(nama bakal pengantin) - Jabatan Agama Islam Wilayah

jabatan agama islam wilayah persekutuan, kompleks pusat islam, jalan perdana, 50519 kuala lumpur borang persetujuan menjalani ujian saringan hiv...

103 downloads 586 Views 178KB Size
JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN, KOMPLEKS PUSAT ISLAM, JALAN PERDANA, 50519 KUALA LUMPUR

BORANG PERSETUJUAN MENJALANI UJIAN SARINGAN HIV

Bahagian 1 : (diisi oleh bakal pengantin) Saya : ............................................................................................................................ (nama bakal pengantin) No. Kad Pengenalan : ............................................ dengan ini bersetuju menjalani ujian saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan keputusan tersebut kepada Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk Orang Islam Wilayah Persekutuan di mana saya mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin. Tarikh : .........................

................................................ Tandatangan Bakal Pengantin

Bahagian 2 : (dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan) Klinik Kesihatan : .......................................................................................................... Saya ..................................................................... dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV telah dijalankan di klinik ini pada tarikh ................................. dan keputusannya adalah : Reaktif

Tidak Reaktif

Tarikh : ...........................

.................................................................. Tandatangan & Cop Pengamal Perubatan

Dan pemohon memutuskan untuk : Meneruskan Perkahwinan Tarikh : ...........................

*Catatan :

(i) (ii)

Tidak meneruskan Perkahwinan .................................................................. Tandatangan & Cop Pendaftar

Tandakan di ruangan berkenaan Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk Orang Islam termasuk : Ketua Pendaftar, Pendaftar Kanan, Pendaftar & Penolong Pendaftar