PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA EN GRIPE Y RESFRIADO.
Francisco Blanco Núñez. Patricia Gil Caro.
INDICE: CAPÍTULO
PÁGINA
1. INTRODUCCIÓN
3
1.1.
La gripe y el resfriado
3
1.2.
Fisiopatología de la gripe y el resfriado
4
1.3.
Las Especialidades Farmacéuticas Publicitarias
8
1.4.
Fármacos utilizados en gripe y resfriado
10
•
Analgésicos y antipiréticos
10
•
Antihistamínicos
12
•
Descongestionantes nasales
13
•
Tratamiento de la tos
14
•
Bucofaríngeos
16
•
Cafeína
17
•
Vitamina C
18
•
Homeopatía
19
1.5.
Los Protocolos
22
1.6.
Antecedentes
22
1.7.
Justificación
23
1.8.
Limitaciones
25
2. OBJETIVOS
26
3. METODOLOGÍA
27
4. RESULTADOS
29
•
Criterios de remisión al médico
30
•
Análisis del grupo R05X
31
•
Algoritmo general
36
•
Algoritmo del grupo R05X
37
•
Cuadro resumen del grupo R05X
38
5. DISCUSIÓN
40
6. CONCLUSIONES
42
7. BIBLIOGRAFÍA
43 2
1. INTRODUCCIÓN
1.1 LA GRIPE Y EL RESFRIADO: Las infecciones respiratorias agudas son las enfermedades más frecuentes y constituyen el motivo de más de la tercera parte de las consultas médicas, sobre todo pediátricas. Es la causa más frecuente de absentismo laboral y escolar. La gripe provoca alrededor de 60 millones de horas de trabajo perdidas al año, lo que representa aproximadamente 210 millones de € en España. La incidencia de resfriados en adultos es de 2 a 4 veces al año, mientras que en niños es de 6 a 10 veces al año, debido a su mayor contacto físico en los colegios y a la inmadurez de su sistema inmunológico. A nivel de la farmacia comunitaria las infecciones del tracto respiratorio superior son las más comúnmente consultadas. El 95% de ellas son debidas a virus, con una mayor incidencia en invierno, y presentando un conjunto de signos y síntomas comunes a todas ellas conocido como resfriado. Entre los signos y síntomas más comunes encontramos rinorrea y obstrucción nasal, estornudos, tos, temperatura elevada (gripe), dolores (cefaleas, de garganta, de oídos, muscular y articular), fatiga o debilidad, asma. Los tratamientos etiológicos contra estas infecciones virales (inhibidores selectivos de la neuraminidasa: zanamivir) apenas se usan, además de estar excluidos de la prestación de la Seguridad Social, por lo que la terapéutica va encaminada a aliviar los signos y síntomas. Con éste fin nos encontramos en el mercado con una gran cantidad de especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP) indicadas para estos procesos.
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1.2 FISIOPATOLOGIA DE LA GRIPE Y RESFRIADO: La gripe y el resfriado son enfermedades infecciosas agudas de etiología vírica. Ambas tienen en común una sintomatología similar, una alta incidencia y un abordaje terapéutico sintomático. La gripe esta provocada por un influenzavirus, mientras que el resfriado común, catarro común o coriza agrupa una serie de síndromes provocados por distintos tipos de virus. Los síntomas generales son los siguientes: o Rinorrea y obstrucción nasal o Estornudos o Tos o Fiebre o Dolor (cabeza, garganta, oídos, músculos y articulaciones) o Fatiga y debilidad.
Gripe: Su nombre proviene del ruso “ataque”. A lo largo de la historia han aparecido pandemias periódicas, desde 1580 hasta 1984, año en que comienza la vacunación masiva. El responsable es el virus de la gripe o Influenza, aislado en 1933 por Wilson Smith. Pertenece a la familia Ortomixovirus, y existen tres tipos A, B y C, aunque sólo los dos primeros provocan enfermedad en humanos. La vacunación con virus inactivados y atenuados se realiza en septiembreoctubre con una eficacia del 70 al 90%. Está indicada en mayores de 65 años, personas con patologías crónicas y grupos con capacidad de transmitirla a éstos. 4
Para el tratamiento etiológico existen dos fármacos comercializados en España: Amantadina (sólo activo frente al tipo A) y Zanamivir (Relenza®, activo frente a los tipos A y B), además del oseltamivir y rimantadina (no comercializados en España). Estos fármacos sólo son activos en las primeras 48 horas, momento en que más difícil es el diagnóstico. A pesar de la baja aparición de resistencias y de su seguridad, no está clara la utilidad real de estos tratamientos. La amantadina puede potenciar la toxicidad de la clorfenamina.
Resfriado común.
La manifestación más frecuente del catarro común es la rinitis, también conocida como coriza. Los agentes causales son distintos tipos de virus de aparición epidémica estacional y ayudados por factores predisponentes. Los factores predisponentes son climáticos y medioambientales (frío, humedad, cambios climatológicos brusco, polución), vida en colectividad (mayor intercambio de virus), alteraciones anatomoclínicas (malformaciones de tabique, vegetaciones adenoideas, alergias, estados congestivos de la mucosa nasal), etc. La clínica cursa con estornudos, insuficiencia respiratoria nasal, rinorrea que primero es serosa (clara) y abundante para pasar después a purulenta (amarillo verdosa), cefalea, prurito nasal y conjuntival, rinolalia cerrada (voz gangosa), hiposmia y mayor o menor afectación del estado general (mialgias, etc.). El cuadro afecta a todas las vías aerodigestivas superiores. Evoluciona habitualmente sin complicaciones, hacia la curación en 7-14 días.
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Virología:
VIRUS
FRECUENTES
RAROS
Picornavirus
Rinovirus (primavera, verano, otoño)
Enterovirus
Paramixovirus
Parainfluenza 1, 2 y 3 (invierno)
Parainfluenza 4
Mixovirus
Gripe A y B VSR
Gripe C
Coronavirus
2 tipos
Reovirus
Tipo 1
Adenovirus
Tipos 7, 14, 21
Fases en las manifestaciones clínicas:
1. Primera fase: Picor y sequedad de garganta, estornudos y obstrucción nasal, abundante lagrimeo 2. Segunda fase: Rinorrea, obstrucción nasal y crisis de estornudo, malestar y dolores diversos, cefaleas, posible fiebre. 3. Tercera fase: Moco espeso y amarillo verdoso, obstrucción persistente de las fosas nasales, tos con expectoración. 4. Cuarta fase: Periodo de restablecimiento.
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Diferencias entre gripe y resfriado:
Síntoma
Gripe
Resfriado
Etiología
Influenza A y B
Rinovirus, coronavirus, etc.
Periodo de incubación
18 a 36 h
48 a 72 h
Inicio
súbito
paulatino
Fiebre
38 a 41ºC
Rara, más frecuente en niños
Mialgias
si
no
Cefalea
Muy intensa
rara
Tos productiva
no
si
Dolor lumbar
si
no
Estornudos
raro
si
Odinofagia
A veces
si
Irritación ocular
A veces
si
Secreción nasal acuosa
A veces
Si (1os días)
Medidas generales:
o Preventivas: 1. Lavarse bien las manos. 2. Protegerse bien del frío y los cambios bruscos de temperatura. 3. No permanecer en ambientes cargados o donde se concentren gran cantidad de personas. 4. Evitar el tabaco. 5. Usar pañuelos al toser o estornudar para impedir la transmisión del virus a través del aire a otras personas.
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o Paliativas: 1. Reposo. 2. Aumento en la ingesta de líquidos. 3. Gargarismos con agua tibia y salada. 4. Vaselina para los labios y la nariz enrojecida. 5. Vahos de vapor contra la congestión nasal. 6. Fármacos sintomáticos.
1.3 LAS ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS PUBLICITARIAS. Se consideran EFP “aquellas de libre uso y dispensación sin receta, empleadas para el alivio o tratamiento de síndromes o síntomas menores, que no requieran atención médica, o para la prevención de los mismos, y que sean autorizadas como tales”, teniendo en cuenta sus principios activos, dosis y posología, días de aplicación, indicaciones, dispensación y material de acondicionamiento. Por tanto, las características diferenciales de las EFP las podemos concretar: -
Precio libre.
-
No financiadas por el Sistema Sanitario Público.
-
Publicidad en los medios de comunicación.
-
Destinadas al tratamiento de patologías leves. Actualmente, existen en España más de 300 sustancias activas susceptibles de
integrar un medicamento EFP. El papel del farmacéutico en la automedicación es importantísimo por su fiabilidad y accesibilidad, sobre todo teniendo en cuenta que la publicidad se encarga de presentar las EFP como productos finales de cuya utilización casi sólo es responsable el ciudadano. Sin embargo una reciente encuesta destaca que, mientras un 18,1% decía haberse guiado por la publicidad a la hora de reclamar un fármaco de indicación farmacéutica en la farmacia, un 72% aseguraba haber consultado al farmacéutico. Las 8
farmacias comunitarias realizan anualmente en España 182 millones de actuaciones sanitarias, creciendo entre otras el consejo farmacéutico. Según el “informe de valoración del consejo sanitario de las oficinas de farmacia“, uno de cada tres usuarios que entra en la farmacia obtiene consejo o respuesta a una demanda ajena a la dispensación, colaborando activamente en la labor de regulación y filtro de la Atención Primaria. En este contexto cobran especial importancia los protocolos de actuación farmacéutica en síntomas menores. Desde un punto de vista económico, se estima que si el mercado español (donde las EFP suponen el 7% del mercado) lograra equipararse al europeo (donde las EFP suponen más del 20% del mercado) se generarían unos ahorros para la Seguridad Social de entre 12 y 13 puntos (entre consultas médicas no realizadas y medicamentos financiados no prescritos) que algunos llegan a valorar en 12.000 millones de euros al año. Los consejos del farmacéutico, según un reciente estudio del Consejo General de Colegios, han comportado unos ahorros al Sistema Sanitario de 1.740 millones de euros en un año. Entre todas las EFP, las más vendidas son las destinadas al aparato respiratorio (antitusígenos, antigripales, descongestionantes nasales y de garganta)
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1.4 FÁRMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE GRIPE Y RESFRIADO
SINTOMA
MEDICACIÓN
Congestión nasal
Descongestivos (tópicos, sistémicos)
Tos
Antitusígenos, Mucolíticos/expectorantes
Malestar general
AINE
Secreción nasal
Antihistamínicos
Dolor de garganta
Antisépticos Demulcentes Antiinflamatorios
ANALGESICOS-ANTIPIRÉTICOS:
No esta claro si es adecuado el tratamiento de temperaturas menores a 41ºC, ya que éstas son relativamente inocuas excepto en embarazadas, pacientes deshidratados o desnutridos y enfermos cardíacos, respiratorios o neurológicos. En niños estos tratamientos pueden incluso prolongar las infecciones, por lo que la OMS recomienda reservar los antipiréticos para casos de gran malestar o fiebre elevada.
Los fármacos antipiréticos autorizados como EFP son: 10
FÁRMACO
DOSIS
AAS
0,3 a 0,9 g/ 4-6 h. Máx 4g / día
SALICILAMIDA
325 a 650 mg / 6-8 h Adultos: 0,5-1g / 4-6 h. Máx 4dosis/día
PARACETAMOL 6-12 años: 250-500 mg/46 h, máx 4 dosis/día
IBUPROFENO
Adultos: Dolor y fiebre: 200/4-6 h, 800mg/6-8 h. (máx: 1,6 g/día) 8 - 12 años: 200mg/6-8h (máx 800 mg/día)
EFECTOS ADVERSOS
Gastrointestinales, hematológicos, renales,
Hipersensibilidad, Potencialmente hepatotóxico
CONTRAINDICACIO NES Niños, intervenciones programadas, hipersensibilidad, insuficiencia hepática o renal, úlcera, hemofilia. Precaución: asma, alergia, hipertensión.
Insuficiencia hepática. Precauciones: dependencia alcohólica.
Gastrointestinales, alérgicos, broncoespasmo, aumento de presión arterial.
Además está autorizado el salicilato sódico, pero no se encuentra en ninguna especialidad del grupo R05X. Excepto el paracetamol, todos ellos presentan además efecto antiinflamatorio; siendo más potente el AAS que el ibuprofeno pero con un perfil de seguridad peor. En niños están contraindicados los salicilatos por su asociación con el síndrome de Reye, siendo de elección el paracetamol e igualmente eficaz el ibuprofeno.
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ANTIHISTAMINICOS: Son inhibidores competitivos de los receptores H1, si bien también tienen un efecto anticolinérgico y antiserotoninérgico. En teoría mejoran los síntomas de picor, lagrimeo, estornudos y rinorrea. En realidad, su eficacia se debe sólo a la acción anticolinérgica que reduce la rinorrea. Sí son útiles en rinitis alérgicas. Podrían tener un efecto antitusígeno en la medida en que atraviesan barrera hematoencefálica
con
efectos sedantes y anticolinérgicos. Serian útiles en el tratamiento de la tos producida por goteo postnatal. No deben utilizarse en tos productiva ya que una disminución de las secreciones bronquiales puede producir tapones de moco viscoso. En los preparados del grupo R05X se utilizan los de primera generación, que atraviesan barrera hematoencefálica y tienen efecto anticolinérgico en mayor grado que los de segunda generación. Los principios activos que forman parte de especialidades del grupo R05X son:
FARMACO
DOSIS
EF ADVERSOS
CONTRAINDICAC
Somnolencia, efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria)
Glaucoma, hipertrofia prostática, evitar con alcohol y otros depresores del SNC. Precaución para conducir o trabajos que requieran atención.
Adultos: 4 mg/4-6 h (máx 24 mg/día) CLORFENAMINA
DEXCLORFENIRAMINA
BROMFENIRAMINA
6-12 años: 2 mg/46 h (máx 12 mg/día) Doble de actividad: 2mg/4-6 h (max 12 mg/día) Adultos: 4-8 mg / 6-8 h (máx 24 mg/día) 6-12 años: 2-4 mg/6-8 h
DEXBROMFENIRAMINA
Doble de actividad: 2mg/6-8 h (max 12 mg/día)
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Otros principios activos autorizados como EFP son los siguientes:
FARMACO
DOSIS AUTORIZADA
DIFENHIDRAMINA
máx 300 mg/día
DOXILAMINA
máx 75 mg/día
PIRIDAMINA
máx 300 mg/día
TONCILAMINA
máx 600 mg/día
FENILAMINA
máx 150 mg/día
FENINDAMINA
máx 150 mg/día
TRIPROLIDINA
DESCONGESTIONANTES NASALES: Estimulan los receptores α1-adrenérgicos provocando una vasoconstricción que disminuye el flujo sanguíneo en el área nasal edematosa. Pueden usarse por vía tópica o sistémica. Los tópicos tienen un efecto más intenso pero menos duradero y su utilización a largo plazo produce habituación y rinopatía crónica. Los sistémicos presentan como inconveniente que afectan a todo el organismo. Los principios activos utilizados son los siguientes: 1. TÓPICOS
FÁRMACO EFEDRINA FENILEFRINA NAFAZOLINA
DOSIS 0,5 - 1 % (ef máx: 1 h) 0,25 - 0'5 % 2-3 gotas / 4h 0'05% /6 h
OXIMETAZOLINA
XILOMETAZOLINA
EF. ADV.
cada 12 horas (acción prolongada)
CONTRAINDICACIONES Menores de 6 años
posible efecto rebote, rinopatía crónica (a largo plazo)
Menores de 6 años
Menores de 2 años, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, angina de pecho. Precaución: diabetes, glaucoma, embarazo, lactancia, hipertrofia prostática.
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2. SISTÉMICOS
FÁRMACO
DOSIS
FENILEFRINA
5-20 mg/ 6-8 h. (máx 60 mg/día)
FENILPROPANOLAMINA
25 mg / 6-8 h (máx 100 g/día) 60 mg / 6-8 h
PSEUDOEFEDRINA
6- 12 años: 30 mg /6-8 h
EF. ADV.
Taquicardia y bradicardia refleja, incremento de la presión sanguínea, hiperglucemia, agitación insomnio
CONTRAINDICACION ES
Hipertensión, diabetes, glaucoma, asma y arritmias.
TRATAMIENTO DE LA TOS:
Debemos diferenciar dos tipos fundamentales de tos: o Tos seca o no productiva. No produce expectoración, siendo irritativa y molesta y provoca más tos. Es necesario una correcta hidratación y, cuando es muy molesta, se trata con antitusígenos. o Tos blanda, húmeda o productiva. Va acompañada de expectoración por lo que debe facilitarse con expectorantes y/o mucolíticos. Sólo cuando sea muy intensa e impida el descanso se deben usar antitusígenos.
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1. Antitusígenos: deprimen el centro de la tos en el bulbo raquídeo y pueden tener actividad opioide (codeína) o no (dextrometorfano, único antitusígeno autorizado como EFP).
FARMACO
DOSIS 10- 20 mg/ 4h ó 30 mg/ 6-8 h
DEXTROMETORFANO
CODEÍNA (no EFP)
6- 12 años: 5- 10 mg/ 4 h ó 15mg/6-8 h (máx 60 mg/día) 10-100 mg/24 h
EF. ADVERSOS Mareos, molestias gastrointestinales (poco frecuentes). Sobredosis: excitación confusión y depresión respiratoria Estreñimiento, depresión respiratoria y dependencia
2. Mucolíticos: disminuyen la viscosidad del moco facilitando su expulsión. No hay evidencia de su eficacia clínica. Los principios activos autorizados como EFP (ninguno forma parte del grupo R05X) son:
FARMACO
DOSIS AUTORIZADA Mayores 18 años: max 600 mg/ud/día.
ACETILCISTEÍNA
Niños 12-18 años: máx 200 mg/ud y 600 mg/día. Niños 6-12 años: máx 100 mg/ud y 300 mg/día.
AMBROXOL
Máx 60 mg/ud y 20 mg/día. Mayores 18 años
BROMHEXINA
Max 16 mg/dosis y 48 mg/día. Mayores 12 años
BROVANEXINA
Max 25 mg/dosis y 75 mg/día. Mayores 12 años
CARBOCISTEÍNA
Max 750 mg/dosis y 2,25 g/día. Mayores 12 años
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3. Expectorantes: estimulan los mecanismos de eliminación mediante el aumento del volumen de las secreciones o por un relejo irritante. Los principios activos autorizados como EFP (ninguno forma parte del grupo R05X) son:
FARMACO
DOSIS
CLORURO AMÓNICO
250 – 500 mg / 2-4 h
GUAIFENESINA O GUAYACOLATO
Adultos: 200 – 400 mg / 4-6 h
DE GLICERILO
Niños 6-12 años: 100-200 mg/4 h
OTROS: Hidrato de terpina (No permitido en menores de 12 años), Cresota de haya, Alcanfor, Aceite de eucalipto o eucaliptol o cineol, Esencia de menta y mentol, Esencia de pino, Bálsamo de Tolú, Sulfoguayacolato potásico, Esencia de trementina, Gomenol (esencia de Niauli), Esencia de tomillo y timol, Bálsamo de Perú, Benzoato sódico, Esencia de romero, Guayacol.
4. Otros: También se usan antihistamínicos sedantes y, en el caso de tos asociada a broncoespasmo en pacientes asmáticos, broncodilatadores y glucocorticoides inhalados (no son EFP).
BUCOFARINGEOS:
Son combinaciones de principios activos (antisépticos, antiinflamatorios y anestésicos locales) en forma líquida (colutorios, gargarismos y nebulizadores) o en forma sólida (comprimidos para deshacer en la boca). Las formas sólidas presentan la ventaja de estimular la secreción salivar con propiedades digestivas, antimicrobianas e inmunitarias. Son útiles porque este tipo de afecciones son generalmente de tipo viral y el único tratamiento es el sintomático y su perfil de seguridad es bastante favorable. 16
GRUPO
FÁRMACOS
COMENTARIO
Clorhexidina, hexetidina, povidona
Activos frente a un amplio
yodada, cloruro de cetilpiridinio,
rango de bacterias, pueden
hexamidina, cloruro de cetrimonio,
evitar complicaciones
clorhidrato de benzetonio y ANTISÉPTICO
benzalconio, paraformaldehido, trioximetileno, ac benzoico, amilmetacresol, alcohol diclorobencílico, clorato K y Na, perborato Na,
ANTIINFLAMATORIO
ANESTÉSICO LOCAL
Bencidamina
Reduce inflamación y dolor
Benzocaína, Lidocaína, Fenol, hidrato
Produce pérdida de
de cloral, tetracaína, butoformo,
sensibilidad, puede aliviar
clorobutanol., mentol
molestias. Contraindicado en niños pequeños y precaución hasta 12 años
ANTIBIOTICO
Tirotricina, bacitracina, neomicina,
LOCAL
sulfoguanidina.
ANTIINFLAMATORIO
Alfaamilasa, lisozima, papaína
ENZIMÁTICO
CAFEÍNA
Metilxantina que inhibe la fosfodiesterasa y antagoniza los receptores centrales de adenosina. Se usa en especialidades farmacéuticas analgésicas con AAS, paracetamol o codeína en dosis de 15 -65mg, pero su utilidad clínica es controvertida. Se ha utilizado para aumentar los efectos de analgésicos al no haber ninguna razón para evitar su uso concomitante. 17
El consumo prolongado y elevado produce tolerancia a algunas de sus acciones farmacológicas y se producen signos de abstinencia física, como irritabilidad o letargia, cefalea si se suspende el consumo bruscamente. Estimulante del Sistema Nervioso Central, particularmente de los centros superiores. Puede producir insomnio y aumento de la actividad mental, pero no contrarresta la somnolencia producida por los antihistamínicos. Estimula el centro respiratorio: aumenta la frecuencia y profundidad de la respiración. EFECTOS ADVERSOS: efectos gastrointestinales, insomnio, jaqueca, ansiedad, agitación, mareo, temblor, palpitaciones, hiperglucemia. -
Pueden agravarse: úlcera péptica, hipertensión arterial, hipertiroidismo, arritmia cardiaca u otros problemas cardiovasculares y epilepsia.
-
Insuficiencia cardiaca, trastornos hepáticos o alcoholismo crónico, enfermedades febriles agudas.
-
Ancianos y recién nacidos porque la eliminación puede verse disminuida.
VITAMINA C: Esencial para la síntesis de colágeno y material intercelular. Se ha propuesto un efecto beneficioso en megadosis para enfermedades como el resfriado común. Los datos publicados sugieren que reducirían la gravedad del resfriado pero no su incidencia, excepto posiblemente en varones con una ingesta reducida de vitamina C. Su absorción se ve disminuida en un tercio por la administración concomitante con ácido acetilsalicílico. EFECTOS ADVERSOS: En dosis altas, diarrea y otros trastornos gastrointestinales, hiperoxaluria, tolerancia (síntoma de déficit cuando se deja de tomar). Los requerimientos para adultos son sólo de 30-100mg/día.
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HOMEOPATIA: 1. TRATAMIENTO DE LA TOS: •
EXPECTODHU® Y TUSSISTIN®, en su composición incluyen remedios homeopáticos específicos para estimular a las mucosas a que segreguen moco, como primera fase, para expulsarlo con posterioridad. La composición que presentan ambos medicamentos es: o Ipecacuanha : efecto antitusígeno y expectorante. o Bryonia alba: empleada para la tos espasmódica con sequedad de mucosas. o Drosera rotundifolia: tiene un efecto específico sobre el árbol bronquial, capaz de tratar tanto la tos producida por infecciones víricas gripales como en situaciones más complicadas de asma y bronquitis. o Eucalyptus: tiene propiedades balsámicas y expectorantes empleado en rinitis, bronquitis y faringitis. o Antimonium sulfuratum aurantiacum :disminuye los acúmulos de moco en los bronquios siendo apropiado para los procesos que cursan con la formación de abundantes secreciones. Ambos son capaces de controlar el proceso infeccioso, fluidificar y expulsar las
secreciones bronquiales atacando en su origen a todo tipo de toses, bien sean inicialmente secas o productivas. Posología: -
TUSSISTIN®: disolver un comprimido en la boca cada hora hasta la atenuación de la tos, espaciandolo según mejoría.
•
EXPECTODHU®: una cucharada cada 6 horas.
STODAL®: tos, laringitis, traqueitis, bronquitis. Presentación: jarabe de 200ml o caja de 2 tubos de gránulos. Posología: Jarabe: 2 cuharadas, 3 a 5 veces al día. Gránulos: 5 cada hora, espaciando según mejoría. 19
2. TRATAMIENTO DEL DOLOR DE GARGANTA: •
TONSIOTREN®: potente antiinflamatorio y analgésico que actúa mayoritariamente en el espacio nasofaríngeo. Asimismo aumenta las defensas naturales del organismo en el anillo linfático de Waldeyer (zona específica de la garganta), formando una barrera protectora frente a la agresión de gérmenes patógenos y, por tanto, una disminución de las infecciones. Posología: 1comp/h, y a medida que se vaya notando la mejoría, se espaciarán las tomas hasta llegar a 1comp/6h.
•
HOMÉOGÈNE 9: Presentación: caja de 50 comp Posología : disolver en la boca 2 comp cada hora, espaciando según mejoría.
3. TRATAMIENTO DE LA RINITIS: •
CORYZALIA®: contiene las cepas indicadas más frecuentemente para frenar los síntomas de la rinitis: o Allium cepa: secreción líquida e irritante, estornudos. o Sabadilla: estornudos espasmódicos. o Pulsatilla: rinitis con rinorrea diurna, fluida, no irritativa y con obstrucción nasal nocturna. o Kalium bichromicum: sinusitis con rinorrea. o Belladona: cefaleas. o Gelsemium sempervirens. Posología: 2comp/h espaciando según mejoría. Niños: igual, para ellos se pueden disolver los comprimidos en un poco de leche o agua.
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4. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA GRIPE: Aumenta la probabilidad de no contraer la enfermedad, debido a su fórmula a partir de aminoácidos potencia los mecanismos de defensa del organismo contra agentes infecciosos y virus. Posología: una dosis a la semana desde octubre a febrero. Tratamiento del estado gripal: una dosis cada 6 horas durante 3 días.
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1.5 LOS PROTOCOLOS Un protocolo es una serie ordenada de instrucciones que indica todos los pasos a seguir en un determinado proceso. La actuación protocolizada supone una garantía de calidad del servicio ya que la solución que se da a un problema particular será la misma independientemente del momento o del farmacéutico que intervenga. Los resultados que se van a obtener de una actuación protocolizada son los siguientes: Plantear sólo las preguntas imprescindibles con el fin de obtener toda la información necesaria. De ésta manera evitamos preguntas innecesarias que no aporten información relevante y nos aseguramos no dejar atrás datos de interés. Permite evaluar si realmente nos encontramos ante un síntoma menor o, por el contrario, sería necesaria la remisión al médico. Ofrecer la mejor alternativa terapéutica de acuerdo con las necesidades del paciente (patologías crónicas, medicación concomitante…) Unificar criterios de actuación profesional de los farmacéuticos comunitarios cuando responden a consultas sobre tratamientos de trastornos menores. Contribuir a la formación-educación de farmacéuticos, personal auxiliar y del paciente-usuario.
1.6 ANTECEDENTES:
El indudable interés que tienen los protocolos en el trabajo cotidiano de la farmacia comunitaria, hace que podamos encontrar una gran variedad de los mismos. Desde diferentes ámbitos relacionados con la farmacia comunitaria se vienen ofreciendo al farmacéutico distintas alternativas, como ejemplo, cabe destacar:
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Los mayoristas de distribución, en su afán por ofrecer una amplia gama de servicios más allá de la mera distribución, como es el caso de COFARAN. Los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, ponen a disposición de sus colegiados diversos protocolos de actuación. Las publicaciones periódicas suelen incluir en su sección de Atención Farmacéutica
estos
protocolos
(Correo
Farmacéutico,
Offarm,
El
Farmacéuticos, Farmacéuticos,…)
1.7 JUSTIFICACIÓN:
La Atención Farmacéutica es un concepto de práctica profesional en el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico. Es “la provisión responsable del tratamiento farmacológico con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente”. Dentro de este campo de Atención Farmacéutica al paciente, la OMS señala que corresponde al farmacéutico iniciar o modificar tratamientos por propia iniciativa en los casos de medicamentos sin necesidad de prescripción o en tratamientos no farmacológicos. En el caso concreto de España, el Grupo de Consenso sobre Atención Farmacéutica recoge las diferentes interpretaciones del término Atención Farmacéutica en la actualidad distinguiendo las siguientes actuaciones:
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ADQUISICIÓN
DISPENSACIÓN
CONSULTA
SEGUIMIENTO
CUSTODIA
FORMULACIÓN
FARMACÉUTICA
DEL TRATAMIENTO
ALMACENAMIENTO
MAGISTRAL
FARMACOLÓGICO
CONSERVACIÓN
FORMACIÓN
de materias primas,
EN USO RACIONAL
especialidades farmacéuticas y
EDUCACIÓN SANITARIA
productos sanitarios
Actividades orientadas al MEDICAMENTO
FARMACOVIGILANCIA
Actividades orientadas al PACIENTE
Dentro de las actividades orientadas al paciente nos encontramos con la Consulta o Indicación farmacéutica. Para llevarla a cabo con seguridad, eficiencia y profesionalidad, se exige la realización de guías clínicas para el tratamiento de estos síntomas menores. Esto justifica el planteamiento de los protocolos de actuación farmacéutica en síntomas menores desde el punto de vista de la Atención Farmacéutica. En el caso concreto del trabajo que vamos a realizar, pretendemos aportar una herramienta de decisión en la indicación farmacéutica. Los antecedentes se limitan a estudiar sólo los principios activos, mientras que nosotros nos proponemos analizar las EFP existentes en el mercado para ver cuál se adecua más a un determinado proceso catarral.
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1.8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO:
-
Rápida renovación de estos medicamentos y aparición de nuevas especialidades, cambio de precios. Esto obliga a actualizar continuamente el análisis. Sin embargo, no aparecen nuevos principios activos y las nuevas especialidades son casi idénticas a las ya existentes.
-
No se han analizado en profundidad otros grupos usados en estas patologías: antisépticos/anestésicos bucofaríngeos, antitusígenos no asociados a AINE, mucolíticos y expectorantes no asociados a AINE, otras EFP indicadas para estos procesos que no contengan AINE o no se administren vía oral. Otros no se han tratado, como fitoterapia, homeopatía.
-
Se hace necesaria una fase de pilotaje para comprobar la utilidad real de este trabajo.
-
Los protocolos obligan a clasificar la realidad en el papel, lo que siempre conlleva una pérdida de información.
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2. OBJETIVOS:
Objetivo General: Formular un algoritmo de decisión para la indicación farmacéutica de anticatarrales. Objetivos Específicos: -
Establecer los criterios de remisión al médico ante la consulta farmacéutica de síntomas catarrales.
-
Hacer un análisis de los anticatarrales autorizados actualmente.
-
Valorar la EFP más adecuada en función de las características de cada paciente (síntomas, medicación concomitante, patologías crónicas, edad).
26
3. METODOLOGIA: El estudio se ha realizado mediante revisión bibliográfica: o En una primera fase se ha hecho un análisis de los aspectos fisiopatológicos. Para ello, se han revisado fuentes terciarias sobre patología general, medicina interna, otorrinolaringología, microbiología y virología. De este análisis se han deducido los criterios de remisión al médico (para la realización de un algoritmo), y la sintomatología diferencial de gripe y resfriado. Para la elección de los criterios de remisión hemos buscado en primer lugar las situaciones fisiológicas (edad, embarazo) así como las situaciones patológicas (enfermedades crónicas) que requieren un manejo por el médico. Posteriormente hemos considerado las señales de alarma que podrían ser indicativas de una patología más grave. o En una segunda fase hemos consultado datos farmacológicos de los grupos de medicamentos más usados para el tratamiento de los síntomas que se obtuvieron en la primera fase de búsqueda. A partir de este estudio hemos clasificado los grupos terapéuticos en función de las posibles sintomatologías, quedando todo ello reflejado en el correspondiente algoritmo general. En primer lugar hemos buscado la legislación sobre EFP para conocer los principios activos autorizados y las condiciones de dicha autorización. Conocidos estos principios activos hemos consultado los datos farmacodinámicos y farmacocinéticos de los mismos, así como sus indicaciones, posología, efectos adversos y contraindicaciones. Por otra parte, mediante el programa informático BOT (versión julio 2004) se han seleccionado las EFP incluidas en el grupo ATC R05X (otros productos combinados para el resfriado). Hemos definido anticatarrales como EFP incluidas en el grupo ATC R05X con vía de administración oral. La búsqueda mediante BOT arroja 46 registros, de los que 3 no son vía oral y 4 los hemos desechado por ser tamaños menores de otra especialidad existente, por lo que finalmente quedan 39 especialidades. 27
Se ha realizado una clasificación de éstas combinaciones en función de los grupos de principios activos que poseen. Esta clasificación se ha adaptado al algoritmo general de decisión para incluir en él las diferentes especialidades. Además hemos realizado un análisis crítico y objetivo sobre la idoneidad de cada grupo de combinaciones y su valor terapéutico. Por último, teniendo en cuenta los rangos de posología recomendados por cada laboratorio responsable, se ha calculado el coste de tratamiento/día de cada especialidad, y las cantidades totales diarias ingeridas de cada principio activo. Para ello, hemos introducido en una hoja de cálculo “Excel” los siguientes datos obtenidos en el BOT: Nombre, dosis de cada principio activo, precio y rango de dosis recomendados para adultos. Mediante sencillas funciones matemáticas el programa ha calculado los rangos de dosis diarios y el coste por día.
28
4. RESULTADOS
Respondiendo a los objetivos del trabajo, hemos comenzado por establecer los criterios de remisión al médico, que sería el primer paso en la consulta farmacéutica. Posteriormente hemos analizado las EFP del grupo R05X agrupándolas en función de la combinación de principios activos que contienen.
Para el manejo en la farmacia comunitaria de este protocolo hemos diseñado tres algoritmos de uso secuencial: 1. Criterios de remisión al médico: nos indica a través de preguntas sucesivas qué pacientes no deben ser tratados por el farmacéutico. 2. Algoritmo general: adoptada la decisión de tratar al paciente desde la farmacia comunitaria, hemos diseñado un algoritmo general para, en función de los síntomas, indicar un grupo de medicamentos concreto. 3. Algoritmo del grupo R05X: en el caso de decantarnos por una especialidad del grupo R05X, usaremos este algoritmo en el que llegamos hasta las diferentes combinaciones de fármacos y las especialidades que las componen. Hemos incluido el rango de costo de tratamiento/día para adultos conforme a la posología recomendada por el laboratorio.
Por último, hemos incluido dos cuadros con las especialidades del grupo R05X. El primero de ellos refleja la composición por unidad de dosificación y la combinación a la que pertenecen. El segundo contiene las dosis ingeridas y el costo conforme a la posología recomendada por el laboratorio.
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CRITERIOS DE REMISIÓN AL MÉDICO:
1. Edad o Mayor de 70 años: valorar en función del estado general del paciente. o Menor de 2 años
2. Patologías crónicas: o Asma y EPOC. o Patología cardiaca o pulmonar o Diabéticos. o Enfermos hepáticos o renales. o
Inmunodeprimidos
3. Síntomas de alarma: o Dolor de oídos (¿otitis?) o Dolor facial, cefalea frontal que se agravan al inclinarse (¿sinusitis?) o Dolor torácico pleurítico. o Dolor lumbar tipo cólico (pielonefritis?) o Tos que produce esputos oscuros. o Disnea o Fiebre muy alta (superior a 40ºC en niños menores de 12 años y superior a 38ºC en menores de 2 años). o Placas de pus en la garganta, amigdalitis, dificultad para hablar y/o voz gangosa. o Delirio, somnolencia, desorientación, parestesia (complicación neurológica) o Ictericia (¿hepatitis?)
4. Situaciones fisiológicas: o Embarazadas o Lactancia.
5. Otras situaciones: o Síntomas que duren más de una semana. o Recientemente hospitalizados. o Tratamiento con EFP ineficaz.
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ANÁLISIS DEL GRUPO ATC combinados para el resfriado.
R05X:
Otros
productos
La última modificación de la clasificación ATC ha creado un nuevo grupo de medicamentos en el que se han incluido todas las EFP que contienen combinaciones de principios activos usadas en gripe y resfriado (que en el ámbito de este trabajo hemos denominado anticatarrales) y que anteriormente estaban incluidas en el grupo N02B junto a otras muchas especialidades. De todas las EFP incluidas hemos escogido las de vía de administración oral. Las combinaciones contienen AINE asociados a uno o varios de los siguientes grupos: antihistamínicos, descongestionantes nasales, antitusígenos, cafeína y vitamina C. Por tanto todas ellas estarían indicadas en procesos que cursan con fiebre, dolor o malestar y las diferencias vendrían marcadas por el resto de componentes. Hemos clasificado las diferentes combinaciones numerándolas del 1 al 15:
Combinación 1: AINE + antihistamínico. Especialidades (2): FRENASELTZ, GRIPAKIN. En gripe y resfriado los síntomas no suelen estar mediados por la histamina, por lo que el efecto se debe más bien al mecanismo anticolinérgico y la sedación producida. Podría ir bien en casos de rinorrea y tos seca. En las rinitis alérgicas es más eficaz combinaciones de descongestionantes y antihistamínicos sin AINE.
Combinación 2: AINE + descongestionante. Especialidades (1): NUROFEN COMPLEX. Indicada en procesos con rinorrea. Nurofen complex es la única de estas EFP que contiene ibuprofeno, por lo que presenta la ventaja de su efecto antiinflamatorio frente al paracetamol y mejor tolerancia frente a salicilatos, aunque la dosis es quizá insuficiente para alcanzar un efecto antiinflamatorio y obliga a 4 tomas diarias. Junto con la anterior tienen a su favor un menor número de componentes que las siguientes
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Combinación 3: AINE + antihistamínico + descongestionante. Especialidades (15): ANTICATARRAL EDIGEN, ASPIRINA COMPLEX, BISOLGRIP, COLNIDIN, CORTAFRIOL COMPLEX, COULDINA, COULDINA INSTANT, GRIPPAL, NOVAG GRIP, PHARMAGRIP CAPS, PHARMAGRIP, PLIVAMOL, VINCIGRIP CAPS, VINCIGRIP FORTE GRANULADO, VINCIGRIP NORMAL GRANULADO.
Es la combinación más repetida. Esta combinación sería más efectiva que la anterior en procesos con fuerte rinorrea, aunque tampoco es la más adecuada en rinitis alérgica por llevar un AINE. Como antihistamínico usan la clorfenamina, algunas en dosis de 2 mg que pueden ser insuficientes y condicionan un número de tomas mayor, con el consiguiente aumento de los otros componentes.
Combinación 4: AINE + antihistamínico + antitusígeno. Especialidades (3): FRENADOL HOT LEM, FRENADOL C EFER, FRENADOL JUNIOR. Frente a la combinación 1 aporta un antitusígeno. Sería recomendable sólo en casos de tos seca, ya que tanto los antihistamínicos como los antitusígenos pueden producir complicaciones en caso de tos productiva.
Combinación 5: AINE + vitamina C. Especialidades (1): ASPIRINA C. Es una combinación sencilla para casos de malestar y fiebre sin otros síntomas. No está demostrado que la vitamina C tenga algún efecto, pero tampoco tiene efectos adversos ya que se elimina por orina.
Combinación 6: AINE +descongestionante + vitamina C. Especialidades (2): BEECHAM LEMON, CORTAFRIOL C. Igual a la combinación 2 junto a lo referido acerca del uso de vitamina C.
Combinación 7: AINE + antihistamínico + vitamina C. Especialidades (2): CALMAGRIP, RIMAGRIP. Igual a la combinación 1 junto a lo referido acerca del uso de vitamina C.
32
Combinación 8: AINE + antihistamínico + descongestionante + vit C. Especialidades (1): COULDINA C. Igual a la combinación 3 junto a lo referido acerca del uso de vitamina C.
Combinación 9: AINE + antihistamínico + Cafeína. Especialidades (5): DESENFRIOL, ILVICO COMPRIMIDOS, ILVICO SOBRES, PRIDIO, YENDOL.
Frente a la combinación 1 aporta cafeína, lo que podría ayudar por su efecto estimulante de la respiración y contrarrestar la somnolencia provocada por el antihistamínico. Sin embargo, estos efectos no están claros y podría agravar los efectos gastrointestinales de los salicilatos que incluyen estas especialidades y afectar a hipertensión, insomnio, ansiedad…
Combinación 10: AINE + antihistamínico + vit C + Cafeína. Especialidades (1): DESENFRIOL C Es igual a la combinación 1 con lo expuesto sobre vitamina C y cafeína.
Combinación 11: AINE + antihistamínico + descongestivo + cafeína. Especialidades (2): DESENFRIOL D, RINOMICINE ACTIVADA. Igual a la combinación 3 junto con lo referido acerca de la cafeína.
Combinación 12: AINE+ antihistamínico + vit C+ Cafeína+ antitusivo. Especialidades (1): FRENADOL COMPLEX. Igual a la combinación 4 aportando cafeína y vitamina C.
Combinación 13: AINE+ antihistamínico+ descongestivo+ antitusivo. Especialidades (1): FRENADOL PS. Respecto a la combinación 3 añade un antitusígeno. Como ya hemos expuesto, la asociación de antitusivo y antihistamínico no es adecuada en casos de tos productiva.
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Combinación 14: AINE + antihistamínico + descongestivo + antitusivo+ vit C. Especialidades (1): PROPALGINA PLUS. Merece la misma consideración que la anterior.
Combinación 15: AINE + antihistamínico + descongestivo + cafeína + vit C. Especialidades (1): RINOMICINE SOBRES. Sobre la combinación 11 no aporta ventajas. De este análisis hemos realizado el algoritmo del grupo R05X, que recogemos en forma de gráfico. Hemos incluido todas las especialidades de cada combinación acompañadas del coste de tratamiento diario (rango) conforme a las pautas para adultos recomendadas por el laboratorio. Partimos de una sintomatología común, que es el malestar, fiebre o dolor, ya que todos ellos llevan AINE. Excepto la combinación 5, todas las demás llevan antihistamínico o descongestionante, por lo que todas estarán indicadas en procesos que cursan con rinorrea. Se han agrupado en función de que lleven descongestionante (fondo amarillo) o antihistamínico (fondo azul) o ambos (fondo verde). Por último, los que llevan antitusígenos (fondo con trama punteada) se han relegado a los casos en que, además de los síntomas anteriores, se presente tos seca o productiva muy molesta (limitante). Por último, presentamos el cuadro resumen de las especialidades del grupo, conteniendo los rangos de dosis de cada principio activo y de coste de tratamiento día en adultos conforme a la posología recomendada por el laboratorio.
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CRITERIOS DE REMISIÓN AL MÉDICO. ¿EDAD >70 años <2 años?
SÍ
R E M
NO
I SÍ ¿PATOLOGÍAS CRÓNICAS?
Asma, EPOC, cardíacas, pulmonares, renales, diabetes, inmunodeprimidos.
I Ó
NO
¿SÍNTOMAS DE ALARMA?
S
SÍ Dolor de pecho, oídos, lumbar, cefalea frontal, Esputos oscuros, fiebre muy alta, placas, síntomas Neurológicos, ictericia.
NO
N A L
SÍ ¿SITUACIONES FISIOLÓGICAS?
Embarazo, lactancia.
M E
NO
¿OTRAS SITUACIONES?
SÍ
D
Duración mayor a una semana, reciente hospitalización, EFP inefectivas.
I
NO
C O
MANEJO DESDE LA FARMACIA: ALGORITMO GENERAL 35
DOLOR DE GARGANTA
MEDIDAS NO FARMACO LÓGICAS
Caramelos o chicles sin azúcar
leve
DOLOR / FIEBRE / MALESTAR GENERAL
CONGESTIÓN NASAL
+ mucosidad persistente
intenso
TOS
Inhalación de vapores
Reposo, evitar esfuerzos
Hidratación
+ rinorrea y estornudos
Seca
*VC: Vasoconstrictor (descongestionante)
AINE
VC*+ Mucolíticos
VC
Tópicos
Productiva sí
sola
Bucofaríngeos
36
ALGORITMO GENERAL
no
Antihistamín icos + VC
Sistémicos
¿Limitante?
Antitusígenos
Mucolíticos y/o expectorantes
36
ALGORITMO GRUPO R05X AINE
MALESTAR, DOLOR, FIEBRE.
COMBINACIÓN
EFP
5: AINE + vit c
ASPIRINA C
7: AINE + antihistamínico + vit C 9: AINE + antihistamínico + cafeína
+
10: AINE + antihistamínico + vit C + cafeína
+ ANTIHISTAM + DESCONGEST
AINE
ANTICATARRAL EDIGEN ASPIRINA COMPLEX BISOLGRIP COLNIDIN CORTAFRIOL COMPLEX COULDINA 3: AINE + antihistamínico + descongest COULDINA INSTANT GRIPPAL NOVAG GRIP PHARMAGRIP CAPS PHARMAGRIP PLIVAMOL VINCIGRIP CAPS VINCIGRIP FORTE VINCIGRIP NORMAL
cafeína 15: AINE + antihist + descong + vit C + cafeína
+
COMBINACIÓN
+ DESCONGEST
+ TOS SECA O BLANDA LIMITANTE
1,15 0,80 1,26 1,68 1,37 0,65 0,87 0,85 1,13 1,28 1,70 0,50 0,67 1,06 1,41 1,35 1,27 1,70
1,25
1,66
COSTE/DÍA MIN MAX 1,07 0,89
CORTAFRIOL C
1,18
1,18
EFP
COSTE/DÍA MIN MAX
FRENADOL HOT LEM / C EF FRENADOL JUNIOR
1,40
1,86
FRENADOL COMPLEX
1,28
1,70
COMBINACIÓN
+ DESCONGEST + ANTITUSIGENO
RINOMICINE SOBR
6: AINE + descong + vit C
+ antitus
1,92 1,82 1,76 0,51
0,49
NUROFEN COMPLEX
12:AINE + antihist + vit C + cafeína
AINE
1,44 1,37 1,32 0,38
1,39 3,19
BEECHAM LEMON
4: AINE + antihist + antitusig
COSTE/DÍA MIN MAX
DESENFRIOL D RINOMICINE ACTIV
EFP
COMBINACIÓN
2,23
COULDINA C
2: AINE + descong
+ ANTIHISTAMINICO + ANTITUSIGENO
2,32
0,83
EFP
8: AINE + antihist + descong + vit C 11: AINE + antihist + descong +
1,54
DESENFRIOL C
COMBINACIÓN
RINORREA, CONGESTIÓN, PICOR, LAGRIMEO, ESTORNUDOS.
MAX
FRENASELTZ GRIPAKIN CALMAGRIP RIMAGRIP DESENFRIOL ILVICO COMPR ILVICO SOBRES YENDOL
EFP
+ ANTIHISTAM
MIN
COSTE/DÍA MIN MAX 3,56 0,94 1,25 0,60 1,21 0,65 2,79 0,63 1,26 1,08 2,15 1,35
COMBINACIÓN
1: AINE + antihistamínico
COSTE/DÍA
EFP
COSTE/DÍA
13: AINE + antihist + descong + antitus 14: AINE + antihist + descong + antitus
FRENADOL PS
MIN 0,83
MAX 2,23
+ vit C
PROPALGINA PLUS
1,32
1,76
37
Composición de las especialidades del grupo R05X AAS ANTICATARRAL EDIGEN ASPIRINA C 400 ASPIRINA COMPLEX 500 BEECHAM LEMON BISOLGRIP CALMAGRIP COLNIDIN CORTAFRIOL C CORTAFRIOL COMPLEX COULDINA 500 COULDINA C 500 COULDINA INSTANT 500 DESENFRIOL 389 DESENFRIOL C 388,799 DESENFRIOL D 389 FRENADOL HOT LEM / C EFER FRENADOL COMPLEX FRENADOL JUNIOR FRENADOL PS FRENASELTZ GRIPAKIN GRIPPAL 324 ILVICO COMPRIMIDOS ILVICO SOBRES NOVAG GRIP NUROFEN COMPLEX PHARMAGRIP CAPS PHARMAGRIP PLIVAMOL PRIDIO PROPALGINA PLUS RIMAGRIP 500 RINOMICINE ACTIVADA RINOMICINE SOBRES VINCIGRIP CAPS VINCIGRIP FORTE GRANULADO VINCIGRIP NORMAL GRANULADO YENDOL
AINE DESCONGESTIONANTESANTIHISTAMINICOSANTITUS OTROS PARAC IBUPRO SALICIL FENILE FENILP PSEUD BROMF CLORF DEXTR ÁCIDO CAFEÍN COMBI ROPAN OEFED ENIRAM ENAMIN OMETO ASCÓR NACIO ETAMO INA RFANO BICO N L FENO AMIDA FRINA OLAMIN RINA A A 500 10 4 3 240 5 8,21 1,41 3 600 10 40 6 500 10 2 3 350 4 25 25 7 650 10 2 3 500 30 250 6 500 30 2 3 7,5 2 3 7,5 2 250 8 7,5 2 3 2 32,4 9 2 500 32,4 10 12,2 2 32,4 11 650 4 20 4 650 4 20 250 30 12 300 1,406 10,995 4 500 30 2 15 13 325 1,38 1 500 4 1 7,5 2 3 500 3 30 9 500 3 30 9 500 24,57 2,8 3 200 30 2 500 10 4 3 500 10 4 3 500 10 4 3 300 100 2 25 9 500 7,5 2 10 200 14 4 500 7 150 150 10 4 30 11 400 200 6 4 300 30 15 650 24,54 2,81 3 650 24,54 2,81 3 650 24,54 2,81 3 200 500 3 30 9 MEDIA
38
Rangos de dosis y de coste por día conforme a la posología recomendada por el laboratorio.
AAS ANTICATARRAL EDIGEN ASPIRINA C 1600 2400 ASPIRINA COMPLEX 1500 2000 BEECHAM LEMON BISOLGRIP CALMAGRIP COLNIDIN CORTAFRIOL C CORTAFRIOL COMPLEX 1500 COULDINA 1500 COULDINA C COULDINA INSTANT 1500 2000 3112 DESENFRIOL DESENFRIOL C 1555 2722 1556 DESENFRIOL D FRENADOL COMP EFERV FRENADOL HOT LEM FRENADOL COMPLEX FRENADOL JUNIOR FRENADOL PS FRENASELTZ GRIPAKIN 1296 GRIPPAL ILVICO COMPRIMIDOS ILVICO SOBRES NOVAG GRIP NUROFEN COMPLEX PHARMAGRIP CAPS PHARMAGRIP PLIVAMOL PRIDIO PROPALGINA PLUS 1500 RIMAGRIP RINOMICINE ACTIVADA RINOMICINE SOBRES VINCIGRIP CAPS VINCIGRIP FORTE GRANULADO VINCIGRIP NORMAL GRANULADO YENDOL
AINE DESCONGESTIONANTES PARACETAM IBUP SALICILAM FENILEFRIN FENILP PSEUDOEFE ROPAN ROF IDA A OL DRINA OLAMIN ENO 1500 2000 30 40 24,6 32,84 30 40 30 40
1800 2400 1500 2000 1050 2100 1950 2600 2000 2000
30
40 120 120
22,5 22,5 22,5 30
48,8 1500 1950 1950
2000 2600 2600
1500 4000 2600 1500 2000
90
OTROS ANTIHISTAMINICOS ANTITUSIG BROM CLORFENA DEXTRO ÁCIDO UDS/DÍA PVP IVA /DÍA CAFEÍNA (ADULTO FENIR METORF MINA ASCÓRBICO (ADULTOS) AMINA ANO S) 12 16 3 4 1,44 1,92 960 1440 4 6 1,54 2,32 4,23 5,64 3 4 1,37 1,82 120 160 3 4 0,89 1,18 6 8 3 4 1,32 1,76 12 24 75 150 75 150 3 6 0,60 1,21 6 8 3 4 0,38 0,51 4 1000 1,18 4 8 1,15 6 3 0,80 3 6 0,49 750 6 8 3 4 1,26 1,68 8 16 259,2 2,79 8 14 2000 3500 129,6 226,8 4 7 1,91 3,34 4 1,39 8 129,6 6 8 45 60 3 4 1,40 1,86 12 16 60 80 3 4 1,40 1,86 12 16 60 80 750 1000 90 120 3 4 1,28 1,70
240
6 16 11,04 12 16 8
30 1500 1500 1500
3000 3000 2000
9 9 73,71 98,28 120
800 1500 1500 1500 1200 1500
2000 2000 2000 1800 2000
1200 1200 1600 1950 2600 1950 1950 2600 600
400
30 30 30
40 40 40
22,5
30
600
1200 600 800
80 18
24 73,62 98,16 73,62 73,62 98,16
1500
45
120
18 18
90 90 8,4
180 180
11,2
12 16 12 16 12 16 8 12 6 8 12 32 12 16 8,43 11,24 8,43 8,43 11,24 9
100 30
40
150
600 800 1500 900
1200
240 90 120
90
3 8 3 4 3 3 3 4 3 3 3 4 3 3 8 3 3 3 3 3
8 4 6 6 4 4 4 4 6 4
4 4 4
0,83 3,56 0,94 1,37 0,63 1,08 0,65 1,07 0,85 1,28 0,50 0,71 1,32 0,65 3,19 1,25 1,06 1,35 1,27 1,35
2,23 1,25 1,26 2,15 0,87 1,13 1,70 0,67 1,07 1,76
1,66 1,41 1,70
39
5. DISCUSIÓN. El trabajo presentado tiene dos resultados fundamentales. En primer lugar, lo que hemos denominado protocolo de actuación, que se compone de tres algoritmos o diagramas de decisión. En segundo lugar hemos realizado un análisis de las especialidades que hemos denominado anticatarrales. El protocolo de actuación pretende ser una herramienta de trabajo para el farmacéutico comunitario ante una de las situaciones más demandadas en la práctica habitual, como es la consulta farmacéutica en síntomas de infecciones respiratorias de vías altas. Hemos dividido esta actuación en varias etapas: 1. Algoritmo de remisión al médico: Es el primer paso ante cualquier consulta farmacéutica. Hemos de comprobar que realmente estamos ante un síntoma menor y no ante una patología más grave encubierta. También, que el paciente, por sus características propias, es susceptible de ser tratado desde la farmacia comunitaria. Consideramos que el algoritmo obtenido es bastante restrictivo - lo que responde al principio de cautela. Quizá en el trato directo con el público no siempre es posible esta derivación ante la negativa del paciente, que cada día tiene a su alcance más información para automedicarse. 2. Algoritmo general de actuación: Una vez decididos por indicar una EFP al paciente, debemos recopilar la información necesaria de los síntomas que presenta el paciente para decidirnos por un grupo terapéutico u otro. Hemos diseñado un algoritmo sencillo con sólo cuatro entradas. Esta sencillez tiene la ventaja de un uso más dinámico. Sin embargo, la situación que refiere el paciente suele ser más compleja y pueden darse situaciones que no se reflejen en el algoritmo. 3. Algoritmo para anticatarrales: En el caso de que el paciente requiera un anticatarral, elegiremos la combinación en función de los síntomas. Hemos analizado las diferentes combinaciones para ver en qué casos son recomendables. La conclusión general a la que hemos llegado es que estos medicamentos no tienen un gran valor terapéutico. Además, no existen grandes diferencias entre unos y otros.
40
El farmacéutico se va a encontrar ante una consulta farmacéutica o una demanda de un determinado producto con varios determinantes: -
La gran publicidad, muchas veces engañosa, que hace que el paciente tenga preconcebida la idea de tomar un determinado medicamento cuando la solución puede ser no farmacológica o requerir otro tipo de medicamentos.
-
El paciente puede preferir la eficacia de un medicamento que ha usado otras veces al posible riesgo que suponga para su salud (por ejemplo, descongestionantes en enfermos cardíacos)
-
La gestión de compras de las farmacias (y las políticas de ventas de los laboratorios) pueden dirigir la decisión hacia el medicamento con mejor descuento. Todo esto puede hacer que el presente trabajo sea difícil de poner en práctica, por lo que
será conveniente una fase de pilotaje para comprobar la idoneidad de los resultados.
41
6. CONCLUSIONES:
1. La complejidad de estas combinaciones disminuye su idoneidad y valor terapéutico. 2. La necesidad de mantener controlado un síntoma obliga a ingerir el resto de fármacos del preparado. 3. Se producen asociaciones que no están justificadas o no son recomendables (uso de cafeína o vitamina C) 4. El alto número de principios activos en estas combinaciones no aporta grandes beneficios respecto a las indicaciones a tratar y, sin embargo, aumenta el número de contraindicaciones y efectos adversos, lo que limita la población diana. 5. Estos preparados están limitados por los listados de principios activos y dosis permitidos en EFP, que en ocasiones son insuficientes o poco adecuados. 6. Los antihistamínicos autorizados en estos preparados son los que presentan mayores efectos adversos, pero posiblemente más eficaces por su mayor efecto anticolinérgico. 7. La enorme publicidad de estos productos hace que el farmacéutico tenga dificultades en elegir la medida más adecuada frente a las demandas del paciente. 8. A pesar del gran número de especialidades del grupo, la sintomatología que cubren es muy similar en casi todas ellas. Por todo esto, el farmacéutico juega un papel decisivo en el Uso Racional de estos medicamentos al ser el único profesional sanitario que interviene en una situación marcada por una publicidad feroz y engañosa, una gran demanda y unos medicamentos de dudoso valor terapéutico.
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