Ti nj auanpust aka
PENATALAKSANAAN KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD) Wi raGot era,DewaGdeAgungBudiyasa Bagi an/ SM FIl muPenyaki tDal am,FK Unud/ RSUPSanglahDenpasar Emai l :wi ragot era@ yahoo. com ABSTRACT Di abet i c Ketoasidosis(DKA)ismetabolic disturbance disorderthatbe signed by triashyperglycemia,acidosis,and ket osi s,whi ch oneofvery seriousacutemetaboliccomplication ofdiabet esmell it us.In Indonesiat heinci dencewasnotso hi gh comparet han thewestern countries,butthemort ali ty isst il lhigh.In young aget hemort ali ty can beprevented by early di agnosi s,rat i onaland promptt reatmentaccording t o it’ spathophysi ology.Succesful lofDKA treatmentneedscorrecti on of dehi drat i on,hyperglycemia,acidosis,andelectrolytedist urbance,ident i Þcationofcomorbidprecipi tat ionfactor,andthemost i mport antonewascontinue monitoring.Thetreatmentwereadequateofßuid therapy,sufÞcientinsul in theraphy,therapy of pot assi um,bi carbonate,phosphat,magnesium,hyperchloremiccondi ti on,andanti biot icadmini strati onaccordi ngtoi ndicat ion. Thei mport antonewasalso awarnessfortherapy complicationsso t hatthet herapy nott o makeworseni ng condi ti on oft he pat i ent s. Keywords:di abetic,ketoacidosis,management
PENDAHULUAN
EPIDEM IOLOGI
Ket oasi dosi s di abet i k (KAD) adal ah keadaan dekompensasikekacauanmet abol i kyangdi t andaioleh t ri as hi pergl i kemi a, asi dosi s, dan ket osi s, t erut ama 1 di sebabkanol ehdeÞsi ensii nsul i nabsol utat aurelatif. KAD dan Hiperosmolar Hyperglycemia State (HHS) adal ah 2 kompl i kasiakutmet abol i k di abet esmelli t us yang pal i ng seri us dan mengancam nyawa. Kedua keadaan t ersebutdapatt erj adipadaDi abet esM elli t us (DM )t i pe1 dan2,meski punKAD l ebi hseri ngdi j umpai 2 padaDM t i pe1. KAD mungki nmerupakanmanifestasi awaldariDM t i pe1 at au mungki n merupakan akibat daripeni ngkat an kebut uhan i nsul i n pada DM ti pe 1 pada keadaan i nfeksi ,t rauma,i nfark mi okard,at au 3 kel ai nanl ai nnya.
Dat akomunit asdiAmerikaSerikat,Rochester, menunjukkan bahwa insi den KAD sebesar 8/ 1000 pasien DM pertahun untuk semua kelompok umur, sedangkanuntukkel ompokumurkurangdari30t ahun 1 sebesar 13, 4/1000 pasien DM per tahun. Sumber l ai n menyebut kan i nsiden KAD sebesar4, 6 – 8/ 1000 4, 5 pasi enDM pert ahun. KAD di laporkanbert anggung jawabunt ukl ebihdari100. 000pasienyangdirawatper 6 tahun diAmerika Serikat . Wal aupun dat a komuni tas di Indonesi a belum ada, agaknya i nsi den KAD di Indonesi at idak sebanyak dinegara barat ,mengi ngat preval ensiDM ti pe 1 yang rendah.Laporan i nsiden KAD diIndonesi aumumnyaberasaldaridat arumah 1 sakitdanterutamapadapasi enDM t ipe2.
126
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
Angkakemat i an pasi en dengan KAD dinegara maj u kurang dari5% pada banyak sent er,beberapa 2 sumberl ain menyebut kan 5 – 10% ,2 – 10% 5,atau 9 1 – 10% .Sedangkandikl i ni kdengansaranasederhana danpasi enusi al anj utangkakemat i andapatmencapai 25 – 50%.Angkakemat i an menj adil ebi ht inggipada beberapakeadaanyangmenyert aiKAD,sepert isepsi s, syokberat ,i nfarkmi okardakutyangl uas,pasienusi a l anj ut ,kadargl ukosa darah awalyang t i nggi ,uremi a dan kadar keasaman darah yang rendah.Kemati an padapasi enKAD usi amudaumumnyadapatdi hindari dengan di agnosi s cepat ,pengobat an yang t epatdan rasi onalsesuaidengan pat oÞsi ol ogi nya.Pada pasien kel ompokusi al anj ut ,penyebabkemat i anl ebi hseri ng 1 di pi cuol ehfakt orpenyaki tdasarnya. M engi ngatpent i ngnyapengobat an rasi onaldan t epatunt uk menghi ndarikemat i an pada pasi en KAD usi amuda,makat ul i sani niakanmembi carakant ent ang penat al aksanaan KAD di sert ai dengan kompl ikasi aki batpenat al aksanaannya.Sebagaipendahul uanakan di j el askan secarari ngkast ent ang fakt orpencetusdan kri t eri adi agnosi sKAD. PATOFISIOLOGIKETOASIDOSISDIABETIK KAD di t andaiol ehadanyahi pergl i kemi a,asidosi s met abol i k,dan peni ngkat an konsent rasiket on yang beredardal am si rkul asi .Ket oasi dosi smerupakanakibat darikekurangan at au i nefekt i Þt asi nsul i n yang t erj adi bersamaandenganpeni ngkat anhormonkont raregul ator (gl ukagon,kat ekol ami n,kort i sol ,dangrowthhormon). Keduahalt ersebutmengaki bat kanperubahanproduksi dan pengel uaran gl ukosa dan meni ngkat kan l i pol isi s dan produksi benda ket on. Hi pergl i kemi a t erjadi aki batpeni ngkat an produksigl ukosahepardan ginjal (gl ukoneogenesi s dan gl i kogenol i si s)dan penurunan ut i l i sasi gl ukosa pada j ari ngan peri fer .Peni ngkat an gl ukoneogenesi s aki batdarit i nggi nya kadarsubst rat nonkarbohi drat(al ani n,l akt at ,dangl i serolpadahepar, dangl ut ami npadagi nj al )dandaripeni ngkat anakt i vitas enzi m gl ukoneogeni k (fosfoenolpi ruvatkarboksi lase/ PEPCK,frukt ose1, 6 bi fosfat ,danpi ruvatkarboksil ase). Peni ngkat an produksi gl ukosa hepar menunj ukkan Penat al aksanaan Ket oasi dosi sDi abet i k(KAD) Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
pat ogenesi sutama yang bert anggung jawab t erhadap keadaanhipergli kemi apadapasiendenganKAD. Selanjutnya,keadaan hi pergl ikemi a dan kadar ket on yang t inggi menyebabkan diuresi s osmot i k yangakanmengaki batkanhipovol emi adanpenurunan glomerular filtration rate. Keadaan yang t erakhir akan memperburuk hipergli kemi a.M ekani sme yang mendasari peningkat an produksi benda ket on t el ah di pel ajari selama ini . Kombi nasi deÞsi ensi i nsuli n dan peningkat an konsentrasihormon kontraregul at or menyebabkan akti vasi hormon l ipase yang sensit if pada j ari ngan lemak.Peningkat an akti vit as i niakan memecah tri gliseri d menjadigl iseroldan asam lemak bebas(free f atty acid/FFA).Di ketahuibahwagl i serol merupakan subst rat pent ing untuk glukoneogenesi s padahepar,sedangkanpengel uaranasam lemakbebas yangberl ebihandiasumsikansebagaiprekursorut ama dariket oasid. Pada hepar, asam l emak bebas di oksi dasi menjadi benda ket on yang prosesnya di sti mulasi terutama ol eh gl ukagon. Peni ngkatan konsent rasi glukagonmenurunkankadarmalonyl coenzyme A (Co A)dengancaramenghambatkonversipiruvatmenj adi acetyl Co A melal uiinhi bisiacetyl Co A carboxylase, enzim pertamayangdi hambatpadasintesisasam lemak bebas.Malonyl Co A menghambatcamitine palmitoyltransf erase I (CPT I),enzi m unt uk transest eri Þkasi darifatty acyl Co A menjadifatty acyl camitine,yang mengaki batkan oksi dasiasam l emak menj adibenda ket on. CPT I diperlukan unt uk perpindahan asam lemak bebas ke mit okondri a tempat dimana asam lemak t eroksi dasi .Peningkatan akt i vitasfatty acyl Co A dan CPT Ipada KAD mengakibat kan peningkat an 6 ket ongenesi s. FAKTOR PENCETUSKETOASIDOSISDIABETIK Terdapatseki t ar 20% pasien KAD yang baru diketahuimenderit a DM untuk pertamakalinya.Pada pasien KAD yang sudah di ket ahuiDM sebel umnya, 80% dapatdikenal iadanyafaktorpencetus,sement ara 1, 6 20% l ainnyatidakdiket ahuifakt orpencet usnya. 127
Absolute insulin eficiency Or
Stress,Infection or insufficient insulin intake
Counterregulatory H om ones G lucagon Cortisol Catecholam inee G row th
Lipolysis
! G lucose utiilzation
Protolysis ! Protein Synthesis
G lycogenolysis
G luconeogenic substrates FFA to Liver
G luconeogonesis H yperglycem ia
Ketogenesis ! Alkall Reserve Ketoacidosis Lactic Acidosis
G lucosuria (osm otic diuresis) Loss of w ater and electrolytes
D ehydration
H yperosm olarity
ImpairedRenalFunction Gambar1.BaganPatoÞsiologiKAD13
Fakt or pencet us t erseri ng dari KAD adalah i nfeksi , dan di perki rakan sebagai pencetus l ebi h 6-8 dari 50% kasus KAD. Pada i nfeksi akan t erjadi peni ngkat an sekresikort i soldan gl ukagon sehi ngga t erj adipeni ngkat an kadargul adarah yang bermakna. Fakt or l ai nnya adal ah cerebrovascular accident, alcohol abuse, pankreat i t i s,i nfark j ant ung,t rauma, 128
pheochromocytoma, obat, DM ti pe 1 yang baru di ket ahuidan diskont inuit as (kepatuhan) at au t erapi 1, 2, 5-8 i nsul i ninadekuat . Kepat uhan akan pemakai an i nsuli n dipengaruhi 5 ol eh umur, et nis dan faktor komorbi d penderit a. Faktor l ai n yang juga diket ahui sebagai pencet us KAD adalah t rauma, kehami l an, pembedahan, dan J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
st respsi kol ogi s.Infeksiyang di ket ahuipali ng sering mencet uskan KAD adal ah i nfeksisal uran kemi h dan 5, 6 pneumoni a. Pneumoni a at au penyaki tparu lai nnya dapat mempengaruhi oksi genasi dan mencet uskan gagalnapas,sehi nggaharussel al udi perhat i kansebagai keadaanyangseri usdanakanmenurunkankompensasi 2 respi rat ori kdariasi dosi smet abol i k. Infeksil ai n dapatberupa i nfeksiri ngan seperti skin lesion at au i nfeksi t enggorokan. Obat -obat an yang mempengaruhi met abol i sme karbohidrat sepert ikort i kost eroi d,t hi azi d,pent ami di ne,dan obat si mpat omi met i k (sepert i dobut ami n dan terbutal in), dapatmencet uskanKAD.Obat -obatl ai nyangdi ketahui dapatmencet uskanKAD di ant aranyabet abl oker,obat ant i psi kot i k,dan feni t oi n, Pada pasi en usi a muda dengan DM t i pe 1,masal ah psi kol ogi syang di sert ai kel ai nan makan memberi kan kont ri busi pada 20% KAD berul ang.Fakt oryang memuncul kan kel alai an penggunaan i nsul i n pada pasi en muda di ant aranya ket akut an unt uk peni ngkat an berat badan dengan perbai kan kont rol met abol i k, ket akut an t erj adinya 4, 6, 7 hi pogl i kemi a, dan st res aki bat penyaki t kroni k. Namun demi ki an, seri ngkal i fakt or pencetus KAD t i dakdi t emukandani nidapatmencapai20– 30% dari semuakasusKAD,akant et apihali nit i dakmengurangi 9, 10 dampakyangdi t i mbul kanaki batKAD i t usendiri. DIAGNOSISKETOASIDOSISDIABETIK Langkahpert amayangharusdi ambi lpadapasien KAD t erdi ridarianamnesi sdanpemeri ksaanÞsi kyang cepatdan t el i t it erut amamemperhat i kan pat ensij alan napas,st atusment al ,st at usgi nj aldan kardi ovaskular, dan st at us hi drasi .Langkah-l angkah i niharus dapat menent ukan j eni s pemeri ksaan l aborat ori um yang harus segera di l akukan, sehi ngga penat al aksanaan 1 dapatsegeradi mul ait anpaadanyapenundaan. M eski pun gej al a DM yang t i dak t erkont rol mungki nt ampak dal am beberapa hari , perubahan met abol i k yang khas unt uk KAD bi asanya t ampak dal am j angka wakt u pendek (< 24 j am).Umumnya penampakan sel uruh gej al a dapat t ampak at au Penat al aksanaan Ket oasi dosi sDi abet i k(KAD) Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
berkembang l ebih akut dan pasi en dapat t ampak menjadi KAD t anpa gej al a at au t anda KAD sebel umnya. Gambaran kl i nis klasi k t ermasuk ri wayatpol iuri a,poli dipsi a,dan polifagia,penurunan berat badan,muntah,saki t perut ,dehi drasi ,l emah, clouding ofsensoria,danakhi rnyakoma.Pemeriksaan kli ni s termasuk turgorkuli tyang menurun,respi rasi Kussmaul ,t akikardia, hi potensi, perubahan st atus mental ,syok,dankoma.Lebi hdari25% pasi enKAD menjadi muntah-munt ah yang t ampak sepert i kopi . Perhatian l ebih harusdi beri kan untuk pasi en dengan hipot ermi akarenamenunjukkan prognosisyang lebi h buruk.Demi kian pulapasien dengan abdominal pain, karenagej alainidapatmerupakan aki batatau sebuah indi kasi dari pencet usnya, khususnya pada pasi en muda.Evaluasil ebih lanj utdiperlukan j i kagej alai ni ti dak membaik dengan koreksidehi drasidan asi dosi s metabol ik. Tabel 1. Kriteria diagnost ik KAD menurut American Diabetes Association7 Parameter
KAD Ringan Sedang >250 >250 7, 25-7, 30 7, 00-7, 24
Guladarah(mg/dl) pH arteri Serum bikarbonat/HCO3 15-18 10- (<15) (mEq/l) Ketonurine + + Ketonserum + + Osmolalitasserum efektif variabel variabel (mOsm/kg) Aniongap >10 >12 Alert/ Perubahansensorialatau Alert drowsy mentalobtundation Catatan: -
Berat >250 <7, 00 <10
vari abel >12 St upor/ coma
Pengukuran keton serum dan urine memakai metodereaksinitroprusida Osmol ali tas serum efektif(mOsm/kg)= 2X Na(mEq/l)+ Glukosa(mg/dl)/18 Aniongap= Na+ – (Cl +HCO3- )(mEq/l )
PENATALAKSANAAN KETOASIDOSISDIABETIK Penatalaksanaan KAD bersi fat multi fakt orial sehi ngga memerlukan pendekat an t erstrukt ur ol eh 129
dokt erdan paramedi syang bert ugas.Terdapatbanyak sekal ipedoman penat al aksanaan KAD pada l i teratur kedokt eran,dan hendaknya semua i t ut i dak dii kuti secara ket at sekal i dan di sesuai kan dengan kondi si penderi t a.Dal am menat al aksanapenderi t aKAD seti ap rumahsaki thendaknyamemi l i kipedomanat audi sebut sebagaiintegrated care pathway.Pedoman i niharus di l aksanakan sebagai mana mest i nya dal am rangka mencapait uj uan t erapi .St udit erakhi r menunjukkan sebuah integrated care pathway dapatmemperbaiki 7 hasi lakhi rpenat al aksanaanKAD secarasi gni Þkan. Keberhasi l an penat al aksanaan KAD membut uhkan koreksi dehi drasi , hi pergl i kemi a, asi dosi s dan kel ai nan el ekt rol i t ,i dent i Þkasifakt or presi pi t asi komorbi d, dan yang t erpent i ng adal ah pemant auan 3, 7 Beri kuti nibeberapahalyang pasi en t erusmenerus. harusdi perhat i kanpadapenat al aksanaanKAD. 1.Terapicai ran Pri ori t asut ama pada penat al aksanaan KAD 8 adal aht erapicai ran.Terapii nsul i nhanyaefekt ifj ika cai ran di beri kan padat ahap awalt erapidan hanya dengant erapicai ransaj aakanmembuatkadargula darah menj adil ebi h rendah.St udimenunj ukkan bahwa sel ama empat j am pert ama, l ebi h dari 80% penurunan kadargul adarah di sebabkan oleh 2, 11 Ol eh karena i t u,halpent i ng pertama rehi drasi . yangharusdi pahamiadal ahpenent uandi Þsi tcai ran yang t erj adi . Berat nya kekurangan cai ran yang t erj adidi pengaruhiol eh durasihi pergl i kemi ayang 11 t erj adi ,fungsigi nj al ,dan intake cai ran penderi ta. Hali nibi sadi perki rakandenganpemeri ksaankli nis 2 at audenganmenggunakanrumussebagaiberi kut: Fluiddeficit = (0, 6 X beratbadandalam kg) X (correctedNa/ 140) CorrectedNa= Na+ (kadargul adarah-5)/3, 5 Rumus l ai n yang dapat di pakai untuk menent ukan deraj at dehi drasi adal ah dengan menghi t ung osmol al i t asserum t ot aldan corrected serum sodium concentration. 130
Osmol al i tasserum t otal= 2 X Na(mEq/l)+ kadarglukosadarah (mg/ dl )/ 18 + BUN/2, 8 Serum sodium concentration dapat di koreksi denganmenambahkan1, 6 mEq/lt iapkenai kan100 mg/ dlkadargul adarah diat askadargul a100 mg/ dl.Ni laicorrected serum sodium concentration > 140danosmol ali tasserum tot al>330mOsm/ kgai r 12 menunj ukkandeÞsi tcairanyangberat. Penentuan derajat dehi drasi dengan gej al a kli ni s seri ngkal i sukardikerjakan,namun demi kian beberapagej al a kl inis yang dapat menolong untuk menent ukan 13 derajatdehi drasiadalah. : - 5% : penurunan t urgor kul i t, membran mukosakering,t akikardia - 10% :capillary refill time ≥ 3 det ik,mata cowong - > 10% :pulsusart eriperi ferlemah,hipot ensi, syok,ol iguri a Resusi t asicairanhendaknyadi lakukansecara agresif.Target nyaadalahpenggant iancairansebesar 50% darikekurangan cai ran dal am 8 – 12 jam 5, 9 pertamadansisanyadalam 12 – 16 jam beri kut nya. M enurutperki raan banyak ahli ,t otalkekurangan cai ranpadapasienKAD sebesar100ml/ kgBB,at au 2, 5, 9 sebesar5 – 8 l i ter . Pada pasi en dewasa,terapi cai ran awal langsung diberikan unt uk ekspansi vol ume cairan intravaskular dan ekstravaskul ar 7, 9 dan menj aga perfusi ginj al. Terdapat beberapa kontroversit entangjeni scairanyangdipergunakan. Tidak ada uj ikl ini k yang membukt ikan kel ebi han 2 pemakaiansalahsatuj eni scairan.Kebanyakanahl i menyarankan pemakaian cairan Þsi ologi s (NaCl 0, 9%)sebagaiterapiawalunt ukresusi tasicai ran. Cai ran Þsi ologi s (NaCl 0, 9%) di beri kan dengankecepat an15 – 20ml /kgBB/ jam ataul ebi h selamaj am pertama (±1 – 1, 5l i ter).Sebuahsumber memberikan petunj uk prakt is pemberi an cairan sebagaiberikut :1 lit erpada j am pert ama,1 li t er dal am 2 j am beri kutnya,kemudi an1 l i terset i ap4 jam J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
sampaipasi ent erehi drasi .Sumberl ai nmenyarankan 1 – 1, 5l tpadaj am pert ama,sel anj ut nya250– 500 2 ml / j am padaj am beri kut nya.Pet unj uki niharuslah di sesuai kan dengan st at us hi drasipasi en.Pil ihan cai ran sel anj ut nya t ergant ung darist at us hi drasi , kadarel ekt rol i tserum,danpengel uaranuri ne.Pada umumnya,cai ranNaCl0, 45% di beri kanj i kakadar nat ri um serum t i nggi(> 150mEq/ l ),dandi beri kan unt uk mengkoreksipeni ngkat an kadarNa+ serum (correctedserum sodium)dengan kecepat an4 – 14 ml / kgBB/ j am sert aagarperpi ndahan cai ran ant ara 3, 4, 7 i nt radanekst rasel ul art erj adisecaragradual . Pemakai an cai ran Ri nger Lakt at (RL) di sarankan unt uk mengurangi kemungkinan t erj adi nyahi perkl oremi ayangumumnyat erj adipada 14 pemakai annormalsal i ne danberdasarkanstrong2 ion theory unt uk asi dosi s (St ewart hypothesis). Sampai saat i ni t i dak di dapat kan al asan yang meyaki nkan t ent ang keunt ungan pemakai an RL di bandi ngkan dengan NaCl0, 9%. Ji ka kadarNa serum rendaht et apl ahmempergunakancairanNaCl 0, 9%.Set el ahfungsigi nj aldi ni l ai ,i nfuscai ranharus mengandung 20 – 30 mEq/ lKal i um (2/ 3 KCldan 1/ 3 KPO4)sampaipasi en st abi ldan dapatmakan. Keberhasi l an t erapi cai ran di t ent ukan dengan moni t ori ng hemodi nami k (perbai kan t ekanan darah),pengukuran cai ran masuk dan keluar,dan pemeri ksaankl i ni s. Pemberi an cai ran harus dapat mengganti perki raan kekurangan cai ran dal am j angka wakt u 24 j am pert ama.Perubahanosmol al i t asserum ti dak mel ebi hi3 mOsm/ kgH2O/ j am.Padapasi endengan kel ai nangi nj al ,j ant ungat auhat it erut amaorangtua, harusdi l akukanpemant auanosmol al i t asserum dan peni l ai an fungsij ant ung,gi nj al ,dan st at usmental yang berkesi nambungan sel ama resusi t asicai ran unt uk menghi ndari overl oad cai ran iat rogeni k. Unt uk i t u pemasangan Central Venous Pressure (CVP) moni t or dapat sangat menol ong. Keti ka kadargul adarahmencapai250mg/ dl ,cai randigant i at audi t ambahkandengancai ranyangmengandung Penat al aksanaan Ket oasi dosi sDi abet i k(KAD) Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
dext rose seperti(dext rose 5%,dextrose 5% pada NaCl0, 9%,atau dext rose 5% pada NaCl0, 45%) untuk menghindarihi pogl ikemia dan mengurangi kemunginanedemaserebralakibatpenurunangul a 2, 3, 5, 14 darahyangterlal ucepat . Tabel2.Perkiraanjumlaht otaldeÞsitairdanel ektroli tpada pasienKAD7 No
PerkiraanjumlahdeÞsit
Ni lai
1
Totalair(lit er)
2
Air(ml /kg)
6
3
Na+ (mEq/ kg)
7 – 10
100
4
Cl- (mEq/ kg)
3–5
5
K+ (mEq/ kg)
3–5
6
PO4- (mmol /kg)
5–7
7
M g2+ (mEq/kg)
1–2
8
Ca2+ (mEq/ kg)
1–2
2.TerapiInsuli n Terapiinsulin harus segera di mul aisesaat 1 set el ahdiagnosi sKAD danrehi drasiyangmemadai . Sumber l ain menyebut kan pemberian insul i n di mulai setel ah diagnosi s KAD ditegakkan dan 12 pemberiancairantel ahdi mulai. Pemakaianinsul in akanmenurunkankadarhormonglukagon,sehi ngga menekan produksibenda ket on dihati ,pelepasan asam l emak bebasdarijaringan l emak,pelepasan asam amino darij ari ngan ototdan meni ngkat kan 1, 6 ut ili sasi glukosa oleh j ari ngan. Sampai t ahun 1970-anpenggunaani nsuli numumnyasecarabol us i ntravena,intramuskular,at aupunsubkut an. Sej ak pert engahan tahun 1970-an prot okol pengel olaan KAD dengan dri pi nsul i ni nt ravena dosisrendahmul aidigunakandanmenjadipopul ar . Carainidi anj urkankarenal ebi hmudahmengont rol dosis i nsuli n, menurunkan kadar gl ukosa darah l ebi h lambat, efek i nsuli n cepat menghi l ang, masuknya kal ium ke i ntrasel lebih lambat, komplikasi hi pogli kemi a dan hi pokal emi a lebi h 1 sedi kit. Pemberi an insul in dengan i nfusi nt ravena dosi srendah adal ah t erapipili han padaKAD yang 131
di sebut kanol ehbeberapal i t erat ur,sedangkanADA menganj urkan i nsul i ni nt ravena t i dak di berikan padaKAD deraj atri ngan. Ji ka t i dak t erdapat hi pokal emi a (K < 3, 3 mEq/ l ),dapatdi beri kan i nsul i n regul ar0, 15 u/ kg BB,di i kut idengan i nfuskont i nu 0, 1 u/ kgBB/jam (5 – 7 u/ j am).Ji kakadarkal i um < 3, 3 mEq/ l,maka harusdi koreksidahul uunt ukmencegahperburukan hi pokal emi a yang akan dapat mengaki bat kan 6, 12 ari t mi aj ant ung. Insul i n dosi s rendah bi asanya menurunkan gul adarah dengan kecepat an 50 – 75 mg/ dl / j am,sama sepert ipemberi an i nsul in dosi s l ebi ht i nggi .Ji kagul adaraht i dakmenurunsebesar 50mg/ dldarini l aiawalpadaj am pert ama,periksa st at ushi drasipasi en.Ji kast at ushi drasimencukupi, i nfus i nsul i n dapatdi nai kkan 2 kal ili patset iap j am sampait ercapaipenurunangul adarahkonst an ant ara50 – 75 mg/ dl / j am.Ket i kakadargul adarah mencapai250mg/ dl ,t urunkani nfusi nsul inmenjadi 0, 05 – 0, 1 u/ kgBB/ j am (3 – 6 u/ j am),dant ambahkan 6, 7 i nfusdext rose5 – 10%. Set el ah i t u kecepat an pemberi an i nsul in at au konsent rasidext rose harusdi sesuaikan unt uk memel i harani l aigl ukosasampaikeadaan asidosi s membai k.Pada kondi sikl i ni k pemberian insul in i nt ravena t i dak dapat di beri kan, maka i nsuli n di beri kan dengan dosi s 0, 3 i u (0, 4 – 0, 6 iu)/ kgBB yang t erbagimenj adiset engah dosi ssecara i nt ravena dan set engahnya l agi secara subkut an at au i nt ramuskul ar,sel anj ut nya di beri kan i nsuli n secara i nt ramuskul arat au subkut an 0, 1 i u/kgBB/ j am,sel anj ut nyaprot okolpenat al aksanaannyasama 12 sepert ipemberi andri pi nt ravena. Perbai kan ket onemi a memerl ukan waktu l ebi h lama dari pada hi pergl i kemi a. Pengukuran l angsung β-OHB (bet a hi droksi but i rat ) pada darah merupakan met odayang l ebi h di sukaiunt uk pemant auan KAD. Sel amat erapiβ-OHB berubah menj adiasam aset oaset at ,yangmenandakanbahwa ket osi s memburuk. Sel ama t erapi KAD harus di peri ksa kadar el ekt rol i t ,gl ukosa,BUN,serum 132
kreat i nin,osmol ali tas,dan deraj atkeasaman vena seti ap 2 – 4 j am,sumberl ain menyebut kan bahwa 6 kadar glukosa kapil er diperiksa t iap 1 – 2 jam. Pada KAD ringan,i nsuli n regul ardapatdi beri kan secara subkutan atau i nt ramuskul ar seti ap jam dengan efekti Þt as yang sama dengan pemberian i ntravena pada kadargula darah yang rendah dan keton bodies yang rendah.Efekt i Þt as pemberi an i nsul i n dengan i ntramuskul ardan subkutan adal ah sama,namun inj eksisubkutan l ebih mudah dan kurang menyaki t kan pasi en.Pasien dengan KAD ringan harusmendapat kan “priming dose” i nsul i n regul ar0, 4 – 0, 6 u/kgBB,set engah dosissebagai bol us dan setengah dosi s dengan subkutan atau i njeksiint ramuskular .Sel anj ut nyadi beri kaninsuli n subkutanat auint ramuskular0, 1 u/kgBB/jam. Kri teria resol usi KAD di ant aranya adal ah kadarguladarah < 200 mg/ dl,serum bikarbonat≥ 18 mEq/l ,pH vena>7, 3,danani ongap≤ 12 mEq/l . Saatini ,j ikapasi enNPO,lanj utkani nsuli ni ntravena danpemberi ancairandandi tambahdenganinsul i n regul ar subkut an sesuai keperluan set i ap 4 jam. Pada pasi en dewasa dapatdi beri kan 5 i ui nsuli n t ambahanset iapkenai kangul adarah50mg/ dlpada gul adarahdiatas150mg/dldandapatdi tingkat kan 20i uunt ukgul adarah≥ 300mg/ dl.Ket ikapasi en dapatmakan,jadwaldosismult i pelharusdi mul ai dengan memakaikombinasidosisshort at au rapid acting insulin dan intermediate atau long acting insulin sesuaikebut uhanunt ukmengontrolgl ukosa darah. Lebih mudah untuk mel akukan transi siini denganpemberi aninsul insaatpagisebel um makan at ausaatmakanmal am.Teruskani nsul i nint ravena selama 1 – 2 j am setelah pergant ian regi men dimul ai unt uk memast i kan kadar insulin pl asma yangadekuat .Penghenti aninsulintiba-ti badi sert ai denganpemberianinsul insubkut anyangterl ambat dapatmengaki batkankontrolyangburuk,sehingga diperlukan sediki toverlapping pemberian i nsul i n int ravena dan subkut an. Pasien yang di ket ahui J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
di abet essebel umnyadapatdi beri kani nsul i ndengan dosi syangdi beri kan sebel um t i mbul nyaKAD dan sel anj ut nya di sesuai kan seperl unya. Pada pasien DM yangbaru,i nsul i nawalhendaknya0, 5 – 1, 0u/ kgBB/ hari ,di beri kan t erbagimenj adisekurangnya 2 dosi s dal am regi men yang t ermasuk short dan long acting insulin sampaidosi sopt i malt ercapai , duapert i gadosi shari an i nidi beri kan pagiharidan sepert i ganyadi beri kansoreharisebagaisplit-mixed 6, 7 dose. Akhi rnya pasi en DM t i pe 2 dapatkeluar rumah saki t dengan ant i di abet i k oral dan terapi 7 di et . 3.Natri um Penderi t a dengan KAD kadang-kadang mempunyaikadarnat ri um serum yangrendah,ol eh karena l evelgul a darah yang t i nggi .Unt uk t iap peni ngkat angul adarah100mg/ dldiat as100mg/ dl makakadarnat ri um di asumsi kan l ebi h ti nggi 1, 6 mEq/ ldari pada kadaryang di ukur .Hi ponatremi a memerl ukan koreksi j i ka l evel nat ri um masih rendah set el ah penyesuai an efek i ni .Contoh,pada orang dengan kadar gul a darah 600 mg/ dl dan l evelnat ri um yangdi ukur130,makal evelnat ri um yang sebenarnya sebesar130 + (1, 6 x 5)= 138, sehi ngga t i dak memerl ukan koreksi dan hanya memerl ukanpemberi ancai rannormalsal ine(NaCl 0, 9%).Sebal i knyakadarnat ri um dapatmeningkat set el ah di l akukan resusi t asicai ran dengan normal sal i ne ol eh karena normalsal i ne memil ikikadar nat ri um l ebi ht i nggidarikadarnat ri um ekstraselul ar saati t u di sampi ng ol eh karena ai rt anpa nat ri um akan berpi ndah ke i nt rasel ul ar sehi ngga akan meni ngkat kankadarnat ri um8.Serum nat ri um yang l ebi ht i nggidari pada150mEq/ lmemerl ukankoreksi 7 denganNaCl0, 45%. 4.Kal i um M eski punt erdapatkekurangankal ium secara t ot al dal am t ubuh (sampai 3 – 5 mEq/ kgBB), hi perkal emi a ri ngan sampai sedang seri ngkali Penat al aksanaan Ket oasi dosi sDi abet i k(KAD) Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
t erj adi . Hal ini terjadi karena shi ft kali um dari i ntraselkeekst raselolehkarenaasi dosis,kekurangan i nsul i n,dan hipertoni sit as,sehinggat erapii nsuli n, koreksiasidosi s,dan penambahan vol ume cai ran akanmenurunkankonsentrasikal ium serum.Unt uk mencegahhipokal emi a,pengganti ankali um di mulai set el ahkadarkal ium serum kurangdari5, 0,sumber l ai nmenyebutkanni lai5, 5 mEq/l .Umumnya,20– 30 mEqkal ium (2/ 3 KCldan1/3 KPO4)padat i apl i t er cai rani nfuscukupunt ukmemeliharakadarkal i um serum dal am range normal4 – 5 mEq/l .Kadangkadang pasien KAD mengalamihi pokalemi ayang signi Þkan.Padakasustersebut,penggantiankal ium harus di mul aidengan terapiKCl40 mEq/ l ,dan t erapiinsuli n harus ditunda hingga kadarkal i um > 3, 3 mEq/luntuk menghindariari t miaatau gagal 6, 7 j ant ung dan kel emahan ot otpernapasan. Terapi kal ium di mul aisaatterapicairan sudah di mul ai , dan ti dak di lakukan jikati dak adaproduksiurine, terdapat kel ainan gi njal ,at au kadar kali um > 6 16 mEq/l. 5.Bi karbonat Pemakaian bikarbonat pada KAD masi h kont roversi al. Pada pH > 7, 0, pengembal ian akti Þt asinsul inmembl oklipol i si sdanmemperbai ki ket oasidosi s tanpa pemberian bikarbonat . St udi random prospektif t elah gagal menunj ukkan bai k keuntungan at au kerugian pada perubahan morbi ditasataumort al i tasdengant erapibikarbonat pada pasien KAD dengan pH antara 6, 9 – 7, 1. Tidak didapatkan studi random prospekt if yang mempel aj ari pemakaian bikarbonat pada KAD dengannil aipH < 6, 9.M engetahuibahwaasidosi s beratmenyebabkanbanyakefekvaskul aryangt i dak dii ngi nkan,t ampaknyacukupbi jaksanamenent ukan bahwa pada pasien dewasa dengan pH < 6, 9,100 mmolnatri um bi karbonatdi tambahkankedal am 400 mlcairanÞsi ologi sdandi beri kandengankecepat an 200 ml / jam.Padapasi en dengan pH 6, 9 – 7, 0,50 mmolnat ri um bi karbonatdi campurdal am 200 ml 133
cai ran Þsi ol ogi s dan di beri kan dengan kecepat an 200 ml/ j am.Nat ri um bi karbonatt i dak di perlukan 7, 15 j i kapH > 7, 0. Sebagai mananat ri um bi karbonat, i nsul i n menurunkan kadar kal i um serum, oleh karenai t u pemberi an kal i um harust erusdiberikan secara i nt ravena dan di moni t or secara berkala. Set el ah i t u pH darah vena di peri ksa set i ap 2 j am sampaipH menj adi7, 0,dan t erapiharusdi ulangi 7 set i ap2 j am j i kaperl u. 6.Fosfat M eski pun kadar fosfat t ubuh secara kesel uruhan mengal ami penurunan hi ngga 1, 0 mmol / kgBB,kadarfosfatserum seri ngkalinormal at au meni ngkat . Kadar fosfat menurun dengan t erapii nsul i n.St udiacak prospekt i f gagaluntuk menunj ukkan efek mengunt ungkan daripemberi an fosfatpadahasi lakhi rpasi enKAD,dant erapifosfat berl ebi han dapatmenyebabkan hi pokal emi a berat t anpa bukt iadanya t et anus.Bagai manapun untuk menghi ndaril emahnyaot otrangkadanj antungserta deprespernapasanyangdi sebabkanhi pofosfatemia, pemberi anfosfatsecarahat i -hat imungkinkadangkadang di i ndi kasi kan padapasi en dengan kel ainan j ant ung,anemi a,at audepresipernapasandanpada mereka dengan kadarserum posfat< 1, 0 mg/dl . Ket i kadi perl ukan,20– 30mEq/ lkal i um fosfatdapat di t ambahkanpadat erapicai ranyangt el ahdiberikan. 7 Unt uk i t u di perl ukan pemant auan secara konti nu. Beberapapenel i t imenganj urkanpemakaiankal ium fosfat rut i n karena mereka percaya akan dapat menurunkan hi perkl oremi a set el ah t erapidengan membat asipemberi an ani on Cl.Pemberian fosfat j uga mencet uskan hi pokal semi a si mt omat i s pada 9 beberapapasi en. 7.M agnesi um Bi asanyat erdapatdeÞsi tmagnesi um sebesar 1 – 2 mEq/ lpadapasi en KAD.Kadarmagnesi um i nij uga di pengaruhiol eh pemakai an obatsepert i
134
di uret ik yang dapatmenurunkan kadarmagnesi um darah.Gej ala kekurangan magnesi um sangatsul i t di nilaidan seri ng t umpang tindi h dengan gejal a akibatkekurangan kal sium,kal ium at au natri um. Gejal a yang sering dil aporkan adal ah parestesi a, t remor, spame karpopedal, agi tasi, kej ang, dan ari t mia jant ung. Pasi en biasanya menunjukkan gejala pada kadar≤ 1, 2 mg/dl .Jika kadarnya di bawah normal disert ai gej al a, maka pemberi an 7 magnesi um dapatdiperti mbangkan. 8.Hi perkloremikasi dosissel amaterapi Ol eh karenapert imbangan pengeluaran ket o aci d dalam urineselamafaseawalt erapi,subst rat atau bahan t urunan bi karbonat akan menurun. Sebagian deÞsi t bikarbonat akan di ganti dengan infusi on klori da pada sejuml ah besarsali n unt uk mengkoreksi dehi drasi . Pada kebanyakan pasi en akan mengalami sebuah keadaan hi perkl oremi k dengan bi karbonatyang rendah dengan anion gap yang normal. Keadaan i ni merupakan kelai nan yangringandanti dakakanberbahayadalam wakt u 12 – 24 jam j ikapemberi an cairan i nt ravenat i dak 3 diberikanterlal ulama. 9.Penatal aksaanterhadapInfeksiyangM enyertai Ant i bioti kadiberikansesuaidengani ndi kasi , 3 t erut amaterhadapfakt orpencet usterjadi nyaKAD. Jikafaktorpencetusi nfeksibel um dapatdi temukan, maka anti biot ika yang dipil i h adalah anti bi ot i ka 5 spekt rum l uas. 10.Terapi Pencegahan terhadap Deep Vein Thrombosis (DVT) Terapipencegahan DVT diberikan terhadap penderi t a dengan ri siko ti nggi,terutama terhadap penderi t ayangt idaksadar,immobi lisasi,orangtua, danhi perosmolarberat .Dosi syangdi anj urkan5000 16 iut i ap8 j am secarasubkut an.
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
Gambar2.BaganPenat al aksanaanKAD 7
Gambar2.BaganpenatalaksanaanKAD 7
M oni tori ngTerapi Semuapasi enKAD harusmendapat kaneval uasi l aborat ori um yangkomprehensi ft ermasukpemeri ksaan darahl engkapdenganproÞlki mi at ermasukpemeriksaan el ekt rol i tdananal i si sgasdarah.Pemberi ancai randan pengel uaranuri neharusdi moni t orsecarahat i -hat idan di cat att i ap j am.Pemeri ksaan EKG harusdi kerjakan kepadaset i appasi en,khususnyamerekadenganrisi ko 9 kardi ovaskul ar . Terdapatbermacam pendapatt entang frekuensipemeri ksaan padabeberapaparamet eryang ada.ADA merekomendasi kan pemeri ksaan gl ukosa, Penat al aksanaan Ket oasi dosi sDi abet i k(KAD) Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
elektrol i t, BUN, kreat inin, osmol al i tas dan derajat keasaman vena ti ap 2 – 4 j am sampaikeadaan stabi l t ercapai.Sumberlai n menyebutkan pemeriksaan gul a 6 darahtiap1 – 2 jam. Pemeri ksaankadargul adarahyang seringadalahpent inguntukmenil aieÞkasipemberi an i nsul i n dan mengubah dosis i nsul i n ketika hasi l nya t idak memuaskan.Ket ika kadargula darah 250 mg/ dl ,moni torkadargul adarahdapatlebihj arang(t i ap4 j am).Kadarelekt rol itserum di peri ksadal am int erval2 j am sampai6 – 8 jam terapi .Jumlahpemberiankal i um sesuaikadarkali um,t erapifosfatsesuaiindi kasi .Ti t ik 135
t erendahkadarkal i um danfosfatpadasaatt erapiterjadi 7 4-6 j am set el ahmul ai nyat erapi . Kompl i kasiTerapi Kompl i kasiyangpal i ngseri ngdariKAD adal ah hi pogl i kemi aol ehkarenapenangananyangberl ebihan dengan i nsul i n, hi pokal emi a yang di sebabkan ol eh pemberi ani nsul i ndant erapiasi dosi sdenganbi karbonat , dan hi pergl i kemi a sekunderaki batpemberi an i nsul in yang t i dak kont i nu set el ah perbai kan t anpa di berikan i nsul i n subkut an.Umumnya pasi en KAD yang t el ah membai k mengal amihi perkl oremi a yang di sebabkan ol ehpenggunaancai ransal i neyangberl ebi han untuk penggant i an cai ran dan el ekt rol i tdan non-anion gap metabolic acidosis sepert ikl ordaricai ran int ravena menggant ihi l angnyaket oani onsepert igaram nat ri um dan kal i um sel ama di uresi s osmot i k. Kel ainan bi okemi kali nit erj adisement ara dan t i dak ada efek kl i ni k si gni Þkan kecual ipadakasusgagalgi njalakut 7 at auol i guri aekst rem. Edemaserebriumumnyat erj adipadaanak-anak, j arang padadewasa.Ti dak di dapat kan dat ayang pasti
morbi ditaspasi enKAD ol ehkarenaedemaserebripada orang dewasa.Gejal ayang tampak berupapenurunan kesadaran, let argi, penurunan arousal, dan saki t kepal a.Kelainanneurologisdapatterjadicepat ,dengan kejang,inkont i nensia,perubahan pupil ,bradi kardi a, dan kegagal an respi rasi.M eskipun mekanismeedema serebribelum diket ahui,t ampaknyahalinimerupakan akibatdarimasuknya cairan ke susunan sarafpusat l ewatmekanisme osmosi s,ket i ka osmolarit asplasma menurun secaracepatsaatt erapiKAD. Oleh karena t erbatasnya informasi t entang edema serebri pada orang dewasa,beberapa rekomendasidi beri kan pada penanganannya, ant ara lain peni lai an kl i nis yang t epatdibandi ngkan dengan bukt ikli nis.Pencegahan yang tepat dapat menurunkan risi ko edema serebri pada pasien risi ko t i nggi, diant aranya penggant i an cai ran dan natri um secara bert ahap pada pasi en yang hi perosmol ar(penurunanmaksi malpadaosmolal it as2 mOsm/ kgH2O/jam),dan penambahan dext rose unt uk 7 hi drasiketikakadarguladarahmencapai250mg/ dl. Hi poksemia dan kel ainan yang j arang sepert i edema paru nonkardi ak dapat sebagai kompl ikasi
Tabel3.KomplikasiAkibatPenatalaksanaanKAD5 Compl i cat i on
Cause
Hypogl ycemi a
Insul i nadmi ni st rat i on
Hypergl ycemi a
Int errupt i onofi nsul i n coverage
Hypokal emi a
Insul i nadmi ni st rat i on Bi carbonat e suppl ement at i on
Checkpot assi um every2 – 4 hr
Int ravenousNaClßui ds Uri naryket oaci dl oss Hypercoagul abl est at e Severedehydrat i on Int ravenousßui ds
Resol vesqui ckl y Frequent l ycl i ni cal l yi nsi gni Þcant
Unknown,possi bl ydue t orapi dcorrect i onof hyperosmol al i t y
Checkserum sodi um every2 – 4 hr
Hyperchl oremi c aci dosi s Thromboembol i sm Fl ui doverl oad Cerebraledema Hypoxi a/ acut e respi rat oridi st ress syndrome
136
Prevent i on/ Comment s Checkbl oodgl ucoseeveryhr Low-dosei nsul i nprot ocol Overl api nsul i ni nfusi onandsubcut aneous i nsul i noncedi abet i cket oasi dosi sresol ve
Suppl ementi fpot assi um i s< 5, 3 mEq/ L
Nodat at osupportprophyl act i cant i col agul at i on M oni t ort ot albodyi nputandout put
Checkserum osmodi al i t yevery2 – 4 hr Repl aceßui dsgradual l y rosei fgl ucosei s< 250mg/ dl Decreasedosmot i cpressure Adddext Avoi dchargi ngsodi um atarat e> 1 mmol / hr l eadst oi ncreasedl ung Avoi dchangi ngosmol i al i t yatarat e> 3 mmol / hr wat ercont ent J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
KAD.Hi poksemi at erj adimengi kut ipenurunant ekanan kol oi d osmot i k yang merupakan aki batpeni ngkatan kadarcai ranpadaparudanpenurunancompliance paru. Pasi endenganKAD yangmempunyaigradi entoksi gen al veol o-art eri ol aryang l ebaryang di ukurpada awal peneri ksaan anal i sagasdarah at au dengan ronkipada paru pada pemeri ksaan Þsi kt ampaknya mempunyai 7 ri si kot i nggiunt ukmenj adiedemaparu. RINGKASAN KAD adal ah keadaan dekompensasikekacauan met abol i k yang di t andai ol eh t ri as hi pergl i kemia, asi dosi s, dan ket osi s yang merupakan sal ah sat u kompl i kasi akut met abol i k di abet es mel l it us yang pal i ng seri us dan mengancam nyawa. Wal aupun angka i nsi dennya di Indonesi at i dak begi t u ti nggi di bandi ngkannegarabarat ,kemat i anaki batKAD masi h seri ng di j umpai ,di mana kemat i an pada pasi en KAD usi amudaumumnyadapatdi hi ndaridengandi agnosis cepat ,pengobat anyangt epatdanrasi onalsesuaidengan pat oÞsi ologi nya.Keberhasi l anpenat al aksanaan KAD membut uhkankoreksidehi drasi ,hi pergl i kemi a,asi dosis dan kel ai nan el ekt rol i t ,i dent i Þkasifakt orpresi pi tasi komorbi d, dan yang t erpent i ng adal ah pemant auan pasi en t erusmenerus.Penat al aksanaan KAD meli puti t erapicai ran yang adekuat ,pemberi an i nsuli n yang memadai ,t erapikal i um,bi karbonat ,fosfat ,magnesium, t erapit erhadapkeadaanhi perkl oremi ksert apemberian ant i bi ot i kasesuaidengani ndi kasi .Fakt oryangsangat pent i ng pul a unt uk di perhat i kan adal ah pengenal an t erhadapkompl i kasiaki batt erapisehi nggat erapiyang di beri kant i dakj ust rumemperburukkondi sipasi en. DAFTAR RUJUKAN 1.
SoewondoP.Ket oasi dosi sDi abet i k.In:Sudoyo AW,Set i yohadiB,Al wiI,Si madi brat aM ,Set iat i S,edi t ors.Buku aj arIl mu Penyaki tDal am.4th ed.Jakart a:PusatPenerbi t an Depart emen Il mu Penyaki tDal am FKUI;2006. p. 1896-9.
Penat al aksanaan Ket oasi dosi sDi abet i k(KAD) Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
2.
VanZylDG.Diagnosisandt reatmentofdi abet ic ket oacidosi s.SA Fam Prac2008;50: 39-49. 3. M asharaniU.Di abet icket oaci dosi s.In:M cPhee SJ, Papadakis M A, editors. Lange current medicaldiagnosi sand t reatment.49th ed.New York:Lange;2010. p. 1111-5. 4. Chi assonJL.Diagnosi sandt reatmentofdi abet ic ketoaci dosisandthehypergl ycemichyperosmol ar state. Canadi an M edical Associ ati on Journal 2003; 168(7): 859-66. 5. YehiaBR,EppsKC,Gol denSH.Di agnosisand managementofdiabet ic ket oaci dosi si n adul t s. HospitalPhysician2008; 15:21-35. 6. Umpierrez GE, M urphy M B, Ki t abachi AE. Di abet ic ketoaci dosis and hyperglycemi c hyperosmolar syndrome. Di abetes Spect rum 2002; 15(1): 28-35. 7. Ameri canDiabetesAssoci ati on.Hyperglycemi c cri sisindiabetes.Di abetesCare2004; 27(1):94102. 8. Al bert i KG. Diabeti c acidosi s, hyperosmol ar coma,andlacti cAcidosi s.In:BeckerKL,edi t or . Pri ncipl es and practi ce of endocri nol ogy and met aboli sm. 3rd ed. Phil adelphi a: Li ppi ncot t W il li ams& W il kins;2004. p. 1438-49. 9. Enni sED,Krei sberg RA.Diabet i cketoaci dosi s andthehyperglycemichyperosmol arsyndrome. In:LeRoi th D,Tayl orSI,Ol efsky JM ,edit ors. Di abet es mell i tus a fundament al and cl i nical t ext .2nd ed.Phi l adel phi a:Li ppi ncot tW i l l i ams& W il kins; 2000. p. 336-46. 10. Wal l ace TM ,M at t hews DR.Recentadvances in t he moni toring and managementofdi abet i c ket oacidosi s.Q JM ed2004; 97(12): 773-80. 11. Trachtenbarg DE. Diabet i c ket oaci dosi s. American Fami ly Physi cian 2005;71(9): 1705-14. 12. Kit abachiAE,WallBM .M anagementofdiabeti c ket oacidosi s. Ameri can Fami ly Physi ci an 1999;60: 455-64. 137
13. Wol fsdoreJW,Gl aserN,Sperl i ngM A.Diabet ic ket oaci dosi si ni nfant s,chi l dren,andadol escent s. Di abet esCare2006; 29(5): 1150-6. 14. PowersAC.Di abet esmel l i t us.In:Jameson JL, edi t or . Harri son’ s endocri nol ogy. New York: M cGraw-Hi l l ; 2006. p. 283-332.
138
15. Guneysel O, Gural p I, Onur O. Bi carbonat e t herapy in di abetic ket oacidosi s. Brat isl Lek Listy2009;109(10):453-4. 16. NN. Diabet ic ketoaci dosis, epi st axis, sepsi s, dyspneu.Themedicalst udentforum.Avai labl e from: htt p// . www. medkaau. com. Accessed on: 10th July2009.
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
