LAPORAN KASUS
Psoriasis Pustulosa Generalisata Reyshiani Johan*, R. Amir Hamzah** *Dokter magang, **Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Immanuel, Bandung, Jawa Barat, Indonesia
ABSTRAK Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbuch) adalah penyakit peradangan kulit yang khas ditandai dengan adanya erupsi pustul tersebar generalisata pada batang tubuh dan ekstremitas, termasuk kuku, telapak tangan dan telapak kaki, disertai dengan gejala sistemik seperti demam yang berlangsung selama beberapa hari, malaise dan anoreksia. Merupakan salah satu bentuk varian akut dari psoriasis. Dilaporkan satu kasus psoriasis pustulosa generalisata akibat methylprednisolone pada laki-laki usia 17 tahun. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah, denyut nadi dan frekuensi pernafasan dalam batas normal, namun terdapat demam (suhu 38,2°C), lesi kulit dengan distribusi generalisata hampir di seluruh bagian tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan dan kaki, berupa pustul tersusun, sebagian konfluen berbentuk gambaran danau (lake of pus) dan sebagian diskret, serta berbatas tegas. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis (leukosit 21.380/mm3). Kata kunci: gambaran danau, methylprednisolone, psoriasis pustulosa generalisata, von Zumbuch
ABSTRACT Generalized Pustular Psoriasis (von Zumbuch) is an inflammatory skin disease that is typically characterized by the spread of generalized pustular eruption on the trunk and extremities, including nails, palms and soles of the feet accompanied by systemic symptoms such as fever that lasts for several days, malaise and anorexia. It is one of the acute variant forms of psoriasis. A case of generalized psoriasis pustulosa due to methylprednisolone in men age 17 years was reported. On physical examination, blood pressure, pulse and respiratory rate within normal limits, fever (38,2C), generalized skin lesions with distribution in almost all parts of the body except face, genitalia, hands and feet, in the form of partly discrete and demarcated and partly confluent pustules (lake of pus). In laboratory tests are leukocytosis (leukocytes 21.320/mm3). Reyshiani Johan, Amir Hamzah. Generalized Pustular Psoriasis. Keywords: generalized pustular psoriasis, lake of pus, methylprednisolone, von Zumbuch
PENDAHULUAN Psoriasis adalah penyakit kulit yang bersifat kronik dan residif, ditandai oleh percepatan pertukaran sel-sel epidermis sehingga terjadi pergantian kulit epidermis atau proses keratinisasi yang lebih cepat dari biasanya. Penyakit ini tampak sebagai plak tebal, eritematosa, berbatas tegas dan papul-papul yang tertutup sisik seperti perak, biasanya terdapat di daerah tubuh yang mudah terkena trauma seperti lutut, siku dan kulit kepala. Erupsi kulit ini dapat menyerang bagian tubuh manapun, kecuali selaput lendir.1-3 Patogenensis psoriasis kelainan kulit akibat proliferasi keratinosit abnormal epidermis.1,3,11 Alamat korespondensi
dianggap sebagai gangguan hiperdisertai diferensiasi Kerusakan sel target
pada psoriasis terdiri dari beberapa sel, termasuk keratinosit, namun secara histopatologik menunjukan 3 faktor patogenik utama, yaitu diferensiasi abnormalitas keratinosit, hiperproliferasi keratinosit dan infiltrasi komponen sel radang.8 Secara singkat terlihat adanya siklus sel yang memendek sekitar 1,5 hari pada proliferasi keratinosit psoriasis, fase maturasi dan pelepasan keratinosit memerlukan waktu sekitar 4 hari sehingga keratinosit sel basal memperbanyak diri 10 kali lebih cepat dibandingkan orang normal.10 Psoriasis pustulosa berhubungan dengan psoriasis tipe 2 dan Human Leukocyte Antigen-B27 (HLAB27),1,10 serta adanya peningkatan produksi neutrophilic proteolytic enzyme di dalam dermis pasien psoriasis pustulosa. Homozygous missense mutation pada gen yang mengkode
antiinflamatori sitokin, Interleukin-36 (IL36) reseptor antagonis, berkaitan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata (PPG) yang diturunkan secara autosomal resesif.1,2 Psoriasis diklasifikasikan menjadi tujuh berdasarkan bentuk klinis, yaitu: psoriasis vulgaris, psoriasis gutata, psoriasis inversa/psoriasis fleksural, psoriasis eksudativa, psoriasis seboroik/seboriasis, psoriasis pustulosa, dan eritroderma psoriatik.1,4 Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, yaitu psoriasis pustulosa lokalisata dan psoriasis pustulosa generalisata (PPG).4-6 Varian PPG antara lain tipe von Zumbuch, impetigo herpetiformis dan tipe anular.5,7 Psoriasis pustulosa generalisata (PPG) tipe von Zumbuch merupakan varian psoriasis yang
email:
[email protected]
CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014
917
LAPORAN KASUS timbul secara akut. Khas ditandai dengan erupsi pustul generalisata disertai gejala sistemik seperti demam selama beberapa hari, malaise dan anoreksia. Pustulnya bersifat steril dengan ukuran 2-3 mm, tersebar pada batang tubuh dan ekstremitas, termasuk kuku, telapak tangan dan telapak kaki. Pustul biasa timbul di atas kulit yang memerah (eritema), awalnya berupa bercak dengan sejumlah pustul yang kemudian menyatu (konfluen) membentuk gambaran danau (lake of pus). Ada juga yang beranggapan bahwa penyakit ini merupakan penyakit tersendiri.1,2,5,6 Faktor pencetus PPG adalah obat-obatan, kehamilan, sinar matahari, alkohol, merokok, hipokalsemia sekunder akibat hipoparatiroidisme, stres emosional, infeksi bakteri dan virus, serta idiopatik.1,5,6,7 Prevalensi PPG tipe von Zumbuch di Jepang yaitu 7,46 kasus per 1 juta penduduk. Penyakit ini dapat mengenai semua ras. Perbandingan kejadian penyakit ini pada laki-laki dan perempuan dewasa adalah 1:1. Usia rata-rata kejadian penyakit ini pada dewasa yaitu usia 50 tahun.1,3 Tipe ini memiliki onset sangat cepat dan angka mortalitas sampai 30%.8-10
berisi nanah yang nyeri dan gatal di atas bercak-bercak kemerahan tersebut, disertai demam dan badan pegal-pegal. Sejak 2 tahun yang lalu pasien menderita psoriasis yang hilang timbul. Saat itu pasien sedang banyak tugas di sekolah dan kurang istirahat. Pasien menyangkal adanya nyeri menelan, keluar cairan dari telinga, batuk-batuk lama, nyeri saat buang air kecil, sakit gigi atau gigi berlubang sebelum timbulnya gelembunggelembung berisi nanah. Riwayat minum obat atau mengoleskan obat-obat tertentu sebelum kelainan kulit timbul disangkal. Riwayat penyakit di keluarga tidak ada. Riwayat alergi obat tidak ada. Riwayat nyeri sendi jari-jari tangan dan kaki serta lutut disangkal. Adanya kerusakan kuku seperti lekukan-lekukan atau penebalan kuku disangkal. Riwayat kulit memerah bila kena sinar matahari dan riwayat sering sariawan disangkal. Riwayat adanya benjolan-benjolan sendi yang terasa nyeri disangkal. Pasien belum berobat ke dokter untuk keluhan ini dan langsung datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS Immanuel.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah, denyut nadi dan frekuensi pernafasan dalam batas normal, namun terdapat demam (suhu 38,2°C). Pada kepala, terdapat ketombe, sklera mata tidak ikterik, konjungtiva mata tidak anemis, tidak ada lidah geografik. Pada abdomen, hepar dan lien tidak teraba membesar. Pada ekstremitas, kuku tidak terdapat pitting nail, tidak ada hiperkeratosis subungual, tidak ada onikolisis, sendi-sendi tidak edem maupun nyeri. KGB (Kelenjar Getah Bening) leher, axilla sinistra-dextra, inguinal sinistra-dextra tidak teraba membesar. Lain-lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan status dermatologikus didapatkan lesi dengan distribusi generalisata hampir di seluruh bagian tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan dan kaki.
Berikut ini disampaikan studi kasus tentang PPG tipe von Zumbuch. LAPORAN KASUS Seorang laki-laki usia 17 tahun, beragama Islam, suku Sunda, pelajar, kesan sakit sedang, status gizi baik, datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS Immanuel Bandung dengan keluhan timbul gelembung-gelembung berisi nanah dengan dasar kulit merah yang terasa nyeri dan gatal pada hampir seluruh tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan dan kaki, sejak empat hari yang lalu. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan awalnya sejak 1 minggu yang lalu timbul bercak kemerahan sebesar telapak tangan disertai sisik tebal di atasnya yang terasa gatal di kedua tungkai bawah dan lengan bawah. Pasien juga mengeluhkan ketombe di kepala. Lima hari sebelum pasien datang berobat, pasien minum obat methylprednisolon tab 4 mg yang dibeli sendiri, sebanyak 2 x 1 tablet/hari. Setelah minum obat tersebut, keluhan makin berat dan meluas ke seluruh tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan dan kaki. Empat hari sebelum pasien datang berobat, timbul gelembung-gelembung
918
Gambar 2 Plak eritema, makula hiperpigmentasi, skuama Gambar 1 Ketombe pada kepala
tebal pada punggung
Gambar 3 Makula eritema, papul eritema dan pustul pada
Gambar 4 Makula eritema, makula hiperpigmentasi, pustul
daerah tungkai
dan skuama tebal pada lengan kanan
CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014
LAPORAN KASUS Pada kulit kepala berambut tampak lesi multipel, sebagian konfluen, bentuk tidak teratur, ukuran 1x1x0,1 cm sampai 3x4x0,2 cm, batas sebagian tegas, menimbul dari permukaan kulit normal, kering, berupa skuama tebal (Gambar 1). Pada hampir seluruh bagian tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan dan kaki, tampak lesi multipel, sebagian diskret, bentuk bulat sampai tidak teratur, ukuran 0,1x0,1x0,1 cm sampai 3x4x0,1 cm, batas tegas, sebagian besar menimbul dari permukaan kulit normal, sebagian kering, sebagian basah berupa makula eritema (Gambar 3, Gambar 4), makula hiperpigmentasi (Gambar 2, Gambar 4), plak eritema (Gambar 2), papul eritema (Gambar 3), pustul membentuk gambaran danau (Gambar 3, Gambar 4), dan skuama tebal (Gambar 2, Gambar 4). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan eritrosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT dalam batas
normal namun leukositosis 21.380/mm3. Pemeriksaan pus dari pustul di daerah tungkai bawah kanan dengan pewarnaan Gram menemukan sel epitel, leukosit; tidak ditemukan bakteri Gram positif maupun bakteri Gram negatif. Pasien menolak biopsi lesi kulit untuk mengetahui gambaran histopatologisnya. Penatalaksanaan seharusnya dirawat inap namun pasien menolak. Pasien mendapat terapi umum untuk menghilangkan faktor pencetus dalam hal ini stop penggunaan methylprednisolone, edukasi pasien tentang penyakit dan pengobatannya, menyarankan pasien untuk menghindari stres serta cukup istirahat, batasi aktivitas melelahkan, banyak minum untuk memenuhi kebutuhan cairan yang adekuat dan jangan menggaruk kulit bila gatal. Pasien mendapat terapi topikal berupa kompres dengan kasa + NaCl 0.9% yang didiamkan selama 1 jam pada lesi bernanah. Kasa dijaga tetap basah. Terapi dilakukan sesering mungkin sampai nanah menjadi kempes dan kering. Setelah seluruh pustul kering, diberi krim clobetasol propionate 0,05% yang dicampur dengan LCD 5%, dioleskan pada lesi 2 kali /hari (selama 7 hari). Pasien mendapat terapi sistemik berupa methotrexate 2,5mg, 3tablet/minggu (selang 12 jam) sebagai antimikotik. Terapi suportif berupa cetirizine tablet 1x10mg/hari (selama 7 hari) sebagai anti gatal dan paracetamol oral 3 x 500mg/hari.
Gambar 5 Makula hipopigmentasi, makula hiperpigmentasi dan skuama halus pada lengan bawah
Pada hari ke-7 didapatkan perbaikan klinis.
Gambar 6 Plak hiperpigmentasi dan skuama halus pada tungkai bawah
CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014
Pada kepala sudah tidak didapatkan ketombe. Pada kulit tubuh dan ekstremitas terdapat makula eritema yang sudah berubah menjadi makula hipopigmentasi (Gambar 5) dan makula hiperpigmentasi (Gambar 5), plak eritema yang sudah berubah menjadi plak hiperpigmentasi (Gambar 6), pustulpustul yang sudah mengering semua dan menjadi skuama halus (Gambar 5, Gambar 6), dan skuama tebal yang sudah berkurang dibandingkan saat pertama kali datang ke poliklinik. DISKUSI PPG dapat dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan riwayat psoriasis. Pada kelompok pertama, terdapat riwayat psoriasis lama dengan onset dini. Psoriasis pustulosa seringnya dipicu oleh beberapa agen provokatif eksternal. Pada kelompok kedua, adanya riwayat psoriasis sebelumnya dari bentuk atipikal pada keadaan onset relatif lambat. Faktor pencetus biasanya tidak ada. Pada kelompok ketiga, psoriasis pustulosa muncul tanpa riwayat psoriasis sebelumnya.2,6 Pasien ini memiliki riwayat psoriasis sejak 2 tahun lalu yang kambuh sejak 1 minggu sebelum pasien datang berobat. PPG mempunyai beberapa faktor risiko, yaitu pemakaian atau penghentian cortikosteroid sistemik yang mendadak pada penderita yang mempunyai riwayat psoriasis sebelumnya, obat-obatan seperti antimalaria, salicylic acid, iodine, penicilline, β-blocker, Interferon-α (INF-α) dan lithium.1-3,5,9 Obat topikal yang dapat menjadi faktor pencetus adalah obat yang bersifat iritan kuat seperti tar, antralin dan cortikosteroid.1,3,5,9,12 Faktor pencetus lain selain obat adalah kehamilan, sinar matahari, alkohol, merokok, hipokalsemia sekunder akibat hipoparatiroidisme, stres emosional, infeksi bakteri dan virus, serta idiopatik.1,5-7 Methylprednisolone diduga sebagai faktor pencetus pada pasien ini; faktor banyak tugas di sekolah dan kurang istirahat menjadi faktor pencetus lainnya. Manifestasi klinis PPG tipe von Zumbuch didominasi oleh erupsi pustul milier disertai gejala sistemik, seperti demam, cephalgia, malaise, arthralgia, anoreksia dan nausea. Pustul bersifat superfisial dan steril dengan ukuran 2-3 mm, tersebar pada batang tubuh dan ekstremitas bagian flexural, jarang mengenai wajah. Kondisi kulit sekitar
919
LAPORAN KASUS pustul biasanya eritema. Sejumlah pustul kemudian menyatu membentuk gambaran danau (lake of pus) yang kemudian kering dan mengelupas dengan kondisi kulit eritema ringan.6,8 Perjalanan penyakit pasien ini awalnya bercak kemerahan yang terasa gatal, kemudian timbul pustul milier di atasnya disertai demam dan arthralgia. Pustul tersebut didapatkan hampir di seluruh tubuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan demam (suhu 38,2°C) dan hampir di seluruh tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan dan kaki, terdapat pustul milier, sebagian konfluen pada permukaan kulit yang eritem. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada pasien PPG dapat ditemukan leukositosis (dapat mencapai 20.000/mm3), peningkatan LED (Laju Endap Darah), peningkatan ureum dan kreatinin, hipoalbuminemia, hipokalsemia. Pus steril pada pewarnaan Gram dari sediaan apus yang diambil dari pustul.1,3-5 Diagnosis pasien ini diperkuat dengan adanya leukositosis (leukosit 21.380/ mm3). Pada pemeriksaan sediaan apus pustul tidak didapatkan bakteri Gram positif maupun negatif. Pemeriksaan histopatologi PPG dapat di-
temukan kojog’s spongiform pustules, yaitu akumulasi neutrofil di bawah stratum korneum dan kerusakan keratinosit yang dapat ditemui pada lesi kulit psoriasis. Perubahan histopatologi pada psoriasis adalah: hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, Munro microabcess di bawah stratum korneum, peningkatan mitosis pada stratum basalis, edema dermis disertai infiltrasi selsel polimorfonuklear, limfosit, monosit dan neutrofil, pemanjangan dan pembesaran papilla dermis.1,4,12,13 Pasien ini menolak biopsi. Penatalaksanaan pasien PPG adalah tirah baring dan dirawat di rumah sakit, serta terapi topikal, sistemik, dan suportif.1 Kasus ini menolak dirawat inap. Pengobatan topikal yang bisa diberikan adalah preparat ter (konsentrasi 2-5%), cortikosteroid, ditranol (antralin) 0,2 – 0,8%, calcipotriol 50mg/ gram, tazaroten 0,05 -0,1%, emolien.1,3,16,17 Pasien ini diberi terapi kompres NaCl 0,9% sampai pustul kering lalu diberi cortikosteroid topikal yaitu krim clobetasol propionat 0,05% dicampur dengan LCD 5%. Cortikosteroid topikal memiliki cara kerja antiinflamasi, imunosupresif, antiproliferatif dan vasokonstriksi.1,3,9,14 LCD sebagai antiinflamasi.1,3,9,15 Obat sitostatika sistemik yang
biasa digunakan ialah methotrexate, asitretin, cyclosporine, cyclophosphamide, dan retinoid. Indikasi pemberian obat sitostatika ialah psoriasis vulgaris luas, psoriasis pustulosa, psoriasis artritis dengan lesi kulit, eritroderma karena psoriasis dan psoriasis yang sulit terkontrol dengan obat standar.1,3,9,16,18 Pasien ini diberi methotrexate 3 x 2,5mg/minggu. Methotrexate adalah suatu antagonis asam folat yang bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reductase, suatu enzim yang akan mengubah dihydrofolat menjadi tetrahydrofolate yang berperan dalam sintesis DNA. Methotrexate bekerja menghambat sintesis DNA pada fase (S).1,3,16-18 Pasien ini juga mendapat terapi suportif yaitu cetirizine untuk mengurangi gatal dan paracetamol untuk menurunkan demam dan mengurangi nyeri. SIMPULAN Telah dilaporkan satu kasus psoriasis pustulosa generalisata diduga dicetuskan oleh cortikosteroid sistemik, yaitu methylprednisolone, pada laki-laki usia 17 tahun yang memiliki riwayat psoriasis sebelumnya. Pasien mendapat terapi suportif dan simptomatik selama 7 hari dan mengalami perbaikan klinis.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill
2.
Griffith CEM, Camp RDR HI, Baker J. Psoriasis. In: Burn T, Breathnach S, Cox N, Griffith C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 7th ed. Massachussets: Blackwell Publishing; 2004.p.351-
3.
Odom RB, James WD, Berger TG. Psoriasis. In: James WD, Berger TG, Elston DM, editors. Andrews’ diseases of the skin clinical dermatology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006.p.193-
4.
Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. In: Djuanda A, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.p.189-95.
5.
Amin S, Maibach HI. Pustular psoriasis: Generalized and localized. In: Roenigk HH, Maibach HI, editors. Psoriasis. 3rd ed. New York: Marcel Dekker Inc; 1998.p.13-7.
6.
Weedon D. Pustular psoriasis. In: Weedon’s skin pathology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2010.p.81-3.
7.
Wilke WS, Sayers ME. Pustular psoriasis. In: Camisa C, Helm TN, Pathy AL, Sayers ME, Wilke WS, editors. Psoriasis 1st ed. Massachusetts: Blackwell Scientific Publ; 1994.p.67.
8.
Kerkhof PCM. Pathogenesis. In: Peter Van de Kerkhof, editor. Textbook of psoriasis. Oxford: Blackwell Publishing; 1999.p.79.
9.
Pfohler C, Motler CSL, Vogt T. Psoriasis vulgaris and psoriasis pustulosa – epidemiology, quality of life, comorbidities and treatment. Current Rheumatology Reviews. Bentham Science
Companies Inc; 2012.p.197-231.
69.
201.
Publisher; 2013 February:9(1):p.2-7(6). 10. Ferrandiz C, Pujol RM, Gracia-Palos V, Bordas X. Psoriasis of early and late onset: A clinical and epidemiologic study from Spain. J Am Acad Dermatol. 2002;46:867-73. 11. Lui H. Psoriasis, plaque. eMedicine. 2004 Feb 13. 12. Elston DM. Pustular psoriasis. [Internet] 2013 Jun 21. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1108220-overview#a30. 13. Hunter J, et al. Clinical dermatology. 3rd ed. Oxford : Blackwell Publishing; 2003. 14. Valencia IC, Kerdel FA. Topical korticosteroids. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2012.p.2659-65. 15. Burkhart CN, Katz KA. Other topical medications. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2012.p.2697-707. 16. Korneilli T, Lowe NJ, Yamauchi PS. Psoriasis: Immunopathogenesis and evolving immunomodulators and systemic therapies. US experiences. Br J Dermatol. 2004; 151(1):3-15. 17. Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2002;46:1-23. 18. Nickoloff BJ, Nestle FO. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities. J Clin Invest. 2004;113(12):1664-75.
920
CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014
