pneumoftiziologie - USMF

PNEUMOFTIZIOLOGIE

PNEUMONIILE COMUNITARE – ASPECTE DE MANAGEMENT ÎNTRE GHIDURI ŞI REALITATE Victor Botnaru, Doina Rusu, Victoria Brocovschii, Cristina Toma, Dumitru Chesov USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary The community-acquired pneumonia - the management between guidelines and reality Despite the aviailability of numerous modern medical devices and potent antibiotics, pneumonia remains the leading cause of mortality and costs. Pneumonia is the most frecvent cause of antibiotical prescription. Community-acquired pneumonia (CAP) is common worldwide. We compared management features of the CAP treated in hospital (729 patients) and ambulatory (290 patients) conditions. The main irregularities were in administration of antibiotics which were not adequate to pneumonias severity and the use of the irrational combination of antibiotics. Rezumat În pofida progreselor industriei farmaceutice cu implimentarea antibioticelor noi, până în prezent pneumoniile sunt o sursă majoră de mortalitate şi costuri. Pneumonia este una din cele mai frecvente cauze ale prescrierii de antibiotice. Cea mai mare categorie de pneumonii o reprezintă pneumonia comunitară (PC). Evaluarea aspectelor de management al pneumoniilor comunitare la nivelul asistenţei medicale primare (pacienţii trataţi ambulator) şi al pacienţilor internaţi a fost efectuată prin analiza fişelor medicale ale 290 pacienţi trataţi ambulator şi 729 pacienţi trataţi în spital. S-a constatat că deficienţele înregistrate au fost legate de iniţierea antibioterapiei neadecvate severităţii PC, utilizarea combinaţiilor neraţionale de antimicrobiene. Introducere Afecţiunile pulmonare sunt în continuare o sursă majoră de mortalitate şi de pierdere a capacităţii de muncă, în pofida ameliorării calităţii serviciului specializat pneumologic. Pe plan mondial incidenţa PC la adulţi variază între 5-12 ‰, iar la persoanele de vârste extreme - până la 25–40 ‰. [15, 19] În Republica Moldova (RM) incidenţa pneumoniilor variază de la 11 181 cazuri în 2004 până la 14 300 cazuri în 2009, cu indicele morbidităţii în creştere: 4-5,9‰. În perioada pandemiei de gripă 2009 A H1N1(iulie 2009 – aprilie 2010) s-a înregistrat o creştere importantă a numărului de pneumonii până la 21 382 cazuri. [8] În anul 2009 în RM au fost înregistrate 890 cazuri de deces prin pneumonie, din totalul de 2308 de decesuri prin boli nespecifice ale aparatului respirator. [1] Supravegherea şi îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale acordate pacienţilor cu PC este în vizorul diferitor programe de sănătate şi organizaţiilor de specialişti (British Toracic Society, European Respiratory Society, Infectious Diseases Society of America, American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention). Se elaboraeză ghiduri şi protocoale pentru optimizarea calităţii asistenţei medicale specializate pentru fiecare etapă a asistenţei medicale. Conform concepţiei actuale de tratament unele categorii de bolnavi cu PC pot fi tratate cu succes la domiciliu - pacienţii, care nu au factori de risc pentru o evoluţie nefavorabilă a bolii şi care nu prezintă condiţii ce ar compromite antibioterapia la domiciliu (imposibilitatea îngrijirii adecvate şi îndeplinirii tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu). 297

Nivelul de asistenţă medicală primară în marea majoritate a cazurilor este cel responsabil de depistarea pneumoniilor şi deciderea măsurilor ulterioare de conduită (cu excepţia cazurilor severe de pneumonie internate cu serviciul de asistenţă medicală urgentă). Paşii mai importanţi în managementul PC – confirmarea diagnosticului, evaluarea severităţii bolii, deciderea spitalizării pacientului mai frecvent sunt prerogativa medicului de familie. Aceste aspecte sunt luate în consideraţie în recomandările PCN-3: sunt stipulate criterii de spitalizare şi criterii de spitalizare în serviciul anestezie terapie intensivă - SATI (de fapt, criterii de severitate), care să-i permită medicului de familie în scurt timp să se orienteze în severitatea bolii şi să decidă necesitatea spitalizării. Obiectiv Evaluarea aspectelor de management al pneumoniilor comunitare conform recomandărilor PCN-3 „Pneumonia comunitară la adult” la diferite etape de asistenţă medicală. Material şi metode Au fost analizate aleator 290 fişe medicale ale pacienţilor trataţi ambulator şi 729 fişe medicale ale pacienţilor trataţi în condiţii de staţionar în diferite raioane ale RM (Bălţi, Cantemir, Călăraşi, Cimişlia, Criuleni, Donduşeni, Glodeni, Orhei, Hînceşti, Străşeni, Ialoveni) şi din municipiul Chişinău (SCM „Sf. Treime”, SCM „Sf. Arh. Mihail”) în perioada anului 2009 şi în primul trimestru al anului 2010. Au fost evaluate investigaţiile efectuate, dacă pacienţii întruneau criterii de internare în staţionar sau în secţia terapie intensivă, tratamentul administrat. Pentru cazurile tratate în ambulator a fost evaluată apartenenţa lor la grupul de pacienţi care pot fi trataţi în condiţii de ambulator, sau dacă acumulau nişte condiţii de internare în spital. Rezultate şi discuţii Conform recomandărilor actuale de management al pneumoniei comunitare unii pacienţi pot fi trataţi cu succes la domiciliu. Dar în dependenţă de gravitatea evoluţiei şi terenul pe care survine pneumonia, pacienţii trebuie internaţi, uneori pot necesita O2 terapie sau ventilaţie asistată, tatament parenteral etc. Ambulator au fost trataţi pacienţi cu vîrsta medie 50,98 ani, însă 25% (72/290) dintre pacienţi au fost cu vârsta peste 60 ani şi, respectiv, ar fi necesitat spitalizare (4). Prezenţa comorbidităţilor severe este un criteriu de internare, dar cu toate astea - 49% (142/290) pacienţi trataţi ambulator care prezentau comorbidităţi pentru care ar fi fost necesară spitalizarea nu au fost internaţi, deşi 69 de pacienţi prezentau ≥ 2 boli concomitente: boli pulmonare cronice, insuficienţă cardiacă cronică, diabet zaharat, ciroză hepatică, patologii renale (insuficienţa renală cronică, sindromul nefrotic), boli cerebrovasculare. Iniţierea întârziată a antibioterapiei este urmată de creşterea frecvenţei complicaţiilor şi una dintre cauze este adresarea tardivă a pacienţilor. Pacienţii se adresează după asistenţă medicală în primele 5 zile în 86% (250/290) cazuri, dar este încă semnificativ numărul celor cu adresare tardivă, ≥ 6 zile de la debutul bolii - 14% (40/290). Conform recomandărilor PCN-3 pacienţii trebuie internaţi dacă prezintă criterii de spitalizare (vîrsta peste 60 de ani, comorbidităţi importante, ineficienţa antibioterapiei la domiciliu, imposibilitatea îngrijirii pacientului la domiciliu, sau dorinţa pacientului de a se trata în condiţii de staţionar) sau minim un criteriu de internare în terapie intensivă (manifestări neurologice, FR > 30/minut sau necesitatea ventilaţiei asistate, TA<90/60mmHg, FCC >120 bătăi/minut sau tahicardie excesivă neadecvată febrei, T°>39°C sau <36°C, afectare pulmonară multilobară sau extindere radiologică a opacităţii cu peste 50% în 48 de ore, hiperleucocitoză >25x109 sau leucopenia < 4x109, debit urinar sub 20 ml/oră), iar dacă prezintă ≥2 criterii este considerat pacient cu pneumonie severă şi necesită internare direct SATI, riscul de deces la aceşti pacienţi fiind mult crescut. La nivel de ambulator însă nu întotdeauna se respectă criteriile de spitalizare.[4,5] 298

În rezultatul analizei inscripţiilor din fişele medicale, un criteriu a fost prezentat de 64% (186/290) dintre pacienţi, iar 2 şi mai multe – de 15% (44/290) pacienţi. Dacă ar fi fost respectate recomandările PCN-3 mai bine de 2/3 dintre pacienţii (fişele cărora au fost anlizate) ar fi fost spitalizaţi. În realitate, conform inscripţiilor din fişele medicale, au fost spitalizaţi doar 10% (30/290) pacienţi. Efectuarea investigaţiilor paraclinice la etapa de ambulator se limitează la hemoleucogramă, glicemie, sumar de urină, radiografia cutiei toracice în două incidenţe, examenului sputei la BAAR. Rezultatele acestor investigaţii sunt suficiente pentru evaluarea pacientului cu PC uşoară şi monitorizarea eficacităţii tratamentului. Modificările acestor investigaţii sumare contribuie la evaluarea severităţii pneumoniei: hiperleucocitoza > 25 x 109 sau leucopenia < 4 x 109, extinderea multilobară la examenul radiologic – sunt criterii de severitate, şi implicit aceşti pacienţi necesită internate în clinica de profil general, sau chiar în SATI. Prin urmare, aceste investigaţii sunt obligatorii în managementul PC la etapa de ambulator (subliniat şi în PCN-3). Radiografia toracică s-a efectuat în 90% (261/290) cazuri, însă rareori în două incidenţe, repetarea după tratament în 72% cazuri (la 28% (81/290) dintre pacienţi nu a fost repetat examenul radiologic pentru certitudinea efectului terapeutic); hemoleucograma a fost evaluată la 93% (270/290) dintre pacienţi; sumarul urinei analizat la 76% (220/290) cazuri, iar glicemia a fost apreciată doar la 37% (107/290) dintre pacienţi; Tratamentul empiric al PC cu evoluţie uşoară include macrolidele ca şi medicamentele de primă linie (efect bun pe cei mai frecvenţi agenţi patogeni ai PC uşoare: Streptococcus pneumoniae şi agenţii atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.), alternativa fiind formele perorale ale penicilinelor protejate, cefalosporinelor de generaţia II, tetraciclinelor şi în ultimul rând fluorochinolonele noi. Rezultatul analizei fişelor medicale a evidenţiat utilizarea macrolidelor doar în 13% (37/290) cazuri, penicilinelor protejate în 7% (19/290) cazuri. Cefalosporinele generaţiilor II-III au fost utilizate cel mai frecvent – în 32% (94/290) cazuri, frecvent cu administrare parenterală, fapt explicat probabil prin faptul că la domiciliu deseori au fost tratate pneumonii de gravitate medie şi severă. Utilizarea combinaţiei cefalosporinelor de generaţia II-III cu macrolide – regim recomandat pentru tratamentul PC severe, explică acelaşi lucru. Evaluarea calităţii asistenţei medicale la etapa spitalicească este un aspect nu mai puţin important, fapt determinat de prognosticul mai rezervat la categoria de pacienţi care necesită spitalizare, în special la cei care necesită tratament în SATI. În scopul evaluării modului de implementare a recomandărilor PCN-3 la etapa de asistenţă medicală spitalicească au fost analizate aspectele de conduită a adulţilor cu PC în staţionarele din diverse teritorii ale RM (Bălţi, Cantemir, Călăraşi, Cimişlia, Criuleni, Donduşeni, Glodeni, Orhei, Hînceşti, Străşeni, Ialoveni) şi din municipiul Chişinău (SCM „Sf. Treime”, SCM „Sf. Arh. Mihail”) prin analiza aleatorie a 729 foi de observaţie medicală a pacienţilor trataţi în anul 2009 şi în primul trimestru al anului 2010. Vârsta medie a pacienţilor internaţi în staţionar a constituit 57,94 ani. Din start menţionăm administrarea întârziată a antibioterapiei la peste o treime dintre pacienţi – 39% (284/729), determinată de spitalizarea întârziată. La 67% (189/284) dintre aceşti pacienţi a fost iniţiat tratamentul antibacterian la domiciliu, cel mai frecvent cu peniciline, cefalosporine de generaţia I, mai rar cu macrolide, cotrimoxazol, gentamicină. La 73% (138/189) dintre ei antibioterapia a durat 5 şi mai multe zile. Astfel, eşecul terapeutic în aceste cazuri trebuie considerat ca şi factor de risc pentru evoluţia complicată a pneumoniei şi, în special, rezolvarea întârziată. O altă cauză frecventă (de spitalizare întârziată) rămâne adresarea tardivă a populaţiei după asistenţă medicală – 33% (95/284). Este important de subliniat faptul că pneumonia cu evoluţie severă (care necesită spitalizare în SATI) în lipsa tratamentului adecvat, decurge cu progresarea manifestărilor de insuficienţă respiratorie, sepsis şi are un risc înalt de deces. Prin urmare, este foarte importantă iniţierea cât mai precoce (ghidurile, PCN-3 recomandă în primele 4-6 ore de la stabilirea 299

diagnosticului) a antibioterapiei corecte (adică în conformitate strictă cu recomandările ghidurilor, standardelor sau protocoalelor clinice). La pacienţii studiaţi pneumonia avea o evoluţie severă la 40% (290/729) cazuri (întrunea ≥ 2 criterii de internare în SATI). Investigaţiile efectuate la etapa de staţionar sunt dictate de severitatea pneumoniei şi de comorbidităţi. Cu toate acestea am evaluat doar efectuarea investigaţiilor elementare de laborator (hemoleucograma, glicemia, sumarului urinei, nivelul ureei serice), examenului radiologic al cutiei toracice şi efectuarea investigaţiilor microbiologice (culturile de sînge şi spută). La nivel de staţionar au fost constatate următoarele: hemoleucograma a fost efectuată în 99% (723/729) cazuri, însă la 30% (217/729) dintre pacienţi fără calcularea formulei leucocitare şi a VSH; glicemia a fost apreciată în 93% (675/729) cazuri; sumarul urinei a fost analizat la 95% (690/729) dintre pacienţi; ureea serică doar la 76% (552/729) pacienţi; radiografia toracică s-a efectuat în 99% (719/729) cazuri, însă foarte rar în două incidenţe. Puls-oximetria – metodă recomandată tuturor pacienţilor spitalizaţi (şi care trebuie realizată chiar din secţia de internare), deoarece indică din start insuficienţa respiratorie şi eventual necesitatea ventilaţiei mecanice - nu a fost realizată la 85% dintre pacienţi (619/729). Deficienţa constă de fapt în lipsa puls-oximetrului în marea majoritate a staţionarelor. Trebuie subliniat că nici în spitalele care posedă metoda evaluarea pacienţilor spitalizaţi cu pneumonii comunitare nu se face în 100% cazuri, dar de regulă doar la cei din secţia de terapie intensivă. În practica medicală tratamentul antibioterapic este iniţiat în majoritatea absolută a cazurilor empiric, fapt determinat de lipsa unui diagnostic etiologic în primele ore de la internare. Sputocultura a fost realizată doar la 29% (212/729) dintre pacienţii, iar agentul etiologic a fost evidenţiat în 53% (112/212) cazuri. În recomandările referitor la iniţierea tratamentului empiric ghidurile se conduc după rezultatele studiilor şi spectrul antibiorezistenţei locale. Regimurile antibioterapice recomandate de PCN-3 sunt orientate să acopere cei mai importanţi agenţi patogeni ai pneumoniilor de gravitate medie şi severă. Analizând tratamentul antimicrobian aplicat în staţionarele evaluate, am constatat că cel mai frecvent tratamentul a fost iniţiat în monoterapie, combinaţiile de antimicrobiene fiind utilizate în 28% (201/729) cazuri. Cel mai frecvent au fost utilizate cefalosporinele de generaţia a II-III - în 33% (242/729) cazuri. Mai rar au fost indicate penicilina şi cefalosporinele de generaţia I – în câte 9% cazuri fiecare (la 64/729 şi 66/729 pacienţi respectiv), fluorochinolonele, gentamicina şi macrolidele – în aproape 2% cazuri fiecare (la 17/729, 14/729 şi 12/729 pacienţi respectiv). Nu are explicaţie „popularitatea” cefazolinei (în 9% cazuri) în tratamentul pneumoniilor comunitare la etapa spitalicească, utilizarea fiind argumentată în tratamentul pneumoniei cu Staphylococcus aureus, care de altfel este responsabil doar de 2-3% dintre PC (şi în acest lot a fost confirmat doar în 2% dintre cazurile evaluate). De asemenea, utilizarea penicilinei (în 9% cazuri) ar fi argumentată în tratamentul PC prin Streptococcus pneumoniae sensibil la peniciline (în lotul studiat pneumococul a fost confirmat la 8% pacienţi, însă ei au fost în tratament cu cefalosporine de generaţia II-III). Cu certitudine, utilizarea gentamicinei, fluorochinolonelor în monoterapie la pacienţii cu PC de gravitate medie şi severe nu este argumentată. Asocierea penicilinei cu gentamicina mai persistă ca şi tratament de primă intenţie în pneumonii (6%, 42/729 cazuri), deşi acest regim ar fi acceptabil în pneumoniile prin aspiraţie, şi pneumoniile cauzate de anaerobi. În ceea ce priveşte combinaţiile antimicrobiene recomandate de PCN-3 şi, în special, asocierea de betalactame (amoxicilină/clavulanat, cefalosporine de generaţia II-III) cu macrolide sau fluorochinolone au fost înregistrate doar în circa 10% (70/729) cazuri, pe când numai ponderea pacienţilor cu PC severe (care trebuie să beneficieze de acest regim antibioterapic) a constituit 40%. Concluzii La nivel de ambulator sunt trataţi nu doar pacienţii cu pneumonii comunitare uşoare, dar şi o parte dintre pacienţii care ar fi trebuit internaţi în staţionar, sau chiar care întrunesc criterii 300

pentru internare în SATI. A fost constatată administrarea schemelor de tratament şi combinaţiilor antibacteriene neconforme protocoalelor. Calitatea tratamentului antibioterapic al pneumoniilor la pacienţii spitalizaţi variază de la caz la caz. Deficienţe înregistrate la etapa de asistenţă medicală spitalicească au fost legate de iniţierea antibioterapiei neadecvate evoluţiei severe a PC, utilizarea combinaţiilor neraţionale de antimicrobiene. Deficienţele la etapa de investigare a pacientului atît la nivel de ambulator, cît şi staţionar, favorizează omiterea unor criterii de severitate a pneumoniei. Prin urmare, rezultă un deficit în managementul acestor pacienţi. Bibliografie 1. Anuarul statistic „Sănătatea publică în Moldova” 2009 2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82. 3. Battleman DS, Callahan M, Thaler HT. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia: link between quality of care and resource utilization. Arch Intern Med 2002;162:682e8. 4. Botnaru V., Rusu D., Maximenco E. PCN „Pneumonia comunitară la adult”. // Chişinău, 2008, 44 p. 5. Botnaru V., Rusu D.,”Pneumoniile” Chişinău 2010, 350 p. 6. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl. 4): 1-64. 7. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - 2004 update. Available from: www.britthoracic.org.uk 8. Centrul Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar, RM; www.sanepid.md 9. Dambrava P.G., Torres A., Valle`s X., Mensa J., Marcos M.A., Adherence to guidelines’ empirical antibiotic recommendations and community-acquired pneumonia outcome, Eur Respir J 2008; 32: 892–901 10. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resisntant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399408. 11. Huchon G, Woodhead M. and the ERS Task Force. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986-91. 12. Julio A. Ramirez, M.D., F.A.C.P. and the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. Worldwide Perspective of the Quality of Care Provided to Hospitalized Patients with Community-Acquired Pneumonia: Results from the CAPO International Cohort Study. Seminars in respiratory and critical care medicine/Volume 26, Number 6 2005. 13. Mandell L, Bartlett J, Dowell S et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-33. 14. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF et al., the Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian gudelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421. 15. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. IDSA/ATS consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia.//Clin Infect Dis. 2007; 44 16. Menendez R, Ferrando D, Valles JM, et al. Influence of deviation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia. Chest 2002;122:612e17.

301

17. Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Guidelines for the treatment of communityacquired pneumonia: predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:757e62. 18. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 19. Rusu D., Pisarenco S., Brocovschii V., Botnaru V. Analiza cauzelor de deces prin pneumonie în Republica Moldova, în materialele Conferinţei Ştiinţifice consacrate 80 de ani de la naşterea Chiril Draganiuc „Actualităţi în etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul şi tratamentul tuberculozei şi afecţiunilor pulmonare nespecifice”. Chişinău, 2011. 20. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80. 21. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 54-86.).

ROLUL SCORURILOR IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL ŞI MANAGEMENTUL PNEUMONITELOR INTERSTIŢIALE IDIOPATICE Victor Botnaru, Oxana Munteanu Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală nr. 2, USMF „N. Testemiţanu” Summary The role of imaging scoring system in the diagnosis and management of idiopathic interstitial pneumonias During the last several years, thin-section CT has become a well-established imaging technique for evaluating interstitial lung disease, including idiopathic interstitial pneumonias (IIP). The study group included 56 patients with IIP. A simple HRCT scoring system is useful for the diagnosis and as a predictor of response to medical therapy and mortality. Rezumat Ultimii ani a fost clar definit rolul HRCT pulmonare în evaluarea pacienţilor cu patologii pulmonare interstiţiale inclusiv şi a celor cu pneumonite interstiţiale idiopatice (PII). În studiu au fost incluşi 56 pacienţi cu PII. Utilizarea scorurilor imagistice HRCT este utilă atât în diagnosticul PII, cît şi ca predictor al răspunsului terapeutic şi al mortalităţii. Actualitatea HRCT pulmonară, de rând cu biopsia pulmonară, ocupă un loc important în evaluarea pacientului suspect de pneumonite interstiţiale idiopatice. HRCT permite a oglindi (fără sumaţie) tipul şi distribuţia opacităţilor pulmonare, a identifica extinderea radiologică a plămânului lezat sau normal. Abordarea bazată pe interpretarea pattern-urilor imagistice, în corelaţie cu distribuţia leziunilor în parenchimul pulmonar, rămâne a fi cheia diagnosticului diferenţial pentru patologiile interstiţiale [2,5,9]. Corelaţia între datele HRCT şi manifestările histopatologice în pneumonitele interstiţiale idiopatice nu este perfectă. Opacitatea „în sticlă mată” detectată la CT este de obicei asociată cu inflamaţie interstiţială, umplerea spaţiilor alveolare cu macrofagi, fibroză neuniformă sau cu o combinaţie a acestor trăsături. Prezenţa acestor leziuni la pacienţii cu fibroză pulmonară idiopatică (FPI) ar putea fi asociată cu o potenţială reversibilitate. Totodată, în FPI ariile de opacităţi în sticlă mată se pot asocia şi cu linii reticulare, bronşiectazii de tracţiune sau bronşioloectazii. Aceste cazuri, de obicei, progresează şi la evaluările imagistice ulterioare „sticla mată” este înlocuită prin opacităţi reticulare şi imagini „în fagure de miere”. În unele 302

studii a fost arătat că opacităţile "în sticlă mată" sunt predictori ai ameliorării fucţionale după corticoterapie [11]. Opacităţile reticulare de la HRCT tind să coreleze cu fibroza la examenul histopatologic. „Fagurele de miere” vizualizat la HRCT corelează cu fagurele de miere la biopsie [4,5,6]. Pacienţii, la care predomină opacităţile reticulare şi modificările chistice, au o evoluţie progresivă a bolii în pofida tratamentului [1,7,10]. Câteva studii recente au arătat că HRCT este foarte utilă în stabilirea diagnosticului cert la unele subgrupuri de pacienţi cu FPI [4,9]. În general, sensibilitatea, pentru un diagnostic cert este joasă (≈50%), dar specificitatea este înaltă (≈95%). În absenţa biopsiei pulmonare deschise cu o ulterioară corelare HRCT-morfologie, singura posibilitate ce permite radiologului să evalueze fibroza pulmonară este identificarea imaginii în „fagure de miere” şi a bronşiectaziilor de tracţiune în ariile de atenuare în sticlă mată, rezultat direct al procesului fibrotic. Pentru interpretarea cantitativă a modificărilor determinate la HRCT au fost introduse diferite sisteme de scoruri vizuale ce permit aprecierea tipurilor de leziuni (inflamatorii versus fibrotice) şi gradul de extindere a acestora. Corelaţiile acestor scoruri cu scorurile morfologice au permis evidenţierea celor cu o corelaţie mai bună. Astfel, unul dintre cele mai utilizate scoruri este cel propus de Kazerooni şi colegii [6] ce apreciază scorul de fibroză şi scorul de sticlă mată, utilizând o scală de 5 puncte, funcţie de gradul de extindere a opacităţilor tip sticlă mată, reticulaíţiei şi fagurelui de miere, apreciat procentual pentru fiecare lob. Obiectivele Estimarea valorii aplicative a scorurilor lezionale „sticlă mată” şi fibroză, determinate în baza imaginii HRCT pulmonară la pacienţii cu pneumonite interstiţiale idiopatice. Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 56 pacienţi cu pneumonite interstiţiale idiopatice. Lotul de studiu a fost divizat în două grupuri: grupul I – 35 pacienţi cu fibroză pulmonară idiopatică (FPI) şi grupul II – 21 pacienţi cu celelalte variante ale pneumonitelor interstiţiale idiopatice (nonFPI). În grupul I (35) au fost 48,6 % (17) femei şi 51,4 % (18) bărbaţi, cu vârsta medie 53,5±13,2 ani. În grupul II (21) au fost 62 % (13) femei şi 38% (8) bărbaţi, cu vârsta medie 50±14,86 ani. Abordarea diagnostică a HRCT s-a bazat pe determinarea tipurilor de leziuni imagistice prevalente (consolidări pulmonare, opacităţi reticulare, opacităţi nodulare, opacităţi reticulonodulare, îngroşarea septurilor interlobulare, opacităţi „în sticlă mată”, chisturi, imagine „în fagure de miere”, bronşiectazii de tracţiune, emfizem, distorsionarea arhitectonicii), extinderea leziunilor (a fost aprecită prin % extinderii pentru fiecare câmp pulmonar şi sumarea lor) şi distribuţia zonală a acestor leziuni (ariile pulmonare au fost împărţite în şase câmpuri: superior mediu şi inferior pentru fiecare plămân). Acestea au permis diferenţierea pacienţilor conform pattern-urilor imagistice caracteristice fiecărei forme. În ambele grupuri de pacienţi au fost determinate scorul opacităţii “în sticlă mată” şi scorul fibrozei. Fiecare lob a fost apreciat pe scala de la 0 la 5 puncte în funţie de procentajul implicării în procesul patologic şi de tipul leziunilor pulmonare (tabelul 1), opacităţile „în sticlă mată” fiind atribuite leziunilor alveolare, iar opacităţile reticulare şi „fagurele de miere” – leziunilor interstiţiale. Au fost analizate datele spirometriei, testului de mers timp de 6 minute, presiunea în artera pulmonară determinată la EcoCG şi corelaţia indicilor obţinuţi cu scorurile imagistice. Corelaţia parametrilor a fost determinată prin aprecierea coeficientului de corelaţie Spearman (r). Supravieţuirea pacienţilor cu fibroză pulmonară idiopatică funcţie de anumiţi parametri funcţionali sau imagistici a fost determinată prin metoda Kaplan-Meier, prin care supravieţuirea este recalculată de fiecare dată când moare un pacient.

303

Tabelul 1. Scorurile imagistice determinate prin HRCT pulmonar la pacienţii cu PII Scorul Scorul opacităţii “în sticlă mată” 0 1 2 3 4 5 Scorul fibrozei 0 1 2 3 4 5

Caracteristicile lipsa opacităţilor “în sticlă mată” opacităţile “în sticlă mată” implică ≤5% din lob opacităţile “în sticlă mată” implică 5-<25% din lob opacităţile “în sticlă mată” implică 25-49% din lob opacităţile “în sticlă mată” implică 50-75% din lob opacităţile “în sticlă mată” implică >75% din lob lipsa fibrozei îngroşarea septurilor interlobulare, lipsa “fagurelui de miere” distinct “fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilor interlobulare) implică <25% din lob “fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilor interlobulare) implică 25-49% din lob “fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilor interlobulare) implică 50-75% din lob “fagure de miere” implică >75% din lob

Rezultate Au fost determinate diferenţe statistic semnificative (tabelul 2) între scorul de fibroză în grupul FPI şi non FPI (în grupul FPI valoarea medie a scorului fibroză a fost 11,6 ±5,1, iar în grupul nonFPI s-a determinat scorul fibroză - 2,23 ±3,34; p=0,000001). Pacienţii din grupul FPI (33 pacienţi la care s-a efectuat HRCT) au avut diferite stadii evolutive ale bolii, astfel scor fibroză ≤1 (ceea ce ar însemna îngroşarea septurilor interlobulare şi absenţa fagurelui de miere) pentru fiecare lob (scorul sumar fiind ≤5) au prezentat 7 pacienţi (21%), un scor fibroză >6 - ≤10 – 6 pacienţi (18%), scor fibroză >10 – 20 pacienţi (61%) – figura 1, 2. Scorul „sticlă mată” nu a prezentat diferenţe statistic semnificative (tabelul 2) în grupele studiate. În grupul FPI valoarea medie a scorului „sticlă mată” a fost 13,57 ±5,67, iar în grupul nonFPI s-a determinat un scor „sticlă mată” de 15,76 ±7,51; (p=0,254). Tabelul 2. Caracteristica comparativă a scorului „sticlă mată” şi scorului de fibroză la pacienţii din grupul FPI şi non FPI Grup FPI Grup non FPI Valoarea t p Media ± SD Media ± SD Scor „sticlă mată” Scor fibroză

13,57 ±5,67

15,76 ±7,51

-1,15

0,254

11,6 ±5,1

2,23 ±3,34

7,28

0,000001

La 14 pacienţi din grupul FPI au fost analizate modificarea scorului „sticlă mată” şi a scorului fibroză peste 6-12 luni de tratament steroidian (figura 1). Am obţinut reducerea scorului „sticlă mată” la toţi 14 pacienţi, la 50% dintre ei micşorarea fiind semnificativă (peste 7 puncte). Media scorului „sticlă mată” la aceşti 14 pacienţi până la tratament steroidian a fost 13,3±5,9 puncte, iar după 6 luni de tratament steroidian 9,6±3,0 puncte. În ceea ce priveşte scorul de fibroză la aceşti pacienţi nu am obţinut micşorarea acestuia, doar menţinerea la acelaşi nivel la 4 pacienţi (28,6%), la 10 pacienţi am constatat majorarea scorului fibroză de la 2 la 6 puncte. Astfel că media scorului fibroză până şi după 6 luni de tratament steroidian a fost 9,3±5,1 şi respectiv 11,3±5,5 puncte. 304

Figura 1 A - HRCT efectuată la momentul adresării bolnavei Ş. (IX.2007) prezintă opacităţi reticulare şi opacităţi tip „sticlă mată” cu implicarea lobilor inferiori bilateral şi a zonelor subpleurale pe toată aria pulmonară. Scor „sticlă mată” – 20; scor fibroză – 5. B - HRCT peste 12 luni de tratament steroidian: micşorarea ariilor de opacităţi „în sticlă mată”, persistenţa opacităţilor reticulare, lipsa imaginii „în fagure de miere”. Scor „sticlă mată”- 10; scor fibroză – 5. A

B

Figura 2

HRCT pulmonară în secţiune transversală şi sagitală a unui pacient de 71 ani cu FPI pune în evidenţă imaginea tipică de „fagure de miere” (vârfuri de săgeţi), bronşiectazii de tracţiune (săgeata groasă) şi îngroşări septale (săgeata subţire) - modificările având distribuţie subpleurală, postero-inferioară, în special la baze. De remarcat alternanţa ariilor de plămân normal cu arii fibrotice. Imaginea „în fagure de miere” ocupă zone extinse (lobii inferiori bilateral şi lobul mediu pe dreapta) – scor fibroză 15;mai puţin extinse se determină a fi opacităţile tip „sticlă mată”- scor „sticlă mată” 5. La pacienţii din grupul FPI s-a atestat o corelaţie în sens pozitiv între scorul de fibroză şi presiunea în artera pulmonară determinată la EcoCG (r = 0,56, p < 0,05) şi în sens negativ între 305

scorul de fibroză şi SaO2 în repaos (r = - 0,36, p < 0,05), între scorul de fibroză şi SaO2 după efectuarea 6MWT (r = - 035, p < 0,05), între scorul de fibroză şi distanţa parcursă la 6 MWT (r = - 0,35, p < 0,05). Prin metoda Kaplan-Meier a fost evaluată supavieţuirea pacienţilor cu fibroză pulmonară idiopatică funcţie de CVF (% din prezis), de SaO2, distanţa parcursă la 6MWT, scorul fibroză. Au fost determinate diferenţe statistic semnificative în rata de supravieţuire între pacienţii cu FPI funcţie de aceşti parametri, rata de supravieţuire fiind mai joasă la pacienţii cu CVF sub 50%, SaO2 sub 88%, 6MWD sub 350 m, scor fibroză peste 10 (figura 3). Figura 3 RATA SUPRAVIETUIRII (Kaplan-Meier) FUNCTIE DE SCORUL DE FIBROZA DECEDATI

SUPRAVIET UIT I

100%

RATA SUPRAVIETUIRII

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Scor fibroza <10 Scor fibroza >=10

Timpul, luni

Discuţii Opacităţile „în sticlă mată” sunt prezente în toate formele de pneumonite interstiţiale idiopatice, dar în diferită distribuţie şi divers grad de extindere; indică biopsia pulmonară, fiind asociate cu o potenţială reversibilitate sub tratament. Cea mai mare parte dintre pacienţii din grupul FPI s-a adresat la un stadiu tardiv al bolii, când tabloul HRCT era dominat de leziuni fibrotice avansate („fagure de miere”). Biopsia pulmonară a fost realizată la 11 pacienţi (31%) cu diagnosticul final de fibroză pulmonară idiopatică, la care tabloul imagistic la HRCT era dominat de opacităţi tip „sticlă mată” sau nodulare. De remarcat, că la 10 dintre 11 pacienţi bioptaţi, morfologic a fost determinat microfagurele, iar evaluarea HRCT în dinamică la 1 an a determinat apariţia imaginii „în fagure de miere”, manifestări descrise şi în lucrările altor cercetători Lynch D., Kazerooni E., Vinogradova D., Gheorghiadi S. [6,11,12]. În studiul nostru am constatat un scor fibroză mult mai mare în grupul FPI faţă de grupul nonFPI. Nu am stabilit diferenţe statistice privitor la scorul sticlă mată în grupul FPI faţă de grupul nonFPI, deşi în literatură pentru celelalte variante de PII este raportat un scor sticlă mată mai mare faţă de pacienţii cu fibroză pulmonară idiopatică. O explicaţie a acestor rezultate din studiul nostru ar fi adresarea pacienţilor la agravarea stării cu dezvoltarea exacerbării FPI, când predomină opacităţile în sticlă mată şi opacităţile infiltrative. Pacienţii ce au prezentat un scor sticlă mată peste 10 au avut un răspuns bun la corticoterapie, iar scorul fibroză ≥10 este un predictor al evoluţiei nefavorabile a FPI. Prin analiza univariată am confirmat corelaţia evoluţiei nefavorabile a FPI cu prezenţa imaginii fagure de miere la HRCT, cu scorul fibroză ≥10, CVF ≤50%, 6MWD <350m, SaO2 ≤88%. Ca şi predictori independenţi ai decesului au fost scorul de fibroză ≥10, SaO2 ≤88%. Rezultate similare au fost raportate de King şi coautorii, Lama şi coautorii [8], Flaherty şi coautorii [3].

306

Concluzii Pacienţii cu pneumonite interstiţiale idiopatice, la care predomină opacităţile reticulare şi modificările fibrochistice (din bronşiectazii de tracţiune, „fagure de miere”) au o evoluţie progresivă a bolii şi un prognostic rezervat. Scorul de fibroză ≥10 la HRCT, parcurgerea unei distanţe ≤350 m la 6MWT şi SaO2 ≤88 % sunt predictorii unei evoluţii nefavorabile a fibrozei pulmonare idiopatice. Bibliografie 1. Akira M., Sakatani M., Ueda E. Idiopathic pulmonary fibrosis: progression of honeycombing at thin-section CT. In: Radiology. 1993, vol. 189, 687-691. 2. Botnaru V., Munteanu O. şi al. Pneumonitele interstiţiale idiopatice. Chişinău, 2007. p. 220. 3.Flaherty K., Mumford J. et al. Prognostic implications of physiologic and radiographic changes in idiopathic interstitial pneumonia. In: Am J Respir Crit Care Med 2003, vol. 168, 543-548. 4. Hunninghake G., Zimmerman M. et al. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. In: Am J Respir Crit Care Med. 2001, vol. 164, 193-196. 5. Kazerooni E. High-Resolution CT of the Lungs. In: AJR. 2001, vol. 177, 501-519. 6. Kazerooni E., Martinez F. et al. Thin-section CT obtained at 10-mm increments versus limited three-level thin-section CT for idiopathic pulmonary fibrosis: correlation with pathologic scoring. In: Am J Roentgenol. 1997, vol. 169, 977-983. 7. Mino M., Noma S. et al. Serial changes of cystic air spaces in fibrosing alveolitis: a CTpathological study. In: Clin Radiol. 1995, vol. 50, 357-363. 8. Lama V., Flaherty K. et al. Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in idiopathic interstitial pneumonia. In: Am J Respir Crit Care Med. 2003, vol. 168, 1084-1090. 9.Raghu G., Nicholson A., Lynch D. The classification, natural history and radiological/histological appearance of idiopathic pulmonary fibrosis and the other idiopathic interstitial pneumonias. In: Eur Respir Rev. 2008, vol. 17, 108-115. 10.Wells A., Rubens M. et al. Serial CT in fibrosing alveolitis: prognostic significance of the initial pattern. In: Am J Roentgenol. 1993, vol. 161, 1159-1165. 11. Виноградова Д., Амосов В. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: возможности компьютерной томографии в первичном распознавании и уточнении стадии патологического процесса. In: Пульмонология. 2003, vol. 2, 54-59. 12. Котляров П., Георгиади С. Рентгенодиагностика различных видов идиопатических интерстициальных пневмоний. In: Медицинская визуализация. 2002, vol. 3, 46-51.

CARACTERISTICA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE LA PACIENŢII CU PNEUMONII GRIPALE SEVERE Victor Botnaru, Dumitru Chesov, Sergiu Covalciuc, Victoria Brocovschi Clinica Medicală Nr.2, USMF ”Nicolae Testemiţanu” Summary Features of acid-base disorders in patients with severe influenza pneumonia Severe pneumonias represent a complication of influenza which is more frequent during pandemic outbreaks. Relying on the fact that severe pneumonias usually imply significant acidbase disorders (ABD), we intend to study the particularities of acid-base parameters in severe pneumonias associated with 2009 AH1N1 influenza. Our results suggest that the most frequent ABD in these patients is respiratory alkalosis, the PaO2/FiO2 rapport has a strong correlation with radiological extensions of pneumonic infiltrates.

307

Rezumat Pneumoniile severe reprezintă una din complicaţiile gripei întâlnită mai frecvent în cadrul pandemiilor gripale. Reieşind din faptul că evoluţia clinică a pneumoniilor severe se asociază cu dereglări importante ale parametrilor echilibrului acido-bazic (EAB), în prezentul studiu ne-am propus să evaluăm particularităţile acestora la pacienţii cu pneumonii severe asociate gripei 2009 AH1N1. Rezultate obţinute pun în evidenţă că cel mai frecvent tip de dezechilibru acido-bazic este dat de alcaloza respiratorie, raportul PaO2/FiO2 corelând puternic extinderea radiologică a infiltratului radiologic. Actualitatea Pneumoniile din totdeauna au constituit cea mai de temut complicaţie gripală. În cadrul epidemiilor gripale sezoniere, evoluţia gripei mai rar este marcată de instalarea pneumoniei, de obicei la persoanele imunocompromise sau la vârstnici. Pandemiile gripale se impun printr-o rată crescută a complicaţiilor pneumonice, care se înregistrează nu doar la persoanele din anumite grupuri de risc, dar şi la tinerii anterior sănătoşi. Izbucnirea în anul 2009 a unei noi pandemii gripale a oferit o posibilitatea unică, graţie diagnosticării într-un timp scurt a unui număr relativ mare de cazuri, de a evalua mai multe dintre aspectele clinico-evolutive ale pneumoniilor gripale. Managementul pneumoniilor severe implică o apreciere şi gestionare eficientă a valorilor parametrilor echilibrului acido-bazic şi gazos. În acest sens ni se prezintă de un interes aparte, pe motivul frecvenţei crescute a evoluţiei severe a pneumoniilor la pacienţii cu gripa 2009 A H1N1, studierea caracteristicilor parametrilor echilibrului acido-bazic, la acest grup de pacienţi. Scopul Evaluarea particularităţilor indicilor echilibrului acido-bazic la pacienţii cu pneumonii cu evoluţie severă asociate gripei 2009 A H1N1. Material şi metode Desfăşurarea acestui studiu a fost aprobată de către Comitetul de etică al USMF „Nicolae Testemiţanu”. Studiul a inclus 56 pacienţi adulţi diagnosticaţi cu gripă 2009 AH1N1 complicată cu pneumonie cu evoluţie severă, internaţi în IMSP Spitalul Clinic Republican, în perioada noiembrie 2009 - februarie 2010. În cazurile analizate infecţia gripală a fost confirmată prin RTPCR la virusul gripal 2009 AH1N1 a frotiului nazo-faringian sau aspiratului bronhoalveolar coraborate cu datele anamnestico-epidemiologice. În grupul studiat au fost evaluate datele demografico-constituţionale, radiologice, indicii echilibrului acido-bazic (pH – ul sanguin, P aO2, PaCO2, bicarbonatul plasmatic SaO2) şi ai ionogramei (Na+ şi Cl- plasmatic), la momentul admiterii în SCR. Interpretarea parametrilor echilibrului acido-bazic a fost efectuată cu ajutorul nomogramelor Davenport şi contrapuse cu rezultatele obţinute prin prelucrarea indicilor EAB prin intermediul calculatorului electronic accesibil pe site-ul http://www.mdcalc.com/. Parametrii EAB au fost analizaţi corelaţional cu gradul de extindere radiologică a infiltratului pneumonic şi indicii dinamicii clinice a bolii (timpul de normalizare a hemoleucogramei, timpul de normalizare a temperaturii, durata de internare în staţionar şi în secţia de terapie intensivă). Variabilele continue au fost prezentate sub formă de medie ± deviaţia standard sau mediană şi intervalul dintre cuartile, iar cele categoriale sub formă de număr de cazuri şi valoare procentuală. Pentru compararea variabilelor au fost utilizate testul Kruskal–Wallis. Pentru efectuarea analizei corelaţionale a fost utilizat coeficientul de corelaţie a rangurilor (R) Spearman. Rezultatele obţinute au fost considerate statistic semnificative în cazul unei valori a lui p mai mică de 0,05. Toate evaluările statistice au fost efectuate cu aplicarea softului Statistica 7.0.

308

Rezultate şi discuţii Caracteristicile demografico-constituţionale de bază ale lotului studiat au fost date de predominarea persoanelor de vârsta tânără - mediana vârstei fiind de 32 ani (27,5 – 43), pondere sporită a gravidelor 33,9% (19/56) şi prezenţa la 46,4% (26/56) dintre bolnavi a comorbidităţilor. În structura celor din urmă au dominat: obezitatea - 39,3% (22/56), bolile cardiovasculare cronice 21,4%(12/56) şi BPOC –14,3%(8/56). Evaluarea parametrilor clinico-radiologici a permis calificarea evoluţiei pneumoniei în cazurile studiate ca una gravă şi foarte gravă. Astfel în 80,4% (45/56) cazuri a fost documentată afectarea bilaterală, iar în o treime dintre acestea (35,7% (20/56)) extinderea radiologică a infiltratului pneumonic a fost una subtotală sau totală (implicarea a 5-6 câmpuri pulmonare). La fel de relevanţi, în acest sens, sunt indicii SaO2 şi PaO2/FiO2, valori mai mici de 92% ale saturaţiei O2 fiind înregistrate în 51,8% (29/58) cazuri, iar raportul PaO2/FiO2 a atins valori sub 200 în 48,2% (27/56) dintre cazurile studiate. Starea gravă a pacienţilor a condiţionat necesitatea aplicării ventilaţiei mecanice în cazul a 37,5% (21/56) dintre pacienţi. De menţionat faptul că majoritatea pacienţilor din lotul studiat au tergiversat adresarea la medic, astfel în primele 48 ore de la debut au solicitat consultul medical doar 26,8% (15/56) dintre bolnavi. Evaluarea parametrilor echilibrului acido - bazic a pus în evidenţă un tablou polimorf al acestuia. (Tabelul 1), cele mai frecvente pattern-uri fiind date de alcaloza respiratorie – 35,7% (20/56) cazuri, acidoza metabolică 28,6% (16/56) cazuri şi dezechilibrele mixte de tip acidoză metabolică+alcaloză respiratorie -23,2% (13/56) cazuri. În acelaşi timp, gradul de severitate al dezechilibrelor înregistrate a fost unul diferit, în majoritatea cazurilor determinându-se un grad moderat de severitate, dar fiind absente modificările uşoare. Tabelul 1 Tipurile dezechilibrelor acido-bazice (DEAB) la pacienţii din lotul de studiu Tipul şi severitatea DEAB 1. Alcaloză respiratorie Moderată (pH 7,42-7,45) Severă (pH>7,45) 2. Acidoză respiratorie Moderată (pH 7,38-7,30) Severă (pH <7,30) 3. Alcaloză metabolică Moderată (pH 7,42-7,45) Severă(pH>7,45) 4. Acidoză metabolică Moderată (pH 7,38-7,30) Severă (pH <7,30) 5. Mixte Alcaloză metabolică + Acidoză respiratorie Acidoză metabolică + Alcaloză respiratorie

n 20 19 1 2 1 1 4 3 1 16 14 2 14 1 13

% 35,7 33,9 1,8 3,6 1,8 1,8 7,1 5,4 1,8 28,6 25,0 3,6 25,0 1,8 23,2

Analiza comparativă a datelor clinico-evolutive şi radiologice nu a pus în evidenţă diferenţe statistic veridice în diferite grupuri de dezechilibre acido-bazice la pacienţii studiaţi. La fel analiza corelaţională nu a evidenţiat corelaţii liniare statistic semnificative dintre severitatea DEAB şi extinderea radiologică a infiltratului pneumonic sau a indicatorilor dinamicii clinice a bolii. Complementar evaluării parametrilor EAB au fost studiate şi modificările gazelor sangvine (Tabelul 2). Valorile PaO2 demonstrează un tablou pestriţ al nivelului oxemiei studiaţi. Astfel, deşi în circa o treime dintre cazuri au fost înregistrate valori normale ale P aO2, impresionează că o altă treime dintre pacienţi au dezvoltat un nivel sever şi foarte sever al 309

hipoxemiei. Este necesar de subliniat faptul că valorile SaO2 documentează o puţin altă structură a gradului de saturaţie cu oxigen, astfel încât creşte semnificativ ponderea cazurilor cu hipoxemie uşoară până la 37,5% şi hipoxemie severă – 28,6%, în acelaşi timp micşorându-se până la o cincime numărul bolnavilor cu normoxemie. (Tabelul 2). Analiza corelaţională a acestor indicatori (PaO2 şi SaO2) pune în evidenţă o corelaţie liniară pozitivă moderată dintre aceştia (R= 0,66; p < 0,05). Cu toate acestea indicii avalizaţi mai sus, au un grad diferit de corelaţie cu gradul de extindere radiologică a infiltratului pulmonar. Astfel dacă pentru PaO2 a fost atestată o corelaţie liniară pozitivă moderată (R= 0,59; p < 0,05) în cazul SaO2 se observă o corelaţie slabă (R= 0,28; p < 0,05) cu extinderea radiologică a procesului pneumonic. În acelaşi timp raportul PaO2/FiO2 s-a dovedit a avea o corelaţie liniară inversă puternică cu extinderea radiologică a pneumoniei (R= - 0,71; p < 0,05). Tabelul 2 Caracteristicele indicilor gazimetrici în lotul studiat PaO2 (mmHg) Normoxemie (>90) Hipoxemie uşoară (80-90) Hipoxemie moderată (70-80) Hipoxemie severă (60-70) Hipoxemie foarte severă (<60) SaO2 (%) Normoxemie (>98) Hipoxemie uşoară (91-98) Hipoxemie moderată (89-90) Hipoxemie severă (80-88) Hipoxemie foarte severă (<79) PaCO2 (mmHg) Normocapnie (36-44) Hipocapnie moderată (36-30) Hipocapnie severă (<30) Hipercapnie moderată (44-50) Hipercapnie severă (>50)

n

%

22 9 4 10 11

39,3 16,1 7,1 17,9 19,6

12 21 1 6 16

21,4 37,5 1,8 10,7 28,6

9 12 33 1 1

16,1 21,4 58,9 1,8 1,8

Corelaţii semnificative dintre PaO2 sau SaO2 şi indicatorii evoluţiei clinice a pneumonie nu au fost stabilite, iar în cazul raportului PaO2/FiO2 sau stabilit prezenţa unor corelaţii liniare inverse moderate cu durata internării în ATI (R= -0,53; p < 0,05), timpul de la debut până la normalizarea temperaturii (R= -0,56; p < 0,05), timpul de la debut până la normalizarea hemoleucogramei (R= -0,41; p < 0,05) În majoritatea cazurilor modificările PaCO2 au fost date de valori hipocapnice ale acestui parametru, în peste jumătate de cazuri fiind vorba de o reducere severă a valorilor PaCO2. Corelaţii liniare statistic semnificative între PaCO2 şi extinderea radiologică a infiltratului pneumonic precum şi indicii dinamicii clinice a bolii nu au fost constate. Concluzii Pacienţii cu pneumonii severe asociate gripei 2009 AH1N1 por dezvolta un spectru larg de dezechilibre acido-bazice, cel mai frecvent întâlnindu-se alcaloza respiratorie. Dintre indicii EAB obţinuşi prin examenul gazelor sangvine cel mai bine corelează cu extinderea radiologică a infiltratului pneumonic şi evoluţia clinică a bolii raportul PaO2/FiO2.

310

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bibliografie CDC Intensive care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection – Michigan, June 2009 . Morbid. And Mort. Wkly. Rep. 2009; 58:749-752. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance. Geneva: World Health Organization, November 2009.(http://www.who.int/csr/resources/ publications/swineflu/clinical_management/en/index.html, accessed April 9, 2010) Domínguez-Cherit G., Lapinsky S., Macias A., et al., Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA 2009; 302:1880-1887. Victor Cojocaru, Vladimir Hotineanu, Doriana Cojocaru, ”et. al.”, Dereglările metabolismului acido – bazic şi gazos la bolnavii cu ALI/ARDS. Revista Arta Medica. Chişinău, 2007, nr.5 (26): 6 – 14. Костюченко С.С. Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии, изд. 2-ое, расш. и дополн., Минск 2009. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии: Учебное пособие. – М.: ОАО ”Издательство Медицына” Москва, 2005. – 228с.

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A PENICILINOREZISTENŢEI STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ÎN CADRUL PNEUMONIILOR COMUNITARE Tatiana Dumitraş1, Serghei Matcovschi1, Ion Nikolenko1, Nelea Draguţa1, Natalia Caproş1, Tamara Ciobanu2 1 Departamentul Medicină internă, Clinica Medicală nr.1, USMF „Nicolae Testemiţanu” 2 IMSP Spitalul Clinic Municipal „Sfânta Treime” Summary Clinical significance of resistance to penicillin of Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia According to the recent studies Streptococcus pneumoniae remains the main etiological agent of community-acquired pneumonia. Rates of pneumococcal resistance to penicillin and clinical significance of this phenomenon vary from study to study. The current research revealed some peculiarities of pneumococcal pneumonia according to susceptibility to penicillin. An acute typical onset with fever, cough, pleural pain and more pronounced systemic inflammatory response were observed in patients with penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae, while treatment failure occured in all cases of multiresistant pneumococcus. Rezumat Conform studiilor recente Streptococcus pneumoniae rămâne agentul cauzal principal al pneumoniilor comunitare. Rezistenţa pneumococului la penicilină şi semnificaţia clinică a acestui fenomen variază de la un studiu la altul. Cercetarea curentă a pus în evidenţă unele particularităţi ale pneumoniilor pneumococice în funcţie de sensibilitate la penicilină. Un debut acut tipic cu febră, tuse, junghi toracic, sindrom de răspuns inflamator sistemic mai pronunţat au fost observate în cazul Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină, iar eşecul terapeutic a fost constatat în toate cazurile de multirezistenţă a pneumococului. Actualitatea Studiile consacrate etiologiei pneumoniilor publicate în ultimii ani au demonstrat că Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) rămâne agentul cauzal principal al pneumoniilor comunitare (PC) [1, 11, 12, 13]. Datele despre rezistenţa S.pneumoniae la pacienţii cu PC variază de la un studiu la altul, în funcţie de regiunea geografică, vârsta pacienţilor, prezenţa comorbidităţilor. Problema penicilinorezistenţei pneumococului se află permanent în centrul 311

atenţiei microbiologilor şi cliniciştilor. Aceasta se datorează faptului că din punct de vedere cronologic este prima antibiorezistenţă dobândită documentată, şuşele respective posedă răspândire rapidă în comunitate, penicilinorezistenţa S.pneumoniae poate fi indusă de administrarea unui alt antibiotic, rezistenţa la penicilină deseori se asociază cu rezistenţă la alte clase de antibiotice [6, 7, 13]. O serie de studii nu a relevat careva impact al S.pneumoniae rezistent la peniciline, cefalosporine şi macrolide asupra severităţii PC, duratei tratamentului în staţionar, complicaţiilor şi mortalităţii [2, 14]. Alţi cercetători, dimpotrivă, au demonstrat asocierea statistic veridică între rezistenţa la penicilină şi evoluţia nefastă a pneumoniei [8]. În acelaşi timp, în literatura de specialitate este descris paradoxul in vitro/ in vivo, însemnând succesul clinic în pofida rezistenţei la antibacteriene in vitro [3, 14]. De aceea, cercetarea impactului clinic al rezistenţei pneumococului în cadrul pneumoniilor comunitare reprezintă un reper important pentru studiu. Scopul Evidenţierea particularităţilor clinico-evolutive ale pneumoniilor comunitare cauzate de Streptococcus pneumoniae în funcţie de sensibilitate in vitro la penicilină. Material şi metode În studiu au fost incluşi 250 pacienţi cu pneumonii comunitare internaţi în Spitalul Clinic Municipal „Sfânta Treime” în perioada 2003-2007. Drept criterii de includere în studiu au servit: debutul extraspitalicesc al bolii sau în primele 48 ore de la internare; prezenţa a cel puţin două din următoarele semne clinice: febră la debut mai mare de 38,0ºC, tuse cu spută, dispnee, semne fizice de condensare pulmonară (focar de crepitaţii/ raluri buloase mici sonore, suflu tubar/murmur vezicular diminuat, submatitate/matitate fixă), leucocitoză (peste 10×109/l şi/sau devierea formulei leucocitare spre stânga cu nesegmentate >10%); prezenţa infiltratului recent al parenchimului pulmonar, confirmat radiologic; vârsta sub 60 ani. Toţi pacienţii au fost examinaţi clinic, radiologic, biologic, în cazul prezenţei sputei aceasta a fost examinată la BAAR (coloraţia Ziehl-Neelsen). Examenul bacteriologic a inclus sputoculturi, hemoculturi, culturi din lichidul pleural. Sensibilitatea la antibacteriene a microorganismelor izolate a fost testată prin metoda difuziometrică. Diametrul zonelor de inhibiţie a fost interpretat în conformitate cu standardele existente [9]. Ca şi rezistente au fost considerate şuşe rezistente şi intermediar rezistente. Au fost analizate retrospectiv cazurile de pneumonii cauzate de Streptococcus pneumoniae în funcţie de rezistenţa in vitro la penicilină. Datele prezentate au fost prelucrate prin metoda de analiză variaţională. Dependenţa statistică dintre parametrii calitativi a fost analizată prin tabele de contingenţă, iar pentru verificarea ipotezei de independenţă a liniilor şi coloanelor s-a folosit criteriul „chi” („χ2”). Pentru estimarea diferenţelor semnificative în mediile a două grupe s-a utilizat criteriul Student. Valoarea p<0,05 a fost considerată statistic semnificativă. Rezultate În studiul nostru 20 din 47 izolate ale S.pneumoniae (42,6%) au fost rezistente in vitro la penicilină. Pentru cercetarea influenţei penicilinorezistenţei asupra evoluţiei pneumoniilor pneumococice am analizat 39 cazuri de monoinfecţie: 20 cazuri de PC prin S.pneumoniae sensibil la penicilină (lotul SPSP) şi 19 cazuri de PC cauzate de S.pneumoniae rezistent la penicilină (lotul SPRP). Peste jumătate de pacienţi din ambele loturi aveau vârstă mai mare de 40 ani: 12/20 (60%) pacienţi din lotul SPSP şi 14/19 (73,7%) pacienţi din lotul SPRP, iar media de vârstă a constituit 40,1±3,3 ani vs 44,1±3,1 ani, respectiv (p>0,05). Frecvenţa patologiilor pulmonare cronice în loturile comparate a fost practic similară. Astfel, bronhopneumopatia cronică obstructivă, cunoscută ca şi factor de risc al infecţiei cu S.pneumoniae rezistent la penicilină, a 312

fost prezentă la 4/20 (20%) pacienţi din lotul SPSP şi la 3/19 (15,8%) pacienţi din lotul SPRP, astmul bronşic fiind diagnosticat doar la un pacient din lotul SPRP. Fumatul a fost declarat de 9/20 (45%) pacienţi din lotul SPSP şi de 6/19 (31,6%) pacienţi din lotul SPRP (p>0,05). Abuzul cronic de alcool a fost stabilit la 3/20 (15%) pacienţi din lotul SPSP şi la 2/19 (10,5%) din lotul SPRP. Administrarea antibacterienelor în ultimele 3 luni anterioare spitalizării a fost evidenţiată la 1/20 (5%) pacienţi din lotul SPSP şi la 3/19 (15,8%) pacienţi din lotul SPRP (p>0,05). Debutul acut al pneumoniei a fost mai frecvent semnalat de pacienţii din lotul SPSP – 16/20 (80%) cazuri vs 10/19 (52,6%) cazuri din lotul SPRP (p>0,05). Febra peste 38ºC la debut şi junghiul toracic au fost semnificativ mai frecvente în pneumonii cauzate de S.pneumoniae sensibil la penicilină: 17/20 (85%) cazuri vs 6/19 (31,6%) cazuri (p<0,05) şi 7/20 (35%) cazuri vs 1/19 (5,3%) cazuri, respectiv (p<0,05). Prin urmare, pneumoniile cauzate de S.pneumoniae sensibil in vitro la penicilină au debutat mai frecvent tipic - acut cu febră, tuse, junghi toracic: 8/20 (40%) pacienţi vs 1/19 (5,3%) pacienţi (p<0,05). Sindromul clasic de condensare pulmonară a fost decelat la 11/20 (55%) pacienţi din lotul SPSP şi la 8/19 (42,1%) pacienţi din lotul SPRP (p>0,05). Totuşi, loturile comparate nu s-au deosebit veridic după severitatea pneumoniei, aceasta fiind apreciată ca şi severă la 4/20 (20%) pacienţi cu SPSP şi la 2/19 (10,5%) pacienţi cu SPRP. Examenul radiologic al toracelui a relevat predominarea infiltratului de tip alveolar în ambele loturi: 19/20 (95%) cazuri din lotul SPSP vs 15/19 (78,9%) cazuri din lotul SPRP. De asemenea, pentru loturile comparate a fost mai caracteristică localizarea opacităţii în lobul inferior drept: 13/20 (65%) cazuri în lotul SPSP şi 10/19 (52,6%) cazuri în lotul SPRP. Analizând antibioterapia de prima intenţie, am observat că aceasta a fost ineficace şi a necesitat modificarea la 4/20 (20%) pacienţi din lotul SPSP şi la 11/19 (57,9%) pacienţi din lotul SPRP. În cazurile respective antibioterapia de prima linie a fost reprezentată de beta-lactame – în toate 4 cazuri din lotul SPSP şi 6 din 11 cazuri din lotul SPRP. În continuare am ţinut să precizăm profilul de rezistenţă a pneumococilor implicaţi în cazurile de eşec terapeutic. Astfel, am observat că izolatele respective au fost rezistente la cel puţin două clase de antibiotice, iar fenotipul de rezistenţă cel mai frecvent depistat a fost penicilină+cefazolină+tetraciclină+eritromicină. Durata antibioterapiei a fost neveridic mai mare la pacienţii cu S.pneumoniae rezistent la penicilină: 12,6±1,1 zile vs 10,8±0,5 zile în lotul SPSP (p>0,05). Simptomele pneumoniei au cedat mai lent la pacienţii diagnosticaţi cu S.pneumoniae rezistent la penicilină. Aceasta se referă, în primul rând, la tuse care a regresat în 12,5±0,4 zile în lotul SPSP vs 16,3±1,5 zile în lotul SPRP (p<0,05) şi la frison - 3,3±0,3 zile vs 5,3±0,5 zile, respectiv (p<0,05). Temperatura s-a stabilizat în medie peste 4,4±0,3 zile în lotul SPSP vs 6,4±1,1 zile în lotul SPRP, dispneea a dispărut peste 6,7±0,5 zile vs 8,4±0,8 zile, respectiv, iar sindromul de impregnare infecţioasă – peste 9,1±0,8 zile vs 10,4±0,9 zile, respectiv (p>0,05). Răspunsul inflamator sistemic a fost mai pronunţat în cadrul pneumoniilor cauzate de pneumococ sensibil la penicilină. Aceasta se referă, în primul rând, la proteina-C-reactivă a cărei valori au constituit 66,3±14,0 mg/l în lotul SPSP vs de 33,5±8,2 mg/l în lotul SPRP (p>0,05) şi la devierea formulei leucocitare în stânga cu forme tinere peste 10% constatată în 16/20 cazuri (80%) din lotul SPSP vs 7/19 cazuri (36,8%) din lotul SPRP (p<0,05). La a 10-14-a zi de la internare VSH a fost semnificativ mai mare în lotul SPSP: 23,1±2,2 mm/oră vs 16,1±1,8 mm/oră (p<0,05). Numărul leucocitelor la această etapă, însă, nu s-a deosebit esenţial în loturile comparate: 6,7±0,4 x109/l în lotul SPSP vs 7,4±0,5 x109/l în lotul SPRP (p>0,05). Valorile proteinei-C-reactive au fost neveridic mai înalte în pneumonii cauzate de SPSP: 10,8±2,5 mg/l vs 7,6±2,7 mg/l (p>0,05). Analizând evoluţia clinică, menţionăm că în loturile comparate nu a avut loc niciun caz letal. Acordând o atenţie deosebită complicaţiilor survenite, nu am evidenţiat diferenţe statistic semnificative între loturi (figura 1). Totuşi, abcedarea şi empiemul pleural au fost înregistrate doar la pacienţi cu S.pneumoniae rezistent la penicilină. 313

Termenele de rezoluţie radiologică nu s-au deosebit semnificativ în loturile comparate. Pneumonia s-a rezolvat în termen în 17/20 (85%) cazuri din lotul SPSP şi în 14/19 (73,7%) cazuri din lotul SPRP (p>0,05). Evoluţia trenantă cu rezorbţia infiltratului peste 4 săptămâni a fost apreciată în 3/20 (15%) cazuri în lotul SPSP şi în 5/19 (26,3%) cazuri în lotul SPRP (p>0,05). 35

Pleurezie

42,1

20

Şoc septic

10,5

Abcedare

10,5

Empiem

SPSP SPRP

5,3 25 21,1

IRA 10 10,5

MODS 0%

10%

20%

30%

40%

50%

Figura 1. Complicaţiile pneumoniei prin Streptococcus pneumoniae în funcţie de sensibilitate la penicilină, % Notă: IRA – insuficienţă respiratorie acută, MODS – sindromul insuficienţei multiple de organe, SPSP – Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină, SPRP – Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilină. Discuţii Fenomenul rezistenţei S.pneumoniae la penicilină a fost descris pentru prima dată în 1967 în Australia şi Noua Guinee [6]. În ultimele decenii rezistenţa microorganismului la peniciline, cefalosporine şi non-beta-lactame a escalat într-un mod evident. Conform studiilor din ultimii 5 ani, penicilinorezistenţa S.pneumoniae în cadrul pneumoniei comunitare variază de la 16% până la 50% [5, 11, 12, 13]. În studiul nostru 20 din 47 izolate ale S.pneumoniae (42,6%) au demonstrat rezistenţa in vitro la penicilină. Datele obţinute de noi sunt în concordanţă cu rezultatele raportate de Slavcovici A. şi col. din România – 49,4% [12] şi cu cele relatate de Felmingham D. [5] pentru Spania şi Franţa – 42,1% şi 46,2%, respectiv. Într-o serie de cercetări au fost evidenţiaţi factori de risc pentru antibiorezistenţa S.pneumoniae, precum vârsta avansată, plasarea în colectivităţi organizate, stările imunosupresive, infecţia recentă de căi respiratorii superioare [1, 2]. Yanaghihara K. şi col. [14], într-un studiu a 306 cazuri de pneumonii pneumococice, plasează printre principalii factori de risc ai penicilinorezistenţei S.pneumoniae – administrarea recentă de beta-lactame şi prezenţa bronhopneumopatiei cronice obstructive. În studiul curent nu am evidenţiat anumiţi factori de risc ai penicilinorezistenţei. Bronhopneumopatia cronică obstructivă, fumatul, etilismul au fost decelate cu frecvenţă practic similară la aceşti pacienţi. Doar administrarea antibacterienelor în ultimele trei luni anterioare spitalizării a fost semnalată neveridic mai frecvent la pacienţi cu S.pneumoniae rezistent la penicilină. Opiniile existente privind importanţa clinică a rezistenţei S.pneumoniae la penicilină sunt controversate. Rezultatele unor studii vin în susţinerea ipotezei costului biologic al rezistenţei, conform căreia în procesul mutaţiilor în r-gene microorganismul îşi pierde din virulenţă [3, 14]. Unele date obţinute de noi, de asemenea, pledează în favoarea acestei ipoteze. Astfel, pneumoniile cauzate de S.pneumoniae sensibil la penicilină, comparativ cu pneumoniile cauzate de S.pneumoniae rezistent la penicilină, mai frecvent au debutat acut tipic cu febră, tuse, junghi toracic. Răspunsul inflamator sistemic în cadrul pneumoniilor prin pneumococ sensibil la 314

penicilină a fost mai pronunţat, exprimat prin niveluri mai înalte ale proteinei-C-reactive, a fost mai frecvent înregistrată devierea formulei leucocitare în stânga cu forme tinere peste 10%. Cercetând impactul penicilinorezistenţei S.pneumoniae asupra eficienţei antibioterapiei de prima linie, am observat că modificarea terapiei la a 3-4-a zi a fost semnificativ mai frecvent înregistrată la pacienţi cu pneumonii cauzate de S.pneumoniae rezistent la penicilină. Pe de altă parte, există comunicări despre aşa-numitul „in vitro / in vivo paradox”, acesta semnificând succesul clinic al antibioterapiei în pofida rezistenţei in vitro [2]. Am constatat şi noi disocierea in vitro/ in vivo referitoare la beta-lactame la pacienţi cu pneumonii cauzate de S.pneumoniae penicilinorezistent. Explicaţiile acestui fenomen, relatate în literatura de specialitate sunt, probabil, valabile şi pentru studiul nostru: prezenţa tulpinelor intermediar rezistente care sunt sensibile la doze adecvate de antibiotic, crearea concentraţiilor serice şi în focarul de inflamaţie ale preparatului antibacterian care depăşesc concentraţia minimă de inhibiţie a pneumococilor rezistenţi [1, 10, 13]. Un alt reper important în studierea semnificaţiei clinice a antibiorezistenţei reprezintă complicaţiile şi mortalitatea. Spre deosebire de studiile în care mortalitatea în pneumonii pneumocicice a fost asociată [8] sau nu [14] cu rezistenţa la penicilină, în studiul nostru nu am înregistrat nici un caz letal în pneumonii cauzate de S.pneumoniae. Deşi nu am evidenţiat diferenţe semnificative în rata complicaţiilor survenite, totuşi abcedarea şi empiemul pleural au fost observate doar în pneumonii prin S.pneumoniae rezistent la penicilină. Tendinţa sesizată este în concordanţă cu datele lui Metlay J. şi col. [8], care au relatat o frecvenţă mai mare a complicaţiilor supurative în pneumonii cauzate de pneumococ penicilinorezistent. Prin acestea explicăm involuţia mai lentă a tusei şi frisoanelor şi evoluţia mai frecvent trenantă în lotul pneumoniilor cauzate de pneumococ penicilinorezistent. Pentru explicarea rezultatelor obţinute am apelat la studiile experimentale consacrate problemei penicilinorezistenţei S.pneumoniae. Piroth L. şi col. [10] au remarcat că pneumonia prin pneumococ sensibil se caracterizează printr-un proces inflamator de tip exsudativ mai pronunţat comparativ cu pneumococ rezistent. În susţinerea acestor date vine studiul lui Canvin J. şi col., care au demonstrat că în procesul mutaţiilor se dereglează producerea de către pneumococ a pneumolizinei, toxină ce stimulează eliberarea din monocite a a-TNF, IL-1β şi activează complement pe cale clasică. Aceasta rezultă într-o virulenţă scăzută a mutantului, o creştere bacteriană mai lentă şi răspuns inflamator sistemic al macroorganismului mai slab exprimat [4]. Concluzii Pneumoniile cauzate de Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină mai frecvent debutează acut tipic cu febră, tuse, junghi toracic, cu sindrom de răspuns inflamator sistemic mai pronunţat, iar o involuţie mai lentă a simptomelor clinice este mai caracteristică pentru pneumoniile comunitare cauzate de Streptococcus pneumoniae penicilinorezistent. Antibioterapia de prima intenţie a fost mai frecvent ineficace în pneumoniile cauzate de Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilină. Eşecul terapeutic a fost constatat în toate cazurile de multirezistenţă in vitro a pneumococului. Bibliografie 1. Aspa J., Rajas O., De Castro F. R. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother 2008; 9 (2): 229-241. 2. Bishai W. R. Clinical significance of pneumococcal resistance and factors influencing outcomes. Treat Respir Med 2005; 4 (1): 19-23. 3. Bjorkman J., Andersson D. I. The cost of antibiotic resistance from a bacterial perspective. Drug Resist Updat 2000; 3: 237-245.

315

4. Canvin J. R., Marvin A. P., Sivakumaran M., et al. The role of pneumolysin and autolysin in the pathology of pneumonia and septicemia in mice infected with a type 2 pneumococcus. J Infect Dis 1995; 172: 119-123. 5. Felmingham D. Comparative antimicrobial susceptibility of respiratory tract pathogens. Chemotherapy 2004; 50 (1): 3-10. 6. Jacobs M. R., Koornhof H. J., Robins-Browne R. M., et al. Emergence of multiply resistant pneumococci. NEJM 1978; 299: 735-740. 7. Klugman K. P. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococal lower respiratory tract infections. Eur Resp J 2002; 20 (36): 3s-8s. 8. Metlay J. P., Hofmann J., Cetron M. S., et al. Impact of penicillin susceptibility on medical outcomes for adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2000; 30: 520-528. 9. Nahaba V., Bortă V., Anghel R., Balan G. Metoda difuziometrică de determinare a sensibilităţii microbiene la antibiotice (recomandări metodice). Chişinău, 2005, 46 p. 10. Piroth L., Martin L., Coulon A., et al. Development of new experimental model of penicillinresistant Streptococcus pneumoniae pneumonia and amoxicillin treatment by reproducing human pharmacokinetics. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2484-2492. 11. Siira L., Rantala M., Jalava J., et al. Temporal trends of antimicrobial resistance and clonality of invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Finland, 2002 to 2006. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53 (5): 2066-2073. 12. Slavcovici A., Lupşe M., Zanc V., et al. Etiologia bacteriană şi sensibilitatea la antibiotice în pneumoniile acute comunitare şi nosocomiale. Revista Română de Boli Infecţioase 2006, Vol. I, Nr. 1-2, p. 10-14. 13. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax (2010). doi: 10.1136/thx.2009.129502 14. Yanagihara K., Otsu Y., Ohno H., et al. Clinical characteristics of pneumonia caused by penicillin resistant and sensitive Streptococcus pneumoniae in Japan. Intern Med 2004; 43 (11): 1029-1033.

MODIFICĂRILE TESTELOR FUNCŢIONALE RESPIRATORII LA PACIENŢII CU SARCOIDOZĂ ENDOTORACICĂ Diana Calaraş Clinica medicală Nr.2 Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Summary Pulmonary function test abnormalities in patients with intrathoracic sarcoidosis Lung functional disturbances in sarcoidosis are often described as restrictive, lately obstructive functional changes are increasingly found in patients with sarcoidosis, which are associated with a poor prognosis. A prospective, observational study was performed on 54 patients with intrathoracic sarcoidosis, followed up at Institute of Pulmonology and Tuberculosis "Cyril Draganiuc", Chisinau. Besides other usual investigations, patients underwent respiratory function tests, which were analyzed in our study. The aim of the study was to describe the lung function abnormalities and to determine the functional pattern frequently encountered in patients with pulmonary sarcoidosis. Results: Among all 54 patients, 8 (14.81%) subjects were detected with restriction, 13 (24.1%) with obstruction, and the remaining 33 (61.1%) - without pathological functional changes. Decrease in DLCO and MEF25 disorders were most common. In conclusion, the obstructive pattern in pulmonary sarcoidosis is frequently met, and these patients should be carefully followed up. 316

Rezumat Modificările funcţionale din sarcoidoză sunt frecvent calificate ca fiind de tip restrictiv, în ultimul timp se pune accent tot mai mult pe modificările funcţionale de tip obstructiv, care la pacienţii cu sarcoidoză sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. Studiul efectuat este de tip observaţional prospectiv, pe un lot de 54 pacienţi cu sarcoidoză endotoracică, evaluaţi în cadrul IFP „Chiril Draganiuc”, Chişinău. Au fost analizate rezultatele testelor funcţionale respiratorii. Scopul studiului este de a descrie tulburările funcţionale pulmonare şi de a determina pattern-ul funcţional mai frecvent întâlnit la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară. Rezultate: Din numărul total de pacienţi, 8 (14,81%) au fost depistaţi cu restricţie, 13 pacienţi (24,1%) cu obstrucţie, şi restul 33 (61,1%) fără modificări funcţionale patologice. Scăderea DLCO şi MEF25 au fost tulburările cel mai frecvent întâlnite. În concluzie, pattern-ul obstructiv în sarcoidoza pulmonară este întâlnit frecvent, iar aceşti pacienţi necesită o abordare deosebită în evaluarea evoluţiei bolii. Actualitatea Sarcoidoza este o patologie cronică, granulomatoasă, multisistemică, de cauză necunoscută, care apare cu predilecţie la adulţii tineri şi se prezintă mai frecvent cu adenopatie hilară bilaterală, infiltrate pulmonare şi leziuni ale pielii sau ochilor, implicarea pulmonară fiind întâlnită la peste 90% dintre pacienţi [1]. Sarcoidoza este aproape cea mai frecventă pneumopatie interstiţială difuză (PID) [2]. Această patologie face parte dintr-un grup de PID, care este caracterizat prin diverse manifestări clinice şi histopatologice, dar căruia i se atribuie în mod uzual un pattern restrictiv ca şi tulburarea funcţională respiratorie de bază [3]. Testele funcţionale pulmonare sunt utilizate în mod curent pentru a crea o impresie generală despre tulburarea funcţională prezentă la un pacient cu PID. Indicii spirografici, bodipletismografici şi factorul de transfer gazos sunt parametrii funcţionali cei mai utili pentru evaluarea iniţială a unui pacient cu PID şi care, în complex, furnizează o informaţie suficientă despre gradul de extindere a bolii, precum şi permite monitorizarea ei în timp [3]. La pacienţii cu sarcoidoză pulmonară, insuficienţa respiratorie este un sindrom clinic răspândit, care în majoritatea cazurilor complică evoluţia bolii şi care se soldează cu formarea cordului pulmonar, cu modificări hipoxice la nivelul tisular, şi care, în final, duc la invalidizarea bolnavilor. Insuficienţa respiratorie apare ca şi consecinţă a tulburărilor oricăror dintre procesele ce au loc la nivel pulmonar: ventilaţie, perfuzie şi difuziune alveolo-capilară a gazelor. Multe aspecte în patogenia insuficienţei respiratorii în sarcoidoza pulmonară rămân neclare. Unii autori califică modificările funcţionale din sarcoidoză ca fiind de tip restrictiv [4], alţii - dimpotrivă, în rândul mecanismelor patogenetice de apariţie a insuficienţei respiratorii pun accent tot mai mult pe modificările funcţionale de tip obstructiv [5]. Scopul studiului este de a descrie tulburările funcţionale pulmonare şi de a determina pattern-ul funcţional mai frecvent întâlnit la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară. Studiul a fost aprobat de către Comitetul de Etică. Material şi metode Lotul de studiu constă din 54 pacienţi cu sarcoidoză endotoracică (43 femei (79,6%) şi 11 bărbaţi (20,4%)) examinaţi în cadrul IFP “Chiril Draganiuc” pe o perioadă de timp de 8 luni. Au fost luate în calcul doar primele rezultate ale testelor funcţionale respiratorii la pacienţii care au fost examinaţi repetat, astfel încât la majoritatea pacienţilor examinaţi nu se administra tratament la momentul primei investigaţii. La majoritatea absolută dintre pacienţi (85,2%, 46 pacienţi din 54), diagnosticul a fost confirmat morfologic: prin biopsie de ţesut pulmonar – la 35 (64,8%) pacienţi, prin biopsie cutanată – 8 (14,8%) pacienţi, prin biopsie de ganglioni limfatici periferici – la 8 (14,8%) pacienţi. La un număr mic de pacienţi - 8 (14,8%), la care nu s-a reuşit confirmarea morfologică, pentru stabilirea diagnosticului de sarcoidoză au fost utilizate aspectele clinice (sindromul 317

Löfgren, regresia bolii pe fundal de tratament), aspectul imagistic, precum şi excluderea altor cauze de limfadenopatie hilară, în conformitate cu consensusul Societăţii Europene de Respirologie (ERS)/ Societatea Americană Toracică (ATS)/ Societatea mondială a bolilor granulomatoase (WASOG) din 1999 [1]. Stadializarea bolii a fost efectuată în baza aspectului radiologic în concordanţă cu acelaşi consensus [1]. Toţi pacienţii au fost evaluaţi după un algoritm standard care includea: anamnesticul, examenul fizic, radiografia toracică, HRCT toracică, spirometrie, bodipletismografie şi capacitatea de difuziune (DLCO) a gazelor după metoda respiraţiei unice. Toţi pacienţii au fost informaţi să nu utilizeze inhalatoare bronhodilatatoare şi să se abţină de la fumat timp de 24 ore înainte de efectuarea investigaţiilor funcţionale. Au fost respectate cerinţele ghidurilor ERS pentru măsurările parametrilor funcţionali [6]. Capacitatea vitală (VC), Capacitatea vitală forţată (FVC), Volumul expirator maxim în prima secundă (FEV1), indicele Tiffneaux (FEV1/FVC), Debitul mediu expirator maxim între 25% şi 75% din capacitatea vitală forţată (MMEF25-75), Debitul mediu expirator la 25% din FVC (MEF25), Volumul rezidual (RV), Capacitatea pulmonară totală (TLC), Raportul dintre volumul rezidual şi capacitatea pulmonară totală (RV/TLC), Capacitatea reziduală funcţională (FRC) capacitatea de difuziune a gazelor (DLCO), au fost determinate pe sistemul MasterScreen (Jaeger, Würzburg, Germania). Valoarea FEV1/FVC<70% a fost considerată ca indicatoare a pattern-ului obstructiv [7]. Pattern-ul restictiv a fost definit ca micşorarea valorii TLC sub 80% din prezis [8]. Analiza statistică. Au fost evaluate diferenţele între stadiile bolii în funcţie de parametrii funcţionali utilizînd metoda de analiză dispersională (ANOVA). Testul Levene nu a depistat nici o neomogenitate a varianţei. Pentru compararea variabilelor parametrice, a fost utilizat testul tStudent, iar pentru cele non-parametrice categoriale a fost utilizat testul χ2. O valoare de p <0.05 a fost considerată ca şi semnificativă. Datele statistice au fost prelucrate utilizînd programele SPSS, versiunea 17.0, Statistica 7.0. Rezultate Vîrsta medie a pacienţilor este de 49,02 ± 8,41 ani, dintre care 43 (79,6%) erau femei, iar bărbaţi - 11(20,4%). În stadiul radiologic I se aflau 12 (22,2%) pacienţi, în stadiul II – 36 (66,7%) pacienţi, în stadiul III – 4 (6,9%) pacienţi, în stadiul IV – 2 (3,7%). Din totalul de 54 pacienţi, fumători curenţi erau 3 pacienţi (5,5%), foşti fumători -2 (3,7%) pacienţi. (Tabelul 1) Tabelul 1 Caracteristica pacienţilor cu sarcoidoză stratificaţi în funcţie de stadiul bolii Nr Rata b/ f Vîrsta medie Fumător: · curent: · ex-fumător: · ne fumator:

Stadiul I 12 (22,2%) 2:1 (50%) 44,7(31;57)

Stadiul II 36 (66,7%) 5:1 (20%) 50,7 (30;65)

Stadiul III 4 (7,4%) 3:1 (33,3%) 44,0 (36;55)

Stadiul IV 2 (3,7%) 2:0 (0%) 55,5 (53;58)

1 (8,3%) 1 (8,3%) 10 (83,4%)

2 (5,5%) 1 (2,8%) 33 (91,7%)

0 0 4 (100%)

0 0 2 (100%)

Pacienţi cu obstrucţie Pacienţi cu restricţie*

2 (16,7%) 0

9 (25,0%) 6 (16,7%)

2 (50%) 0

0 2 (100%) Notă: *- p <0,05

318

Pattern-ul restrictiv a fost depistat în 8 (14,81%) din totalul de 54 pacienţi cu sarcoidoză. În grupul pacienţilor cu restricţie DLCO era redus în 75% cazuri, şi în acelaşi raport se mai constata şi deviere după cel puţin încă 4 parametri funcţionali. Alţi 11 pacienţi au avut un FVC micşorat, dar cu TLC normal (pattern nespecific). Din numărul total de 30 pacienţi cu volume pulmonare normale, la 15 (50%) dintre ei DLCO era redus. Pattern-ul obstructiv a fost depistat la 13 pacienţi (24,1%). În baza criteriilor GOLD de clasificare a severităţii obstrucţiei [7], o uşoară obstrucţie s-a depistat la 3 pacienţi, moderată la 7 şi gravă la 3 pacienţi. Cele mai frecvente tulburări ale testelor funcţionale respiratorii întîlnite în lotul de studiu au fost reducerea MEF25 şi DLCO depistate în 54,7% şi respectiv 53,2% cazuri. (Fig. 2) Analiza dispersională a pus în evidenţă faptul că stadiul bolii este un predictor pentru nivelul de TLC (p<0,001) şi DLCO (p<0,05), la fel, vîrsta pacienţilor are impact asupra următorilor parametri funcţionali: MMEF 25-75% (p=0,002) şi FRC pleth (p<0, 05), iar sexul asupra FRC pleth (p<0,001). Tabelul 2 Caracteristica pacienţilor cu sarcoidoză divizaţi în funcţie de prezenţa sau lipsa obstrucţiei

Nr. pacienţi Vârsta medie Rata bărbaţi/femei Fumător/nefumător MMEF 25-75 MEF25 FEV1 micşorat RV majorat TLC majorat DLCO micşorat

FEV1/FVC <70% 13 (24,1%) 50,38 (43; 64) 1:12 (8,3%) 0/13 12 (92,3%) 12 (92,3%) 11 (84,6%) 2 (15,4%) 2 (15,4%) 9 (36%)

319

FEV1/FVC >70% 41 (75,9%) 48,58 (30;65) 1:3,1 (32,3%) 1/12,7 2 (4,9%) 17 (41,46%) 5 (12,2%) 14 (34,1%) 7 (17,9%) 16 (64%)

Valoarea p 0,506 0,968 0,304 0,000 0,000 0,000 0,359 0,674 0,081

Discuţii Ca rezultat al evaluării testelor funcţionale respiratorii în acest grup de pacienţi cu sarcoidoză pulmonară, pattern-ul restrictiv a fost depistat la doar 14,81% dintre ei, în pofida implicării parenchimului pulmonar după radiografia toracică în aproape ¾ de cazuri (stadiul radiologic II, III şi IV). Deşi implicarea parenchimului pulmonar este descrisă ca fiind cea mai frecventă [1], implicarea căilor respiratorii care favorizează îngustarea lumenului bronşic şi apariţia de bronşiectazii contribuie la apariţia obstrucţiei. În mecanismul limitării fluxului aerian la pacienţii cu sarcoidoză sunt incriminaţi câţiva factori, inclusiv: inflamarea reversibilă a căilor aeriene, masele endobronşice, îngustarea căilor aeriene datorate compresiei extrinseci şi stenozei bronşice cicatriciale şi fibrozei [9]. Ca şi confirmare la cele enunţate anterior, examenul pieselor morfologice obţinute de la pacienţii cu sarcoidoză, demonstrează o predilecţie a leziunilor granulomatoase pentru zonele peribronhiale şi asocierea lor cu stenoza de bronhii de calibru mic [10, 11,12]. Rezultatele studiului nostru pun în evidenţă pattern-ul obstructiv ca fiind mai frecvent întîlnit (24,1% cazuri) (gradul de semnificaţie scăzut, posibil din cauza lotului mic de pacienţi) faţă de cel restrictiv (14,81%) (Fig.1). Alte studii relevă faptul că frecvenţa pattern-ului obstructiv la spirometrie variază de la 4% la 67% dintre pacienţii cu sarcoidoză, în funcţie de rasă şi de definirea obstrucţiei [9]. Analizînd parametrii funcţionali utilizaţi în mod curent pentru a evidenţia pattern-ul obstructiv (FEV1, MMEF25-75, MEF25, RV majorat, TLC majorat), dintre toţi, FEV1, MMEF25-75, şi MEF25 s-au arătat ca şi indici cu sensibilitate înaltă în depistarea obstrucţiei. Unii cercetători au arătat că subiecţii cu FEV1/FVC <70% au un risc mai înalt de mortalitate (odds ratio 1.9), comparaţi cu cei cu FEV1/FVC>70% [13], afirmaţie din care reiese importanţa depistării oportune a obstrucţiei la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară. Lotul mic de pacienţi nu ne-a permis să evaluăm dacă DLCO este un parametru sensibil în depistarea tulburărilor funcţionale în sarcoidoză, aşa cum afirmă Sietsma K., Boros P, şi colegii în studiile lor [14, 15]. În baza analizei datelor spirometrice şi de la bodipletismografie putem concluziona că o dată cu avansarea bolii la pacienţii cu sarcoidoză are loc micşorarea DLCO, coeficientul de regresie fiind de 1.47, însemnînd că DLCO scade cu 1,47% cu fiecare stadiu de boală. Unele studii relevă o tendinţă de mortalitate mai înaltă la pacienţii cu sarcoidoză cu DLCO diminuat [16]. Concluzie Frecvenţa pattern-ului obstructiv la pacienţii cu sarcoidoză în lotul nostru de studiu este de 24,1% faţă de pattern-ul restrictiv de 14,81%. Stadiul bolii, este un factor ce se află în relaţie inversă cu gradul de micşorare a DLCO. Reieşind din prognosticul nefavorabil raportat al pacienţilor cu sarcoidoză şi modificări funcţionale obstructive, aceştia din urmă necesită o abordare mai specială în evaluarea evoluţiei bolii. Bibliografie 1. Statement on Sarcoidosis. Joint Statement ATS, ERS and WASOG. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(2):736-755. 2. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:967–72. 3. ILD guideline. Thorax 1999;54 (Suppl 1):S1 4. James D. G, ed. Sarcoidosis and other granulomatous disorders. Marcel Dekker, Inc, New York, 1994. 5. Cieslicki J, Zych D, Zielinski J. Airways obstruction in patients with sarcoidosis. Sarcoidosis 1991;8(1):42-44. 320

6. Standardized lung function testing. Official statement of the ERS. Eur Respir J Suppl 1993;16:1-100 7. GOLD. Spirometry for health care providers. Updated in 2010; http://www.goldcopd.org 8. V. Brusasco, R. Crapo, G. Viegi. Series ”ATS/ERS task force. Standardization of lung function testing”. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26:948968 9. Laohaburanakit P, Chan A. Obstructive sarcoidosis. Clin Rev Allergy Immunol 2003; 25:115– 129 10. Carrington CB. Structure and function in sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci 1976; 278:265–283 11. Kitaichi M. Pathology of pulmonary sarcoidosis. Clin Dermatol 1986; 4:108–115 12. Nishimura K, Itoh H, Kitaichi M, et al. Pulmonary sarcoidosis: correlation of CT and histopathologic findings. Radiology 1993; 189:105–109 13. Viskum K, Vestbo J. Vital prognosis in intrathoracic sarcoidosis with special reference to pulmonary function and radiological stage. Eur Respir J 1993; 6:349–353 14. Sietsma K. Sarcoidosis and the diffusing capacity for carbon monoxide. Sarcoidosis 1990;7(1):12-14. 15. Boros P, Radwan L, Kowalski J. Cst and DLco as markers of lung function impairment in nonrestrictive ILD patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 (Suppl. 8)(8):A139. 16. González EL, Vigliano C, Cáneva J. Sarcoidosis. Clinical presentation and prognosis. Medicina (B Aires). 2010;70(6):499-502.

VIZIUNI NOI ÎN BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ Alexandru Corlăteanu Clinica medicală nr.2, Departamentul Medicina Internă, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Summary New insights in chronic obstructive pulmonary disease COPD is multifaceted disease, which consists of different phenotypes. Attentive assessment of comorbidities must enter in the routine evaluation of COPD patients, and appreciation of pulmonary function must be done in patients with cardiovascular, metabolic manifestations. Treatment of comorbidities can reduce morbidity and mortality in COPD patients. Rezumat BPCO este o boală multifaţetată datorită diverselor fenotipuri din care este constituită. Examinarea atentă a comorbidităţilor trebuie să intre în rutina evaluării pacienţilor suferinzi de BPCO, iar la rândul ei, aprecierea funcţiei pulmonare trebuie efectuată la pacienţii cu manifestări cardiovasculare, metabolice, etc. Tratamentul comorbidităţilor poate reduce morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor cu BPCO. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) este definită ca o boală, pentru care este caracteristică limitarea fluxului aerian, care este parţial reversibilă, şi produce unele efecte sistemice [1]. În multiple studii a fost dovedit că patogenia şi manifestările clinice ale BPCO nu se limitează doar la inflamaţia pulmonară şi remodelarea structurală la acest nivel, deoarece există şi o asociere cu semnificaţie clinică a unor alterări sistemice (extrapulmonare) [2]. Evoluţia naturală este marcată de episoade de exacerbare acută a simptomelor, fiecare accentuând declinul funcţiei pulmonare. În afară de modificările tipice pulmonare, bonavii cu BPOC au un risc crescut de a dezvolta numeroase manifestări extrapulmonare. S-a constatat astfel o prevalenţă mai mare a complicaţiilor cardiovasculare, cum sunt cardiopatia ischemică, 321

aritmiile, insuficienţa cardiacă sau accidentul vascular cerebral. De asemenea, în stadiile avansate ale bolii pulmonare, se asociază importante modificări morfofuncţionale ale musculaturii scheletale, osteoporoza şi caşexia. Aceste manifestări sistemice contribuie semnificativ la alterarea calităţii vieţii şi la creşterea mortalităţii pacienţilor cu BPCO. Severitatea bolii pulmonare influenţează riscul pentru anumite determinări extrapulmonare. Astfel, în formele uşoare şi moderate de BPCO predomină co-morbidităţile cardiovasculare şi cancerul, iar în formele avansate, osteoporoza, caşexia şi afectarea musculaturii periferice. Deşi recent aceste fenomene au fost acceptate drept clinic relevante, mecanismul lor fiziopatologic ramâne parţial cunoscut [3, 4, 5]. Se presupune că inflamaţia sistemică şi stresul oxidativ sunt implicate în patogenia tuturor manifestărilor sistemice ale BPCO descrise până în prezent [6, 7], dar nu există nici un studiu de lungă durată, care ar demonstra că reducerea stresului oxidativ sau inflamaţiei sistemice rezultă în micşorarea efectelor sistemice. Disfuncţia musculaturii scheletice se caracterizează prin reducerea forţei şi anduranţei musculare şi creşterea fatigabilităţii musculare. În dezvoltarea disfuncţiei musculaturii scheletice un rol important îl au inflamaţia sistemică şi nivelul crescut de TNF-α [4]. Pierderea ponderală apare la circa 50% dintre pacienţii cu BPCO severă, datorându-se de cele mai multe ori pierderii masei musculare scheletice, în special la nivelul extremităţilor inferioare, şi fiind un factor de prognostic nefavorabil [5, 7]. Pacienţii cu BPCO severă au de obicei necesităţile metabolice crescute, cauzate de suprasolicitarea musculaturii respiratorii, inflamaţia sistemică, hipoxia tisulară etc [1]. Inflamaţia sistemică persistentă cu grad scăzut joacă un rol esenţial şi în patogeneza aterotrombozei, fiind responsabilă de apariţia fenomenelor acute cardiovasculare, nivelele crescute de proteină C reactivă (PCR) şi IL-6 asociindu-se cu un risc cardiovascular crescut atât la bărbaţi, cât şi la femei (riscul relativ este de 1,79 la indivizii cu PCR peste 3 mg/dl) [8, 9, 8]. Identificarea recentă a unui nivel bazal semnificativ crescut de markeri inflamatori circulanţi la pacienţii cu BPCO, precum TNF-α şi IL-6, ce nu corelează cu nivelul din spută, îndepărtează ipoteza "overspill" (inflamaţia plasmatică este generată de către cea pulmonară prin migrarea mediatorilor) şi plasează această boală în cadrul unei entităţi recent definite - sindromul inflamator sistemic cronic [10, 11]. Pentru a fi încadrat în acest sindrom, un pacient trebuie să îndeplinească trei din următoarele componente diagnostice: 1) vârsta peste 40 ani; 2) statut de fumător peste 10 pachete/an; 3) simptomatologie şi funcţie pulmonară compatibilă cu BPCO; 4) insuficienţă cardiacă cronică; 5) sindrom metabolic şi 6) proteina C reactivă crescută [10]. Unele boli cronice, ca BPCO, aproape niciodată nu se dezvoltă izolat, dar invariabil evoluiază cu una sau mai multe boli asociate. Prevalenţa şi severitatea celor mai importante patologii cronice şi potenţial evitabile (bolile cardiovasculare, bolile respiratorii cronice şi diabetul zaharat) creşte cu vârsta [12]. În studiile multiple a fost demonstrat că nu se mai poate vorbi de BPCO, ci de o „sumă“ de BPCO, un „sindrom“ derivat din interferarea multiplelor fenotipuri. B. Celli subîmpărţea BPCO în fenotipuri date de gradul de hiperinflaţie (hiperinflatori precoce sau tardivi), de frecvenţa exacerbărilor BPCO, de asocierea cu comorbidităţi, de polimorfismul genelor care codifică receptorii β2, etc. A fost stabilit că există o interferenţă largă între BPCO şi bolile asociate cauzată de: factori de risc comuni (fumatul, sedentarismul); mecanisme patogenice comune (inflamaţia sistemică, stresul oxidativ, mecanisme autoimune, hipoxia,); unele scheme terapeutice comune. Fumatul reprezintă un factor de risc major pentru BPCO şi de asemenea pentru toate patologiile cronice şi pentru cancer. Fumatul cauzează inflamaţie pulmonară şi sistemică, stresul oxidativ sistemic, schimbări endoteliale şi vasomotorii exprimate şi creşterea concentraţiei substanţelor procoagulante [13]. Efectele sistemice ale fumatului pot contribui semnificativ nu doar la dereglările respiratorii, la apariţia simptomelor şi micşorarea toleranţei la efort fizic asociate cu BPCO, dar şi la evoluţia comorbidităţilor cronice [14]. În particular, caşexia, anormalităţile musculare scheletice, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, insuficienţa 322

cardiacă, infecţiile pulmonare, cancerul, tromboembolismul pulmonar sunt cele mai importante comorbidităţi, responsabile pentru manifestările clinice şi evoluţia naturală a BPCO [15, 13]. Obezitatea reprezintă un alt factor major de risc pentru afecţiunile cardiovasculare şi alte patologii [16]. Obezitatea (de sine stătător) afectează profund funcţia pulmonară, dar asocierea ei cu BPCO este studiată insuficient. La unii indivizi, aceşti doi factori de risc major pot interacţiona sinergic, fumatul şi obezitatea sunt asociate cu rezistenţa la insulină, stresul oxidativ şi concentraţiile crescute de diferite citokine, ce eventual generează disfuncţia endotelială şi afecţiuni cardiovasculare [17]. Din cauza criteriilor de excludere, în trialurile clinice axate pe problema bolilor cronice au fost studiate persoane mai tinere şi cu stadii mai uşoare de BPCO şi, în rezultat, a fost subestimată frecvenţa comorbidităţilor la pacienţii cu BPCO, care poate atinge 80-90% în populaţia vârstnică [15]. De exemplu, trialurile clinice au demonstrat prezenţa BPCO numai la 20% dintre pacienţii cu ICC, pe când studiile populaţionale au arătat o prevalenţă mult mai mare [15, 18]. Astfel, comorbidităţile sunt foarte frecvente şi importante, ele pot contribui la severitatea manifestărilor clinice şi pot îngreuna diagnosticul şi tratamentul ulterior. Comorbidităţile semnificativ influenţează evoluţia, severitatea şi prognosticul BPCO, în realitate, mulţi pacienţi cu BPCO decedează din cauza patologiilor nonrespiratorii, ca bolile cardiovasculare (25%), cancerul (în majoritate cazurilor cu localizare pulmonară, 20-30%) şi alte boli (30%). Patologiile pulmonare, în general insuficienţa respiratorie generată de exacerbările BPCO, au fost evidenţiate în 4-35% cazuri de decese [19]. Rata mortalităţii de cauză pulmonară atât de variabilă poate fi explicată prin criterii diferite folosite în diferite studii, severitatea heterogenă a BPCO sau subestimarea rolului patologiei pulmonare. Bolile cardiovasculare reprezintă cea mai importantă comorbiditate a BPCO. În multiple studii clinice a fost demonstrat riscul crescut de moarte la cardiopaţii cu BPCO în comparaţie cu pacienţii cardiovasculari fără BPCO. Într-un studiu, care a durat 3 ani, au fost incluşi 4284 de pacienţi, care a primit tratament pentru CPI, rata mortalităţii la pacienţii cu BPCO a constituit 21% versus 9% la pacienţi fără BPCO (p < 0,001). La pacienţii cu BPCO, în prezenţa unor nivele crescute de PCR, riscul cardiovascular creşte de două ori, sugerându-ne un rol important al inflamaţiei împreună cu mecanismul obstructiv pulmonar în dezvoltarea CPI. Astfel, în studiul retrospectiv al pacienţilor vârstnici (NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey) a fost demonstrat că între BPCO moderată sau severă, inflamaţia sistemică de grad scăzut şi CPI evidenţiată prin ECG există o asociere strânsă [9, 13]. În studii prospective a fost arătat că nivelele scăzute ale VEMS constituie un bun predictor atât al mortalităţii generale, cât şi al celei de cauză cardiovasculară, comparabil cu valoarea predictivă a colesterolului, bolile cardiovasculare constituind şi principala cauză de mortalitate la aceşti pacienţi. Pacienţii cu BPCO frecvent prezintă unul sau mai multe criterii pentru sindromul metabolic (rezistenţa la insulină, dislipidemie aterogenă, hipertensiune arterială, statut proinflamator şi protrombotic) şi osteoporoză, care se dezvoltă independent de folosirea steroizilor şi/sau de activitatea fizică redusă. Reducerea densităţii minerale osoase este o modificare frecventă în BPCO. La pacienţii cu forme severe de boală, prevalenţa osteopeniei este de 60% iar a osteoporozei de 10% la bărbaţi, în timp ce la femei prevalenţa este de 76% pentru osteopenie şi 33% pentru osteoporoză. În consecinţă, bolnavii cu BPCO au un risc crescut de fracturi osteoporotice, mai important la cei care sunt subponderali sau care prezintă exacerbări frecvente ale bolii pulomonare. Folosirea cortocoizilor inhalatori creşte suplimentar riscul de osteoporoză. Cauzele implicate în reducerea densităţii minerale osoase sunt fumatul, deficienţa de vitamină D, reducerea greutăţii corporale, hipogonadismul, utilizarea corticoizilor în tratament şi, nu în ultimul rând, inflamaţia sistemică din cadrul BPCO. Inflamaţia cronică poate fi considerată ca un factor de risc pentru alterările metabolice, precum diabetul zaharat de tip 2 sau sindromul metabolic, fiind cunoscut rolul citokinelor 323

proinflamatorii (IL-6, TNF-α, PCR) în geneza insulinorezistenţei, ce caracterizează patogenic cele două afecţiuni. Mecanismul inflamator sistemic comun întâlnit atât în BPCO, cât şi în DZ tip 2 ar putea explica relaţia de predicţie dintre aceste boli cuantificată prin riscul relativ: pacienţii cu BPCO au risc crescut (risc relativ = 1,8) de a dezvolta DZ tip 2, relaţie care nu a fost obiectivată între astm şi DZ tip 2 (risc relativ = 1). K. Marquis (2005) a evaluat prezenţa sindromului metabolic la pacienţii cu BPCO, care au participat într-un program de reabilitare cardiopulmonară şi a caracterizat asocierea ca fiind frecventă în baza analizei descriptive (47% din pacienţii cu BPCO faţă de 21% fără BPOC au asociat 3 dintre elementele sindromului metabolic). De asemenea, a fost arătată diferenţa dintre VEMS între obezii şi nonobezii cu BPCO, fiind semnificativă statistic (52% respectiv 32% din valoarea prezisă, p < 0,05). Pacienţii cu sindrom metabolic fără BPCO asociază disfuncţie respiratorie restrictivă posibil ca rezultat al dispunerii abdominale a ţesutului adipos ce afectează expansiunea cutiei toracice. În prezent, nu există studii asupra mecanismelor fiziopatologice, care să explice diferenţa unei disfuncţii respiratorii obstructive la pacienţii obezi cu BPCO cu sau fără sindrom metabolic comparativ cu cei nonobezi cu BPCO. Stabilirea diagnosticului şi aprecierea severităţii BPCO pot fi influenţate puternic de prezenţa comorbidităţilor. Evaluarea funcţională respiratorie, aprecierea noninvazivă a stării sistemului cardiovascular şi metabolic şi determinarea concentraţiei plasmatice a markerilor de inflamaţie (proteina C reactivă) poate contribui la evaluarea mult mai exactă a pacienţilor cu BPCO. De asemenea, intervenţiile profilactice şi terapeutice necesită abordare complexă [15]. În concluzie, putem să conchidem că BPCO reprezintă o boală multifaţetată datorită diverselor fenotipuri din care este constituită. Marea variabilitate a simptomelor şi a comorbidităţilor BPCO impune o abordare diagnostică şi terapeutică complexă în scopul reducerii simptomatologiei, prevenirii exacerbărilor, îmbunătăţirii toleranţei la efort şi a calităţii vieţii pacienţilor. Aceste scopuri pot fi realizate prin reducerea factorilor de risc, evaluare a comorbidităţilor, dar şi tratarea concomitentă a acestora pentru realizarea unui management stabil al bolii. Bibliografie 1. Agusti A. Noguera A., Sauleda J. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. In: Eur Respir J. 2003, vol. 21, 347-360. 2. Gan W. Man S., Senthilselvan A., Sin D Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. In: Thorax. 2004, vol. 59, 574-580. 3. Barnes PJ. Shapiro SD, Pauwels R.A Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanism. In: Eur Respir J. 2004, vol. 22, 672-688. 4. Gan W. Man P Systemic effects and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. In: BC Medical Journal. 2008, vol. 50 (3), 148-151. 5. Tkác J. Man P., Sin D Review: Systemic consequences of COPD Therapeutic Advances in Respiratory Disease. In: Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2007, vol. 1 47-59. 6. Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don’t know (but should). In: Proc Am Thorac Soc. 2007, vol. 4, 522–525. 7. Wouters E. F. Systemic effects of COPD. In: Thorax. 2002, vol. 57, 1067-1070. 8. Chung K. Adcock I Multifaceted mechanisms in COPD: inflammation, immunity, and tissue repair and destruction. In: Eur Respir J. 2008, vol. 31, 1334-1356,Sevenoaks M. Stockley R Chronic Obstructive Pulmonary Disease, inflammation and co-morbidity - a common inflammatory phenotype. In: Respiratory Research. 2006, vol. 7, 70-79. 9. Man S.F. Connett JE., Anthonisen NR. C-reactive protein and mortality in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. In: Thorax. 2006, vol. 61, 849-853. 10. Fabbri L. Rabe K. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome. In: Lancet. 2007, vol. 370, 797-799. 324

11. Vernooy J. Local and systemic inflammation in patient with chronic obstructive pulmonar disease: soluble tumor necrosis factor receptors are incresead in sputum. In: Am J Respir Crit Care Med. 2002, vol. 166, 1218-1224. 12. Fabbri L. Ferrari R Chronic disease in the elderly: back to the future of internal medicine. In: Breathe. 2006 vol. 3 41-49. 13. Wouters E. Celis M., Breyer M Co-morbid manifestations in COPD. In: Respiratory medicine: COPD update. 2007, vol. 3, 135-151. 14. Balasubramanian V. Varkey B Chronic obstructive pulmonary disease: effects beyond the lungs. In: Curr Opin Pulm Med. 2006, vol. 12, 106-112 15. Fabbri L. B. Luppi, L. Beghe. Complex chronic comorbidities of COPD. In: Eur Respir J. 2008, vol. 31, 204–212. 16. Stevens J. Cai J., Evenson K., Thomas R Fitness and fatness as predictors of mortality from all causes and from cardiovascular disease in men and women in the lipid research clinics study. In: Am J Epidemiol. 2002, vol. 156, 832-841. 17. Epping-Jordan J. Galea G., Tukuitonga C., Beaglehole R Preventing chronic diseases: taking stepwise action. In: Lancet. 2005, vol. 366, 1667-1671. 18. Havranek E., Masoudi F., Westfall K. Spectrum of heart failure in older patients: results from the National Heart Failure project. In: Am Heart J. 2002, vol. 143, 412-417,Sin D. Man S Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. In: Proc Am Thorac Soc. 2005, vol. 2, 8–11. 19. Antonelli-Incalzi R. Pedone C., Scarlata S. Correlates of mortality in elderly COPD patients: Focus on health-related quality of life. In: Respirology. 2009, vol. 14, 98-104.

FACTORII DE RISC ÎN DEPISTAREA TARDIVĂ A TUBERCULOZEI PULMONARE Constantin Iavorschi¹, Oleg Emelianov², Valentina Bolotnicov², Albina Brumaru², Valentina Vilc¹ ¹Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu” ²IMSP Institutul de Ftiziopneumologie “Chiril Draganiuc” Summary Risk factors in late detection of pulmonary tuberculosis There were examined 43 late-detected patients (with pulmonary fibro-cavitary tuberculosis) in the years from 2007 to 2010 in Chisinau and Orhei and 61 comparison group of patients detected timely (with nodulary and infiltrative pulmonary tuberculosis without destruction). The data obtained testifies the important role of social factors in late detection of pulmonary tuberculosis. The number of patients detected in time by controlling prophylaxis was 9,6 times greater than the number among late-detected patients. This news speaks of active detection in preventing the development of advanced forms of tuberculosis. Keywords: tuberculosis, fibro-cavitary, social, risk factors. Rezumat Au fost examinaţi 43 bolnavi tardiv depistaţi (cu tuberculoza pulmonară fibro-cavitară) în anii 2007-2010 în municipiul Chişinău şi raionul Orhei, şi grupa de comparare - 61 bolnavi depistaţi oportun (cu tuberculoza pulmonară nodulară şi infiltrativă fără distrucţie). Datele obţinute mărturisesc despre rolul important a factorilor cu caracter social în depistarea tardivă a tuberculozei pulmonare. Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin controlul profilactic era de 9,6 ori mai mare decît acest număr printre bolnavi tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeşte despre actualitatea depistării active în prevenirea dezvoltării formelor avansate de tuberculoză. Cuvinte-cheie: tuberculoza, fibro-cavitară, statut social, factorii de risc 325

Actualitatea Tuberculoza este o boală contagioasă şi social dependentă, astăzi ea prezintă o ameninţare globală a sănătăţii publice în lume. Depistarea precoce a maladiei are mare importanţă pentru controlul şi limitarea răspândirii infecţiei cu M.tuberculosis în rândul populaţiei şi instituţiilor medicale, precum şi pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii TB. Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară este una din cele mai importante probleme medico-sociale în legătură cu pericolul înalt epidemiologic, complicaţiile tratamentului şi pronostic nefavorabil. Această formă a tuberculozei este una din pricinele de bază a mortalităţii şi invalidizării acestor bolnavi (1,3). În ultimul deceniu tuberculoza pulmonară fibro-cavitară, atrage atenţia asupra sa prin faptul, că printre cazurile tuberculozei organelor respiratorii depistate tardiv, tuberculoza pulmonară fibro-cavitară ocupă locul doi după numărul bolnavilor, la care diagnosticul de tuberculoză a fost stabilit postmortem. Depistarea tuberculozei pulmonare fibro-cavitare este un indicator foarte important al calităţii diagnosticului. Conform datelor literaturii (4,5), dacă printre pacienţii primar depistaţi sunt mulţi bolnavi cu tuberculoză pulmonară fibro-cavitară, organizarea depistării precoce şi diagnosticării tuberculozei este insuficientă. Această afirmaţie este dovedită prin faptul, că la efectuarea regulătă a examinărilor profilactice, cazuri de tuberculoză fibro-cavitară nu s-au depistat. Această formă a tuberculozei, ca regulă, se depista la adresarea bolnavilor în instituţiile medicale. În afară de aceasta este necesar de menţionat, că depistarea tardivă a tuberculozei nu numai că duce la progresarea procesului şi are pronostic nefavorabil, ci prezintă pericolul infectării celor din jur. În legătură cu aceasta, organizarea depistării şi diagnosticării promte a tuberculozei este unul din cel mai important component din recomendările internaţionale şi a Programului Naţional de Control al Tuberculozei. Tratamentul efectiv a bolnavilor de tuberculoză contribue la micşorarea răspîndirii infecţiei tuberculoase (2,6). Conform propunerilor al planului global OMS „Stop TB”, în care una din probleme este extinderea diagnosticării calitative şi creşterea eficacităţii depistării precoce al tuberculozei pentru toate persoanele indiferent de naţionalitate, vîrstă, statut social-economic, noi am efectuat această cercetare. Scopul lucrării constă în determinarea rolului factorilor de risc în depistarea tardivă a tuberculozei pulmonare (după modelul tuberculozei fibrocavitare) şi stabilirea modului depistării acestei maladiei. Material şi metode Studiul a cuprins 43 bolnavi tardiv depistaţi (cu tuberculoza pulmonară fibrocavitară) în anii 2007-2010 în mun. Chişinău şi raionul Orhei, şi grupa de comparaţie 61 bolnavi depistaţi oportun (cu tuberculoza pulmonară nodulară şi infiltrativă fără distrucţie). Toţi pacienţii au fost supuşi examenărilor clinice şi paraclinice, care au inclus: examenul microbiologic (microscopia directă al sputei la BAAR, examenul prin cultură), testul tuberculinic - IDR Mantoux 2UT, examenul radiologic (RFM, radiografia standard postero-anterioară şi de profil, tomografia plană), investigaţii clinice de laborator (analiza generală a sângelui etc) şi instrumentale (determinarea mecanicii respiratorii, ECG, FBS şi al.). Rezultate şi discuţii A fost apreciată vârsta bolnavilor cu tuberculoză pulmonară tardiv depistaţi şi depistaţi oportun, care este reflectată în tabelul 1.

326

Tabelul 1 Repartizarea bolnavilor cu tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi la timp după vârsta Vârsta Până la 21 ani 21-30 de ani

Numărul bolnavilor tardiv depistaţi abs % 1 2,3 6 14,0

Numărul bolnavilor depistaţi la timp abs % 3 4,9 14 23,0

31-40 de ani

12

27,9

20

32,8

41-55 de ani

12

27,9

6

9,8

51-60 de ani

8

18,6

7

11,5

61 şi mai mult

4

9,3

11

18,0

Total

43

100,0

61

100,0

Datele tabelului 1 arată că bolnavii depistaţi oportun au fost cu vârsta mai tânără decît bolnavii tardiv depistaţi. Numărul persoanelor cu vîrsta până la 31 de ani printre bolnavii depistaţi oportun era de 1,7 ori mai mare decât printre bolnavilor tardiv depistaţi: 27,9% versus 16,3% (P<0,05). A fost determinată ponderea femeilor şi bărbaţilor printre bolnavii examinaţi. Printre bolnavi tardiv depistaţi bărbaţi au fost 32 (74,4%), femei – 11 (25,6%), printre bolnavii depistaţi oportun – bărbaţi – 41 (67,2%), femei – 20 (32,8%). Diferenţă semnificativă după gen a bolnavilor din aceste grupe n-a fost remarcată. Printre bolnavii tardiv depistaţi 11 (25,6%) n-au avut loc de trai stabil, printre bolnavii depistaţi oportun toţi au avut locuinţă. Printre 32 bolnavi tardiv depistaţi, care au avut loc de trai stabil la 23 condiţiile de viaţă au fost nesatisfăcătoare, şi numai 10 (23,3%) bolnavi au locuit în condiţii satisfăcătoare. Printre bolnavii depistaţi oportun la 29 (47,5%) condiţiile de viaţă au fost nesatisfăcătoare şi la 32 (52,5%) – satisfăcătoare. Aşa dar, numărul bolnavilor tardiv depistaţi, care au avut condiţiile de viaţă satisfăcătore era de 2,3 ori mai joasă decît numărul bolnavilor depistaţi oportun (p<0,05). Printre aceşti bolnavi 25,6% n-au avut locul de trai stabilit (vagabonzii). A fost studiată starea socială a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun. Rezultatele acestor date sunt prezentate în tabelul 2. Tabelul 2 Starea socială a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun Starea socială

Angajaţi în câmpul muncii Studenţi Pensionari dupa vârstă Invalizi Neangajaţi în câmpul muncii Total

Numărul bolnavilor tardiv depistaţi

Numărul bolnavilor depistaţi la timp

abs 3

% 7,1

abs 9

% 14,8

2 2

4,6 4,6

1 9

1,6 14,8

2 34

4,6 79,1

6 36

9,8 59,0

43

100,0

61

100,0

327

Printre bolnavii de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun au predominat neangajaţii în câmpul muncii. Persoanele, care au fost angajate în câmpul muncii printre bolnavii depistaţi oportun au alcătuit 14,8%, iar printre bolnavii tardiv depistaţi – 7,1%, de 2,1 ori mai mare (p<0,05). A fost examinat nivelul de studii a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun. Numărul bolnavilor tardiv depistaţi cu studii primare erau de 2,4 ori mai mare decît numărul bolnavilor depistaţi oportun, 34,9% versus 14,8% (p<0,05). În acelaş timp numărul bolnavilor cu studii medii printre bolnavii tardiv depistaţi era de 2,1 ori mai mică decît printre bolnavi depistaţi oportun (p<0,05). Persoane cu studii superioare printre bolnavii dardiv depistaţi n-au fost. Printre bolnavi de tuberculoză tardiv depistaţi 5 ( 11,6 % ) persoane s-au aflat peste hotarele Republicii (mai mult de 3 luni în ultimile 12 luni), printre bolnavii depistaţi oportun – 9 (14,8%). Diferenţa nu este semnificativă. Printre bolnavi de tuberculoză tardiv depistaţi 5 ( 11,6 % ) persoane s-au aflat în detenţie, printre bolnavi depistaţi oportun n-a fost nici un bolnav. Maladii concomitente au avut 12 ( 28,0% ) bolnavi de tuberculoză tardiv depistată, la 8 (18,6% ) bolnavi a fost stabilit alcoolism, la 4 (9,3% ) – diabet zaharat. Maladii concomitente au avut 13 (21,3 % ) bolnavi de tuberculoză depistate oportun, la 5 (8,2% ) bolnavi a fost stabilit alcoolism, la 4 (6,6% ) – boli psihice, altele - 4 (6,6%). Numărul bolnavilor cu alcoolism printre bolnavii tardiv depistaţi era de 2,3 ori mai mare decît printre bolnavii depistaţi oportun (p<0,05), ce vorbeşte despre modul de viaţă asocial. A fost determinat modul de îndreptare la cabinetul de ftiziopneumologie a bolnavilor cu tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun, care sunt aratate în tabelul 3. Tabelul 3 Modul îndreptării la cabinetul de ftiziopneumologie a bolnavilor cu tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi la timp Modul de cabinetul TB

îndreptare

la

Medic de familie, examinarea „simptomaticilor” Medic de familie, control profilactic Alţi specialişti, examinarea „simptomaticilor” Alţi specialişti, controlul profilactic Adresarea directă Control la întrare în instituţiile penitenciare Total

Numărul bolnavilor tardiv depistaţi

Numărul bolnavilor depistaţi la timp

abs 20

% 46,5

abs 20

% 32,8

1

2,3

21

34,5

7

16,3

5

8,2

1

2.3

6

9,8

11 3

25,6 7,0

9 -

14,7 -

43

100,0

61

100,0

Datele tabelului 3 au arătat difirenţa semnificativă în modul depistării bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun. Numai 4,6% bolnavi cu tuberculoză tardiv depistată au fost depistaţi prin controlul profilactic (la medicul de familie sau la altţi specialişti). Depistarea prin controlul la internarea în instituţiile penitenciare, care a fost remărcat la 3 bolnavi, nu se poate de considerat ca control profilatic deoarece a avut caracter ocazional, dar nu permanent. Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin controlul profilactic a alcătuit 44,3%, sau de 9,6 ori mai mare decît acest număr printre bolnavii tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeste despre actualitatea depistării active în prevenirea dezvoltării formelor neglijate de tuberculoză.

328

Concluzii Acest studiu ilustrează rolul important al factorilor cu caracter social în depistarea tardivă a tuberculozei pulmonare. Printre bolnavii tardiv depistaţi condiţiile de viaţă satisfăcătore au fost de 2,3 ori mai rare decît printre bolnavi depistaţi oportun. În acelaşi timp 25,6% bolnavi tardiv depistaţi n-au avut loc de trai stabil. Nivelul de studii printre bolnavii tardiv depistaţi a fost jos. Numărul bolnavilor tardiv depistaţi cu studii primare a fost de 2,4 ori mai mare decît numărul bolnavilor depistaţi oportun. Printre bolnavii de tuberculoză tardiv depistaţi au predominat neangajaţii în câmpul muncii. Numărul persoanelor, care au fost angajate în câmpul muncii printre bolnavii depistaţi oportun a fost de 2,1 mai mare decît numărul bolnavilor tardiv depistaţi. Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin control profilactic era de 9,6 ori mai mare decît acest număr printre bolnavii tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeste despre actualitatea depistării active în prevenirea dezvoltării formelor avansate de tuberculză . 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Bibliografie Haidarlî I., Botnaru V., Pisarenco S. et. alt. Caracteristica decesilor prin tuberculoza multidrorezistenţa în Republica Moldova. //Actualităţi în etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul şi tratamentul tuberculozei şi afecîiunilor pulmonare nespecifice. Chişinău, 2011, p.15-23. Global Plan to Stop TB 2006-2015.- Geneva, Svitzerland. World Health Organization, 2006 ( WHO/HTM) STB/2006. 35. Jakubowiak W.M., Borisov S.E., Bogorodskaja E.M. Risc factors associated with default among new pulmonary TB patients and social support in Russian regions. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis.-2007.-Vol.11.-№ 1.-p.46-53. Бородулин Б.Е., Курбатова Е.В., Бородулина Е.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа выявления. //Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2007, №8, с.17-19. Дворецкий Л.И., Налиткина А.А., Борисов С.Е. Диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильном стационар // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2009, №3, с.9-14. Юрасова Е.В., Демихова О.В., Пунга В.В. Международные подходы к организации выявления туберкулеза в современных условиях // Туберкулез и болезни легких, 2010, №9, с.3-7.

EFICACITATEA TRATAMENTULUI BOLNAVILOR DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ HIV INFECTAŢI Aurelia Ustian, Alexandru Zbanţ, Rodica Boblic, Carmina Paladi, Galina Demişcan, Vladimir Stoian Catedra Pneumoftiziologie USMF N. Testimiţanu, SCMFP Summary Treatment effectiveness of Pulmonary Tuberculosis in HIV-infected patients Treatment efficacy was analyzed in 107 patients TB / HIV which were treated at Municipal Hospital of Pneumophthysiology in the years 2006 to 2009. The treatment results have established the following: cured and treatment completed - 22.4%, abandonment, chronic, transfer - 11.2%, prolonging treatment - 3.7%. 62.7% patients died during those years. Rezumat – a fost analizată eficacitatea tratamentului a 107 bolnavi TB/HIV aflaţi la tratament în SCMFP în anii 2006 – 2009. Rezultatele tratamentului au stabilit următoarele: vindecat şi tratament încheiat – la 22,4%, abandon, cronici, transferaţi – 11,2%, prelungesc tratamentul – 3,7%. Au decedat pe parcursul acestor ani – 62,7% pacienţi. 329

Actualitatea Tuberculoza este cauza principală a deceselor la bolnavii HIV infectaţi. Severitatea formelor de tuberculoză depinde de stadiul HIV infecţiei. În stadiul precoce cînd imunitatea este compromisă puţin, evoluţia procesului tuberculos nu se deosebeşte de cel al bolnavilor făra HIV. În cazurile de progresare a HIV infecţiei apar forme de tuberculoză: generalizate, diseminate, extrapulmonare, atipice care în marea majoritate a cazurilor au un sfîrşit letal sau diagnosticul este stabilit postmortem. (1,2) Tratamentul antituberculos la pacienţii HIV infectaţi este o prioritate şi trebuie să înceapă din momentul din care a fost pusă diagnoza de TB activă. Tratarea adecvată a tuberculozei va reduce riscul transmiterii şi mortalitatea de această maladie. Referitor începerii tratamentului antiretroviral (ARV), părerile autorilor sunt diferite. Acest tratament se recomandă a fi întrodus după 2 luni de tratament antituberculos, pentru a preveni fenomenele adverse ale tratamentului combinat. Însă în ultimul timp se propune de a întroduce ambele tratamente la început. (2,3,4) Scopul Studierea eficacităţii tratamentului tuberculozei pulmonare la bolnavii TB/HIV. -

Obiective studierea eficacităţii tratamentului bolnavilor TB/HIV; analiza frecvenţei deceselor la pacienţii TB/HIV în timp; aprecierea cauzei deceselor pacienţilor TB/HIV în dependenţă de administrarea tratamentului antiretroviral.

Materiale şi metode Studiul dat a fost efectuat pe un lot de 107 bolnavi TB/HIV aflaţi la tratament în SCMFP în anii 2006 – 2009. Lotul a fost format din 72 barbaţi şi 35 femei, coeficientul B/F = 2/1. A predominat vîrsta tînără: 21 – 30 ani – 39 pacienţi (36,4%), 31 – 40 ani – 47 pacienţi (43,9%), 41 – 50 ani – 16 pacienţi (15,0%), peste 50 ani - 5 bolnavi (4,7%). Formele de tuberculoză la aceşti pacienţi au fost următoarele: forma infiltrativă – la 68 (63,5%), diseminată – la 25 ( 23,4%), fibro-cavitară – la 7 (6,5%), pleurezii – la 7 (6,5%) pacienţi. După tipul cazului de bolnavi repartizarea a fost: cazuri noi – la 70 (65,4%), recidive – la 19 (17,8 %), abandon – la 7 (6,5%), eşec terapeutic – la 6(5,6%), cronici – la 5 (4,7%). S-a stabilit următoarea corelaţie TB/HIV: HIV/TB – 59 (55,1%), HIV + TB – 26 (24,3%), TB/HIV – 11 (10,8%), iar la 11(10,8%) pacienţi nu a fost stabilit. Mcroscopia sputei la BAAR a fost pozitivă la 16 (15,0%), numai cultura pozitivă – la 22 (20,6%) şi ambele metode pozitive – la 33 (30,9%). Tratamentul antituberculos s-a indicat după spitalizare conform tipului de bolnav. Tratament ARV (antiretroviral) la SCRBI T. Ciorbu au primit 38 pacienţi, iar 19 bolnavi nu au fost luaţi la evidenţă din diferite motive. Analiza bolnavilor TB/HIV decedaţi - 67 (62.6%), din 107 pacienţi care s-au aflat la tratament antituberculos în SCMF în a.a. 2006 – 2009, este prezentată în tab. 1. Tab 1 Repartizarea bolnavilor decedaţi de TB/HIV in a.a 2006 – 2009 Nr. 1 2 3 4

Anii 2006 2007 2008 2009 Total

Total 29 24 32 22 107

Deces I an 18 8 13 5 44

% 62,0 33,3 40,6 22,7 41,1 330

Deces pe parcurs 7 7 6 3 23

% 24,2 29,2 18,8 13,6 21,5

Total decedaţi 25 15 19 8 67

% 86,2 62,5 59,4 36,4 62,6

2006 2007 2008 2009 Total

29 24 32 22 107

4 9 13 14 40

1 7 6 10 24

3,4 29,1 18,8 45,4 22,4

1 0 1 0 2

2 0 1 1 4

0 1 2 1 4

3 2 7 4 16

%

Total

Cronici 0 1 3 2 6

Prelungesc tratament

Rezultat negativ al tratamentului

Transfer

Vindecaţi + tr. încheiat Nr. % Abandon

Nr pacienţi rămaşi în viaţă

Anii

Nr. total pacienţi

Din tab.1 relatăm că, în a. 2006 au decedat cel mai mare număr de pacienţi: în I an 62,0%, iar in total pe parcursul urmăorilor ani - 86.2 %. Numarul persoanelor decedate TB/HIV în a. 2007 a început sa descrească: în I an pînă la 33,3%, în total - 62,5%; a. 2008 în I an 40,6% , total 59,4% şi a 2009 în I an 22,7 %, total 36,4%. Aceasta descreştere se datorează asocierii tratamentului antiretroviral la cel antituberculos. Eficacitatea tratamentului bolnavilor de TB/HIV este prezentată în tab. 2. Aşa dar din tab 2 observăm ca, eficacitatea tratamentului a fost cu succes (vindecat + tratament încheiat ) la 24 ( 22,4% ), insuccesul tratamentului (abandon, cronici) - la 8 (7,6%), sau transferat - 4 (3,7), prelungesc tratamentul - 4 (3,7%) pacienţi. Frecvenţa administrării tratamentului ARV la persoanele decedate de TB/HIV sunt demonstrate în tab 3. Tab 2 Eficacitatea tratamentului TB/HIV in anii 2006 – 2009

10,3 8,3 21,9 18,2 15,0 Tab 3

Repartizarea bolnavilor TB/HIV decedaţi în dependenţă de tratamentul ARV Anii

2006 2007 2008 2009 Total

Nr. bolnavi decedaţi 25 15 19 8 67

Tratament ARV Da Nr. bolnavi 6 2 1 4 13

% 24 13,3 5,3 50,0 23,2

Nu Nr. bolnavi 19 13 18 4 54

% 76,0 86,7 94,7 50,0 76,8

Din tab. 3 observăm că un număr foarte mic de persoane decedate de TB/HIV au primit tratament ARV, şi numai în a 2009 acest indice se majorează pînă la 50,0 %. Din numarul total a pacienţilor decedaţi pe parcursul acestor ani 19 persoane nici nu au fost înregistrate la SCR BI. Concluzii 1. Eficacitatea tratamentului la bolnavii TB/HIV este nesatisfăcătoare. Succesul tratamentului (vindecat + tratament încheiat) constituie 22,4%. 2. Tratament antituberculos şi antiretroviral au primit numai 32,7% şi ca rezultat, numărul deceselor este înalt (62,7%). 3. O parte din pacienţii TB/HIV (10,2%) nu au fost luaţi la evidenţă de medicul infecţionist. 331

4. Este necesară organizarea unui serviciu colaborativ între medicul ftiziolog şi infecţionist pentru a efectua tratamentul combinat corect, care ar îmbunătăţi indicii calităţii tratamentului acestor bolnavi. 1. 2. 3.

4. 5.

Bibliografie Culev Veaceslav, Marina Grădinaru: Consideraţii asupra tuberculozei şi HIV/SIDA infecţiei. Analele tuberculozei, 2007 p 225 – 228. Soltan Viorel. Managementul colaborativ al serviciilor de control al infecţiilor HIV/SIDA şi tuberculoză. Autoreferat tezei de doctor în medicină, Chişinău 2010. Benson CA et al. Treating opportunistic infections among HIV- infected adults and adolescents: recommendations from CDC. the National Institutes of Health and the HIV Medecine Association/Infectious Disease Society of America. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2004. 53(RR – 15): S 131 – S235. Dean GL et al Treatment of tuberculosis in HIV- infected persons in the area of highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2002 16 (1): 75 – 83. Harries AD Hargreaves NJ, Kemp J, et al Deaths from tuberculosis in Sub – Saharian African countries with a high prevalence of HIV – 1. Lancet 357(9267:1519 – 29,2001).

CARACTERISTICA TUBERCULOZEI DROGREZISTENTE LA COPII Stela Kulciţkaia¹, Valentina Vilc¹, Sofia Alexandru², Nadejda Pisarenco², Lidia Marcoci² ¹Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu” ²IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie mun. Chişinău Summary Characteristics of drug-resistant tuberculosis in children The peculiarity of appearance and evolution of drug-resistance tuberculosis in patients aged below 18 years, has been determined. In most of cases were identified resistance of M.tuberculosis to the first line anti-tuberculosis drugs. Presence of drug resistant TB in children reflects transmission of a resistant strain from an adult source with whom the child had a contact. Children are a good source for surveillance of drug-resistant TB and may accurately reflect the transmission of these organisms in the community. Keywords: Mycobacterium tuberculosis; tuberculosis; drug resistance; children; diagnosis. Rezumat Au fost determinate particularităţile apariţiei şi evoluţiei tuberculozei drogrezistente la 66 copii în vîrsta pînă la 18 ani. În majoritatea cazurilor se evidenţiază rezistenţa la preparatele antituberculoase de prima linie. Prezenţa TB drogrezistente la copii reflectă transmiterea unei tulpini rezistente de la o sursă adultă cu care copilul a avut contact. Copiii trebuie să fie o sursă bună pentru supravegherea a tuberculozei rezistente la medicamente şi pot reflecta cu exactitate transmiterea acestor organisme în comunitate. Cuvinte-cheie: Mycobacterium tuberculosis; tuberculoza; rezistenţa la preparate; copiii; diagnosticul. Actualitatea Tuberculoza este o boală larg răspândită şi considerată cea mai importantă infecţie. Se estimează că între anii 2000 şi 2020, 1 miliard de persoane vor fi infectate cu micobacterii TB, 200 de milioane vor dezvolta boala TB şi 35 milioane vor muri din cauza acestei boli. În fiecare an peste 250.000 de copii vor fi infectaţi cu TB şi 1.000 de copii vor muri de tuberculoză. 332

Potrivit unui nou raport de supraveghere prezentat de Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor (ECDC) şi Biroului regional al OMS pentru Europa, ameninţarea reprezentată de creşterea formelor tuberculozei multi-drogrezistente în Europa şi a numărului de copii diagnosticaţi cu această boală este un motiv de îngrijorare. TB la copii este o problemă, se afirmă în raport. În ultimul deceniu, aproape 40.000 de cazuri au fost notificate - 3300 din care au fost în anul 2009, ultimul an raportat. Diagnosticarea tuberculozei la copii rămâne o provocare reală, chiar şi în statele membre ale UE - doar 19% au fost confirmate bacteriologic. Luând întrega Europa, numărul de persoane diagnosticate cu TB este în descreştere. Dar există 18 de ţări clasificate ca "prioritate" pentru controlul TB: Armenia, Azerbaidjan, Belarus, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazahstan, Kârgâzstan, Letonia, Lituania, Republica Moldova, România, Federaţia Rusă, Tadjikistan, Turcia, Turkmenistan, Ucraina şi Uzbekistan. Ratele TB aici nu sunt 9.2 la 100.000 ca în restul Europei, dar 73 la 100.000 - de opt ori mai mare. Cel mai alarmant este răspândirea bacteriilor multi-drog rezistente, care provoacă boala, necisitînd un tratament îndelungat şi medicamente mult mai scumpe decât pentru TB obişnuită, sensibilă la preparatele antituberculoase. Şi vindecarea în aceste cazuri este mult mai puţin sigură. Managementul clinic al TB MDR la copii nu este bine documentat. Abordări la îmbunătăţirea standardelor de tratament este un subiect care necesită explorare în continuare. Scopul Studierea cauzelor dezvoltării şi caracterul tuberculozei drogrezistente la copii. Material şi metode Au fost studiate şi analizate 66 cazuri cu forme clinice de tuberculoză pulmonară rezistentă la copii, care s-au aflat pentru tratament în secţia copii a SCFPM, Chişinău pe parcursul anilor 2006 – 2010. Din numărul total de pacienţi au fost 42 fete şi 24 băieţi de vîrsta pînă la 18 ani cu diferite forme de tuberculoză rezistentă confirmată prin examenul bacteriologic. Din municipiul Chişinău au fost 21 copii, din localităţile rurale - 43 copii şi 2 copii bolnavi erau din municipiul Bălţi. Stabilirea tuberculozei rezistente la copii a fost cel mai frecvent în grupul de vîrstă cuprins între 15 şi 18 ani - la 41 pacienţi, cu vîrsta cuprinsă între 11 şi 15 ani au fost 14 copii, 7 copiii aveau vîrsta pînă la 3 ani şi 3 copii cu vîrsta între 4 – 10 ani la stabilirea tuberculozei drogrezistente. Chimiorezistenţa a fost confirmată în toate cazurile prin examenul bacteriologic în laboratorul de referinţă al IFP „Chiril Draganiuc”, folosind metoda BACTEC sau cea standardă cu folosirea mediului solid. Rezultate Calea de depistare a copiilor cu tuberculoză drogrezistentă a fost pasivă în 39 cazuri(59%), prin adresare la medicul de familie cu semne clinice caracteristice pentru tuberculoză. Prin examenul profilactic al copiilor cu factori de risc, în special- contagiul tuberculos, au fost depistaţi 27 copii (41%). Printre copiii depistaţi pe calea activă în 18 cazuri (27,2%) au fost evidenţiate semne clinice, prezente anterior timp îndelungat, în 3 cazuri chear hemoptizia, dar nu s-au adresat la medic, doar după investigaţiile paraclinice efectuate şi suspectarea tuberculozei a apărut şi « îngrijorarea » părinţilor referitor la starea copiilor. Cele mai frecvente simptome clinice al debutului bolii au fost tusea şi scăderea ponderală, prezente în toate 57 cazuri cu clinică manifestă. Antecedente de prezenţă în familie a unui adult bolnav de tuberculoză pulmonară s-au constatat în 60 cazuri (91%) şi la 37 din aceştea deja era confirmată multidrogrezistenţă. În doar 6 (9%) cazuri nu a fost posibil de evidenţiat sursa de infecţie. Durata contagiului pînă la depistarea tuberculozei a fost mai lungă de 6 luni în 50 cazuri (83,3%), fiind preponderent familial şi de rudenie apropiată: cu părinţii bolnavi de tuberculoză au fost 42 copii, contact cu bunei bolnavi de tuberculoză au avut 4 copii depistaţi şi 7 copii aveau fraţi sau surori bolnavi. Şi 333

numai în 4 cazuri contagiul tuberculos a fost de scurtă durată – periodic. Este remarcabil că din focar de deces de tuberculoză au fost 12copii bolnavi (20%) cu tuberculoză drogrezistentă primară, dintre care în 9 cazuri era deces dublu - ambii părinţi au decedat de tuberculoză pulmonară, iar dintre aceştea 3 aveau încă o rudă apropiată decedată de tuberculoză- bunei sau fraţi. Din 39 copii depistaţi prin adresare 21 (53,8%) erau din focare de tuberculoză, dar examinarea conform planului nu a dus la depistarea oportună a formelor clinice de tuberculoză. Factori sociali, care favorizează apariţia tuberculozei au avut 44 copii (66,7%) din familii social dezadaptate cu condiţii nefavorabile la domiciliu: aglomeraţii, încăperi întunecoase, nerespectarea igienei personale şi venit material mic (doar în 7 cazuri părinţii aveau loc stabil de muncă), 9 copii fiind orfani- ambii părinţi au decedat de tuberculoză pulmonară, 18 copii cu un singur părinte şi 18 copii din familii numeroase. Despre efectuarea chimioprofilaxiei sunt date evidente numai la 15 copii din focare de infecţie tuberculoasă, la care ulterior s-a stabilit multidrogrezistenţă. Majoritatea copiilor – 53 (80,3%) au prezentat la internare acuze, semne de debut al bolii. Debutul bolii a fost acut în 8 cazuri : tuberculoză miliară, pneumonie cazeoasă, complicaţie- pleurezie. In restul cazurilor debutul a fost subacut, cu o evoluţie lentă şi manifestări clinice moderat exprimate, ce a condiţionat neadresarea după asistenţă medicală, chear dacă semnele clinice erau suspecte la tuberculoză şi se cunoştea despre contagiul cu bolnav de tuberculoză. Din 27 pacienţi depistaţi prin calea pasivă 19 (70,3%) erau cu prezenţa semnelor clinice caracteristice pentru tuberculoza pulmonară. Doar 8 (12,2%) copii la momentul internării nu aveau semne clinice– acuze. În tabloul clinic a fost determinat sindromul bronhopulmonar la 53 copii iar sindromul de intoxicaţie – la 58 copii. Acuzele cele mai frecvente au fost : tusea timp îndelungat (mai mult de 3 săptămîni) şi scăderea ponderală de diferit grad– la 53 copii, în toate cazurile cu confirmare a tuberculozei drogrezistente, inclusiv scăderea ponderală foarte pronunţată – caşecsie la 3 copii; dispnea a fost constatată în 42 cazuri de tuberculoză drogrezistentă din 53 cazuri cu clinică manifestă; hemoptizia era menţionată de 5 pacienţi şi în 3 cazuri cu hemoptizie depistarea a fost activă prin examenul profilactic. Semne clinice ale sindromului de intoxicaţie cu diferit grad de intensitate au fost constatate prin examen obiectiv la internare la toţi copii cu tuberculoză drogrezistentă. Sindromul ”poliadenie periferică” era prezent la internare la 34 copii. Starea generală a fost apreciată ”gravă” în 15 cazuri de confirmare a tuberculozei drogrezistentă şi în restul 51 cazuri starea generală a fost apreciată “grav-medie”, chear dacă în 8 cazuri nu erau prezente acuze la internare. La examenul obiectiv al copiilor cu tuberculoză drogrezistentă s-a constatat lipsa cicatricei postBCG numai la 8 copii, la 2 copii semnul postvaccinal fiind necalitativ iar restul prezentînd 1 sau 2 semne post- BCG pe braţul stîng în 32 şi 24 cazuri respectiv. La copiii cu tuberculoză drogrezistentă au fost mai frecvent patologia asociată cea a aparatului respirator: în 17 cazuri (25,7%)- IRVA frecvente şi Bronşita cronică la 5 pacienţi; 16 copii aveau retard psihic şi fizic, 7 copii cu diagnosticul stabilit de tonzilită cronică, 4 copii cu sindrom convulsiv şi cîte un copil cu antecedente de diabet saharat insulinodependent, paraproctită, enterobioză, dermatită alergică, reumatism, HVB. Un copil, care a decedat ulterior avea stabilit leucemie acută şi se trata în IO. La 22 copii părinţii nu menţionau careva maladie asociată. Prin efectuarea testului tuberculinic cu 2 UT se stabileşte hiperergie la 19 copii cu tuberculoză drogrezistentă, în 25 cazuri se determină normergie şi la 8 copii cu tuberculoză drogrezistentă testul la tuberculină prin IDR Mantoux 2 UT este “negativ”. Ca matereial pentru examinarea pentru evidenţierea BAAR a fost folosită sputa în 49 cazuri (2/3 din pacienţi aveau tuse productivă), lavaj bronşic – în 16 cazuri şi un caz cu depistare de BAAR în apele colectate la lavajul gastric. Examenul microscopic pentru depistarea BAAR la pacienţii cu tuberculoză drogrezistentă a fost negativ în 34 cazuri, pozitiv 1”+” a fost la 10 copii bolnavi, pozitiv 2“+”a fost la 9 pacienţi şi frotiu cu BAAR “intens pozitiv”, 3”+”au avut 13 pacienţi. 334

Tratamentul cu preparate antituberculoase de linia I conform categoriilor DOTS s-a indicat la toţi copiii bolnavi iniţial. Durata acestui tratament a depins de primirea rezultatelor sensibilităţii la antituberculoase, fiind pînă la 2 luni în 30 cazuri şi mai mare de 3 luni în 14 cazuri, pînă la 6 luni în 15 cazuri şi mai mare de 6 luni în 11 cazuri. În urma terapiei cu preparatele de bază s-a stabilit doar o ameliorare neînsemnată a stării generale la 27 pacienţi. Necătînd la abacilarea prin examenul microscopic peste 2 luni de tratament cu preparate de linia I în 36 cazuri, ce alcătuieşte mai mult de1/2, în majoritatea cazurilor (43) se observă progresare clinico-radiologică pe fonul tratamentului cu preparate de linia I. Monorezistenţă la Izoniazidă s-a stabilit în 2 cazuri şi cîte un caz de monorezistenţă la Rifampicină şi Streptomicină. Polirezistenţă a fost stabilită în 6 cazuri şi anume rezistenţă la Isoniazidă şi Streptomicină. În majoritatea cazurilor (50) a predominat chimiorezistenţa cu MDR. A fost înregistrat un caz de XDR, dezvoltat în urma tratamentului cu preparate de linia II cu o durată mai mare de 6 luni. Chimiorezistenţa la copii şi adolescenţi a fost mai frecvent primară, ca consecinţa transmiterii unei tulpini rezistente de la adult (în 55 cazuri) şi mai rar (11 cazuri) a fost secundară. Examenul radiologic a fost prioritar important în examinarea copiilor cu tuberculoză drogrezistentă. S-au depistat procese pulmonare „cu extindere limitată” – afectarea a 1-2 segmente unilateral, doar la 12 copii cu confirmare ulterioară a drogrezistenţei, în 2 cazuri a fost localizarea extrapulmonară, dar era prezentă diseminarea pulmonară – cazuri de tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici la copilul de 2 ani. În majoritatea cazurilor – 54 pacienţi cu drogrezistenţă confirmată au avut proces extins la examenul radiologic, dintre care un caz cu Pneumonie cazeoasă, doi copii – cu tuberculoză miliară, unul dintre care avea şi Otită tuberculoasă, un caz complicat cu pleurezie şi în 45 cazuri este descrisă radiologic „imaginea inelară”, care confirmă prezenţa cavernelor pulmonare, inclusiv în 9 cazuri caverne bilateral. În 6 cazuri cu tuberculoză drogrezistentă s-au stabilit prin examenul radiologic semne de proces cronic: caverne cu pereţi groşi fibroşi, fibroză pulmonară cu micşorare în volum şi deplasarea mediastinului în partea afectată. În 8 cazuri de tuberculoză cu confirmare ulterioară a drogrezistenţei a fost stabilit diagnosticul clinic cu constatarea de „recidivă” a procesului, dintre care doi copii s-au tratat anterior cu tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici iar în 2 cazuri a fost constatat „eşec terapeutic”. Toţi copiii cu forme de tuberculoză rezistentă au primit tratament cu preparate de linia II, tratament conform schemelor strategiei DOTS Plus – 55 pacienţi, în 11 cazuri tratamentul a fost individual în corespundere cu sensibilitatea la antituberculoase. Durata spitalizării copiilor cu forme clinice de tuberculoză rezistentă a fost în 35 (1/2) cazuri mai mare de 180 zile. Dinamica şi eficacitatea tratamentului a fost apreciată clinic şi conform rezultatelor examenului microscopic, bacteriologic şi radiologic. Ameliorare clinică se constată peste 2 luni de tratament la (17) 1/3 din pacienţi iar la 50 (3/4) pacienţi se constată ameliorare clinică peste 5 luni de tratament conform schemei. Peste 1 lună de tratament toţi copiii au adăugat în greutate. Rezultatul tratamentului la pacienţii cu forme de tuberculoză rezistentă a fost pozitiv întotdeauna, cu excepţia cazului cu tuberculoză XDR, care s-a finisat cu „deces”, la vîrsta de adult, cauza căruia a fost hemoragia pulmonară. Tratamentul a fost bine tolerat. Din reacţiile adverse evidenţiate pe fonul tratamentului la pacienţii cu forme de tuberculoză rezistentă au fost cîte un caz de: hepatită toxică, urticarie şi psihoză depresivă,. Numai cazul de „deces” este apreciat ca rezultat „negativ”. Abacilarea microscopică peste 2 luni de iniţiere a tratamentului cu preparate de linia II se constată la 58 pacienţi, la luna 6 - la toţi cu rezultat pozitiv al tratamentului. Doar cazul care a fost confirmat ulterior cu XDR a rămas bacilifer permanent pe fonul tratamentului. La ziua de azi 6 copii continuă tratamentul în secţia copii a SCFPM, Chişinău. Discuţii Copii cu TB MDR sunt adesea diagnosticaţi târziu, pentru că date despre prezenţa unui contact rezistent la medicamente nu au fost obţinute. Prezentarea clinică şi radiologică a 335

cazurilor de tuberculoză sensibilă şi rezistentă la preparatele antituberculoase este similară. Examenul radiologic în dinamică, pe fon de tratament cu antituberculoase de linia I, pînă la confirmarea drogrezistenţei prin cultură la copii, deseori determină progresarea procesului. Diagnosticul tuberculozei prin metoda culturală se confirmă la copii în 30-70% cazuri, dacă sunt procese avansate cu distrucţia parenchimului pulmonar. Mortalitatea şi morbiditatea tuberculozei la copii pot fi infliuenţate de depistarea tardivă şi perioada lungă de la apariţia primelor simptome până la începerea tratamentului compliant, şi această întârziere poate fi prelungită mai departe pînă la începerea tratamentului adecvat în cazul de TB MDR. Managementul clinic al TB MDR la copii nu este bine documentat. Câteva principii de bază care se aplică pentru gestionarea cazurilor de tuberculoză TB MDR la adulţi, cum ar fi adăugarea nu a unui singur medicament la un regim eşuat şi prescrierea a cel puţin două sau preferabil trei medicamente la care M.tuberculosis al pacientului este sensibilă probabil sunt valabile şi pentru TB MDR la copii. Cu toate acestea, luînd în consideraţie natura paucibacilară a tuberculozei la copii se poate presupune că mai puţine preparate antituberculoase şi o durată mai scurtă de tratament vor fi suficiente, dar nu sunt disponibile studii prospective ce confirmă aceasta. Copii cu TB MDR sunt dificil de gestionat din cauza efectelor adverse al preparatelor antituberculoase de linia a II şi durata prelungită a tratamentului. Medicamentele utilizate în tratamentul TB MDR sunt în general mai toxice decât preparatele antituberculoase de bază, unele medicamente, cum ar fi fluorochinolonele, nu sunt în general recomandate pentru utilizare la copii, chear dacă siguranţa acestora în tratamentul pe termen scurt şi mediu a fost documentată. Date despre rezultatele tratamentului cazurilor de TB MDR la adulţi au fost relativ puţine până în curând, cu rata de mortalitate foarte ridicată. Puţin este cunoscut despre rezultatul pe termen lung al cazurilor de TB MDR la copii. Durata optimă de tratament şi medicamentele ce trebuie să fie utilizate rămân neclare. Concluzii Chimiorezistenţa la copii şi adolescenţi mai frecvent este primară, ca consecinţa transmiterii unei tulpini rezistente de la adult. Acest studiu ilustrează consecinţe potenţial grave al întârzierii tratamentului adecvat în caz de TB MDR la copii şi importanţa culegerii unei istorii detaliate de contact. TB drogrezistentă la copii şi adolescenţi necesită o atenţie deosebită şi acţiuni imediate, deoarece chimiorezistenţa are impact negativ asupra eficienţei tratamentului antituberculos. Copiii au mai frcvent boala paucibacilară, ceea ce înseamnă că diagnosticul tuberculozei la un copil, mai ales cu TB MDR, ne vorbeşte despre transmiterea recentă în comunitate şi, prin urmare, un eşec al programului de control al TB. 1. 2. 3. 4. 5.

Bibliografie "CDC | TB | Basic TB Facts." Centers for Disease Control and Prevention. N.p., n.d. Web. 4 Dec. 2009. http://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm. Karande S, Bavdekar SB. Children and multidrug-resistant tuberculosis in Mymbai (Bombay), India. Emerg Infect Dis [serial online] 2002 Nov [date cited]; 8. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no11/02-0513.htm Kanavaki S, Mantadakis E, Nikolaou S, Karambela S, Samonis G. Antimicrobial resistance of Mycobacterium tuberculosis isolates from children in Greece, 1994-2004. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Apr; 11(4):424-8. LLERENA, Claudia, FADUL, Santiago Elías, GARZON, María Consuelo et al. Drugresistant Mycobacterium tuberculosis in children under 15 years. Biomédica, July/Sept. 2010, vol.30, no.3, p.362-370. ISSN 0120-4157. Méndez Echevarría A, Baquero Artigao F, García Miguel MJ, Rojo Conejo P, Ballesteros Díez Y, Rubio Gribble B, García Rodríguez J, del Castillo Martín F. Multidrug-resistant tuberculosis in the pediatric age group. An Pediatr (Barc). 2007 Sep; 67(3):206-11.

336

6. Steiner P, Rao M, Mitchell M, Steiner M. Primary drug-resistant tuberculosis in children. Correlation of drug-susceptibility patterns of matched patient and source case strains of Mycobacterium tuberculosis. Am J Dis Child. 1985 Aug; 139(8):780-2. 7. Schaaf HS, Gie RP, Beyers N, Sirgel FA, de Klerk PJ, Donald PR. Primary drug-resistant tuberculosis in children. Int J Tuberc Lung Dis. 2000 Dec; 4(12):1149-55. 8. Schaaf HS, Michaelis IA, Richardson M, Booysen CN, Gie RP, Warren R, van Helden PD, Beyers N. Adult-to-child transmission of tuberculosis: household or community contact? Int J Tuberc Lung Dis. 2003 May;7(5):426-31 9. Аксенова В.А., Лугинова Л.И., Мадасова В.Г., Гегеева Ф.Э Лекарственноустойчивый туберкулез у детей и подростков в России. 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г. 10. Иванова Л.А., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Клинико-бактериологические аспекты лекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков. 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г. 11. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева Н.А. Особенности бактериовыделения и частота лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у детей и подростков в Республике Саха (Якутия). 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.

PARTICULARITĂŢILE EVOLUTIVE ALE TUBERCULOZEI PULMONARE LA BOLNAVII HIV INFECTAŢI Alexandru Ivanoglo, Elena Vazian (Cond. şt. dr. conferenţiar Aurelia Ustian) Catedra Pneumoftiziologie USMF N. Testemiţanu Summary Progressive Pulmonary Tuberculosis in HIV-infected patients The clinical features of 135 cases of tuberculosis in HIV-infected patients have been studied. All patients were treated at Municipal Hospital in 2006-2010. Men predominated (67,4%), aged between 20-40 years (80,0). Tuberculosis developed on the background of HIVinfection in 53,3% cases, tuberculosis like first disease was in 10% of cases, in 28,1% of cases both of the diseases were diagnosed simultaneously. During therapy 62,0% of patients died. Rezumat Au fost studiate particularităţile clinice ale 135 cazuri de tuberculoză la HIV infectaţi aflaţi la tratament în spitalul municipal de tuberculoză în anii 2006-2010. Au predominat bărbaţii (67,4%), vârsta între 20-40 ani (80,0%). În 53,3 % cazuri tuberculoza sa dezvoltat pe fonul infecţiei HIV, în 10% tuberculoza a fost prima boală, iar în 28,1% ambele maladii au fost depistate în acelaşi timp. Pe parcursul tratamentului 62,0% din pacienţi au decedat. Actualitatea Una din cauzele principale în răspândirea tuberculozei pe planetă este creşterea numărului de HIV-infectaţi. În lume la momentul actual sunt înregistraţi în jur de 33 mln. HIV infectaţi, iar aproximativ 10% din ei au TB/HIV, iar în ţările cu o răspândire înaltă de HIV aceşti indici ajung până la 30-50%. HIV infecţia scade imunitatea celulară, care este responsabilă de protecţie omului pentru dezvoltarea tuberculozei. După datele literaturii în 50 -70% cazuri tuberculoze este secundară faţă de HIV. Letalitatea în staţionare la TB/HIV ajunge la 43-89%. Incidenţa tuberculozei la HIV-infectaţi în Europa este de 595 la 100.000 populaţie. Majoritatea pacienţilor cu această combinaţie au vârsta tânără (20 – 40 ani). Tabloul medico-social al pacienţilor cu această combinaţie este nefavorabilă în majoritatea cazurilor acestea sunt persoane 337

social – vulnerabile, fără serviciu, fără loc de trai, veniţi din penitenciare. Aceşti bolnavi des au boli asociate (hepatita C şi B, micoza, boli venerice, boli psihice etc.). Dependenţă de droguri au 60-70% din cazuri. Unii autori repartizează bolnavii cu aceste 2 maladii în 2 grupe: una, când tuberculoza este secundară HIV-infecţiei şi este HIV/TB şi alta când tuberculoza este primară faţă de HIV şi se atestă TB/HIV. Este un alt grup de bolnavi când ambele maladii sunt depistate în acelaşi timp. Tuberculoza provoacă modificări în acelaşi segment al sistemului imun ca şi HIV-infecţie (CD4+ şi CD8+ limfocite, citokinelor inflamatorii). Este cunoscut că scăderea CD4+ limfocitelor şi activitatea funcţionala scăzuta a lor este însoţită de multiplicarea rapidă a MBT şi diseminărilor. Tot odată se activează şi replicarea virusului HIV. Posibilitatea organismului de a forma granuloamele tuberculoase scade şi infecţia nu poate fi limitată. Bolnavii TB/HIV sunt depistaţi preponderent prin adresare şi numai în 4,3% (3) prin control profilactic. Depistarea TB/HIV se efectuează prin 3 canale: 1. în staţionarele de tuberculoză; 2. în staţionarele somatice; 3. în centrele SIDA. În cazurile grave de SIDA se înregistrează forme de tuberculoză generalizată. Scopul Aprecierea evoluţiei clinice a tuberculozei la pacienţii HIV infectaţi şi determinarea factorilor de risc care au contribuit la îmbolnăvire. Obiective: - determinarea particularităţilor evoluţiei clinice la bolnavii HIV/SIDA, - estimarea dezvoltării tuberculozei în timp faţă de HIV infecţie, - evaluarea factorilor de risc care favorizează dezvoltarea tuberculozei la HIV infectaţi. Material şi metode Pentru aprecierea particularitatilor evoultiei clinice şi determinarea factorilor de risc la pacientii cu TB/HIV au fost analizate 135 cazuri în virsta de la 20 până la 60 ani spitalizati in spitalul clinic municipal de Ftiziopulmonolgic mun.Chisinau in perioada an.2006-2010. în aceasta vârstă persoanele date duc un mod de viaţă sexusl neprotejat, utilizează droguri injectabile ce măreşte vădit riscul infectări cu HIV. Repartizarea bolnavilor pe gen a fost urmatoarea: femei - 44 (32,6 %) si barbati - 91 (67,4 %). Se observa ca predomina genul masculin. Raportul barbati femei este B/F - 2.1:1,0. Repartizarea pacienţilor după virstă este relatată în fig.1, din care observăm că predomină vârsta între 21-40 ani – 108 (80,0%). În aceasta vârstă persoanele date duc un mod de viaţă sexusl neprotejat, utilizează droguri injectabile ce măreşte vădit riscul infectări cu HIV. 62

n 70

<20 ani

60

46

50 40

20

30 20 10

6

1

2 1 -3 0 ani 3 1 -4 0 ani 4 1 -5 0 ani >51 ani

0

Fig. 1 Distribuţia pacienţilor pe vârstă. Distribuirea pacienţilor spitalizaţi a fost următoarea: în a. 2006 - 29 (21,5 %), în a. 2007 - 24 (17,7%), în a. 2008 - 32 ( 23,7%), în a. 2009 - 22 (16,3%) şi în a. 2010 - 28 (20,7%) bolnavi. 338

Repartizarea pacienţilor după forme de tuberculoza este prezentată în tabelul 1. Tabelul 1 Repartizarea pacienţilor după forme de tuberculoză Formele TB

n

%

Infiltrativă

91

67,4

Inc. Pn. cazeoasă

38

41,7

Diseminată

29

21,5

Inc. generalizată

6

20,6

Fibro-cavitară

7

5,2

Pleurezie exsudativă

8

5,9

135

100,0

Total

Din tab. 1 se observa că pe prim plan s-a situat forma infiltrativă la 91 (67,4%), inclusiv pneumonia cazeoasă - la 38 (41,7%), tuberculoza diseminata - la 29 (21,5%), inclusiv tuberculoza generalizata - la 6 (20,6%), fibro-cavitară - la 7 (5,2%); pleurezii - la 8 (5,9%) pacienţi. Deci predomina formele de tuberculoza infiltrativă (67,4%) pacienţi. Atrage atenţia numărul mare de bolnavi cu pneumonie cazeoasă (41,7%) în tuberculoza infiltrativă şi generalizată (20,6%), în tuberculoza pulmonară diseminată. Din metodele de depistare evidenţiem că majoritatea – 122 (90,4%) pacienţi sunt depistaţi prin adresare la medicul infecţionist sau de familie cu sindrom de intoxicaţie şi bronhopulmonar cu durata bolii de la 1 săptămână la 6 luni. Prin metoda activă au fost depistaţi numai 13 (9,6%) pacienţi. „Masca” principală de manifestare clinică a fost cea pneumonică la 35 (26,0%) pacienţi, care au primit o cură de tratament nespecific la medicul de familie până la diagnosticarea tuberculozei. Corelaţia TB/ HIV este ilustrată în fig. 2 din care constatăm că HIV a precedat tuberculoza la 72 ( 53,3%), ambele maladii au fost depistate in acelaşi timp –la 38 (28,1%), HIV sa descoperit după tuberculoza - la 14 (10,4%), iar la 11 bolnavi nu a fost stabilit momentul depistării HIV. Tuberculoza este cea mai freceventa boala infectioasa oportună la HIV infectati si poate aparea in orice stadiu al infectiei HIV. Observăm, că HIV infectia a precedat tuberculoza în 53,3% cazuri. 80 70 60 50 40 30 20 10 0

72

38

H IV /T B C H IV + T B C

14

11

T B C /H IV N e cunoscut

H IV /T B C

H IV + T B C

T B C /H IV

Ne cunoscut

Fig. 2 Corelatia TB/ HIV Contact cu bolnavi de tuberculoza au avut 94 (69,6%), din ei - 54 (57,4 %) l-au avut in penetenciar, în concubinaj - 5 (5,3%), printre prieteni - 11 (11,7%), în familie - la 20 (21,3%) şi în focare de deces - la 4 (4,2%). Majoritatea pacienţilor aveau conditii de trai nesatisfacatoare - 112 (82,9%) şi doar o mica parte satisfacatoare - 23 (17,1%). Predomină contingentul celor necăsătoriţi - 105 (78%), 339

dintre care celibatari - 50 (47,6%), divorţaţi - 39 (37,1%), concubinaj - 12 (11,4), văduve - 4 (3,8%) şi doar 30 (22,0%) erau căsătoriţi. Migranţii au alcătuit 10,4%. Nu au avut un loc de trai stabil - 114 (84.5%). 60

N a r c om a n i DZ O s te om ie lita

52

50

E tilis m P s ih ic e R es p iratori

H e p a tite L u es U lc e r

38

40

28

30 20 10

7

1

1

2

1

2 er lc U

to ri es pi ra R

st

eo m

ie lit

a

Lu es

ce ih i Ps

D Z

e at it ep

ilis m Et

H

O

N

ar co m

an i

0

Fig. 12 Bolile concomitente a bolnavilor TB/HIV Bolile concomitente la pacienţii TB/HIV sunt arătate în fig. 3. Majoritatea pacienţlor au avut maladii concomitente sau diferiţi factori de risc: utilizau droguri - 38 (28,1%), etilişti – 28 (20,7%), hepatită, preponderent «C» - 52 (31,5%), doar 1 pacient depistat cu diabet zaharat, 7 cu dereglari psihice, 1 pacient cu lues, 1 pacient cu osteomielită, 2 pacienţi cu afectarea cailor respiratorii si 2 pacienţi cu ulcer duodenal. Din alte boli oportuniste sau înregistrat: candidoza – la 9, pneumonia pneumocistică la – 1. Wasting sindrom au avut 11 pacienţi. Microscopia pozitiva a sputei a fost evidenţiată la 19 (19,4%), cultura pozitiva s-a constat la 34 (34,7%), microscopia si cultura pozitivă au fost depistate la 45 (45,9%) pacienţi. Aşadar, predomină evidenţierea MBT prin ambele metode - 45 (45,9%). Rezistentă la preparate antituberculoase au avut 34 (40,0%). Monorezistenţa sa constatat la 6 (4,5%), polirezistenţa - la 9 (6,7%), MDR - la 39 (28,5%) bolnavi. Aşadar, se observă că un procent mare ocupa MDR 39 (28,5%) care este influenţat major de prezenţa infectiei HIV/SIDA si a formelor avansate de tuberculoză. Procesul tuberculos a fost unilateral limitat la 20 (14,8%), bilateral limitat - 5 (3,7%) pacienţi, unilateral extins la 18 (13,3%) si o mare parte 92 (68,2%) pacienţi bilateral extins. Observăm, că au predominat procesele extinse bilaterale. Caz nou de tuberculoză s-a depistat la 60 (74,1 %), abandonuri - la 3 (3,7%), recidive – la 15 (18,5%) si 3 (3,7 %) eşecuri. Deci predomina cazurile noi de tuberculoză (74,0%). Abandonul, eşecul terapeutic şi recidiele au avut loc datorită faptului că spectrul de pacienţi pentru ambele maladii este asemănator, majoritatea fiind din grupe vulnerabile (etilişti, narcomani etc), duc un mod de viaţă dezordonat şi nu primesc tratamentul. Concluzii 1. Din formele clinice cele mai frecvente se atesta formele grave avansate avansate de tuberculoza infiltrativa in 68,0%,inclusiv pneumonia cazeoasa in 42,3 %, diseminata in 16,0%, inclusiv generalizată - 22,1% si fibro-cavitara in 5,0%. 2. Tuberculoza cel mai frecvent se asociaza HIV- infectiei - în 48,0%, (HIV/TB) - mai rar apare inaintea ei în 5,3% şi sunt depistate în acelasi timp în 31,6%. 3. Asocierea TB/HIV infectia se dezvolta la persoanele tinere de virsta 31-40 ani preponderent barbati, corelatia b/f este de 2,5:1, 34,6 % fiind narcomani 4. Statutul social si civil la majoritatea pacientilor sunt nesatisfacatoare iar contact cu bolnavii de tuberculoza a fost stabilit la 64,2 % 5. Pentru depistarea precoce a bolnavilor TB/HIV este necesara consilierea lor si examinarea activa profilactica anuala si pasiva la adresarea simptomaticilor 340

Bibliografie 1. Ayles H et al. Prevalence of tuberculosis, HIV and respiratory symptoms in two Zambian communities: implications for tuberculosis control in the era of HIV. PLOS One, 2009, 4:e5602. 2. Getahun H et al. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50:S201-S207; doi: 10.1086/651492. 3. Ustian Aurelia, Mihaela Manea. Tuberculoza si HIV-infectia in mun. Chisinau. Materialele Conferintei a X-a ftiziopneumonologilor din Republica Moldova, 23 semptembrie 2004. Actualitati in diagnosticul si tratamentul tuberculozei si bolilor pulmonare nespecifice, Chisinau, 2004, 46-48. 4. WHO. Global tuberculosis: a short update to the 2010 Report. December 2009. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2010. 5. Батыров Ф.А., Киселевич О.К., Шамуратова Л.Ф., Флоров О.П., Климов Г.В., Проблема туберкулеза у детей, рожденных от матерей, больных ВИЧ-инфекцией//Проблема туберкулеза. 2010 №1-С.54-58. 6. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулез в сочетании с ВИЧинфекцией//Проблема туберкулеза. 2010 №3, c. 3-9.

FUNCŢIA VENTILAŢIEI PULMONARE LA PACIENŢII CU BPCO EVOLUŢIE UŞOARĂ Valentina Scaleţchi, Diana Condraţchi, Serghei Pisarenco IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Summary Pulmonary ventilation function of patients with mild COPD For patients with mild COPD a comprehensive functional-diagnostic study of the system of respiration has been conducted (spirometry, body-plethysmography, pharmacological bronhodilatation test with β2-agonist, pulse oximetry, the identification of the average index for the group of shortness of breath). It has been established that stage I of COPD is characterized by a slight restriction of air flow rate (FEV1/FVC<0,70; FEV1≥80% predicted) and/or restructuring of the residual lung capacity (increased residual lung volume and reduced amount of expiratory reserve) demonstrating the early manifestations of emphysema. Rezumat Pacienţilor cu evoluţie uşoară BPCO s-au efectuat examinări complexe de diagnostic funcţional ale aparatului respirator (spirometrie, body-pletismografie, testul farmacologic bronhodilatator cu β2-agonist cu durată scurtă de acţiune, puls-oximetrie, determinarea valorii medii pentru grup a indicelui dispneei). S-a stabilit că, stadiul I de BPCO se caracterizează prin limitare uşoară a fluxului de aer (VEMS/СVF<0,70; VEMS≥80% din prezis) şi/sau restructurarea structurii volumului rezidual pulmonar (din contul creşterii volumului pulmonar rezidual şi reducerii volumului expirator de rezervă), ce este un indicator al manifestărilor precoce a emfizemului pulmonar. Actualitatea Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) prezintă o problemă importantă a ocrotirii sănătăţii. BPCO este o afecţiune în special a pacienţilor în vîrstă aptă de muncă, este o cauză de creştere a incapacităţii temporare de muncă şi a invalidităţii, la fel şi a mortalităţii precoce. O particularitate a BPCO este că, timp îndelungat maladia poate decurge fără manifestări clinice exprimate. Stadiu I (evoluţie uşoară) se caracterizează printr-o limitare uşoară a fluxului 341

de aer (VEMS/СVF<0,70; VEMS≥80% din prezis). Totodată, tuse cronică şi producţia de spută sunt prezente, dar nu întotdeauna. În acest stadiu deseori persoana nu bănuieşte despre afectarea funcţiei sale pulmonare. Acest fapt împiedică diagnosticul oportun a maladiei. Ca regulă, pacienţii se adresează la medicul specialist pneumolog în stadiile II şi III (evoluţie moderată şi severă) a maladiei, deja cu modificări pronunţate şi grave ale permeabilităţii bronşiale de tip obstructiv. Deşi BPCO este determinată în baza limitării fluxului de aer, în practică decizia de adresare după asistenţă medicală (ce ca atare şi permite stabilirea diagnosticului), deseori se ia în baza influenţei simptomelor concrete asupra modului de viaţă a pacientului. Aşadar, BPCO poate fi diagnosticată în orice stadiu a maladiei. La majoritatea pacienţilor diagnosticul BPCO este iniţiat prin comunicarea medicului curant despre manifestările legate de dispnee, senzaţie de constrîngere toracică, tuse cu producţie de spută, la fel şi a stărilor concomitente – nelinişte, depresie, scădere ponderală [7]. O mare problemă de diagnostic este evoluţia uşoară a BPCO. Simptomele ca: tuse cronică şi producţia de spută sunt prezente, dar nu întotdeauna. Mai frecvent pacienţii comunică despre dispnee, care apare pe fondal de activităţii cotidiene. La adresarea primară a pacienţilor după asistenţă medicală, indicii spirometrici normali sunt eronat asociate de majoritatea medicilor ca stare funcţională normală a pulmonilor, fapt care îngreuiază interpretarea genezei dispneei şi conduce la negarea eronată a genezei ei pulmonare [9]. Un grup de experţi în BPCO menţionează necesitatea în interpretarea mai profundă a criteriilor noi BPCO şi a celor deja existente, la fel şi necesitatea înlocuirii indicilor tradiţionali ca, volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) şi a indicelui masă corp, care nu corelează cu starea clinică a pacientului [5, 8]. Scopul studiului a fost evaluarea funcţiei ventilaţiei pulmonare la pacienţii cu stadiul I a BPCO. Material şi metode În studiu au fost incluşi 19 pacienţi cu stadiul I de BPCO cu vârsta cuprinsă între 33 şi 52 ani (vârsta medie 41,37±8,7), din ei 15 bărbaţi (vârsta medie 38,91±8,7) şi 4 femei (vârsta medie 50,50±1,2). Criterii de excludere din studiu au fost pacienţii suferinzi de astm bronşic, rinită alergică, cu atonie bronşială, cu maladii concomitente în exacerbare, pacienţi cu pneumonie şi insuficienţă cardiacă de stază. Pentru majoritatea absolută a bolnavilor era caracteristică tuse cronică, producţie de spută, dispnee şi tabagismul. La 18 (95%) fumători şi foşti fumători a fost studiat anamnesticul tabagismului şi calculat indicele fumătorului (IF) prin formula: IF (pachete/ani) = numărul ţigărilor fumate în zi x experienţa fumatului (ani) / 20. Indicele fumătorului în mediu a depăşit 10 pachete/ani. Contact cu noxe profesionale (suprarăcire, praful, poluanţii) s-a evidenţiat la 11 (58%) pacienţi. În toate cazurile în afară de examinarea clinică s-a efectuat şi spirometria computerizată, body-pletismografia generală, radiografia toracică, hemoleucograma, în prezenţa sputei s-a efectuat sputograma şi sputocultura. Spirometria computerizată şi body-pletismografia generală au fost efectuate în conformitate cu recomandările Societăţii Americane a Toracaliştilor, pe un sistem complex Master Screen-Body (Erich Jaeger GmbH, Germania). Valorile spirometriei au fost evaluate prin comparaţia valorilor din cele prezise (corespunzătoare vârstei, taliei, sexului şi rasei), care au fost calculate conform formulelor propuse de Comunitatea Europeană de oţel şi cărbune. Testul farmacologic bronhodilatator cu β2-agonist s-a efectuat prin inhalarea unimomentană a 400 mkg Salbutamol în condiţii de laborator şi cooperare totală dintre medic şi 342

pacient. Până la începutul testului s-a omis administrarea de orice bronhodilatatoare. Cu o oră până la examinare şi pe parcursul întregii examinări nu s-a permis fumatul. Rezultatele răspunsului cu bronhodilatator au fost interpretate în mai multe etape. La prima etapă s-a determinat dacă valoarea răspunsului bronhodilatator depăşeşte variabilitatea spontană şi reacţia la bronholitic determinată la persoanele sănătoase (creşterea <8% sau <150 ml). La etapa a doua s-a evaluat veridicitatea răspunsului bronhodilatator. Ultimul era considerat „veridic”, dacă după inhalarea β2-agonistului de scurtă durată coeficientul de bronhodilataţie a constituit peste 12% şi creşterea absolută peste 200 ml. Dovadă a limitării ireversibile a fluxului de aer după administrarea bronholiticului a constituit VEMS<80% din prezis şi concomitent VEMS/СVF<0,70. Evaluarea eficacităţii clinice a terapiei cu bronhodilatatoare a fost calculată pe faptul că diminuarea hiperinflaţiei pulmonare (scăderea capacităţii totale pulmonare şi volumului pulmonar rezidual) şi poate constata despre o reacţie pozitivă şi în cazul când variaţiile VEMS nu sunt veridice. Creşterea izolată (>12% şi >200 ml) a capacităţii vitale forţate pulmonare (CVF) după inhalaţie cu β2-agonist, care nu a fost în legătură cu creşterea duratei expirului, la fel a fost considerat un semn al bronhodilataţiei. Pentru evaluarea impactului dispneei asupra activităţii cotidiene a pacienţilor cu BPCO a aplicată Consiliului Medical de Cercetare (Medical Research Council Scale, MRC). Scala este simplă în aplicare (5 întrebări cu formatul răspunsului „da/nu”), permite de a aprecierea în ce măsură dispnea limitează activitatea pacienţilor. Nota maximală conform scalei MRC (5 puncte) corespunde dispneei maximal exprimate. Nivelul saturaţiei sîngelui cu oxigen (saturaţia oxigenului în sângele capilar) a fost apreciat cu ajutorul puls-oximetrului. Severitatea BPCO a fost stabilită în conformitate cu recomandările GOLD revizia 2009 bazînduse pe datele clinico-anamnestice, datele spirometriei, body-pletismografiei generale şi saturaţiei cu oxigen. Evoluţia uşoară BPCO s-a stabilit conform criteriilor convenţionale a clasificaţiei spirometrice: VEMS≥80%, VEMS/СVF<0,7. [4]. Prelucrarea statistică a rezultatelor obţinute s-a efectuat cu ajutorul programelor aplicative Microsoft Excel. Veridicitatea variaţiilor rezultatelor a fost determinată cu ajutorul criteriului t-Student. Variaţiile au fost considerate veridice dacă indicele р<0,05. Rezultate Studierea permeabilităţii bronşiale cu utilizarea manevrelor respiratorii forţate în cadrul spirometriei nu a depistat devieri exprimate a indicilor de la valori prezise. Nu s-a constatat micşorarea VEMS (108,13±18,2%) şi CVP (106,5±18,4%), respectiv nu s-a modificat indicele VEMS/CVF. La toţi pacienţii indicele Tiffneau (IT) a depăşit 70% de la valoarea prezisă (85,08±15,1%). Nu s-au relevat valori patologice a indicilor exspirogramei forţate СVF (V25V25=93,66±14,2%; V50=112,2±18,6%; V75=108,83±22,3%). Nu s-au 75=107,23±29,4%; determinat devieri spirometrici în indicii inspiratorii: capacitatea pulmonară inspiratorie (IC) a fost crescută moderat (146,41±33,5%), în timp ce capacitatea pulmonară reziduală (ERV) a fost moderat scăzută (53,87±17,3%) (Tabel 1). Rezistenţa bronhială (Rtot), determinată prin body-pletismografie nu era schimbată (99,31±7,6%) (Tabel 2). O particularitate a modificărilor respiratorii obstructive la pacienţii cu stadiul I BPCO este schimbarea structurii capacităţii pulmonare totale (TLC), pe contul creşterii moderate (până la 159,43±29,1%) a volumului pulmonar rezidual (RV), scăderii pronunţate (până la 53,87±17,3%) a capacităţii pulmonare reziduale, în timp ce capacitatea inspiratorie pulmonară este crescută moderat (până la 92,03±8,2%) şi uşor scăzut volumul expirator forţat (CRF) (tabelul 2).

343

Таbelul 1 Indicii spirometriei şi a rezistenţei bronhiale la pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19) Indicii CVF, % VEF1, % IT, % PEF, % V25-75, % V25, % V50, % V75, % ERV, % IC, %

M1±m1,% norma 100,0±15,0 100,0±25,0 100,0±35,0 100,0±35,0 100,0±35,0 100,0±40,0 100,0±40,0 100,0±40,0 100,0±15,0 100,0±15,0

M2±m2,% experimental 106,5±18,4 108,13±18,2 85,08±15,1 101,81±28,7 107,23±29,4 93,66±14,2 112,2±18,6 108,83±22,3 53,87±17,3 146,41±33,5

Р1-2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 Тabelul 2

Indicii body-pletismografieila pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19) Indicii RV, %

M1±m1,% norma 125,0±15,0

M2±m2,% experimental 159,43±29,1

Р1-2 < 0,05

TLC, %

100,0±10,0

119,74±11,4

> 0,05

RV/TLC, %

0±8,0

41,80±9,7

< 0,05

CRP, %

100,0±10,0

92,03±8,2

> 0,05

Rtot, %

100,0±25,0

99,31±7,6

> 0,05

O creştere moderată a valorilor TLC poate fi considerată ca debut de dezvoltare a dereglărilor nu doar în zona respiratorie, dar şi în porţiunile distale a bronhiolilor terminale, cînd are loc includerea ventilaţiei colaterale şi creşterea umplerii aeriene a pulmonilor (hiperinflaţia). În cazul cînd am primit valori normale ale spirometriei (VEF1, CVF, IT), am efectuat examinări suplimentare – testul farmacologic bronhodilatator cu β2-agonist (salbutamol). Valoarea medie VEMS după administrarea salbutamolului a constituit 111,42%±21,5% din prezis, creşterea (Δ) VEMS, a constituit 3,29±2,95%, reversibilitatea obstrucţiei bronhiale (RОB) conform variaţiei VEMS – 3,08±0,91% (tabelul 3). Тabelul 3 Reversibilitatea obstrucţiei bronşice după administrare de β2-agonist la pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19) Indicii VEMS

Pînă la test Valoare % de facto, l din prezis 3,89±0,12 108,13±18,2

Δ VEMS ROB

După test Valoare % de facto, l din prezis 4,01±0,23 111,42±21,5

3,29±2,95% 3,08±0,91%

344

Studierea impactului influenţei dispneei asupra activităţii cotidiene la pacienţii cu BPCO a stabilit că, scorul mediu a gravităţii dispneei este egal cu 1,1. Totodată, la majoritatea absolută (la 17 din 19) pacienţi dispneea era declanşată la mers rapid pe teren plan sau în pantă uşoară (1 bal). Saturaţia sângelui capilar cu oxigen determinată cu ajutorul puls-oximetriei a constituit 97,0%. Discuţii Rezultatele obţinute demonstrează, că indicele volumului rezidual pulmonar (RV) şi raportul lui către capacitatea pulmonară totală (RV/TLC%), şi nu volumul expirator forţat pe secundă sunt în corelaţie strînsă cu valorile dispneei la pacienţii cu stadiul I BPCO. Se observă o legătură directă dintre indicii RV şi RV/TLC%, şi indicele dispneei la aceşti pacienţi. Rezultatele body-pletismografiei generale sugerează despre schimbări în structura capacităţii pulmonare totale – creşterea moderată a volumului rezidual pulmonar (159,43±29,1%) şi creşterea pronunţată (41,80±9,7%) a indicelui RV/TLC%, care demonstrează prezenţa hiperinflaţiei pulmonare moderate la pacienţii cu stadiul I BPCO. Volumul rezidual pulmonar este un indicator diagnostic relevant al stării ce pune în evidenţă starea volumelor pulmonare. Valoarea absolută a acestui indicator şi îndeosebi raportul RV către TLC sunt considerate indici cei mai semnificativi pentru evaluarea permeabilităţii bronşiale. Creşterea volumului pulmonar rezidual peste 120% este un criteriu funcţional al emfizemului pulmonar, fapt recomandat de Societatea Americană a Toracaliştilor [6]. În cazul emfizemului pulmonar, în timpul expirului maximal ţesutul pulmonar şi bronşiile de toate calibrele sunt supuse compresiei, are loc colabarea pereţilor alveolari, ce duce la închiderea bronhiolelor, o parte din aer rămîne blocată în sacii alveolari, modificaţi patologic de emfizem şi pierde comunicarea cu bronşiile, ca rezultat creşte volumul pulmonar rezidual. Conceptul modern despre BPCO distinge emfizemul pulmonar ca o parte componentă a modificărilor structurale în parenchimul pulmonar şi căilor respiratorii mici, la fel dezvoltarea emfizemului ca maladie de sine stătătoare supune dubiilor [1]. Există cîteva teorii ce explică dezvoltarea emfizemului, sunt descrise detaliat modificările morfologice şi histopatologice ce însoţesc emfizemul. Însă, pînă în prezent, nu s-a formulat o opinie unică despre mecanismul de dezvoltare a emfizemului pulmonar. Fapt stabilit de noi, şi anume, prezenţa hiperinflaţiei pulmonare moderat exprimate, la pacienţii cu stadiul I BPCO, ca manifestare precoce a emfizemului pulmonar, determină necesitatea în studiul ulterioare în acest domeniu. Pacienţii cu BPCO necesită supraveghere la medicul specialist pneumolog. Este importantă familiarizarea pacienţilor cu patologia sa şi conştientizarea stării sale. Tratamentul în stadiul I BPCO include reducerea acţiunii factorilor de risc, antrenarea în programe orientate pentru combaterea tabagismului, tratamentul medicamentos în exacerbări. Toate acestea fac posibil realizarea controlului asupra permeabilităţii căilor respiratorii, ameliorarea manifestărilor clinice a bolii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor [3]. Concluzii 1. Pentru diagnosticul precoce a dereglărilor ventilatorii în BPCO o importanţă practică majoră o au determinarea simultană a volumelor pulmonare statice şi dinamice cu studierea corelaţiei. 2. În stadiul I BPCO există corelaţie directă dintre creşterea hiperinflaţiei pulmonare (RV, RV/TLC %) şi valoarea gradului dispneei. 3. Pacienţii cu stadiul I BPCO necesită evidenţă la medicul specialist pneumolog pentru depistarea precoce a insuficienţei respiratorii latente, evaluarea obiectivă a severităţii bolii, optimizarea măsurilor diagnostice şi curative.

345

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Bibliografie Аверьянов А.В., Самсонова М.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г., Поливанова А.Э., Николаев Г.В., Перепечин В.И., Поливанов Г.Э., Двораковская И.В.. Аспекты патогенеза эмфиземы легких у больных BPCO // Пульмонология. 2008; 3: 48-53. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotic therapy in acute exacerebration of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196204. Безлепко А.В., Безлепко Е.А., Захарова Н.К., Ефимова В.Е. Противовоспалительная терапия хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2009; 4: 85-90. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO Workshop Report - updated 2010. Казолла М., Мак-Ни В., Мартинес Ф.Дж., Рабе К.Ф., Франчиози Л.Дж. и др. От имени рабочей группы Американского торакального общества / Европейского респираторного общества по показателям, оцениваемым при BPCO. Показатели, оцениваемые в фармакологических исследованиях BPCO: от легочной функции до биомаркеров // Пульмонология. 2010; 1:13-65. O’Donnell D.E., Revill S.M., Webb K.A. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir Crit Care Med 2001; 164:770-777. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности у женщин. Пульмонология. 2009; 2:102-112. Лещенко ИВ. Медикаментозная терапия стабильного течения хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2008; 3: 73-82. Стручков П.В., Воробьева З.В., Борисова О.Е. Методы функциональной диагностики в оценке респираторной функции легких: уточнение диагноза при нормальных показателях спирометрии. Пульмонология. 2010; 4: 96-98.

346