Permohonan Izin Apotek dan Pelayanan Terpadu Satu ... - dpmptsp

12) Daftar terperinci alat perlengkapan Apotek. 13) Rekomendasi IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Kabupaten Purwakarta. 14) Surat Izin Tempat Usaha (SIT...

23 downloads 556 Views 74KB Size
Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Perihal

: Permohonan Izin Apotek

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purwakarta Di PURWAKARTA

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek, dengan data-data sebagai berikut : 1. Pemohon Nama Pemohon

:

Nomor Surat Penugasan

:

Nomor KTP Setempat

:

Alamat

:

Nomor Telepon

:

Pekerjaan Sekarang

:

NPWP

:

2. Apotek Nama Apotek

:

Alamat

:

Kecamatan

:

Kabupaten

:

Provinsi

:

Nomor Telepon

:

3. Dengan menggunakan sarana

: Milik Sendiri / Sewa (Kontrak) / Pihak Lain.

Nama Pemilik

:

Alamat

:

NPWP

Bersama ini Kami Lampirkan : 1)

Permohonan Izin dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) ditujukan Kepada Kepala DPMPTSP tembusan ke Dinas Kesehatan.

2)

Salinan/Foto copy surat izin kerja Apoteker/surat penugasan.

3)

Foto copy Kartu Tanda Penduduk APA dan PSA (Pemilik Sarana Apotek).

4)

Denah Lokasi dan Denah Bangunan.

5)

Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/sewa (kontrak).

6)

Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain.

7)

Surat izin Atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota TNI/POLRI dan Pegawai Instansi pemerintah lainnya.

8)

Daftar ketenagaan berikut lampirannya seperti, FC KTP, Ijazah, SIK ( Surat Izin Keperawatan) / SIAA (Surat Izin Asisten Apoteker)

9)

Pas foto ukuran 4x6 cm : 3 Lembar

10) Akte kerjasama APA dengan PSA bila pemilik sarana bukan APA 11) Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Obat. 12) Daftar terperinci alat perlengkapan Apotek. 13) Rekomendasi IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Kabupaten Purwakarta. 14) Surat Izin Tempat Usaha (SITU). 15) Surat Keterangn lolos Butuh bagi APA yang baru lulus dan belum pernah menjadi penanggung jawab Apotek, atau pindahan dari Kabupaten / Kota lain atau dari Provinsi di luar Provinsi Jawa Barat. 16) Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dari Dinas Kesehatan.

Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami sampaikan Terima Kasih. Purwakarta, ………………………………..

( Nama APA )