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U.O.C. Sanità Animale MODULO PAGAMENTO CAMBIO RESIDENZA Sigla: M-VT08 Versione: 1 Revisione: 0 Pagina 1 di 1 Il presente documento è di proprietà dell...

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MODULO PAGAMENTO CAMBIO RESIDENZA

U.O.C. Sanità Animale

Sigla: M-VT08 Versione: 1 Revisione: 0 Pagina 1 di 1

Azienda U.S.L. Roma 2 ex Azienda U.S.L. Roma B Dipartimento di Prevenzione U.O.C. Sanità Animale Viale Palmiro Togliatti, n. 1280 00155 - Roma

Cognome _______________________________________________________________________ Nome __________________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________ Indirizzo ________________________________________________________________________ Telefono _______________________________ mail _____________________________________ Tipo di Attività: CAMBIO RESIDENZA Importo da Pagare: €

8,00 - (Otto/00) per ogni singola richiesta di cambio residenza.

Numero prestazioni richieste ________________

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