Capítulo
7
Nutrición parenteral PILAR GOMIS MUÑOZ MARÍA DE LOS ÁNGELES VALERO ZANUY
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Objetivos
n Obtener una visión general del proceso de prescripción y preparación de una mezcla para nutrición parenteral. n Revisar los requerimientos de los nutrientes que componen la nutrición parenteral.
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n Conocer cuándo está indicada la nutrición parenteral, las vías de administración utilizadas y las posibles complicaciones de esta técnica. n Profundizar en los componentes de las mezclas de nutrición parenteral, sus distintos tipos, características y presentaciones comerciales. n Identificar los distintos problemas relacionados con la preparación de las mezclas de nutrición parenteral y la manera de evitarlos. n Entender la importancia de las dietas protocolizadas en una correcta prescripción y elaboración de la nutrición parenteral. n Conocer las medidas de control y seguimiento necesarias en un paciente sometido a nutrición parenteral. n Comprender la trascendencia de una adecuada administración para evitar complicaciones.
Contenido n INTRODUCCIÓN n INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN n Vía periférica n Vía central
n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL n Energía n Agua n Aminoácidos • Requerimientos • Tipos de soluciones de aminoácidos
n Hidratos de carbono • Requerimientos • Tipos de hidratos de carbono
n Lípidos • Requerimientos • Tipos de lípidos • Comparación entre tipos de lípidos
n Electrólitos n Vitaminas n Oligoelementos • Requerimientos • Preparados de oligoelementos
n Otros aditivos • Carnitina • Fármacos
n Contaminantes
n TIPOS DE DIETAS n Dietas estándar o protocolizadas n Dietas individualizadas
n MONITORIZACIÓN Y COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL n Controles clínicos y analíticos • Controles clínicos • Controles analíticos
n Complicaciones de la nutrición parenteral • Complicaciones mecánicas • Complicaciones infecciosas • Complicaciones metabólicas
n PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL n Esterilidad y ausencia de pirógenos • Esterilidad • Pirógenos
n Estabilidad de la emulsión lipídica n Precipitados • Precipitación calcio-fosfato • Otros precipitados
n Partículas en suspensión n Procesos de peroxidación n Degradación de vitaminas
n ADMINISTRACIÓN n Técnicas asépticas para el cuidado del catéter n Forma de administración n Compatibilidad de medicamentos en «Y» con la nutrición parenteral
n Fotoprotección n Uso de filtros
n BIBLIOGRAFÍA n RESUMEN n SITIOS WEB DE INTERÉS
Nutrición parenteral
n INTRODUCCIÓN La nutrición parenteral es la técnica de alimentación que permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio, en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía enteral, o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal. Las primeras infusiones de nutrientes por vía intravenosa datan de la década de 1930. Desde entonces, la investigación y la comercialización de nuevos productos, la centralización de la elaboración de las unidades nutrientes en los servicios de farmacia de los hospitales o en las empresas farmacéuticas, y la especialización de los profesionales en este campo han mejorado considerablemente su perfil de seguridad. La nutrición parenteral aporta simultáneamente macronutrientes (aminoácidos, hidratos de carbono y lípidos), que constituyen el aporte calórico y proteico, y micronutrientes (electrólitos, vitaminas y oligoelementos), que complementan la dieta, evitando el desarrollo de déficit. Como se verá en este capítulo, la nutrición parenteral no está exenta de riesgos, por lo que tanto su prescripción como su preparación y administración deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. La forma más eficaz de hacerlo es mediante los equipos de nutrición multidisciplinarios especializados. Los equipos multidisciplinarios de soporte nutricional tienen el objetivo de garantizar un soporte nutricional seguro y coste-efectivo a todos los pacientes dependientes del hospital. Estos equipos formados por médicos, farmacéuticos, enfermeros, etc., son los encargados de identificar y valorar a los pacientes con riesgo nutricional, proporcionar a cada uno de ellos un soporte nutricional y un seguimiento clínico adecuados, y elaborar protocolos relacionados con nutrición artificial. Si no existe un equipo de estas características en el hospital, es importante que haya una comisión de nutrición que elabore los protocolos que sienten las bases para la identificación y el seguimiento de los pacientes con nutrición artificial. Estos protocolos no sólo deben abarcar la prescripción de nutrición parenteral, sino también temas como el manejo de catéteres, la administración de medicamentos con nutrición parenteral o enteral, etc. Estas comisiones y/o equipos de nutrición también toman parte en la inclusión y la exclusión en el hospital del formulario de productos de nutrición. Este capítulo pretende ser un primer acercamiento a la nutrición parenteral en sus aspectos tanto clínicos como farmacéuticos, centrándose especialmente en las características de los componentes de la nutrición parenteral y sus problemas de estabilidad y compatibilidad. Se profundizará en los distintos tipos de soluciones de macronutrientes y micronutrientes, en sus diferencias, y en la disponibilidad de presentaciones comerciales en España. Los capítulos 8 y 9 del tomo IV estudian la nutrición parenteral en pacientes pediátricos y domiciliarios, respectivamente. Los capítulos 3 y 4 del tomo III versan, respectivamente, sobre la valoración nutricional y el análisis de la
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composición corporal, temas importantes en la prescripción de la nutrición parenteral. Por último, en el capítulo 15 del tomo IV se revisan exhaustivamente las interacciones entre fármacos y nutrientes.
n INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral está indicada en pacientes que no pueden alcanzar los requerimientos nutricionales por vía oral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capaz de realizar una digestión y absorción de nutrientes con normalidad, bien porque es necesario mantener el tubo digestivo en reposo. La vía enteral es siempre la vía de elección, por ser más fisiológica, mantener la integridad de la mucosa intestinal, tener menor riesgo de infecciones y suponer menor coste. La nutrición parenteral está indicada cuando la vía enteral no se pueda usar de una forma segura. Cuando la tolerancia por vía enteral es limitada o las necesidades nutricionales del paciente son elevadas se puede utilizar una nutrición mixta: nutrición parenteral y nutrición enteral simultáneamente. El tiempo que se debe esperar para iniciar nutrición parenteral es un tema controvertido. La mayoría de los pacientes son capaces de comer en 6-8 días y es improbable que en este poco tiempo se beneficien de nutrición parenteral, incluso si están desnutridos. Sí está demostrado que los enfermos ingresados en el hospital que no reciben soporte nutricional durante un período de 7-14 días tienen peor evolución clínica, mayor estancia hospitalaria, y suponen un gasto sanitario mayor. Por lo tanto, se recomienda iniciar nutrición parenteral si no existe posibilidad de acceso oral/enteral, en aquellos pacientes que llevan 7-14 días en ayuno (o que se prevé que pasarán ese número de días de ayuno). En la tabla 7-1 se señalan las indicaciones más comunes de nutrición parenteral en el paciente adulto. Algunas de ellas, como la pancreatitis aguda y las fístulas, son susceptibles también de nutrición enteral. A pesar de las ventajas descritas de la nutrición enteral, no hay suficientes estudios controlados que comparen ambos tipos de nutrición artificial en la mayoría de las enfermedades. Otro aspecto controvertido es el momento óptimo para iniciar soporte nutricional. Se recomienda empezar de forma precoz en las primeras 24 horas después de la agresión, siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinámica. La nutrición parenteral periférica está indicada en pacientes con desnutrición moderada, que requieren soporte nutricional durante 10-14 días; en pacientes en los que existe imposibilidad de conseguir un acceso venoso central, y en situaciones en las que se use como complemento a una dieta oral/enteral, si ésta no cubre las necesidades nutricionales. Los pacientes con insuficiencia renal en diálisis son un colectivo con una alta prevalencia de malnutrición, que muchas veces toleran mal los suplementos enterales. Los enfermos renales desnutridos pueden beneficiarse de la administración de una nutrición parenteral intradiálisis. Este
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TOMO
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NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 7-1. Algunas indicaciones de la nutrición parenteral en el adulto Absorción insuficiente
Necesidad de reposo intestinal
Cirugía mayor de aparato digestivo
X
X
Resección intestinal masiva
X
Postoperatorio
Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada
X
X
Enteritis por radiación
X
Diarrea grave
X
Vómitos intratables
X
Íleo intestinal
X
Indicación
X
Pancreatitis aguda grave
X
Fístulas digestivas altas
X
Obstrucción intestinal completa
X
X
X
Hemorragia digestiva alta
X
Pacientes críticos
X
Grandes quemados
X
tipo de nutrición parenteral consiste en una solución muy restringida de volumen y, por lo tanto, con pocas calorías, infundida durante la sesión de diálisis a través del mismo acceso vascular.
n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Aunque los términos nutrición parenteral «total» y «central», al igual que nutrición parenteral «parcial» y «periférica», se usan indistintamente, la terminología se refiere a la cantidad de nutrientes administrados y al acceso vascular utilizado, respectivamente. Así, la nutrición parenteral total identifica a aquella solución que es capaz de cubrir los requerimientos nutricionales del paciente, con independencia de que se administre a través de una vía venosa central o periférica.
n Vía periférica
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Aumento de necesidades calóricas
En este caso, los nutrientes se infunden al torrente circulatorio a través de una vía periférica, generalmente colocada en un miembro superior. La osmolaridad final de la solución, para ser administrada por esta vía, debe ser inferior a 900 mOsm/l. Si la osmolaridad de la solución supera este valor, se pueden producir complicaciones locales como flebitis y trombosis. La administración de nutrición parenteral periférica presenta dos problemas fundamentales. El primero consiste en que el aporte total de los macronutrientes puede estar com-
prometido, para mantener osmolaridades bajas. En la mayoría de los casos no se alcanzan las necesidades proteicocalóricas del individuo y, por lo tanto, su uso sólo está indicado en períodos cortos de tiempo. En segundo lugar, para disminuir la osmolaridad de la solución se requiere administrar volúmenes elevados. En pacientes con disminución de la tolerancia hídrica, como los enfermos con insuficiencia cardíaca, hepática en descompensación hidrópica o con insuficiencia renal, hay que administrar la nutrición parenteral periférica con precaución. La administración de nutrición parenteral periférica presenta la ventaja de la facilidad de contar con un acceso venoso periférico y de suponer un coste menor.
n Vía central En este caso, la solución se administra directamente a una vía central de alto flujo. Para ello, se puede utilizar un catéter de corta duración, introducido en vena cava superior directamente a través de vena yugular interna o subclavia o a través de un catéter tipo Drum® o epicutáneo insertado periféricamente por vena cefálica o basílica, o por vía femoral, mediante un catéter colocado en vena femoral. Además, se puede utilizar un catéter permanente, o bien tunelizado tipo Hickman® o en forma de reservorio subcutáneo tipo port-a-cath. La elección de un tipo u otro de catéter dependerá de la experiencia de cada hospital, de las características del paciente y del tiempo que se prevea la necesidad de nutrición parenteral. En relación con la expe-
Nutrición parenteral
riencia del hospital, es importante recordar que el acceso venoso central se debe abordar siempre con medidas estrictas de asepsia y por personal entrenado. En cuanto a las características del paciente, la presencia de enfermedad cervical o torácica extensa obliga a seleccionar específicamente el punto de inserción. Por último, cuando se prevea que la duración de la nutrición parenteral va a ser inferior a 30 días, se deben utilizar catéteres de corta duración. En pacientes en domicilio, en los cuales la necesidad de este tipo de soporte nutricional es superior a 30 días, se debe colocar un catéter tunelizado o un reservorio permanente. Al acceder a venas de alto flujo se permite aportar soluciones de macronutrientes y micronutrientes de alta osmolaridad, que cubren la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente, y esto permite reducir los aportes de volumen de la solución. En la tabla 7-2 se muestra una relación de los distintos tipos de vías y sus características.
n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Los requerimientos nutricionales del niño y del adulto se tratan con más detalle en otros capítulos del libro. Este capítulo abordará, específicamente, los aspectos relacionados con su administración intravenosa. Como resumen, se señala que los requerimientos nutricionales dependen de las características de cada individuo: peso, talla, edad, sexo, situación nutricional, actividad física, tratamiento farmacológico y situación de estrés metabólico. La cantidad de nutrientes está condicionada por la vía de administración. Las necesidades establecidas para la dieta oral/enteral se basan en las ingestas dietéticas de referencia (dietary reference intakes, DRI) establecidas por la Food and Nutrition Board
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(FNB) del Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos y Canadá. Las necesidades establecidas para la elaboración de la nutrición parenteral se basan en las recomendaciones de la American Medical Association (AMA), revisadas en 2002 por la Food and Drug Administration (FDA).
n Energía Las necesidades energéticas, expresadas en kilocalorías o kilojulios, son específicas de cada paciente. Dependen del gasto energético basal (GEB), del gasto por actividad y del gasto por enfermedad. Para su cálculo puede utilizarse diferentes métodos. Las necesidades energéticas pueden medirse mediante el uso de calorimetría, estimarse mediante el peso corporal o calcularse mediante diferentes fórmulas, basadas en ecuaciones de regresión. La calorimetría es la técnica más exacta para determinar el gasto energético en pacientes hospitalizados, en especial en los individuos sometidos a ventilación mecánica o con obesidad mórbida. Permite individualizar los requerimientos energéticos de acuerdo con la situación real del enfermo. Sin embargo, esta técnica no está al alcance de todos los clínicos. Por ello, en la práctica clínica habitual en muchos hospitales los requerimientos energéticos se establecen de forma indirecta mediante la estimación de calorías por peso o mediante el uso de ecuaciones de regresión. Si se utiliza el método de calorías por peso, las recomendaciones para pacientes adultos oscilan entre 20 y 35 kcal/kg (85-145 kJ/kg). Otra forma indirecta de estimar las necesidades energéticas consiste en utilizar ecuaciones de regresión, que calculan el GEB. Una vez obtenido el GEB, éste debe ser corregido por un factor de estrés metabólico. De todas las ecuaciones disponibles para calcular el GEB, la ecuación de Harris-Benedict continúa siendo la más utilizada en la práctica clínica. Una vez que se conocen las necesidades calóricas del individuo, éstas se deben repartir en los diferentes macro-
Tabla 7-2. Principales accesos vasculares en adultos Acceso
Tipo
Vena de inserción
Indicación
Inserción (personal)
Periférica
Periférica
Basílica Cefálica
NP < 7 días
Enfermería
Drum®
Central Inserción periférica
Basílica
NP a corto plazo Paciente hospitalizado
Enfermería
Percutáneo
Central
Subclavia Yugular
NP a corto plazo Paciente hospitalizado
Médico
Tunelizado
Central
Subclavia Yugular
NP a largo plazo nutrición parenteral domiciliaria
Médico Quirófano Radiología intervencionista
Reservorio
Central
Subclavia Yugular
NP a largo plazo NP domiciliaria
Médico Quirófano Radiología intervencionista
NP: nutrición parenteral.
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NUTRICIÓN CLÍNICA
nutrientes. El valor energético de cada macronutriente depende de su composición química. Aproximadamente, las proteínas tienen un valor energético de 4 kcal/g; los glúcidos, un valor de 4 kcal/g, y los lípidos, de 9 kcal/g. Existe discrepancia con respecto a que los requerimientos calóricos deban referirse a calorías no proteicas o a calorías totales. Los aminoácidos, además de utilizarse para la síntesis proteica, pueden ser una fuente de energía. Esta razón y el hecho de que la mayoría de las fórmulas de regresión utilizadas para el cálculo de las necesidades energéticas sobreestimen los requerimientos calóricos hacen más útil considerar en la práctica las calorías en su totalidad.
n Agua Los requerimientos de agua del ser humano son muy variables y dependen del medio que lo rodea. En adultos son aproximadamente 30-40 ml/kg/día o 1-1,5 ml de agua por cada caloría ingerida. A la hora de calcular las necesidades hídricas del individuo enfermo, es necesario realizar un cuidadoso balance hídrico, prestando especial atención a las pérdidas extraordinarias. Esto es especialmente importante en pacientes con insuficiencia renal, cardíaca o hepatopatía con descompensación hidrópica, en los que hay que ser muy cuidadosos en el aporte de fluidos. Las soluciones de aminoácidos, glucosa y electrólitos y las emulsiones lipídicas contienen cantidades variables de agua. En el mercado existen soluciones, especialmente de glucosa y aminoácidos, con diferentes concentraciones. Su uso permite modificar el volumen del preparado de nutrición parenteral, ajustándolo a las necesidades hídricas de cada paciente. Además, existen presentaciones de agua estéril, que se pueden añadir al preparado para completar el volumen prescrito. En la práctica clínica, se recomienda ajustar el volumen de la solución, mezclando soluciones de glucosa de diferentes concentraciones; esto es más conveniente que añadir agua estéril, pues ésta puede desestabilizar la emulsión lipídica.
n Aminoácidos
6
Las proteínas son uno de los constituyentes básicos del organismo. Soportan la estructura celular, son parte fundamental de los sistemas enzimáticos, participan en sistemas de transporte, en el mantenimiento del equilibrio ácido-base y pueden ser sustratos gluconeogénicos. Como fuente proteica en nutrición parenteral se utilizan las soluciones estériles de aminoácidos libres en su forma levo. Algunos aminoácidos como la tirosina o la cisteína se aportan en forma de sus precursores: la N-acetil-L-tirosina y la N-acetil-L-cisteína, respectivamente, para aumentar su solubilidad en agua o disminuir su oxidación. En otros casos, como glutamina y tirosina, se pueden administrar en forma de dipéptidos, para mejorar su estabilidad y solubilidad.
En general, las soluciones de aminoácidos comercializadas contienen los aminoácidos tradicionalmente esenciales o indispensables y la mayoría de los proteinogénicos. Aunque inicialmente sólo ocho aminoácidos se consideraron esenciales: leucina, isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, fenilalanina y triptófano, esta clasificación ha quedado obsoleta. Actualmente también otros aminoácidos se consideran esenciales o condicionalmente esenciales, en función de la enfermedad de base o la edad del individuo. Así, la tirosina en cirróticos, la histidina en insuficiencia renal, la glutamina en pacientes críticos y la taurina y la cisteína en prematuros se consideran condicionalmente esenciales (cap. 14, Aminoácidos semiesenciales y derivados de aminoácidos de interés nutricional, tomo I). Las soluciones de aminoácidos también incluyen aminoácidos no esenciales en su composición. No se conoce totalmente cuál debe ser la composición ideal de las soluciones de aminoácidos en cada situación clínica. Parece razonable que contengan todos los aminoácidos esenciales y, también, los condicionalmente esenciales, al menos en pacientes críticos y en neonatos.
Requerimientos Las necesidades nitrogenadas son muy variables, dependen de la edad y del estado de salud. El objetivo es conseguir un balance nitrogenado neutro en individuos sanos y un balance positivo durante el crecimiento, adolescencia, embarazo y lactancia y en pacientes desnutridos o en situación catabólica. Las necesidades proteicas en individuos sanos son de 0,8-1 g/kg/día, lo que supone aproximadamente un 10-12 % del valor calórico total. Se recomienda que un 25-30 % del aporte calórico se administre como aminoácidos esenciales (186 mg/kg/día). En el individuo enfermo las necesidades proteicas varían en función del grado de estrés metabólico: • • • •
Estrés leve: 1 g/kg/día. Estrés moderado: 1,3 g/kg/día. Estrés grave: 1,5 g/kg/día. Estrés muy grave: 2 g/kg/día.
En pacientes con encefalopatía hepática o con insuficiencia renal el aporte proteico debe estar restringido. En estos casos, se recomienda aportar 0,8-1 g/kg/día y 0,50,6 g/kg/día, respectivamente (caps. 32, Nutrición en las enfermedades hepatobiliares, y 34, Nutrición en las enfermedades renales), La cantidad de aminoácidos que contiene una solución se puede expresar en gramos de nitrógeno (N) o en gramos de aminoácidos. La relación entre gramos de N y gramos de aminoácidos depende del tipo de aminoácidos que componen la solución, ya que el contenido de nitrógeno por unidad de peso de los distintos aminoácidos es distinto. Para su conversión se puede utilizar esta equivalencia aproximada: 1 g de N = 6,25 g de aminoácidos
Nutrición parenteral
Si se desea ser más exacto, para conocer los gramos de aminoácidos que contiene una solución se deben consultar las concentraciones que el fabricante indica en el envase. En general, se recomienda aportar 100-150 kcal por cada gramo de nitrógeno, en función del índice de estrés metabólico.
Tipos de soluciones de aminoácidos Existen distintas fórmulas en el mercado con diferentes concentraciones de aminoácidos, volumen y composición. Cada una de ellas tienen unas indicaciones establecidas.
Soluciones de aminoácidos estándar para pacientes adultos La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud (FAO/OMS) ha publicado recomendaciones de aminoácidos en la dieta de individuos sanos por grupos de edad. Sin embargo, no es lo mismo la ingesta oral que la administración intravenosa de estas sustancias, ya que las proteínas se metabolizan parcialmente en el intestino. Las soluciones de aminoácidos actuales están generalmente diseñadas siguiendo patrones de proteínas de alto valor biológico como el huevo o mezclas patata y huevo. Incluyen todos los aminoácidos esenciales y casi todos los aminoácidos proteicos en proporciones adecuadas. En el patrón huevo el porcentaje de aminoácidos esenciales es del 43,4 % y el de aminoácidos de cadena ramificada es del 22,1 %. Las soluciones de aminoácidos estándar para nutrición parenteral contienen un 26-49 % de aminoácidos esenciales y un 16-24 % de aminoácidos de cadena ramificada. A la hora de elegir una solución de aminoácidos, además de conocer estos aspectos, se debe valorar la relación entre aminoácidos esenciales y no esenciales y la relación metionina/cisteína (normal 10:1; 22:1) y la cantidad de aminoácidos condicionalmente esenciales: cistina, histidina, taurina, arginina y glutamina, que contiene la solución. En la tabla 7-3 se muestra la composición de los preparados comerciales de aminoácidos estándar en España.
Soluciones pediátricas de aminoácidos Estas soluciones intentan reproducir el aminograma plasmático de la sangre del cordón umbilical o la del niño alimentado con leche materna (cap. 8, Nutrición artificial en el paciente pediátrico). Incluyen todos los aminoácidos esenciales y los considerados condicionalmente esenciales para niños, como taurina y cisteína, que en las formulaciones estándar no están presentes o lo están en cantidades muy pequeñas. La necesidad de estos aminoácidos en el niño depende de las características fisiológicas especiales, especialmente del neonato prematuro. Los niños prematuros presentan sistemas enzimáticos con cierta incapacidad para sintetizar taurina y cisteína, a lo cual se asocia un aumento de la excreción por inmadurez renal. Se recomienda la inclusión de taurina en la mezcla de nutrición pa-
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renteral, a raíz de observarse en niños con nutrición parenteral domiciliaria niveles plasmáticos de taurina disminuidos y electrorretinogramas anormales, que mejoraban después de suplementar la solución con taurina. La inclusión de cisteína se recomienda por sus propiedades antioxidantes. Actualmente existen soluciones comercializadas, que contienen taurina y cisteína (tabla 7-4). Durante muchos años, al no disponer de soluciones de aminoácidos con cisteína, se añadían viales de clorhidrato de cisteína a las soluciones de aminoácidos pediátricas deficitarias en el aminoácido (Trophamine®). Estos viales disminuían el pH de la mezcla nutritiva, pudiendo originar desestabilización de la emulsión y acidosis metabólica en el niño. Sin embargo, el añadir clorhidrato de cisteína tenía la ventaja de aumentar las cantidades máximas de fosfato inorgánico y calcio que podían ser administradas en la nutrición parenteral. El diseño de estas soluciones de aminoácidos especiales para pediatría se realiza generalmente pensando en el niño prematuro. No se conoce hasta qué edad sería adecuado su uso, por lo que en la mayoría de los hospitales se utilizan sistemáticamente en los niños, independientemente de la edad.
Soluciones de aminoácidos para encefalopatía hepática Los pacientes con encefalopatía hepática tienen una tolerancia proteica limitada, debido a un aminograma plasmático alterado. Presentan un aumento de aminoácidos aromáticos –fenilalanina, tirosina y triptófano– y de metionina, y una disminución de los niveles de aminoácidos de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina. Los aminoácidos aromáticos podrían actuar en estos pacientes como falsos neurotransmisores e inducir o empeorar la encefalopatía. Para evitarlo, existen en el mercado soluciones con mayor concentración de aminoácidos de cadena ramificada y menor concentración de aromáticos y metionina. El objetivo de aportar estas soluciones es normalizar el perfil de aminoácidos en sangre. Aunque hacen falta más estudios a largo plazo con este tipo de soluciones, se recomienda su uso en pacientes con encefalopatía hepática, siempre y cuando se administren con otras fuentes calóricas como la glucosa, ya que mejoran la recuperación mental. Al tratarse de soluciones desequilibradas y de mayor coste, se deben emplear sólo en pacientes con encefalopatía hepática, que no responden a tratamiento farmacológico y necesitan nutrición parenteral.
Soluciones de aminoácidos intravenosas enriquecidas en cisteína, tirosina y serina y con menor contenido de metionina, fenilalanina y glicina Los pacientes con politraumatismo o sometidos a intervención quirúrgica presentan un aumento del catabolismo proteico con alteraciones del aminograma plasmático. En estas situaciones se ha descrito una disminución de la capacidad de síntesis de algunos aminoácidos, como cisteína,
7
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 7-3. Soluciones de aminoácidos estándar (g/100 g de aminoácidos)
Vamin®
Aminoplasmal®
Aminoren® 5 y 10 %
Aminoven® 15 %
L-Isoleucina
4,94
5,10
5,00
3,46
6,00
5,0
L-Leucina
6,94
8,90
7,40
5,93
7,31
8,0
L-Lisina
5,72
5,60
6,60
–
5,82
7,5
L-Metionina
4,94
3,80
4,30
2,53
4,00
3,5
L-Fenilalanina
6,94
5,10
5,10
3,66
5,60
5,5
L-Treonina
4,94
4,10
4,40
5,73
4,20
4,5
L-Triptófano
1,65
1,80
2,00
1,06
1,80
1,8
L-Valina
6,47
4,80
6,20
3,66
5,80
7,0
Histidina
6,00
5,20
3,00
4,86
4,80
4,0
L-Cisteína/cistina
0,49
0,50
L-Tirosina
0,20
1,23
0,40
2,66
0,40
0,35
L-Alanina
14,12
13,70
14,00
16,66
20,72
9,0
L-Arginina
9,88
9,20
12,00
13,33
11,50
10,0
L-Prolina
6,00
8,90
11,20
12,33
6,80
8,0
L-Serina
4,00
2,40
6,50
6,40
6,50
5,0
Glicina
6,94
7,90
11,00
16,66
Ácido L-aspártico
2,94
1,30
2,0
Ácido L-glutámico
4,94
4,60
8,7
Taurina
8,0
1,33
1,5 10,29
0
L-Ornitina
2,51
0
L-Asparragina
3,32
5-6,5
tirosina y serina, y acumulación de sus precursores: metionina, fenilalanina y glicina. Para este tipo de pacientes se han diseñado estas soluciones enriquecidas con cisteína, tirosina y serina, con un aporte suficiente de aminoácidos de cadena ramificada (tabla 7-5).
Soluciones enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada
8
Tauramin®
0,5
1
Ácido aminoacético
Synthamin®
Los pacientes críticos tienen un balance nitrogenado negativo. La agresión libera aminoácidos de cadena ramificada desde el músculo esquelético. Se ha descrito que estos aminoácidos modifican el recambio proteico, estimulando la síntesis de proteínas e inhibiendo la degradación, y se uti-
lizan como sustrato energético, vía oxidación y gluconeogénesis. Existen en el mercado soluciones de aminoácidos, que contienen 36-45 % de aminoácidos de cadena ramificada (tabla 7-5). Su uso se ha recomendado para pacientes en situación crítica. Sin embargo, los resultados de los estudios con este tipo de soluciones son variables. Algunos autores describen un aumento de la retención de nitrógeno o disminución de la mortalidad. Otros no encuentran diferencias entre los resultados obtenidos con estas soluciones y las estándar. Las discrepancias podrían explicarse por dos motivos. En primer lugar, en algunos pacientes críticos está bloqueada la conversión de los aminoácidos de cadena ramificada a glutamina, aminoácido que sería el responsable de
Nutrición parenteral
Tabla 7-4. Aminoácidos pediátricos (g/100 g de aminoácidos) Trophamine® L-Isoleucina L-Leucina
8,2 14
Aminosteril Infant® 8,0 13
Primene® 6,70 10,00
L-Lisina
8,16
8,51
11,00
L-Metionina
3,3
3,12
2,40
L-Fenilalanina
4,83
3,75
4,20
L-Treonina
4,17
4,4
3,70
L-Triptófano
2
2,01
2,00
L-Valina
7,83
9
7,60
L-Histidina
4,83
4,76
3,80
L-Cisteína
0,23
0,52
1,90
L-Tirosina
2,28
L-Alanina
5,33
L-Arginina
12,2
4,2 (N-acetil)
0,45
9,3
8,00
7,5
8,40
L-Prolina
6,83
9,71
3,00
L-Serina
3,83
7,67
4,00
Glicina
3,66
4,15
4,00
L-Aspártico
3,16
0
6,00
L-Glutámico
5
0
10,00
Taurina
0,25
0,4
0,60
L-Ornitina
0
0
2,49
L-Asparragina
0
0
0
CAPÍTULO
7
se han superado con el desarrollo de dipéptidos intravenosos. Éstos poseen un aclaramiento rápido, por lo que no se acumulan en tejidos. Actualmente en el mercado existen dos tipos de dipéptidos de glutamina: glutamina-alanina y glutamina-glicina, con dos formas de presentación diferentes: como aditivo, conteniendo exclusivamente el dipéptido, y como solución de aminoácidos completa (tabla 7-5). Aunque en la práctica ambos dipéptidos se consideran similares, la glicina, aminoácido considerado inerte y utilizado como una forma barata para aumentar el contenido de nitrógeno de las soluciones, se ha utilizado como aminoácido de control en numerosos estudios. Se ha visto que cuando se administra en grandes cantidades tiene acciones inmunorreguladoras, antitrombóticas, citoprotectoras y antimitóticas. Es, por lo tanto, importante tener en cuenta estas propiedades de la glicina, ya que los resultados de los estudios con dipéptido de glicina-glutamina pueden verse influidos por el aporte de este aminoácido.
Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal Contienen aminoácidos esenciales e histidina, aminoácido condicionalmente esencial en pacientes con insuficiencia renal (tabla 7-6). El objetivo del diseño de este tipo de soluciones consiste en minimizar el aporte de nitrógeno en pacientes con insuficiencia renal, aportando únicamente los aminoácidos necesarios. Sin embargo, estas ventajas teóricas no han sido confirmadas en la clínica. Por el contrario, una administración continuada durante más de 2-3 semanas puede desencadenar hiperamoniemia y encefalopatía metabólica. Además, en los pacientes urémicos es necesario administrar aminoácidos considerados no esenciales, como arginina y ornitina, para la destoxificación del amonio, vía el ciclo de la urea. A pesar de estas ventajas teóricas, en la práctica clínica las soluciones de aminoácidos que se utilizan en pacientes con insuficiencia renal son las soluciones de aminoácidos estándar, ajustando el aporte total de aminoácidos a 0,60,8 g/kg/día en insuficiencia renal aguda y a 1,2-1,3 g/kg/día en pacientes en diálisis.
n Hidratos de carbono los efectos beneficiosos. En segundo lugar, los estudios utilizan soluciones con diferentes aminoácidos o diferentes concentraciones de los mismos aminoácidos, lo que también puede influir en la diferencia de los resultados.
Soluciones enriquecidas en glutamina La glutamina es esencial para muchas funciones fisiológicas, como la síntesis de glutatión y de ácidos nucleicos. Además, es una fuente de energía fundamental para las células inmunitarias, enterocitos y colonocitos. Tradicionalmente, las soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral no contenían glutamina por ser un aminoácido no esencial, poco soluble y poco estable en medio acuoso. Recientemente estos problemas de solubilidad y estabilidad
Los hidratos de carbono son la fuente de energía más rápidamente disponible del organismo. El glucógeno, polisacárido de reserva, se encuentra almacenado en el hígado y en el músculo esquelético. Además, los hidratos de carbono forman parte de elementos estructurales como membranas celulares. Los hidratos de carbono se consideran nutrientes no esenciales porque se pueden sintetizar a partir de proteínas y de grasa. Sin embargo, algunas células como las neuronas y los hematíes, dependen de la glucosa como fuente de energía.
Requerimientos Los requerimientos de hidratos de carbono son similares para individuos sanos y enfermos, aproximadamente 4-
9
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 7-5. Otras soluciones de aminoácidos especiales (g/100 g de aminoácidos) Glamin®
Dipeptiven®
Aminoplasmal PO®,
Freamine HBC®
L-Isoleucina
4,18
4,8
1,13
L-Leucina
5,89
8,4
2,042
L-Lisina
6,71
7,4
0,613
L-Metionina
4,17
2
0,37
L-Fenilalanina
4,36
4,2
0,47
L-Treonina
4,18
4,8
0,29
L-Triptófano
1,41
2
0,13
L-Valina
5,44
6,4
1,31
L-Histidina
5,07
5,4
0,23
0,59 (N-acetil)
0,02
L-Cisteína/cistina L-Tirosina L-Alanina
1,70 (dipéptido) 11,94
1,75 (N-acetil) 41 (dipéptido)
12,4
0,6
L-Arginina
8,43
8,6
0,86
L-Prolina
5,07
7
0,94
L-Serina
3,35
3,2
0,49
Glicina
8,36 (dipéptido)
7
0,49
L-Aspártico
2,53
0,9
L-Glutámico
4,19
9
Aminoacético L-Ornitina
1,8
L-Asparragina
0,89
Glutamina
14,92 (dipéptido)
67,3 (dipéptido)
5 g/kg/día. Es recomendable aportar un mínimo de 100150 g de hidratos de carbono al día, para evitar la gluconeogénesis a partir de aminoácidos musculares. Es importante tener en cuenta que existe una tasa máxima de oxidación de la glucosa. En adultos esta tasa supone aproximadamente 4-5 mg/kg/min. Se deben evitar aportes superiores a este valor, ya que se puede aumentar la lipogénesis con depósito de grasa en hígado (hígado graso) y la producción de anhídrido carbónico, que contribuye al empeoramiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria.
Tipos de hidratos de carbono 10
Como fuente de hidratos de carbono en nutrición parenteral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fun-
damentalmente de D-glucosa, aunque también se han utilizado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol.
Glucosa Es el monosacárido más utilizado en nutrición parenteral por ser el más fisiológico y barato. En el mercado existen soluciones de glucosa de distintas concentraciones, desde el 5 % al 70 %. La concentración de glucosa en la solución de nutrición parenteral determina en gran medida la osmolaridad de la solución. Soluciones de glucosa mayores del 20 % presentan una osmolaridad superior a los 1.000 mOsm/l y, por lo tanto, pueden originar flebitis, si se administran por vía periférica. La D-glucosa, también llamada dextrosa, se expresa generalmente como glucosa anhidra. Aporta 4 kcal/g. Si la glu-
Nutrición parenteral
CAPÍTULO
7
Tabla 7-6. Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal y hepática (g/100 g de aminoácidos) Aminosteril N-Hepa®
Aminoplasmal Hepa®
Nephrotect®
Nephramine®
Hepático
Hepático
Renal
Renal
Tipo L-Isoleucina
13
L-Leucina
16,36
8,8
5,8
1
13,6
12,8
1,57
L-Lisina
8,6
7,51
12
0,96
L-Metionina
1,37
1,2
2
1,57
L-Fenilalanina
1,1
1,6
3,5
1,57
L-Treonina
5,5
4,6
8,2
0,7
L-Triptófano
0,87
1,5
3
0,357
12,62
10,6
8,7
0,96
L-Histidina
3,5
4,7
9,8
0,44
L-Cisteína/cistina
0,65 (N-acetil)
1,35 (N-acetil)
0,54 (N-acetil)
0,02
0,5 (N-acetil)
0,6 (dipéptido)
5,75
8,3
6,2
13,37
8,8
8,2
L-Prolina
7,12
7,1
3
L-Serina
3,12
3,7
7,6
L-Valina
L-Tirosina L-Alanina L-Arginina
Glicina
5,31 (dipéptido)
L-Aspártico
2,5
L-Glutámico
5,7
Aminoacético
6,3
L-Ornitina
1,3
L-Asparragina
0,48
L-Málico
cosa se expresa como glucosa monohidratada, su contenido calórico es de 3,4 kcal/g.
Otros hidratos de carbono El uso de polioles y trioles en nutrición parenteral puede tener la ventaja de producir menos hiperglucemia en pacientes en situación crítica, con enfermedad pancreática y diabéticos. Durante bastante tiempo se han utilizado mezclas de glucosa, fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol. La más utilizada en España fue la mezcla de glucosa, fructosa y xilitol. Su uso se basaba en la idea de disminuir el aporte de cada uno de los hidratos de carbono, para disminuir sus
0,97
efectos adversos. En la actualidad, el aporte de fructosa y xilitol como alternativas a la glucosa sigue siendo objeto de controversia. Por una parte, los estudios existentes señalan la posible toxicidad de estas fuentes glucídicas alternativas, fundamentalmente acidosis láctica e hiperbilirrubinemia. Por otra parte, existe un porcentaje de personas con intolerancia congénita a la fructosa (fructosemia), que hay que descartar. La infusión intravenosa de fructosa en estos pacientes da lugar a una reacción grave, que puede comprometer su vida. De igual forma, existe controversia con el uso de soluciones de sorbitol, ya que éste se transforma en el hígado en fructosa, y estaría contraindicado también en pacientes con
11
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
fructosemia. La Agencia Española del Medicamento suspendió en 2002 la autorización de comercialización de fructosa y sorbitol para uso intravenoso. En la actualidad en España sólo existen algunas soluciones con glicerol, como hidrato de carbono distinto de la glucosa. El glicerol es un alcohol terciario, que se encuentra distribuido ampliamente en el organismo. Se obtiene de la hidrólisis de los lípidos. Se degrada a nivel hepático y renal, directamente a través del ciclo de Krebs o, indirectamente, se transforma en glucosa y glucógeno a través de la vía gluconeogénica. La ventaja del uso de soluciones de glicerol radica en la escasa respuesta insulínica tras su administración. Aun así, se recomienda no superar una velocidad de infusión de 0,74 g/kg/hora. Dosis superiores inducen hemólisis. Si se utilizan soluciones con glicerol, se debe tener en cuenta que la mayoría de las emulsiones lipídicas utilizadas en nutrición parenteral aportan glicerol como componente de los triglicéridos o en forma libre como isotonizante.
n Lípidos
12
Los lípidos actúan principalmente como reserva energética. Aportan aproximadamente 9 kcal/g. Pero, además, tienen otras funciones importantes: son precursores de los eicosanoides y forman parte de membranas celulares, enzimas y receptores. Su uso en nutrición parenteral presenta, además, la ventaja de disminuir la osmolaridad de la mezcla, aporta ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles y modula la respuesta inmunitaria, en función de la composición en ácidos grasos. Las emulsiones de lípidos para administración intravenosa se comenzaron a utilizar hace casi 40 años. La primera emulsión segura y la más utilizada durante mucho tiempo ha sido la emulsión de aceite de soja con lecitina de huevo como emulsificante. En la actualidad se dispone de diferentes emulsiones lipídicas, que presentan ventajas frente a la fórmula tradicional. Para la formulación de las emulsiones lipídicas se intenta simular la forma en que los lípidos de la dieta llegan al torrente circulatorio desde el intestino. Las gotículas lipídicas en estas emulsiones tienen un tamaño similar al de los quilomicrones. Sin embargo, se diferencian en su composición: contienen más fosfolípidos, menos colesterol, un patrón distinto de ácidos grasos y no contienen apoproteínas. Para la estabilización de la emulsión se utilizan emulgentes, como la lecitina de huevo, isotonizantes, como el glicerol, y estabilizantes como el oleato sódico. El ritmo de infusión de los lípidos influye en su tolerancia. Se recomienda administrarlos durante largos períodos de infusión, habitualmente durante 24 horas o durante 8-16 horas, si la emulsión de nutrición parenteral se infunde de forma cíclica, especialmente en pacientes domiciliarios. Se puede administrar en «Y» con el resto de la solución de nutrición parenteral o se puede administrar en la totalidad de la solución conjuntamente con el resto de los componente de la nutrición parenteral. Esta última modalidad se denomina «todo en uno» (all in one). Tiene la ventaja de disminuir
la manipulación del catéter y, por lo tanto, el riesgo de infección, y de prevenir los procesos de peroxidación y de degradación de vitaminas.
Requerimientos Los requerimientos de lípidos se han establecido en 11,5 g/kg/día, de los cuales el 1-2 % debe aportarse como ácido linoleico y el 0,5 % como a-linolénico. La relación glucosa/lípidos debe estar entre 70/30 y 50/50 del porcentaje de calorías no proteicas. La cantidad de lípidos administrada diariamente no debe superar nunca los 2,5 g/kg y, en muchos casos, especialmente en el paciente crítico, no están recomendadas cantidades mayores a 1 g/kg/día. Algunos medicamentos con problemas de solubilidad en medio acuoso pueden utilizar las emulsiones lipídicas como vehículo. Uno de los más empleados es el propofol, medicamento anestésico utilizado frecuentemente en las unidades de cuidados intensivos para sedar a pacientes con ventilación mecánica. Para no sobrepasar las recomendaciones de lípidos administrados por vía intravenosa, es necesario contabilizar los lípidos utilizados como vehículos en estos fármacos.
Tipos de lípidos Con el objetivo de evitar déficit de ácidos grasos esenciales, todas las emulsiones lipídicas incluyen en su composición el ácido linoleico y el ácido a-linolénico, derivados del aceite de soja. Además, al utilizarse fosfolípidos como emulgente, todas las emulsiones grasas aportan fósforo, aproximadamente 15 mmol/l. También, aportan cantidades variables de vitamina K, en función del tipo de emulsión lipídica y del lote.
Emulsiones de triglicéridos de cadena larga La longitud de la cadena de estos ácidos grasos es de 16-18 átomos de carbono. Los triglicéridos de cadena larga (TCL) se obtienen del aceite de soja, cártamo o girasol. Las emulsiones lipídicas de esta clase, comercializadas en España, están compuestas por aceite de soja. Las emulsiones de aceite de soja fueron las primeras en comercializarse y, por lo tanto, se dispone de mayor experiencia acerca de ellas. Presentan la ventaja de tener un alto contenido en ácidos grasos esenciales, alrededor del 60 %, por lo que es muy conveniente cuando la indicación de estos lípidos es la prevención de un posible déficit de estas sustancias. Sin embargo, su uso tiene varios inconvenientes, derivados de su alto contenido en ácidos grasos omega-6 (n-6). Estos ácidos grasos incrementan la síntesis de prostaglandinas de la serie 2 y, por lo tanto, la respuesta inflamatoria. Además, son más inestables y se peroxidan con mayor facilidad. Para mejorar la estabilidad de este tipo de emulsiones ricas en TCL se utiliza el oleato sódico. Existen diversas concentraciones comercializadas de este tipo de emulsiones: 10, 20 y 30 %. Cuando la relación
Nutrición parenteral
fosfolípidos/triglicéridos aumenta, se pueden formar partículas de aclaramiento lento. Por ello, es recomendable utilizar concentraciones ≥ 20 %.
Mezcla física de triglicéridos de cadena larga y de cadena media al 50 % Estas mezclas contienen un 50 % de TCL (como aceite de soja) y un 50 % de triglicéridos de cadena media (TCM), como aceite de palma. La longitud de la cadena de los ácidos grasos TCM es de 6-10 átomos de carbono. Los TCM presentan la ventaja de oxidarse más rápidamente que los TCL, ya que no precisan de la carnitina para su transporte al interior de la mitocondria. Cuando esta oxidación es muy rápida, se produce un exceso de producción de cuerpos cetónicos. Por este motivo, está contraindicado su uso en presencia de acidosis metabólica, en especial en pacientes con insuficiencia renal y en cetoacidosis diabética. Además de la ventaja de su velocidad de oxidación, el uso de emulsiones enriquecidas con TCM disminuye los procesos de peroxidación y origina una respuesta inflamatoria e inmunitaria neutra.
Emulsiones enriquecidas en ácido oleico Están constituidas por un 80 % de aceite de oliva y un 20 % de aceite de soja. El aceite de oliva está formado mayoritariamente por ácido oleico, un ácido graso monoinsaturados n-9 de 18 átomos de carbono. Estas emulsiones presentan una alta resistencia a la oxidación, ya que el ácido oleico tiene un único doble enlace. Se ha descrito la desventaja teórica de que el ácido oleico se elimina del plasma a una velocidad más lenta que los TCL a corto plazo. Sin embargo, no se observan diferencias en estudios a largo plazo. Estas emulsiones tienen la ventaja de no modificar la respuesta inmunitaria y, al menos si se administran por vía oral, presentan propiedades beneficiosas en la regulación del colesterol y en la enfermedad cardiovascular.
Emulsiones de lípidos estructurados Los lípidos estructurados son triglicéridos producidos por hidrólisis de aceite de coco y soja, posteriormente reesterificados, lo que permite que haya ácidos grasos de cadena larga y corta en una misma molécula. Las proporciones de TCM y TCL son distintas de las de las mezclas físicas de TCM/TCL, porque aunque la proporción molar de los dos tipos de ácidos grasos es la misma, en peso aportan un 36 % de ácidos grasos de cadena media y un 64 % de ácidos grasos de cadena larga. Su comportamiento también difiere del de la mezcla física, porque los ácidos grasos de cadena larga reducen la velocidad de liberación de los de cadena corta, disminuyendo la producción de cuerpos cetónicos. Actualmente sólo se encuentran disponibles en preparados de nutrición parenteral multicompartimentales.
CAPÍTULO
7
Emulsiones enriquecidas con ácidos grasos omega-3 Son ricas en ácidos grasos de cadena larga n-3 de 20-22 átomos de carbono y con 5 dobles enlaces (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico). Estos ácidos grasos se oxidan con facilidad, por lo que hay que enriquecer la mezcla con antioxidantes. La base teórica del diseño de este tipo de emulsiones es la disminución de la concentración de eicosanoides, derivados del ácido araquidónico (con acciones proinflamatorias), y en el aumento del contenido en eicosanoides de la serie 3. Aunque se dispone de poca experiencia en parámetros de eficacia clínica tras su infusión por vía intravenosa, administradas por vía oral en la dieta han demostrado una disminución del riesgo de arritmias y muerte súbita.
Comparación entre tipos de lípidos Como se ha señalado anteriormente, existen diferencias entre los distintos tipos de emulsiones. Las emulsiones a base de TCL tienen la ventaja de muchos años de experiencia, tanto en adultos como en pediatría. Sin embargo, las nuevas emulsiones lipídicas presentan diferentes ventajas, con un buen perfil de seguridad. Desde un punto de vista farmacéutico, las emulsiones lipídicas a base de TCL son más inestables que las de aceite de oliva, las mezclas físicas o químicas de TCM/TCL o las que contienen n-3. Además, la peroxidación lipídica es proporcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados, por lo que las emulsiones lipídicas a base de TCL generan mayor número de peróxidos que las mezclas físicas o químicas de TCM/TCL o las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva. Desde un punto de vista clínico, algunos autores han observado una incidencia menor de complicaciones hepáticas, una mejor respuesta inmunitaria y un mejor balance nitrogenados con el uso de mezclas de TCM/TCL, en comparación con TCL. Además, en las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva y en las que utilizan aceite de pescado se observa un efecto neutro o modular del sistema inmunitario, respectivamente. En la actualidad no están bien establecidas las indicaciones del uso de cada una de las emulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitan más estudios que valoren parámetros clínicos importantes, como morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria. En la tabla 7-7 se describen las diferencias en la composición de las emulsiones lipídicas comercializadas en España.
n Electrólitos Los electrólitos tienen un papel fundamental en la regulación de muchos procesos fisiológicos. Los requerimientos basales de electrólitos por vía parenteral en adultos son 1-2 mEq/kg/día de sodio y potasio, 10-15 mEq/día de calcio, 8-20 mEq/día de magnesio, 20-40 mmol/día de fosfato y las cantidades de cloro y acetato necesarias para mantener el equilibrio ácido-base.
13
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 7-7. Emulsiones lipídicas comercializadas (por 1.000 ml) Intralipid/Soyacal® (20 %)
Lipofundina® MCT/LCT (20 %)
Clinoleic® (20 %)
SMOF® (20 %)
Lipoplus® (20 %)
Aceite de soja (g)
200
100
40
60
80
Aceite de oliva (g)
0
0
160
50
0
Aceite de pescado (g)
0
0
0
30
20
Triglicéridos de cadena media (g)
0
100
0
60
100
Lecitina (g)
12
12
12
12
12
Glicerina (g)
22,5
25
22,5
25
25
Oleato sódico (g)
–
0,3
0,3
0,3
0,3
a-Tocoferol (mg/l)
17-23
> 200
30
≈ 200
190 ± 30
Ácido linoleico (%)
54
26
17,5
2,4
21,9
Ácido oleico (%)
26
13
63
27,8
11,4
Ácido palmítico (%)
9
4,5
–
9,2
6,1
Linolénico (%)
8
4
2,5
18,7
21,9
mOsm/kg
315
380
270
380
410
pH
≈8
7,5-8,5
7-8
≈8
6,5-8,5
kcal/g
10
9,6
10
10
9,55
Fosfato (mmol)
15
14,5
15
15
14,5
LCT: long-chain triglycerides (triglicéridos de cadena larga); MCT: medium-chain triglycerides (triglicéridos de cadena media).
Las necesidades de electrólitos de un paciente dependen de las pérdidas –que se puedan producir a través de sondas, ostomías, fístulas, diarrea y diuresis abundante– y de que exista déficit previo. Según el tipo de pérdida, la concentración de los electrólitos es diferente. A la hora de reponer las pérdidas, es importante tener en cuenta el volumen total de líquido perdido y su composición. Además, situaciones como la insuficiencia renal y hepática o el tratamiento con ciertos fármacos pueden producir alteración en los niveles plasmáticos de los electrólitos. Existen en España preparados de electrólitos aislados (tabla 7-8) y preparados de multielectrólitos, que contienen los requerimientos basales de un adulto medio (tabla 7-9). Estos últimos facilitan en gran medida la elaboración de la solución de nutrición parenteral.
n Vitaminas
14
Las vitaminas son compuestos esenciales, ya que el organismo humano es incapaz de sintetizarlas. Sirven de cofactores enzimáticos de una gran variedad de procesos químicos. Su déficit da lugar a diversas manifestaciones clínicas.
Las vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles. Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del
Tabla 7-8. Requerimientos en adultos y algunas presentaciones comerciales de electrólitos Electrólito
Requerimientos diarios
Sodio
1-2 mEq/kg
Cloruro sódico 1 M, 10 %, 20 % Acetato sódico 1 M
Potasio
1-2 mEq/kg
Cloruro potásico 1 M y 2 M Acetato potásico 1 M
Calcio
10-15 mEq
Cloruro cálcico 10 % Glucobionato cálcico 10 %
Magnesio
8-20 mEq
Sulfato magnésico 10 %
Fosfato
20-40 mmol
Fosfato monosódico 1 M, monopotásico 1 M, disódico, dipotásico Glicerofosfato sódico
Presentaciones comerciales
Nutrición parenteral
CAPÍTULO
7
Tabla 7-9. Soluciones polielectrolíticas Solución polielectrolítica para nutrición parenteral (BBraun)
Hyperlite® (BBraun)
Solución polielectrolítica sin potasio (BBraun)
Volumen (ml)
75
50
50
Sodio (mEq)
75
40
40
Potasio (mEq)
60
60
Calcio (mEq)
15
Magnesio (mEq)
15
10
Cloruro (mEq)
90
60
Acetato (mEq)
75
45
9,2
9,2 10
45
mendaciones de la NAG-AMA son de 1975 y las de la FDA, si bien publicadas en el año 2000, se basan en unas recomendaciones de 1985. Estos datos revelan la falta de investigación en este campo en los últimos años. Si se comparan ambas recomendaciones, las de la FDA suponen mayores requerimientos de vitamina B1, B6 y C, y añaden la vitamina
grupo B, vitamina C, ácido fólico y biotina. Dentro de las vitaminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K. En la tabla 7-10 se pueden ver las recomendaciones norteamericanas del Nutritional Advisory Group (NAG) de la AMA y de la FDA, que son las que más peso tienen internacionalmente. Aunque están actualmente en vigor, las reco-
Tabla 7-10. Soluciones de vitaminas Recomendaciones Vitaminas NAG-AMA
FDA
Volumen (ml) Tiamina (mg)
Soluvit® + Vitalipid Adultos®
Soluvit + Vitalipid Infantil®
Infuvite Pediatric®
Cernevit®
10 + 10
10 + 10
4+1
5
3
6
2,5
2,5
1,2
3,5
Riboflavina (mg)
3,6
3,6
3,6
3,6
1,4
4,1
Nicotinamida (mg)
40
40
40
40
17
46
Ácido pantoténico (mg)
15
15
15
15
5
17,3
Piridoxina (mg)
4
6
4
4
1
4,5
Cianocobalamina (mg)
5
5
5
5
1
6
Biotina (mg)
60
60
60
60
20
69
Ácido fólico (mg)
400
600
400
400
140
414
Ácido ascórbico (mg)
100
200
100
100
80
125
3.300
3.300
3.300
2.300
2.300
3.500
Ergocalciferol (UI)
200
200
200
400
400
220
Tocoferol (mg)
10
10
9,1
6,4
7
10,2
0,15
0,15
0,2
0,2
0
Retinol (UI)
Fitomenadiona (mg)
FDA: Food and Drug Administration; NAG-AMA: Nutritional Advisory Group de la American Medical Association.
15
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Enteral Nutrition (ASPEN). Estas últimas presentan varias novedades. Por un lado, incorporan el selenio, oligoelemento con importante papel antioxidante y del que se ha descrito niveles bajos en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo. Además, disminuyen las necesidades de manganeso, del que se ha descrito acumulación en ganglios basales en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo, originando un cuadro neurológico similar al Parkinson. Por último, disminuyen las necesidades de cobre, que por su eliminación por vía biliar puede acumularse en pacientes con colestasis.
K, que hasta ese momento no se incluía de forma sistemática en las soluciones de nutrición parenteral de adultos. En España actualmente hay un número muy limitado de soluciones de multivitaminas, cuya composición se puede ver en la tabla 7-10. Algunos multivitamínicos llevan separadas las vitaminas liposolubles. Además, existen presentaciones intravenosas de algunas vitaminas aisladas, como las vitaminas C y D, la piridoxina y el ácido pantoténico. En España no existe la posibilidad, como en otros países, de disponer de presentaciones de cada una de las vitaminas de forma aislada. Por este motivo, es muy difícil individualizar los aportes de las vitaminas, según la enfermedad del paciente.
Preparados de oligoelementos En España existen varias preparaciones que incluyen las recomendaciones de la AMA de los distintos oligoelementos, tanto para adultos (tabla 7-11) como para niños. Además, muchos de estos preparados también incorporan yodo, molibdeno, flúor y cobalto, aunque no se haya documentado déficit en pacientes adultos con nutrición parenteral a largo plazo. La ausencia de déficit de estos oligoelementos esenciales puede deberse a que la nutrición parenteral aporta estas sustancias como contaminantes de las soluciones. Al igual que ocurre con las vitaminas, no existen en el mercado preparados de oligoelementos aislados; únicamente se dispone de preparados de cinc y de hierro. Por lo tanto, no es posible individualizar la prescripción de cada oligoelemento. La necesidad de individualizar los aportes se podría plantear en pacientes con deficiencias previas de algún elemento o en presencia de insuficiencia renal o hepática, situaciones en las que se puede acumular o eliminar en exceso alguno de ellos.
n Oligoelementos Los oligoelementos o elementos traza son micronutrientes que se encuentran en el organismo en muy pequeñas cantidades. Se consideran oligoelementos esenciales los siguientes: cobre (Cu), cobalto (Co), cromo (Cr), hierro (Fe), yodo (I), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), níquel (Ni), selenio (Se) y cinc (Zn). Realizan funciones fisiológicas muy importantes, ya que son cofactores de numerosas enzimas. Su carencia puede inducir anormalidades funcionales y estructurales, que se resuelven con la adición del elemento deficitario.
Requerimientos En la tabla 7-11 se resumen las recomendaciones para adultos de la AMA y de la American Society for Parenteral and
Tabla 7-11. Soluciones de oligoelementos AMA
ASPEN
Contenido vial (ml) Selenio (mg)
20-60
OligoPlus® (Braun)
Grifols®
Addamel®
10
10
10
40
24
60
31,58
70
Molibdeno (mg)
10
19,19
25
Hierro (mg)
2.000
1.117
1.000
Cinc (mg)
2,5-4
2,5-5
3,3
3
6,5
10
Manganeso (mg)
150-800
60-100
550
300
274,7
200
Cobre (mg)
500-1.500
300-500
760
1.000
1.271
480
Cromo (mg)
10-15
10-15
10
11,8
10,4
15
950
1.450
Flúor (mg)
570
Cobalto (mg) Yodo (mg) 16
Decan®
1,47 127
120
AMA: American Medical Association; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
126,9
1,52
Nutrición parenteral
Aunque históricamente, por problemas de estabilidad con los lípidos y por algunos casos de hipersensibilidad, algunas soluciones de multioligoelementos no contenían hierro, en la actualidad todas las nuevas soluciones lo incorporan en su composición.
n Otros aditivos Existen otros compuestos, como la carnitina o los nucleótidos, de los que actualmente no existe una evidencia clara para su inclusión, pero que seguramente en el futuro se introduzcan de forma sistemática en las soluciones de nutrición parenteral. De los nucleótidos o nucleósidos sólo hay algunos estudios que sugieren que su adición podría ser beneficiosa, y todavía no hay preparados comerciales para su adición a los preparados de nutrición parenteral.
Carnitina La carnitina no se considera un nutriente esencial en el adulto sano, porque el organismo puede sintetizarla a partir de lisina y metionina. Sin embargo, se podría catalogar como condicionalmente esencial, ya que existen situaciones en las que su absorción, metabolismo o síntesis pueden ser inadecuados (cap. 14, Aminoácidos semiesenciales y derivados de aminoácidos de interés nutricional, tomo I). Se han detectado niveles plasmáticos y tisulares menores que los normales en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo sin carnitina, como es el caso de la mayoría de los individuos con nutrición parenteral domiciliaria. Los pacientes pediátricos, especialmente recién nacidos pretérmino, tienen mayor probabilidad de déficit de carnitina porque la síntesis está disminuida por su inmadurez enzimática. Se ha descrito déficit en pacientes pediátricos, que revierte al complementar la nutrición parenteral con carnitina. La leche materna y las fórmulas infantiles contienen este compuesto. Además, la carnitina es bastante inocua y parece estable en nutrición parenteral, por lo que sería recomendable su inclusión en nutrición parenteral pediátrica y domiciliaria. Sin embargo, hasta el momento no hay certeza de que la complementación de la nutrición parenteral con carnitina conlleve una mejor evolución del paciente. La principal función de la carnitina es permitir el paso de los triglicéridos de cadena larga a la mitocondria para su posterior oxidación. No hay evidencia, a la luz de los pocos estudios existentes, de que el suplemento de la nutrición parenteral con carnitina mejore la utilización lipídica, la cetogénesis o la ganancia de peso. De todos modos, se necesitan más estudios bien diseñados para asegurar que su adición no reporta beneficios y para definir la dosis diaria más adecuada, tanto en niños como en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo.
Fármacos Los pacientes con nutrición parenteral necesitan habitualmente la administración concomitante de fármacos. La
CAPÍTULO
7
adición de medicamentos a la nutrición debería evitarse, en la medida de lo posible. Sin embargo, existen casos en los que puede ser de gran utilidad, por ejemplo, pacientes con edema agudo de pulmón o insuficiencia renal en los que el volumen de líquido administrado debe limitarse al máximo, pacientes con limitación de accesos venosos o pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, en los que es muy importante que la administración sea lo más sencilla posible, para evitar manipulación y, por lo tanto, posibilidad de contaminación. Si se quiere administrar un fármaco con la nutrición parenteral, es necesario que éste no se degrade, que la emulsión lipídica sea estable en presencia del fármaco y que la administración del fármaco en infusión continua durante el tiempo que dura la nutrición parenteral sea la adecuada desde el punto de vista farmacocinético. La bibliografía sobre estabilidad de fármacos con nutrición parenteral es amplia, debido a la gran cantidad de fármacos intravenosos que pueden ser pautados en pacientes con nutrición parenteral. La mayoría de los estudios están realizados con un solo fármaco, por lo que la administración de dos o más fármacos con la nutrición parenteral debe ser evitada. Es también importante tener en cuenta que los estudios de estabilidad están hechos con composiciones determinadas de nutrición parenteral. Al ser tan variable la composición de los preparados de nutrición parenteral, los estudios existentes dan una idea de la posible estabilidad del fármaco en nutrición parenteral, pero no aseguran que en las condiciones habituales de atención el comportamiento sea el mismo. En conclusión, solamente se pueden introducir en la bolsa de nutrición parenteral fármacos de los que existan estudios de estabilidad que respalden dicha práctica. Algunos de los fármacos utilizados habitualmente en nutrición parenteral se detallan a continuación.
Insulina La insulina adhiere en cierta medida a las paredes de la bolsa de nutrición parenteral. Sin embargo, esta disminución de concentración no parece muy importante, sobre todo si la insulina pautada se ajusta después de su inclusión en la solución de nutrición parenteral, ya que se ha visto que pacientes con insulina en la nutrición parenteral muestran un buen control glucémico.
Antihistamínicos H2 Los antihistamínicos H2 son comúnmente utilizados en pacientes con nutrición parenteral. Su inclusión dentro de la bolsa tiene la ventaja de ser una infusión continua, en el caso de infusión de la nutrición parenteral de 24 horas, y de disminuir la manipulación, sobre todo en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la famotidina y la cimetidina son estables en nutrición parenteral. La estabilidad de la ranitidina, que es la más estudiada, es mayor cuando el preparado de nutrición parenteral lleva lípidos.
17
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Octreótida y somatostatina Son también fármacos bastante utilizados en pacientes con nutrición parenteral, tanto en el hospital como en domicilio, y que se benefician de una infusión continua. Pueden adherir a las paredes de la bolsa de nutrición parenteral disminuyendo la biodisponibilidad del fármaco, aunque ésta no parece muy importante si la nutrición parenteral se utiliza en 24-48 horas.
Heparina La adición de heparina a la nutrición parenteral es un tema controvertido. Se han postulado distintas razones para su uso: disminución de tromboflebitis y tromboembolias, aumento de vida de las vías periféricas, mejoría del aclaramiento plasmático de lípidos, etc. Los pacientes pediátricos con nutrición parenteral tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de tromboflebitis y de tromboembolias. Se ha descrito que la adición de heparina en dosis de 0,5 a 1 U/ml en nutrición parenteral pediátrica consigue reducir la incidencia de tromboflebitis, aumentar el tiempo de permanencia de la vía y la incidencia de complicaciones asociadas a la nutrición parenteral. El principal problema de la adición de heparina a una nutrición parenteral que contenga lípidos y calcio es la posibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, por la interacción de cargas negativas de la heparina con las cargas positivas de los iones calcio en la superficie de las gotículas de grasa. La desestabilización de la emulsión se puede producir tanto en la bolsa de la nutrición parenteral como en el sistema cuando se administran los lípidos en «Y», ya que allí se unen grandes cantidades de lípidos, con calcio y heparina, y la velocidad de infusión es lenta. Hay varios factores que pueden contribuir a este proceso: • Velocidad de infusión: una velocidad de infusión lenta, muy frecuente en neonatos, produce un mayor tiempo de contacto antes de entrar en el torrente circulatorio, con mayor posibilidad de separación de fases. • Concentración de heparina: a mayor concentración de heparina o de lípidos, mayor rapidez de formación de aspecto cremoso (creaming). • Concentración de calcio: a mayor concentración de calcio, muy común en nutrición parenteral pediátrica, mayor desestabilización.
n Contaminantes
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Las soluciones utilizadas para la preparación de nutrición parenteral pueden aportar como contaminantes cinc, cobre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, titanio, bario, vanadio, arsénico y estroncio en concentraciones mayores a 1 mg/l. Se han descrito contaminaciones poste-
riores de cobalto y cinc durante la preparación y la administración, y disminución de oligoelementos como cinc, cobre o manganeso durante el almacenamiento o a temperaturas altas. Estos contaminantes pueden dar lugar a la administración de dosis mayores a las recomendadas. A continuación se tratará el aluminio, por ser el único que se ha asociado a cuadros patológicos. El aluminio se ha relacionado con osteomalacia de bajo recambio y encefalopatía en pacientes urémicos en diálisis. A finales de la década de 1970 se detectaron casos de osteomalacia y dolor óseo en pacientes adultos con nutrición parenteral sin insuficiencia renal y que tenían altas concentraciones de aluminio en sangre, orina y en biopsias de hueso. Las soluciones de aminoácidos utilizadas en aquella época, compuestas por hidrolizado de caseína, fueron identificadas como responsables por su alto contenido en aluminio. El uso de soluciones de aminoácidos cristalinos hizo que los problemas óseos de estos pacientes se resolvieran. Sin embargo, aunque las cantidades de aluminio se han reducido considerablemente al cambiar la fuente de aminoácidos, y la mayoría de las soluciones de aminoácidos tienen cantidades despreciables de aluminio, otras soluciones utilizadas en la preparación de nutrición parenteral aportan cantidades elevadas de aluminio. Actualmente, el contenido de aluminio de las soluciones de nutrición parenteral no produce cuadros graves en pacientes adultos, aunque puede tener que ver con la osteoporosis que desarrollan pacientes con nutrición parenteral domiciliaria. Además, los recién nacidos, fundamentalmente pretérminos, son mucho más sensibles a concentraciones altas de aluminio por la inmadurez de su función renal. Este grupo de pacientes es también el que mayor cantidad de aluminio por kilo de peso recibe con la nutrición parenteral, ya que la mayor concentración de aluminio parece estar en las sales de calcio y fosfato, y estos niños tienen requerimientos muy altos de estas sales. Se ha relacionado en prematuros la cantidad de aluminio de la nutrición parenteral recibida con el desarrollo neurológico del niño. El contenido de aluminio de las soluciones pediátricas de nutrición parenteral depende del contenido de las distintas soluciones utilizadas para su preparación en cada país. Los fabricantes no incorporan en las etiquetas el contenido de este contaminante. La FDA ha propuesto reducir el contenido de aluminio e incorporarlo en las etiquetas como dato obligatorio.
n TIPOS DE DIETAS Las dietas de nutrición parenteral se pueden dividir según el lugar de preparación. Aunque habitualmente ésta se realiza en el servicio de farmacia, cada vez más la industria prepara productos para nutrición parenteral estándar con alta estabilidad. Uno de los métodos utilizados ha sido el desarrollo de bolsas bicompartimentales y tricompartimentales, que permiten largos períodos de validez al mez-
Nutrición parenteral
clarse el contenido de los compartimientos en el momento de la administración. La variedad de dietas es grande y cada vez más adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo, todavía ninguna de ellas incluye vitaminas y oligoelementos. También existen laboratorios que preparan fórmulas individualizadas que se suministran en 24 horas (catering). Las dietas también se pueden dividir en estándar o individualizadas.
n Dietas estándar o protocolizadas Su composición está previamente determinada de forma fija. En pacientes en los cuales por su enfermedad de base no se requiere restringir ningún nutriente, se pueden utilizar este tipo de dietas. Simplemente se calculan los requerimientos proteicocalóricos y se elige la dieta estándar que se ajuste más a las calorías requeridas. Este sistema tiene las siguientes ventajas: • Simplifica la prescripción: en pacientes en los que no hace falta restringir ningún nutriente o electrólito simplemente hay que calcular los requerimientos calóricos y elegir la dieta estándar más próxima. • No supone una pérdida de calidad de prestación frente a las dietas individualizadas: no se han visto diferencias de evolución en pacientes en que los requerimientos se calculan con métodos aproximados o más exactos. • Evita errores de prescripción: previene el olvido de la prescripción de alguno de los múltiples componentes que tiene la solución de nutrición parenteral. • Facilita la elaboración del preparado de nutrición parenteral: la confección de las dietas estándar se pueden hacer de forma que sean lo más fáciles posibles de preparar (p. ej., frascos completos). • Evita errores en la confección de la etiqueta: no hay que introducir todos los componentes de la nutrición parenteral en el ordenador. • Evita errores en la preparación: las personas que preparan la nutrición parenteral conocen las dietas estándar, por lo que es más difícil que se equivoquen.
n Dietas individualizadas Su composición depende de las necesidades nutricionales y de la enfermedad de base del paciente. Es indispensable para algunos pacientes que tienen necesidades muy distintas de la mayoría, pacientes con restricción de volumen, insuficiencia renal o hepática, etc. Aunque actualmente se recomienda el uso de dietas estándar por las ventajas anteriormente mencionadas; en un futuro, con la informatización de la prescripción, el mejor conocimiento de los requerimientos nutriciones y el uso de maquinas automatizadas para la preparación, es posible que la balanza se incline hacia el uso de dietas individualizadas.
CAPÍTULO
7
n MONITORIZACIÓN Y COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL n Controles clínicos y analíticos La nutrición parenteral no está exenta de riesgos, representa un coste importante y está asociada a complicaciones. La monitorización de los pacientes sometidos a este tipo de soporte nutricional es necesaria para establecer su eficacia, prevenir y detectar posibles complicaciones y evaluar cambios durante la evolución clínica del enfermo. Los controles que se deben realizar dependen de los protocolos establecidos en cada hospital y de la situación clínica del paciente. Desde un punto de vista académico, los controles se clasifican en clínicos y analíticos.
Controles clínicos Incluyen la medición de la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la presión venosa central, el número y las características de los movimientos respiratorios y el balance hídrico. Con relación al balance hídrico, se deben registrar las «entradas», no sólo las derivadas de la solución de nutrición parenteral, sino también las de otros aportes como la sueroterapia, la dilución de la medicación, los hemoderivados y la ingesta oral/enteral. En relación con las «salidas», se deben valorar las pérdidas por diuresis, heces, sudación, respiración, sondas, ostomías, drenajes y fístulas. Estos controles clínicos se efectuarán con una periodicidad al menos diaria, aunque pueden efectuarse incluso cada hora en pacientes críticos, cardiópatas o renales. Además de las medidas objetivas, señaladas anteriormente, se debe interrogar al paciente sobre la presencia de sed, oligoanuria y disnea, y valorar la presencia de ortopnea, ascitis y edemas, como datos indirectos de alteración del agua corporal total. Se debe pesar al paciente al menos una vez por semana y, según el protocolo de cada hospital, se realizará una valoración del estado nutricional al inicio del tratamiento y cuando la situación clínica del paciente se modifique.
Controles analíticos Los controles bioquímicos utilizados de forma habitual en la práctica clínica para el control de los pacientes sometidos a nutrición parenteral se enumeran en la tabla 7-12. Los valores obtenidos en la mayoría de estos parámetros dependen más de la situación clínica que del estado nutricional del enfermo. De nuevo, la periodicidad de su análisis depende especialmente de la enfermedad de base, de la estabilidad clínica del paciente y del tiempo que lleve prescrita la nutrición parenteral.
n Complicaciones de la nutrición parenteral La mayoría de las complicaciones de la nutrición parenteral se pueden evitar con un buen manejo de los catéteres
19
TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Tabla 7-12. Controles bioquímicos en sangre más habituales Sangre
Inicio
Periodicidad
Glucosa
X
3-4 días o si hay necesidad
Sodio, potasio
X
3-4 días o si hay necesidad
Hematócrito
X
Semanal
Linfocitos
X
Semanal
Proteínas totales, albúmina
X
Semanal
Pruebas de función hepática
X
Semanal
Triglicéridos, colesterol
X
Semanal
Creatinina, urea
X
Semanal
Calcio, fósforo, magnesio, cinc
X
Semanal
Transferrina, prealbúmina
X
Semanal
Trombosis La trombosis puede producirse en la luz del catéter, impidiendo el paso de líquidos, o alrededor de éste, produciendo desde síntomas locales a una tromboembolia pulmonar con importantes consecuencias. La trombosis del catéter puede producirse tanto en catéteres centrales como periféricos. En el desarrollo de la trombosis influyen varios factores: daño endotelial producido en la inserción, velocidad lenta de la nutrición parenteral infundida y características de la nutrición, tipo de catéter, etc.
Complicaciones infecciosas
Vitaminas, oligoelementos
Nutrición parenteral de larga duración o déficits
y un aporte adecuado de macronutrientes y micronutrientes. Algunas de las complicaciones, como la hepatopatía y la enfermedad metabólica ósea, se consideran inherentes a la técnica y a la artificialidad del acceso y sus componentes. Las complicaciones de la nutrición parenteral se clasifican en mecánicas, infecciosas y metabólicas.
Complicaciones mecánicas Estas complicaciones se relacionan con la inserción, malposición, obstrucción o salida accidental del catéter. Para evitarlas es necesaria una cuidadosa técnica de inserción y manipulación del catéter, y un buen conocimiento de los tipos de accesos venosos.
Complicaciones relacionadas con la inserción del catéter
20
vía subclavia. Para detectar su presencia, se recomienda realizar siempre una radiografía de tórax después de la colocación del catéter y antes de iniciar la infusión de nutrición parenteral.
Las complicaciones relacionadas con la inserción del catéter son: neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa, lesión arterial del plexo braquial o del conducto torácico y perforación cardíaca, entre otras. Se producen más frecuentemente cuando la inserción del catéter se realiza a través de
La infección asociada a catéter es la complicación secundaria a nutrición parenteral más grave para el paciente. En presencia de sepsis la mortalidad puede alcanzar un 4080 %. La incidencia varía según diferentes series, pero se sitúa alrededor de 5-8/1.000 pacientes/día. La mayoría de las infecciones se producen por la colonización del catéter y/o la piel del punto de inserción. En algunos casos la infección se origina por diseminación hematógena desde un foco a distancia o, menos frecuentemente, por la contaminación de la solución. Los gérmenes implicados más frecuentemente son Staphylococcus, sobre todo S. epidermidis y S. aureus, bacterias gramnegativas, sobre todo Klebsiella, y Candida albicans. Para evitar la aparición de infección por catéter se recomienda realizar medidas estrictas de asepsia en la colocación y la manipulación del catéter. El uso profiláctico de antibióticos previo a la colocación del acceso venoso no disminuye el riesgo de infección. En presencia de una infección sin focalidad clínica, se recomienda la extracción de hemocultivos de sangre periférica y del catéter, retirar el catéter, mandar su punta a cultivar e iniciar tratamiento antibiótico empírico, hasta conocer los resultados de los hemocultivos. Si el catéter es permanente, se recomienda sellar su luz con antibiótico (técnica del sellado del catéter con antimicrobianos) e iniciar tratamiento con antibioticoterapia empírica. Sólo se debe retirar un catéter central permanente si persiste la fiebre o bacteriemia después de 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico, si existen metástasis sépticas, si la sepsis se complica con shock séptico, insuficiencia renal aguda, síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), si la infección está causada por hongos o microorganismos difícilmente tratables con antibióticos o si existe infección del túnel.
Complicaciones metabólicas Entre ellas están las alteraciones hidroelectrolíticas, tanto por exceso como por defecto, síndrome de realimentación, hiperglucemia o hipoglucemia, déficit de ácidos grasos esen-
Nutrición parenteral
ciales o de micronutrientes, insuficiencia del aclaramiento de lípidos, hepatopatía y complicaciones óseas.
Alteraciones hidroelectrolíticas Las alteraciones hidroelectrolíticas se pueden evitar monitorizando el balance hídrico y los niveles sanguíneos de los iones: sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio. Es importante conocer las pérdidas extraordinarias que tiene el paciente, no sólo para realizar el balance hídrico, sino también para conocer los electrólitos que se pierden por drenajes, sondas, ostomías, vómitos y heces. El síndrome de realimentación se produce en pacientes muy desnutridos, en los cuales la reposición nutricional se realiza de forma intensiva. La administración de grandes cantidades de glucosa durante la realimentación se asocia a hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. En especial, la hipofosfatemia se caracteriza por inducir alteraciones hematológicas, neuromusculares, cardíacas y respiratorias. Además, durante la realimentación se puede originar retención de líquidos, debido al efecto antinatriurético de la insulina. Para evitar la aparición del síndrome de realimentación, se recomienda comenzar el aporte nutricional con poco volumen y poca glucosa, remplazar las perdidas de fosfato, potasio y magnesio y añadir tiamina al tratamiento.
Hiperglucemia/hipoglucemia La hiperglucemia es una complicación frecuente en pacientes con nutrición parenteral. Su incidencia depende del nivel de glucemia considerado como patológico. La aparición de esta complicación es más frecuente en enfermos diagnosticados previamente de diabetes mellitus o intolerancia hidrocarbonada, en pacientes con un índice de estrés elevado, en situaciones en las cuales el aporte de glucosa en la solución excede los 5 mg/kg/min y en presencia de fármacos hiperglucemiantes, como corticoides y octreótida. El análisis de la glucemia capilar de forma sistemática y el aporte de insulina en presencia de hiperglucemia evitan el riesgo de situación hiperosmolar no cetósica. La hipoglucemia puede originarse por una interrupción brusca de la infusión de una solución de nutrición parenteral con alto contenido en glucosa. Si esto ocurre, puede evitarse disminuyendo el ritmo al finalizar la infusión. Los trastornos del metabolismo ácido-base son también frecuentes en pacientes sometidos a nutrición parenteral. En la mayoría de los casos son secundarios a la enfermedad de base. Las soluciones de aminoácidos comercializadas contienen cantidades elevadas de acetato, que puede inducir alcalosis metabólica. Tanto la alcalosis como la acidosis metabólica pueden ser evitadas o corregidas manipulando el contenido de cloro y acetato de la solución de nutrición parenteral.
Hipertrigliceridemia La hipertrigliceridemia se produce cuando se supera la capacidad plasmática de aclaramiento lipídico, especial-
CAPÍTULO
7
mente en pacientes en situación crítica. Se puede evitar monitorizando de forma sistemática los niveles de triglicéridos en sangre y administrando una solución de nutrición parenteral con un aporte de lípidos no superior a 1-1,5 g/kg/día.
Hepatopatía La elevación de las enzimas hepáticas es una complicación también frecuente. Su incidencia varía según los diferentes estudios. Al inicio se manifiesta como esteatosis o hígado graso, aunque en estadios más avanzados aparece colestasis. Generalmente se manifiesta cuando el paciente lleva más de dos semanas con nutrición parenteral. Suele revertir cuando se suspende la nutrición parenteral. Sin embargo, la colestasis puede evolucionar a cirrosis y puede dar lugar a insuficiencia hepática y muerte. La causa de la hepatopatía secundaria a nutrición parenteral es multifactorial. Se ha sugerido que su origen podría deberse a un exceso de glucosa o de lípidos administrados o a un déficit de nutrientes, como colina, taurina, carnitina y vitamina E, entre otros.
Enfermedad metabólica ósea La enfermedad metabólica ósea que se observa en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo es también de origen desconocido. La aparición de la alteración ósea se ha relacionado con hipercalciuria, metabolismo alterado de la vitamina D, intoxicación con aluminio y tratamiento con corticoides, principalmente. Se manifiesta clínicamente como dolor óseo y mayor riesgo de fractura.
n PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL La preparación de la nutrición parenteral está centralizada desde hace varios años en los servicios de farmacia. Las principales ventajas de esta centralización son garantizar condiciones de asepsia en la manipulación de sus componentes y validar la compatibilidad, estabilidad y adecuación de los requerimientos prescritos. Actualmente existen preparados comerciales de todos los macronutrientes y micronutrientes. En el servicio de farmacia se transfieren las cantidades requeridas por cada paciente a una bolsa plástica. En el mercado existen de diversos tamaños. Las más comunes son de 3.000 ml para adultos y de 100 y 250 ml para pediatría. El material plástico actualmente utilizado es el etileno acetato de vinilo (EVA). También existen bolsas multicapa, que utilizan dos capas EVA y entre ellas una capa de un copolímero, que evita el paso de oxígeno. El servicio de farmacia debe asegurar que las unidades nutrientes elaboradas contengan las cantidades pautadas y estén correctamente rotuladas, sean estériles y libres de pirógenos, sean estables y no presenten precipitados ni otras partículas en suspensión, no tengan altas concentraciones de peróxidos y que estas condiciones se mantengan idóneas desde la preparación hasta la administración.
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TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
n Esterilidad y ausencia de pirógenos Esterilidad La preparación de la nutrición parenteral se realiza en áreas de ambiente controlado con cabina de flujo laminar horizontal clase 100, cumpliendo estrictamente una normativa de trabajo que incluye la manera como hay que preparar la nutrición parenteral y la limpieza del área y la cabina. El proceso de elaboración debe garantizar el mantenimiento de las condiciones de asepsia en la manipulación, para conseguir la esterilidad de las mezclas de nutrición parenteral. Periódicamente hay que realizar controles microbiológicos, tanto de la cabina de flujo como de las unidades nutrientes, y/o validar el proceso de preparación.
Pirógenos Los pirógenos son sustancias que producen reacciones febriles al administrarse por vía intravenosa. Los controles de pirógenos incluyen estudios con animales de experimentación, que obviamente no son sistemáticos en un servicio de farmacia. Al utilizar siempre para la elaboración de la solución de nutrición parenteral productos comerciales, que ya han tenido que sufrir controles de pirógenos, se supone que la unidad nutriente preparada con estos productos estará exenta de pirógenos.
n Estabilidad de la emulsión lipídica Las nutriciones parenterales «todo en uno», también llamadas mezclas terciarias (aminoácidos, glucosa y lípidos en la misma bolsa), tienen varias ventajas frente a las mezclas binarias (aminoácidos y glucosa), que suponen una administración separada de los lípidos: necesitan menor manipulación, tanto en la preparación como en la administración, suponen menor gasto de material fungible y de personal, sólo precisan una bomba de administración y son peor caldo de cultivo para microorganismos que los lípidos separados. Además, la supuesta ventaja de la administración separada de los lípidos no siempre es real, ya que si se utiliza una misma vía para la administración de los lípidos y del resto de la nutrición parenteral, los componentes están en contacto durante su infusión. Esto pude producir también desestabilización de la emulsión. Los factores que mayor influencia tienen en la estabilidad de la emulsión lipídica son:
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• pH de la solución: a menor pH menor estabilidad de la emulsión. • Concentración de aminoácidos: los aminoácidos tienen un efecto protector sobre la emulsión por su efecto tampón, por situarse en la superficie de la gotícula de grasa aumentando la estabilidad de ésta y por formar complejos con cationes divalentes reduciendo la actividad de estos iones. Los diferentes tipos de soluciones de aminoácidos pueden tener dis-
•
•
•
•
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tintos valores de pH y, por lo tanto, distinto comportamiento. Concentración de glucosa: si se añade glucosa directamente a la emulsión lipídica se produce un aumento del diámetro de las gotículas de grasa, que puede llevar a la rotura de la emulsión, posiblemente relacionado con el pH ácido de las soluciones de glucosa. Sin embargo, las soluciones de glucosa muy concentradas pueden tener un efecto beneficioso por su alta viscosidad. Concentración de electrólitos: al aumentar la carga electrolítica, fundamentalmente cationes trivalentes (hierro) y divalentes (calcio y magnesio), disminuye la estabilidad de la emulsión, ya que estos iones actúan de puente entre glóbulos de grasa, facilitando su unión. Orden de adición: para minimizar el efecto desestabilizante del pH ácido de la glucosa, se recomienda mezclar primero los aminoácidos y la glucosa e introducir en último lugar las grasas. Tipo de lípidos: existen estudios que verifican que las emulsiones de TCL son menos estables que las que incluyen TCM o las basadas en el aceite de oliva; además, se ha observado que concentraciones muy pequeñas de lípidos también pueden desestabilizar la emulsión. Temperatura: temperaturas extremas pueden disminuir la estabilidad.
El proceso de desestabilización comienza con la agregación de partículas o floculación. Este proceso es todavía reversible por agitación. Estos agregados pueden desplazarse hacia la parte superior por su menor densidad, formando el llamado aspecto cremosos o creaming. Cuando las gotículas lipídicas agregadas se fusionan para formar gotas más grandes se produce el proceso de coalescencia, que ya es irreversible y lleva a la rotura de la emulsión. Casi todos los estudios de estabilidad de nutrición parenteral «todo en uno» están hechos para adultos. Estos estudios carecen de utilidad en pediatría porque las mezclas pediátricas de nutrición parenteral tienen características distintas, que les confieren una menor estabilidad: • Tienen menor concentración de aminoácidos. • Tienen mayor concentración de calcio y fosfato. • Tienen menor concentración de lípidos cuando se inicia la nutrición parenteral. • Pueden llevar heparina. Esta menor estabilidad de las soluciones pediátricas ha favorecido que, en general, los lípidos se administren separadamente en «Y» con el resto de la nutrición parenteral. Esta práctica, como se ha indicado anteriormente, también tiene inconvenientes. Además de precisar mayor número de conexiones –con la consiguiente manipulación–, la administración en «Y» en la misma luz puede producir problemas de estabilidad y obstrucciones del catéter. Este riesgo es mayor en los servicios de neonatología, por la
Nutrición parenteral
lenta velocidad de administración y las elevadas temperaturas dentro de las incubadoras. Se recomienda utilizar en la medida de lo posible mezclas ternarias y utilizar filtros en la administración.
n Precipitados Precipitación calcio-fosfato La precipitación de fosfato cálcico ha sido siempre una de las mayores preocupaciones en la elaboración de las soluciones de nutrición parenteral. Esta precipitación se ve favorecida por los siguientes factores: • Mayor concentración de calcio y fosfato. • Aumento del pH de la solución, ya que en estas condiciones se aumenta la forma diácida de fosfato, que es la más propensa a precipitar como fosfato cálcico. • Disminución de la concentración de aminoácidos: por una parte, los aminoácidos pueden formar complejos con el calcio y el fosfato, haciéndolos menos accesibles; por otra, al actuar como tampón impiden que el pH aumente. • Aumento de la temperatura: al aumentar el movimiento, provocado por el ascenso de temperatura, existen más posibilidades de unión entre los iones calcio y fosfato. • Orden de adición: se ha observado experimentalmente que la precipitación es mayor si se adiciona primero el calcio y luego el fosfato, aunque no se sabe exactamente la razón. • Tiempo de reposo prolongado y velocidad de infusión lenta, ya que hay mayor tiempo para la cristalización de la sal. • Fuente de calcio: el cloruro cálcico se disocia más que otros compuestos, como el gluconato cálcico o glubionato cálcico, por lo que se recomienda utilizar estos últimos. • Fuente de fosfato: los fosfatos orgánicos tienen muy poca probabilidad de precipitar; si se emplean fosfatos inorgánicos, es mejor el fosfato monoácido que el diácido. Con la utilización de fosfatos inorgánicos no siempre se cubren las necesidades de los pacientes, sin que exista riesgo de precipitación. Hay diagramas que permiten conocer las cantidades máximas que se pueden usar según el pH y la concentración de aminoácidos. Se recomienda emplear siempre las sales de calcio y fosfato, menos proclives a precipitar. Sin embargo, con la aparición de los fosfatos orgánicos se ha conseguido añadir a las mezclas de nutrición parenteral todos los requerimientos de los pacientes, incluidos los de pediatría y neonatología, que con las sales inorgánicas eran imposibles de alcanzar. Los límites de calcio y fosfato usando sales orgánicas de fósforo son generalmente mayores que las cantidades utilizadas en la práctica clínica, por lo que el riesgo de
CAPÍTULO
7
precipitación es casi nulo. Solamente cuando la concentración de aminoácidos sea muy baja, habría que disminuir los aportes de fosfato. Las sales de fosfato orgánico estudiadas son glucosa fosfato, fructosa 1,6-difosfato y glicerofosfato. Estos compuestos se encuentran en el cuerpo humano, por lo que a priori no parece que vayan a tener problemas de toxicidad o biodisponibilidad. Hay varios estudios que validan estas premisas en animales y seres humanos, tanto con glicerofosfato como con glucosa fosfato. En ellos se demuestra que los fosfatos orgánicos son bien tolerados y eficaces como fuente de fosfato. El único fosfato orgánico comercializado en España hasta la fecha es el glicerofosfato sódico.
Otros precipitados Se ha descrito la precipitación de complejos con oligoelementos en altas dosis y con algunos medicamentos. Por ello, es de suma importancia no mezclar ni administrar en «Y» con la nutrición parenteral ningún medicamento cuya su estabilidad se desconozca.
n Partículas en suspensión Las soluciones de macronutrientes y micronutrientes fabricadas por la industria farmacéutica pueden tener pequeñas cantidades de partículas en suspensión. Pero cuando más partículas se generan es en la manipulación de ampollas, viales y frascos, realizada posteriormente en el servicio de farmacia. Se han observado microscópicamente partículas de cristal de las ampollas, goma y metal de los tapones, fibras de algodón provenientes de las gasas con las que se desinfectan los tapones, etc. Para evitar el paso de estas partículas al paciente, se pueden filtrar las soluciones de nutrición parenteral, ya sea en el momento de la preparación o luego, durante la administración.
n Procesos de peroxidación La importancia que los procesos de peroxidación han alcanzado en los últimos tiempos es debida a que el nivel de peróxidos se ha relacionado con un incremento de morbilidad, principalmente en niños prematuros. Varios estudios han mostrado que la formación de peróxidos en soluciones lipídicas aumenta hasta 4 veces en 24 horas cuando no se protegen de la luz y hasta 60 veces después de 24 horas expuestas a fototerapia. La formación de peróxidos se puede evitar protegiendo de la luz el contenedor y los sistemas de administración. Se ha descrito que la cantidad de peróxidos formados es proporcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), por lo que se produce mayor peroxidación en las emulsiones de triglicéridos de cadena larga a base de aceite de soja que en las de los lípidos estructurados, mezclas TCM/TCL, o lípidos basados en el aceite de oliva. El a-tocoferol tiene un efecto antioxidante en concentraciones pe-
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queñas, pero en concentraciones superiores puede mostrar un efecto prooxidante. Existen otros factores que también pueden influir en la peroxidación, como la concentración de iones, fundamentalmente hierro y cobre; el oxígeno en contacto con la mezcla de nutrición parenteral, tanto en la propia preparación como el que pasa a través de la bolsa; la temperatura, importante en neonatología por el uso de incubadoras, etc. Para evitar la peroxidación se ha aconsejado almacenar las bolsas de nutrición parenteral en refrigeración y resguardadas de la luz; proteger la bolsa y el sistema de administración de la luz, especialmente en pediatría; utilizar bolsas multicapa, sobre todo para largos períodos de almacenaje y cuando los lípidos se administran separados; usar lípidos con bajo contenido en AGPI, y administrar las vitaminas con la nutrición parenteral.
n Degradación de vitaminas
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Durante mucho tiempo se ha recomendado añadir las vitaminas al preparado de nutrición parenteral en el momento de la administración o, por lo menos, el mismo día de la administración, y nunca ponerlas junto con los oligoelementos por problemas de estabilidad, de lo que surgió la práctica de colocar vitaminas y oligoelementos en días alternos. Varios trabajos realizados en la década de 1980 mostraban interacciones entre vitaminas y oligoelementos: oxidación de la vitamina C catalizada por el cobre; degradación de vitaminas como la tiamina con aminoácidos que llevan bisulfitos; de vitaminas A, C, riboflavina y ácido fólico en presencia de la luz; de vitaminas A, D, E, C y ácido fólico en nutrición parenteral sin lípidos en bolsas de PVC, etc. A partir de mediados de la mencionada década aparecen artículos que ponen de relieve la posibilidad de introducir conjuntamente vitaminas y oligoelementos, incluso varios días antes de la administración. Este cambio de resultados en los estudios parece ser debido a la modificación de las condiciones: uso de aminoácidos sin bisulfitos, bolsas EVA, fotoprotección, etc. Varios estudios más recientes no han encontrado diferencias en las concentraciones de ácido ascórbico en nutrición parenteral con oligoelementos o sin ellos. Es más, se ha visto que la vitamina C se oxida en mayor medida cuando se utilizan bolsas unicapa, aunque no se pongan oligoelementos, que cuando se usan bolsas multicapa y se añaden oligoelementos. Las vitaminas A y B1 también sufren menos degradación cuando se emplean bolsas multicapa. Otros estudios sobre la estabilidad de las vitaminas E y K concluyen que son aceptablemente estables durante 20 días con fotoprotección, sin que influya la presencia de oligoelementos o lípidos. La degradación de vitamina A es muy variable en las distintas publicaciones y en algunas de ellas muy importante, pero la administración en mezclas ternarias y la fotoprotección aumentan considerablemente su estabilidad y parece no existir diferencias entre introducir con anterioridad la vitamina dentro de la bolsa
o inmediatamente antes de la administración de la nutrición parenteral. A la vista de estos datos, la única razón para administrar en la actualidad vitaminas y oligoelementos en días alternos podría ser la disminución del coste de la nutrición parenteral en pacientes con nutrición parenteral de corta duración, en los cuales no se ha descrito déficit y no existe evidencia de que su utilización sea coste-efectiva. Por lo tanto, se recomienda almacenar y administrar los preparados de nutrición parental protegidos de la luz, para impedir la degradación de vitaminas fotosensibles; utilizar bolsas multicapa y elaborar las soluciones de nutrición parenteral evitando en la medida de lo posible el contacto con el oxígeno, para prevenir principalmente la oxidación de la vitamina C; finalmente, preparar las soluciones de nutrición parenteral «todo en uno», siempre que sean estables, a fin de disminuir la degradación de la vitamina A.
n ADMINISTRACIÓN Las bolsas de nutrición parenteral deben almacenarse en refrigeración hasta el momento de la administración, con objeto de limitar la desestabilización, especialmente de la emulsión, y las interacciones entre nutrientes, así como la peroxidación lipídica. Nunca deben congelarse, ya que esto desestabilizaría la emulsión lipídica.
n Técnicas asépticas para el cuidado del catéter Aunque la infección puede originarse desde varias localizaciones, la puerta principal de contaminación es la zona de inserción y las conexiones del catéter. Está demostrado que la experiencia del personal sanitario en la colocación, así como el seguimiento estricto de las medidas de asepsia tanto en la colocación como en la manipulación y el cuidado del catéter disminuye el riesgo de infección. Por ello, es muy importante desarrollar protocolos estrictos con respecto a la inserción, manipulación y retirada del catéter, así como es necesario establecer las pautas de actuación ante la sospecha de infección asociada a catéter. Además, esta zona se debe curar cada 24-48 horas y siempre que el apósito esté sucio, húmedo, despegado o haya perdido su oclusión. En caso de dolor y/o fiebre no filiada se debe levantar la cura para inspeccionar el punto de inserción. El uso de apósitos transparentes permite vigilar esta zona de forma constante. Si se utiliza este tipo de apósito, se recomienda que éste se cambie cada 4-5 días. En general, se recomienda que los sistemas de infusión y las llaves de 2 y 3 pasos se cambien cada 72 horas, excepto aquellos utilizados para infundir lípidos (nutrición parenteral, propofol), que se cambiarán cada 24 horas, y los utilizados para infundir sangre o derivados, que se cambiarán al finalizar la infusión. Se debe hacer coincidir el cambio de sistema con el cambio del apósito.
Nutrición parenteral
n Forma de administración Para administrar la nutrición parenteral se requiere un abordaje venoso adecuado. Si la osmolaridad de la solución es alta, se necesita un acceso venoso central de calibre grueso, que permita velocidades de flujo elevadas. Si la osmolaridad es inferior a 900 mOsm/l, bastará con disponer de un acceso venoso periférico. Independientemente del acceso venoso disponible, se recomienda siempre la utilización de bombas de perfusión, para asegurar una velocidad de administración constante. La nutrición parenteral se puede administrar durante 24 horas o de forma cíclica durante 8-16 horas. Esta última tiene la ventaja de presentar menor riesgo de complicaciones hepáticas. Además, es la forma de elección en pacientes en domicilio, en los cuales se infunde la nutrición parenteral durante la noche, permitiendo la movilidad al paciente durante el día. Después de terminada la infusión cíclica, la vía debe heparinizarse, manteniendo la luz del catéter con heparina sódica durante el tiempo que no se infunda la solución de nutrición parenteral. Sin embargo, la administración continua también presenta varias ventajas. Por un lado, el sistema de infusión únicamente se manipula una vez al día, por lo que el riesgo de infección es menor. Por otro, este tipo de administración no requiere heparinizar la vía, evitando así los efectos adversos de este fármaco. Por último, si se incluyen fármacos en la solución, éstos se administrarán preferentemente de forma continua en la mayoría de los casos. Sin embargo, en muchos fármacos no se recomienda la forma de administración continua, pues tiene la desventaja de presentar mayor riesgo de complicaciones hepáticas.
n Compatibilidad de medicamentos en «Y» con la nutrición parenteral Los pacientes con nutrición parenteral requieren habitualmente la administración concomitante de fármacos. La administración de medicamentos por la misma vía que se utiliza para la nutrición parenteral no debería ser nunca una práctica habitual. Sin embargo, muchos pacientes tienen limitación de accesos venosos, lo que obliga a utilizar una misma vía para ambas preparaciones. Para que un fármaco se pueda administrar en «Y» con la nutrición parenteral debe ser estable en contacto con ésta y no producir precipitados ni rotura de la emulsión. Si esto no se cumple o no existen estudios suficientes, se debe administrar por otra vía y, si ello no es posible, se debe interrumpir la infusión de la nutrición parenteral mientras se administra el fármaco.
n Fotoprotección Es aconsejable administrar la bolsa de nutrición parenteral protegida de la luz. Aunque las bolsas multicapa tienen cierta fotoprotección, ésta no es total. Por ello, con bolsas tanto multicapa como unicapa se recomienda utilizar bolsas
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fotoprotectoras transparentes que dejan ver el contenido y la etiqueta con los datos correspondientes a la dieta del paciente. Estas bolsas deben mantenerse colocadas durante toda la administración de la solución de nutrición parenteral. En pediatría, fundamentalmente en neonatología, está recomendada la protección de la luz de los sistemas de administración. Existen sistemas con sustancias fotoprotectoras comercializados para este fin.
n Uso de filtros Según la bibliografía, gotículas de grasa o partículas mayores de 6 mm podrían originar una embolia pulmonar. Estas partículas se pueden producir durante la elaboración de la solución de nutrición parenteral. Las causas más frecuentes son la precipitación de fosfato cálcico y la formación de glóbulos de mayor tamaño por procesos de coalescencia. Hace unos años se publicó un informe de alerta de la FDA por la aparición de 2 casos de muerte y, por lo menos, otros 2 casos de distrés respiratorio, debidos a la infusión de mezclas ternarias que pudieron contener precipitados de fosfato cálcico. Las autopsias de estos pacientes revelaron embolia pulmonar microvascular difusa, encontrándose precipitados de fosfato cálcico. Actualmente, la FDA recomienda el uso de filtros en todas las bolsas de nutrición parenteral, para evitar estos problemas. Los filtros de 0,22 mm se utilizan cuando la nutrición parenteral no lleva lípidos; y en nutrición parenteral «todo en uno» deben emplearse los filtros de 1,2 mm para que permitan pasar las micelas de grasa. Varios estudios han demostrado que los preparados de nutrición parenteral, así como otras soluciones intravenosas, contienen numerosas partículas producidas en la elaboración hospitalaria de la emulsión o provenientes de las soluciones utilizadas. Estas partículas se han encontrado en capilares pulmonares en autopsias de pacientes que estuvieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos durante largos períodos de tiempo, por lo que habían recibido grandes cantidades de terapia intravenosa. Se ha visto que el uso de filtros disminuye la incidencia de flebitis y aumenta la vida de la vía periférica. Parece que esto es debido a que los filtros evitan el efecto negativo sobre las vías de la gran carga de micropartículas que contiene la solución de nutrición parenteral. Hay estudios que evidencian una menor incidencia de flebitis cuando se incluyen heparina e hidrocortisona en la solución de nutrición parenteral. La adición de heparina a las mezclas de nutrición parenteral con lípidos puede generar problemas por desestabilizar la emulsión lipídica. Se ha observado que la utilización de filtros tiene el mismo efecto beneficioso que la hidrocortisona y la heparina. A la vista de la bibliografía, parece recomendable usar filtros en todas las mezclas de nutrición parenteral. Si esto no es posible por el incremento económico que supone, se debería plantear en los casos de mayor riesgo: • Cuando se utilicen fosfatos inorgánicos, ya que son más proclives a precipitar.
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• En preparados de nutrición parenteral cuya estabilidad no esté validada: dada la variabilidad de las mezclas y la falta de medios técnicos, es difícil conocer la estabilidad de estas mezclas de nutrientes. • En pacientes pediátricos, sobre todo en neonatología: estos pacientes, debido a su inmadurez y al pequeño calibre de sus vasos, parecen a priori candidatos para utilizar filtros. Por otra parte, las soluciones de nutrición parenteral pediátricas son las que mayor cantidad de partículas contienen, debido a que general-
mente casi todos los componentes se tienen que cargar con jeringa desde ampollas o viales. • En nutrición parenteral domiciliaria, en la que el uso de filtros de 1,2 mm podría reducir el riesgo de acumulación anormal de partículas en los pulmones, aunque no se han descrito efectos adversos en estos pacientes. • En pacientes de cuidados intensivos. Se han encontrado cúmulos de partículas en microtrombos en autopsias de pacientes con SDRA.
Ë RESUMEN u La nutrición parenteral está indicada en pacientes que no pueden o no deben emplear la vía enteral. Siempre que sea posible se debe utilizar la nutrición enteral a través del tubo digestivo, por ser más fácil de usar, más fisiológica, más barata, por impedir la atrofia intestinal secundaria al reposo intestinal y presentar menos complicaciones que la nutrición parenteral. Por ello, este tipo de nutrición se recomienda en aquellos casos en los cuales la nutrición enteral esté contraindicada. u La nutrición parenteral puede administrarse por vía periférica o central, siendo esta última la más utilizada en la clínica. La nutrición parenteral no está exenta de riesgos, ya que su administración, tanto en defecto como en exceso, puede conducir a complicaciones; por ello, su prescripción, preparación y administración deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. Para su elaboración se utilizan soluciones estériles de L-aminoácidos, glucosa, emulsiones lipídicas, electrólitos, oligoelementos y vitaminas. En el mercado español hay una gran variedad de soluciones de aminoácidos para utilizar según la edad y la enfermedad del paciente. Sin embargo, todavía se requieren más estudios para conocer el aminograma ideal de estas soluciones. Hay cada vez más investigaciones en el campo de los lípidos, lo que ha ido unido a un aumento de emulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitan también más estudios para averiguar los requerimientos de vitaminas y oligoelementos de los pa-
£ BIBLIOGRAFÍA
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ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of enteral and parenteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (suppl 1): 1SA-138SA. Guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Aunque de forma muy concisa, son de gran interés por ser recomendaciones de amplio consenso. Incluye requerimientos de calorías, macronutrientes y micronutrientes. Consenso Español sobre Preparación de Mezclas Nutrientes Parenterales 2008. Grupo de trabajo de farmacia de la SENPE y de nutrición de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N.º extraordinario 1): 81-107. Incluye información y recomendaciones sobre el tipo de bolsa, técnicas de llenado, estabilidad de la emulsión lipídica, precipitación calcio-fosfato, peroxidación, degradación de vitaminas, orden de adición y control de calidad, entre otras. También contiene tablas actua-
cientes con nutrición parenteral. Además, la administración de la nutrición parenteral puede tener complicaciones mecánicas, infecciosas o metabólicas que hay que saber reconocer, prevenir y tratar. Para ello, es también fundamental llevar a cabo una correcta monitorización del paciente. u La nutrición parenteral debe prepararse en cámaras de flujo laminar horizontal siguiendo una estricta normativa, realizando los controles adecuados para garantizar su esterilidad, estabilidad y período de validez. Se recomienda el uso de fosfatos orgánicos, especialmente en pediatría, para poder alcanzar los requerimientos de los pacientes; adición diaria de vitaminas y oligoelementos, para prevenir posible déficit de alguno de ellos; y la utilización de bolsas multicapa y de fotoprotección, para minimizar la degradación de vitaminas y la formación de peróxidos. u Durante la administración de la nutrición parenteral se debe seguir una estricta normativa de manejo de catéteres, proteger de la luz la bolsa de nutrición parenteral, evitar la administración en «Y» de medicamentos si no existe seguridad de la estabilidad tanto del medicamento como de la nutrición parenteral, y usar filtros de 1,2 m para nutrición parenteral con lípidos y de 0,22 m para nutrición parenteral sin lípidos, a fin de evitar la administración de precipitados y gotículas lipídicas de mayor tamaño.
lizadas sobre compatibilidad de fármacos con nutrición parenteral, tanto cuando se incluyen en la bolsa como cuando se administran en «Y». Estandarización del soporte nutricional especializado. Grupo de trabajo de nutrición de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N.º extraordinario 1): 1-80. Define las actuaciones del farmacéutico relacionadas con los distintos aspectos de la nutrición artificial, entre ellos, la formulación y elaboración, describiendo las características y los controles de las áreas limpias y las cabinas para la preparación de nutrición parenteral. GARCÍA DE LORENZO A, AYÚCAR A, SAGALÉS M, ZARAZAGA A. II mesa de trabajo BAXTER-SENPE: Nutrición parenteral periférica. Nutr Hosp 2007; 22: 213-16. Se revisa la evidencia científica disponible sobre el uso de nutrición parenteral periférica de forma práctica. GOMIS P, FERNÁNDEZ-SHAW C, MORENO JM. Encuesta sobre protocolos de elaboración de nutrición parenteral pediátrica y revisión de la idoneidad de los componentes. Farm Hosp 2002; 26: 163-70.
Nutrición parenteral
Además de los resultados de una encuesta nacional sobre la preparación de nutrición parenteral en pediatría, en este artículo se revisan los distintos aspectos de la elaboración de preparados de nutrición parenteral acerca de los cuales existe más controversia, intentando aportar claridad. GOMIS P, GÓMEZ L, MARTÍNEZ C, y cols. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp 2007; 22: 710-19. La publicación en papel es un resumen del documento completo que puede encontrarse en la Web de la revista Nutrición Hospitalaria (Anexo I): http://www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Consenso.pdf. El documento incluye información y recomendaciones sobre cuándo está indicada una nutrición parenteral en el paciente pediátrico, cuáles son sus requerimientos, las vías de acceso y cómo se debe administrar la nutrición parenteral, la monitorización y las modificaciones necesarias en situaciones especiales. También trata sobre los componentes de la nutrición parenteral, su prescripción, estandarización y preparación.
SITIOS WEB DE INTERÉS
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National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998; 22: 49-66. Guía de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition sobre la preparación de nutrición parenteral. Incluye recomendaciones sobre etiquetado, requerimientos, estabilidad y compatibilidad de los preparados de nutrición parenteral, control de calidad y uso de filtros. VÁZQUEZ C, SANTOS-RUIZ MA. Vademécum de nutrición artificial. Madrid: Grafinat, 2000. Incluye todos los productos de nutrición parenteral y enteral comercializados en España.. Su actualización periódica hace que sea un importante medio de consulta para conocer los productos que existen en el mercado o para hacer estudios comparativos. Los productos de nutrición parenteral se presentan en tablas comparativas. Al final se presentan diversos índices (alfabético, por grupo terapéutico y por laboratorios).
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n American Society of Parenteral and Enteral Nutrition: http://www.nutritioncare.org n Baxter: http://www.nutriforum.com n European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org n Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: http://www.sefh.es n Sociedad Española de Nutritición Parenteral y Enteral: http://www.senpe.com
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