imss el asegurado da cumplimiento al articulo 51 de la ley del seguro social de propio derecho y bajo protesta de decir verdad manifiesta que los dato...
Gastos Médicos AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000
instructivo de llenado este formato se deberÁ llenar a mÁquina o con letra de molde en original y copia i. contribuciÓn: marcar con una “x” la contribuciÓn a
Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad Fecha Lugar 1. Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el
Programación de Cirugía Tratamiento Médico Reembolso Instrucciones 1.- Este formato debe ser llenado y firmado por el Médico Tratante con letra de molde
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Allianz México, S.A. Compañía de Seguros 1 de 3 Blvd. Manuel vila Camacho 16 , Col. Lomas de Barrilaco, Ciudad de México, C.P. 11 1 Tel.: 52 1 , Lada sin Costo: 1
FAE FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD INSTRUCCIONES: 1.- Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el asegurado con letra de molde
formato de aviso de accidente o enfermedad accidente embarazo enfermedad fae apellido paterno, materno y nombre del asegurado afectado fecha de nacimiento
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Download Abstrak. Pergeseran jenis penyakit telah banyak terjadi di Indonesia, dari penyakit infeksi dan menular menjadi penyakit degenaratif, yang salah satunya adalah penyakit ginjal kronik (PGK). Salah satu terapi pada penyakit ini adalah he
ST-7
DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO ST-7
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 4) TELEFONO (LADA)
3) CODIGO POSTAL 5) REGISTRO PATRONAL
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)
9) CURP 10) EDAD (AÑOS)
11) SEXO M
13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
12) ESTADO CIVIL
COLONIA O FRACCIONAMIENTO
F 14) TELEFONO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 16) UMF DE ADSCRIPCION
18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO DIA MES AÑO HORA
17) DELEGACION (IMSS)
15) CODIGO POSTAL
19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA DIA AÑO MES
HORA
20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
23) TRATAMIENTO(S)
OTROS: DESCRIPCION
24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) INTOXICACION ALCOHOLICA
SI
INTOXICACION POR ENERVANTES
NO
SI
NO
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE: DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO: 320 001 9390 ANV.
2320-009-085
REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA) 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
2) ACTIVIDAD O GIRO
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
CODIGO POSTAL
COLONIA O FRACCIONAMIENTO
9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)
6) CORREO ELECTRONICO
5) TELEFONO (LADA)
8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR
3) REGISTRO PATRONAL
12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION
10) CODIGO POSTAL
13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE
16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS) 17) HORARIO DE TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE
18) FECHA Y HORA EN QUE AÑO DIA MES OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE EN LA EMPRESA EN UNA COMISION
HORA
19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
EN TRAYECTO A SU TRABAJO
EN CASO DE ENFERMEDAD HORARIO ACTUAL
MES
DIA
EN TRAYECTO A SU DOMICILIO
14) SALARIO DIARIO
AÑO
HORA
TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDAD(ES) DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DIA HORA AÑO MES
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO 26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA 27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL
29) LUGAR Y FECHA
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL
31) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS) 32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD
33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION
34) UNIDAD MEDICA
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO SI NO
36) MATRICULA IMSS
40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRAYECTO SI NO
37) LUGAR Y FECHA
DIA
41) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE TRABAJO SI NO
MES
AÑO
38) DELEGACION
42) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7 320 001 9390 REV.
FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL
