reported a 40 year-old man with dental prosthesis in trachea. The patient came to the hospital complaining hoarseness and intermittent cough for 10 days. The diagnosis was based on anamnesis and physical and radiologic examinations. The dental prosthesis was successfully removed without complications through suspension laryngoscopy and bronchoscopy. Anton Christanto, Edhie Samodra, Anton B Darmawan, Novi Primadewi. Dental Prosthesis in Trachea - Case Report. Key words: foreign body, dental prosthesis, tracheobronchial, management
PENDAHULUAN Benda asing merupakan massa atau partikel yang ditemukan di tempat tidak semestinya1. Benda asing di trakea (trakeobronkial) merupakan keadaan gawat darurat, dapat menimbulkan sumbatan jalan napas; dapat terjadi pada semua usia, terutama pada bayi dan anak usia kurang dari 3 tahun. Pada orang dewasa sering terjadi pada usia dekade ke enam atau ke tujuh karena proteksi jalan napas pada usia tersebut tidak adekuat. Selain itu masuknya benda asing ke dalam saluran napas sering terjadi pada keadaan intoksikasi alkohol, penggunaan hipnotik sedatif, keadaan gigi geligi buruk, retardasi mental serta faktor kecerobohan.2 Faktor yang mempengaruhi kecelakaan kemasukan benda asing adalah: 1) umur, jenis kelamin. 2) kegagalan mekanisme protektif: Alamat korespondensi
mabuk, epilepsi, hilang kesadaran. 3) faktor fisik: gerakan, aktivitas, 4) gigi: gigi yang belum tumbuh sempurna. 5) sifat benda asing. 6) kurang hati-hati atau ceroboh: memasukkan benda ke dalam mulut, makan sambil tertawa atau bermain, pemberian makanan yang belum saatnya pada anak, saat tidur lupa melepas gigi palsu3
KEKERAPAN Benda asing dalam trakeobronkial dapat terjadi pada semua golongan umur, hampir 70 % anak-anak.3 Anak-anak sering memasukkan sesuatu ke dalam mulut sehingga dapat tertelan. Benda asing di trakeobronkial bisa terjadi saat makan sambil menangis atau bermain-main sehingga tersedak.4
Setiap benda asing di saluran napas merupakan hal serius jika menyebabkan sumbatan jalan napas akut, baik total atau sebagian. Pada beberapa kasus tidak memberikan gejala khas sehingga dapat memperlambat diagnosis maupun penanganan.
Rovin dkk6 mengungkapkan, lebih dari 75% anak di Amerika yang didiagnosis mengalami aspirasi benda asing berusia di bawah 4 tahun, dan merupakan penyebab 5% kematian mendadak pada anak berumur 14 tahun. Kasus aspirasi benda asing lebih sering dijumpai pada anak laki-laki. Dalam 5 tahun (1991-1995) Sastrowiyoto S (1998) melaporkan 61 kasus aspirasi benda asing organik trakeobronkial yang menjalani bronkoskopi, 28 di antaranya berumur
Diagnosis benda asing trakeobronkial dapat ditegakkan dengan anamnesis riwayat tersedak makanan, sesak napas, pemeriksaan radiologis dan dipastikan dengan bronkoskopi.4,5
email:
[email protected] atau
[email protected]
CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013
683
LAPORAN KASUS kurang dari 3 tahun lokasi benda asing terbanyak di bronkus kanan 50,82 %.7 Iskandar mendapatkan 70 kasus aspirasi benda asing di traktus trakeobronkial selama 4 tahun, 62,86 % di bronkus utama kanan.8 Di Sub Departemen Bronko-esofagologi THT FKUI RSCM (Januari 2002 sampai Agustus 2004) tercatat 43 kasus aspirasi yang telah dibronkoskopi. Penderita terbanyak berusia di bawah 3 tahun, lebih sering pada anak laki laki dan kacang merupakan benda asing organik yang terbanyak teraspirasi. Di Departemen THT FK UGM RS Dr Sardjito (1999-2004) tercatat 32 kasus benda asing di trakeobronkial. Kacang (21), jarum (5), nasi (2), daging koyor (2), bakso (1) dan gigi palsu (1). Sebanyak 22 kasus berumur kurang dari 5 tahun, umur 5-10 tahun sebanyak 4 kasus, 1020 tahun sebanyak 4 kasus, umur 20-30 tahun sebanyak 1 kasus dan umur 40-50 sebanyak 1 kasus. Hanya didapatkan satu kasus benda asing gigi palsu di saluran napas pada seorang laki-laki umur 40 tahun. PATOFISIOLOGI Benda asing yang masuk ke saluran napas akan menimbulkan reaksi jaringan sekitar berupa inflamasi lokal, edema, ulserasi dan terbentuknya jaringan granulasi yang dapat menimbulkan obstruksi jalan napas.12-14 Akibat obstruksi, di bagian distal sumbatan akan terjadi air trapping, emfisema, atelektasis, pneumonia, abses paru dan bronkiektasis.2,6,15. Selain itu benda asing yang masuk saluran napas akan menimbulkan reaksi radang jaringan sekitarnya menyebabkan bertambahnya vaskularisasi mukosa, sehingga mukosa menjadi hiperemis, edema, bentuknya menjadi tidak teratur dan bertambahnya sekret mukoid. Berkurangnya gerakan silia mengakibatkan retensi lendir di ujung bronkiolus, sehingga dapat menyebabkan atelektasis dan komplikasi lain. Bila terdapat infeksi bakteri, akan terbentuk pus serta dapat terbentuk jaringan granulasi.2,6,12,14 JENIS BENDA ASING Benda asing dapat dibedakan atas benda asing eksogen dan endogen. Benda asing eksogen adalah benda asing yang berasal dari luar tubuh, bisa organik atau anorganik. Benda asing organik antara lain: biji-bijian
684
misalnya kacang, jagung, beras dan lainlain. Benda asing anorganik antara lain: uang logam, tulang, gigi palsu, jarum, peniti dan lain-lain. Benda asing endogen yaitu benda asing yang berasal dari tubuh sendiri seperti darah, nanah, sekret dan lain-lain.16 Benda asing organik di dalam saluran napas dapat cepat mengembang karena bersifat higroskopis sehingga dalam waktu 6 sampai 12 jam dapat menyebabkan sumbatan jalan napas secara total. Sebaliknya pada benda asing anorganik, reaksi jaringan lebih sedikit bahkan kadang tidak menimbulkan gejala. 4,16
MANIFESTASI KLINIS Aspirasi benda asing ke dalam saluran napas akan menimbulkan gejala sumbatan jalan napas. Gejala yang timbul tergantung dari jenis benda asing, lokasi tersangkutnya, ukuran dan sifat iritasinya terhadap mukosa serta lamanya benda asing beada dalam saluran napas.2,12,17 Kemungkinan aspirasi benda asing harus diwaspadai bila terdapat riwayat tersedak atau kemungkinan tersedak yang diikuti oleh gejala batuk-batuk, sesak napas, sianosis di sekitar mulut atau terdapat mengi unilateral.2,6,10,1215,17
Pada beberapa keadaan, diagnosis terlambat karena tidak ada saksi atau aspirasi benda asing tersebut tidak memberikan gejala khas.6 Adanya penyakit seperti pneumonia kronis, asma yang tidak jelas gejalanya atau timbul pertama kali, batuk kronis yang tidak sembuh dengan pengobatan adekuat harus diwaspadai disebabkan aspirasi benda asing walaupun tidak ada riwayat aspirasi. Gejala dan tanda aspirasi benda asing terdiri dari 3 stadium10,13: 1. Stadium awal, yaitu adanya riwayat tersedak, batuk paroksismal, sulit bernapas dan napas berbunyi. 2. Stadium asimptomatik, yaitu terjadinya kelelahan refleks-refleks sehingga gejala berkurang dan menjadi tersembunyi. Sering kali pasien datang dalam stadium ini sehingga sering salah didiagnosis. 3. Stadium komplikasi, yaitu telah terjadi komplikasi berupa obstruksi total atau infeksi. Gejala yang timbul dapat berupa demam, batuk darah, abses paru dan pneumonia.
DIAGNOSIS Diagnosis benda asing trakeobronkial dapat ditegakkan dengan anamnesis teliti atas saksi yang melihat kejadian tersebut; namun sering tidak ada saksi mata. Anamnesis khas seperti riwayat tersedak makanan, batuk paroksisimal, mendadak sesak napas, napas berbunyi atau kebiruan di sekitar mulut ditemukan lebih dari 90% kasus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala sesuai dengan lokasi tersangkutnya benda asing tersebut. Pemeriksaan perkusi dan auskultasi di paru akan mendapatkan kelainan, sesuai dengan lokasi benda asing Benda asing di trakea memberikan gejala batuk paroksismal, rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorokan (gagging), dan gejala patognomonik yaitu audible slap, palpatory thud dan asthmazoid wheeze.14,17 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Setiap kasus yang diduga aspirasi benda asing harus diperiksa radiologis. Pemeriksaan foto paru harus dilakukan pada benda asing trakeobronkial untuk mengetahui komplikasi pada paru akibat dari sumbatan saluran napasnya Benda asing logam cukup dengan pemeriksaan radiologi foto polos, sedangkan yang organik terutama pada esofagus diperlukan pemeriksaan dengan barium atau kontras untuk mengetahui letak benda asing. Foto rontgen toraks PA dan lateral dibuat dengan posisi lengan di belakang, leher fleksi dan kepala ekstensi untuk menilai saluran napas dari mulut sampai karina.. Tidak terdapatnya gambaran abnormal pada pemeriksaan radiologi tidak menyingkirkan adanya benda asing di trakeobronkial, karena diagnosis pasti hanya dengan bronkoskopi, juga untuk terapi evakuasi benda asingnya.4 Pemeriksaan tomografi komputer dan MRI berguna jika tidak terdeteksi pada pemeriksaan bronkoskopi.13 PENATALAKSANAAN Prinsip penanganan benda asing di saluran napas adalah mengeluarkan benda tersebut dengan segera dalam kondisi paling maksimal dan trauma yang minimal.12,14 Apabila pada saat kejadian pasien masih bisa batuk,
CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013
LAPORAN KASUS berbicara atau menangis, jangan lakukan intervensi apapun di tempat kejadian. Kasus harus segera dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas bronkoskopi. Penentuan cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu usia penderita, keadaan umum, lokasi dan jenis benda asing serta lamanya benda asing berada di saluran napas.12 Benda asing trakeobronkial harus segera dievakuasi karena akan cepat menimbulkan edema mukosa jaringan yang menyumbat jalan napas, mengakibatkan sesak napas yang akhirnya bisa menyebabkan kematian; terutama untuk benda asing organik yang higroskopis, karena akan mengembang sehingga menyumbat total lumen jalan napas.4 Benda asing dapat dikeluarkan dengan bronkoskopi kaku karena dapat untuk mempertahankan jalan napas dan pemberian oksigen yang adekuat. Pemilihan bronkoskop yang sesuai dengan diameter lumen, berpedoman pada usia penderita dan disertai persiapan bronkoskop dengan ukuran yang lebih kecil akan dapat meningkatkan angka keberhasilan.12-14 Antibiotika dan steroid tidak rutin diberikan sebelum tindakan bronkoskopi, hanya pada kasus-kasus yang terlambat diagnosisnya dan pada benda asing organik.12 KOMPLIKASI Komplikasi benda asing traktus trakeobronkial dapat disebabkan oleh benda asingnya, trauma tindakan bronkoskopi atau pengaruh anestesi.12-14 LAPORAN KASUS Seorang laki laki 40 tahun, suku Jawa, petani, kiriman RSUD Wates Jawa Tengah dengan keluhan utama tersedak 3 buah gigi palsu 10 hari yang lalu, sehingga penderita bersuara serak dan batuk. Telah dilakukan Ro Thorax dan dirujuk dengan diagnosis benda asing gigi palsu di esofagus. Pada saat di poli THT RSUP Dr Sardjito Yogyakarta keluhan nyeri tenggorok (-), tersedak benda asing (+), suara serak (+), batuk (+), keluhan sesak napas (-), muntah (-), sulit menelan (-).
CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013
Pada pemeriksaan fisik: keadaan umum baik, compos mentis, gizi cukup, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi: 84 kali/ menit, pernapasan 20 kali / menit. Status lokalis: Hidung, telinga dan tenggorok; pemeriksaan orofaring dalam batas normal. Pemeriksaan laringoskop indirek dalam batas normal. Pada rontgen toraks, tampak lesi densitas logam setinggi proyeksi korpus vertebra torakal 5. Pada esofagografi dengan kontras Barium tampak kontras mengisi lumen oesofagus, pasase kontras lancar, kaliber esofagus normal, dinding licin, oesophagogastric junction baik, tak tampak filling/additional defect. Pengisian kontras ke gaster (+). Tampak lesi opak densitas logam berbentuk kawat memanjang sepanjang 2 cm di luar esofagus di proyeksi setinggi korpus vertebra torakal 4,5 di dalam lumen bronchus. Kesan: Korpus alienum bentuk kawat sepanjang 2 cm di luar lumen esofagus, sangat mungkin di carina. Pada hari itu juga, dilakukan laringoskopi dan bronkoskopi menggunakakan rigid bronchoscope (bronkoskop kaku)—dikenal juga dengan istilah suspension laryngoscopy and bronchoscopy. Pengambilan benda asing menggunakan bronkoskop kaku di kamar operasi dengan anestesi umum; benda asing gigi palsu dapat diambil utuh dari trachea. Sebelum bronkoskopi diberikan amoksisilin inj 1gram dan deksametason inj 8mg. Hari pertama pascatindakan dilakukan pengawasan tanda vital dan perdarahan, diberi O2 3 L/mnt, amoksisilin inj 3x1gram, asam traneksamat inj 3 x 500 mg, ketorolak trometamin 2 x 30mg, deksametason 3 x 8 mg, Hari kedua: perdarahan (-), batuk (+), serak (+), sesak napas (-), Tanda vital dalam batas normal. Diet biasa. Terapi sama seperti hari pertama. Ketorolak trometamin hanya diberikan jika nyeri. Deksametason di-taper off. (3x4mg) Pasien dijinkan pulang pada hari ketiga, pengobatan dilanjutkan peroral, amoksisilin 3 x 500 mg, K-diklofenak 3 x 50 mg.. Penderita kontrol ke poli THT seminggu kemudian, keluhan serak (+), batuk (-), nyeri leher (+), nyeri telan (-), makan minum biasa. Pengobatan dilanjutkan selama 5 hari. Pada
kontrol berikutnya: serak (-), batuk (-), nyeri leher(-), nyeri telan (-). Makan minum lancar. DISKUSI Masalah kasus ini adalah penegakan diagnosis, penanganan jalan napas, ekstraksi benda asing, serta penanganan pasca ekstraksi. Kasus ini tidak dapat didiagnosis di RSUD Wates hingga 10 hari dan dirujuk ke RSUP Dr Sardjito. Penegakan diagnosis didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan radiologik. Pada penderita tersangka benda asing esophagus dan trakea/bronkus, harus dibuat rontgen toraks anteroposterior dan lateral untuk mengetahui bentuk dan ukuran benda asing, lokasi, serta komplikasi. Benda asing radioopak dapat diidentifikasi dengan mudah, benda asing radiolusen dapat dikenali dari efek samping pada paru, seperti emfisema, atelektasis, dan gambaran abses. Esofagografi untuk menentukan lokasi benda asing apakah berada di dalam atau di luar esofagus dilakukan jika pada rontgen toraks didapatkan gambaran paru dalam batas normal. Penderita tidak sesak, hanya batukbatuk dan suara serak. Tidak sesak karena letak gigi palsu sedemikian rupa terhadap trakea sehingga tidak menyebabkan gangguan total aliran udara. Suara serak/ parau disebabkan oleh ujung benda asing yang menonjol di subglotis ke tepi bebas pita suara. Pada pasien ini, dilakukan tindakan laringoskopi dan bronkoskopi segera menggunakan bronkoskop kaku untuk diagnosis pasti sekaligus mengeluarkan benda asing. Bronkoskop kaku merupakan pilihan terbaik karena dapat menjamin patensi jalan napas dan memberikan visualisasi yang jelas. Benda asing harus segera dikeluarkan terutama benda asing di trakea untuk mencegah komplikasi. Ekstraksi dengan bronkoskopi harus hati-hati mengingat posisi di trakea meningkatkan risiko obstruksi jalan napas. Tindakan bronkoskopi dilakukan secepatnya dengan persiapan optimal agar hasilnya maksimal. Antibiotik dan steroid sangat berguna pada kasus kronik untuk mengurangi edema, diberikan sebelum tindakan bronkoskopi.12,13,18
685
LAPORAN KASUS Antibiotik yang digunakan harus dapat mengatasi kuman Steptococcus betahaemolyticus dan Staphylococcus aureus.18 Perawatan pascaekstraksi ngendalian nyeri dan
meliputi perisiko infeksi
pascatrauma. Perlu penjelasan kepada anak dan orang tua untuk pencegahan. SIMPULAN Telah dilaporkan satu kasus benda asing gigi palsu di trakea selama 10 hari. Gigi palsu
berhasil dikeluarkan dengan laringoskopi dan bronkoskopi menggunakan bronkoskop kaku dengan anestesi umum tanpa komplikasi. Pasien diijinkan pulang setelah dirawat tiga hari dan kontrol 3 hari kemudian. Saat kontrol berikutnya penderita dalam keadaan baik.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Dorlands Illustrated Medical Dictionary, 25 th ed. Philadelphia: WB Saunders 1976.
2.
Dikensoy O, Usalan C, Filiz A. Foreign body aspiration: Clinical utility of flexible bronchoscopy. Postgrad Med J 2002:78:399-403.
3.
Sudjarwadi, Hidayat W, Sukardjo, Agung IB. Corpus alineum di saluran napas dan saluran cerna atas. Dibacakan pada kegiatan ilmiah Smposium Kecelakaan Rumah Tangga 5 Februari 1990, HUT ke 8 RSUP Dr. Sardjito.
4.
Evans JNG. Foreign Bodies in the Larynx and Trachea. In: Kerr AG Paediatric Otolaryngology. Scott-Brown’s Otolaryngology 6 th ed, Butteworth Heinemann 1997: 25/1-10.
5.
Boies L. Fundamentals of Otolaryngology. WB Saunders Co 1963; 420-8.
6.
Rovin D, Rodgers M. Pediatric foreign body aspiration. Ped in review. 2000;21(3):86-90.
7.
Sastrowiyoto S. Riwayat Tersedak dan Sesak Nafas Sebagai Indikator Bronkoskopi Benda Asing Organik Trakeobronkial. Karya Tulis Akhir 1998.
8.
Iskandar N. Ingested and inhaled foreign bodies in Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta, Indonesia, Med J ORLI,1994; 25: 311-8.
9.
Weir N. Anatomy of The Larynx and Tracheobronchial Tree . In: Kerr AG, Basic Sciences. Scott-Brown’s Otolaryngology 6 th ed, Butterworth Heinemann 1997: 12/1-28.
10. Iskandar N.Bronkoskopi. Dalam:Soepardi E,Iskandar N.Buku ajar ilmu kesehatan THT-KL.Ed 5 Jakarta:Balai Pernebit FKUI, 2001:224-31. 11. Wilson ML. Penyakit pernafasan restriktif. Dalam: Price S, Wilson L.Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.Ed 4 1992:701-15. 12. Alya Y, Soepardi E. Penyulit pada penataksanaan aspirasi benda asing di bronkus.Kumpulan naskah ilmiah pertemuan ilmiah tahunan PERHATI Malang 1996:570-9. 13. Tamin S.Benda Asing di Saluran Nafas dan Cerna. Disampaikan pada: Satelit simposium pananganan mutakhir kasus THT. PKB bagian THT FKUI-RSCM.2003:16-28. 14. Yunizaf M. Benda asing di saluran nafas.Dalam: Soepardi E, Iskandar N.Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL.Ed 5 Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 2001: 218-22. 15. Steen H et al. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: A study of 94 cases. Laryngoscope 1990; 100: 525-30. 16. Chandra D, Samiadi D. Benda asing bronkus. Kumpulan Naskah Ilmiah PIT Perhati di Batu Malang 1996 ; 580-6. 17. Darrow DH, Holinger LD. Foreign body of the larynx, trachea and bronchi. In: Bluestone C, Stool S, editors. Ped Otolaryngol. 3rd ed (2). Philadelphia.WB Saunders Co. 1996. p.1390-401. 18. Munter W. Foreign bodies, trachea. Available from: http:www.emedicine.com/EMERG/topic 751.htm.
686
CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013
