Lígia Niero-Melo - CHSP

Mielograma : avaliação & valores de referência Lígia Niero-Melo

Hematologia - Departamento de Clínica Médica Faculdade Medicina Botucatu - UNESP

[email protected]

UNESP

Mielograma: valores de referência

lígia = unesp + hac

valores de referência esternal ilíaca

técnica de coleta celularidade

MO

hemodiluição patologia de base

citologia histologia idade & sexo

Avaliação Global de MO



Considerações Gerais: 1. vida extra-uterina : hematopoese intra-óssea 2. osso: compacto e trabecular 3. medula óssea (MO): “favo-de-mel” de osso trabecular, com tecido hematopoético nos interstícios 4. MO: vermelha ( tecido hematopoético) & amarela ( adipócitos) 5. distribuição idade-dependente, contração centrípeta com a idade 6. adulto: crânio, vértebras, costelas, clavículas, esterno, ilíacos ( ½ proximal de úmeros & fêmures)



medula óssea = osso trabecular + tecido hematopoético entre as trabéculas


sítios de hemopoese

celularidade

100

saco vitelínico

80

vértebras

MO fígado

60

esterno

40 20

costelas baço

meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 fetais

fêmur & tíbia

anos 10 20 30 40 50 60 70 80 nascimento




Componentes & Celularidade : aspiração / trepanação idade

≤9

10-19

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70

trabécula µm osteóide µm osteoclastos osteoblastos por osteócitos mm3 mastócitos plasmócitos megaK.ócitos

172 7 3,1 3,6 24 0,4 19 20

222 5,2 1,2 4 2 0,7 32 16

195 3,4 0,7 1,7 17 2,1 30 15

173 2 1 1,5 20 2,2 31 14

179 4 0,8 0,7 18 2,2 29 15

177 1,9 1 1,7 16 2,2 33 14

173 2,3 2,1 1,6 18 2,6 34 13

171 3 1,3 1,1 13 3,9 30 10

osso %

20

25

24

22

21

20

17

13

adipócitos% 12

17

19

26

28

30

31

44

hematoP % 78

72

70

62

61

59

58

45

% celularidade % celularidade

Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

100 80 60

crista ilíaca em autópsia

40

esterno

20

crista ilíaca normal & descalcificada 10

20

30

40

50

60

70

80

idade / anos


Citologia & Histologia : parênquima eritroblastos • fases de maturação ⇔ síntese de Hb • 5 “gerações” de eritroblastos normais • associados a 1 macrófago ( ilhota eritroblástica) • 5-8% / dia são destruídos ( controle de qualidade) • residem em área central no EIT, região peri-sinusoidal • MO em repovoamento ≠ mielodisplasia • citoquímica/ IHQ para ≠ precursores eritróides imaturos • 5 achados para se distinguir eritroblastos 1. 2. 3. 4. 5.

ocorrem em ilhotas são aderidos uns aos outros núcleos redondos cromatina condensada em formas maduras citoplasma “encolhe” na fixação ( halo branco)


Citologia & Histologia : parênquima granulócitos • 4 gerações de granulócitos nas fases de maturação • MB, PMC, MC, MMC, bastonetes e segmentados • divisão celular até MC ( MMC se não divide mais) • MC e MMC eosinófilos são reconhecíveis • MB ocorrem em áreas paratrabeculares e peri-arteriolares • maturação “caminha” até área central, peri-sinusoidal • MB são redondos ou ovais, citoplasma escasso, nucléolos ⊕ • granulação reconhecível ao HE / citoQ/ IHQ • ficam em “grupos” , reconhecíveis pelo contexto


Citologia & Histologia : parênquima monócitos • monoblastos, pro-monócitos, monócitos • raros na MO • células grandes, claras, núcleos pleomórficos • cromatina “lavada”


Citologia & Histologia : parênquima megacariócitos • megacarioblastos e megacariócitos ( com ≠ níveis de ploidia) • nl: variam de 4n - 32n, com formas 16n dominantes • 3 graus ≠ de maturação citoplasmática ( granulosidade ) • grau I ( 4n) : citoplasma forte/e basofílico, alta RNC, sem grânulos • grau II ( 16n) : menor RNC, citoplasma menos basofílico, algumas granulações azurófilas • grau III ( 32n) : citoplasma grande e fraca/e basofílico ( róseo), abundante granulação azurófila, margem citoplasmática agranular, produzem plaquetas e não sintetisam DNA • sempre avaliar quantidade & morfologia • avaliar: espículas & periferia do esfregaço ; clusters; emperipolese


Citologia & Histologia : parênquima megacariócitos • são as maiores células na MO • ocorrem ao redor de sinusóides ( área central), longe das trabéculas • sempre isolados uns dos outros ( “cavaleiro solitário”) • NUNCA agrupados em mais de 2 células • megaK em área paratrabecular ⇒ hematopoese ANORMAL • plaquetopoese: protrusão do citoplasma através das cels endoteliais • avaliar: núcleos desnudos ; clusters; localização; tamanho; ploidia



Citologia & Histologia : estroma linfócitos cels maduras : predomínio de cels T – CD8 cels imaturas : predomínio de cels B infância : 1/3 das cels da MO adultos: 15-25% das cels nucleadas ( hemodiluição !!!!) crianças: hematogônias ( precursores B) distribuição esparsa ou em pequenos agregados em geral 6 cels T : 1 cel B ao redor de arteríolas, no centro dos cordões medulares agregados linfóides com macrófagos & vaso sanguíneo central retículo pericapilar



Citologia & Histologia : estroma plasmócitos raros na MO normal ( ≅ 1% das cels nucleadas) em crianças < 1% isolados ou ao redor de capilares & CRA distribuição esparsa ou associados a macrófagos ao redor de capilares miscelânea estromal macrófagos/ mastócitos/ adipócitos/ osteoclastos & osteoblastos são raros em MO normal, não influenciando a contagem celular



artéria periostal capilares periostais córtex seios venosos

ramos radiais

nichos hemoP sinusóide central

artéria nutrícia veia emissária

Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Composição do tecido medular : citologia 1. composição celular da MO depende do volume aspirado 2. quanto maior o volume aspirado, mais sangue sinusoidal é sugado 3. maior diluição ⇑ % de neutrófilos maduros & linfócitos ⇓ % precursores granulocíticos & eritróides 4. exemplo = se volume aspirado esternal passa de 0,5 a 4,5 ml: ⇓ em 1/6 a [ cels nucleadas] ⇓ de 55% a 30% de MB - MMC ⇑ 2xx neutrófilos maduros 5. ideal: contagem celular em mielograma com as primeiras 2 gotas de MO aspirada na 1ª seringa 6. usar uma 2ª seringa para aspiração de MO para outros exames 7. contagem celular em trilhas próximas das espículas


Contagem diferencial de MO

criança %

adulto %

RGE

2,9

2,5

eritroblastos total

23,1

21,5

#

0,6 2,0 12,4 6,5

# 0,5 – 1,6 1,8 – 12,2 6,5 – 19,9

proeritroblastos basofílicos policromáticos ortocromáticos

granulócitos total MB PMC MC MMC bast segm

linfócitos monócitos eosinófilos basófilos plasmócitos

0,5 1,7 18,2 2,7

57, 1

1,2 1,4 18,3 23,3 # 12,9 16,0

#

3,6 0,06

0,4

Mauer, 1969

56,0

1,0 3,4 11,9 18,0 11,0 10,7 15,8 1,8 3,2

< 0,1

1,8

Jandl, 1987

3,5

2,0

2,8

22,8

23

28,1

# 2,8

20,0

#

0,75 – 1,9 # 12,0 – 24,3 8,7 – 27,3 2,6 – 13,9 6,4 – 28,9 6,8 – 25,0 0,5 – 2,9 0,2 – 2,3 0,05 – 0,65

0,1 – 2,0

4

28,1 ♂

19

22,5 ♀

47

22,5

13

37

35

11,0 2,5 1,9

16 2 4

1,4 7,8 7,6 4,1 32,1 ♂ 37,4 ♀ 13,1 1,3 3,5

0,1

0

0,1

0,9

1

Wickramasinghe, 2003 Trimoreau, 1997 Ottolander, 1996

0,6

Bain, 1996



Os 10 mandamentos da interpretação de aspirado & biópsia de MO 1. idade & sexo do paciente 2. dados do hemograma 3. exame da lâmina do hemograma 4. exame conjunto entre hematologista & patologista 5. trocar “figurinhas” com outros hematologistas 6. controlar a “ansiedade” em fechar diagnóstico rapidamente 7. examinar várias lâminas de mielograma ( procura ativa ) 8. SEMPRE examinar as lâminas em pequeno aumento 9. em aumento médio : ver a “maioria” das alterações e distribuição 10. em imersão : só após cumprir ítens 8 & 9 criteriosos

Laudo de Mielograma – Botucatu & Jaú


Profª Drª Ligia Niero-Melo – Hematologia UNESP- Botucatu & HAC – Jaú – niero@ fmb.unesp.br Nome________idade:___________ data_____/____/ ____ Hipótese DiaG:___________________________________ Material obtido por punção_____ e imprint de BMO ilíaca apresenta-se ___para idade / local de avaliação . RGE =_ : _ SE: _____ plasia absoluta e ______celularidade relativa. ____nº de mitoses. Maturação__________________________ Normoeritroblastose_______________________________________________________________ Transformação microeritroblástica____________________________________________________ Transformação megalo_____________________________________________________________ _______hot spots._________ilhotas eritroblásticas. Diseritropoiese______ Eritrofagocitose________________________. Esfregaço:________________________________________________________________________________________ SG: ______plasia absoluta e _________celularidade relativa. ____nº de mitoses. aturação________________________ Disgranulocitopoiese_____________________________. Granulocitofagocitose_________Tempka-Braun____________ Formas blásticas: ______( %). Eosinofilia__________( jovens e maduros). Basófilos_____ . Polilobocitose ____________ SMeg: ________plasia. Maturação_____________________________________________________________________ Plaquetogênese____________________________________________________________________________________ SIEstr.___________infiltrado histiocitário, ___________, em _____________atividade ________fagocítica:____________ _______________________infiltrado plasmocitário, ______________________________________________________ ______________________ infiltrado linfocitário, _________________________________________________________ CitoQ ____________________________________________________ Caso Novo [ ] ou última MO [ ___/___/_____] Conclusões: 1) ____________________________________________________________________________________

lígia Laudo de Medula Óssea – Botucatu & Ja ú = unesp + hac

Material obtido por

aspiração

trepanação

citologia

mielograma

imprint

histologia

AMO

BMO

2 citologias

2 histologias

( inclusão do coágulo)

2 procedimentos

Amostragem representativa para : • idade • condição clínica • sítio amostrado ( esternal, ilíaco, tibial, etc)



1. avaliar celularidade global ( trilhas & espículas) 2. avaliar celularidade dos 3 setores parenquimatosos 3. contar RGE e já observar tamanho, maturação e dispoese 4. descrever SE segundo o roteiro 5. descrever SG segundo o roteiro 6. descrever SMeg segundo o roteiro 7. descrever linhagem histiocítico-macrofágica 8. descrever linhagem plasmocitária 9. descrever linhagem linfocitária 10. concluir pela “ Impressão Diagnóstica” descritiva

então, quando contar células?



1. contagem mínima de 200 – 500 células para RGE 2. contagem de mieloblastos em relação à celularidade TOTAL 3. contagem de mieloblastos em relação à linhagem granulocítica 4. contagem de linfócitos em relação à celularidade global 5. contagem de linfócitos atípicos / blastos / plymphs, em relação à população linfóide TOTAL 6. contagem de plasmócitos em relação à celularidade global 7. contagem de plasmócitos atípicos / plasmoblastos, em relação à população plasmocitária TOTAL 8. observar o contexto: idade + sexo + hemograma + indicação da avaliação da MO + patologia de base + integração de todos estes dados

olhar com “olhos livres”

porque


1. não há estudos de valores de referência em grandes séries de pessoas saudáveis 2. avaliação de MO é método invasivo 3. colhemos MO de doentes 4. mesmo em patologias que não envolvam diretamente a MO, há que se considerar achados de MO reativa 5. curva de normalidade é uma curva de distribuição gaussiana 6. o que define um evento biológico é a diversidade ( ≠ de evento matemático)

7. valores de referência são balisadores da análise 8. auditar critérios de boa prática em morfologia 9. criar, na equipe, o hábito de reciclagem 10. usar valores de referência com critério & senso crítico

Lígia = Unesp & HAC

Cito-Histo MO

B2199/01-IOF

• MO pós QT / RxT • francamente hipoplásica • apenas blocos estromais • sem céls parenquimatosas • ≠ de material insuficiente

P182

Lígia = Unesp & HAC

Cito-Histo MO

• aplasia MO ( “Anemia Aplástica”-AA ) • excesso de adipócitos para idade / local • falsa celularidade : estroma & eritroblastos • cels em apoptose & sombras celulares • sem dispoese *****

Ligia=HAC+Unesp

B253

GYC [ C215 ]

B2624/03-GLP

niero @ fmb. unesp. br