Prof.Dr.Bilsel BAÇ MİDE
TÜMÖRLERİ Ders Notu-
2013-2014
BENİGN TÜMÖRLERİ : Gastroskopide %2-5 oranındadır. Polip, adenom, leiomyom, nörofibrom, lipom, vasküler tümörler. Mide polipleri:50-60 yaşlarında daha sık görülür. E=K . Hiperplastik ,adenomatöz ve inflamatuar/Fundal tipte polipler görülmektedir. İnflamatuar polipler %47 oranında görülür,genellikle sapsız olup,antrum yada fundusta olur. Malignite riski yoktur. Midede en sık ( %25-78 oranında) görülen hiperplastik polipler benign lezyonlardır.Non neoplastiksede %2 malignite gelişebilir. Adenomatöz polipler %10 oranında görülür. Genellikle antrumda yerleşir. Malignite 2 cm den büyük adenomatöz poliplerde daha sık görülmektedir. Polipozislerde de Ca. ihtimali yüksektir. Polip genellikle aklorhidrik,atrofik gastritli hastalarda sık görülür.
MALİGN TÜMÖRLERİ : • • • •
%95 Mide kanseri %4 Lenfoma, %1 Gastrointestinal malign stromal tümör Diğer ender malign tümörler: Karsinoid ,leiomyosarkoma ,anjiosarkom, karsinosarkom, yassı hücreli karsinom ,adenoakantoma
MİDE KANSERİ Mide kanserinden ilk olarak bir kitapta bahseden İbn’i Sina’dır.
50 yaş üzerinde sık görülmektedir. E/K 2/1. GİS in sık görülen tümörlerindendir. İNSİDANS: Mide Kanser İnsidansı (n=11.255)* Toplam (%) Erkek (%) -------------------------Akciğer Ca 11.3 Akciğer Ca 20.4 Meme Ca 4.8 Mide Ca 5.2 Mide Ca 4.0 Kolon Ca 2.1 *TC Sağlık Bakanlığı, Kanser Savaş Dairesi, 2000
Kadın (%) ------------Meme Ca Mide Ca Akciğer Ca
9.4 2.7 2.0
Dünyada en yaygın kanserlerdendir(2.-5.sırada) . Mide kanseri USA’ de yüzbinde 10 oranında görülmektedir. Japonya'da sıklık azalsa da 100.000'de 78'i aşmaktadır. Zencilerde ve beyazlarda aynı oranlarda görülür. Görülme sıklığı düşük sosyoekonomik topluluklarda daha yüksektir. Sanayileşmiş bölgelerde ve batı Avrupa da az,Asya’da çok görülmektedir. Son 15 yılda %15 azalmıştır: – Gıdaların düzelmiş saklanma koşulları (tuzlamadan buzdolabına konulması) – Artmış taze sebze-meyve tüketimi – Azalmış H.pylori enfeksiyonu 1
ETYOLOJİ :
•
• Çevresel faktörler: Sebze,meyve ve proteinden fakir; yağ,karbonhidrattan zengin beslenmelerde fazla görülür. • A ve C avitaminozunda çok. • Sigara içenlerde çok. • Saklanmış gıdalar, • Yüksek tuz kullanımı, • nitratlar, polisiklik aromatik amin içeriği kanser riskini yükseltir. Nitrosamine kanserojendir ve oda hararetinde 24 saat bekleyen pişmiş gıdalarda ortaya çıkar. Nitritler safra asitleri ile karşılaştıklarında mutajenik bileşiklerin oluşumuna neden olurlar. • Tütsülenmiş yiyeceklerde yüksek miktarlarda karsinojen 3,4-benzopyren olduğu gösterilmiştir. • Balık ve etin uzunca tütsülenmesi sonucu oluşan polisiklik hidrokarbonlar ve dimetilnitrozaminin malign mide tümörlerine neden olduğu gösterilmiştir. • Metal işçileri, madenciler , lastik işçileri ve bunların yanı sıra ahşap ve asbest tozu ile karşılaşan işçiler için özel bir mesleki tehlike mevcut olabilir. . • Genetik faktörler ve predispozan lezyonlar: Ailevi, A kan grubu ,pernisiyöz anemi,atrofik gastrit, aklorhidri, adenomatöz polipler,Ménétrier's disease (hypertrophic gastropathy), önceden geçirilmiş radyoterapi, EpsteinBarr virüsü. • Tümörlerin %55'inden fazlası p53 ekspresyonu göstermiştir. • 2 cm den büyük adenomatöz poliplerde % 40 , • pernisiyöz anemide (%5-10), • aile hikayesi varsa 3 katı yüksek risk söz konusudur. • HELİCOBACTER PYLORİ-MİDE CA : Kardia Ca ile H.Pylori arasında bir ilişki yoktur.H.Pylori direkt olarak genotoksik veya mutajenik değildir;kronik gastritin ana nedenidir.Kronik gastrit ise yıllar içinde atrofi,intestinal metaplazi ve displazik değişiklikler sonucu Ca. oluşumuna neden olmaktadır. H.pilorinin neden olduğu hasar, lenfosit ve nötrofil birikimine,bunlarda sitokinlerin açığa çıkmasına,dolaylı olarakda Epidermal Growth Faktör(EGF) üretilmesine neden olur.Aynı zamanda bakterinin çıkardığı üreaz ve amonyak etkisi ile epitel hasarı hızlanır,pH yükselir,hücre harabiyeti ile hücre bölünme hızı artar. Ca. dışında mide lenfoması (Malt lenfoması) gelişimindede rol oynamaktadır. PÜ AMELİYATLARI ve MİDE KANSERİ: MÜ ve DÜ nedeniyle yapılan subtotal gastrektomi ve gastroenterostomi yapılmış hastaların midelerinde normal populasyona göre 2-3 kat daha fazla mide Ca. görülür. Sebepleri şunlardır : 1. Mide mukozasında meydana gelen: a- inflamatuar değişiklikler. b- yüzeyel erezyon ve psödopolipler. c- atrofi ve intestinal metaplazi. 2. Alkalen safra ve pankreas sıvılarının stoma civarındaki mide mukozası üzerine irritan etki göstermeleri. 3- Safra reflüsü ve bakteriyel kolonizasyon sonucu nitrosamin oluşumu.
2
PATOLOJİK ANATOMİ: Günümüzde distal mide kanserinin sıklığı azalırken ,proksimal mide tümörleri artmaya devam etmektedir. Günümüzde mide kardia kanserleri tüm mide adenokanserlerinin %50'sine karşılık gelmektedir. MİDE CA. LOKALiZASYONU • % 35 Antrum, pilor • % 15 Korpus, fundus • % 5 0 Kardia
•
• • • • •
Mide kanserinin histolojik tipleri: Adenokanser Papiller adenokarsinom Tubuler adenokarsinom Musinöz adenokarsinom Taşlı yüzük hücreli adenokarsinom Adenoskuamöz karsinom Skuamöz hücreli karsinom Küçük hücreli karsinom İndiferansiye karsinom Diğerleri
Mikroskopi : %95 adenokanser. WHO Sınıflaması: Histopatolojik olarak Adeno kanserlerin: Papiller,Tübüler,Müsinöz,Taşlı yüzük hücreli tipleri vardır. Adeno Ca. İyi,orta,az diferansiye tipte olabilir.Papiller ve glandüler yapıların belirgin olduğu tipler iyi diferansiye olup,bunların dereceli olarak azalması diferansiyasyon kaybıdır ve kötü prognoza neden olur. Makroskopi : 1-Polipoid(Vejetan )tip:Corpus,fundusda. 2-Ülseratif:Küçük kurvaturda. 3-İnfiltratif: Lokal,Diffüz(Linitis plastika). Linitis Plastika- diffüz formunda çevresel lenf bezlerine metastaz geç dönemde gerçekleşir. BORMANN sınıflandırması: • Polipoid(Bormann I) • Fungal( “ II): Kenarları yüksek ülsere • Ülseröz( “ III) • Diffüz infiltran( “ IV) LAUREN SINIFLANDIRMASI • intestinal type: (iyi differansiye), ülseratif veya polipoid, tübüler, papiller. • diffuse type: (kötü differansiye), anaplastik müsinöz adeno ca, taşlı-yüzük hücreli. 3
İntestinal tip, malign hücrelerin intestinal glandları taklit eden tübüler yapıda gland oluşturma eğilimi ile karakterizedir.Bu tümörler genelde orta veya iyi diferansiyedirler. . Bu tip, erkeklerde;daha fazla çevresel ve diyetsel risk faktörleri ile ilişkili, yüksek insidanslı bölgelerde görülme eğilimindedir. Metaplazi veya kronik gastrit ile birlikte görülürler.Sıklıkla yaşlı hastalarda oluşurlar ve hematojen olarak uzak organlara yayılma eğilimi gösterirler. Diffüz tip düzenli gland oluşumundan yoksundur ve genelde kötü diferansiye olup birçok taşlı yüzük hücresi içerirler. Diffüz tip tümörler gastrit öyküsü olmayan genç hastalarda ve kadınlarda daha sıktır ve transmural veya lenfatik yolla yayılırlar. Familyal vakalarla ilişkili olup genetik etyolojiyi düşündürmektedir. İntraperitoneal metastazları sıktır. Diffüz tipin obezite ile ilgili olduğu görülmektedir. A kan gurubu ile de ilişkilidir. Onkojenlerin aktivasyonu,tümör supresör genlerin inaktivasyonu,selüler adezyonun azalması adeno ca. ile ilgili genetik değişimlerdir. P53 ve p16 tümör supresör genlerinin inaktivasyonu mide ca da görülürken,adenomatöz polipozis koli(APC) gen mutasyonu daha çok intestinal tipte görülmektedir.Hücre adezyon molekülü olan E-caterin azalması veya kaybı diffüz tipin %50 sinde görülmektedir.
ERKEN MİDE KANSERİ Mukoza ve submukozada sınırlı lenf bezi metastazı olan veya olmayan tümörlerdir. Tipleri: • Tip I:Lümene doğru gelişir. 5mm.den daha fazla lümen içine uzanır. • Tip II: Yüzeyel tip : a- Mukozadan kabarık, 5mmden azdır b- Yassı,yüzeysel c-Hafif çökük • Tip III: Çukur tip Erken mide ca : ABD de %8-25, Japonyada %35-60 oranında tespit edilmektedir. %70 iyi diferansiye, %30 az diferansiyedir. %3 ünde lenf tutulumu vardır. Hastaların %80’i asemptomatiktir. Yakınması olan hastalarda ise genellikle ülser veya ülser benzeri dispepsi yakınmaları mevcuttur. Bu hastalar PPI tedavisi ile geçici olarak rahatlayabilirler. Bu nedenle tekrarlayan şikayetleri olan hastalarda kontrol amaçlı endoskopi yapılması gerekir. Fizik muayene bulguları erken mide kanserinde hemen daima normaldir. Indigo Carmine Chromoscopy, Japonya’da, EMK için yapılan tarama endoskopilerinde rutin olarak kullanılmaktadır. Rutin inceleme sonrası % 0.2-0.4’lük solüsyon sprey halinde sıkılır. Yüzey topografisini ve lezyon sınırlarını belirginleştirir.Absorbe olmaz. Güvenlidir. Erken mide kanserinin tedaviside cerrahidir. Bazı seçilmiş vakalarda endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) yapılabilir. T.N.M. : AJCC tarafından 2002 de TNM evre sisteminde, tutulan lenf nodlarının yerleşimi yerine sayısını temel alan yeni TNM sistemi yayınlandı. Klinik evreleme yerine daha çok patolojik evreleme olduğundan, hastanın gerçek TNM durumu ancak rezeksiyon sonrasında tam olarak bilinebilir. N durumunu yeterli olarak değerlendirmek için en az 15 adet lenf nodu çıkarılmalıdır. Primer tümör (T) • Tx- Primer tümör saptanamadı • TO- Primer tümöre ait bulgu yok • Tis- Karsinoma in situ • Tl- Tümör lamina propria ,muskularis mukoza veya submukozayı tutmuştur : T1a-Tümör lamina propria veya muskularis mukozayı tutmuştur 4
• •
T1b- Tümör submukozayı tutmuştur T2- Tümör muskularis propriayı tutmuştur T3- Tümör subserozayı tutmuştur,visseral periton, komşu organ tutulumu yok T4- Tümör seroza( visseral periton), komşu organları tutmuştur: T4a-Tümör seroza( visseral periton)u tutmuştur T4b- Tümör komşu organları tutmuştur Bölgesel lenf nodları (N) Nx-Bölgesel lenf nodları saptanamadı NO-Bölgesel lenf nodu metastazı yok NI- 1-2 lenf nodu metastazı N2- 3-6 lenf nodu metastazı N3 -7 veya daha çok lenf nodu metastazı: N3a-7-15 lenf nodu metastazı N3b-16 veya daha fazla lenf nodu metastazı Uzak metastaz (M) MO-Uzak metastaz yok Ml- Uzak metastaz
• • • • •
Tümör penetrasyonu ile lenf bezi yayılımı: Tümör derinliği arttıkça, daha çok lenf nodu metastazdan etkilenir: Mucosa < 5% Submucosa 20% Muskularis propria 40% Subserosa 70% Serosa 90%
• •
EVRELEME: Evre IA-T1N0MO EvreIB- T1N1M0
• •
Evre IIA - T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 Evre IIB- T4aN0M0 T3N1MO T2N2M0
• • •
EvreIIIA-T2N3M0 T3N2M0 T4aN1M0 EvreIIIB-T3N3M0 T4aN2M0 T4bN1M0 T4bN0M0 EvreIIIC-T4aN3M0 T4bN3MO T4bN2M0
•
EvreIV- T*N*M1
• • •
• • • • •
T2N0M0
T1N3M0
MİDE KANSERİNDE YAYILIM • Direkt • İntramural • Lenfatik- Virchow, sol aksiller lenf nodüllerine(İrish) • Hematojen :Sıklık sırasına göre Karaciğer Akciğer Kemik Beyin Deri • Peritoneal implantasyon: Blummer rektal rafı(Rektım ön yüzünde) 5
Krukenberg(Over üzerinde) • Transluminal implantasyon • Postoperatif implantasyon METASTATİK MİDE KANSERİ :Diğer organ karsinomlarının mide metastazlarına nadiren rastlanır. Mideye en sık metastaz yapan malign tümörler : Meme Ca, malign melanoma, lenfoma ve lösemidir.
MİDE CA. KLİNİK Erken tanısı zordur.Pilor veya kardiada pasajı engellerse daha erken tanı konulabilir. Korpusta yerleşen tümörler ise başlangıçta tamamen sessiz olabilirler. Risk grubuna giren A kan grubu,ailesinde mide kanseri olanlarla,pernisiyöz anemisi olanlarda periyodik kontroller yapılmalıdır. Belirtiler: Epigastriumda ağrı ve yanma (%70), iştahsızlık ve zayıflama (%70-80), huzursuzluk, şişkinlik, dispepsi, bulantı-kusma, erken doyma,ete karşı tiksinti,kardia ca.da disfaji, GIS kanama %10 . Anemi,gaitada gizli kan pozitifliği sık olmasına rağmen ,massif hematemez %5 den azdır. Kitle palpe edilebilir. Palpabl kitle %50 dir. Diare ve Steatore : Bilhassa Linitis Plastika tipindeki kanserlerde aklorhidri ve midenin çabuk boşalması sonucu diare ve steatore meydana gelir. Virchow nodülü. Irish nodülü. Rektal tuşe... Delinme,kanama,stenoz,ascit,hepatomegali gelişebilir. Mide Ca.da salgılanan sitokinlerle(Özellikle TNF-alfa) ile ilgili olarak ortaya çıkan paraneoplastik sendromlar görülür: Görme bozukluğu :Weakness Acanthosis Nigricans(Deride hipertrofi,kıl ve tırnakta beslenme bozukluğu). )Surrenal bezi metastazına bağlı. Thrombophlebitis (Trousseau's syndrome) Dermatomyositis (Çok sayıda çizgili kası ve deriyi tutan dejenerasyon ve iltihapla karakterize deri ve iskelet kasları atrofisine yol açan deride mavimsi kırmızı döküntüler ile gözkapağı ve çevresindeki ödemle, periferik nöropati ile karakterize klinik tablo). Bazı mide Ca larda farklı klinik tablolar söz konusu olabilirse de esas olarak 3 tip klinik tablo mevcuttur: • SİNSİ TİP : Semptomların belirsizliği nedeniyle bu gruptaki hastaların tanısı çok zordur.Tümörün korpusta veya büyük kurvaturda yerleşmesi sonucu erken dönemlerde mide fonksiyonlarında farkedilemeyecek kadar az değişikliklere yol açarlar. Sinsi tiplerde erken dönemde epigastrik ağrı ve rahatsızlık, anoreksi, bulantı,kilo kaybı ve anemi gibi semptomlar görülebilir.Hasta genel olarak iyi durumdadır. Hafif bir solukluk veya yorgunluk hissedilir. • OBSTRÜKTİF TİP : Tümörün kardiada veya pilorda bulunuşuna göre klinik tablo değişir. ilerleyici bir disfaji söz konusudur. Tümörün mide girişini çevreleyerek daraltmasıyla birlikte hastada hızlı bir kilo kaybı başlar.Kardia kanserlerinde genellikle göğüste, prekordial bölgede ve boyun tabanında ağrı hissedilebilir.Prepilorik bölge tümörlerinde ise epigastriumda sıkıntı ve dolgunluk hissi, iştahta azalma ve bulantı başlangıçtaki semptomlardır.Stenoz ilerledikçe hastalar kusmaya başlar.Önceleri ağır yemeklerden sonra ve seyrek olan kusmalar zamanla sıklaşır. • PEPTİK ÜLSER TİPİ : Mide Ca lı hastaların %30 unda uzun yıllar devam eden PÜ anamnezi mevcuttur ve bu hastalar başlangıçta Kr. gastrik ülser tedavisi görürler. 6
TANI: LABORATUAR : Anemi, hipoproteinemi, aklorhidri, sedimentasyonda yükselme, CEA yükselmesi, gaitada gizli kan +. TÜMÖR BELİRLEYİCİLER / MARKERLARI: A. Tümörle ilişkili antijenler : 1. Karsinoembriyojenik Antijen (CEA) 2. Kan grubu antijenleri 3. Karbonhidrat antijenleri : CA 15-3, CA 19-9, CA 50, CA 72-4, CA 125, CA 195, 4. Tümöre özgü glikoprotein B. Mide Ca ile ilişkili enzim ve izoenzimler 1. Laktik dehidrogenaz 2. Glukoztransferaz ve galaktoztransferaz C. Mide Ca ile ilgili vücut sıvı proteinleri 1. Poliaminler 2. Prokollagen 3. Ferritin 4. Hipoksantin D. Kromozom değişiklikleri 1. Onkogen ve proonkogenler : c-H-ras, c-erbB-2, c-myc, p 53 2. DNA yapısı proliferasyon belirleyicisi RADYOLOJİ : Polipoid tümörler lümene ilerler ve dolma defekti yaparlar.Peristaltizmde kesilme,niş( mide plileri PÜ in tersine nişten uzakta kesilir)Mide hacminde aşikar azalma. Fundustaki hava kabarcığı ile diafragmanın kubbesi ve özofagus arasındaki mesafenin genişlemesi.Mukoza kıvrımlarının düzleşmesi. Müsinöz adenokarsinomda kum benzeri noktasal kalsifikasyonlar direkt grafide görülebilir. Malign ülser: Genellikle düzensiz krater,kitle içinde intraluminal yerleşim(Selim ülser duvar dışına taşma gösterir),malign ülseri çevreleyen tümör kitlesi ile komşu mide duvarı arasında dar açı,mukozal kıvrımlarda düzensizlik ve kesinti gösterir. Antrumdaki infiltratif ca. peçete halkası gibi mideyi daraltır.Linitis plastikada matara mide görünümü mevcuttur. -Ultrasonografi: Endoskopik USG lokal evrelemede en duyarlı yöntemdir. EUS tümör ve fibrozisi (tedaviye bağlı veya peptik ülsere sekonder) güvenilir şekilde ayıramadığı için primer olarak ilk evrelemede kullanılır. EUS :T için sensitivitesi/duyarlık %55-80,spesifite/özgüllük %90. Kişiye bağımlı olup deneyim gerektirir. -Tomografi. Tümör evresini belirlemedeki doğruluk oranı yaklaşık %66-77. -PET uzak metastaz değerlendirmesinde en yararlı olan yöntemdir. ENDOSKOPİ: En az 7 biopsi alınmalıdır,daha az biopsi alındığında sitolojik incelemede fırçalama yapılmalıdır.Lezyon ülsere ise taban ve kenardan biopsi alınmalıdır.Alınan parçanın nekrotik materyel olmaması için biopsi yerinin iyi seçilmesi gerekir. • Eksploratris Laparoskopi:Yaklaşık %12-52 olguda gereksiz laparatomiyi önler. %100e yakın sensitivitesi %84 spesivitesi vardır. Gereğinde:Sitoloji,Laparoskopi,Scalen Biyopsi, 7
Çöliyak Anjiografi,Mide Sintigrafis,KC Sintigrafisi.
KOMPLİKASYONLAR: Massif kanama,stenoz,delinme,,fistül,peritonit,abse,ascit,sarılık,perigastrik adezyonlar.
AYIRICI TANI: Mideye ait:Benign tümör,yabancı cisim,bezoar,gastritler,mide sifiliz-tbc-mikotik enfeksionları,Eozinofilik granuloma,ülser,gastrit ,nonspesifik granülomatöz hast,hipertrofik pilor,antral prolapsus. Mide dışı:Çevre organ ve doku hast. pernisiyöz anemi,abdominal angina,nervöz dispepsi.
TEDAVİ • • •
Esas tedavisi cerrahidir. Radyoterapi adenokanserlerde az etkilidir. Kemoterapi uygulanabilir:5-FU, Leucovorin, Mitomisin C, Adriamisin… Kemoterapi :Preoperatif(Neoadjuvan), postoperatif(Adjuvan), postoperatif intraperitoneal(hipertermik peritoneal perfüzyon) şekillerinde yapılabilir. • Ayrıca (Pre-İntra-Post)operatif radyoterapi, intraperitoneal fotodinamik tedavi, immünoterapi gibi uygulamalarda vardır. Prognostik faktörler: Genç yaş(kötü), distal lokalizasyon kötü (geç belirti), invazyon derinliği, tümör sınırlarının infiltran tiplerde belirlenememesi, tümörün çapı, mikroskopik tip ve grade, perinöral invazyon, cerrahi sınırda tümör. Tümör ile normal dokular arasındaki iltihabi infiltrasyon ise prognozu iyi yönde etkiler. Bölgesel lenf ganglionu tutulumu(yaygınlık ve sayısı) arttıkça prognoz kötüleşir. Mukozal Ca. da %1-5,submukozal Ca. da ise %10-20 lenf bezi met.bulunur. Serozal invazyon da önemli bir prognostik faktördür. CEA, Ca19-9, DNA ploidi tayini, hücre proliferasyon indeksi prognozu belirler. c-erb B-2 proteini, p53 yüksekliği kötü prognoz belirtisidir. Kardia Ca. Prognozu kötüdür:Fundusun arka duvarı ve büyük -küçük kurvaturların proksimal bölümleri ekstraperitoneal veya retroperitoneal yerleşimlidir.Burdaki T2 Ca. lar serozası olmadığı için gerçekte T3 olup lenf drenajı doğrudan sol renal ven ve splenik hilusa geçtiğinden pozitif lenf nodları N1 yerine N3 sayılmalıdır. Mide kanserinde prognostik faktörler: Hastaya ait -Yaş • Cinsiyet • Vücut ağırlığı Tümöre ait - Kanserin makroskopik tipi • Lokalizasyonu • İnvazyon derinliği • Peritoneal yayılım • Karaciğer metastazı • Lenf nodu metastazı • Tümörün çapı • Histolojik tipi • Stromal reaksiyon • Hücresel atipi • Struktürel atipi • Vasküler invazyon 8
• Lenfatik invazyon Tedaviye ait: - Rezeksiyon tipi • Cerrahi sınırların durumu • Kombine rezeksiyonlar • Lenf nodu diseksiyonu • Adjuvant kemoterapi • Adjuvant immünoterapi • Ameliyatın tarihi • Operatör MİDE CA. CERRAHİ TEDAVİ GRUPLARI • Operabilite:Radikal rezeksion yapılabilen… • İnoperabilite… • Rezektabilite:Palyatif rezeksion yapılabilen… • Nonrezektabilite… İNOPERABİLİTE KRİTERLERİ Virchow‘s nodülü Blummer rektal rafı , Krukenberg tümörü Göbekte sert metastatik nodül (Lig.Teres boyunca infiltrasyon sonucu): Sister Mary Joseph belirtisi Cilt altında metastatik nodül Ascites Nodüler hepatomegali NON REZEKTABİLİTE KRİTERLERİ Karaciğerde çok sayıda metastatik nodül Peritonitis carsinomatosa Pelvis, overde metastas Midenin arkaya fiksasyonu Mesenter kökündeki hayati damarların infiltrasyonu Hepato-duodenal sıkı infiltrasyon Duodenumun geniş infiltrasyonu Bursa omentalisde çok sayıda nodül MİDE KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİLER: I- OPERABL VAKALARDA RADİKAL REZEKSİON AMELİYATLARI : Radikal Proksimal subtotal gastrektomi Radikal Distal subtotal gastrektomi Radikal Total gastrektomi II- REZEKTABL VAKALARDA AMELİYAT : Palyatif gastrektomiler(Palyatif Proximal subtotal gastrektomi, Palyatif Distal subtotal gastrektomi, Palyatif Total gastrektomi) III- NON REZEKTABL VAKALARDA AMELİYATLAR : Gastrostomi Jejunostomi Gastro-enterostomi Eğer ortaya konan metastatik bir hastalık yoksa mide tümörlerinin temel tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Lenf nodlarının ve yapışık çevre organların enblok rezeksiyonuyla birlikte 5-6 cm 9
genişlikte makroskobik negatif bir sınır sağlanmalıdır. Dalağı ve distal pankreası koruyan bir D2 lenf adenektomi eğer düşük bir morbidite ve mortalite ile yapılabilecekse uygulanabilir. Proksimal gastrik lezyonlarda total gastrektomi ve bölgesel lenfadenektomi, Mide ortasındaki tümörlerde bölgesel lenfadenektomi ile beraber total gastrektomi, Distal tümörlerde standart ameliyat uygun lenfadenektomi ile birlikte distal subtotal gastrektomidir. Rezeksiyon (R)
Tanım
R0 (küratif rezeksiyon)
Hastalığın makroskopik ve mikroskopik olarak komplet rezeksiyonu
R1
İnkomplet rezeksiyon (mikroskopik olarak rezidüel hastalık kalması)
R2
İnkomplet rezeksiyon (makroskopik olarak rezidüel hastalık kalması)
Lenf diseksionu(D)
Tanım
D0
N1 grubu lenf bezlerinin tamamın disseke edilmediğini
D1
N1 grubu lenf bezlerinin tamamın disseke edildiğini
D2
N1 ve N2 grubu lenf bezlerinin tamamın disseke edildiğini
D3
N1, N2 ve N3 grubu lenf bezlerinin tamamın disseke edildiğini gösterir.
JaponKanser araştırma kurumu lenf bezlerini 16 gruba ayırır: N1 1-6, N2 7-11, N3 12-15, N4 16 dır. Batılı gruplara göre ise N3,N4 düzeyi M1 kabul edilmektedir. • N1: 1-Sağ kardial 2-Sol kardial 3-K.kurvatur 4-B.kurvatur 5-Suprapilorik 6-İnfrapilorik • N2: 7-A.gas.Sin. 8-A.Hep.com. 9-Çölyak 10- Dalak hilusu 11-Splenik arter • N3: 12-Hepatoduodenal lig. 13-Post.pankreatikoduodenal • 14-Aort,A.mes.sup. 15-A.colica media N4 : 16-Paraaortik Evrelere göre Tedavi : • EvreI- Cerrahi. • EvreII-Cerrahi+KRT • EvreIII/IV(M0)- Palyatif cerrahi, İPKT/KRT • EvreIV(M1)-KT
10
• • • • •
Ne Zaman Rezeksiyon Yapmayalım? İleri yaş ve komorbid hastalıklar cerrahi riski artırıyorsa, Rezeksiyon teknik olarak mümkün değilse, Çok sayıda karaciğer metastazı ve yaygın uzak lenfatik metastaz varsa, 2.5 cm’den büyük ve yaygın peritoneal implantlar varsa (özellikle ince bağırsak serozal tutulumu) Birden fazla bölgede metastaz varsa Sugarbaker PH, Semin Surg Oncol, 2003
Mide kanserinde kemoterapinin yeri? Küratif tedavide: Tek başına HAYIR; halen cerrahiden önce ya da sonra yeterli kanıt yoktur. • Palyatif tedavide: EVET; • küratif olmayan rezeksiyonlarda RT ile birlikte, • ileri evre hastalıkta tek başına sağkalımı anlamlı olarak uzatmaktadır. Ancak, optimum kombinasyon henüz mevcut değildir. Mide kanserinin küratif amaçlı tedavisinde adjuvan kemoradyoterapi standart tedavi olarak kullanılabilir. • Neoadjuvan kemoterapi küratif rezeksiyon oranını arttırmaktadır, adjuvan KT ile birlikte, uygun vakalarda standart tedavi olarak kullanılabilir. Bu konuda çalışmalar devam etmektedir. • Radyoterapi Dozu: 45-50Gy(1.8Gy/day) ( 0.01 Gy= 1 rad =0.01 J/kg ) 4500- 5000Rad
11
DİSTAL SUBTOTAL GASTREKTOMİ
PROKSİMAL SUBTOTAL GASTREKTOMİ
TOTAL GASTREKTOMİ:
ROUX EN Y ÖZOFAGOJEJUNOSTOMİ:
OMEGA ANSI ÖZOFAGOJEJUNOSTOMİ:
12
GASTROSTOMİ:
Palyatif Girişimler: • • • • • • • •
Endoskopik dilatasyon Endoskopik protez uygulanması-Stent Lazer(Nd;YAG) ile tümör ablasyonu ve rekanalizasyon Foto dinamik tedavi ve Argon plazma koagülasyonu Krioterapi… Brakiterapi… İntraluminal kemoterapi Radyoterapi
13
MİDE KANSERİNDE TEDAVİ ALGORİTMASI
T1N0
İZLEME
T2,T3,T4,N+
KEMORADYOTERAPİ
R0 REZEKSİON
PALYATİF TEDAVİ
R1 REZEKS İON
KEMORADYOTERAPİ
İZLEME
Evre IV KEMOTERAPİ
KEMORADYOTERAPİ CERRAHİ
KEMORADYOTERAPİ
PALYATİF TEDAVİ
R2 REZEKSİON
MİDE KANSERİ
Evre II-III
REZEKSİONA UYGUN
REZEKSİONA UYGUN DEĞİL
DESTEK TEDAVİSİ KEMORADYOTERAPİ
PALYATİF GİRİŞİMLER
T1N0
CERRAHİ
YENİDEN EVRELEME
TAM YADA TAMA YAKIN YANIT
İZLEME LO KAL YANITSIZLIK YADA METASTAZ
PALYATİF TEDAVİ
ENDOSKOPİK TEDAVİ İZLEME
Evre I DİĞER
REZEKSİON
PROGNOSİS : Postoperatif mortalite: Rezeksion : % 6-15 Palyatif : % 5 -Radikal ameliyattan sonra 5 yıl yaşam : % 25-55 Lenf bezi metastazı var ise % 10-28 *Erken Mide karsinomu ! -Rezektabl vakalarda 5 yıl yaşam : %7 -Tüm mide Ca. tanısı konulmuş vakalarda 5 yıl yaşam: % 10-21 Nüks %40-48,erken mide ca.da %1. Küratif cerrahi yapılan hastaların %60’ında uzak veya lokal nüks gelişmektedir.Uzak met %37.Nüks sonrası yaşam ortalama 6 ay kadardır . Laparotomide tanı alan periton veya karaciğerdeki küçük çapta metastazı olan hastalarda yaşam beklentisi 3-9 aydır. Mide kanserli hastalarda beş yıllık genel sağkalım oranları Japonya'da %53 ve Doğu Avrupa'da %10,batısında %10-21 arasında neredeyse hiç değişmeden kötü olmaya devam etmektedir. T1 tümörü olan olgularda 5 yıllık yaşam %70-90 iken, submukozayı geçmiş tümörlerde bu oran %20-30. İncelemeler kadınlarda erkeklerden, distal tümörlerde proksimal olanlardan daha iyi beş yıllık sağkalım oranları ortaya koymuştur. D1 ve D2 arasında sağ kalım açısından belirgin fark yoktur. 14
D2 ve D3 lenfadenektomisinin postoperatif sağkalım için avantaj sunmadığını çalışmalar göstermektedir. Dahası, D3 lenfadenektomi operasyon sırasında ve sonrasındaki komplikasyon risklerini arttırabilir. D2 disseksiyon N2 hastalar için olası kür şansıdır, mortalite ve morbiditesi azaltılabilirse yararlı olabilir. Takip:İlk yılda 4 ayda bir,2. Yılda 6 ayda bir, dahasonra yılda bir yapılmalıdır.Rez yapılmışsa yılda 1 endoskopi uygundur.
GASTROİNTESTİNAL STROMAL TÜMÖR GİST iyi tanımlanmamış mezenşimal hücre dizilerinden kaynaklanırlar .Yavaş gelişen submukozal tümörlerdir. Gastrointestinal traktusta, hücre yüzey reseptöründe c-kit reseptörü (CD117) bulunan nonepitelyal tümördür.Daha önce leiomyom, leiomyosarkom veya schwannom olarak yanlış sınıflanmıştır. Sarkomların nadir bir tipidir, mezenkimal (bağ dokusu) kaynaklı bir tümördür. Sıklık: ABD’de 3000 - 5000 vaka. GI mezenkimal tümörlerin %80’i GİST. Gastrointestinal (GI) tümörlerin % 0.2’si GİST. GİST'ler midenin en sık görülen mezenkimal tümörleridir. Gastrointestinal kanaldaki mezenkimal tümörler için mide en yaygın görülen (%60-70) yerleşim yeridir ve bunu ikinci sırada ince barsaklar izlemektedir (%32). En sık 50-70 yaşlarında ve erkeklerde daha sık görülür. GİSTler, diğer sarkomlara benzeyen 2 majör histolojik yapıdadır: 1.Düz kas benzeri 2.Sinir elemanları içeren. GİSTlerin mezenkimal kök hücre kaynaklı olduğuna inanılır, Cajal hücreleri de aynı prekürsörden diferansiye olur. Histolojik olarak muskularis propriadan köken alır gibi görünmektedirler ve en sık otonomik sinir ile ilişkili,intestinal motiliteyi düzenleyen pacemaker hücreler olan Cajal hücrelerinden köken alır. Kit(Cd117 ,kök hücre faktör reseptörü)proteini eksprese etmektedirler.Kit proteini immünohistokimyasal tetkik ile tespit edilebilmekte ve GİST leri gerçek düzkas hücresi tümörlerinden ayırt edebilmektedir. GİST lerin %70-80 inde CD34(Hematopoetik projenitör hücre antijeni) pozitiftir. 5cm den büyükse,hücresel atipi varsa,5 den fazla mitotik aktivite ,nekroz veya lokal invazyon varsa malignite düşünülmelidir. C-Kit mutasyonu büyük oranda malign GİST lerde oluşmaktadır ve kötü bir prognostik marker dır. C-Kit mutasyonu Exon 11 de oluşmaktadır.GİST lerin %80 den fazlası bu kriterlere göre benign olarak sınıflandırılmaktadır. Karın ağrısı ve GİS kanama en sık belirtilerdir.%12 hasta da hiçbir belirti görülmez. Mide tümörlerinin %1’ünü oluşturur.Lenfatik metastaz çok nadirdir,hematojen yolla yayılır. . Genellikle soliterdir. Tedavi için sınırları negatif cerrahi eksizyon yeterlidir. GİSTleri diğer mezenkimal tümörlerden ayırd etmek önemlidir.GİSTlerin evreleme ve sınıflaması henüz tam olarak yapılamamıştır.GİSTlerin tedavisi tam cerrahi eksizyondur Nüks eden tümörlerde tekrar cerrahi uygulanmalıdır. Progresif veya metastatik hastalıkta İmatinib mesilat(Glivec) %80 oranında etkilidir Prognosis: Nüks en sık ilk 2 yılda. 5 yıllık yaşam: %48. Radyoterapi etkisizdir. Tam olmayan rezeksiyon/metastatik hastalık: 5-yıl SK < % 35 İnop hastalık: Medyan sağkalım 9 - 12 ay 15
KARSİNOİD TÜMÖRLER: Karsinoid Sendrom:GİS karsinoid tümörlerle birlikte görülür.Serotonin,bradikinin,histamin salgılar. Olguların %10 undan azında görülür. Vasomotor değişiklikler:Flashing,taşikardi, hipotansion,terleme; GIS hipermotilite-diare, bronkospasm(Wheezing,dispne). Mide karsinoid tümörleri: Tip1-Gastrin artışına sekonder,atrofik gastrite ikincil olarak gelişen tip Tip2-Men I ile birlikte Tip3-Sporadik KC metastazı varsa bunlarında rezeksionu gerekir.
DUODENUM TÜMÖRLERİ: Benign: Brunner bezi adenomu,leiomyoma, karsinoid,villöz adenom,fibrom, nörofibrom,lipom.
Prof.Dr.Bilsel BAÇ
16
