Infections Urinaires Quoi de neuf? 6ème journée régionale Hygiène et prévention du risque infectieux en établissement médico-sociaux
Laurence Guet
ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
04/12/2014
De nouvelles recommandations… SPILF 2014 1.
Recommandations « adultes »
Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte 2.
Recommandations « enfants »
Prise en charge des infections urinaires de l’enfant
SF2H ? Bonnes pratiques pour la prise en charge des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte
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IU communautaire de l’adulte DÉFINITION: LA COLONISATION
OUTILS DIAGNOSTIQUES
CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
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DEFINITION : COLONISATION Colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) = présence
d’un micro-organisme dans les urines sans
manifestations cliniques associées.
Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie n’intervient pas dans la définition.
Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage
et le
traitement des colonisations urinaires sont : 1. avant une procédure urologique invasive programmée 2. grossesse à partir du 4ème mois ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
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Colonisation/Infection
Infection
clinique
bactériurie
leucocyturie
Oui
Oui
Oui > 104 /ml
103 UFC/ml E. coli, S. saprophyt. autres 103 UFC/ml chez homme 104 UFC/ml chez femme colonisation
Non
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Oui
/
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OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire Bandelette Urinaire : Indication
1.
recommandée dans la cystite aiguë simple.
Dans toutes les autres situations = aide chez
au diagnostic :
la femme pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de
BU négative. chez
l'homme pour conforter l'orientation diagnostique
clinique.
Dans ces situations, en cas de BU positive, la réalisation d'un ECBU est systématique. ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
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OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire Bandelette Urinaire : Interprétation
2.
Chez la femme
symptomatique =
haute valeur prédictive négative (VPN>95%) absence simultanée de leucocytes et de nitrites = très faible probabilité d’IU rechercher un autre diagnostic.
Chez l’homme
symptomatique =
haute valeur prédictive positive (VPP>90%)
présence de leucocytes et/ou de nitrites = très forte probabilité d’IU Mais, une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU. ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
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OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire Bandelette urinaire : Réalisation
3.
Sur urines fraîchement émises!
2ème jet mais toilette périnéale préalable inutile
Urines
Lecture à température ambiante 1
Attention à la date
fraîches, récipient non stérile ou 2 mn après le trempage
de péremption et aux conditions de
conservation ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
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OUTIL DIAGNOSTIQUE l’ECBU ECBU : Indications
1.
toute
suspicion clinique d'IU, à l'exception des
cystites simples. La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable.
pas d'ECBU de contrôle dans le suivi des IU masculines et des PNA si l’évolution clinique est satisfaisante
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OUTIL DIAGNOSTIQUE l’ECBU ECBU : Interprétation
2.
Seuil de leucocyturie ≥ 104/ml
Seuil de bactériurie (prélèvement mono microbien) Dépend de l’espèce bactérienne en cause et du sexe du patient :
Chez l’homme ou la femme ≥ 103 UFC/ml pour E.coli ou S. saprophyticus
Chez l’homme ≥ 103 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes*
Chez la femme ≥ 104 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes*
* entérobactéries≠ de E. coli, entérocoques et C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus
En cas de discordance entre un tableau clinique évident d'IU et une bactériurie et/ou une leucocyturie inférieure au seuil, le tableau clinique prime.
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OUTIL DIAGNOSTIQUE l’ECBU ECBU : réalisation
3.
Prélèvement : pas si simple!
Hygiène des mains préalable
Toilette région urétrale ou vulvaire (savon + rinçage)
Antiseptique (avant
Prélèvement au moins 4
Milieu de jet, flacon stérile
arrière chez femme)
heures après la miction précédente
Si patient sondé : recueil par ponction après désinfection sur le site (jamais à partir du sac collecteur). Si patient incontinent : recueil par sondage aller/retour chez la femme et par collecteur pénien chez l’homme.
Avant toute antibiothérapie
Transport et conservation
Idéalement urines ensemencées dans les 20 mn
Jamais de conservation > 2 heures ou conserver à 4°C maximum 24 heures
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DIAGNOSTIC Ce qui est nouveau :
simplification des seuils de bactériurie en fonction du sexe et des bactéries en cause
suppression de la différence de seuil de bactériurie entre cystite et PNA chez la femme
mise en exergue de la forte valeur prédictive positive de la BU chez l’homme
suppression de l'ECBU de contrôle en cas d'évolution clinique favorable dans les PNA et les IU masculines
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Définition du sujet âgé
Patient > 75 ans
Patient > 65 ans et ≥ 3 critères de Fried* (« fragile »)
Risque accru de dépendance pour les actes de la vie quotidienne
Plus grande fréquence de pathologies générales (diabète, néoplasie..) Et, pour les résidents en EHPAD: cumul
de risque infectieux individuel et
* Critères de Fried : perte poids au cours de la dernière année du risque liéde à la vieinvolontaire en collectivité. vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
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Epidémiologie des infections en EHPAD HALT 2010. Enquête de prévalence des infections en établissements
d’hébergement de personnes âgées dépendantes.
65 Ehpad représentant 6 610 places d’hébergement ont participé à l’enquête
6255 résidents :
29 % de sexe masculin 53 % > 85 ans
Exposition à un dispositif invasif < 2 % des résidents étaient porteurs d’une sonde urinaire ou d’un cathéter vasculaire
La prévalence des résidents infectés était de 3,9 %.
Les infections les plus fréquentes étaient :
celles de la peau et des tissus mous (31 %),
les infections urinaires (30 %)
et les infections respiratoires (23 %).
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Epidémiologie des IU en EHPAD Enquête HALT :
Infection urinaire n = 77 soit 30% des infections
Diagnostic : Les infections urinaires étaient recherchées de façon routinière par bandelette urinaire dans près d’1 Ehpad sur 2 (N=31 ; 48 %) Critères diagnostic
n
%
Diagnostic par le médecin traitant
56
72,7
Changement des caractéristiques des urines
31
40,3
Dégradation fonctions supérieures/état général
23
29,9
Dysurie
20
26,0
Pollakiurie
11
14,3
Douleur flancs ou sus pubienne
5
6,5
Mictions impérieuses
3
,9
Fièvre
2
2,6
Frissons
1
1,3
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Facteurs favorisants d’infections urinaires
Diminution d’autonomie fonctionnelle
Stase urinaire du fait d’une vidange vésicale incomplète avec résidu vésical post mictionnel
Sondage urinaire à demeure
Présence d’une vessie neurologique
Diabète type II (prévalence avec âge)
Apports hydriques insuffisants
Carence en œstrogènes
Médicaments
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Symptômes
Brûlures mictionnelles Fièvre, pollakiurie, impériosité mictionnelle, douleur du flanc, sensibilité sus pubienne et incontinence urinaire
Mais
parfois symptomatologie urinaire fruste et présence de symptômes atypiques : état confusionnel, anorexie, nausées, vomissement, chutes à répétition, baisse des capacités fonctionnelles…
Chez le sujet âgé : - la colonisation urinaire
est très fréquente, devant rendre prudente l’interprétation
d’un ECBU positif
- l'IU est fréquemment pauci symptomatique ou atypique, associant confusion, dépendance fonctionnelle, chute... ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Diagnostic d’IU chez le sujet âgé
la démarche diagnostique est la même que chez le sujet jeune pour les patients d’âge < 75 ans non fragiles (< 3 critères de Fried)
dans les autres situations, les formes atypiques sont fréquentes.
Il faut à la fois 1.
savoir évoquer une IU devant des symptômes atypiques, et
2. ne pas traiter abusivement les patients pour un ECBU positif qui peut correspondre à une situation de colonisation. Les définitions d’IU proposées par les sociétés savantes de gériatrie sont une aide au diagnostic dans les situations de diagnostic difficile. ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Colonisation urinaire du sujet âgé
Très haute prévalence de la colonisation urinaire
Risque de colonisation augmente avec
L’âge
Le sexe féminin
La dépendance
femmes autonomes vivant à domicile : prévalence = 10 % entre 70 et 80 ans,
sujets des deux sexes vivant en institution = 20 à 50 %
Au-delà de 80 ans,
un tiers à la moitié des femmes présentent une colonisation urinaire,
un homme sur quatre.
28% des ECBU avec bactériurie significative chez les patients âgés hospitalisés étaient en fait des colonisations urinaires et non des IU [Gavazzi G, Med Mal Infect 2013]
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Mesures associées à l’antibiothérapie
Traitement de l’épisode
Éviter la perte d’autonomie
Surveiller :
la prise alimentaire, si < à la moitié de la quantité totale proposée (= 1600kcal/j) prescrire des suppléments protido énergétiques
les apports hydriques : entre 1,5 à 2 litres/j (sauf si hyponatrémie).
Traitement préventif
Hydratation fréquente
Prise en charge de la constipation
Activité physique régulière
Oestrogénothérapie?
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COLONISATION Définition et prévalence
Définition
Mise en évidence d’un micro-organisme lors d’un prélèvement urinaire
correctement réalisé sans que ce micro-organisme ne génère de manifestations cliniques. La leucocyturie n’intervient pas dans la définition
Prévalence
Femme : augmente avec l’âge (20 à 50% > 80 ans), plus élevée chez les patientes diabétiques (8 à 14%)
Homme : rare chez le jeune, augmente après 60 ans, identique chez diabétique ou non diabétique
Institution: prévalence plus élevée (15 à 50%)
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COLONISATION Indications de dépistage et de traitement 2 indications :
Avant une procédure urologique invasive programmée
Grossesse à partir du 4ème mois
Non recommandé :
Patients diabétiques : pas de diminution des IU en cas de traitement
Patient ayant des IU
Chirurgie orthopédique : pas de diminution du risque d’infection sur matériel
récidivantes : augmente le risque de récidive
[Cordero et al - Clin Orthop 2013 et Sousa et al - CID 2014]
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3 raisons de ne pas traiter les colonisations La colonisation est due à des bactéries commensales des muqueuses qui
1.
auraient un rôle
protecteur vis-à-vis de souches invasives.
[Salvador et al. Infection and Immunity 2012]
étude prospective randomisée chez 673 femmes présentant des IU
2.
récidivantes [Cai et al. CID 2012] 1.
le traitement des colonisations urinaires ne diminue pas le nombre
d'IU 2.
Le risque
de récidive est plus élevé dans le groupe
des patientes traitées (76% des patientes non traitées demeuraient asymptomatiques à un an contre seulement 17% dans le groupe traité).
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Groupe régional sur les IU Constitution d’un groupe régional sur les infections
urinaires
OMEDIT, ARLIN représentants d’EHPAD (IDE, Cadre, médecins Co, pharmaciens) PH en hygiène
Cible : EHPAD Objectifs : Évaluer les pratiques: Étude rétrospective sur la pertinence de l’ECBU Auto évaluation des soignants sur la réalisation d’une bandelette Améliorer les pratiques : Outils, formation, documents d’aide…
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