PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE KEEPER DI ERA JKN

PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE KEEPER DI ERA JKN/BPJS KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

dr Samsul Arifin,MARS KESEHATAN Ketua Umum PDUI Cabang Jawa Timur NASIONAL 12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

1

SISTEMATIKA PENYAJIAN 1. 2. 3. 4.

Disain implementasi JKN Sistem pembayaran dan Tarif Layanan primer Sistem Kredensialing Fasilitas Kesehatan Penilaian Performance pelayanan Fasilitas Kesehatan Layanan Primer 5. Peran Dokter Layanan Primer sebagai Gate Keeper 6. Penutup

12/21/2013


2

1.

DISAIN IMPLEMENTASI JKN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

12/21/2013

3 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

3

DASAR HUKUM

      

12/21/2013

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSN Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS PP No 101/2012 ttg PBI Perpres No 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya  ada 14 produk regulasi


4

KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN SAAT INI  72% (> 176 JUTA JIWA)

28

36.3

5 12/21/2013


5

Kendali Biaya & kualitas Yankes


BPJS Kesehatan

Regulator

Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat, Alkes Regulasi, iuran, Tarif Pelayanan Kesehatan, Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

Memberi Pelayanan

Peserta JKN

Mencari Pelayanan

Fasilitas Kesehatan

Sistem Rujukan 12/21/2013


6

JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDASARKAN MEKANISME ASURANSI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)

Nirlaba Akuntabilitas Pengelolaan dana untuk kepentingan peserta

Kehati-hatian

Kegotong royongan

ASURANSI SOSIAL

Keterbukaan

Portabili tas

Dana amanat

Peserta Wajib


12/21/2013


7

KEPESERTAAN IURAN

Peserta

WAJIB

Penerima upah

Pekerja & Pemberi Kerja

Non Penerima Upah

Kelompok/ Keluarga/ Individu

PBI

Pemerintah


12/21/2013


8

Pengaturan Jaminan Kesehatan Dalam SJSN Penjelasan UU SJSN

UU SJSN Pasal 19 1. Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. 2. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. 12/21/2013

Ayat (1)

Prinsip asuransi sosial meliputi :

a. kegotong-royongan antara yang kaya

dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah; b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif; c. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan; d. bersifat nirlaba. e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.


9

Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional UU SJSN Pasal 22 1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. 2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya. 12/21/2013


10

PAKET MANFAAT JKN PELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN 1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 1 2. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan

Pelayanan yang tidak di jamin : a.a) b.b) c. d. e.c) f.d) g.e) h.f)

g) i.h) j.i) k. l.j) 12/21/2013

Pelayanan yg tidak sesuai prosedur Pelayanan yang dilakukan di Faskes yang tidak bekerja sama Pelayanan yang sudah dijamin JKK Pelayanan dengan tujuan estetik Pelayanan untuk Infertility Pelayanan untuk Ortodensi /Meratakan gigi Pelayanan ketergantungan obat /alkohol Gangguan akibat menyakiti diri sendiri Pengobatan Komplementer,Alternatif, Tradisionil,Alkon,Kosmetik, Makanan bayi,susu,Perbekalan Kesehatan Rumah tangga Pelayanan akibat Bencana ,KLB samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

11

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2) Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014 adalah yang sekarang melayani: • • • •

Jamkesmas JPK Jamsostek TNI Polri Askes PNS

Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Faskes sesuai kebutuhan melalui: • Perjanjian Kerja Sama 12/21/2013


12

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2) Fasilitas Kesehatan tk Primer/Pertama: • Puskesmas : 9.599 • Klinik Pratama : 6.250 • RS Pratama/Bergerak: 24 • Praktek Mandiri Dokter : 22.556 Dokter Gigi: 3.418 Bidan : 126.276 • Bidan & Perawat dengan kewenangan di daerah tertentu. 12/21/2013

Fasilitas Kesehatan tk Lanjutan/Rujukan: • Rumah Sakit Umum: 1.687 • Rumah Sakit Khusus: 492 • Klinik Spesialis: 1.649 • Balai Kesehatan: 600


13

JUMLAH FASKES PRIMER YANG BEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES JUMLAH FASKES FASKES PRIMER PRIMER YG ADA & YG POTENSIAL BLM BEKERJASAMA DI BEKERJASAMA THN 2014 DGN ASKES

JENIS FASKES PRIMER

BEKERJASAMA DGN ASKES

PUSKESMAS

9.599

0

9.599

KLINIK/DR/ DRG/SWAST A

3.132

26.998

30.130

TOTAL

12.731

26.998

39.729

12/21/2013


14

2. SISTEM PEMBAYARAN DAN TARIF LAYANAN PRIMER


12/21/2013


15

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN Faskes Primer (Puskesmas, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama)

Faskes Lanjutan

1. Kapitasi

3.Ina-CBG’s

2. Cara pembayaran lain (non kapitasi) 12/21/2013


16

DASAR HUKUM POLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN

1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang Jaminan Kesehatan 2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 39

12/21/2013


17

METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN 

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after provision of services 

Fee-for-service  Payment per itemised bill  Payment per diem



Prospective Payment Payment are made or agreed upon in advance before provision of services  Case-mix payment/case based payment  Capitation payment  Global budget

12/21/2013


18

Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013) PESERTA

BENTUK IURAN

BESARAN IURAN

PBI

NILAI NOMINAL (per jiwa)

Rp. 19.225,-

PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN

5% (per keluarga )

2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23

4,5 % (per keluarga) Dan

s/d 30 Juni 2015: 0,5% dari pekerja 4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16C, 23

5% (per keluarga)

mulai 1 Juli 2015: 1% dari pekerja 4% dari pemberi kerja

NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-

PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA 12/21/2013


KET Ranap kelas 3 Pasal 16A, 23

1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23

19

BESARAN IURAN PBI 2014 SASARAN PBI

SUMBER PEMBIAYAAN

BESARAN IURAN PBI (Rp)

KEBUTUHAN ANGGARAN (Rp)

Masyarakat miskin & tidak mampu sejumlah 86,4 juta jiwa

APBN

19.225/ jiwa/ bulan

19,93 T/ tahun

12/21/2013


20

SUMBER DANA JKN PBI PNS TNI  AKTIF & PNS + ANGGOTA KEL POLRI  AKTIF & PNS + ANGGOTA KEL

PENSIUNAN VETERAN

JPK JAMSOSTEK  PEKERJA & PEMBERI KERJA

BAYAR IURAN

PEMERINTAH

KEMENKES

BPJS KES

PEKERJA TDK MENERIMA UPAH (MANDIRI) 12/21/2013


21 21

TARIF KAPITASI NO

JENIS FASILITAS KESEHATAN TK PERTAMA

1

Puskesmas

2

RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek

3

Dokter Gigi Praktek

12/21/2013

KAPITASI Rp

3000 – 6000 8.000 – 10.000

2.000


22

TARIF RAWAT INAP FASKES TK I NO

JENIS FASILITAS KESEHATAN

TARIF

1 Puskesmas

100.000

2 RS Pratama

100.000

12/21/2013


23

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS NO

PELAYANAN KESEHATAN

TARIF

1

Pemeriksaan ANC

25.000

2

Persalinan Normal

600.000

3

Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr

750.000

4

Pemeriksaan PNC/neonatus

5

Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual)

175.000

6

Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal

125.000

7

Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik

100.000 15.000

Penanganan komplikasi KB paska persalinan samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

125.000 24

8

12/21/2013

25.000

Pola Pembayaran BPJS PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di

puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan

Kapitasi,

Pay for Performance

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan

DRG/INA CBG’S

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub

DRG/INA CBG’S

spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

12/21/2013


25

Standar Waktu Pembayaran Pasal 38 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 :

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

26 12/21/2013


3. SISTEM KREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN LAYANAN PRIMER DALAM JKN


12/21/2013


27

TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPAN FASILITAS KESEHATAN JKN

12/21/2013


28

BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING • Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskes berkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakup lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan sertifikasi. • Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes • Adalah proses evaluasi untuk menyetujui atau menolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan teknis pelayanan 12/21/2013


29

MANFAAT KREDENSIALING 1. Menghindari masuknya atau diterimanya fasilitas kesehatan yang tidak bermutu & tidak memenuhi standar 2. Mendukung pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta JKN 3. Mendukung persyaratan legal 4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk menjadi provider JKN

12/21/2013


30

KREDENSIALING DALAM JKN 1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatan berdasarkan pengaturan dalam Permenkes Pelayanan Kesehatan 2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014, fasilitas kesehatan yang sudah menjadi faskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, Askes PNS dan TNI Polri  otomatis menjadi faskes BPJS Kesehatan 3. Bagi faskes yang akan bekerjasama dengan BPJS  dilakukan kredensialing 12/21/2013


31

KREDENSIALING FASILITAS LANJUTAN KLINIK UTAMA Syarat-syarat yang harus dipenuhi: • Surat Ijin Operasional; • Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; • perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan • Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

12/21/2013


32

4. PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN PRIMER


12/21/2013


33

PENILAIAN PERFORMANCE FASKES PELAYANAN PRIMER 1. Ditentukan oleh BPJS ? Dinkes ? Asosiasi Faskes

Layanan Primer ? 2. Penilaian AKREDITASI ? 3. Penilaian lainnya

12/21/2013


34

5. PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE KEEPER


12/21/2013


35

Managed Care

Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan Suatu

sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

Fitur Managed Care : • Gatekeeper concept  Pelayanan Primer • Quality Assurances  Credentialing & Recredentialing • Manfaat komprehensif • Fokus pada promotif dan preventif • Sistem Rujukan berjenjang • Formularium Obat Nasional • Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s) • Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) • Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board) 12/21/2013


36

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Penanganan subspesialistik

Tersier (BERJENJANG) Koordinasi Timbal Balik (Dukungan IT, Regulasi)

Biaya sgt mhl

Sekunder Penanganan spesialistik

Biaya mahal

Primer

Gatekeeper

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER 12/21/2013


37

Regionalisasi Rujukan Cakupan Populasi

500.000 – 5.000.000

Tersier

Sekunder

Primer Tingkat layanan 12/21/2013

50.000 – 500.000

3.000 – 50.000

Propinsi

Kabupaten

Kecamata n

Tingkat Pengelolaan


38

Daftar penyakit di Indonesia (Std Komp. Dokter, KKI,2006): 1.087 Jenis – Direvisi 2012 Penyakit yang dapat ditangani oleh Puskesmas/Dokter Layanan Primer/Dokter Umum/Dokter Keluarga: 552 Jenis (167-Harus Tuntas; 247-Diagnosis dan therapy pendahuluan; 138-Diagnosis dan therapy pendahuluan gawat darurat)

Sisa: 535 Jenis adalah kompetensi Rumah Sakit/Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis 12/21/2013


39

PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK) BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKAN BERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YG DITETAPKAN OLEH MENTERI

DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN PEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN

ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

12/21/2013


40

PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF

NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES WILAYAH

KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

12/21/2013


41

BAGAIMANA PERAN IDI /PDUI SEBAGAI ASOSIASI PROFESI DALAM LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN /BPJS KESEHATAN

? 12/21/2013


42

6. Penutup

12/21/2013


43

Tantangan 1. Ketersediaan jumlah dan pemerataan distribusi fasilitas kesehatan ( Dokter & Rumah Sakit ) 2. Standarisasi fasilitas kesehatan. 3. Kelengkapan dan mutu data Rekam Medik 4. Perbaikan pola koordinasi antara dokter pelayanan dasar dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbalbalik. 5. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia. 6. Pemahaman terhadap pola pembayaran prospektif ( kapitasi dan INA CBG’s ).

12/21/2013


44

Harapan pada BPJS dan Dinkes 1. Profesi secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based dan Etik 2. Asosiasi profesi ikut berpartisipasi secara aktiv dalam menyusun standarisasi pelayanan dan penentuan tarif 3. Asosiasi profesi akan selalu meningkatkan kompetensi 4. Kesiapan Asosiasi Profesi untuk membantu Dinkes dalam mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah Jawa Timur

12/21/2013


45

TERIMA KASIH JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

12/21/2013


46

PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE KEEPER DI ERA JKN

Recommend Documents