IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR RISIKO PADA KEJANG PERTAMA DALAM MEMPREDIKSI TIMBULNYA KEJANG BERULANG PADA ANAK IDENTIFICATION OF RISK FACTORS AT FIRST SEIZURE IN PREDICTING RECURRENT SEIZURE IN CHILDREN
Yanuar Saputra Widjaja, Hadia Angriani, Dasril Daud Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar
Alamat Korespondensi :
Yanuar Saputra Widjaja Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP : 081242819478 (Email :
[email protected])
Abstrak Kejang merupakan kelainan neurologi yang sering ditemukan pada anak, 4-10% anak menderita setidaknya satu kali bangkitan kejang pada 16 tahun pertama kehidupan. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi faktor-faktor risiko pada kejang pertama dalam memprediksi timbulnya kejang berulang pada anak. Penelitian menggunakan metode kasus kontrol. Sampel penelitian sebanyak 40 anak dengan kejang berulang dan 40 anak dengan kejang tidak berulang yang diambil secara consecutive sampling dari kuesioner dan juga data rekam medik di BLU RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK Unhas dari Januari hingga Juni 2013. Dari hasil penelitian terdapat 80 anak dengan kejang, anak berumur < 18 bulan saat kejang pertama lebih berisiko mengalami kejang berulang (p=0,000; OR=2,9). Tidak ada perbedaan bermakna faktorfaktor risiko jenis kelamin, riwayat kejang dalam keluarga, riwayat trauma kepala, suhu, kadar Natrium, dan gula darah sewaktu saat kejang pertama, masing-masing dengan nilai p=0,82; 0,491; 1,0; 0,793; 0,359; dan 1,0. Berdasarkan hasil penelitian disimpulkan bahwa anak berumur < 18 bulan saat kejang pertama lebih berisiko mengalami kejang berulang. Jenis kelamin, riwayat kejang dalam keluarga, riwayat trauma kepala, suhu, kadar Natrium, dan gula darah sewaktu saat kejang pertama bukan merupakan faktor risiko pada kejang pertama dalam memprediksi timbulnya KB. Kata kunci. Faktor risiko, kejang pertama, kejang berulang, anak
Abstract
Seizure is the most neurological abnormality found in children, about 4-10% children have seizure at least once in 16 years of their first live. The research aimed at identificating risk factors at first seizure in predicting recurrent seizure in children. This was case control study. There were 40 children with recurrent seizure and 40 children with non-recurrent seizure who were taken by the consecutive sampling technique from questionnaire and medical record at BLU Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital in the Department of Child Health, Medical Faculty, Hasanuddin University from January to June 2013. The results of this study that 80 children with seizure, children aged < 18 months at first seizure have greater risk to have recurrent seizure (p=0,000; OR=2,9). There is no significant difference of risk factors between gender, history of seizure in family, history of head trauma, temperature, level of sodium, and blood glucose at first seizure with p=0,82; 0,491; 1,0; 0,793; 0,359; and 1,0 respectively. Based on the results of the study concluded that children aged < 18 months at first seizure have greater risk to have recurrent seizure. Gender, history of seizure in family, history of head trauma, temperature, level of sodium, and blood glucose at first seizure are not risk factors at first seizure in predicting recurrent seizure. Keywords : Risk factor, first seizure, recurrent seizure, children
PENDAHULUAN Kejang merupakan kelainan neurologi yang sering ditemukan pada anak, sekitar 4-10% anak menderita setidaknya satu kali bangkitan kejang pada 16 tahun pertama kehidupan. Insiden tertinggi pada anak kurang dari 3 tahun, dan frekuensi menurun pada anak yang lebih tua. Penelitian epidemiologi menunjukkan diperkirakan 150.000 anak akan mengalami kejang pertama yang tidak terprovokasi setiap tahun, dan 30.000 anak tersebut akan berkembang menjadi epilepsi (McAbee, dkk., 2000; Vining, 1994). Kejang menunjukkan suatu gejala klinik yang mendasari suatu proses yang dapat disebabkan oleh berbagai macam. Ketika seorang anak datang dengan keluhan kejang, harus diusahakan mencari penyebabnya. Gambaran yang detail dari seorang saksi mata merupakan faktor yang paling penting untuk mendiagnosis secara tepat. Bila riwayat penyakit tampaknya tidak sesuai dengan kejang, diagnosis alternatif harus dipikirkan (Friedman, dkk., 2006). Anak yang datang dengan keluhan kejang pertama kali, terbersit pertanyaan: “Apakah kejangnya akan berulang?” Pada penelitian metaanalisis oleh Berg dan Shinnar, risiko terjadinya kejang berulang setelah kejang pertama sebesar 40% akan mengalami kejang kedua (Berg, dkk., 1991; Shinnar, dkk., 1996). Data terakhir menunjukkan bahwa kejang yang ketiga kalinya setelah yang kedua menjadi 80% (Camfield, dkk., 1996). Pemahaman mengenai kejang berulang pada anak masih sangat terbatas bagi tenaga kesehatan kita. Dalam menentukan penyebab dasar timbulnya kejang memerlukan suatu pemeriksaan yang khusus, sehingga terkadang penderita terlambat dalam penanganan. Atas dasar ini, maka penting untuk mengetahui faktor risiko sebagai diagnosis dini kejang berulang pada anak. Penelitian berbagai faktor risiko kejang berulang pada anak, setahu penulis, belum pernah dilakukan, terutama di Sulawesi Selatan. Untuk menekan morbiditas maupun mortalitas pada anak dengan risiko kejang berulang, maka menurut penulis perlu untuk diteliti faktor risiko apa saja yang berperan pada kejang berulang. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko pada kejang pertama dalam memprediksi timbulnya kejang berulang pada anak.
BAHAN DAN METODE Lokasi dan Rancangan Penelitian Penelitian ini dilakukan di instalasi rawat inap anak atau catatan medis Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UNHAS/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Penelitian ini merupakan suatu penelitian kasus kontrol mengenai identifikasi faktor-faktor risiko pada kejang pertama dalam memprediksi timbulnya kejang berulang pada anak dengan menentukan kejang berulang sebagai kasus dan kejang tidak berulang sebagai kontrol, kemudian menelusuri faktor risiko umur, jenis kelamin, suhu, riwayat kejang dalam keluarga, riwayat trauma kepala, kadar Natrium, dan gula darah sewaktu saat kejang pertama. Populasi dan Sampel Populasi penelitian adalah semua penderita yang mengalami kejang berulang yang berumur > 1 bulan sampai 15 tahun, sedangkan populasi kontrol adalah semua penderita yang mengalami kejang satu kali sampai umur 15 tahun. Cara pengambilan subyek adalah Consecutive Sampling, yaitu subyek penelitian diperoleh berdasarkan urutan masuknya di rumah sakit. Subyek penelitian adalah Umur > 1 bulan sampai dengan 15 tahun yang memenuhi kriteria dan bersedia menjadi subyek penelitian (mendapat izin dari orang tua) serta menandatangani persetujuan informed consent. Selanjutnya dilakukan penelusuran data rekam medis, dibagi menjadi kelompok kejang berulang dan kejang tidak berulang. Metode Pengumpulan Data Semua sampel yang memenuhi kriteria penelitian dilakukan pencatatan umur, jenis kelamin, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan, tingkat kesadaran), dan gejala klinis sebagai penyebab kejang dari rekam medis. Pengumpulan data riwayat kejang dalam keluarga menggunakan kuesioner. Selanjutnya dilakukan pengambilan sampel darah awal untuk pemeriksaan kadar Natrium dan gula darah sewaktu. Kemudian dibagi menjadi kelompok anak dengan kejang berulang dan kejang tidak berulang. Analisis dilakukan dengan menggunakan Uji
X2 (Chi square) dan Uji Fisher’s exact untuk hubungan
frekuensi kejadian umur, jenis kelamin, suhu, riwayat kejang dalam keluarga,
riwayat trauma kepala, kadar Natrium, dan kadar glukosa darah sewaktu saat kejang pertama kali. Selanjutnya menghitung crude odds ratio dengan convidence interval 95 % untuk menentukan besarnya peluang untuk mengalami kejang berulang pada anak.
HASIL Karakteristik Sampel Tabel 1 memperlihatkan karakteristik sampel penelitian. Dari seluruh sampel yang ada (80) anak, pada kelompok kejang berulang terdapat 23 (57,5%) laki-laki dan 17 (42,5%) perempuan, sedangkan pada kelompok kejang tidak berulang laki-laki 24 (60%) dan perempuan 16 (40%). Pada kelompok kejang berulang terdapat 14 (35%) yang mempunyai riwayat kejang dalam keluarga dan 26 (65%) tidak ada, sedangkan pada kelompok kejang tidak berulang terdapat 17 (42,5%) yang mempunyai riwayat kejang dalam keluarga dan 23 (57,5%) tidak ada. Pada kelompok kejang berulang terdapat 4 (10%) yang mempunyai riwayat trauma kepala saat kejang pertama kali dan 36 (90%) tidak ada, sedangkan pada kelompok kejang tidak berulang terdapat 5 (12,5%) yang mempunyai riwayat trauma kepala saat kejang pertama kali dan 35 (87,5%) tidak ada. Rerata umur saat kejang pertama kali pada kejang berulang 2,9 tahun (rentangan 0,08-14,58) dan rerata pada kejang tidak berulang 11,8 tahun (rentangan 8,41-13,75). Rerata suhu pada kejang berulang 38,450C dengan rentangan 36,5-40,50C dan rerata pada kejang tidak berulang 38,570C dengan rentangan 36,8-400C. Rerata kadar natrium saat kejang pertama kali pada kejang berulang 136,5 mmol/l dengan rentangan 120-153 mmol/l dan rerata pada kejang tidak berulang 137,35 mmol/l dengan rentangan 130-146 mmol/l. Rerata kadar glukosa darah sewaktu saat kejang pertama kali pada kejang berulang 86,93 mg/dl dengan rentangan 20-136 mg/dl dan rerata pada kejang tidak berulang 85,9 mg/dl dengan rentangan 64-126 mg/dl. Tabel 2 memperlihatkan bahwa frekuensi kejadian kejang berulang pada kelompok umur < 18 bln saat kejang pertama kali (100%) lebih tinggi daripada frekuensi kejadian kejang berulang pada kelompok umur ≥ 18 bln (34,5%). Analisis statistik memperlihatkan terdapat perbedaan yang sangat bermakna umur
saat kejang pertama antara kejang berulang dan kejang tidak berulang, dengan nilai p=0,000 (p<0,01). Nilai crude odds ratio (COR) = 2,905 dengan interval kepercayaan 95% (2,05 – 4,10) yang berarti bahwa kejadian kejang berulang pada kelompok umur muda lebih tinggi 2,9 kali dibandingkan dengan yang lebih tua.
PEMBAHASAN Penelitian ini menggunakan desain kasus kontrol tentang identifikasi faktor risiko pada kejang pertama terhadap penderita kejang berulang yang dilaksanakan selama periode Januari sampai Juni 2013, telah diperoleh 80 sampel yang dikelompokkan masing-masing 40 sampel sesuai dengan kriteria inklusi kasus dan kontrol. Frekuensi kejadian kejang berulang pada kelompok umur < 18 bln saat kejang pertama (100%) lebih tinggi daripada frekuensi kejadian kejang berulang pada kelompok umur ≥ 18 bln (34,5%). Ada perbedaan yang sangat bermakna dengan nilai p=0,000 (p<0,01) antara kelompok kejang berulang dengan kejang tidak berulang. Nilai crude odds ratio (COR) = 2,905 dengan interval kepercayaan 95% (2,05 – 4,10) yang berarti bahwa kejadian kejang berulang pada kelompok umur muda lebih tinggi 2,9 kali dibandingkan dengan yang lebih tua. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Daoud AS, dkk. (2004) yang memperoleh hasil tidak adanya perbedaan yang bermakna risiko kejadian kejang berulang terhadap umur saat kejang pertama (p=0,28). Pada dua penelitian random besar, risiko usia saat kejang pertama ditemukan memiliki risiko terhadap terjadinya kejang berulang pada anak (First Seizure Trial Group, 1993). Ini dihubungkan dengan tingkat maturasi otak dengan mielinisasi yang belum sempurna, mekanisme inhibisi yang kurang, permeabilitas dinding sel yang terganggu, dan adanya faktor lain yang dapat mencetuskan timbulnya kejang berulang, seperti jarak antara kejang pertama dengan kejang berulang dan pemberian terapi setelah kejang pertama. Pada penelitian ini sampel penelitian tidak dianalisis faktor jarak kejang pertama dengan kejang berulang dan pemberian terapi setelah kejang pertama tidak dieksklusi.
Analisis statististik hubungan jenis kelamin, tidak ada perbedaan bermakna p=0,82 (p>0,05) dalam hal kejadian kejang berulang dan kejang tidak berulang berdasarkan jenis kelamin. Hasil yang sama juga diperoleh penelitian lain yang dilakukan oleh Daoud AS, dkk (2004) yang memperoleh hasil yang tidak berbeda bermakna kejadian kejang berulang menurut jenis kelamin (p=0,51). Hasil penelitian berbeda didapatkan dari India oleh Das CP, dkk (2000). Analisis statistik mengenai hubungan suhu saat
kejang pertama
menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna p=0,793 (p>0,05) antara kelompok kejang berulang dengan kelompok kejang tidak berulang. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Berg AT, dkk (2008). Tsuboi (1985) dan Lumbantobing (2007) menyatakan bahwa suhu yang dapat mencetuskan serangan kejang adalah suhu sebelum terjadinya serangan kejang. Pada penelitian ini, suhu demikian sangat sulit diperoleh sebab pada umumnya orang tua membawa anaknya ke rumah sakit setelah anak mengalami serangan kejang. Mereka mengetahui anaknya demam hanya melalui rabaan saja. Oleh karena itu, nilai rata-rata tinggi suhu tubuh yang diperoleh pada penelitian ini adalah suhu saat masuk rumah sakit, dengan pemikiran bahwa itulah suhu yang maksimal dapat diperoleh segera setelah terjadinya serangan kejang. Analisis statistik hubungan riwayat kejang dalam keluarga, tidak ada perbedaan bermakna p=0,491 (p>0,05) antara kelompok kejang berulang dan kejang tidak berulang berdasarkan riwayat kejang dalam keluarga. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Daoud AS, dkk (2004) yang memperoleh hasil adanya perbedaan yang bermakna kejadian kejang berulang dengan riwayat kejang dalam keluarga (p=0,000). Hal ini dihubungkan dengan adanya keterkaitan genetik pada anak dengan kejang berulang. Penelitian lain (Shinnar dkk.,1996) menunjukkan sedikit atau tidak adanya peningkatan risiko kejang berulang pada anak dengan riwayat kejang dalam keluarga. Perbedaan ini mungkin disebabkan kurang akuratnya informasi yang didapatkan saat memperoleh data akibat ketidaktahuan keluarga akan riwayat kejang dalam keluarga. Analisis statistik hubungan riwayat trauma kepala saat kejang pertama, tidak ada perbedaan yang bermakna p=0,723 (p>0,05) antara kejang berulang dan
kejang tidak berulang berdasarkan riwayat trauma kepala saat kejang pertama. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Frey (2003) yang memperoleh hasil adanya perbedaan yang bermakna kejadian kejang berulang dengan riwayat trauma kepala saat kejang pertama. Perbedaan ini disebabkan berbedanya derajat trauma kepala. Semakin berat trauma kepala, risiko terjadinya kejang berulang makin besar. Analisis statistik mengenai hubungan kadar Natrium saat kejang pertama menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok kejang berulang dengan kadar Natrium tidak normal 80% dan normal 48%, sedangkan kelompok kejang tidak berulang dengan kadar Natrium tidak normal 20% dan normal 52% dengan p=0,359 (p>0,05). Demikian juga pada kadar gula darah sewaktu saat kejang pertama antara kejang berulang dan kejang tidak berulang menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok kejang berulang dengan kadar gula darah sewaktu tidak normal 100% dan normal 49,4%, sedangkan pada kejang tidak berulang dengan kadar gula darah sewaktu tidak normal 0% dan normal 50,6% dengan p=1,00 (p>0,05). Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Turnbull, dkk. (1990) yang meneliti sebanyak 70% dan 20% gangguan elektrolit dan metabolik Natrium dan glukosa saat kejang pertama dalam memprediksi timbulnya kejang berulang. Perbedaan ini mungkin disebabkan perbedaan waktu pemeriksaan kadar elektrolit dan gula darah sewaktu dan terapi intravena yang sudah didapatkan oleh pasien sebelum datang ke rumah sakit. Kekurangan dari penelitian ini adalah kurangnya informasi pengobatan yang telah diberikan kepada penderita, sehingga mempengaruhi hasil penelitian. Kekuatan penelitian ini adalah pengambilan data riwayat kejang dalam keluarga dan trauma kepala saat kejang pertama diambil secara langsung dari orang tua atau pengasuh terdekat.
KESIMPULAN DAN SARAN Kami menyimpulkan bahwa faktor risiko pada kejang pertama dalam memprediksi timbulnya kejang berulang yang teridentifikasi adalah umur kurang dari 18 bulan saat mengalami kejang pertama. Jenis kelamin, riwayat kejang dalam
keluarga, riwayat trauma kepala, suhu, kadar Natrium, dan gula darah sewaktu saat kejang pertama bukan merupakan faktor risiko pada kejang pertama dalam memprediksi timbulnya kejang berulang. Disarankan untuk penelitian lanjut kejang berulang dihubungkan dengan tipe kejang, interval kejang pertama dan kedua, pemeriksaan EEG, pengaruh pengobatan rumatan, dan aspek genetiknya. Adanya pengaruh faktor umur saat kejang pertama sebagai faktor risiko timbulnya kejang berulang perlu dipertimbangkan pemberian pengobatan antikejang rumatan untuk pencegahan kemungkinan serangan kejang berulang.
DAFTAR PUSTAKA
Berg, A. T. (2008). Risk of recurrence after a first unprovoked seizure Suplement Management of a first seizure. Epilepsia 49:13-18. Berg, A. T., Shinnar, S. (1991). The Risk of Seizure Recurrence Following a First Unprovoked Seizure: A Meta Analysis. Neurology 41: 965. Camfield, C. S., Camfield, P. R., Gordon, K., dkk. (1996). Does Number of Seizures Before Treatment Influence Ease of Control or Remission of Childhood Epilepsy? Not if the Number is 10 or Less. Neurology 46: 41. Daoud, AS, Ajloni, S, El-Salem, K, Horani, K, Otoom, S, Daradkeh, T. (2004). Risk of seizure recurrence after a first unprovoked seizure: a prospective study among Jordanian children. Seizure 13:99-103. Das, CP, Sawhney, IM, Lal, V, Prabhakar, S. (2000). Risk of recurrence of seizures following single unprovoked idiopathic seizure. Neurology India 48:357-360. First Seizure Trial Group. (1993). Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure. First Seizure Trial Group (FIR.S.T. Group). Neurology 43(3 Pt 1):478-83. Frey, L.C. (2003). Epidemiology of Posttraumatic Epilepsy: A Critical Review. Epilepsia 44:11-17. Friedman, M. J., Sharieff, G. Q. (2006). Seizures in Children. Pediatr Clin N Am 53: 257– 277. Lumbantobing. (2007). Kejang demam (febrile convulsions). Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 1-21. McAbee, G. N., Wark, J. E. (2000). A Practical Approach to Uncomplicated Seizures in Children. Am Fam Physician 62(5):1109– 16. Shinnar, S., Berg, A. T., Mosche, S. L, dkk. (1996). The Risk of Seizure Recurrence After a First Unprovoked Afebrile Seizure in Childhood: An Extended Follow-up. Pediatrics 98: 216. Tsuboi T, Okada S. (1985). The genetics of epilepsy. Dalam: Sakai T, Tsuboi T, penyunting. Genetic aspects of human behavious. Tokyo: Igaku-Shoin, 113-27. Turnbull T.L, Vanden Hoek T.L, Howes D.S, Eisner R.F. (1990). Utility of laboratory studies in the emergency department patient with a new-onset seizure. Ann Emerg Med 19:373–377. Vining, E. P. (1994). Pediatric Seizures. Emerg Med Clin North Am 12(4):973– 88.
Tabel 1. Karakteristik Sampel penelitian Kelompok Kejang Berulang Kejang Tidak Berulang N (%) = 40 (50%) N (%) = 40 (50%)
Variabel 1. Umur Saat Kejang Pertama Kali (tahun) Rerata Median Rentangan Standar deviasi 2. Jenis Kelamin L : P
Nilai p 0,000
2,9 1,83 0,08 - 14,58 3,26 23 : 17 (57,5 :42,5)
11,8 12 8,41 - 13,75 1,28 24 : 16 (60:40)
o
3. Suhu Saat Kejang Pertama kali ( C) Rerata Median Rentangan Standar deviasi 4. Riwayat Kejang Dalam Keluarga Ada Tidak Ada 5. Riwayat Trauma Kepala Saat Kejang Pertama Ada Tidak Ada 6. Kadar Natrium Saat Kejang Pertama Kali (mmol/l) Rerata Median Rentangan Standar deviasi 7. Kadar Glukosa Darah Saat Kejang Pertama (mg/dl) Rerata Median Rentangan Standar deviasi
0,820 0,243
38,45 38,55 36,5 - 40,5 1,12
38,57 39 36,8 - 40 0,90 0,491
14 (35) 26 (65)
17 (42,5) 23 (57,5)
4 (10) 36 (90)
5 (12,5) 35 (87,5)
136,5 136 120-153 6,23
137,35 137 130-146 3,84
86,95 85 20-136 22,37
85,9 88 64-126 14,66
0,723
0,466
0,809
L: Laki-laki P: Perempuan ( ) : Nilai persentase Tabel 2. Hubungan umur saat kejang pertama kali antara KB dan KTB Umur Saat Kejang Pertama < 18 bln ≥ 18 bln Total 2
Kelompok Kejang Berulang Kejang Tidak Berulang
Total
19 (100%) 21 (34,5%)
0 (0%) 40 (65,5%)
19 (100%) 61 (100%)
40 (50%)
40 (50%)
80 (100%)
Chi-square X =24,918 df=1 p=0,000 (p<0,01) COR=2,905 (CI 95%:2,05 – 4,10)
