LAPORAN KASUS
Mioma Servikal Ervan Surya,1 Musrah Muzakkar2 Alumnus Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar, Jawa Timur, Indonesia 1
2
ABSTRAK Mioma servikal merupakan neoplasma ginekologi yang jarang, dijumpai hanya sekitar 0,4% dari seluruh mioma. Manifestasi klinis mioma servikal tidak terlalu berbeda dengan mioma lainnya. Penatalaksanaan dapat konservatif ataupun operatif. Tindakan operatif dilakukan bila terapi medikamentosa tidak dapat mengatasi keluhan. Prosedur operatif dapat berupa histerektomi, miomektomi, atau miolisis. Kata kunci: Histerektomi, mioma servikal, mioma uteri
ABSTRACT Cervical myoma is a rare gynecologic neoplasms, the incidence is only about 0.4% of all myomas. The clinical manifestations of cervical uterine myoma are not different from other myomas. The management may be conservative to treat the symptoms, or surgical. Surgical procedure is performed if medicamentosa treatment fails to manage the symptoms. Surgical procedures include hysterectomy, myomectomy, or myolysis. Ervan Surya, Musrah Muzakkar. Cervical Myoma: case report Keywords: Cervical myoma, hysterectomy, uterine myoma PENDAHULUAN Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen.1 Mioma uteri yang disebut juga dengan leiomioma uteri atau fibromioma uteri, merupakan neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Insidens mioma uteri adalah sebesar 20-25% wanita usia subur, bervariasi berdasarkan usia dan ras. Sekitar 10% mioma uteri masih tumbuh setelah menopause.1,2 Gejala klinis neoplasma ini bervariasi berdasarkan besar, jumlah, dan letaknya; yang paling sering adalah menoragia (jumlah perdarahan >80 mL). Gejala lain berupa pembesaran abdomen progresif sehingga dirasa penuh dan tekanan di perut bawah. Mioma uteri yang besar juga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis akibat tekanan pada ureter. Kadang-kadang juga menyebabkan infertilitas.1,3,4 Secara patologi, mioma uteri berbentuk bulat, putih mutiara, licin, dan kenyal. Mioma uteri tidak menyatu pada lapisan miometrium melainkan dilapisi jaringan ikat tipis di permukaan luarnya. Secara histologi, mioma Alamat Korespondensi
118
uteri tersusun atas otot polos, jaringan ikat fibrosa, dan banyak pembuluh darah.2,3 Faktor risiko pertumbuhan mioma uteri adalah kadar hormon estrogen karena mioma uteri kaya akan reseptor estrogen.2 Hal ini menyebabkan insidens mioma uteri meningkat pada usia subur dan pada kondisi kadar estrogen meningkat seperti pada wanita dengan indeks massa tubuh (IMT) melebihi normal, polycystic ovarian syndrome (PCOS), dan wanita dengan terapi sulih hormon. Efek progesteron pada mioma uteri masih belum jelas, bervariasi antara efek inhibisi dan stimulasi.2 Mioma uteri diklasifikasikan berdasarkan letak pertumbuhannya pada lapisan uterus, yaitu mioma subserosa, mioma intramural, dan mioma submukosa. Mioma subserosa terletak di lapisan serosa uterus. Pertumbuhannya ke arah luar uterus. Bila mioma uteri hanya dihubungkan oleh tangkai ke uterus, disebut mioma bertangkai. Mioma uteri subserosa yang melekat pada struktur pelvis lain dan mendapat vaskularisasi dari struktur yang dilekatinya disebut mioma parasitik. Jika berada pada ligamentum latum disebut mioma intraligamen. Mioma intramural
adalah mioma yang tumbuh di lapisan tengah dinding uterus. Sedangkan mioma submukosa adalah mioma yang tumbuh di lapisan endometrium dan tumbuh ke arah kavum uteri. Bila mioma tumbuh dan bertangkai, maka dapat keluar masuk ke dalam vagina disebut mioma geburt.1-3 Mioma yang tumbuh di serviks hanya sekitar 0,4%. Mioma sangat jarang di ovarium, tuba falopi, vagina, dan vulva.2,3 Diagnosis mioma uteri sering didapatkan pada pemeriksaan panggul berupa pembesaran uterus dan atau permukaan ireguler. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) mendapatkan variasi hipo- hingga hiperekoik berdasarkan rasio otot polos dan jaringan ikat. Color flow Doppler dapat membedakan mioma dengan massa pelvis lain dengan adanya pola vaskular yang meningkat.5 Histerosalpingografi (HSG) juga dapat menunjukkan kelainan lapisan endometrium. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat dilakukan jika pencitraan lain sulit, dapat menilai secara akurat ukuran, jumlah, dan lokasi mioma. 3,6,7 Tatalaksana mioma dapat konservatif atau operatif, konservatif untuk mengobati gejala. Cara operatif digunakan bila terapi
email:
[email protected]
CDK-249/ vol. 44 no. 2 th. 2017
LAPORAN KASUS medikamentosa tidak dapat mengatasi keluhan, dapat berupa histerektomi, miomektomi, atau miolisis.8,9
Gambar 1. Klasifikasi mioma uteri berdasarkan letak pertumbuhannya.1
Indikasi histerektomi menurut American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) adalah salah satu dari kriteria berikut:1,2 1. Mioma asimptomatik yang dapat teraba dari dinding perut dan dikeluhkan oleh pasien. 2. Perdarahan uterus berlebihan, yang ditandai/diikuti oleh: Perdarahan banyak dan bergumpal atau berulang selama >8 hari. Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. 3. Rasa tidak nyaman di pelvis yang: akut dan hebat, rasa tertekan pada perut bagian bawah atau pinggang, atau penekanan vesika urinaria yang meningkatkan frekuensi miksi bukan disebabkan oleh infeksi saluran kemih. LAPORAN KASUS Seorang wanita, P1A1, usia 37 tahun, dengan perut makin membesar sejak 3 tahun disertai rasa nyeri dan berat di perut bagian bawah. Pasien juga mengeluh rasa penuh di perut, sering BAK tanpa nyeri, BAB tidak ada keluhan. Terdapat keputihan yang banyak, bening, berbau amis disertai gatal. Haid teratur sekitar 5 hari dengan siklus haid 30 hari sejumlah sekitar 4 pembalut setiap hari. Pasien sering merasa nyeri setiap hari pertama haid. Tidak ada keluhan saat koitus. Pasien menarche pada usia 12 tahun dan menikah pada usia 19 tahun. Anak pertama berusia 18 tahun. Pasien abortus 1 kali 3 tahun yang lalu. Setelah abortus, pasien memilih
CDK-249/ vol. 44 no. 2 th. 2017
gambaran pusaran air. Adneksa tidak terdapat kelainan.
metode kontrasepsi suntikan KB 3 bulanan. Pemeriksaan Fisik Saat masuk pasien tampak sakit sedang, kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, suhu 36,7°C, pernapasan 20x/menit. Pemeriksaan fisik toraks dalam batas normal. Abdomen terlihat membesar, simetris, teraba massa 3 jari di atas umbilikus (tinggi fundus uteri 25 cm), terfiksasi, batas tegas, tanpa undulasi, nyeri tekan, perkusi pekak. Pada pemeriksaan dalam, teraba massa padat diameter sekitar 8-9 cm sejajar Hodge III. Vulva, adneksa, dan parametrium dalam batas normal. Terdapat fluor bening yang berbau, fluksus tidak ada. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium darah mendapati anemia mikrositik hipokrom dan peningkatan LED (35 mm/jam) tanpa leukositosis. Pada USG ginekologi transabdominal didapatkan uterus membesar setinggi umbilikus, antefleksi, kavum uteri kempis, terdapat 2 massa ukuran 85,8 × 93,8 × 99,4 mm dan 73,6 × 64,3 × 73,2 mm, berbatas tegas, tepi rata, membulat, noduler, echo heterogen rendah, terdapat
Diagnosis dan Tatalaksana Diagnosis adalah mioma uteri. Pada hari ketiga dilakukan laparotomi miomektomi dengan teknik TAH-SOD (total abdominal hysterectomy – salpingo-oophorectomy dextra), didapatkan servikal mioma ukuran 15 × 15 × 20 cm. Jaringan dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi. Pasien menjalani perawatan selama 6 hari. DISKUSI Pasien wanita P1A1 usia 37 tahun didiagnosis awal mioma uteri berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis postoperasi adalah mioma servikal, didukung oleh hasil pemeriksaan patologi anatomi. Benjolan di perut bagian bawah relatif lama, disertai nyeri, berat, dan rasa penuh, disertai sering BAK menandakan kemungkinan mioma uteri berukuran besar sehingga menekan saluran kemih. Perdarahan haid relatif melebihi normal menyebabkan anemia mikrositik hipokrom.
Gambar 2 dan 3. Mioma uterus setelah tindakan operasi. Tabel 1. Indikasi pengobatan medikamentosa pada mioma uteri.1 Terapi
NSAIDs
COCs
DMPA
LNG-IUS
GnRH Agonist
Gejala Dismenorea
+
+
+
+
+
Menoragia
+
+
+
+
+
Dispareunia
–
–
–
–
+
Tekanan pelvis
–
–
–
–
+
Infertilitas
–
–
–
–
+
NSAIDs = nonsteroidal antiinflamatory drugs; COCs = combination oral contraceptive pills; DMPA = depot medroxyprogesterone acetate; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; LNG-IUS = levonorgestrel-releasing intrauterine system
119
LAPORAN KASUS Pemeriksaan abdomen menunjukkan massa padat relatif besar, 3 jari di atas umbilikus (tinggi fundus uteri 25 cm), terfiksasi, batas tegas, tanpa undulasi, nyeri tekan, dan perkusi pekak. Pada pemeriksaan dalam, massa menyatu dengan uterus, mengisi kavum Douglasi dengan konsistensi padat dan permukaan rata. Pada pemeriksaan USG transabdominal didapatkan kesan uterus miomatosus berupa 2 massa besar. Magnetic resonance imaging (MRI) membutuhkan biaya lebih besar dan memerlukan waktu lebih lama, tetapi tidak memberikan informasi yang lebih penting dibandingkan USG.
Pada operasi didapatkan korpus uteri dalam batas normal. Mioma ditemukan di bagian serviks uteri sehingga diputuskan tindakan TAH-SOD (total abdominal hysterectomy salpingo-oophorectomy dextra); didapatkan mioma servikal dengan ukuran 15 × 15 x 20 cm. Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) adalah perdarahan uterus yang tidak responsif terhadap terapi konservatif, sangkaan adanya keganasan, pertumbuhan mioma pada masa menopause,
infertilitas karena gangguan pada kavum uteri ataupun oklusi tuba, nyeri, dan penekanan yang sangat mengganggu, gangguan berkemih, ataupun obstruksi traktus urinarius serta anemia akibat perdarahan.1,2 SIMPULAN Mioma servikal adalah salah satu jenis mioma yang jarang. Gejala mioma sulit dibedakan dari mioma jenis lain, sehingga diagnosis pasti membutuhkan pemeriksaan lanjutan. Tatalaksana tidak berbeda dari jenis mioma lain, yaitu pembedahan.
Daftar Pustaka: 1. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams gynecology. 2nd ed. China: McGraw-Hill; 2012. p. 247-59. 2. Edmonds DK. Dewhurst’s texbook of obstetrics & gynaecology. 7th ed. Massachusetts: Blacwell; 2007. p. 638-44. 3. Parker WH. Etiology, symtomatology, and diagnosis of uterine myomas. Internat J Fertil Steril. 2007;87:726-36. 4. Bukulmez O, Dooky KJ. Clinical features of myomas. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006;33:69-84. 5. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographycally identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006;107:376-82. 6. Choi YJ, Chang JA, Kim YA, Chang SH, Chun KC, Koh JW. Innervation in women with uterine myoma and adenomyosis. Obstet Gynecol Sci. 2015;58(2):150-6. 7. Kurjak A, Chervenak FA. Textbook of ultrasound in obstetrics & gynecology. New Delhi: Jaypee; 2010. p. 736-8. 8. Wallach EE, Einsberg E. Hysterectomy. Baltimore: The John Hopkins University Press; 2014. p. 47-9. 9. Zhang X, Lu B, Huang X, Xu H, Zhou C, Lin J. Innervation of endometrium and myometrium in women with painful adenomyosis and uterine fibroids. Fertil Steril. 2010;94:730-7.
120
CDK-249/ vol. 44 no. 2 th. 2017
