แนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับยาที่มีความเสี่ยงสูง (high-alert drugs)

คู่มือการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drugs)

__________________________________________________________________________ คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด(PTC)และทีมนาทางคลินิก(PCT) โรงพยาบาลทองแสนขัน ปรับปรุงครั้งที่ 4 : กุมภาพันธ์ 2557

คานา คู่มือการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) ฉบับนี้ปรับปรุงเป็นครั้งที่ 4 จากการ ทบทวนโดยผู้ที่เกี่ยวข้องเห็นว่าควรปรับปรุงรายการยา โดยเพิ่มรายการยาที่ทบทวนแล้วสมควรจัดเป็น ยาที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ Amiodarone, Norepinephrine (Levophed) และ Warfarin เข้าไว้ในรายการยา High Alert Drug และปรับปรุงแนวทางการจัดการทั้งแนวทางปฏิบัติทั่วไป และเฉพาะรายการยาให้ ละเอียดครอบคลุมในทุกขั้นตอนมากยิ่งขึ้น หวังว่าผู้เกี่ยวข้องจะนาแนวทางปฏิบัตินี้ไปใช้เพื่อช่วยลด ความคลาดเคลื่อนทางยา และเกิดความปลอดภัยในการใช้ยากับผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น PTC & PCT โรงพยาบาลทองแสนขัน กุมภาพันธ์ 2557

สารบัญ แนวทางปฏิบัติทั่วไปในการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง รายการยาที่มีความเสี่ยงสูง(High Alert Drugs)โรงพยาบาลทองแสนขัน ข้อมูลยาที่มีความเสี่ยงสูง(High Alert Drugs) 1. Adenosine injection 2. Adrenaline (Epinephrine) injection 3. Amiodarone injection 4. Amphotericin B injection 5. Atropine injection 6. Calcium gluconate injection 7. Digoxin injection, tablet 8. Dopamine injection 9. Insulin injection 10. Magnesium sulfate (MgSO4) injection 11. Morphine sulfate injection 12. Norepinephrine (Levophed) injection 13. Pethidine (Meperidine) injection 14. Phenobarbital injection 15. Potassium Chloride injection 16. Sodium bicarbonate injection 17. Warfarin tablet เอกสารอ้างอิง

หน้า 1 4 5 5 7 9 11 14 16 19 21 25 27 30 32 34 36 38 42 44 46

ยาที่มีความเสี่ยงสูง* หมายถึง ยาที่มีความเสี่ยงสูงที่จะก่อให้เกิดอันตรายรุนแรงกับผู้ป่วยอย่างมี นัยสาคัญ หรือทาให้เสียชีวิตได้หากเกิดความคลาดเคลื่อน โดยความคลาดเคลื่อนที่เกิดกับยาเหล่านี้ อาจเกิดขึ้นบ่อยหรือไม่บ่อยก็ได้ แต่ผลที่ตามมาจะก่อให้เกิดความสูญเสียอย่างมาก หมายเหตุ * ยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) อาจเรียกชื่ออื่น เช่น ยาความเสี่ยงสูง ยากลุ่มเสี่ยง ยาที่ต้องระมัดระวังสูง ยาที่ต้องระวังเป็นพิเศษ ฯลฯ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาที่มีความเสี่ยงสูง 2. เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดประโยชน์สูงสุดและเกิดความปลอดภัยจากการใช้ยา แนวทางดาเนินการ มุ่งเน้นการจัดการโดยสหวิชาชีพ ให้เกิดความเชื่อมโยงของการดาเนินการและการสื่อสารที่ดี เพื่อการรักษาพยาบาล 1. จัดการอบรมเพื่อให้เกิดความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับหลักการและความสาคัญของระบบการจัดการ ยาที่มีความเสี่ยงสูงให้กับเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง 2. ประชุมร่วมกันระหว่าง แพทย์ พยาบาล เภสัชกร เพื่อจัดทารายการยาที่มีความเสี่ยงสูงของ โรงพยาบาล และวางระบบการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง โดยยึดหลักในการวางระบบคือ - วางระบบเพื่อลดโอกาสเกิดปัญหา - วางระบบเพื่อสร้างเงื่อนไขในการตรวจพบความคลาดเคลื่อน - วางระบบเพื่อลดความรุนแรงที่เกิดขึ้น โดยเตรียมความพร้อมในเรื่องการแก้ไขเมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่ พึงประสงค์ 3. ชี้แจงให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทราบเกี่ยวกับระบบการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง 4. ดาเนินการตามระบบ 5. ติดตามและประเมินผลการดาเนินการ

1

แนวทางปฏิบัติทั่วไปในการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drugs) 1. การคัดเลือกยา โดย คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด ต้องมีการจากัด รูปแบบ ความเข้มข้น ความแรงของยาที่ต้องระมัดระวังสูงอย่างเหมาะสมในการ คัดเลือกยาเข้าบัญชียาโรงพยาบาล 2. การจัดซื้อจัดหายา โดย ฝ่ายเภสัชกรรม 2.1 ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่ายและมีภาชนะบรรจุที่สะดวกและปลอดภัย 2.2 หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุผลิตภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจก่อให้เกิด ความคลาดเคลื่อนทางยา 2.3 หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุหรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้องทาหนังสือแจ้ง เวียนแก่ผู้เกี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ห้องผู้ป่วยใน และห้องคลอด โดยทันที 2.4 กรณีจัดซื้อ D-5-W ควรเลือกซื้อยาที่มี pH 4.2 – 5.5 และตรวจสอบใบวิเคราะห์ยาทุกรุ่นผลิต ก่อนรับยาเข้าคลังเวชภัณฑ์เพื่อหลีกเลี่ยงการตกตะกอนของ Adrenaline และ Amphotericin B 3. การเก็บรักษายา โดย ฝ่ายเภสัชกรรม หอผู้ป่วย ห้องคลอด ห้องฉุกเฉิน 3.1 ต้องเก็บยาให้เป็นสัดส่วน และบริเวณที่เก็บยาที่มีความเสี่ยงสูงต้องมีป้ายเตือนให้เห็นชัดเจน ติดสติก๊ เกอร์ว่าเป็นยา High Alert Drugs ตั้งแต่รับยาเข้าคลัง 3.2 ให้มีการสารองเฉพาะหน่วยงานที่กาหนดเท่านั้น และจากัดการเข้าถึงยา ห้ามผู้ที่มิใช่ เจ้าหน้าที่พยาบาลหยิบยา High Alert Drug 3.3 สาหรับยาของผู้ป่วยใน ให้เก็บยาของผู้ป่วยเฉพาะราย และติดเครื่องหมายเตือนในที่เก็บยา ของผู้ป่วยรายนั้น 4. การสั่งใช้ยา โดย องค์กรแพทย์ 4.1 แพทย์เท่านั้น ที่เป็นผู้สั่งใช้ยา High Alert Drug 4.2 เขียนคาสั่งให้ครบถ้วน ชัดเจน สื่อสารให้ทราบถึง เหตุผลของการตัดสินใจใช้ยา ระบุความ แรง วิธีการให้ยา และความถี่ในการให้ยา การติดตามหลังการให้ยา ความถี่ เหตุการณ์ที่ต้อง ตามแพทย์ 4.3 การสั่งใช้ยาทางวาจา เช่น การสั่งใช้ยาทางโทรศัพท์ ให้ทาได้เฉพาะยา Adrenaline injection (กรณี CPR) โดยต้องมีการทวนสอบการบันทึกคาสั่งของพยาบาลอีกครั้งก่อนวางสายและต้อง ตรวจสอบคาสั่งด้วยตนเองอีกครั้งทันทีที่ทาได้พร้อมลงชื่อกากับ 4.4 การใช้ตัวย่อให้ใช้ได้เฉพาะ 2 รายการ Potassium Chloride injection ให้ใช้ KCl , Magnesium Sulfate ให้ใช้ MgSO4 4.5 ห้ามใช้ชื่อย่อในการสั่งใช้ Morphine Sulfate injection เด็ดขาด เพราะอาจทาให้เข้าใจผิดและ

2

ให้ยาผิดชนิดได้ 4.6 การสั่งใช้ Adrenaline , Dopamine ที่มีการสั่งเป็นอัตราส่วน ให้ยึดตามที่กาหนดของยาแต่ละ ชนิด 4.7 การสั่งยาฉีดให้ระบุหน่วยให้ชัดเจน ดังนี้ KCl injection ให้ระบุหน่วยเป็น mEq , MgSO4 injection ให้ระบุหน่วยเป็น กรัม(gm) หรือ มิลลิกรัม (mg) ห้ามระบุเป็นมิลลิลิตร , Ampoules จะทาให้เข้าใจผิดได้ 5. การจัด-จ่ายยา โดยฝ่ายเภสัชกรรม 5.1 กรณีรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล การคัดลอกคาสั่งในบันทึกการใช้ยาของผู้ป่วยให้ขีดเส้นใต้ ชื่อยาและเขียน “(HAD)” ด้วยปากกาสีแดงบริเวณชื่อยา เพื่อให้เกิดความระมัดระวังในการจัดยา ตรวจสอบยา จ่ายยา และให้ยาผู้ป่วย 5.2 อ่านคาสั่งยาและขนาดยาให้ชัดเจน โดยอ่านซ้าอย่างน้อย 2 ครั้ง กรณีไม่มั่นใจให้สอบทาน จากแพทย์ผู้สั่งใช้ยา หรือพยาบาลประจาหอผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องทันที 5.3 การเตรียมยาหรือจัดยา ต้องมีการตรวจสอบซ้าโดยบุคคลที่ไม่ได้เป็นผู้เตรียมยาหรือจัดยา ก่อนที่จะจ่ายออกไป (independent check)หรือตรวจทานอย่างน้อย 2 ครั้งกรณีบุคลากรไม่พอ 5.4 การพิมพ์หรือเขียนฉลากยา ให้พิมพ์หรือเขียนฉลากยาที่มีข้อความ HAD บริเวณบรรทัด สุดท้ายของฉลากยาแล้วใช้ปากกาสะท้อนแสงขีดทับ เพื่อให้สะดุดตา (หรือติดสติ๊กเกอร์) 5.5 การจ่ายยาที่มีความเสี่ยงสูงให้แก่หอผู้ป่วย ห้องฉุกเฉิน จะต้องติดสติ๊กเกอร์เตือนทุกครั้งและ ให้แบบบันทึกการเฝ้าระวังและการติดตามยา High Alert Drug เพื่อให้พยาบาลประจาหอ ผู้ป่วยใช้เป็นแนวทางเฝ้าระวังและรายงานแพทย์ ติดสติก๊ เกอร์เตือนดังนี้ “ยากลุ่มเสี่ยง” สีแดง ที่ภาชนะบรรจุหน่วยเล็กที่สุดของยาที่มีความเสี่ยงสูงที่กาหนดทั้งหมด “ผสมใน D5W เท่านั้น” ที่ยา Amphotericin B “สารละลายเข้มข้น ต้องเจือจางก่อนใช้” ที่ยา Potassium Chloride (KCl) injection , Dopamine injection 5.6 กรณีผู้ป่วยนอกที่แพทย์สั่งยาที่ต้องระมัดระวังสูง คือ Digoxin 0.25 mg tab ให้ติดสติ๊กเกอร์ เตือนบนฉลากยาที่จัดเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูงให้ชัดเจน ฉลากยาต้องมีข้อความ “ ควรใช้ยานี้ ตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด ห้ามเพิ่มหรือลดยาเอง” และให้เภสัชกรผู้จ่ายยาแนบข้อมูลยาที่ จาเป็นไปพร้อมกับซองบรรจุยา พร้อมกับอธิบายถึงอาการที่สามารถเกิดขึ้นจากการใช้ยา และข้อควรปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยจากการใช้ยา 5.7 การจ่ายยาที่ต้องระมัดระวังสูงในผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยรับยากลับบ้าน ต้องมีคาถามหลักที่ ชัดเจนเพื่อยืนยันความถูกต้อง และให้คาแนะนา ติดตามผลการใช้ยาตามแนวปฏิบัติของยาที่ ต้องระมัดระวังสูงแต่ละชนิด

3

6. การบริหารยาในผู้ป่วย (หอผู้ป่วย ห้องฉุกเฉิน ห้องคลอด) 6.1 การคัดลอกคาสั่งใช้ยา ลงในใบบันทึกการให้ยาทุกชนิดให้เขียน “(HAD)” ที่บริเวณชื่อยาด้วย ปากกาสีแดง เพื่อให้เกิดความระมัดระวังในการจัดยา จ่ายยา เตรียมยา ตรวจสอบยา การให้ และบริหารยา การเตรียมยา 6.2 ในการเตรียมยา ให้อ่านคาสั่งและขนาดยาให้ชัดเจน และควรอ่านฉลากยาอย่างน้อย 3 ครั้ง คือ ระหว่างการเตรียมยาหรือจัดยา ก่อนให้ยา และขณะที่จะทิ้งภาชนะบรรจุยาหรือนา กลับคืนที่เก็บยา 6.3 การเตรียมยา แบ่งยา คานวณขนาดยา และจัดยาที่ต้องระมัดระวังสูง ต้องบันทึกการคานวณ ขนาดยา ต้องมีการตรวจสอบความถูกต้อง โดยให้พยาบาลอีกคนเป็นผู้ทบทวนความถูกต้อง กับคาสั่งแพทย์ หรือต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องอย่างน้อย 3 ครั้ง กรณีบุคลากรไม่พอ 6.4 กาหนดให้ยาที่ต้องใช้ Infusion pump ดังนี้ Adrenaline IV infusion, Dopamine IV infusion, Amphotericin B IV infusion และ Magnesium sulfate IV infusion 6.5 ยาที่ต้องให้โดยการหยดเข้าหลอดเลือด ให้ติดฉลากที่ฝ่ายเภสัชกรรมจัดมาให้ที่ถุงน้าเกลือ สาหรับยาที่ต้องระมัดระวังสูง ซึ่งต้องระบุข้อมูลที่กาหนดที่ขวดน้าเกลือ (เขียนฉลากติดบน iv fluid ด้วยปากกาสีแดงเพื่อเป็นจุดสังเกตให้เกิดความระมัดระวังเพิ่มขึ้น) การให้และบริหารยา 6.6 ก่อนให้ยาต้องมีการยืนยันความถูกต้องของผู้ป่วยอย่างน้อย 2 ข้อบ่งชี้ โดยการถามชื่อ-สกุล ผู้ป่วย พร้อมดูป้ายข้อมือ หากผู้ป่วยไม่สามารถตอบได้จึงค่อยดูจากเลขเตียงที่ผู้ป่วยนอนรักษา ตัวอยู่ หรือกรณีมีญาติอยู่ให้ถามชื่อผู้ป่วยกับญาติ 6.7 ควรแจ้งอาการที่เกิดขึ้นหลังการได้รับยา และอาการที่ผู้ป่วย หรือญาติจะต้องรีบแจ้งแพทย์ หรือพยาบาล 6.8 สาหรับยาที่ต้องให้โดยการหยดเข้าหลอดเลือดดา ต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องในการให้ ยาและต้องตรวจสอบอัตราเร็วในการให้ยาและผิวหนังบริเวณให้ยาตามข้อกาหนดยาแต่ละ ชนิด หรือย่างน้อยเวรละ 2 ครั้ง การติดตามเฝ้าระวังผู้ป่วย(Monitoring)ภายหลังได้รับยา 6.9 ให้ติดตามเฝ้าระวังผู้ป่วยตามแนวทางปฏิบัติของยาที่ต้องระมัดระวังสูงแต่ละชนิด 6.10 ประเมินผลการตอบสนองยา และสังเกตอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา หากเกิดอาการ ไม่พึงประสงค์ขึ้นให้รายงานแพทย์ และแจ้งเภสัชกรทราบ 6.11 ในกรณีที่ต้องย้ายเตียง ต้องมีการส่งต่อข้อมูลและตรวจสอบความถูกต้องของยากับคาสั่ง แพทย์ โดยหากเป็นยาหยดเข้าหลอดเลือดดา ต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องในการให้ยา

4

และต้องตรวจสอบอัตราเร็วในการให้ยาและความเข้มข้นของยา และรีบย้ายยาที่เก็บในที่เก็บ ยาของผู้ป่วยแต่ละรายให้ตรงกับเตียงผู้ป่วยให้เร็วที่สุด

รายการยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drugs) โรงพยาบาลทองแสนขัน 1. Adenosine injection 2. Adrenaline (Epinephrine) injection 3. Amiodarone injection 4. Amphotericin B injection 5. Atropine injection 6. Calcium gluconate injection 7. Digoxin injection, tablet 8. Dopamine injection 9. Insulin injection 10. Magnesium sulfate (MgSO4) injection 11. Morphine sulfate injection 12. Norepinephrine (Levophed) injection 13. Pethidine (Meperidine) injection 14. Phenobarbital injection 15. Potassium Chloride injection 16. Sodium bicarbonate injection 17. Warfarin tablet

ยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ ยาระบบหัวใจและหลอดเลือด ยาระบบหัวใจและหลอดเลือด ยาที่อาจเกิด ADR รุนแรง ยาระบบหัวใจและหลอดเลือด อิเล็คโตรไล้ท์ความเข้มข้นสูง ยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ ยาระบบหัวใจและหลอดเลือด ยาลดระดับน้าตาลในเลือด อิเล็คโตรไล้ท์ความเข้มข้นสูง ยาเสพติดให้โทษ ยารักษาภาวะช็อก ยาเสพติดให้โทษ ยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ อิเล็คโตรไล้ท์ความเข้มข้นสูง อิเล็คโตรไล้ท์ความเข้มข้นสูง ยาที่อาจเกิด ADR รุนแรง

ข้อมูลยาที่มีความเสี่ยงสูง(High Alert Drugs)

5

1. ADENOSINE injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 6 mg in 2 ml ข้อบ่งใช้ : paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) ประเด็นปัญหา 1. ชื่อคล้ายกับยา Adrenaline (Epinephrine) 1 mg/ml injection 2. การเกิดภาวะ cardiac arrest เนื่องจากเป็นยาที่มี therapeutic index แคบ แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)

การจัดเก็บ (Storage)

การสั่งใช้ยา (Prescribing)

การเตรียม (Preparation) การบริหารยา

1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์คล้ายคลึงกันซึ่งอาจก่อให้เกิด ความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้องทาหนังสือ แจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. ให้ทาการจัดเก็บในอุณหภูมิห้อง ไม่ควรเก็บในตู้เย็นเนื่องจากยาอาจตกตะกอน 2. ให้มีการสารองยาได้ที่ห้องอุบัตเิ หตุ-ฉุกเฉิน 3. การจัดเก็บยาต้องแยกเก็บในพื้นที่เฉพาะแยกจากยาอื่น ๆ และติดป้ายบอกยากลุ่มเสี่ยงอย่าง ชัดเจน 4. ห้องยาติดแถบสีแดงที่ ampoule ยา เพื่อแจ้งเตือน 1. แพทย์ควรสั่งยาด้วยชื่อสามัญทางยาที่ชัดเจน อ่านง่าย ห้ามใช้ชื่อย่อ 2. แพทย์ควรสั่งยาด้วยข้อมูล ดังนี้ - ชื่อยา - ขนาดการใช้ยา ขนาดยา: ขนาดเริ่มต้น : 3 mg (1 ml) ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดาอย่างรวดเร็ว ภายใน 1 – 2 วินาที ขนาดยาครัง้ ที่สอง : ถ้าขนาดยาทีใ่ ห้ครัง้ แรกไม่สามารถทาให้อาการของหัวใจเต้น เร็วผิดปกติหายไปภายใน 1-2 นาที ควรให้ยาอีก 6 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดาอย่างรวดเร็ว ขนาดยาครั้งที่สาม : ถ้าขนาดยาที่ให้ครัง้ ที่สองไม่สามารถทาให้อาการของหัวใจเต้น เร็วผิดปกติหายไปภายใน 1-2 นาที ควรให้ยาอีก 12 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดาอย่างรวดเร็ว ไม่แนะนาให้ใช้ขนาดยาที่สูงกว่าขนาดยาที่กล่าวมาข้างต้นนี้ สาหรับเด็กขนาดยาอยูท่ ี่ 0.0375-0.25 mg/kg 3. เปลี่ยนแปลงชื่อในคอมพิวเตอร์ ให้ต่างจาก Adrenaline เพื่อป้องกันความสับสนในการสั่ง ใช้ยา 4. ห้ามสั่งใช้ยาทางวาจา หรือโทรศัพท์ 1. ไม่ควรทาการเจือจาง เนื่องจากยาสามารถใช้ได้เลยตามขนาดยาทีต่ ้องการ 2. หากพบว่ายามีการตกตะกอน ห้ามใช้ยานี้เด็ดขาด ควรวางทิ้งไว้ให้ตะกอนหายก่อนใช้ 1. ควรมีการระบุตัวผูป้ ่วยให้ชัดเจนก่อนบริหารยา

6 (Administration) 2. ให้ยาผ่านเส้นเลือดที่ใกล้หัวใจทีส่ ุดโดยวิธี iv push และฉีด NSS ตาม 20 ml เพื่อให้ยาออก ฤทธิ์เร็วขึ้นใช้ Three way 1. EKG ก่อน และหลังบริหารยา การติดตาม (Monitoring) 2. BP, HR ทุก 15 นาที เป็นเวลา 1 ชั่วโมง 3. อาการข้างเคียง: ใบหน้าร้อนวูบวาบ (facial flushing), ใจสั่น, เจ็บหน้าอก, ความ ดันโลหิตต่า, ปวดศีรษะ, เหนือ่ ยหอบ ควรแจ้งแพทย์ทันที เมื่อ 1. BP < 90/60 mmHg 2. HR < 60 BPM วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา

อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นจะเกิดอย่างรวดเร็วและหายได้เอง มีความเป็นพิษเพียงระยะสั้น ๆ เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตสั้นมาก (half-life ของยา ADONOSINE < 10 วินาที)

7

2. Adrenaline Injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 1 mg in 1 ml (1: 1,000) ข้อบ่งใช้ : รักษาภาวะ shock, anaphylaxis ประเด็นปัญหา 1. การเกิด Tissue necrosis จากการรั่วไหลของยาออกนอกหลอดเลือด(extravasation) 2. อาจเกิด ventricular fibrillation, pulmonary edema ซึ่งถึงแก่ชีวิตได้ 3. ชื่อยาคล้ายกับ ADENOSINE injection อาจทาให้เกิดความสับสนของผู้ใช้ได้ แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)



1. ให้ทาการจัดซื้อยา 1 ขนาดความแรง คือ ขนาด 1 mg in 1 ml (1: 1,000) injection 2. ให้ทาการจัดซื้อจากบริษัทเดียวเสมอ (องค์การเภสัชกรรม) 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้องทาหนังสือ แจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดย ทันที 1. กาหนดให้ทาการเก็บยาในตู้เย็น อุณหภูมิระหว่าง 2 – 8 องศาเซลเซียส ยามีอายุ 3 ปี (เก็บ ที่อุณหภูมิไม่เกิน 25 องศาเซลเซียส มีอายุ 2 ปี ) กรณีเก็บนอกตู้เย็น เช่น รถ Refer กาหนด อายุไม่เกิน 6 เดือน(แต่ไม่เกินวันหมดอายุเดิม) 2. กาหนดให้หน่วยงานที่มีการสารองยา ได้แก่ งานอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน ห้อง คลอด ตรวจสอบความพร้อมใช้ทกุ เวร 3. การจัดเก็บต้องแยกเก็บในพื้นที่เฉพาะแยกจากยาอื่น ๆ และติดป้ายบอกยากลุ่มเสี่ยงอย่าง ชัดเจน 4. ห้องยาติดแถบสีแดงที่ ampoule ยา เพื่อแจ้งเตือน 1. การสั่งใช้ยาต้องระบุข้อมูล ดังนี้  ชื่อยา โดยใช้ชื่อสามัญทางยา  ความเข้มข้น โดยระบุ 1: 1,000 หรือ 1: 10,000  ขนาดการใช้ยา Infant and children Asystolic or pulseless arrest : ผสมยา 1 mg (1 amp) ใน NSS จนครบ 10 ml (1:10000) ขนาด ยาที่ใช้คือ 0.01 mg/kg (0.1 ml /kg) ให้ยานานมากกว่า 1 นาที ให้ซ้าได้ทุก 3 – 5 นาที ตามการ ตอบสนองของคนไข้ Adults Cardiac arrest : IV 1 mg โดยผสมยา 1 mg (1 amp) ใน NSS จนครบ 10 ml ให้ยานานมากกว่า 1 นาที ซ้าได้ทุก 3 – 5 นาที ให้ push น้าตาม 10 – 20 ซีซี Endotracheal 2 – 2.5 amp ของสารละลายเข้มข้น 1:1,000 ผสม NSS จนครบ 10 ml

8 2. เปลี่ยนแปลงชื่อในคอมพิวเตอร์ให้ต่างจากยา ADENOSINE เพื่อป้องกันความ สับสนในการสั่งยา 3. ห้ามสั่งใช้ยาทางวาจา หรือโทรศัพท์ ยกกรณี CPR 1. Adrenaline 1: 1,000 คือ Adrenaline 1 amp ในรูปแบบที่โรงพยาบาลมีจึงไม่ต้องมี การเตรียม การเตรียมเพิ่มเติม สามารถใช้ได้ทันที (Preparation) 2. Adrenaline 1: 10,000 เตรียมโดย 2.1 Adrenaline 10 amp (10 ml) ผสมกับ NSS 90 ml (NSS 100 ml) นาสารละลาย ออก 10 ml) ผสมให้เข้ากันก่อนใช้ 2.2 Adrenaline 1 amp (1 ml) ผสมกับ NSS 9 ml การบริหารยา 1. การบริหารยาทาง sc , im ใช้ Adrenaline 1: 1,000 ได้ แต่ไม่ควรเกิน 5 mg ต่อวัน (Administration) 2. การให้ Direct iv ควรให้ในความเข้มข้น 1: 10,000 ทางหลอดเลือดดาใหญ่ และให้ NSS 20 ml ตาม ห้ามให้ทางหลอดเลือดแดงและกล้ามเนื้อ 3. การให้ iv infusion ควรให้อตั ราเริ่มต้น 0.1 mcg/kg/min โดยใช้ infusion pump 4. การให้ Endotracheal tube ใช้ขนาดยาเป็น 2-2.5 เท่า ของการฉีดเข้าหลอดเลือดและ ต้องเจือจางด้วย NSS, SWFI 10 ml 1. EKG monitor ในกรณี CPR การติดตาม (Monitoring) 2. BP, HR ทุก 15 นาที เป็นเวลา 1 ชั่วโมง และติดตามต่อทุก 30 นาที จนกว่าจะ stable รายงาน แพทย์เมื่อ BP<90/60 mmHg หรือ >160/100 mmHg HR <60ครั้ง/min หรือ >120 ครั้ง/min 3. กรณี iv infusion ควรตรวจดู IV site ติดตามประเมินการเกิด tissue necrosis ถ้ามี ยารั่วออกมา 4.ประเมินGCS เฝ้าระวังภาวะรูม่านตาขยายใหญ่ 5.บันทึกปริมาณสารน้าเข้า-ออกจากร่างกาย ควรแจ้งแพทย์ทันที เมื่อ 1. BP มากกว่า 140/90 mmHg 2. HR มากกว่า 140 ครั้ง/นาที 3. เกิด Tissue necrosis วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา 1. เมื่อให้ยาในขนาดปกติแล้วเกิดอาการข้างเคียงที่มีอาการเลวลงให้หยุดยา 2. ถ้าเกิดอาการข้างเคียงรุนแรงจากพิษของยาให้รักษาตามอาการ - การเกิด hypotension จะเกิดไม่นานและอาจไม่จาเป็นต้องรักษา ยกเว้นมีอาการรุนแรง

-

Agitation ให้ Haloperidol 2 – 5 mg im ในผู้ใหญ่ อาการชัก ให้ Diazepam iv Cardiac arrythmias ให้ beta blockers เช่น Propranolol Hyperthermia ให้ความเย็น ไม่มียาต้านพิษที่จาเพาะเจาะจง

9

3. Amiodarone injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 150 mg/3 ml ข้อบ่งใช้ : Atraial และ Ventricular tachyarrythymia : Rapif atrial arrythymia (AF with RVR) ในผู้ป่วย impair LV function ที่ใช้ Digoxin แล้วไม่ ได้ผล ประเด็นปัญหา 1. ชื่อคล้ายกับยา Adrenaline (Epinephrine), Adenosine อาจทาให้เกิดความสับสนของผู้ใช้ได้ 2. ขั้นตอนการบริหารยายุ่งยาก แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)



1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจ ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้องทา หนังสือแจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผูป้ ่วย ใน โดยทันที 1. เก็บที่อุณหภูมหิ ้อง ห้ามใช้เมื่อเปลี่ยนสีหรือมีตะกอน 2. ยาก่อนผสม เก็บให้พ้นแสง 3. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน 4. ต้องมีการทาเครื่องหมายบริเวณทีเ่ ก็บให้ทราบว่าเป็นยา High Alert Drug และ ตรวจสอบจานวน 1. Cardiac arrest (VF/pulseless VT) : 300 mg dilute D-5-W 30 ml IV push 3 – 5 นาที (ซ้าได้อีก 150 mg IV) สูงสุดไม่เกิน 2.1 g / 24 hrs IV push ฉีดยาให้เร็วร่วมกับควรให้สารน้าไล่ตามไปอีก 20 ml หลังจากนั้น ยกแขน ข้างนั้นขึ้นสูงนาน 10 – 20 วินาที เพื่อให้ยาเข้าสู่หัวใจได้เร็วขึน้ 2. wide complex tachycardia (stable) : 24 ชั่วโมงแรก ให้ยา 1050 mg โดยให้ตามลาดับ แบ่งเป็น 3 phase ดังนี้ Rapid phase เริ่มให้ยา 150 mg / 3 ml(1 amp) (ผสม 3 ml ใน D-5-W 100 ml) ด้วย อัตราเร็ว 30 mg/min ประมาณ 10 นาที หลังจากนั้นให้ยาต่อไปอีกประมาณ 900 mg (ผสม 6 amp = 18 ml ใน D-5-W 500 ml) โดยแบ่งการให้เป็น 2 ช่วง คือ Slow phase แบ่งให้ยา 360 mg (200 ml) IV drip ใน 6 ชม. (อัตราเร็ว 33 ml/hr) แล้ว ต่อด้วย Maintenance phase โดยให้ยาต่ออีก 540 mg (300 ml) IV drip ใน 18 ชั่วโมง (อัตราเร็ว 17 ml/hr)

10

การเตรียม (Preparation) การบริหารยา (Administration) การติดตาม (Monitoring)

1. 2.

3.

หลังจาก 24 ชม. แรกผ่านไป ให้ Maintenance อัตราเร็วการให้ยาต่อ จนอาการผู้ป่วยดี ขึ้น เจือจางด้วย D-5-W ห้ามผสมกับ NSS, Heparin, Aminophylline, Cefazolin, Furosemide ถ้าสารละลายที่เจือจางแล้ว บรรจุในภาชนะ Plastic PVC ควรใช้ภายใน 2 ชั่วโมง ถ้าสารละลายที่เจือจางแล้ว บรรจุในภาชนะ แก้ว ควรใช้ภายใน 24 ชั่วโมง ยาก่อนผสม เก็บให้พ้นแสง ติดตาม EKG ตลอดเวลา รายงานแพทย์ เมื่อพบ VT, VF, Heart block ติดตาม BP, RR ทุก 5 นาที ในช่วงแรกของการให้ยา (ติดตามจนกระทั่ง BP, RR คงที่ จากนั้นติดตามทุก 2 – 4 ชั่วโมง) รายงานแพทย์ เมื่อพบ BP < 90/60 mmHg หรือ HR < 60 BMP Serum electrolytes : K, Mg

วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา : แก้ไขตามอาการ ข้อห้ามใช้ - Hypersensitivity ต่อ Amiodarone - Severe sinus-node dysfunction, Bradycardia - Cause syncope - Cardiogenic shock - ตั้งครรภ์ - ให้นมบุตร

11

4. Amphotericin B injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 50g in vial (dry powder for injection) ข้อบ่งใช้ : systemic fungal infection ( Cryptococcal meningitis) ประเด็นปัญหา 1. เป็นยาที่ต้องคานวณขนาดยาให้เหมาะสมกับน้าหนักผู้ป่วย บ่อยครั้งที่แพทย์สั่งในขนาด 50 mg ให้กับผู้ป่วยที่มีน้าหนักน้อยกว่า 50 กิโลกรัม 2. เป็นยาที่เกิด hypersensitivity ได้บ่อย โดยเฉพาะการให้ในครั้งแรก ๆ 3. เป็นยาที่ทาให้เกิดความเป็นพิษต่อไตได้มาก (Nephrotoxicity) SCr สูงขึ้นหลังให้ยาไปได้ระยะ หนึ่ง 4. เป็นยาที่ระคายเคืองหลอดเลือดทาให้เกิด Phlebitis ได้ 5. เป็นยาที่ทาให้เกิด ADR อื่น ๆ ได้อีก เช่น กดไขกระดูกทาให้เลือดจาง รบกวนระบบสมดุลเกลือ แร่ในร่างกาย ทาให้ Potassium และ Magnesium ในเลือดต่า แนวทางการจัดการ 1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย แลมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และ ปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่ง อาจก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. กรณีจัดซื้อ D5W ควรเลือกซื้อยาที่มี pH 4.2 – 5.5 และตรวจสอบใบวิเคราะห์ ยาทุกรุ่นที่ผลิตก่อนรับยาเข้าคลังเวชภัณฑ์ เพื่อหลีกเลี่ยง incompatible ของ Amphotericin B 1. ต้องเก็บยาให้เป็นสัดส่วนและบริเวณเก็บยาที่มีความเสี่ยงสูงต้องมีป้ายเตือนให้ การจัดเก็บ เห็นชัดเจน (Storage) 2. สาหรับยาของผูป้ ่วยในให้เก็บยาของผูป้ ่วยเฉพาะราย และติดเครือ่ งหมายในที่ เป็นยาทีต่ ้องเก็บในตูเ้ ย็น เก็บยาของผู้ป่วยรายนั้น 3. จัดเก็บยาในตูเ้ ย็นช่องธรรมดาและแยกพื้นที่ต่างหากจากยาตัวอื่น 4. ไม่มีการสารองยาที่หน่วยงานอื่นนอกจากฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน 1. การสั่งใช้ยาของแพทย์ ขนาดยาต้องคานวณตามน้าหนักผูป้ ่วย 0.7 – 1 การสั่งใช้ยา mg/kg/day สาหรับ Cryptococcus meningitis และเขียนสื่อสารให้ทีม (Prescribing) ทราบว่าต้องการให้ขนาดเท่าใด(mg/kg/day)ในผู้ป่วย(kg) ขนาดยาตามน้าหนักตัวผู้ป่วย ต้องมีการ test dose ก่อนให้จริง 2. ขนาดยาสูงสุดต่อวันไม่ควรเกิน 1.5 mg/kg/day 3. สั่งการ test dose ก่อนให้จริงในการให้ยาครั้งแรก ต้องมีการให้ pre-medication 4. ให้ pre-medication ก่อนการให้ยา 30 นาที ได้แก่ Paracetamol 1,000 ต้องให้สารน้าให้เพียงพอ mg และ/หรือ Chlorpheniramine injection 10 mg iv อาจพิจารณาให้ ไม่ควรให้ยาทีเ่ ป็นพิษต่อไตเพิ่ม การคัดเลือก จัดหา (Supply) ตัวผลิตภัณฑ์ บรรจุภัณฑ์อาจ นาไปสู่ความผิดพลาดถึงตัว ผู้ป่วยได้

12 หากไม่จาเป็น ได้แก่ Aminoglycosides, NSAIDs ต้องสั่งการติดตามหลังการให้ ยา

หยุดได้หากให้ยาผ่านไป 7 วัน โดยไม่มีอาการ hypersensitivity 5. หากไม่มีข้อห้าม ควรให้ NSS ให้เพียงพอ อย่างน้อยควรได้ 500 ml ก่อนให้ Amphotericin B เพื่อลดความเป็นพิษของยา 6. ไม่ควรให้ยาที่เป็นพิษต่อไตร่วมด้วย เช่น Gentamicin, NSAIDs, Furosemide 1. อ่านคาสั่งยาให้ละเอียด ต้องทบทวนขนาดยา น้าหนักผู้ป่วย และข้อบ่งใช้ซ้า การจัดจ่ายยา หากพบปัญหาให้ประสานกับแพทย์ทันที หากประสานไม่ได้ให้เขียนขอ (Dispensing) คาปรึกษาที่ progress note ตรวจสอบขนาดยา 2. ร่วมกาหนดแนวทางในการ test dose การ test dose 1. อ่านคาสั่งยาให้ละเอียด ทบทวนขนาดยาซ้าอีกครั้ง หากพบปัญหา ประสาน การเตรียม แพทย์หรือเภสัชกรทันที (Preparation) 2. test dose ให้ใช้ขนาด 1 mg(0.2 ml ของสารละลายที่ละลาย SWFI 10 ml)ผสม การเตรียม test dose ใน D5W 100 ml drip ใช้เวลา 30 นาที ติดตามผล vital sign ทุก 15 นาที การเตรียมใช้จริง 3. ขนาดให้ยาจริง ให้เจือจางด้วย D5W 500 ml (ความเข้มข้นไม่ควรเกิน 0.1 อายุยาหลังผสม mg/ml) สารละลายที่ใช้ผสม 4. เจือจางแล้วยามีความคงตัว 24 ชั่วโมง แต่แนะนาให้ทิ้งทันที หากใช้ยาไม่หมด 5. ห้ามใช้ NSS ในการผสม เนื่องจากจะเกิดการตกตะกอน 1. ก่อนเริ่มการบริหารยา ควรทาการ test dose ทุกครั้ง ยกเว้น กรณีเป็นการให้ยา การบริหารยา ต่อเนื่อง (Administration) การสังเกตและติดตาม ภาวะ 2. ติดตามผลอย่างใกล้ชิด หากพบปัญหารีบรายงานแพทย์ hypersensitivity ขณะบริหารยา 3. ให้ pre-medication ก่อนการให้ยา 30 นาที ตามคาสั่งแพทย์ 4. ให้ยาด้วย infusion pump ใช้เวลาการให้ยา 2-6 ชั่วโมง หากให้เร็วจะเกิด การให้ pre-medication phlebitis ได้ การให้สารน้าให้เพียงพอ การให้ยาด้วย infusion pump 5. ควรให้ NSS อย่างน้อย 500 ml ก่อนให้ยานี้ 1.วัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที ติดต่อกัน 2ครัง้ ถ้าปกติให้วัดห่างทุก 2-4 การติดตาม ชั่วโมง รายงานแพทย์ ถ้ามีไข้หนาวสั่น ปวดศีรษะ PR>120ครั้ง/min (Monitoring) 2. ประเมินอาการ Hypersensitivity เช่น ปวดศีรษะ กล้ามเนื้อ และข้อต่อ ไข้หนาว Hypersensitivity สั่น การเป็นพิษต่อไต 3. เฝ้าระวังภาวะ Hypokalemia เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตะคริว ง่วงซึม รบกวนสมดุลเกลือแร่ใน 4. ติดตามHct ทุก 6 วัน เพื่อดูภาวะซีด ร่างกาย 5. ติดตามผล Lab : BUN ,Cr, Mg ,Serum K ทุก 3 วันระหว่างให้ยา รายงานแพทย์ กดไขกระดูก ทันทีเมื่อ BUN >40 mg/dL Cr >2.0 mg/dL K<3.0 mEq/L Hct drop จากเดิม > 3% 6.เฝ้าระวังการเกิดการอักเสบของหลอดเลือดดาโดยตรวจสอบบริเวณตาแหน่งที่ ให้ Fluid ไม่ให้มีการรั่วซึมของยา

13 วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา ความเป็นพิษต่อไต 1. ถ้า Cr ที่สูงขึน้ ยังไม่เกิน 2 mg/dl ยังไม่ต้องหยุดยา แต่ต้องหาสาเหตุอื่นที่อาจทาให้ Cr ขึ้นได้และให้ fluid ให้ เพียงพอ 2. SCr > 2.5 mg/dl ควรหยุดยาชั่วคราว และให้สารน้าให้เพียงพอจนกว่า SCr < 2.0 แล้วค่อยเริ่มยาใหม่ โดย เริ่มให้ 0.5 mg/kg/day ก่อน และอีก 3 วัน ประเมิน SCr ถ้าไม่มีปัญหาก็เพิ่ม dose ได้ (อาจต้องปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญโรงพยาบาลศูนย์อตุ รดิตถ์) Phlebitis 1. สามารถเกิดได้หากมีการให้ยาที่เข้มข้นเกิน 0.1 mg/ml หรืออัตราเร็วมากเกินไป 2. หากพบว่าเกิดต้องลดอัตราเร็วในการบริหารยา Hypersensitivity 1. สามารถลดได้โดยการให้ pre-medication แต่หากยังเกิดควรให้ Pethidine Pre-medication and doses: Medication Paracetamol oral CPM injection Hydrocortisone iv Pethidine iv

Doses 650 – 1,000 mg 30 นาที ก่อนบริหารยา 10 mg iv 30 นาที ก่อนเริ่มบริหารยา - ใช้กรณีผู้ป่วยมีประวัติการเกิด Hypersensitivity จาก Amphotericin B - ขนาดใช้ 25 mg iv ก่อนการบริหารยา - ใช้กรณีรักษาอาการ 25 mg ทุก 15 นาที (ถ้าจาเป็น) เพื่อแก้ rigors, chill - ขนาดยาสามารถเพิ่มเป็น 100 mg ใน 1 hour - ระวังการให้ยานี้ในผู้ป่วยที่มี Renal Insufficiency

14

5. Atropine injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 0.6 mg in 1 ml (1: 1,000) ข้อบ่งใช้ ; Preanesthetic,sinus bradycardia,organophosphate or carbamate poisoning, neuromuscular blockade ประเด็นปัญหา เป็นยาที่มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด หากเกิดความผิดพลาดอาจทาให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายได้ โดย อาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่สาคัญ ได้แก่ tachycardia แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)



1. ให้ทาการจัดซื้อยา 1 ขนาดความแรง คือ ขนาด 0.6 mg in 1 ml injection 2. ให้ทาการจัดซื้อจากบริษทั เดียวเสมอ (องค์การเภสัชกรรม) 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน จะต้องทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผู้เกี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งาน อุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. กาหนดให้ทาการเก็บยาในตูเ้ ย็น อุณหภูมิไม่เกิน 25 องศาเซลเซียส 2. กาหนดให้หน่วยงานที่มีการสารองยา ได้แก่ ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน หอ ผู้ป่วยใน ห้องคลอด ตรวจสอบความพร้อมใช้ทุกเวร 3. การจัดเก็บต้องแยกเก็บในพื้นที่เฉพาะแยกจากยาอื่น ๆ และติดป้ายบอก ยากลุ่มเสี่ยงอย่างชัดเจน 4. ห้องยาติดแถบสีแดงที่ ampoule ยา เพื่อแจ้งเตือน 1. การสั่งใช้ยาต้องระบุข้อมูล ดังนี้  ชื่อยา โดยใช้ชื่อสามัญทางยา  ขนาดการใช้ยา ทารกและเด็ก : - Preanesthetic : Oral, IM, IV, SC < 5 kg: 0.02 mg/kg/dose ให้ก่อนผ่าตัด 30- 60 นาที อาจให้ต่อทุก 4 – 6 ชั่วโมงตาม ความจาเป็น > 5 kg: 0.01 – 0.02 mg/kg/dose ถึงขนาดสูงสุด 0.4 mg/dose ก่อนผ่าตัด 30 – 60 นาที ขนาดต่าสุด 0.1 mg - Bradycardia : IV, intratracheal : 0.02 mg/kg ขนาดต่าสุด 0.1 mg ขนาดสูงสุดต่อครั้ง 0.5 mg ในเด็ก และ 1 mg ในผูใ้ หญ่ อาจให้ซ้าได้ทุก 5 นาที จนได้ขนาดยารวมไม่เกิน 1 mg ในเด็กและ 2 mg ในผู้ใหญ่ · การให้แบบ intratracheal ต้องเจือจางยาด้วย NSS ให้ได้ปริมาตร 2 –3 ml. ก่อน · การรักษาภาวะ bradycardia จะใช้ atropine ต่อเมื่อการให้ oxygen และ adrenaline

15

การเตรียม (Preparation) การบริหารยา (Administration)

ไม่ได้ผลเท่านัน้ เด็ก : - Bronchospasm :Inhalation : 0.03 – 0.05 mg/kg/dose วันละ 3 – 4 ครั้ง ผู้ใหญ่ : - Asystole : IV 1 mg ซ้าได้ ทุก 3 – 5 นาทีตามความจาเป็น - Bradycardia : IV 0.5 – 1 mg ทุก 5 นาที ขนาดยารวมไม่เกิน 2 mg หรือ 0.04 mg/kg - การแก้ไขภาวะ neuromuscular blockade : IV 25 – 30 mcg/kg ให้ก่อนให้ยา neostigmine 30 วินาที - พิษจาก organophosphate หรือ carbamate : IV 1 – 2 mg/dose ทุก 10 – 20 นาที จนกว่าจะเกิด atropine effect ( ปากแห้ง ตาพร่า ถ่ายปัสสาวะลาบาก หน้าแดง ) ต่อไปให้ยาทุก 1 – 4 ชั่วโมงเป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ขนาดยา รวมสูงสุด 50 mg ใน 24 ชั่วโมงแรก กรณี severe intoxication อาจให้ยารวม ทั้งหมดสูงถึง 2 g. - Bronchospasm : inhalation : 0.025 – 0.05 mg/kg/dose ทุก 4 – 6 ชั่วโมง (ขนาดยาสูงสุด 5 g/dose) ระวังการใช้ในผู้ป่วยเด็กที่มีอาการ spastic paralysis ** 3. ห้ามสั่งใช้ยาทางวาจา หรือโทรศัพท์ ยกกรณี CPR ห้ามผสมยาร่วมกับยา Ampicillin, Chloramphenicol, Adrenaline,Heparin,Warfarin

1. ให้ 1 mg ฉีดเข้าทางเส้นเลือดดาช้าๆ และให้ซ้าได้ 3-5 นาที หากยังไม่ ตอบสนอง แต่ไม่เกิน 3 mg 2. กรณีหัวใจเต้นช้า อาจให้ขนาด 0.5-1 mg ซ้าได้ทุก 3-5 นาที ขนาดโดยรวม ไม่เกิน 3 mg หรือ 0.04mg/kg 1. ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต และ Mental status การติดตาม 2. ตรวจวัด vital sign ทุก 5 นาที จนกว่าจะ stable รายงานแพทย์ทนั ทีเมื่อ (Monitoring) BP > 140/90 mmHg , HR >120 ครั้ง /นาที 3. หากให้ยาเข้าทางหลอดเลือดดา Mornitor EKG ตลอดการให้ยา ถึง 1 ชั่วโมง หลังให้ยา 4. อาการข้างเคียงที่อาจพบได้ เช่น ปากแห้ง,ตาพร่ามัว,หัวใจเต้นช้า,ชีพจรเต้น เร็ว,รูม่านตาขยายไม่ตอบสนอง ผิวหนังร้อนวูบวาบ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิต สูง หายใจเร็วขึน้ 6. บันทึกปริมาณสารน้าเข้า-ออก เพื่อดูสัดส่วนความสมดุล เพราะยาอาจทาให้เกิดภาวะ Urinary Retention ได้รายงานแพทย์เมื่อ Urine Output < 100 cc./hr วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยาOverdose: Physostigmine 1-2 mg ( 0.5 mg หรือ 0.02 mg/kg สาหรับเด็ก) ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือ IV อย่างช้าๆ

16

6. Calcium gluconate injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 10% Calcium gluconate in 10 ml (1 g/amp = 4.65 mEq/amp) ข้อบ่งใช้ : รักษาอาการพิษจากแมกนีเซียม ,ภาวะ severe hyperkalemia ประเด็นปัญหา 1. หากฉีด IV push หรือหยดยาเข้าหลอดเลือดเร็วเกินไป อาจทาให้เกิด - เสียชีวิตจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ (bradycardia,cardiac arrest) - ความดันโลหิตต่า เป็นลม (Syncope) - ระดับแคลเซียมในเลือดสูง 2. Tissue necrosis หากเกิดการรั่วของยาออกนอกเส้นเลือด (ห้ามฉีด IM หรือ SC ) 3. เกิดตะกอนอุดตันเส้นเลือด หากผสมหรือฉีดยานี้ต่อเนื่องกับ Sodium bicarbonate , Dipotassium phosphate แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)

การจัดเก็บ (Storage) การสั่งใช้ยา (Prescribing)

1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์คล้ายคลึงกันซึ่งอาจก่อให้เกิด ความคลาดเคลื่อนทางยา 3. จัดหาให้มียา 1 ความเข้มข้นคือ 10% ขนาดบรรจุเดียวคือ 10 mL (มี Calcium gluconate 1 g/amp ให้ Elemental Calcium 93 mg/amp = 4.65 mEq/amp) 4. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้องทา หนังสือแจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผูป้ ่วย ใน โดยทันที 1. สารองเก็บในรถกู้ชีพ (Emergency cart) ให้เบิกทดแทนเฉพาะผู้ป่วยที่มีการสั่งใช้ยา 2. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน ห้องคลอด ข้อห้ามใช้  ผู้ป่วยที่มีระดับแคลเซียมในเลือดสูง (Corrected serum calcium > 10.5 mmol/L)  ผู้ป่วยที่มหี รือสงสัยว่ามีภาวะพิษจากยากลุ่ม Digitalis  ผู้ป่วยที่มี Ventricular fibrillation ในระหว่างการทาหัตถการฟื้นคืนชีพ ข้อควรระวังในการใช้  ผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม Digitalis  ผู้ป่วยที่มีระดับ Phosphorusในเลือดสูง (โดยเฉพาะผลคูณระหว่าง Corrected serum calcium กับ Serum phosphorus มากกว่า 55 mg2/dL

17  ผู้ป่วยไตวาย วิธีการสั่งใช้ยา 1. ห้ามสั่ง IM หรือ SC 2. สั่งระบุปริมาณยาในหน่วย mg หรือ g ห้ามสั่งเป็นamp หรือ mL สั่งระบุวิธีการบริหาร อัตราเร็วในการ drip ยาให้ชัดเจน 1. ฉีดยาเข้มข้นโดยไม่เจือจาง หรือเจือจางใน D-5-W , D-5-S , D-10-W หรือ NSS ให้ได้ การเตรียม สารละลายมาตรฐานที่มีความเข้มข้น 1- 2 g/100 mL (ควรผสม Calcium ใน D-5-W ไม่ (Preparation) ควรใช้ NSS เพราะ sodium ทาให้ calcium ขับออกเร็วขึ้น ห้ามผสมใน Bicarbonate เพราะจะตกตะกอน) 2. สารละลายที่เจือจางแล้วเก็บในอุณหภูมิห้อง และต้องใช้ ภายใน 24 ชั่วโมง 3. ติดฉลากบริเวณขวดยาให้เห็นชื่อยาชัดเจนและเน้น “High Alert Drugs” 1. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดาเท่านั้น ห้ามฉีด IM หรือ SC การบริหารยา (Administration) 2. ฉีด IV ช้าๆ ด้วยอัตราเร็วไม่เกิน 1.5 mL ของ 10% Calcium gluconate ต่อนาที ยกเว้น กรณี CPR ให้อยู่ในดุลยพินจิ ของแพทย์ 3. ห้ามผสมหรือให้ยาร่วมกับ Bactrim , Ceftriaxone sodium , Cefazolin sodium , Dexamethasone , Diazepam , , Phenytoin sodium , Sodium bicarbonate และ สารละลายด่าง ส่วนยาอื่นๆ ให้ปรึกษาเภสัชกรก่อน 4. ในผูป้ ่วยที่ได้รับยา Digoxin ห้ามให้ Calcium gluconate IV push ถ้าจาเป็นต้องให้ทาง หลอดเลือดดา ให้เจือจาง 10% Calcium gluconate 10 mL ในสารน้า 100 mL และให้ ในเวลาไม่ต่ากว่า 1 ชั่วโมง หรือใช้ยาชนิดรับประทานแทน 1.On monitor EKG ตลอดเวลา วัดสญญาณชีพทุก15 นาที หลังให้ยา เกิดภาวะความดันโลหิต การติดตาม ต่า ชีพจรช้า หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรืออาจทาให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นได้ ควรรายงาน (Monitoring) แพทย์ทันทีเมื่อ HR <60 ครั้ง/นาที BP<90/60mmHg 2. เฝ้าระวังอาการแสดงของภาวะ - Calcium ต่า จะชักกระตุก ปากเบี้ยว นิ้วชา กล้ามเนื้อเป็นตะคริว เลือดออกง่าย หัวใจบีบ ตัวอ่อนลง - Calcium สูง กล้ามเนื้อจะเปลี้ย ปวดบริเวณกระดูก 3. เฝ้าระวังอาการคลื่นไส้อาเจียน จากผลข้างเคียงของยา 4. ตรวจสอบบริเวณให้ยา หากปวดบวมแดงให้หยุดยาและเปลี่ยนตาแหน่งให้ยาใหม่ รายงาน แพทย์ติดตามอาการอักเสบเวรละ 1 ครั้ง จนกว่าจะทุเลา 5. ติดตามผล Lab : Ca ให้อยู่ในระดับปกติคือ 8.1-10.4 mg/dL หากมีค่ามากกว่า 11mg/dLให้ รายงานแพทย์ทันที

18

วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา 1. ถ้าเกิดอาการข้างเคียงให้ใช้สารละลายที่เจือจางและลดอัตราเร็วของการให้ยา ถ้าอาการข้างเคียงรุนแรงหรือยัง มีอาการอยู่ให้หยุดยา 2. การรักษาภาวะ overdose ให้ sodium chloride iv infusion เพือ่ รักษาภาวะ normovolumia และให้ Furosemide 80 – 100 mg iv ทุก 2 – 4 ชั่วโมง โดย Sodium Chloride จะแย่งที่กับ Calcium ในการ reabsorption ที่ท่อไตและ Furosemide จะเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาโดยทาให้เพิ่มการขับออกของ Calcium

19

7. Digoxin injection, tablet รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 0.5 mg in 2 ml , Tablet 0.25 mg, 0.0625 mg ข้อบ่งใช้ : heart failure, atrial fibrillation ประเด็นปัญหา เป็นยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงขนาดยาเพียงเล็กน้อยก็อาจจะทาให้ไม่ได้ ผลการรักษาที่ต้องการหรืออาจทาให้ผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาดเกิดอาการพิษจากยา ได้แก่ หัวใจเต้นช้า หัวใจหยุดเต้น กดสมอง อาจทาให้เสียชีวิตได้ แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)



การจัดยา จ่ายยา (Dispensing)

1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์คล้ายคลึงกันซึ่งอาจก่อให้เกิด ความคลาดเคลื่อนทางยา 3. Digoxin injection มีรูปแบบและความแรงเดียว คือ 0.5 mg/2 ml Digoxin tablet มี 2 ความแรง คือ Digoxin tablet 0.25 mg เม็ดสีขาว Digoxin tablet 0.0625 mg เม็ดสีฟ้า (เพื่อลดความคลาดเคลื่อนจากการหักแบ่ง เม็ดยา Digoxin tablet 0.25 mg เป็นสี่ส่วนซึ่งทาได้ยาก) 4. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้อง ทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. บริเวณที่เก็บให้ทาเครื่องหมายให้ทราบว่าเป็นยาที่ต้องระวังเป็นพิเศษ 2. กาหนดให้มีการสารองยา Digoxin injection ที่ ห้องอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน หอผูป้ ่วย ใน ห้องคลอด โดยเก็บยาไว้ในรถช่วยชีวิต และให้มีการตรวจสอบความพร้อม ใช้ และเบิกคืนเมื่อมีการใช้กบั ผู้ป่วย ขนาดยา: Load dose : เริ่มให้ยาทางหลอดเลือดดา 0.25 – 0.5 mg( 1 – 2 ml) สามารถปรับ ขนาดยาได้ทุก 4 – 6 ชั่วโมง ครั้งละ 0.25 – 0.5 mg ( 1 – 2 ml) จนกระทั่งได้ Heart rate 60 -100 ครั้ง/นาที Maintenance dose : รับประทาน 0.125 – 0.25 mg /วัน ข้อควรระวัง: ห้ามใช้ในผูป้ ่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคไตขั้นรุนแรง ผู้ป่วยที่มีระดับโปแต สเซียมในเลือดต่า 1. จ่ายยาตามจานวนที่สั่ง 2. มีการตรวจสอบความถูกต้องของชนิดยา ความแรง ปริมาณยา ขนาดยาตามใบสั่ง

20


แพทย์ และผู้ป่วยที่ต้องได้รับยาทุกครั้งก่อนจ่ายยา 3. แนะนาให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มี K สูง เช่น กล้วย ส้ม 4. อาจสอนผู้ป่วยให้จบั ชีพจรตนเองก่อนกินยา ถ้าต่ากว่า 60 ครั้ง/นาที ต้องบอกพยาบาล/ แพทย์ 5. กรณีจ่ายยา Digoxin tablet ให้กับผู้ป่วยนอก ฉลากยาพิมพ์ข้อความ “โปรดใช้ยานี้ตาม แพทย์สั่ง ห้ามเพิ่มหรือลดยาเอง” และติดสติกเกอร์ “โปรดใช้ยานีด้ ้วยความ ระมัดระวังเป็นพิเศษ หากมีอาการพิษจากยาได้แก่ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวด ท้อง ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย กล้ามเนื้ออ่อนแรง ง่วงซึม สับสน การมองเห็น ผิดปกติ เห็นภาพหลอน มองเห็นแสงสีเขียว เหลือง หัวใจเต้นผิดจังหวะ รีบมาพบ แพทย์” Digoxin injection : เจือจางยาแต่ละ 1 ml ด้วย steriled water ,NSS , D5W 4 ml เจือจางยาแต่ละ 1 ml ด้วย steriled water ,NSS , D5W 4 ml ฉีดเข้าหลอดเลือดดานานกว่า 5 นาที เนื่องจากโรงพยาบาลไม่สามรถวัดระดับยาในเลือดได้ ดังนั้นการสังเกตอาการของผู้ป่วยจึง เป็นเรื่องสาคัญ อาการพิษจากยา ได้แก่ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง หัวใจเต้น ผิดจังหวะ การมองเห็นผิดปกติ มองเห็นแสงสีเขียว เหลือง hyperkalemia ( จาก digoxin overdose) 1. monitor EKG ตลอดการให้ยา ถึง 1 ชั่วโมงหลังให้ยา 2. วัด vital sign ทุก 15 นาที 4 ครั้ง และ หลังจากนั้นทุก 4 ชั่วโมง ควรแจ้งแพทย์ทันที เมื่อ 2. BP น้อยกว่า 90/60 mmHg 3. อัตราการเต้นของหัวใจ น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ น้อยกว่า 14 ครั้ง/ นาที 4. EKG : พบ Prolong interval , ST depression ,S-A arrest ,A-V block , AF with slow 5. ระดับโปแตสเซียมในเลือด น้อยกว่า 3.5 mEq/L

วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา 1. หยุดใช้ยา 2. ให้ atropine 0.6 – 1.2 mg (1 – 2 amp) IV bolus หากเกิดภาวะ bradycardia หมายเหตุ : ถ้าต้องทา cardiovasion ในผู้ป่วยที่ได้ digoxin ไปแล้ว ต้องใช้กาลังไฟฟ้าต่า (10-20 J)

21

8. Dopamine injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 250 mg in 10 ml ข้อบ่งใช้ : เพิ่มความดันโลหิตในภาวะ shock , เพิ่ม renal blood flow , เพิ่ม Cardiac output รักษา symptomatic bradycardia ที่รักษาด้วย atropine ไม่ได้ผล หรือรักษาภาวะความดันโลหิตต่า (ไม่มี hypovolemia) ประเด็นปัญหา 1. คาสั่งใช้ยาที่ไม่มีแนวทางเดียวกัน ทาให้เกิดความสับสนในการเตรียมและการบริหารยา 2. การคานวณขนาดยา อัตราการให้ยา ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย 3. รูปลักษณ์ที่คล้ายกับ KCl injection 4. อัตราการให้ยาที่ไม่สม่าเสมอ จะส่งผลต่อการออกฤทธิ์ของยาที่แตกต่างกัน แนวทางการจัดการ 1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลาดชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และ ปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่ง อาจก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน จะต้องทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผู้เกีย่ วข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน โดยทันที 1. ต้องเก็บยาให้เป็นสัดส่วน และบริเวณที่เก็บยาที่มคี วามเสี่ยงสูงต้องมีป้ายเตือน การจัดเก็บ ให้เห็นชัดเจน (Storage) ระวังหยิบยาผิดสลับกับ KCl 2. สาหรับยาของผูป้ ่วยใน ให้เก็บยาของผูป้ ่วยเฉพาะราย และติดเครื่องหมายใน ที่เก็บยาของผูป้ ่วยรายนั้น injection 3. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน 1. ข้อห้ามและข้อควรระวัง : ห้ามใช้ Dopamine ในผู้ที่มปี ระวัติแพ้ยานี้ การสั่งใช้ยา หรือผู้ที่แพ้ยาในกลุ่ม bisulfites, ผู้ที่เป็น pheochromocytoma, (Prescribing) ventricular fibrillation หรือผูท้ ี่ใช้ยา Phenytoin อยู่(เพราะอาจทาให้ ข้อบ่งใช้และขนาดยา ผู้ป่วยเกิดความดันต่า และเกิด bradycardia) และควรระมัดระวังการใช้ มาตรฐานคาสั่งใช้ยาเพื่อความ ในผู้ที่เป็น cardiac arrythythmias หรือผูท้ ี่เป็น occlusive vascular ชัดเจนในการสื่อสาร disease การสั่งการติดตามภายหลังการ 2. ขนาดยาไม่ควรเกิน 20 microgram/kg/min ให้ยา ขนาดยา : 1. ทารก : 1 – 20 mcg/kg/min ปรับขนาดยาตามการตอบสนอง 2. เด็ก : 1 – 20 mcg/kg/min ปรับขนาดยาตามการตอบสนอง การคัดเลือก จัดหา (Supply) ตัวผลิตภัณฑ์ บรรจุภัณฑ์อาจ นาไปสู่ความผิดพลาดถึงตัว ผู้ป่วยได้

22 ขนาดยา สูงสุด 50 mcg/kg/min 3. ผู้ใหญ่ : 3 – 10 mcg/kg/min ในการปรับขนาดยาจะเพิ่มครั้งละ 1 – 4 mcg/kg/min หรือน้อยกว่า ทุก 10 – 30 นาทีจนได้การตอบสนองที่ ต้องการ ขนาดยาสูงสุด 50 mcg/kg/min หากใช้ขนาดยามากกว่า 20 – 30 mcg/kg/min อาจใช้ epinephrine (adrenaline) แทน 3. คาสั่งใช้ยาควรประกอบด้วย - ชื่อสามัญทางยา - ปริมาณของยา และปริมาตรสารน้าที่ใช้ผสม - อัตราการให้ยาเริ่มต้น เป็น ml/hr (ใช้ infusion pump หรือ microdrop2min) - scale ในการปรับอัตราการให้ยา และรายงานแพทย์ - ระยะเวลาในการติดตามวัด BP 4. การคานวณอัตราการให้ยา ต้องมีการประเมินน้าหนักตัวผูป้ ่วยและ ความเข้มข้นของยาร่วมกันโดยดูจากตารางเทียบค่าที่จดั ทาขึน้ 1. อ่านคาสั่งใช้ยา ชื่อยาที่ผู้ป่วยได้รับในทุกขัน้ ตอนอย่างรอบคอบโดยมี การจัด จ่ายยา การทบทวนและพิจารณาจากยาอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยได้รบั ร่วมกันในการ (Dispensing) รักษาโรคนั้น ๆ ทบทวนขนาดยาให้เหมาะสม 2. ประเมินการคานวณขนาดยาทีแ่ พทย์สั่งซ้าอีกครั้ง(ตามตารางคานวณ รูปลักษณ์ทคี่ ล้ายกับ KCL ขนาดยา Dopamine ทีจ่ ัดทาขึ้นมาสาเร็จรูป) injection 3. ติดฉลากเตือน การแจ้งเตือน “ถ้าสารละลายเปลี่ยนจากใสเป็นสีอื่นห้ามใช้ ระวังยารั่วออกนอกเส้นเลือดจะทาให้เกิด tissue necrosis ห้ามผสมยาหรือให้ใน iv line พร้อมกับยาตัวอื่นถ้าจาเป็นต้องใช้ให้ flush สายก่อนให้ยาตัวอื่น” 4. ระวังจ่ายผิดสลับกับ KCl injection 5. ต้องติดสติกเกอร์แจ้งเตือน “High Alert Drug” ที่ซองยาทุกครัง้ รวมถึง card แจ้งเตือนที่ชั้นเก็บยาผู้ป่วยและหน้า chart 1. หลีกเลี่ยงการให้ยาหรือสารละลายดังกล่าวซึ่งไม่สามารถเข้ากันได้กับ การเตรียม Dopamine ผ่านทาง iv เส้นเดียวกัน (Preparation) 2. ความคงตัวของยา : ยานี้ควรเก็บให้พ้นแสงและห้ามใช้ถ้าสารละลายยา ยาไม่สามารถเข้ากันได้กับ เปลี่ยนเป็นสีเหลือเข้ม สารละลายยาที่ผสมแล้วควรใช้ให้หมดภายใน 24 สารละลายด่าง เช่น NAHCO3, ชั่วโมง เกลือของเหล็ก( Fe3+ salt)โดย 3. การเตรียมตามข้อตกลงวิชาชีพ จะทาให้เกิดตะกอนเมื่อให้ Dopamine 1:1 ยา 2 amp +D5W 500 ml( ยา 1 mg = 1,000 mcg = สารละลาย ร่วมกันโดยอาจสังเกตได้จาก 1 ml = 60 microdrop) สารละลายเปลี่ยนสีจากใสเป็น Dopamine 2:1 ยา 4 amp + D5W 500 ml(ยา 2 mg = 2,000 mcg = สารละลาย 1 สีชมพูหรือสีม่วง, acyclovir,

23 amphotericin B, ampicillin, cephalosporin, gentamicin, Penicillin G potassium เมื่อให้ ทาง Y-site ความสับสนในการเตรียมและ การบริหารยา การบริหารยา (Administration) อัตราการให้ยาที่ไม่สม่าเสมอจะ มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยาที่ แตกต่างกัน ขนาดยาที่มากกว่า 20 mcg/kg/min ต้องอยู่ในความ ดูแลอย่างใกล้ชิดของแพทย์ ห้ามหยุดยากะทันหัน อายุหลังผสม 24 ชั่วโมง

ml = 60 microdrop) กรณี ER ให้ใช้ Dopamine 100 mg(4 ml) + D5W 100 ml กรณีผู้ป่วยเบาหวาน ใช้ NSS ในการผสมยา 4. ห้ามให้ยาร่วมกับ Dilantin injection เพราะจะทาให้ ความดันต่า และหัวใจเต้นช้าลง

1. IV infusion : ให้ยาผ่านเส้นเลือดดาใหญ่ และควรใช้ infusion pump เพื่อให้ สามารถควบคุมอัตราการให้ยาได้และเมื่อให้ยากับผูป้ ่วยไปแล้วควรสังเกต บริเวณที่แทงเข็มว่าเกิดการรั่วของยาออกมานอกบริเวณหลอดเลือด (extravasation) หรือไม่โดยสังเกตได้จากภาวะเขียวคล้า หรือชาบริเวณที่แทง เข็ม 2. เพิ่มครั้งละ 1 – 5 microdrop ทุก 10 – 30 นาที่หรือตามแพทย์สั่งจนกระทั่ง ผู้ป่วยตอบสนอง ก่อนปรับ ต้องตรวจสอบขนาดยากับตารางคานวณขนาดยา ตามน้าหนักผูป้ ่วยก่อน อย่าให้ยาเกิน 20 microgram/kg/min 3. การหยุดยา ควรลดอัตราการให้ยาลงช้า ๆ อย่างสม่าเสมอ หายหยุดยาทันที อาจเกิด hypotension 4. บริหารยาเกิน 24 ชั่วโมง ต้องเปลี่ยนยาชุดใหม่ทุก 24 ชั่วโมง 1. ประเมินผลข้างเคียงได้แก่ ปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก การติดตาม 2. วัด vital signs ทุก 15 นาที 4 ครั้ง, 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมงจนกว่า (Monitoring) จะ stable(BP >90/60 อย่างน้อย 2 ครั้ง) รายงานแพทย์เมื่อ เฝ้าระวังอาการพิษจากการให้ยา HR > 140 ครั้ง/นาที, BP > 140/90 mmHg , ปรับขนาดยาสูงสุดแล้ว ( 15 mcq/kg/min ) BP ยัง <90/60 mmHg 3. urine output : ≤ 0.5 cc/kg/hr ทุก 4 ชั่วโมง (ใส่ Foley’s cath ทุกราย)รายงาน แพทย์เมื่อ urine output < 100 cc./hr. 4. EKG เพื่อประเมินภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้แก่ Prolong QT interval 5. สังเกตว่ามีการรั่วของยาออกนอกบริเวณหลอดเลือดโดยสังเกตได้จากภาวะ เขียวคล้า หรือชาบริเวณที่แทงเข็ม 6. ติดตามผล Lab : BUN , Cr วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา 1. หากผู้ป่วยเกิดอาการข้างเคียงหรือเกิดพิษจากการใช้ยาเกินขนาด แก้ไขได้ด้วยการลดขนาดหรืออัตราการให้ ยาหรือหยุดยา โดยถ้าต้องการหยุดยาต้องค่อย ๆ ลดขนาดยาลง อย่างหยุดยาทันทีเพราะอาจทาให้ผปู้ ่วยเกิด ภาวะ severe hypotension ได้ 2. กรณีที่ผู้ป่วยเกิดการระคายเคืองจากการรั่วซึมของยาออกมานอกหลอดเลือด เพื่อป้องกันการเกิดภาวะขาด เลือดจากการที่หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว (peripheral ishemias) และเกิดเนื้อตาย (necrosis) ตามลาดับ

24

การคานวณอัตราเร็วในการให้ยา Dopamine injection จะใช้ตามตารางสาเร็จ หรือใช้วิธีคานวณตามสูตรข้างล่างนี้ก็ได้ ตารางการคานวณอัตราเร็วในการให้ยา dopamine injection น้าหนัก (กิโลกรัม)

ความเข้มข้น 1 มิลลิกรัม / มิลลิลิตร

ความเข้มข้น 2 มิลลิกรัม / มิลลิลิตร

ขนาดยา (ไมโครกรัม / กิโลกรัม / นาที) ขนาดยา (ไมโครกรัม / กิโลกรัม / นาที) 5 10 15 20 5 10 15 20 จานวนหยด / นาที จานวนหยด / นาที 30 9 18 27 36 4.5 9 13.5 18 40 12 24 36 48 6 12 18 24 50 15 30 45 60 7.5 15 22.5 30 60 18 36 54 72 9 18 27 36 70 21 42 63 84 10.5 21 31.5 42 80 24 48 72 96 12 24 36 48 90 27 54 81 108 13.5 27 40.5 54 100 30 60 90 2 (0)* 15 30 45 60 110 33 66 99 2 (12)* 16.5 33 49.5 66 120 36 72 108 2 (24)* 18 36 54 72 130 39 78 117 2 (36)* 19.5 39 58.5 78 140 42 84 2 (6)* 2 (48)* 21 42 63 84 150 45 90 2 (15)* 3 (0)* 22.5 45 67.5 90 หมายเหตุ : * ในตาราง หมายความว่า เลขหน้าวงเล็บเป็นหน่วยมิลลิลิตร เลขในวงเล็บเป็นหน่วยหยด เช่น 2 (6) หมายความว่า 2 มิลลิลิตร กับอีก 6 หยด วิธีคานวณ: จานวน หยด/นาที = ขนาดยาที่ต้องการ (mcg/kg/min) x นน.ผู้ป่วย (kg) x 60 ความเข้มข้นเมื่อผสมแล้ว ( mg/ml) x 1000

25

9. Insulin injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล RI insulin 100 unit/ml 10 ml Mixtard 70/30 insulin 100 unit/ml 10 ml, 3 ml (penfill) ข้อบ่งใช้ hyperglycemia, DM ประเด็นปัญหา 1. อินซูลินมีหลายรูปแบบ ได้แก่ Humulin-N, Humulin 70/30, Humulin-R และ Gensulin M30(30/70) ซึ่งจะทาให้เกิดความผิดพลาดในการสั่งใช้/จ่ายยาได้ 2. ผู้ป่วยมีโอกาสใช้ยาในขนาดที่ไม่ตรงตามแพทย์สั่ง ซึ่งอาจจะทาให้ผู้ป่วยได้รับยาน้อยเกินไป ทาให้ไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลให้เหมาะสมได้ หรือได้รับยามากเกินไปจนทาให้เกิด ภาวะน้าตาลในเลือดต่าได้ อาจมีความคลาดเคลื่อนในการแปลความหมายหน่วยการใช้ยา “ยู นิต” เนื่องจากคาสั่งไม่ชัดเจน 3. อินซูลินเป็นยาที่มีขั้นตอนการใช้ที่พิเศษที่ต้องทาความเข้าใจกับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความ ร่วมมือในการใช้ยา ผู้ป่วยไม่ทราบอาการที่เกิดจากภาวะน้าตาลในเลือดต่า 4. เป็นยา “multiple dose” ซึ่งทาให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อและยาเสื่อมสภาพหากเก็บรักษาไม่ดี แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)


การสั่งใช้ยา

1. ต้องจัดซือ้ ยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และ ปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจ ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. จัดหาให้มียา 1 ความเข้มข้นคือ 100 unit/mL และมี 2 ขนาดบรรจุคอื 3 mL (penfill) และ 10 mL (vial) 4. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้อง ทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัตเิ หตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. การเก็บรักษายาต้องเก็บในตู้เย็นอุณหภูมิ 2 – 8 องศาเซลเซียส ในกรณีอยู่ ในอุณหภูมิห้อง หรือหลังเปิดใช้แล้วให้มีอายุไม่เกิน 28 วัน 2. การจัดเก็บยาสารองในหน่วยงานเพื่อใช้กับผูป้ ่วย เช่น หอผูป้ ่วย ต้องมี การเก็บในพื้นที่แยกกันแต่ละชนิด และมีฉลากระบุชนิดของอินซูลิน ระบุวันเปิดใช้ และวันหมดอายุอย่างชัดเจน 3. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน 1. ควรระบุชนิดของอินซูลินในใบสั่งยาให้ชัดเจน

26 (Prescribing)

การจัด จ่ายยา (Dispensing)

การเตรียม (Preparation) และ การบริหารยา (Administration)

การติดตาม (Monitoring)

2. ควรระบุปริมาณการใช้ทุกครั้ง เพื่อป้องกันความผิดพลาดเมื่อมีการปรับ ขนาดยา 3. กรณีให้ยาแบบ sc ตามเวลาที่กาหนด ระบุการบริหารยาแบบรหัส 3 ตัว ( sc x-x-x ) แทนจานวนยูนิตทีต่ ้องให้ในแต่ละเวลา 3 เวลา คือ ก่อน อาหารเช้า กลางวัน เย็น หากเป็นการสั่งให้ฉีดยาแบบ prn หรือ stat แพทย์ควรเขียนคาว่า “unit” แทนตัวย่อ “u” เพื่อป้องกันการอ่านผิดพลาด จาก u เป็น 0 1. เภสัชกรควรตรวจสอบยาด้วยความระมัดระวังและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยถึงชนิดของ อินซูลินที่ผปู้ ่วยใช้อยู่เพื่อให้ผู้ป่วยตรวจสอบขนาดยาของตัวเองได้ 2. เภสัชกรควรทบทวนและเน้นย้าปริมาณการใช้ยาทุกครั้งที่จ่ายยาเพื่อให้แน่ใจว่า ผู้ป่วยได้รับยาที่ถูกต้อง 3. เภสัชกรควรให้ผู้ป่วยหรือผู้ทฉี่ ีดยาให้สาธิตปริมาณยาที่ใช้เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วย ได้รับยาในขนาดถูกต้องตามที่แพทย์สั่ง 4. เภสัชกร/พยาบาล ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในขั้นตอนการฉีดยา เพื่อให้แน่ใจว่า ผู้ป่วยใช้ยาได้ถูกต้อง ยาที่ใช้มีคณ ุ ภาพ และผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการใช้ยา 5. เภสัชกร/ พยาบาล ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการและการปฏิบัตติ ัวเมื่อ เกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่า 1. อินซูลินที่ออกฤทธิส์ ั้น ( Regular Insulin : RI ) เท่านั้น ที่ฉดี เข้าหลอด เลือดดาได้ ( IV infusion)โดยเจือจางด้วย NSS ให้มีความเข้มข้น 1 unit /mL โดยให้ rate 0.01-0.1 unit/kg/hr ในกรณีจาเป็นสามารถเจือจางใน D-5-W ได้ ยาที่เจือจางแล้วต้องใช้ ให้หมดภายใน 24 ชั่วโมง 2. ต้องบริหารยาผ่านทาง Infusion pump/ Syringe pump เท่านัน้ 3. ห้ามผสมหรือให้ยาร่วมกับ Diazepam, Sodium bicarbonate และ สารละลายด่าง ส่วนยาอื่นๆ ให้ปรึกษาเภสัชกรก่อน DTX ทุก 1 ชั่วโมง ควรแจ้งแพทย์ทันที เมื่อ - DTX แล้วได้ BG < 80 หรือ > 350 mg/dl - เกิดภาวะ hypoglycemia หรือ hyperglycemia

วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา การแก้ไข ภาวะ hypoglycemia : ปฏิบัติตาม CPG hypoglycemia

27

10. Magnesium sulfate (MgSO4) injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 50% in 2 ml (Mg2+ 1 gm = 8.1 mEq) ข้อบ่งใช้ : อาการชักเนื่องจากภาวะครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia หรือecrampsia ) ประเด็นปัญหา 1. การสั่งยาที่ทาให้สับสนระหว่างการเลือกใช้ยา 2 ความแรง คือ 50% และ 10% Magnesium sulfate injection 2. การสั่งใช้ยาโดยใช้หน่วยที่ไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน การใช้ตัวย่อ อาจทาให้คล้ายกับการสั่งใช้ ยา Morphine sulfate ได้ การอ่านชื่อยาหรืออัตราการให้ยาผิด ความไม่เข้าใจในสมดุลของ แมกนีเซียมในร่างกาย อาจทาให้เกิดความผิดพลาดในการให้ยา ซึ่งอาจจะทาให้ผู้ป่วยเกิด อันตรายถึงชีวิตได้ 3. การเตรียมยาก่อนบริหารยาโดยการผสมกับยาอื่น อาจทาให้ตกตะกอน 4. การเกิดภาวะ Apnea หลังการบริหารยา 5. ไม่ได้ปรับระดับยาในผู้ป่วยที่มีการทางานของไตบกพร่องหรือล้มเหลว แนวทางการจัดการ 1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุสะดวก การคัดเลือก ปลอดภัย หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ จัดหา คล้ายคลึงกันซึ่งอาจก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา (Supply) ตัวผลิตภัณฑ์ บรรจุภัณฑ์อาจนาไปสู่ 2. จัดซื้อยาเพียง 1 ความแรงเท่านัน้ คือ Magnesium sulfate injection 50% in 2 ml ความผิดพลาดถึงตัวผูป้ ่วยได้ 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรม ชุมชนจะต้องทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. ต้องเก็บยาให้เป็นสัดส่วน และบริเวณเก็บยาที่มีความเสี่ยงสูงต้องมี การจัดเก็บ ป้ายเตือนให้เห็นชัดเจน (Storage) 2. สาหรับยาของผูป้ ่วยใน ให้เก็บยาของผูป้ ่วยเฉพาะราย และติด ห้ามเก็บยาในตู้เย็นจะทาให้ เครื่องหมายในที่เก็บยาของผูป้ ่วยรายนั้น ตกตะกอน 3. ฉลากเตือนให้ระวัง เก็บยาในอุณหภูมิห้อง ห้ามเก็บในตูเ้ ย็น เนื่องจากยาจะตกตะกอน 4. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน ห้องคลอด 1. จัดทาแนวทางการสั่งใช้ยาแมกนีเซียมที่ให้ทางหลอดเลือดดาเพื่อ การสั่งใช้ยา ใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการสั่งใช้ (Prescribing) 2. ตรวจวัดการทางานของไตในผู้ป่วยที่ต้องให้แมกนีเซียมทดแทน ไม่ได้คานึงถึง renal threshold ของ

28 แมกนีเซียม เมื่อให้ทคี่ วามเร็วมาก เกินไปทาให้ยาถูกกาจัดออกจาก ร่างกายด้วยความรวดเร็ว เนื่องจาก จานวนยามากเกินกว่าขีดจากัดในการ ดูดกลับของไต ยาจะถูกขับออกทาง ปัสสาวะได้มาก จึงไม่ให้ผลที่ ต้องการ แพทย์ส่วนใหญ่จะสั่งวัดระดับ แมกนีเซียมในเลือดทันทีหลังการให้ ยาทางหลอดเลือดดาซึ่งยังเป็นระยะ กระจายตัวของยาให้วัดได้ระดับที่สูง เกินจริง การจัด จ่ายยา (Dispensing) ทบทวนขนาดยา และข้อบ่งใช้

และถ้าผู้ป่วยมีการทางานของไตบกพร่องควรลดขนาดของ แมกนีเซียมลง ร้อยละ 50 3. การวัดระดับยาแมกนีเซียมในเลือดให้ทา ณ 12 – 24 ชั่วโมง หลัง สิ้นสุดการให้ยา 4. ควรสั่งคาสั่งเป็น % Magnesium sulfate….g + D5W…..ml drip in 4 hr monitor…………………….. 5. ขนาดยาสูงสุด ไม่ควรเกินวันละ 30 – 40 กรัม 6. ระวังในผูป้ ่วยที่ใช้ยา digoxin เนื่องจากอาจทาให้เกิด heart block ได้ 7. ห้ามใช้ในในผู้ป่วยทีเ่ กิด heart block หรือมี myocardial damage, ผู้ป่วย pre-eclampsia ที่อยู่ในระหว่างการคลอด 2 ชั่วโมง,ใน ผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่องอย่างรุนแรง

1. อ่านคาสั่งการใช้ยาอย่างระมัดระวัง ทบทวนขนาดยาโดยดูตาราง ขนาดยาตามระดับ Mg2+ ในเลือด 2. ติดฉลากเตือน 50% Magnesium sulfate ห้าม iv push เข้าหลอด เลือดโดยตรงห้ามให้พร้อมกับยาตัวอื่น ถ้าจาเป็นต้องใช้ให้ flush สายก่อนให้ยาตัวอื่น 1. ยาที่ไม่เข้ากันกับแมกนีเซียม เช่น Sodium bicarbonate (ทาให้ การเตรียม ตกตะกอน) (Preparation) ความไม่เข้ากันของแมกนีเซียมกับยา 2. ก่อนฉีด iv ต้อง dilute ก่อนเสมอ (ด้วย D5W หรือ NSS) ควรให้ ความเข้มข้นไม่เกิน 20% ตัวอื่น ๆ ความเข้มข้นของยาที่เตรียมพร้อม บริหาร 1. iv push ยาควรมีความเข้มข้นน้อยกว่า 20% ใน D5W หรือ NSS และ การบริหารยา ควรให้ยาช้ากว่า 1.5 ซีซี/นาที ของสารละลายความเข้มข้น 10% (Administration) หรือเทียบเท่า แมกนีเซียมสามารถให้ได้ทั้ง im , iv 2. im ควรมีความเข้มข้น 25 – 50 % สาหรับผู้ใหญ่ และควรเจือจางให้ push และ iv infusion แต่ความ ได้สารละลาย 20% ในเด็ก เข้มข้นในการฉีดแต่ละอย่างไม่เท่ากัน 3. iv infusion ให้อ้างอิงตามแนวทางการให้ด้านล่าง และต้องใช้ infusion pump เสมอ 1. เฝ้าระวังภาวะ Hypermagnesemia ได้แก่ คลื่นไส้ , อาเจียน , ท้องเสีย การติดตาม ระบบการทางานของกล้ามเนื้อถูกกด ,เป็นตะคริว ,ชักกระตุก ระบบ (Monitoring) การหายใจถูกกด ,Deep tendon Reflex ถูกกด อาการพิษที่เกิดขึน้ 2. วัดสัญญาณชีพ สังเกตการณ์หายใจ ก่อนและหลังให้ยาทุก 15 นาที 2 ระดับ Magnesium ในเลือด ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมง จน off ยา รายงานแพทย์ ระดับการทางานของไต ทันทีเมื่อ BP < 90/60 mmHg หรือ 160/110 mmHg , RR <14 ครั้ง/

29 นาที ,HR <60 ,120 ครั้ง/นาที 3. ในผูป้ ่วยตั้งครรภ์ให้ Observe FHS ถ้า< 120 หรือ 160 ครัง้ /นาที รายงานแพทย์ 4. ติดตามผล Lab : Mg หลังสิ้นสุดการให้ยา 12-24 ชั่วโมง 5. บันทึกปริมาณสารน้าเข้า-ออกทุก 4 ชั่วโมง ถ้า< 30 cc./hr รายงาน แพทย์ แนวทางการให้ขนาดยาแมกนีเซียมสาหรับภาวะ hypomagnesemia ในผู้ใหญ่ ระดับ Mg ในเลือด (mg/dl) 1.6 – 1.8 1.0 – 1.5 < 1.0

ขนาดยาเป็นกรัม (g/kg) 0.05 0.1 0.15

ขนาดยาเป็น mEq (mEq/kg) 0.5 1.0 1.5

ระยะเวลาการให้ยา (ชั่วโมง) 12 24 24

หมายเหตุ - ถ้าผู้ป่วยมีน้าหนักเกินร้อยละ 130 ของ ideal body weight ให้ใช้ ideal body weight ในการคานวณ - ในผู้ป่วยที่ระดับแมกนีเซียมในเลือดต่ามากหรือมีอาการกระตุกควรให้แบบ bolus (1 – 2 g หยดเข้าหลอดเลือด ดานาน 10 นาที )จากนั้นให้ยาเพิม่ ตามตาราง อาการเมื่อได้รับยาเกินขนาด อาการ hypermagnesia ขึ้นกับระดับยาในเลือด 1.9 – 2.5 mg/dl : normal level > 3 mg/dl : CNS depression, diarrhea, depressed neuromuscular transmission and deep tendon reflexs >5 mg/dl : flushing, somnolence >12.5 mg/dl : complete heart block, respiratory depression อาการไม่พึงประสงค์ - hypotension และ asystole อาจพบได้ถ้าให้ยาในอัตราทีเ่ ร็วเกินไป วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา 10% Calcium gluconate ให้ 10 – 20 ml iv push ไม่เร็วกว่า 20 นาทีต่อ 10 ml( 1 amp)จะสามารถแก้ไขภาวะ respiratory depression หรือ heart block หากไม่ได้ผล refer for dialysis

30

11. Morphine sulfate injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 10 mg in 1 ml ข้อบ่งใช้ : modurate - severe pain ประเด็นปัญหา 1. การเกิดภาวะกดการหายใจในผู้ป่วยหลังการใช้ยา ถ้าให้เกินขนาดอาจทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ 2. ยานี้เป็นยาในกลุ่มยาเสพติดให้โทษประเภท 2 ต้องมีการควบคุมการเบิกจ่ายอย่างเคร่งครัด แนวทางการจัดการ 1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และ ปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจ ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้อง ทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัตเิ หตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. ต้องเก็บยาให้เป็นสัดส่วน และบริเวณที่เก็บยาที่มคี วามเสี่ยงสูงต้องมีป้ายเตือน การจัดเก็บ ให้เห็นชัดเจน (Storage) เป็นยาเสพติดประเภท 2 ต้อง 2. เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถึงได้ยากและล็อกกุญแจเสมอ มีการจัดเก็บและการเบิกจ่ายที่ 3. ติดตามและตรวจสอบใบ ยส.5 ก่อนจ่ายยาทุกครัง้ 4. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน รัดกุม 1. ไม่เขียนคาย่อ ให้เขียน Morphine sulfate เท่านั้น การสั่งใช้ยา 2. ให้สั่งจานวนเป็น mg ห้ามสั่งเป็น ml (Prescribing) 3. ต้องเขียนใบ ยส.5 กากับทุกครั้ง (เป็นแพทย์คนเดียวกัน) ระวังเข้าใจผิดเป็น 4. ระมัดระวังเรื่องการกดการหายใจ โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับยาอื่นที่เพิ่ม Magnesium sulfate ฤทธิ์กดการหายใจ เช่น ยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาคลายกังวล เขียนใบ ยส.5 ทุกครัง้ 1. sc, im ไม่ต้องเจือจาง การเตรียม 2. iv push : ยา 1 amp เจือจางด้วย SWFI 2 ml (ความเข้มข้นไม่เกิน 5 mg/ml) (Preparation) 3. iv infusion: เจือจางด้วย D5W 10 ml (ความเข้มข้นไม่เกิน 1 mg/ml) 4. ภายหลังการผสมสามารถคงตัวได้หลายวันแต่ไม่แนะนาให้ทิ้งไว้นานเกิน 24 ชั่วโมง 1. sc, im : ไม่ต้องเจือจาง ให้ยาได้เลย การบริหารยา 2. iv push : ให้ยาที่เจือจางแล้วช้า ๆ ใช้เวลา 3 – 5 นาที (Administration) 3. iv infusion: เริ่มต้นให้ยาที่เจือจางแล้วในอัตราเร็ว1 – 10 mg/hr ต้องให้ยาผ่าน infusion pump เพิ่มขนาดยาได้ตามการตอบสนองของผู้ป่วย ไม่มี maximum dose ให้ดู clinical เป็นหลัก การคัดเลือก จัดหา (Supply) ผลิตภัณฑ์ บรรจุภัณฑ์อาจ นาไปสู่ความผิดพลาดถึงตัว ผู้ป่วยได้

31 4. ควรให้ยาก่อนที่จะปวดมากจึงจะได้ผลดี 1. ประเมินสัญญาณชีพ ,pupil ก่อนให้ยาและหลังให้ยาทุก 15 นาที เป็นเวลา 1 การติดตาม ชั่วโมง และหลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมง 2ครัง้ (Monitoring) 2. ดูแลให้ ออกซิเจน เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในร่างกาย ระวังกดการหายใจ 3. เฝ้าระวังภาวะระบบการหายใจถูกกด หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่า ปอดบวม น้า รูม่านตาหดเล็ก ชัก ไม่รู้สึกตัว 4. ประเมินอาการ pain ของผูป้ ่วย รายงานแพทย์ทันทีเมื่อ 1. RR < 12 ครั้ง/นาที ,BP <90/60 mmHg , PR <60 ครั้ง /นาที 2. pupil < 2 min 3. ให้ยาแล้ว 1 ชั่วโมงยังไม่ทุเลาอาการปวด วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา overdose ให้ใช้ Naloxone (Narcan) 1. หากเกิดการกดหายใจ ให้จัดการช่วยการหายใจ Airway support 2. Naloxone 2 mg IV (สาหรับเด็กให้ขนาด 0.01 mg/kg) และให้ซ้าหากจาเป็น อาจให้ได้ขนาดรวมถึง 10 mg

32

12. Norepinephrine (Levophed) injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection: อยู่ในรูปเกลือ Bitartrate 8 mg แต่มีตัวยา Norepinephrine 4 mg ใน 4 ml (1 mg/ml) ข้อบ่งใช้ : ใช้ในการรักษาภาวะช็อก หลังจากที่ให้สารน้าทดแทนเพียงพอแล้ว : ใช้สาหรับช่วยให้แรงดันโลหิตที่ลดต่าลงอย่างเฉียบพลันกลับสูงขึ้นสู่ระดับปกติ ประเด็นปัญหา 1. ชื่อคล้ายกับยา Adrenaline (Epinephrine) อาจทาให้เกิดความสับสนของผู้ใช้ได้ 3. สับสนขนาดมิลลิกรัมตัวยาสาคัญกับตัวยารูปเกลือ แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)



1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจก่อให้เกิดความ คลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้องทาหนังสือแจ้ง เวียนให้ผู้เกี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. เก็บที่อุณหภูมหิ ้อง ห้ามใช้เมื่อเปลี่ยนสีหรือมีตะกอน 2. เก็บให้พ้นแสง 3. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน 4. ต้องมีการทาเครื่องหมายบริเวณทีเ่ ก็บให้ทราบว่าเป็นยา High Alert Drug และ ตรวจสอบจานวน สั่งใช้ในขนาดมิลลิกรัมตัวยาสาคัญ - การให้แบบ continuous IV infusion  เด็ก ขนาดเริ่มต้น : 0.05 – 0.1 mcg/kg/min เพิ่มขนาดจนได้ผลที่ต้องการ (Maximum dose 1 – 2 mcg/kg/min)  ผู้ใหญ่ ขนาดเริ่มต้น : 0.5 – 1.0 mcg/min เพิ่มขนาดจนได้ผลที่ต้องการ ขนาดยาโดยทั่วไปอยู่ในช่วง 8 – 30 mcg/min - Hypotension, shock and cardiopulmonary resuscitation  เด็ก ขนาดเริ่มต้น : 0.1 mcg/kg/min แล้วค่อยๆ เพิ่มอัตราการหยดยาได้ถึง 2 mcg/kg/min  ผู้ใหญ่ ขนาดเริ่มต้น : 8 – 12 mcg/min - Upper GI Hemorrhage 8 mg ใน NSS 250 ml ทาง Intraperitoneal หรือ 8 mg ใน NSS ทาง Nasogastric tube ทุก ชั่วโมง เป็นเวลา 6 – 8 ชั่วโมง จากนั้นให้ทุก 2 ชั่วโมง เป็นเวลา 4 – 6 ชั่วโมง

33 - อัตราการให้ยาคานวณจากสูตร

เจือจางด้วย D-5-W หรือ D-5-S 100 ml ไม่แนะนาให้เจือจางใน NSS เดี่ยวๆ เพื่อป้องกันการสูญเสียความแรงของยาจากปฏิกิริยา oxidation สารละลายที่เจือจางแล้วจะมีความคงตัว 24 ชั่วโมง ที่อุณหภูมิห้อง โดยเก็บให้พ้นแสง ห้ามใช้สารละลายที่ขุ่นหรือเปลี่ยนเป็นสีชมพู สีเหลืองเข้ม หรือสีน้าตาล บริหารยาเข้าทางหลอดเลือดดา โดยใช้ infusion pump เพื่อให้สามารถควบคุม การใช้ยาได้ดี เริ่มให้ยาอย่างช้าๆ และปรับเพิ่มตามความจาเป็น โดยต้องติดตามดูการตอบสนองของผูป้ ่วย เช่น ระดับความดันโลหิต และ cardiovascular parameter อื่นๆ - การหยุดยาต้องค่อยๆ ปรับลดลง ห้ามหยุดยาทันที เพื่อป้องกันภาวะความดันเลือดต่า - ควรให้ยาเข้าหลอดเลือดดาใหญ่ตรง antecubital vein ที่ขอ้ ศอกด้านในหรือให้ยาทางหลอดเลือด ดา femoral ที่หน้าขา ไม่ควรให้ยาโดยวิธี catheter tie-in เพราะจะทาให้เกิดยาคั่งเฉพาะที่ การติดตาม - ในกรณี Anaphylaxis ให้บนั ทึก Vital signs (Heart rate, BP) ทุก 10 นาที จนครบ 30 นาที (Monitoring) - ในกรณี Hypotension ที่มีการให้แบบ IV drip ให้บนั ทึก Vital signs (Heart rate, BP) ทุก 1 ชั่วโมง ตลอดระยะเวลาที่มีการให้ยา - ตรวจดูตาแหน่ง IV site ทุก 1 ชั่วโมง ตลอดระยะเวลาที่มีการให้ยา หากพบรอยแดง บวม คล้า ตามเส้นเลือด ให้เปลี่ยนตาแหน่งการให้ยาใหม่ รายงานแพทย์ทันทีเมื่อ  เด็ก : BP > 120/80 mmHg หรือ HR > 180 ครั้ง/นาที  ผู้ใหญ่ : BP > 160/90 mmHg หรือ HR > 120 ครั้ง/นาที เพื่อพิจารณาหยุดยาหรือปรับลดขนาดยาลง วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา : รักษาตามอาการ อาการไม่พึงประสงค์จากยา ได้แก่ - หัวใจเต้นช้า หัวใจเต้นผิดจังหวะ - ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง - กระวนกระวาย หายใจลาบาก - หากมีการรั่วออกนอกหลอดเลือด อาจทาให้เกิดเนื้อเยื่อตายได้ การเตรียม (Preparation) การบริหารยา (Administration) -

34

13. Pethidine (Meperidine) injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 1 mg in 1 ml (1: 1,000) ข้อบ่งใช้ : modurate – severe pain ประเด็นปัญหา 1. การเกิดภาวะกดการหายใจในผู้ป่วยหลังการใช้ยา ถ้าให้เกินขนาดอาจทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ 2. ยานี้เป็นยาในกลุ่มยาเสพติดให้โทษประเภท 2 ต้องมีการควบคุมการเบิกจ่ายอย่างเคร่งครัด แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)




1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน จะต้องทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผู้เกี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งาน อุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. ต้องเก็บยาให้เป็นสัดส่วน และบริเวณที่เก็บยาที่มคี วามเสี่ยงสูงต้องมีป้ายเตือน ให้เห็นชัดเจน 2. เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถึงได้ยากและล็อกกุญแจเสมอ 3. ติดตามและตรวจสอบใบ ยส.5 ก่อนจ่ายยาทุกครัง้ 4. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน 1. ต้องเขียนใบ ยส.5 กากับทุกครั้ง (เป็นแพทย์คนเดียวกัน) 2. ระมัดระวังเรื่องการกดการหายใจ โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับยาอื่นที่เพิ่ม ฤทธิ์กดการหายใจ เช่น ยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาคลายกังวล ไม่ควรใช้ในหญิงมีครรภ์ เนื่องจากยาสามารถผ่านรก และส่งผลต่อการ หายใจและกดประสาทของทารกได้ 3. ควรหลีกเลี่ยงหรือใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วย COPD ,โรคตับ,การ ทางานของไตเสียไป ตรวจสอบการเปลี่ยนสีของยาและสารแปลกปลอมในผลิตภัณฑ์ก่อนฉีด 1. บริหารยาได้ทั้งIM , IV และ SC 2. กรณีฉีดเข้าหลอดเลือดดาให้เจือจางก่อนแล้วฉีดช้าๆ (10 mg/ml) 1 .ประเมินสัญญาณชีพ ,pupil ก่อนให้ยาและหลังให้ยาทุก 15 นาที เป็นเวลา 1 ชั่วโมง และหลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมง 2ครัง้ 2.ดูแลให้ ออกซิเจน เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในร่างกาย 3.เฝ้าระวังภาวะระบบการหายใจถูกกด หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่า

35 ปอดบวมน้า รูม่านตาหดเล็ก ชัก ไม่รู้สึกตัว 4. ประเมินอาการ pain ของผูป้ ว่ ย รายงานแพทย์ทันทีเมื่อ 1. RR < 12 ครั้ง/นาที ,BP <90/60 mmHg , PR <60 ครั้ง /นาที 2. pupil < 2 min 3.ให้ยาแล้ว 1 ชั่วโมงยังไม่ทุเลาอาการปวด วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา การแก้พิษ ให้ใช้ Naloxone (Narcan) 1. หากเกิดการกดการหายใจ ให้จัดการช่วยการหายใจ Airway support 2. Naloxone 2 mg IV (สาหรับเด็กให้ขนาด 0.01 mg/kg) และให้ซ้าหากจาเป็น อาจให้ได้ขนาดรวมถึง 10 mg

36

14. Phenobarbital injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 50 mg/ml in 4 ml ข้อบ่งใช้: - Status Epilepticus ที่ใช้ยา Diazepam และ/หรือ Phenytoin ไม่ได้ผล - รักษาอาการชักแบบชั่วคราวแทนที่การให้ยาโดยวิธีรับประทาน ในกรณีที่การให้ยาโดยการ รับประทานไม่สามารถทาได้

ประเด็นปัญหา เนื่องจากยามี Therapeutic index อยู่ในช่วงแคบ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงขนาดยาเพียงเล็กน้อยก็อาจทาให้ไม่ได้ ผลการรักษาที่ต้องการหรืออาจทาให้ผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาดเกิดอาการพิษจากยา ได้แก่ over sedation, respiratory depression

แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)


การเตรียม (Preparation)

1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจ ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง จากที่กาหนด ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน จะต้องทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผู้เกีย่ วข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. เก็บรักษายาในที่ปราศจากแสง อุณหภูมิไม่เกิน 25 องศาเซลเซียส 2. ไม่มีการสารองในหน่วยงานอื่นนอกจากฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน 1. ไม่ใช้ในการรักษาอาการชักชนิดเหม่อลอย(absence seizure) หรืออาการชักชนิด กล้ามเนื้อเกร็ง(myoclonic seizure)ซึ่งบางครั้งอาจทาให้อาการของโรคหนักขึ้น 2. ปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีภาวะไตล้มเหลว หรือตับล้มเหลว รวมถึงผู้ป่วยสูงอายุ และผู้ป่วยที่ติดแอลกอฮอล์ ขนาดยาในผูป้ ่วยโรคไต ถ้า Clcr < 10 ml/min ควร ให้ทุก 12-16 ชั่วโมง 3. ระวังการเกิดปฏิกิริยากับยาอื่นที่ผู้ป่วยใช้อยู่ยามีปฏิกิริยากับยาอื่นหลายตัว เนื่องจากผ่านการเมตาบอลิสึมโดย enzyme หลายชนิด เช่น CYP-450, 2B6 และ 2D6 เป็นต้น ยกตัวอย่างเช่น มีผลลดฤทธิ์ของยา warfarin, griseofulvin และ oral contraceptive เป็นต้น นอกจากนี้ยังสามารถเพิ่มฤทธิ์ยาบางตัว เช่น Valproic acid ได้ ขนาดยา เด็ก อายุ 12 ถึง 30 เดือน : 10 – 20 mg/วัน อายุ 30 เดือน ถึง 15 ปี : 20 – 40 mg/วัน ผู้ใหญ่ : 200 – 400 mg/วัน หรือ 600 mg/วัน กรณี Status epilepticus ในเด็ก เจือจางผงยาปริมาณ 200 mg ในขวดแก้วด้วยsterile water for injection จานวน 4 ml โดยไม่

37

การบริหารยา (Administration) การติดตาม (Monitoring)

คานึงถึงแนวทางการบริหารยา ในผู้ใหญ่ กรณีให้ im : ให้ละลายผงยาปริมาณ 200 mg ในขวดแก้วด้วย sterile water for injection จานวน 4 ml กรณีให้ iv : ให้ละลายผงยาปริมาณ 200 mg ในขวดแก้วด้วย sterile water for injection จานวน 10 ml โดยการฉีดเข้า IM หรือ IV (ในกรณีพิเศษ) เนื่องจากโรงพยาบาลไม่สามารถวัดระดับยาในเลือดได้ ดังนั้นจึงควรติดตาม vital sign, mental status และ seizure activity อย่างใกล้ชิด เพื่อป้องกันหรือแก้ไขอาการผิด ปกติที่ เกิดขึ้นได้ทันที 1. วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก30 นาที 2ครั้ง หลังจากนั้นวัดทุก 1 ชั่วโมง 2. ประเมิน GCS ถ้า < 10 รายงานแพทย์(ในกรณีที่ประเมินได้) 3. สังเกตอาการที่อาจจะเป็นอาการพิษจากยา เช่น กระวนกระวาย ตัวเย็น ง่วงซึม พูด รัว สับสน 4. ติดตามผล Lab : CBC , LFT ( ในผู้ป่วยโรคตับ) ควรรายงานแพทย์ทันทีเมื่อ RR <12 ครั้ง /นาที BP < 90/60 mmHg PR <60 ครั้ง/นาที

วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา การได้รับยาเกินขนาด : ให้การรักษาตามอาการ 1. ให้ iv dextran และ iv fluid อาจช่วยให้มีปริมาณสารน้าในหลอดเลือดเพียงพอเพื่อช่วยในการไหลเวียนโลหิต ถ้าความดันโลหิตต่า ให้สารน้าและจัดท่าให้ศีรษะต่า ถ้าไม่ดีขึ้นให้ vasopressure (dopamine, adrenaline ) 2. ถ้ามีสติพยายามทาให้อาเจียน ถ้าหมดสติให้ล้างท้อง หรือ activate charcoal 30 g และน้า 1 แก้ว ให้ยาถ่าย ให้ขับยาออกเร็วขึ้น 3. เร่งการขับปัสสาวะ การให้ยาขับปัสสาวะจะช่วยในการกาจัดยา 4. ในรายที่เกิด shock อาจต้องทา hemodialysis หรือ hemoperfusion พยายามตะแคงตัวสลับข้างทุก 30 นาที

38

15. Potassium Chloride injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 20 mEq in 20 ml ( 1.5 g) ข้อบ่งใช้ : รักษาภาวะโปแตสเซี่ยมต่า ( hypokalemia) ประเด็นปัญหา 1. การเกิด heart block เมื่อมีการใช้ยาในความเข้มข้นที่สูงเกินไป ไม่ได้ผสม หรือให้ยาผิดวิธีการ ให้ เช่น iv push 2. การหยิบยาผิด ในกรณีมียาสารองไว้ในหอผู้ป่วย และการเตรียมที่ไม่ถูกต้องก่อนการบริหาร 3. การเกิดภาวะ hyper K+ ในกรณีที่สั่งใช้ยาโดยไม่มีการตรวจค่า K+ ในเลือด 4. การสั่งใช้ยาที่ไม่มีแนวทางการใช้ Potassium รูปแบบต่าง ๆ ในผู้ป่วยอย่างชัดเจน แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)


1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวกและปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจ ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง จากที่กาหนด ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน จะต้องทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผู้เกีย่ วข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. ยกเลิกการสารอง KCl injection ในหอผูป้ ่วย ห้องอุบัตเิ หตุและฉุกเฉิน 2. การสารองยาที่ห้องจ่ายยาให้จัดเก็บในพื้นที่เฉพาะ แยกจากยาอื่นและมีเครื่องหมาย แสดงชื่อยา และยากลุ่มเสี่ยงอย่างชัดเจน 1. การสั่งใช้ยาต้องมีการตรวจระดับ Serum K+ ก่อนทุกครั้ง 2. คาสั่งใช้ยา ต้องประกอบด้วย ชื่อยา ความแรง (mEq/L)ขนาดให้ยา(ml/hr) ช่องทางบริหารยา สารน้าที่ใช้เจือจาง และคาแนะนาเพิ่มเติมในการบริหารยา 3. ห้ามสั่งฉีดทาง im, iv push (bolus) 4. ความเข้มข้นสูงสุดที่สั่งใช้ได้คือ ไม่เกิน 40 mEq/L 5. อัตราการให้ยาสูงสุด ไม่เกิน 20 mEq/hr และหากมีการใช้อัตราการให้สูงกว่า 10 mEq/hr ควรมีการติดตามประเมิน EKG ด้วย 6. การสั่งใช้ยาที่มีความเข้มข้นเกินกว่า 40 mEq/L ให้ทาง peripheral line อาจทาให้ เกิด phlebitis ได้ 7. ควรมีการประเมินการได้รบั K+ จากวิถีทางอื่น เช่น อาหาร ร่วมด้วย 8. กรณีสั่งใช้ในผู้ป่วยที่ต้องควบคุมการให้สารน้า ให้ใช้ 10 mEq KCl in NSS 100 ml (isotonic solution) ให้ผู้ปว่ ย 9. ไม่ควรสั่งยานี้ทางโทรศัพท์

39 การเตรียม และจ่ายยา 1. การจ่ายยาจากห้องยา ต้องติดฉลากสีแดง “ยากลุ่มเสี่ยง” เพื่อแจ้งเตือน และจัดเป็นชุด พร้อมใช้ โดยเตรียมสารละลายที่ให้ผสมไปพร้อมกับยาในชุดเดียวกัน โดยมีการ (Preparation and ตรวจสอบโดยเภสัชกรก่อนส่งมอบยาทุกครั้ง Dispensing) 2. การจ่ายยาจากห้องยาจะให้ยาเพียงจานวนเท่ากับความต้องการใช้เท่านั้น และยาที่เหลือ ให้ส่งคืนห้องยาทันทีหลังไม่ได้ใช้ 3. สารละลายที่ให้ผสมได้คือ NSS โดยหลังผสม สารละลายที่ได้จะมีอายุ 24 ชั่วโมง 4. ต้องตรวจสอบข้อมูลการสั่งใช้ คือความเข้มข้นทีใ่ ช้ อัตราการใช้ 5. ต้องพลิกขวดสารละลายกลับไปกลับมา เพื่อให้ยาละลายเข้ากับได้ดีอย่างน้อย 10 รอบ 6. ห้ามผสมยาในถุงสารละลายที่แขวนให้ผปู้ ่วยอยู่ 7. ควรติดฉลากที่ขวดสารละลายที่ผสมแล้ว พร้อมระบุข้อมูลสาคัญอย่างน้อยคือ ชื่อผู้ป่วย HN ชื่อยา ความเข้มข้น อัตราการให้ยา 8. ห้ามผสมในขวดสารละลายที่มียาอื่นผสมอยู่ (ห้ามผสมกับ Amikacin,Amoxicillin,Amphotericin B,Mannitol,Fat emulsion) 9. ห้ามฉีดยาเข้า Y-site ร่วมกับ Amphotericin B,Diazepam วิธีผสม : - ผสมได้ทั้งใน dextrose และ NSS ความเข้มข้นสูงสุดไม่เกิน 40 mEq/L - ในภาวะฉุกเฉิน ( critical state:severe hypokalemia:serum K+ < 2 mEq/L) ควรใช้ NSS เนื่องจากการเจือจางโปแตสเซียมคลอไรด์ใน dextrose จะทาให้ระดับโป แตสเซียมในเลือดต่าได้ - วิธี การผสม KCl ให้คว่าขวดขึน้ ลง ไม่ต่ากว่า 10 ครั้ง เพื่อให้สารละลายเป็นเนื้อ เดียวกัน ตรวจสอบชื่อ ผู้ป่วย รายการยาตามใบ MAR และตรวจสอบสารละลายที่มีข้อมูลตรงกับ การบริหารยา (Administration) ผู้ป่วย โดยที่ต้องมีการ double check โดยเจ้าหน้าที่อีกครั้ง Peripheral line - ควรใช้ความเข้มข้นไม่เกิน 40 mEq/L และอัตราให้ยาสูงสุดไม่ควรเกิน 10 mEq/hr - ควรใช้สารน้าขนาดมาตรฐาน เช่น 500 ml หรือ 1000 ml โดยที่  การให้ยาที่ความเข้มข้น < 20 mEq/L อาจไม่ต้องใช้ infusion pump  การให้ยาที่ความเข้มข้น > 20 mEq/L ต้องใช้ infusion pump - กรณีผู้ป่วยต้องควบคุมสารน้า ให้ใช้ Isotonic solution 10 mEq/100 ml solution และ ไม่ต้องใช้ infusion pump Central line - ให้ในความเข้มข้นมากกว่า 40 mEq/L และควรใช้ infusion pump และประเมิน EKG แบบต่อเนื่อง - หากต้องการใช้แบบรวดเร็วให้ใช้ 10 mEq/100 ml solution ผู้ป่วยที่มีการทางานของไตบกพร่องหรือ Heart block ควรลดอัตราเร็วในการบริหารยาลง ประมาณครึ่งหนึ่ง

40 การติดตาม (Monitoring)

1. กรณีผู้ป่วย Moderate – Severe deficit ควรมีการติดตามประเมินอาการทั่วไป, vital sign ของผูป้ ่วยทุก 2 ชั่วโมง และมีการประเมิน Serum K+ ทุก 4 – 6 ชั่วโมง (ขึ้นกับอัตราการ ให้ยา) 2. ควรมีการประเมิน EKG ร่วมด้วยในกรณีต่อไปนี้ - Serum K+ < 2.5 mEq/L และผู้ปว่ ยเสี่ยงต่อ arrhythmias หรือภาวะหัวใจเต้นผิดปกติต้องให้ KCl > 10 mEq/L 3. เฝ้าระวังภาวะ peaked T wave , prolong QRS complex สังเกตภาวะ Oliguria โดยบันทึก สารน้า เข้า –ออก ทุก 4 ชั่วโมง 4. อาการที่แสดงว่ามีระดับโปแตสเซียมสูง ได้แก่ ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด หัว ใจเต้นช้า ปัสสาวะบ่อย อ่อนเพลีย ชาปลายมือปลายเท้า ควรแจ้งแพทย์ทันที เมื่อ 1. Serum K+ > 5.5 mEq/L 2. EKG ผิดปกติ 3. Urine output < 200 ml/8 hr 4. Heart Rate > 120 หรือ < 60 5. Cr > 2.0

Potassium Chloride injection Guideline Clinical Emergency Critical deficit - ให้ 0.4 mEq/kg/hr เป็นเวลา 4 ชั่วโมง แล้วตามด้วย 0.1 – 0.3 mEq/kg/hr Serum K+ < 2.0 mmol/L และมี - ต้องประเมิน EKG และตามดูอาการทุกชั่วโมง severe acidosis pH <7.2 + - Refer รพศ. EKG change of Hypo K Oral : 4 – 6 mEq/kg/day แบ่งให้ 2 – 4 doses Severe deficit + Serum K 2.0 – 2.5 mmol/L และไม่ iv : 40 mEq/L ให้ infusion rate ตามปริมาณความต้องการ fluids ของผูป้ ่วย พบอาการ severe acidosis หรือ EKG (0.3 mEq/kg/hr) ติดตามประเมินอาการทุก 4 ชั่วโมง และวัด Serum K+ และ fluid balance ทุก change 8 ชั่วโมง Oral : 2 – 6 mEq/kg/day แบ่งให้ 2 – 4 doses Moderate deficit + iv : 20-40 mEq/L ให้ infusion rate ตามปริมาณความต้องการ fluids ของ Serum K 2.5 – 3.0 mmol/L ผู้ป่วย (0.3 mEq/kg/hr) ติดตามประเมินอาการทุก 4 ชั่วโมง และวัด Serum K+ และ fluid balance ทุก 8 ชั่วโมง Oral : 2 – 6 mEq/kg/day แบ่งให้ 2 – 4 doses Mild deficit Iv : 20 mEq/L ให้ infusion rate ตามปริมาณความต้องการ fluids ของผูป้ ่วย Serum K+ 3.0 – 3.5 mmol/L (0.3 mEq/kg/hr) ติดตามประเมินอาการทุก 4 ชั่วโมง และวัด Serum K+ และ fluid balance

41 วันละครั้ง

วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา การแก้ไขภาวะ Hyperkalemia 1. ถ้าเกิดอาการข้างเคียงให้หยุดยา ซึ่งถ้าระดับโปแตสเซียมมากกว่า 8 mEq/L อาจทาให้เสียชีวิตได้ 2. การรักษาภาวะ severe hyperkalemia (K > 6.5 mEq/L) - ภาวะ acidosis ให้ sodium bicarbonate 40 – 160 mEq iv infusion มากกว่า 5 นาที และซ้าได้ทุก 10 – 15 นาที - ถ้า ECG ยังผิดปกติ เริ่มให้ 50% dextrose 50 ml. IV ตามด้วย D10W ที่ผสม Regular insulin (RI) 10-20 U/L ในอัตรา 300-500 ml ต่อชั่วโมง - ห้ามให้อาหารที่มีส่วนประกอบของโปแตสเซียมหรือยาที่ทาให้โปแตสเซียมในเลือดสูงขึน้ - ติดตาม ECG อย่างต่อเนื่อง ถ้าไม่พบ P wave ให้ calcium gluconate 0.5 – 1 g. ในเวลามากกว่า 2 นาที (มากกว่าขนาดปกติ) แต่ไม่ควรให้เมื่อผู้ป่วยได้รบั ยา digitalis - การใช้ sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) รับประทานหรือให้ทาง rectum จะช่วยการขับโป แตสเซียมออกจากร่างกาย - การทา hemodialysis หรือ peritoneal dialysis อาจมีประโยชน์ - ให้ระวังในผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่ม digitalis ซึ่งถ้ามีระดับโปแตสซียมลดลงเร็วเกินไปจะทาให้เกิด digitalis toxicity หมายเหตุ

- ยาเม็ด 500 mg/tab ( 3 tab = 20 mEq) - K.Elixir ร.พ. อุตรดิตถ์เตรียม 1 ช้อนโต๊ะ = 20 mEq

42

16. Sodium bicarbonate injection รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Injection : 7.5% in 10 ml (7.5 mg/mL=8.92 mEq/ 10 mL) ข้อบ่งใช้ metabolic acidosis ,Hyperkalemia, Cardiac arrest ประเด็นปัญหา 1. เป็น electrolyte ที่มีความเข้มข้นสูงหากเกิดความผิดพลาดจะทาให้ระดับ electrolyte ใน ร่างกายของผู้ป่วยเสียสมดุลและอาจเกิดอันตรายถึงชีวิตได้ 2. การให้ยาในเด็กอายุ < 2 ปี การให้ยาในอัตราเร็วอาจทาให้เกิดภาวะ Hypernatremia, CSF pressure ลดลง และภาวะเลือดออกในสมอง แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)




1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจ ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้องทา หนังสือแจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผูป้ ่วย ใน โดยทันที 1. เก็บที่อุณหภูมหิ ้อง ห้ามใช้เมื่อเปลี่ยนสีหรือมีตะกอน 2. หน่วยงานที่มีการสารองได้แก่ งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน หอผูป้ ่วยใน ห้องคลอด 3. ต้องมีการทาเครื่องหมายบริเวณที่เก็บให้ทราบว่าเป็นยา High Alert Drug และ ตรวจสอบจานวน Cardiac arrest (ไม่แนะนาให้ใช้เป็นประจา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ CPR โดยไม่ใส่ท่อช่วย หายใจ ) - Infant &children: I.V. 0.5-1 mEq/kg/dose ให้ซ้าทุก 10 นาที อัตราเร็วของการ ให้ยา ไม่ควรเกิน 10 mEq/นาที - Neonate &children < 2 ปี ควรได้รับยาขนาด 4.2% solution (0.5mEq/mL) - Adult :I.V. bolusเริ่มต้น 1mEq/kg/dose 1 ครั้ง ,Maintenance 0.5 mEq/kg/dose ทุก 10 นาที - ห้ามผสมรวมกับยา Amphotericin B ,Atropine,Calcium gluconate, Ciprofloxacin,Dopamine - flush IV line ก่อนและหลังให้ยา ระหว่าง CPR 1. วัดสัญญาณชีพประเมิน BP ,PR, RR ทุก 5 นาที 3 ครั้ง ทุก15 นาที 1 ครั้ง 2. สังเกตอาการชัก กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก

43 3. สังเกตผิวหนังประเมินภาวะ cellulitis บริเวณที่ฉดี ยา 4. กรณีใช้ยานี้รักษาภาวะ metabolic acidosis ต้องเฝ้าระวังภาวะ Alkalosis วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา 1. ถ้าเกิดภาวะเลือดเป็นด่างให้หยุดยา ถ้าอาการรุนแรงให้ฉีด Calcium gluconate 2. ถ้าเกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่าจาการรักษาภาวะเลือดเป็นกรดจะทาให้มีภาวะเลือดเป็นด่างอย่างรุนแรง ควรให้ NSS หรือ KCL จะช่วยในการปรับสมดุล 3. ให้ Calcium gluconate เพื่อควบคุมอาการ tetany 4. ภาวะชัก ให้ยา diazepam 0.1 – 0.25 mg/kg 5. ภาวะโซเดียมในเลือดสูงแก้ไขโดยให้ยาขับปัสสาวะ น้า และ Calcium gluconate จะช่วยรักษาภาวะ severe alkalosis

44

17. Warfarin tablet รูปแบบที่มีในโรงพยาบาล Tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg ข้อบ่งใช้ : เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ใช้เพื่อป้องกันและรักษา venous thrombosis, pulmonary embolism, atrial fibrillation with risk of embolism และป้องกันการเกิด systemic embolism ภายหลังการเกิด myocardial infarction ประเด็นปัญหา เป็นยาที่เกิดปฏิกิริยากับยาอื่นๆ ได้เป็นจานวนมาก รวมทั้งอาหารบางชนิด อาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ ที่รุนแรง คือ ภาวะเลือดออกจนเสียชีวิตได้ แนวทางการจัดการ การคัดเลือก จัดหา (Supply)


การจัดยา จ่ายยา (Dispensing)

1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์คล้ายคลึงกันซึ่งอาจก่อให้เกิด ความคลาดเคลื่อนทางยา 3. หากมีการเปลี่ยนแปลงขนาดบรรจุ หรือความแรง ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนจะต้อง ทาหนังสือแจ้งเวียนให้ผเู้ กี่ยวข้องทราบ ซึ่งได้แก่ แพทย์ งานอุบัติเหตุ- ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน โดยทันที 1. บริเวณที่เก็บให้ทาเครื่องหมายให้ทราบว่าเป็นยาที่ตอ้ งระวังเป็นพิเศษ 2 เก็บที่อุณหภูมิห้อง เขียนขนาดมิลลิกรัมยาให้ชัดเจน ขนาดยา: Usual initial dose : 2 – 5 mg Maintenance dose : 2 – 10 mg /วัน ข้อห้ามใช้: ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ 1. จ่ายยาตามจานวนที่สั่ง 2. สื่อสารคาสั่งใช้ยาที่ฉลากยาให้ชัดเจน โดยเฉพาะคาสั่งให้รบั ประทานมากกว่า 1 ความ แรง ในวันต่างๆ เช่น 1 mg วันจันทร์ ถึง วันศุกร์ 2 mg วันเสาร์และวันอาทิตย์ 3. มีการตรวจสอบความถูกต้องของชนิดยา ความแรง ปริมาณยา ขนาดยาตามใบสั่ง แพทย์ และผู้ป่วยที่ต้องได้รับยาทุกครั้งก่อนจ่ายยา 4. หากพบว่า มีการสั่งใช้ยา มากกว่าวันละครั้ง หรือมากกว่า 10 mg/day หรือมีการสั่งใช้ ในผูป้ ่วยที่ INR > 3 ให้ยืนยันความถูกต้องของคาสั่งทุกครั้ง 5. แนะนาผูป้ ่วยให้บอกทันตแพทย์ทุกครั้งว่าใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่ 6. สอนวิธีห้ามเลือดง่ายๆ เช่น ใช้ผ้าสะอาดกดที่แผล 5 – 10 นาที 7. แนะนายาและอาหารทีห่ ้ามใช้ร่วมกับยา Warfarin เช่น Gemfibrozil, Paracetamol, NSAIDS, กระเทียม ขิง พริก หัวหอม เป็นต้น

45 8. แจกสมุดคู่มือประจาตัวผูป้ ่วย ผู้ป่วยที่รบั ประทานยานี้ ควรหลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ

การบริหารยา (Administration) สังเกตอาการเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ เช่น จ้าเลือดบริเวณผิวหนัง เลือดออกตามเหงือก การติดตาม ลักษณะของปัสสาวะ (hematuria) อุจจาระ (melena) ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 2 – 4 ชั่วโมง ถ้า (Monitoring) มีการตกเลือดภายในจะทาให้ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่าลง ให้รายงานแพทย์เมื่อมีอาการ ดังกล่าวเกิดขึ้น วัดค่า Prothombin time (PT), INR, HCT

วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา เกิด Serious bleeding ให้หยุด Warfarin และให้ Vitamin K1 10 mg slow I.V. infusion และให้ เสริมด้วย Fresh plasma transfusion สามารถให้ Vitamin K1 ซ้าทุก 12 ชั่วโมง

46

เอกสารอ้างอิง 1. Lacy CF,Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook 2002 – 2003. Ohio : Lexicim Inc, 2002. 2. คู่มือการจัดการยากลุ่มเสี่ยงโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย 3. www.yatip.net/HAD 4. ยาฉีด 2012 คู่มือการบริหารยา และความคงตัวของยาฉีดหลังผสม โรงพยาบาลมหาราชนคร เชียงใหม่ 5. แนวทางการบริหารยา HAD โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

แนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับยาที่มีความเสี่ยงสูง (high-alert drugs)

Recommend Documents