HUBUNGAN KEPATUHAN DENGAN KEBERHASILAN TERAPI BERBASIS

Prosiding Rakernas dan Pertemuan Ilmiah Tahunan Ikatan Apoteker Indonesia 2016 e-ISSN : 2541-0474

HUBUNGAN KEPATUHAN DENGAN KEBERHASILAN TERAPI BERBASIS KOMBINASI INSULIN DAN OBAT ANTIDIABETIK ORAL PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

Risya Mulyani* Program Studi S1 Farmasi, Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, kalimantan Selatan, Indonesia *Corresponding author email: [email protected]

Abstrak Latar belakang: Diabetes melitus dapat menimbulkan masalah yang signifikan terhadap kualitas hidup melalui peningkatan risiko terjadinya berbagai komplikasi. Terjadinya komplikasi dapat dicegah dengan cara mengontrol kadar glukosa darah. ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan ikut berkontribusi terhadap rendahnya keberhasilan terapi (kontrol glukosa darah). Salah satu faktor dapat mempengaruhi kepatuhan terapi adalah kompleksitas terapi. Penggunaan insulin lebih dini bermanfaat untuk mengurangi risiko komplikasi akibat glukosa darah yang tidak terkontrol dengan baik, namun terdapat beberapa penghalang dalam menggunakan insulin diantaranya ketakutan pasien dalam menggunakan insulin, nyeri pada saat menyuntikan insulin, kenaikan berat badan dan biaya yang mahal, sehingga perlu dilakukan penilaian keberhasilan terapi pasien DM tipe 2dengan terapi kombinasi insulin dan obat antidiabetik oral. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kepatuhan dengan keberhasilan terapi berbasis kombinasi insulin dan obat antidiabetik oral pada pasien DM tipe 2 di instalasi rawat jalan RSUD Ulin Banjarmasin. Metode: Penelitian ini merupakan jenis penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian cross sectional. pengambilan data dilakukan secara prospektif dengan melakukan purposive sampling pasien DM tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Ulin Banjarmasin pada bulan Juni 2016. Data kepatuhan terapi diperoleh dengan kuesioner MMAS dan keberhasilan terapi diperoleh melalui kontrol gula darah.. Data dianalisis menggunakan analisis bivariat yaitu uji chi-square. Hasil penelitian: Hasil penelitian menunjukkan bahwa responden yang patuh terhadap terapi sebanyak 43,60% sedangkan yang lain 56,40% dianggap tidak patuh terhadap terapi. Selain itu tingkat keberhasilan terapi responden sebesar 35,90% sedangkan sisanya yaitu sebesar 64,10% dikatakan terapinya tidak berhasil. Terapi kombinasi premixed insulin dengan biguanid merupakan terapi yang banyak menunjukkan keberhasilan terapi. Terdapat hubungan yang positif dan signifikan antara kepatuhan dengan keberhasilan terapi (r=0,783; p<0,05). Kesimpulan: Ada hubungan yang positif dan signifikan antara kepatuhan dengan keberhasilan terapi berbasis kombinasi insulin dan obat antidiabetik oral pada pasien DM tipe 2 diinstalasi rawat jalan RSUD Ulin Banjarmasin. Kata kunci: diabetes melitus, kepatuhan terapi , keberhasilan terapi

1. PENDAHULUAN International Diabetes Federation (IDF) menyebutkan bahwa prevalensi Diabetes Melitus (DM) di dunia adalah 1,9% dan telah menjadikan DM sebagai penyebab kematian urutan ke tujuh di dunia sedangkan tahun 2012 angka kejadian diabetes melitus didunia adalah sebanyak 371 juta jiwa dimana proporsi kejadian diabetes melitus tipe 2 adalah 95% dari populasi dunia yang menderita diabetes melitus. Indonesia berada diperingkat keempat jumlah penyandang DM di

dunia setelah Amerika Serikat, India, dan Cina1. Diabetes melitus dapat menimbulkan masalah yang signifikan terhadap kualitas hidup melalui peningkatan risiko terjadinya berbagai komplikasi baik akut maupun kronis. Terjadinya komplikasi dapat dicegah dengan cara mengontrol kadar glukosa darah1,2. Pencapaian target kontrol glukosa darah tidak mudah walaupun pasien telah mendapatkan pengobatan dengan obat hipoglikemik oral ataupun insulin. Survei yang dilakukan di Inggris selama tahun 1993-1998 pada 6544 pasien, 116


ditemukan hanya 14,3% yang dapat mencapai nilai HbA1C ≤ 7% dan 50% mencapai nilai ≤ 9%3. Kompleksitas terapi dan kepatuhan dalam mengkonsumsi obat merupakan salah satu faktor yang memberikan dampak signifikan terhadap kontrol glukosa darah dan luaran dari terapi DM4. Pasien DM tipe 2 membutuhkan insulin bila terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah atau apabila mengalami stress fisiologis seperti pada tindakan pembedahan, infeksi sistemik dan stroke. Selain itu insulin dapat digunakan pada pasien DM tipe 2 dengan keadaan hiperglikemia berat yang disertai ketosis, gagal dengan kombinasi obat hipoglikemia oral1. Penggunaan insulin dini bermanfaat untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas, serta mencegah kerusakan sel beta pankreas5. Hirsch6 menyatakan bahwa insulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah glukotoksisitas. Hal tersebut diperlihatkan oleh perbaikan fungsi sel β pankreas. Obat antidiabetik oral tidak bekerja cukup efektif mengatasi glukotoksisitas pada banyak pasien DM tipe 2. White7 menyatakan bahwa penggunaan insulin lebih dini bermanfaat untuk mengurangi risiko komplikasi akibat glukosa darah yang tidak terkontrol dengan baik. Terdapat beberapa penghalang dalam menggunakan insulin diantaranya ketakutan pasien dalam menggunakan insulin, nyeri pada saat menyuntikan insulin, kenaikan berat badan dan biaya yang mahal8. sehingga perlu dilakukan penilaian keberhasilan terapi pasien DM tipe 2dengan terapi kombinasi insulin dan obat antidiabetik oral. 2. BAHAN DAN METODE 2.1. Bahan Pengumpulan data dilakukan secara prospektif selama bulan Juni 2016. Subyek penelitian adalah pasien DM tipe 2 dengan terapi berbasis kombinasi insulin dengan obat antidiabetik oral di Instalasi Rawat Jalan RSUD Ulin Banjarmasin. Pemilihan sampel ditentukan secara purposive sampling dengan kriteria inklusi yaitu pasien DM tipe 2 dengan terapi berbasis kombinasi insulin dengan obat antidiabetik oral di Instalasi Rawat Jalan RSUD Ulin Banjarmasin dan bersedia mengikuti penelitian. Pada penelitian ini diperoleh jumlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi sebanyak 39 responden. 2.2. Metode

Penelitian ini merupakan jenis penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian cross sectional. Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini terdiri dari tiga bagian yaitu bagian pertama adalah pengumpulan data sosiodemografis yang diperoleh langsung dari pasien untuk data medis, bagian kedua adalah uji kepatuhan terapi sedangkan bagian ketiga adalah pengumpulan data keberhasilan terapi (kontrol glukosa darah). Tingkat kepatuhan terapi diukur dengan Kuesioner Morisky Medication Adherence Scale (MMAS). Kuesioner Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) terdiri dari 12 pertanyaan dan tingkat kepatuhan diukur dengan rentang nilai 0 sampai 12. Kategori respon terdiri dari ya/kadang atau tidak untuk item pertanyaan 1 sampai 11 sedangkan item pertanyaan nomor 12 dinilai dengan 5 skala likert. Penilaian tingkat kepatuhan terapi dibagi menjadi tiga yaitu kategori rendah (1-4), sedang (5-9) dan tinggi (10-12). Pasien dengan tingkat kepatuhan terapi rendah dan sedang dianggap tidak patuh terhadap terapi. Keberhasilan terapi (kontrol glukosa darah) diukur melalui pemeriksaaan glukosa darah puasa. Penilaian keberhasilan terapi (kontrol glukosa darah) dibagi menjadi dua yaitu kategori berhasil (< 126 mg/dl) >126 mg/dl). Statistik deskriptif digunakan untuk menggambarkan karakteristik demografi dari pasien, tingkat kepatuhan terapi dan keberhasilan terapi dalam bentuk frekuensi dan persentase. Uji chi-square dilakukan untuk melihat hubungan antara kepatuhan terapi dengan keberhasilan terapi. 3. HASIL Karakteristik responden pada penelitian ini sebagian besar yaitu 21 orang (54%) berjenis kelamin laki-laki, berumur antara 56-65 sebanyak 16 orang (41%) dan menggunakan terapi kombinasi satu insulin dengan satu obat antidiabetik oral sebanyak 14 orang (36%) dimana kombinasi yang banyak digunakan adalah kombinasi long acting insulin + alfa glucosidase inhibitor yaitu sebanyak 5 orang (14%). Selain itu 12 responden (31%) menggunakan kombinasi 1 insulin dan 2 obat antidiabetik oral dimana lebih banyak menggunakan kombinasi long acting insulin dengan biguanid dan alfa glucosidase inhibitor yaitu sebanyak 4 orang (10%). 8 responden (20%) menggunakan kombinasi 2 insulin dan 1 obat antidiabetik oral dimana lebih banyak menggunakan kombinasi long acting insulin dan rapid acting insulin dengan biguanid yaitu sebanyak 6 orang (15%). 117


Tabel 1. Karakteristik demografi pasien DM tipe 2 dengan terapi kombinasi insulin dan obat antidiabetik oral No 1

Karakteristik demografi Umur (tahun): 36-45 45-55 55-65 >65 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis Terapi : Insulin + OAD Insulin + OAD + OAD Insulin + OAD + OAD +OAD Insulin + Insulin + OAD Insulin + Insulin + OAD + OAD

2

3

Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa responden yang patuh terhadap terapi sebanyak 17 orang (43,60%) sedangkan yang lain

Jumlah

Persentase

2 8 16 13

5,0% 21,0% 41,0% 33,0%

21 18

54,0% 39,4%

14 12 1 8 4

36,0% 31,0% 3,0% 20,0% 10,0%

22 orang (56,40%) dianggap tidak patuh terhadap terapi yang ditunjukkan pada tabel 2.

Tabel 2. Kepatuhan responden pada terapi kombinasi insulin dan obat antidiabetik oral No 1 2 3

Kategori Kepatuhan Rendah (1-4) Sedang (5-9) Tinggi (10-12) Total

Selain itu responden dengan keberhasilan terapi sebanyak 14 orang (35,90%) sedangkan

Jumlah 12 10 17 39

Persentase 30,8% 25,6% 43,6% 100,0%

sisanya yaitu sebanyak 25 orang (64,10%) dikatakan terapinya tidak berhasil.

Tabel 3. Keberhasilan terapi kombinasi insulin dan obat antidiabetik oral No 1 2

Kategori Keberhasilan Terapi Berhasil Tidak Berhasil Total

Responden cenderung menunjukkan kepatuhan pada jenis terapi kombinasi premixed insulin dengan biguanid disertai dengan

Jumlah

Persentase

14 25 39

35,9% 64,1% 100,0%

keberhasilan terapi. Terdapat hubungan yang positif dan signifikan antara kepatuhan dengan keberhasilan terapi (r=0,783; p<0,05).

Tabel 4. Terapi kombinasi insulin dan obat anti diabetik oral pada pasien DM tipe 2 118


No 1

Jenis Terapi Insulin + OAD

Nama Obat Long Acting Insulin + Sulfonylurea Long Acting Insulin + Alfa Glucosidase Inhibitor Premix Insulin + Sulfonylurea Premix Insulin + Alfa Glucosidase Inhibitor Premix Insulin + Biguanid Total

2

3 4

5

Insulin + OAD + OAD

Insulin + OAD + OAD + OAD Insulin + Insulin + OAD

Insulin + Insulin + OAD + OAD

Long Acting Insulin + Sulfonylurea + Biguanid Long Acting Insulin + Sulfonylurea + Alfa Glucosidase Inhibitor Long Acting Insulin + Biguanid + Alfa Glucosidase Inhibitor Long Acting Insulin + Tiazolidinedione + Alfa Glucosidase Inhibitor Premix Insulin + Sulfonylurea + Alfa Glucosidase Inhibitor Premix Insulin + Biguanid + Alfa Glucosidase Inhibitor Total Premix Insulin + Biguanid + Tiazolidinedione + Alfa Glucosidase Inhibitor Long Acting Insulin + Rapid Acting Insulin + Biguanid Long Acting Insulin + Rapid Acting Insulin + Alfa Glucosidase Inhibitor Total Long Acting Insulin + Rapid Acting Insulin + Biguanid + Alfa Glucosidase Inhibitor

Jumlah 2 5

Persentase 5,0% 14,0%

1 3

3,0% 7,0%

3 14

7,0% 36,0%

1

3,0%

1

3,0%

4

10,0%

1

3,0%

2

5,0%

3

7,0%

12 1

31,0% 3,0%

6

15,0%

2

5,0%

8 4

20,0% 10,0%

Tabel 5. Hubungan kepatuhan dengan keberhasilan Terapi kombinasi insulin dan obat anti diabetik oral pada pasien DM tipe 2 Kategori Kepatuhan Rendah (n=12) Sedang (n=10) Tinggi (n=17)

Kategori Keberhasilan Terapi Berhasil (n=14) Tidak Berhasil (n=25) 0 0 14

4. PEMBAHASAN Angka kejadian DM tipe 2 bervariasi antara laki-laki dan perempuan. Mereka mempunyai peluang yang sama terkena DM. Peningkatan kejadian DM juga sangat erat kaitannya dengan peningkatan umur karena kebanyakan penderita DM berada pada usia lanjut. Hal ini dapat dilihat dari banyaknya hasil penelitian yang menunjukkan bahwa mayoritas

12 10 3

r

p

0,783

0.000

penderita DM merupakan lansia (46-65 tahun). Pada orang yang sudah berumur, fungsi organ tubuh semakin menurun, mengakibatkan menurunnya fungsi endokrin pancreas untuk memproduksi insulin. Pengobatan dengan insulin dilakukan apabila kadar gula darah tetap tidak terkontrol meskipun telah dilakukan diet dan perubahan gaya hidup serta penggunaan Obat anti diabetik 119


oral9. Hirsch6 menyatakan bahwa insulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah glukotoksisitas. Hal tersebut diperlihatkan oleh perbaikan fungsi sel β pankreas. Obat anti diabetik oral tidak bekerja cukup efektif mengatasi glukotoksisitas pada banyak pasien DM tipe 2. Pada penelitian ini lebih banyak menggunakan terapi kombinasi antara insulin tunggal dan obat antidiabetik oral tunggal dimana kombinasi tersebut merupakan kombinasi yang paling simpel. Terapi yang simpel membuat pasien cenderung patuh minum obat. Menurut data WHO10 rendahnya tingkat kepatuhan pengobatan ini dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya karakteristik pengobatan dan penyakit salah satunya adalah kompleksitas terapi. Semakin banyak kombinasi obat akan membuat orang tidak patuh dalam menggunakan obat sehingga pengobatan menjadi tidak maksimal. Responden pada penelitian ini sebagian besar tidak patuh terhadap terapi. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Jamous11 dikatakan bahwa pasien dengan kategori kepatuhan rendah dan sedang dianggap tidak patuh terhadap terapi. Terdapat beberapa penghalang dalam menggunakan insulin diantaranya ketakutan pasien dalam menggunakan insulin, nyeri pada saat menyuntikan insulin, kenaikan berat badan dan biaya yang mahal8. Mollema12 mengatakan bahwa pasien yang mempunyai ketakutan dalam menyuntikan insulin ternyata memiliki tingkat kepatuhan yang rendah dan tingkat stres emosional yang tinggi. Sebuah studi yang dilakukan oleh Pladevall13 menemukan bahwa kelemahan fisik dan keterbatasan kognitif dapat meningkatkan risiko ketidakpatuhan. Pada pasien lansia, menurunnya daya ingat akan menyebabkan kesulitan dalam menggunakan obat sehingga biasanya pasien lansia memiliki ketergantungan terhadap orang lain dalam menggunakan obat. Pada penelitian ini sebagian besar responden cenderung terapinya tidak berhasil (glukosa darah tidak terkontrol). Kegagalan untuk mengontrol glukosa darah dalam jangka panjang dapat disebabkan karena penggunaan dosis obat yang tidak tepat, ketidakpatuhan pasien dan teknik penggunaan obat yang salah14. Chantrakul15 juga menyatakan bahwa kontrol glikemik berkorelasi secara signifikan dengan

perilaku pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan dan kebiasaan merokok, dimana pasien dengan kontrol glikemik yang baik lebih patuh dalam mengkonsumsi obat-obatan dan tidak memiliki kebiasaan merokok. Pada penelitian ini responden cenderung menunjukkan kepatuhan pada jenis terapi kombinasi premixed insulin dengan biguanid disertai dengan keberhasilan terapi. Metformin dikombinasi dengan insulin bertujuan untuk meningkatkan sensitivitas reseptor insulin. Schwartz16 menyatakan bahwa Penggunaan kombinasi premixed insulin dengan metformin dapat menurunkan secara signifikan kadar glukosa darah puasa, nilai HbA1c dan mengurangi kebutuhan insulin. Kombinasi insulin dengan metformin juga memberikan manfaat berupa penurunan berat badan dan risiko hipoglikemia. Metformin tidak perlu penyesuaian dosis bila diberikan bersama dengan insulin9. Kadar glukosa darah sesuai target dapat diperoleh dengan cara meningkatkan kepatuhan pasien pada pengobatan. Berdasarkan paparan diatas, maka pada penelitian ini juga akan dilihat hubungan kepatuhan dengan keberhasilan terapi (kontrol glukosa darah). Pada hasil uji chi-square dapat dilihat bahwa ada hubungan antara kepatuhan terapi dengan keberhasilan terapi (nilai koefisien r=0,783). Hubungan antara kepatuhan terapi dengan dengan keberhasilan terapi bersifat positif artinya semakin tinggi tingkat kepatuhan maka keberhasilan terapi semakin besar. Berdasarkan nilai koefisien r dari uji chi-square (r=0,783), dapat dikatakan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara kepatuhan terapi dengan keberhasilan terapi. Pada penelitian ini dapat terlihat bahwa responden dengan tingkat kepatuhan yang rendah dapat dipastikan terapinya tidak berhasil. Hasil uji chi-square diatas juga diperoleh tingkat probabilitas sebesar 0,000 (p<0,05) sehingga dapat dijelaskan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat kepatuhan dengan keberhasilan terapi. Hasil ini sesuai dengan pernyataan Rhee17 yang menyatakan bahwa keberhasilan terapi diikuti dengan peningkatan kepatuhan pasien pada pengobatan. 5. KESIMPULAN Karakteristik responden pada penelitian ini sebagian besar yaitu 21 orang (54%) berjenis kelamin laki-laki, berumur antara 56-65 sebanyak 16 orang (41%) dan menggunakan terapi kombinasi satu insulin dengan satu obat antidiabetik oral sebanyak 14 orang (26%) dimana kombinasi yang banyak digunakan adalah 120


kombinasi long acting insulin dengan alfa glucosidase inhibitor yaitu sebanyak 5 orang (36%). Terdapat hubungan yang positif dan kuat serta signifikan antara kepatuhan dengan keberhasilan terapi (r=0,783, p<0,05). UCAPAN TERIMA KASIH Saya mengucapkan terimakasih kepada pasien DM tipe 2 yang berobat di Instalasi Rawat Jalan RSUD Ulin Banjarmasin yang telah bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Penelitian ini merupakan penelitian mandiri yang didukung oleh Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, kalimantan Selatan, Indonesia. Tidak ada potensi konflik yang dapat muncul akibat publikasi artikel ini. Penelitian ini disajikan dalam bentuk presentasi oral pada acara Pekan Ilmiah Tahunan (PIT) Ikatan Apoteker Indonesia, di Jogjakarta, September 2016. DAFTAR PUSTAKA 1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), 2011, Konsensus Pengelolaan 2. dan Pencegahan DM Tipe 2 di Indonesia, PERKENI. 3. Ragucci, K.R., 2005, effectiveness of pharmacist-administered diabetes mellitus education and management services, Pharmacotherapy, 25(12):1809-1816. 4. Cooppan, R., 2008, Rationale and goals for glucose control in diabetes mellitus and glucose monitoring,Goldstein, MullerWieland, Informa Healthcare,NewYork. 5. Cramer, J.A., 2004, A Systematic Review of Adherence with Medications for Diabetes, Diabetes Care; 27 (5): 1218-1224. 6. Codario, R.A., 2005, Type 2 Diabetes, PreDiabetes, and the Metabolic Syndrome, Human Press inc., New Jersey. 7. Hirsch, I.B., Bergenstal, R.M., Parkin, C.G., Wright, E. and Buse, J.B., 2005, A RealWorld Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice, Clinical Diabetes; 23(2): 78-86. 8. White, J.R., Davis, S.N., Cooppan, R., Davidson, M.B., Mulcahy, K., Manko, G.A., Nelinson, D., 2003, Clarifying the Role of Insulin in Type 2 Diabetes Management, Clinical Diabetes; 21(1): 14-21 9. Suyono,S., Waspadji, S., Soegondo, S., Soewono, P., Subekti, I., 2007, Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu,

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Mayfield, J.A. and White, R.D., 2004, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes: Rescue, Augmentation, and Replacement of Beta-Cell Function, American Family Physicia; 70(3): 489-500, http://www.aafp.org/afp. World Health Organization (WHO), 2003, Adherence to Long-Term Therapies: EvidenceforAction,http://www.who.int/chron icconditions/en/adherence-report.pdf. Jamous, R.M., Sweileh, W.M., Abu-Taha, A.S., 2011, Adherence and Satisfaction with Oral Hypoglycemic Medications: A Pilot Study in Palestine, Int J Clin Pharm, DOI: 10.1007/s11096-011-9561-7. Mollema, E.D., Snoek, F.J., Hader, H.J., Haine, R.J., Van Der Ploeg, H.M., 2001, Insulin Treated Diabetes Patients with Fear of Self-Injecting or Fear of Self-TestingPsychological Comorbidity and General Well Being, Journal of Psychosomatic Research, 51: 665-672. Pladevall, M., Williams, L.K., Potts, L.A., Divine, G., Xi, H., Lafata, J.E., 2004, Clinical Outcome and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients with Diabetes, Diabetes Care; 12(27): 2800-2805. American Pharmaceutical Association, 2001, AphA Special Report-A Continuing Education Program for Pharmacists: New Approach to Insulin Therapy for Diabetes, 13-14, http://www.aphanet.org. Chantrakul, I., Sillabutra, J., Ramasoota, P., 2007, Determining Factors of the Effectiveness of Blood Glucose Control Level Among Diabetes Patients in Maeprik District, Lampang Province, Thailand, Journal of Public Health and Development; 5(2):55-64. Schwartz, S., Siever, R., Strange, P., Lyness, W.H. and Hollander, P., 2003, Insulin 70/30 Mix Plus Metformin Versus Triple Oral Therapy in the Treatment of Type 2 Diabetes After Failure of Two Oral Drugs : Efficacy, safety, and cost analysis, Diabetes Care; 26(8): 2238-2243. Rhee, M.K., Slocum, W., Ziemer, D.C., Culler, S.D., 2005, Patients Adherence Improves Glycemic Control, Diabetes Educator; 31(2): 240-50.

121


122

HUBUNGAN KEPATUHAN DENGAN KEBERHASILAN TERAPI BERBASIS

Recommend Documents