PEMERIKSAAN LABORATORIUM INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS PADA BAYI DAN ANAK
Endang Retnowati Departemen/Instalasi Patologi Klinik Tim Medik HIV FK Unair-RSUD Dr. Soetomo Surabaya, 15 – 16 Juli 2011
Pendahuluan • 85-90% infeksi HIV pada anak melalui penularan dari ibu dengan infeksi HIV. • Penularan dari ibu terjadi saat: dalam kandungan intrapartum pasca persalinan saat pemberian air susu ibu (ASI) 2
Pendahuluan • Waktu pemeriksaan dan pemilihan metode pemeriksaan diperlukan untuk - Penentuan status HIV pada anak yang dilahirkan dari ibu dengan HIV - Pemberian terapi HIV • Pemeriksaan HIV pada bayi dan anak < 18 bulan berbeda dengan anak > 18 bulan. 3
4 Gambar 1. Struktur Virus HIV
TYPES OF HIV HIV
TYPE GROUP
HIV-1 M (A)
HIV-1
HIV-1 (M)
HIV-1 M (C)
HIV-1 M (B)
HIV-2
HIV-1 (O)
HIV-1 M (E)
HIV-1 M (D)
HIV-1 M (G)
HIV-1 M (F)
HIV-1 M (I)
HIV-1 M (H)
HIV-1 M (J)
SUBTYPE Genus Lentivirus, Famili Retroviridae Also reported are Group “N” and Subtype “K”
5 Source: http://www.avert.org/hivtypes.htm
Gambar 2. Siklus Hidup HIV ( Schochetman G, 1994 ) 6
DIAGNOSIS HIV PADA BAYI DAN ANAK • Diagnosis dini HIV anak menentukan waktu mulainya pengobatan. • Bayi dan anak lebih cepat progresivitas penyakit dibanding dewasa.
7
Bagan 1. Penilaian dan tata laksana awal Anak dengan pajanan HIV
Penilaian kemungkinan infeksi HIV dengan memeriksa: - Status penyakit HIV pada ibu - Pajanan ibu dan bayi terhadap ARV - Cara kelahiran dan laktasi
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta evaluasi bila anak mempunyai tanda dan gejala infeksi HIV atau infeksi oportunistik. Lakukan pemeriksaan dan pengobatan yang sesuai.
Lakukan uji diagnostik HIV Metode yang digunakan tergantung usia anak.
Identifiksai kebutuhan untuk ART dan kotrimoksazol untuk mencegah PCP. Identifikasi kebutuhan anak usia > 1 tahun untuk meneruskan kotrimoksazol.
8
Bagan 2. Penilaian dan tata laksana awal Anak sakit berat, pajanan HIV tidak diketahui, dicurigai terinfeksi HIV.
Identifikasi faktor risiko HIV: - Status penyakit HIV pada ibu - Tranfusi darah - Penularan seksual - Pemakaian narkotika suntik - Cara kelahiran dan laktasi
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta evaluasi bila anak mempunyai tanda dan gejala infeksi HIV atau infeksi oportunistik Lakukan pemeriksaan dan pengobatan yang sesuai.
Identifikasi faktor risiko dan atau tanda/gejala yang sesuai dengan infeksi HIV atau infeksi oportunistik yang mungkin disebabkan HIV. Pertimbangkan uji diagnostik HIV dan konseling. Metode yang digunakan tergantung usia anak. Pada kasus status HIV ibu tidak dapat ditentukan dan uji virologik tidak dapat dikerjakan untuk diagnosis infeksi HIV pada anak usia < 18 bulan, uji antibodi harus dikerjakan.
9
• Ab-HIV maternal yang ditransfer secara pasif selama kehamilan dapat terdeteksi sampai umur anak 18 bulan→ interpretasi hasil positif uji Ab HIV menjadi lebih sulit pada usia < 18 bulan • Bayi yang terpajan HIV dengan uji Ab-HIV pada usia 9-18 bulan → dianggap berisiko tinggi mendapat inf HIV → diagnois menggunakan uji Ab-HIV hanya pada usia 18 bulan
• Untuk diagnosis pasti HIV pada anak dengan usia < 18 bulan → diperlukan uji virologi HIV yang dapat memeriksa virus atau komponennya. • Uji Virologi : - PCR HIV-DNA - PCR HIV-RNA - p24
• Anak dengan hasil positif pada uji virologi HIV pada usia berapapun dikatakan terinfeksi HIV • Anak yang mendapat ASI akan terus berisiko terinfeksi HIV → infeksi HIV baru bisa disingkirkan bila pemeriksaan dilakukan setelah ASI dihentikan > 6 minggu
• Anak > 18 bulan uji antibodi HIV sama seperti dewasa • Diagnosis definitif menggunakan uji antibodi HIV hanya dapat dilakukan saat usia ≥ 18 bulan.
13
Cara untuk menyingkirkan diagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak menurut buku Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan Terapi Antiretroviral di Indonesia, 2008: • Uji virologi HIV negatif pada anak dan ASI sudah dihentikan > 6 minggu. • Uji antibodi HIV negatif pada usia 18 bulan dan ASI sudah dihentikan > 6 minggu.
14
Pemeriksaan HIV-DNA, HIV-RNA, atau antigen p24 dilakukan minimal usia 1 bulan, idealnya 6-8 minggu untuk menyingkirkan infeksi HIV selama persalinan. Idealnya dilakukan pengulangan uji virologi HIV pada spesimen yang berbeda untuk konfirmasi hasil uji virologi positif yang pertama. Uji antibodi HIV dapat dikerjakan sedini-dininya usia 9-12 bulan karena 74-96% bayi yang tidak terinfeksi HIV akan menunjukkan hasil antibodi negatif pada usia tersebut. Pada anak dengan pajanan HIV tidak pasti, lakukan pemeriksaan pada ibu terlebih dahulu sebelum dilakukan uji virologi pada anak, apabila hasil pemeriksaan HIV pada ibu negatif, cari faktor risiko lain untuk transmisi HIV. 15
Bagan 3. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan dengan status HIV ibu tidak diketahui Anak usia < 18 bulan, sakit berat, pajanar HIV tidak diketahui dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV
Uji Virologi HIV
Tersedia
Tidak tersedia
Positif Uji antibodi HIV HIV positif
Prosedur penilaian tindak lanjut dan tata laksana setelah konfirmasi diagnosis HIV
Negatif
Positif Lihat Bagan 4
Apakah mendapat ASI selama 6-12 minggu terakhir
Tidak HIV negatif
Ya Lihat Bagan 4. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan dan mendapat ASI
Bagan 4. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan dan mendapat ASI Anak usia < 18 bulan dan mendapat ASI
Ibu terinfeksi HIV
Ya
Tidak diketahui
Hentikan ASI Uji virologi HIV Positif
Uji antibodi HIV Negatif
HIV positif
Prosedur penilaian tindak lanjut dan tata laksana setelah konfirmasi diagnosis HIV
Ulang uji virologi atau antibodi HIV setelah ASI sudah dihentikan > 6 minggub
Positif Negatif, hentikan ASI Lihat Bagan 5
Bagan 5. Pemberian ART pada anak < 18 bulan tanpa konfirmasi infeksi HIV dengan tanda dan gejala penyakit HIV yang berat
Anak usia < 18 bulan dengan Status infeksi belum pasti
Tidak Uji antibodi HIV positif
Ya Diagnosis presumptif Infeksi HIV Ya Mulai ART
Jangan mulai ART lanjutkan pemantauan
Bagan 6. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan, status ibu HIV Positif, dengan hasil Negatif Uji Virologi Awal dan terdapat tanda/gejala HIV pada kunjungan berikutnya
Anak usia < 18 bulan dengan hasil negatif uji virologi awal dan terdapat tanda dan gejala HIV selama tindak lanjut
Negatif Ulang uji virologi HIV Positif
HIV positif
Tidak Apakah mendapat ASI Ya
Ulang uji virologi atau antibodi HIV setelah ASI dihentikan > 6 minggu
HIV negatif
Catatan • Bila anak tidak pernah diperiksa uji virologi sebelumnya → masih mendapat ASI dan status ibu positif → segera lakukan uji virologi
Bagan 7. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak ≥18 bulan Anak usia ≥ 18 bulan dengan pajanan HIV atau anak sakit berat, pajanan HIV tidak diketahui dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV
Negatif Uji antibodi HIV
Mendapat ASI dalam 6 minggu terakhir
Tidak HIV negatif
Ya Positif
Ulang uji antibodi HIV setelah ASI dihentikan > 6 minggu Negatif
Konfirmasi uji antobodi HIV
Inkonklusif. Lanjutkan sesuai Pedoman uji HIV pada dewasa
Positif Tidak Tanda / gejala Sesuai infeksi HIV Ya HIV positif
Konfirmasi uji antibodi HIV Positif HIV positif
Negatif Inkonslusif. Lanjutkan sesuai pedoman uji HIV pada dewasa
A1
Strategi III A1 +
Diagnosis pada anak > 18 bulan
A1 -
Laporkan negatif
A2
Anggap indeterminate
Anggap Negatif
A1+A2+
A1+A2Ulangi A1 dan A2
Risiko tinggi
Risiko rendah
A1+A2+
A3
A1+ A2- A3-
A1+ A2+ A3-
A1+ A2- A3+
A1+A2-
A1-A2Laporkan negatif
A1+ A2+ A3+ Laporkan positf
Anggap indeterminate
22
Pemilihan reagensia ELISA
Rapid test
? 3 metode : 3 ELISA 1 ELISA + 2 rapid test 3 rapid test
Penggunaan dan pemilihan reagensia DEPKES RI 2006 • Sensitivitas dan spesifisitas reagensia • Tujuan untuk penggunaan reagensia Diagnosis pasien (strategi III) dengan persyaratan reagensia : - sensitivitas reagen I > 99% - spesifisitas reagen II > 98% - spesifisitas reagen III > 99%
Anti HIV Positif Palsu -
Reaksi silang dengan antibodi HLA-DR Lepra, tuberkulosis, malaria Penyakit autoimun Otoreaktif antibodi Steven-Johnson Syndrom Penyakit hati yang berat Pemberian imunoglobulin secara pasif Keganasan tertentu Vaksinasi Flu Serum lipemik Hiperbilirubinemia
Anti HIV Negatif Palsu -
Kesalahan penanganan sampel Pemeriksaan terlalu dini Disfungsi sel B Defek sintesis antibodi
Pemeriksaan Limfosit T-CD4+ • Parameter terbaik untuk mengukur imunodefisiensi • Digunakan bersaman dengan penilaian klinis.Limfosit T-CD4+→ petunjuk dini progresifitas penyakit, karena ↓lebih dahulu dibandingkan kondisi klinis. • Pemantauan Limfosit T-CD4+ dapat digunakan untuk mulai pemberian ARV atau penggantian obat. • Jumlah limfosit T-CD4+ anak < 5 tahun lebih tinggi dari dewasa.
Bagan 8. Pemberian ART menggunakan Kriteria Klinis Anak dengan HIV positif CD4+ Menunjukkan Imonodefisiensi berat yang dikatkan dengan HIV
Tidak Stadium WHO 3 atau 4 Ya Anak usia > 12 bulan
Tidak
Ya TB, LIP, OHL atau trombositopenia Ya Pemeriksaan CD4+ tersedia
Ya Jika CD4+ tidak Menunjukkan imunodefisiensi berat yang dikaitkan dengan HIV, tunda ART
Ya
Tidak Mulai ART Tidak
Tidak
Ulang pemeriksaan CD4+ dengan sampel berbeda
Tabel 2. Klasifikasi imunologi pada bayi dan anak yang terinfeksi HIV. Klasifikasi WHO Tentang Imunodefisiensi HIV Menggunakan Limfosit T-CD4+ Jumlah Limfosit T-CD4+ Berdasarkan Umur sel/µL (%) Imunodefisiensi
1 2– 35 bulan
36 – 59 bulan
> 5 tahun
(%)
(%)
(sel/mm3)
> 35
> 30
> 25
> 500
Ringan
30-35
25-30
20-25
350-499
Sedang
25-30
20-25
15-20
200-349
Berat
< 25
< 20
< 15
< 200 atau 15%
< 1 bulan (%) Tidak ada
29
Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan hitung Limfosit Total Klasifikasi WHO Tentang Imunodefisiensi HIV Menggunakan Hitung Limfosit Total Nilai Limfosit Total Berdasarkan Umur
Imunodefisiensi
< 1 bulan
1 2– 35 bulan
36 – 59 bulan
(sel/mm3)
(sel/mm3)
(sel/mm3)
(sel/mm3) Hitung Limfosit Total Limfosit T-CD4+
> 5 tahun
< 4000
< 3000
<2500
< 200
< 1500
< 750
< 350
Atau < 200
30
Gambar 3. Perjalanan Penyakit HIV 1 (Schochetman, 1994)
32
Pustaka •
• •
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit menular dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI, Pedoman Tatalaksana Infeksi HUV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Indonesia.Jakarta, 2008, 1-20 Roitt I, Brostoff J, Male D. Secondary immunodeficiency. In Immunology. Roitt,Brostoff, Male editors, sixth ed. Mosby, Spain,2002, 317-32 A Service of the U.S. Department of Health and Human Service, 2005. The HIV Life Cycle. AIDS Info. Accessed October 27, 2009.
Alur pemeriksaan anti-HIV untuk penyaring darah donor & transplantasi organ A1 A1 positif
Anggap sebagai “positif”
A1 negatif
Anggap sebagai “negatif”
Jangan dipakai !! 34
Strategi II A1
Surveilans, Diagnosis
A1 +
A1 -
Laporkan negatif
A2
A1+A2Ulangi A1 dan A2
A1+A2+
Laporkan positf
A1+A2+ Laporkan positf
A1+A2Laporkan indeterminate
A1-A2Laporkan negatif 35
Tabel 1. Protein pada HIV-1 dan HIV-2
Inti
HIV-1 p 24
HIV-2 p 26
Transmembran
gp 41
gp 34
Membran luar
gp 160/120
gp 140
36
