Program Jaminan Kesehatan Nasional-kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS)
Sosialisasi Universitas Gajah Mada
Kamis, 17/06/2016 1
OUTLINE PENDAHULUAN KEPESERTAAN
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN SANKSI DAN DENDA
2
A. PENDAHULUAN 1
LANDASAN HUKUM
2
SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
3
1. LANDASAN HUKUM 01
UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
02
UU No.24 Thn 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
03
PP No. 86 Thn 2013
04
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta program Jaminan Sosial
PerPres No. 12 Thn 2013 PerPres No. 111 Thn 2013 PerPres No.19 Thn 2016 PerPres No.28 Thn 2016
4
2. Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
5 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian
9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan Wajib Dana Manfaat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
5
B. KEPESERTAAN 1
JENIS KEPESERTAAN
2
PENTAHAPAN KEPESERTAAN
3
PEKERJA PENERIMA UPAH
4
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BP
5
PBI APBN/ APBD 6
6
IDENTITAS PESERTA
1. JENIS KEPESERTAAN A Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
B C
Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Anggota Keluarganya
Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya
A Penerima Bantuan Iuran (PBI)
B
PBI APBN 7
PBI APBD
2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN
2019 2016 2015 2014 Mulai 1 Januari 2014 PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek
Pasal 6 (3) PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
Paling lambat 1 Januari 2015 BUMN Usaha besar Usaha menengah Usaha kecil
Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro
Universal Coverage
3. PEKERJA PENERIMA UPAH a
Iuran
b
Kewajiban pemberi kerja
c
Hak kelas rawat
d
Kemudahan pendaftaran
9
PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) PASAL 4 (2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas: a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI; c. Anggota Polri; d. Pejabat Negara; e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri; f. pegawai swasta; dan g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf g yang menerima Upah.
PERPRES 12 TAHUN 2013 jo. PERPRES 111 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PASAL 4 (2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas: a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI; c. Anggota Polri; d. Pejabat Negara; e. pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; f. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri; g. pegawai swasta; dan h. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf g yang menerima Upah PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN
a. IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH PNS,TNI/Polri, Pejabat Negara, pimpinan dan anggota DPRD, PPNPN
BUMN, BUMS, BUMD
Pekerja Gaji Pokok + Tunjangan tetap Maks Rp. 8.000.000,-
3% Pemberi Kerja 2% Pekerja
Menanggung 5 Anggota Keluarga Tambahan Keluarga lainnya : 1%
Pemberi Kerja
BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016 11
b. KEWAJIBAN PEMBERI KERJA Wajib mendaftarkan & memberikan data dirinya dan pekerjanya beserta keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS Kesehatan
1)
2)
Wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta dengan membayar iuran
3) Wajib memungut iuran dari Pekerjanya, membayar iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulan
Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tgl 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
Aktif kembali bila : Membayar tunggakan iuran. Jika tunggakan lebih dari 12 bulan, maka iuran yang dibayar adalah maksimal 12 bulan serta membayar iuran bulan berjalan.
Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.
Dalam 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kepada BPJS Kesehatan dikali bulan tertunggak (maksimal 12 bulan) atau maksimal Rp 30.000.000,00
c. HAK KELAS RAWAT KELAS I Rp 4.000.000,-
KELAS II
SESUAI PERPRES NO. 28 TAHUN 2016, BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016 13
d. KEMUDAHAN BU MENDAFTAR
Per BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pendaftaran, Penagihan, Pembayaran dan Pelaporan Iuran Secara Online Bagi Peserta PPU Dari BU Baru Dalam Rangka Kemudahan Berusaha
PELAPORAN IURAN PEMBAYARAN PENAGIHAN
PENDAFTARAN
01
02
03
04
PENDAFTARAN BADAN USAHA VIA WEB BPJS KESEHATAN
1
Badan Usaha Baru mengakses Website BPJS Kesehatan
Entri Data
Daftar
Entri Data
Realtime Aplikasi Registrasi Online
Notifikasi email untuk aktivasi
Badan Usaha Baru
BU mengaktivasi via email
2
BU mendapatkan Nomor Virtual Account/ VA, User id Password Edabu, Formulir Registrasi (pdf)
Aktivasi Sukses
Nomor VA, User id + password terbentuk maks. 3 jam
PENDAFTARAN KARYAWAN BADAN USAHA E-dabu Approval Daftar Peserta 3
BU akses ke Aplikasi E-DABU dan mendaftarkan Karyawan + Keluarga
4
Pembayaran tagihan iuran pertama Sesuai ketentuan BPJS Kesehatan yang berlaku.
Proses Cetak e-id
Terbentuk Tagihan Iuran pertama 1x24 jam 5
Badan Usaha Baru
Notifikasi pembayaran (email/ sms) 6
Mengakses Laporan Iuran via aplikasi
Catatan Tindaklanjut BPJS Kesehatan : BPJS Kesehatan Kantor Cabang menghubungi BU untuk mendaftarkan karyawan + keluarga dari BU (Kontak ke BU, Kunjungan, Informasi Jadwal sosialisasi/ gathering, penerimaan Formulir Registrasi bermaterai yg telah ditandatangan & stempel) Dalam 3 bulan BU tidak melengkapi Data Peserta dan membayar Iuran, maka BPJS akan melaporkan BU tersebut ke BPTP dan account di Aplikasi E-DABU akan disuspend.
4. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH & BUKAN PEKERJA (PBPU & BP)
17
a. IURAN PBPU & BP
Rp 80.000/Org/Bln
Rp 51.000/Org/Bln
Rp 25.500/Org/Bln
*berlaku mulai tanggal 1 April 2016
18
5 PBI APBN/ APBD
Diberlakukan sejak tanggal 1 Januari 2016
C. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
1
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
2
MANFAAT AKOMODASI
21
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
A. Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan meliputi : 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi.
B. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi rutin; c. keluarga berencana; dan C. Manfaat pelayanan rujukan d. skrining kesehatan. meliputi Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar di UGD; Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik, Pelayanan Keluarga D. Peserta yang Berencana menginginkan kelas lebih tinggi dari haknya dapat membayar selisihnya : membayar sendiri selisihnya, dibayar pemberi kerja atau mengikuti asuransi kesehatan tambahan (Dikecualikan : Peserta PBI & Peserta 22
Peserta mengalami Sakit
Faskes Primer Puskesmas, Klinik dan Dokter Praktek Perorangan yang Bekerja Sama dengan BPJS Kesehatan
Gawat Darurat/ Emergency
BPJS Kesehatan
Rujuk / Program Rujuk Balik Rujukan Sesuai Indikasi Medis •
IGD
•
Poli Spesialis FKTL/ Rumah Sakit
Klaim
23
2. MANFAAT AKOMODASI Bukan Non-PBI
PPU
Kelas I dan II
PBPU
Kelas I, II dan III
Bukan Peserta
Pekerja
Kelas I, II dan III
PBI APBN
Kelas III
PBI APBD
Kelas III
PBI
24
D. SANKSI & DENDA
25
UU No.24 Tahun 2011 Pasal 17 : Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif. Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: a. teguran tertulis; b. denda; dan/atau c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.
SANKSI PEMBERI KERJA
Pasal 55 : Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M
PP No.86 Tahun 2013 Pasal 3 : Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa: - Teguran tertulis (2X teguran) - Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau - Tidak mendapat pelayanan publik tertentu
SANKSI ADMINISTRASTIF UNTUK KETIDAKPATUHAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN Peraturan Pemerintah No. 86 tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Pemberian Bantuan Iuran Dalam Penyelenggara Jaminan Sosial Tidak Mendapatkan Pelayanan Publik
Teguran Tertulis 2 • Diberikan untuk jangka waktu 10 hari
•Diberikan untuk jangka waktu 10 hari sejak penyampaian
teguran tertulis 1
• Diberikan untuk jangka waktu paling lama 30 hari sejak berakhirnya teguran tertulis 2
Denda
Teguran Tertulis 1
•BPJS Kesehatan mengusulkan Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik kepada Pemerintah yang menangani Pelayanan Publik tertentu
MONITORING • Pengenaan Sanksi Teguran Tertulis Dan Denda Dilakukan Oleh BPJS • Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik Tertentu Dilakukan Oleh Unit Pelayanan Publik Pada Instansi Pemerintah , Pemda Provinsi, Dan Pemda Kab/ Kota Atas Permintaan BPJS
BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN PUBLIK TERTENTU PEMBERI KERJA :
1. Perizinan terkait usaha 2. Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek 3. Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) 4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB) 5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
SETIAP ORANG :
1. 2. 3. 4. 5.
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Surat Izin Mengemudi (SIM) Sertifikat tanah Paspor Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
Pepres No.19 Tahun 2016 Pasal 17A.1 Ayat 1: Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Pasal 17A.1 ayat 3: Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Pasal 17A.1 ayat 4 : Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3 sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan : a. Jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua belas) bulan. b. Besar denda paling tinggi rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).
DENDA PEMBERI KERJA
DENDA PEMBERI KERJA DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN Contoh Kasus Ilustrasi I : PT Sinar Abadi Jaya telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan TMT 1 Juli 2014, dengan jumlah peserta 100 Orang dan besaran iuran Rp 4.000.000/bulan ke BPJS Kesehatan. PT Sinar Abadi Jaya telah menunggak iuran selama 15 bulan (Mei 2015-Juli 2016). Akan membayar tagihan iuran bulan Agustus 2016 pada tanggal 5 Agustus 2016. Jumlah iuran yang harus dibayar di Bulan Agustus 2016 adalah : (Rp 4.000.000 x 12 bulan) + Rp 4.000.000 (Tagihan Iuran Bulan Agustus 2016) = Rp. 52.000.000. Catatan : Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 : Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta: a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; dan b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan. * PT Sinar Abadi Jaya menunggak lebih dari 12 Bulan sehingga membayar iuran hanya terhitung 12 bulan + tagihan iuran bulan berjalan.
Pada tanggal 16 Agustus 2016 salah satu pegawainya (Mr.X) Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang dikeluarkan Rp 25.000.000. Berapakah denda yang harus dibayar oleh PT Sinar Abadi Jaya ? Jawab : 12 bulan x (2.5% x Rp 25.000.000) = Rp 7.500.000
Catatan : Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 : Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan: a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; dan b. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000. Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi 30 Kerja. *)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
dan
DENDA PEMBERI KERJA DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN Contoh Kasus Ilustrasi II : PT Alam Indah telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan TMT 1 November 2015, dengan jumlah peserta 200 Orang dan besaran iuran Rp 6.000.000/bulan ke BPJS Kesehatan. PT Alam Indah telah menunggak iuran selama 3 bulan (Juli 2016-September 2016). Akan membayar tagihan iuran pada tanggal 9 Oktober 2016. Jumlah iuran yang harus dibayar di Bulan Oktober 2016 adalah : (Rp 6.000.000 x 3 bulan) + Rp 6.000.000 (Tagihan Iuran Bulan Oktober 2016) = Rp. 24.000.000. Catatan : Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 : Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta: a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; dan b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan. * PT Alam Indah menunggak kurang dari 12 Bulan sehingga membayar iuran sesuai dengan jumlah iuran tertunggak + tagihan iuran bulan berjalan.
Pada tanggal 1 November 2016 salah satu pegawainya terkena Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang dikeluarkan Rp 450.000.000. Berapakah denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah ? Jawab : Denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah : 3 bulan x (2.5% x Rp 450.000.000) = Rp 33.750.000 *Besar denda PT Alam Indah lebih dari Rp 30.000.000, Denda yang dibayarkan Rp 30.000.000 Catatan : Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 : Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan: a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; dan b. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000. Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja. *)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
Peserta
31
dan
Designed by freepik
PESERTA PBPU & BP DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL) Peserta Hak Rawat Kelas I dengan Premi Rp 80.000,-
Telat membayar iuran 5 bulan sejak tgl 10 jatuh tempo
a. Peserta membayar iuran bulan tertunggak sebesar Rp 80.000/bulan x 5 bulan = Rp 400.000,- dan b. Peserta membayar iuran bulan berjalan Rp 80.000,-
Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang.
Peserta menjalani perawatan RJTL sesuai prosedur
Kepesertaan non aktif sementara, Penjaminan Pelayanan diberhentikan sementara
Dijamin BPJS Kesehatan
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
DENDA PESERTA PBPU & BP DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL) Peserta Hak Rawat Kelas I dengan Premi Rp 80.000,-
Telat membayar iuran 5 bulan sejak tgl 10 jatuh tempo
a. Peserta membayar iuran bulan tertunggak sebesar Rp 80.000/bulan x 5 bulan = Rp 400.000,- dan b. Peserta membayar iuran bulan berjalan Rp 80.000,-
Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang.
Pada hari ke-5 sejak Status Kepesertaan aktif, pasien menjalani RITL dengan kode grouper INA CBG’s (I-102-I) Prosedur Katup Jantung dengan Kateterisasi Ringan; biaya sebesar Rp 55.871.700,-
Kepesertaan non aktif sementara, Penjaminan Pelayanan diberhentikan sementara
WAJIB membayar denda sebsar 2.5% x Rp 55.871.700 x 5 = Rp 6.983.962,-
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
35
