00) - Azienda Usl Roma B

U.O.C. Sanità Animale MODULO PAGAMENTO CAMBIO RESIDENZA Sigla: M-VT08 Versione: 1 Revisione: 0 Pagina 1 di 1 Il presente documento è di proprietà dell...

2 downloads 714 Views 379KB Size
MODULO PAGAMENTO CAMBIO RESIDENZA

U.O.C. Sanità Animale

Sigla: M-VT08 Versione: 1 Revisione: 0 Pagina 1 di 1

Azienda U.S.L. Roma 2 ex Azienda U.S.L. Roma B Dipartimento di Prevenzione U.O.C. Sanità Animale Viale Palmiro Togliatti, n. 1280 00155 - Roma

Cognome _______________________________________________________________________ Nome __________________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________ Indirizzo ________________________________________________________________________ Telefono _______________________________ mail _____________________________________ Tipo di Attività: CAMBIO RESIDENZA Importo da Pagare: €

8,00 - (Otto/00) per ogni singola richiesta di cambio residenza.

Numero prestazioni richieste ________________

Il presente documento è di proprietà della U.O.C. Sanità Animale. - A termine di legge ogni diritto è riservato