Hiperplasia Benigna de Próstata : una enfermedad progresiva
¿Qué es la HBP?
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por el crecimiento de nuevas células Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario inferior (STUI) La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una importancia fundamental El aumento del tamaño de la próstata relacionado con la edad que se ve en varones que tienen HBP puede estar producido por un aumento de la proliferación celular combinado con una disminución de la tasa de apoptosis EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380 Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Etiopatogenia de la HBP El principal estímulo androgénico del crecimiento de la próstata es la dihidrotestosterona (DHT) La DHT tiene un papel muy importante en la aparición de la HBP La DHT se produce a partir de la testosterona mediante los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR) Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399 Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 1399–1403
Regulación del crecimiento celular en la HBP DHT sérica
Testosterona (T) sérica
T 5AR (I y II) Factores de crecimiento
Célula prostática
DHT
Complejo DHT-receptor de andrógenos
Aumento del crecimiento celular
Proteinas
Muerte celular Desequilibrio
Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999
Prevalencia histológica de la HBP
Prevalencia (%)
100 80 60 40 Promedio
20
Promedio lineal
0 20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
Edad (años)
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336
Anatomía de la Próstata Músculo detrusor hipertrofiado
HBP
Vejiga
Próstata Uretra
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
Edad (años)
El envejecimiento de la población masculina 80+ 75–79 70–74 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 10–14 5–9 0–4
2025 1995
0
1
2 3 Porcentaje
4
Informe anual de la Organización Mundial de la Salud (1998)
5
Aparición de la HBP: síntomas
Los síntomas que se asocian a la HBP incluyen síntomas irritativos y obstructivos indicativos de problemas de vejiga como la insuficiencia del músculo detrusor (problemas asociados de vaciado vesical) Los STUI no son específicos de la HBP: no todos los varones que tienen STUI tienen HBP, y no todos los varones que tienen HBP tienen STUI
Cunningham GR y cols. Epidemiology and pathogenesis of benign prostatic hyperplasia. Up To Date Literature Review, Apr 29; 1998 EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
STUI Síntomas obstructivos • • • • • •
Dificultad para iniciar la micción Flujo urinario débil Esfuerzo en el paso de la orina Micción intermitente Sensación de vaciado incompleto Retención urinaria
Síntomas irritativos • Urgencia miccional • Polaquiuria • Nícturia • Incontinencia
STUI no es específica de la HBP: no todos los que sufren STUI tienen HBP, y viceversa Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
Etiología de los STUI • En varones de edad avanzada, se piensa a menudo que los STUI están causados por el crecimiento o la obstrucción debidas a la HBP, pero también puede deberse al envejecimiento o a una disfunción de la vejiga • Los STUI también pueden aparecer en otros patologías: – – – –
infección del tracto urinario (ITU) hematuria cáncer de vejiga cáncer próstata
¿Qué indica la progresión de la HBP?
Aumento del volumen de la próstata Aumento del PSA sérico Deterioro de la velocidad del flujo urinario Empeoramiento de la calidad de vida (CdV) Deterioro de los síntomas Aparición de complicaciones: Retención urinaria aguda (RAO) Intervención quirúrgica Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Estudios clave a largo plazo de HBP que identifican aspectos de la progresión Estudio
n
Seguimiento
471 - 2115
42 meses - 12 años
Baltimore Longitudinal Study of Ageing (EEUU)
527
30 / Trans.
Forth Valley Study (Escocia)
217
3 años
Veterans Affairs Hospitals (EEUU)
556
5 años
Health Professionals Study (EEUU)
6100
Trans./3
Urology Practice Study (EEUU)
500
4 años
2-year Combined Finasteride Data
4222
2 años
Estudio PLESS Study (EEUU)
3040
4 años
Estudio 2 años de Dutasteride
4325
2 años
Olmsted County Study (EEUU)
PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms
Aumento del volumen prostático con la edad n=22
60
Volumen medio (mL)
n=92 55
n=50 50
45
40 50–59
60–69
>70
Edad (años) Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20
PSA como factor predictivo del crecimiento de la próstata (HBP tratada con placebo)
Cambio desde el valor inicial (mL)
14
13,3
PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52) 12
PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)
10,6
PSA >3,3 ng/mL (n=47)
10
8,7 8
7 5,5
6
3,9
4
2,5 2 0
8,3
2,8
2,5 1,6
1,1 12
24
36
48
Tiempo (meses) Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20
Prevalencia por edades de la HBP Baltimore Longitudinal Study of Aging n=1057; estudio prospectivo a 30 años
100 Anamnesis y exploración física 80
Tracto rectal digital
60
40 20 0 40–49
50–59
60–69
70–79
Edad (años) Arrighi HM y cols. Urology 1991; 38: 4–8
Conclusión de los estudios: factores de riesgo de progresión Los factores más validos de progresión fueron: Volumen prostático (Combined 2-year placebo analysis) Concentración de PSA (PLESS) Edad (Olmsted County) STUI
De acuerdo con los datos publicados se puede considerar que la HBP es una enfermedad progresiva
Emberton M y cols. Urology 2003; 61: 267–273 EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Si se produce progresión, ¿tiene importancia? Identificar los pacientes que tienen mayor riesgo de progresión: Aumenta la probabilidad de un tratamiento médico eficaz Mejora la evolución: cirugía programada y no de urgencia Aumenta la proporción de pacientes satisfechos frente a insatisfechos
Posibles consecuencias de no intervenir: Disfunción vesical irreversible Pequeño riesgo de insuficiencia renal Infecciones problemáticas del aparato urinario Nicturia caída neumonía muerte Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399 Pickard R y cols. Br J Urol 1998; 81: 712–720 EAU BPH Guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Complicaciones de la HBP
La HBP no tratada puede producir complicaciones La RAO es una de las complicaciones más frecuentes y habitualmente precisa ingreso hospitalario En la HBP, habitualmente se considera que la RAO es una indicación de cirugía prostática
Schulman CC. Eur Urol 2001; 40: 8–12
Riesgo de RAO y cirugía relacionada con HBP
• En una población general, los varones mayores de 60 tienen un riesgo del 23% de presentar RAO durante su vida – el riesgo de RAO se incrementa en varones con LUTS y próstata hipertrofiada
• Los varones de más de 60 años con tamaño prostático (>30cc) y síntomas miccionales tienen un riesgo del 39% de sufrir cirugía relacionada con la HBP durante su vida
Jacobsen SJ et al. J Urol 1997; 158:481-7; Arrighi HM et al. J Urol 1991; 38:4-8
Aumento incidencia de la RAO con la edad Estudio de seguimiento de profesionales de la salud Número de episodios RAO por 1.000 personas-años
16 14 12 10 8 6 4 2 0 45–49
50–59
60–69
70–79
80–83
Edad (años)
Meigs JB et al J Urol 1999;162:376–82
El riesgo creciente de las complicaciones de la HBP El riesgo de RAO aumenta con: Edad (un varón de 70 años de edad tiene un riesgo 8 veces mayor que uno de 40 años) Gravedad de los síntomas (IPSS >7 significa un aumento del riesgo de 3 veces) Volumen prostático (>30 mL significa un aumento del riesgo de RAO de 3 veces) Disminución de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento del riesgo de 4 veces)
Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158: 481–487
Riesgo de RAO vs otras enfermedades (varones de 60 años) Riesgo acumulado en 10 años (%)
20
15
13.7
8.9
10
7.2 4.9
5.4
5.1
5
0 RAO
Fx cadera (mujeres)
Fx cadera (varones)
Diabetes
Ictus
IAM
Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5
Resumen
La HBP es una enfermedad progresiva
La HBP se asocia a complicaciones significativas y deterioro de la CdV
La DHT parece tener una función obligatoria en la progresión de la HBP
Diagnóstico de HBP
¿ Se puede diagnósticar la HBP en AP ?
Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que: • Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basando en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizo además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.
Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006
Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre la evaluación inicial de la HBP RECOMENDADAS
OPCIONALES
NO RECOMENDADAS
Historia clínica
Ecografía abdominal
Urografía
Evaluación síntomas
Ecografía transrectal
Cistometría
Exploración física (TR)
Estudio urodinámico (Presión-flujo)
TAC
PSA
Flujometría
RMN
Creatinina (FR)
Residuo post-miccional
Básico de orina
Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior
• Anamnesis • Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos • Exploración con Tacto Rectal • Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) • Tira de Orina
Anamnesis
Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI diferentes al aumento benigno del tamaño de la próstata/obstrucción prostática benigna Descartar patología neurológica, traumatismos uretrales, instrumentación – Cirugía uretral previa, medicación concomitante o infecciones Antecedentes familiares de carcinoma prostático. Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU. Si tiene referencia a PSAs previos
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
Exploración física • Se debe realizar un tacto rectal • Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis • Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical • Valorar los testes y la uretra. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS • Cuestionario universal y validado • Cuantifica la sintomatología en: leve-moderada-severa. • Monitoriza la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento.
- Leve 0 a 7 - Moderada 8 a 19 - Severa 20 a 35
Exploración física
Se recomienda la realización de un tacto rectal y una exploración neurológica dirigida durante la evaluación inicial El tacto rectal: es una medida inexacta para determinar el tamaño, pero puede detectar la forma y la consistencia de la próstata. El objetivo es excluir la presencia de cáncer de próstata, prostatitis y otras patologías pélvicas
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Exploración Tacto Rectal Metodología: • Explicación de la prueba al paciente • Se debe efectuar con delicadeza • Empleo de guante • Buena lubricación del dedo índice • Vejiga vacía • Posición del paciente • SETA CON LIMO
Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito Supino Posición Decúbito Supino
Posiciones alternativas: Posición de pie Posición de lado Posición rodilla-codo
Tacto rectal. Parámetros a valorar Sensibilidad.
Indolora
Tamaño.
Consistencia
Ca. Próstata HBP
Simetria/ Limites.
Movilidad.
CLASIFICACION TAMAÑO PRÓSTATA
• • • •
grado I grado II grado III grado IV
20-30 grs 30-50 50-80 más de 80
PSA
La concentración de PSA puede aumentar por: La edad HBP Prostatitis Cáncer
La concentración de PSA puede disminuir por:
Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de CaP). El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prostático y no es específico de CaP. Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes.
Tipos de PSA •
Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP
•
Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a biopsia
•
Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP
•
El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartos prostáticos
•
En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento
Resumen Las recomendaciones de la EAU en 2004 reconocen la naturaleza progresiva de la enfermedad Las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de Urología recomiendan varias pruebas diagnósticas: Anamnesis, Puntuación de síntomas, Exploración física, PSA, Medición de la creatinina yFlujometría
Un médico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su consulta. El mejor método para evaluar la gravedad de los síntomas es una escala validada de síntomas, por ejemplo, IPSS El volumen prostático es un factor útil en la elección del tratamiento
