BAB 2 PENGOLAHAN KASUS 2.1 KONSEP DASAR NYERI NYERI ADALAH

BAB 2 PENGOLAHAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Nyeri Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat

akibat

adanya

kerusakan

jaringan

yang

aktual

atau

potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Wilkinson, 2007). Nyeri juga dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Mc.Caffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefenisikan nyeri (Prasetyo, 2010). Nyeri

mengarah

pada

penyebab

ketidakmampuan.

Seiring

dengan

peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik dengan nyeri merupakan suatu gejala yang umum. Kemajuan dibidang medis telah menghasilkan upaya-upaya teraupetik dan diagnostik yang seringkali menimbulkan ketidaknyamanan. Perawat setiap hari memberi asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami nyeri. Salah satu ketakutan yang paling dini dirasakan setiap klien yang di diagnosis suatu penyakit ialah kekhawatiran nyeri yang akan mereka rasakan (Potter & Perry, 2005).

Universitas Sumatera Utara

2.1.1

Klasifikasi Nyeri

Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (Berger, 1992). 1.

Nyeri Akut Nyeri akut biasan mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan

dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer & Bare, 2001). 2.

Nyeri Kronik Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus

yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Meskipun tidak diketahui mengapa banyak orang menderita nyeri kronis setelah suatu cedera atau proses penyakit, hal ini diduga bahwa ujung ujung saraf yang normalnya tidak mentransmisikan nyeri menjadi mampu untuk memberikan sensasi nyeri, atau ujung-ujung saraf yang normalnya hanya

mentransmisikan

stimulus

yang

sangat

nyeri

menjadi

mampu

mentransmisikan stimulus yang sebelumnya tidak nyeri sebagai stimulus yang sangat nyeri (Smeltzer & Bare, 2001).


2.1.2 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri. Seorang perawat harus menguasai dan memahami faktor-faktor tersebut dengan memberikan pendekatan yang tepat dalam pengkajian dan perawatan terhadap klien yang mengalami masalah nyeri (Prasetyo, 2010). Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain: 1.

Usia Usia adalah variabel penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak

dan oranag dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak,

mempunyai

kesulitan

mendeskripsikan

secara

verbal

dan

mengekspresikan nyeri pada orang tua atau perawat. Sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak (Prasetyo, 2010). 2.

Jenis Kelamin Laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai

respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama (Prasetyo, 2010). 3.

Budaya Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam

masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).


4.

Makna Nyeri Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi penglaman nyeri dan cara

seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainya yang nyeri karena dipukul suaminya (Prasetyo, 2010). 5.

Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri Nyeri yang dirasakan bervarasi dalam intesintas dan tingkat keparahan pada

masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan,sedang atau jadi merupakan nyeri yang berat (Prasetyo, 2010). 6.

Ansietas Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang

dirasakan seseorang seringkali meningkatkan presepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas (Prasetyo, 2010). 7.

Keletihan Keletihan atau kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan

sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010). 8.

Pengalaman Sebelumnya Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang dialaminya,

akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa mendatang. Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).


9.

Dukungan Keluarga dan Suport Sosial Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan

dan perlindungan dari anggota keluarga lain. Walaupun nyeri masik dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Prasetyo, 2010). 2.1.3

Etiologi Nyeri

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik (Asmadi, 2008). 2.1.4

Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.


Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007). 1.

Karakteristik Nyeri Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan

penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama (terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2007). 2.

Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah

intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2007). 3. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri, 2007). 4.

Kekhawatiran individu tentang nyeri Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta

berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2007). 2.1.5 Pengukuran Skala Nyeri Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2007).


1.

Face rating scale (FRS) Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran

skala nyeri menggunakan face rating scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.

2.

Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti

alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik


2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Rasa Nyaman (Nyeri) 2.2.1 Pengkajian Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri yang dialami pasien, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata (Prasetyo, 2010). 1.

Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T ) a.

Faktor pancetus (P : provacate) : perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaanperasaan apa saja yang mencetuskan nyeri (Prasetyo, 2010).

b.

Kualitas (Q : quality) : kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan dalam kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dll. Dimana setiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang ddirasakan (Prasetyo, 2010).

c.

Lokasi (R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang lebih deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “nyeri terdapat diikuadran


abdomen

kanan

atas”

adalah

pernyataan

yang

lebih

spesifik

dibandingkan “klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada bagian abdomen” (Prasetyo, 2010). d.

Keparahan (S: severe) : tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang dan berat (Prasetyo, 2010).

e.

Durasi (T: time) : perawat menanyakan pada klien menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakkan “kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna (Prasetyo, 2010).

2.

Prinsip-Prinsip Pengkajian Nyeri Pada Anak Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional, beberapa strategi

pengkajian harus digunakan untuk mendapatkan informasi tentang nyeri salah satu pendekatan terhadap pengkajian nyeri pada anak-anak adalah QUEST (Wong, 2009). a.

Question the child (tanyakan pada anak) : anak-anak mungkin tidak mengetahui apa itu arti kata nyeri dan membutuhkan bantuan untuk menjelaskannya dengan bahasa yang dikenal. Meminta anak untuk menunjukkan lokasi nyeri juga sangat berguna, bermain dapat menjadi cara lain untuk membantu anak mengungkapkan rasa tidak nyaman (Wong, 2009).


b.

Use a pain rating scale (gunakan skala nyeri) : penggunaan skala nyeri pada anak-anak merupakan tindakan berifat kuantitatif. Agar anak-anak tidak bingun dengan instruksi yang diberikan terlebih dahulu mengenalkan

skala

tersebut

pada

anak

dengan

memfasilitasi

penggunaanya pada saat anak tersebut benar-benar mengalami nyeri (Wong, 2009). c.

Evalute behavioral and physiologic changes (evaluasi perubahanperubahan sikap dan fisiologis) : perubahan perilaku merupakan indikator umum nyeri dan sangat bermanfaat dalam mengkaji nyeri pada anak-anak. Respon perilaku anak terhadap nyeri berubah sejalan dengan pertambahan usia (Wong, 2009).

d.

Secure parent’s involvement (pastikan keterlibatan orang tua) : orang tua harus memainkan peranan utama dalam pengkajian nyeri yang dialami anak mereka. Beberapa orang tua mungkin tidak pernah melihat anaknya dalam keadaan nyeri berat. Peran orang tua sangat penting untuk mengkaji nyeri anak secara lebih baik, perawat dapat mewawancari orang tua tentang pengalaman nyeri anak sebelumnya (Wong, 2009).

e.

Take the cause of pain into account (pertimbangkan penyebab nyeri) : pada saat anak-anak menunjukan perilaku atau petunjuk lain yang mengisyaratkan adanya nyeri, alasan untuk ketidaknyamanan tersebut harus diselidiki. Kondisi patologik dapat memberikan petunjuk tentang intensitas dan jenis nyeri (Wong, 2009).

f.

Take action evaluate results (lakukan tindakan dan evaluasi hasilnya) : evaluasi akhir merupakan hal yang sang penting. Tidak ada satu pun


teknik pengurangan nyeri efektif untuk semua anak. Oleh karena itu catatan pengkajian nyeri digunakan untuk memantau efektivitas intervensi (Wong, 2009). 2.2.2 Analisa Data Analisis

data

mencakup

mengenali

pola

atau

kecenderungan,

membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010). Tujuan Pengumpulan Data 1.

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2.

Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3.

Untuk meenilai keadaan kesehatan klien


4.

Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Karakteristik Data menurut (Wilkinson, 2007). Data Subjektif Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat. Data Objektif 1.

Posisi untuk menghidari nyeri

2.

Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)

3.

Respon autonomik (misalnya, diaforsis, perubahan tekanan darah, pernafasan, atau nadi, dilatasi pupil)

4.

Perubahan selera makan

5.

Prilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas lain, aktivitas berulang)

6.

Perilaku ekspresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berkebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang)

7.

Perilaku menjaga atau sikap melindungi

8.

Fokus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)

9.

Bukti nyeri yang dapat diamatai

10. Berfokus pada diri sendiri. 11. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu).


2.2.3

Rumusan Masalah

Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Mubarak, 2008). Diagnosa-diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan ganguan nyeri (Prasetyo, 2010). 1.

2.

Nyeri yang berhubungan dengan: a.

Cedera fisik atau trauma

b.

Penurunan suplai darah ke jaringan

c.

Proses melahirkan normal

Nyeri kronik yang berhubungan dengan: a.

Jaringan parut

b.

Kontrol nyeri yang tidak adekuat

c.

Kanker maligma

3.

Ansietas yang berhubungan dengan nyeri kronis.

4.

Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.

5.

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan: a.

Nyeri muskuloskeletal

b.

Nyeri insisi

2.2.4 Perencanaan Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Hasil akhir yang


diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang berhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik, sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi. Saat mengembangkan rencana perawatan, perawat menyeleksi prioritas berdasarkan tingkat nyeri klien dari efeknya pada kondisi klien. Untuk nyeri akut dan berat, adalah penting untuk melakukan upaya untuk menghilangkan nyeri sesegera mungkin. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan cepat dan menurunkan kesempatan nyeri mengalami perburukan. Setelah nyeri yang klien rasakan hilang, perawat merencanakan terapi lain, seperti relaksasi atau aplikasi panas untuk meningkatkan efek analgesik. Perawat memberi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri, tujuan berorientasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut: 1.

Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman

2.

Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri

3.

Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini

4.

Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri

5.

Klien menggunakan terapi yang diberikan di rumah dengan aman.


Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil : -

Nyeri berkurang atau terkontrol

-

Skala nyeri menurun 0-3

-

Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

-

Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

-

Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi

Rasional

Mandiri 1. Lakukan

pengkajian

komprehensif

secara 1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan

tentang

nyeri

keefektifan intervensi.

meliputi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi,

intensitas

nyeri

kualitas,

dan

faktor

presipitasi. 2. Observasi dari (misalnya terutama

respon

nonverbal 2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi

ketidaknyamanan wajah

persepsi / reaksi terhadap nyeri

meringis)

ketidakmampuan

untuk berkomunikasi secara efektif. 3. Kaji efek pengalaman nyeri

3. Mengetahui sejauh mana pengaruh

terhadap kualitas hidup

nyeri terhadap kualitas hidup pasien.


4. Ajarkan menggunakan teknik 4. Memfokuskan nonanalgetik

kembali

(relaksasi

meningkatkan

progresif, latihan napas dalam,

meningkatkan

imajinasi, sentuhan terapeutik.)

kemampuan koping

5. Kontrol

perhatian,

kontrol harga

diri

dan dan

faktor-faktor 5. Memberikan ketenangan kepada pasien

lingkungan yang yang dapat

sehingga nyeri tidak bertambah

mempengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan

(ruangan, suhu, cahaya, dan suara) Kolaborasi Penggunaan kontrol analgetik, jika Analgetik dapat mengurangi pengikatan perlu.

mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri

sehingga

dapat

mengurangi

rasa nyeri


2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU I.

Biodata Identitas Pasien Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 10 tahun

Statur Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl.T bongkar IX No.48 Kec. Medan Denai

Tanggal Masuk RS

: 03 Juni 2014

No.Register

: 00.92.79.24

Ruangan/Kamar

: R.IX/kamar I

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 03 Juni 2014

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: Head injury


II. Keluhan Utama : An. A mengeluh sulit melakukan aktivitas dan nyeri di sekitar lukanya karena adanya hematom dan benjolan disertai luka lecet pada kepala setelah An. A mengalami kecelakaan lalu lintas. III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/palliative 1.

Apa penyebabnya An. A mengatakan penyebabnya di karenakan kecelakaan lalu lintas.

2.

Hal-hal yang memperbaiki keadaan An. A mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di berikan obat dan istirahat.

B. Quantity/quality 1.

Bagaimana dirasakan An. A mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa gatal pada daerah luka.

2.

Bagaimana dilihat An. A terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat tidur.

C. Region 1.

Dimana lokasinya Luka berada di bagian muka dan pipi di sebelah kanan.

2.

Apakah menyebar Tidak menyebar.


D. Severity An. A mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu aktivitas sehari-hari. E. Time Waktu nyeri sering muncul. IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Demam dan diare. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan An. A mengatakan jika sakit pergi ke puskesmas di sekitar rumah. C. Pernah dirawat/dioperasi An. A mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi. D. Lama dirawat An. A mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. E. Alergi An. A tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. F. Imunisasi Menurut dari keterangan keluarga An. A (ibu) An. A mendapatkan imunisasi lengkap yaitu polio, dpt-hb, bcg dan campak. V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang Tua Orang tua An. A tidak mempunyai penyakit keturunan.


B. Saudara Kandung An. A memiliki 2 saudara kandung dan tidak ada mengalami penyakit keturunan. C. Penyakit keturunan yang ada Tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarga An. A D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga

: tidak ada

Gejala

: tidak ada

Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yg meninggal. F. Penyebab meninggal Tidak ada anggota keluarga yg meninggal. VI. Riwayat Keadaan Psikologi A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kelalaiannya. B. Konsep Diri −

Gambaran Diri

: pasien

mengatakan

sedih

dengan

keadaan tubuhnya karena ada luka di bagian mukanya. −

Ideal Diri

: pasien mengatakan ingin cepat kembali ke sekolah


−

Harga Diri

: pasien merasa malu dengan dirinya karena terdapat luka di daerah muka dan pipinya.

−

Peran Diri

: pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara

−

Identitas

: pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang

C. Keadaan Emosi Keadaan emosi masih dapat terkontrol. D. Hubungan Sosial −

Orang yang berarti An. A mengatakan orang yang berarti adalah orang tua dan keluarganya

−

Hubungan dengan keluarga An. A menjalin hubungan baik dengan keluarga

−

Hubungan dengan orang lain An. A dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya

−

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan dalam berhubungan.

E. Spiritual − Nilai dan keyakinan An. A memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya. − Kegiatan ibadah An. A beribadah sesuai ketentuan agamanya dan melakukan sholat.


VII. Status Mental −

Tingkat Kesadaran

: Compos mentis

−

Penampilan

: Rapi

−

Pembicaraan

: Sesuai

−

Alam kesadaran

: Lesu

−

Afek

: Sesuai

−

Interaksi selama wawancara

: kooperatif

dan

Kontak

mata ada −

Persepsi

: Tidak ada

−

Proses piker

: Sesuai pembicaraan

−

Isi pikir

: Pasien tidak menunjukan gejala-gejala diatas

−

Waham

: Tidak ada waham

−

Memori

: Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang

VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Baik, luka yang di alami masih tertutup perban B. Tanda-tanda Vital −

Suhu tubuh

: 37,50 C

−

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

−

Nadi

: 84x/menit

−

Pernafasan

: 22x/menit


−

Skala nyeri

:6

−

TB

: 123 cm

−

BB

: 39 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan Rambut −

Bentuk

: Simetris

−

Ubun-ubun

: Simetris

−

Kulit kepala

: luka lecet, pelipis kanan (+) pipi kanan (+)

Rambut −

Penebaran dan keadaan rambut

: rambut bersih dan rapi

−

Bau

: tidak ada bau

−

Warna kulit

: hitam

Wajah −

Warna kulit

: sawo matang

−

Wajah

: lengkap

Mata −

Kelengkapan dan kesimetrisan

: lengkap dan simetris

−

Palpebra

: normal

−

Konjungtiva dan sclera

: konjungtiva tidak pucat dan skelra berwarna

−

Pupil

: ukuran pupil kiri/karan: +/- 3/3mm


−

Kornea dan iris

: transparan,halus, bersih dan jernih

−

Visus

−

Tekanan bola mata

: tidak dilakukan tidak dilakukan

Hidung −

Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan

−

Lubang hidung cuping hidung

: ukuran normal

−

Cuping hidung

: tidak ada tanda kelainan

Telinga −

Bentuk telinga

: Normal, simetris

−

Ukuran telinga

: Normal

−

Lubang telinga

: bersih, tidak ada kotoran

−

Ketajaman pendengaran

: normal

Mulut dan faring −

Keadaan bibir

: kering

−

Keadaan gusi dan gigi

: bersih

−

Keadaan lidah

: berwarna merah muda

Leher −

Posisi trachea/thyroid

: normal, teraba pada kedua sisi

−

Suara

: normal

−

Kelenjar limfa

: tidak ada pembesaran kelelenjar getah bening


−

Vena jugularis

: tampak ketika berbicara

−

Denyut nadi karotis

: teraba

Pemeriksaan integument −

Kebersihan

: kulit bersh

−

Kehangatan

: 37,50C

−

Warna

: sawo matang

−

Turgor

: kembali cepat < 2 detik

−

Kelembaban

: keadaan kulit lembab

−

Kelainan pada kulit

: adanya luka pada bagian muka sebelah kanan

Pemeriksaan thoraks/dada − Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis): normal − Pernafasa (frekwensi,irama): frekwensi 24x/menit, irama vesikuler − Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kelainan IX.

Pola Kebiasaan Sehari-Hari I.

Pola Makan dan Minum −

Frekuensi makan/hari

: 3 kali / hari

−

Nafsu/selera makan

: pasien mengatakan selera makan seperti biasa

−

Nyeri ulu hati

: tidak ada nyeri uluu hati

−

Alergi

: tidak ada alergi makanan

−

Mual dan muntah

: tidak ada mual dan muntah


−

Nampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa)

−

Waktu pemberian makanan

: 08.00 wib, 14.00 wib, 19.00 wib

−

Jumlah dan jenis makanan

: nasi, sayur, lauk, buah

−

Waktu pemberian cairan/minuman

: minum apabila haus

−

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada kesulitan untuk makan.

II. Perawatan Diri/Personal Hygiene −

Kebersihan tubuh

: pasien selama mengalami luka bakar hanya di lap oleh orang tua

−

Kebersihan gigi dan mulut

: bersih

−

Kebersihan kuku kaki dan tangan

: bersih

III. Pola Kegiatan/Aktivitas −

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total : Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan

−

Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah

IV.

Pola eliminasi 1.

BAB −

Pola BAB

: 1-2 kali / hari

−

Karakter feses

: normal

−

Riwayat perdarahan

: tidak ada pendarahan


−

BAB terakhir

: sore

−

Diare

: tidak ada diare

−

Penggunaan laksatif

: tidak ada penggunaan laksatif

2. BAK −

Pola BAK

: 2-3 kali / hari

−

Karakter urine

: normal

−

nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK

−

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

−

Penggunaan diuretic

: tidak ada penggunaan diuretik

−

Upaya mengatasi masalah

: tidak ada


2.3.2 Analisa Data Masalah No

Data

Etiologi Keperawatan

1.

DS :

Head injury

Gangguan

Klien mengeluhkan nyeri pada

↓

lokasi luka di bagian kepala,

Kecelakaan lalu

skala nyeri 6, nyeri timbul pada

lintas

saat klien melakukan pergerakan

↓

rasa

nyaman : nyeri

atau perubahan posisi dan akan Adanya luka kepala berkurang jika klien beristirahat DO :

↓ Nyeri

a. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 22 x/menit T : 37,5o C b. Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas.


2.

DS :

Head injury

Gangguan

Klien mengatakan bahwa klien

↓

sering terbangun dimalam hari

Skala nyeri 6

karena nyeri sering muncul saat

↓

klien tidur

pola

tidur

Raut wajah tampak lemas

DO : Klien tampak lemas dan kantung mata sedikit membengkak.

↓ Adanya kantung mata ↓ Gangguan pola tidur

2.3.3 Rumusan Masalah Masalah Keperawatan 1.

Gangguan rasa nyaman nyeri

2.

Gangguan pola tidur

Diagnosa Keperawatan 1.

Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan trauma jaringan akibat kecelakaan ditandai dengan adanya luka di kepala klien, mengeluh nyeri dan meringis keasakitan, karakteristik nyeri setempat tidak menyebar, skala nyeri 6.

2.

Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala ditandai dengan klien tampak lemah dan terdapatnya kantung mata.


2.3.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari /

No.

Tanggal

Dx

Perencanaan Keperawatan

Selasa

1

Tujuan dan kriteria hasil :

03/06/

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien:

2014

1. Nyeri berkurang/hilang 2. Klien melaporkan nyeri berkurang 3. Skala nyeri menurun 0-3 4. Klien tampak tenang 5. Tanda-tanda vital dalam batas normal 6. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan Rencana Tindakan 1. Kaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri.

Rasional 1. Berguna

dalam

pengawasan keefektifan obat,

dan

kemajuan

penyembuhan. 2. Berikan kesempatan klien untuk

menceritakan

keluhannya. 3. Kaji tanda-tanda vital klien.

2. Mengetahui umum

klien

keadaan melalui

tanda-tanda vital. 3. Memberikan kenyamanan pada klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan


4. Berikan klien posisi yang nyaman.

4. Membantu mengurangi ketegangan akibat nyeri

5. Beri kesempatan klien untuk

5. Membantu menurunkan

istirahat pada saat nyeri

stress

berkurang.

keadaan sakit.

6. Anjurkan berbincang

keluarga

untuk

dengan

klien

klien

6. Memulihkan

dalam

kekuatan

tubuh

juga pada saat sedang tidak nyeri. 7. Kolaborasi pemberiaan

7. Menurunkan stress klien

analgesik sesuai program.

dan

membantu

mengalihkan dari yntuk

rasa

klien

perhatian nyeri

dan

menghilangkan

atau mengurangi nyeri. Selasa

Tujuan dan kriteria hasil :

03.06/

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat

2014

mempertahankan pola tidur dalam batas normal ± 8 jam perhari. Rencana Tindakan 1. Lakukan masalah

Rasional

pengkajian gangguaan

tidur

dan penyebab kurang tidur.

1. Memberikan informasi dasar menentukan

dalam rencana

keperawatan.


2. Anjurkan minum susu satu

2. Meningkatkan jam tidur

jam sebelum tidur. 3. Berikan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal

3. Mengurangi

gangguan

tidur

yang nyaman.

2.3.5 Implementasi dan Evaluasi Hari/

No.

Tanggal

Dx

Evluasi Implementasi Keperawatan

Selasa / O3-062014

1

(SOAP) 1. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri klien. 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien. 3. Mendengarkan klien

S : Klien melaporkan nyerinya dibagian luka kepala O: Tanda-tanda vital: TD= 110/70 mmHg

menceritakan keluhannya.

HR = 84 x/menit

4. Memberikan analgesik sesuai

RR = 22 x/menit

program.

T = 37,5 oC Skala nyeri 6 Klien tampak lebih meringis kesakitan. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.


2

1. Lakukan pengkajian masalah S: klien mengatakan gangguaan tidur dan penyebab sering tebangun ketika kurang tidur.

tidur.

2. Anjurkan minum susu satu O: klien terlihat lemas jam sebelum tidur.

dan ada kantung mata.

3. Berikan tempat tidur yang A: masalah belum nyaman, bersih dan bantal teratasi yang nyaman.

P: intervensi di lanjutkan


BAB 2 PENGOLAHAN KASUS 2.1 KONSEP DASAR NYERI NYERI ADALAH

Recommend Documents