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1.
BLOQUEOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Dr. X. Sala-Blanch Dr. Jose L. Aguilar Dr. M.A. Mendiola
1.1 ANATOMIA.
La inervación del miembro inferior depende del plexo lumbar y del plexo sacro, desde D12 a S3. El plexo lumbar está formado por las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares, en ocasiones se incluye una rama del nervio D12 y en ocasiones una rama de L5, situándose ventralmente respecto a las apófisis transversas de las vértebras lumbares, incluido en la parte posterior del músculo psoas mayor, creando el espacio de Bonniot o compartimento del psoas, formando los siguientes nervios: el 1er nervio lumbar se anastomosa en ocasiones con el 12º nervio torácico, y siempre con el 2º lumbar; se divide en dos nervios terminales llamados abdominogenital mayor o ilio-hipogástrico y abdominogenital menor o ilio-inguinal, el 2º nervio lumbar envía una anastomosis al 1er nervio lumbar y termina originando el génitocrural, el femoro cutáneo (L2-L3), el obturador (divisiones anteriores de L2-L3-L4), y femoral (divisiones posteriores de L2-L3-L4).
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El 4º nervio lumbar, llamado nervio en horca de Jehring, se trifurca y da las raíces inferiores del crural y obturador, y una anastomosis al 5º nervio lumbar, con el que forma el tronco lumbosacro, el cual participa en la constitución del plexo sacro. El plexo sacro, formado por el plexo lumbosacro y las raíces anteriores de S1, S2, y S3, adopta una forma triangular con el vértice dirigido a la escotadura ciática, discurriendo por la cara anterior del músculo piriforme y recubierto por la aponeurosis pélvica que lo separa de las vísceras y de los vasos hipogástricos. Da origen a siete nervios, seis ramas colaterales que se distribuyen en la nalga y en el muslo y una rama terminal o nervio ciático, que tiene dos partes, una exterior y posterior, el ciático poplíteo externo y otra anterior e interior, el ciático poplíteo interno (1).
Inervación miembro inferior
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1.2 TECNICAS DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR
El bloqueo del compartimento del psoas requiere una técnica en la que se sitúa la aguja en el espacio entre los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. El abordaje posterior es el único que bloquea íntegramente, con una sola punción, el plexo lumbar. La vía anterior, está en controversia, ya que se trata de un bloqueo de troncos terminales. La técnica debe combinarse con un bloqueo ciático para anestesiar toda la extremidad inferior. Este bloqueo es sencillo, confortable para el paciente y aplicable de forma ambulatoria ya que permite la movilización rápida del paciente, al ser unilateral, hay una mínima incidencia de efectos secundarios, entre los que se encuentran la inyección peridural o subaracnoidea e incluso intravascular, la lesión directa nerviosa, también es posible.
1.2.1 Bloqueo del plexo lumbar con abordaje posterior.
Se precisa que el paciente esté colocado en decúbito lateral con las caderas flexionadas y el lado quirúrgico más elevado, sobre el lado opuesto al que va a ser bloqueado,
también se puede practicar en sedestación,
determinamos el punto de punción, trazando una línea que una las cretas ilíacas con otra perpendicular paravertebral, a unos 4 cm de las apófisis espinosas, insertamos una aguja de 100 mm, calibre 21-22 G de bisel corto, perpendicular a la piel, si se contacta con la apófisis transversa de L3 o L4, se vuelve a dirigir la aguja cefalicamente, encontraremos el plexo a una profundidad de 6 a 12 cm de la piel, con la ayuda de un neuroestimulador, se confirma la correcta colocación mediante la contracción del cuádriceps (movimiento rotuliano). Se inyecta un volumen anestésico entre 40 y 60 mL (2), (3). El bloqueo del plexo lumbar está indicado en aquellas cirugías de la extremidad inferior por debajo de L1, región antero externa del muslo, cirugía para la fractura del cuello de fémur o fractura de cadera y como complemento analgésico de una anestesia general, la inserción de un catéter para perfusión contínua permite una analgesia adecuada postoperatoria (4), Stevens usa este
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bloqueo para la artroplastia total de cadera, disminuyendo la demanda analgésica y reduciendo la pérdida sanguínea (5). Entre las complicaciones asociadas a la técnica se encuentra el bloqueo peridural con una incidencia entre el 10 y el 16%, según las series, otras complicaciones menos frecuentes son el bloqueo subaracnoideo, punción del
polo renal derecho, inyección
intravascular (6) y hematoma del músculo psoas.
1.2.2 Bloqueo del plexo lumbar con abordaje anterior. 1.2.2.1 Bloqueo iliofascial. Se bloquean las tres ramas del plexo lumbar, los nervios obturador, femorocutáneo y crural, en una sola punción. Con el paciente en decúbito supino, la extremidad en abducción y rotación externa se inserta una aguja de neuroestimulación de 50 mm y calibre 18 G o 22 G en la unión del tercio medio y tercio lateral del ligamento inguinal y 1cm caudalmente a este, con una inclinación de unos 75º a la piel, la aguja ha de atravesar las dos fascias, lata y ilíaca respectivamente, y ya en este punto, angulamos la aguja 30º y se avanza 1 cm cefálicamente. Se inyecta un volumen de anestésico local entre 25 y 35 mL. Esta técnica es eficaz para bloquear el nervio femorocutáneo (90%), y crural (88%) (7), no así el nervio obturador ni el genitofemoral.
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1.2.2.2 Bloqueo del nervio crural.
Haremos un bloqueo selectivo de este nervio o un bloqueo clásico de Winnie o bloqueo 3 en 1 si administramos más cantidad de anestésico local, este bloqueo puede realizarse a ciegas sin buscar parestesias o obteniéndolas, la contracción del cuádriceps es diagnóstico de localización. Con el paciente en decúbito supino, se traza una línea desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico, 1 cm externamente a la pulsatilidad de la arteria femoral y 2-3 cm por debajo de la línea, el volumen a administrar oscila entre 25 y 35 mL (8). Entre las indicaciones de esta técnica se hallan el transporte de pacientes con fractura diafisaria de fémur, facilitando las exploraciones radiológicas.
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1.2.2.3 Bloqueo del nervio safeno interno.
Se coloca al paciente en decúbito supino con la extremidad a bloquear ligeramente flexionada en rotación externa para que el tobillo repose sobre la rodilla de la pierna opuesta, o con la pierna flexionada dejando al descubierto la cara interna de la rodilla. Bloquearemos el nervio a nivel del músculo sartorio, unos centímetros por encima del cóndilo femoral interno, buscando una pérdida de resistencia al atravesar el músculo o buscando una respuesta motora de dicho músculo con un neroestimulador periférico (9). Otra referencia anatómica que ayuda a la localización de este nervio es a unos 3 cm posterior al punto medio del cóndilo femoral interno, o a nivel de la parte interna de la tuberosidad tibial en dirección al músculo gemelo del mismo lado. Este bloqueo es muy útil como coadyuvante el bloqueo del nervio ciático para la cirugía por debajo de la rodilla.
1.2.2.4 Bloqueo del nervio obturador. Con el paciente en decúbito supino, localizamos el tubérculo púbico y 2 cm lateral y 2 cm por debajo se introduce una aguja 22 G perpendicularmente
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y ligeramente interna, hasta chocar con la rama horizontal del pubis, entonces retiramos un poco la aguja y se dirige cefalicamente hasta contactar con la pared superior del canal obturador, después se dirige caudalmente y externamente para atravesar el canal obturador, unos 2 o 3 cm, para no pinchar la vejiga o vagina, administramos un volumen de anestésico local entre 10 y 15 mL. El bloqueo 3 en 1, es una alternativa para bloquear este nervio, aunque está en controversia este acceso (10). Una de las indicaciones, es en la cirugía urológica, para evitar la contractura de los músculos aductores cuando el resector contacta con la pared de la vejiga y estimula el nervio obturador por proximidad, ya que incomoda la cirugía, también está indicado en la cadera dolorosa por contracción de los aductores o el dolor de la artritis de la cadera.
1.2.2.5 Bloqueo “3 en 1” o bloqueo crural o bloqueo paravascular de Winnie. El bloqueo “tres en uno“ de Winnie se trata del bloqueo combinado, inguinal paravascular, de los nervios crural, obturador y femorocutáneo mediante inyección única.
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La técnica fue descrita por Winnie en 1973 (11) como alternativa a las múltiples inyecciones y grandes volúmenes de anestésicos necesarios para conseguir un bloqueo troncular de la extremidad inferior. Debemos recordar que el plexo lumbar esta situado entre los músculos cuadrados lumbares y el
psoas.
Sus ramas descienden hacia el muslo
envueltas por la fascia del psoas, de manera que obturador y el femorocutáneo contraen relaciones con el músculo y su vaina en su trayecto inicial, cuando emergen bajo el arco del psoas, pasando al músculo y atravesándolo; pueden por tanto ser bloqueados a su salida del músculo cuando penetran en el desdoblamiento de la fascia de los músculos psoas e ilíaco. El nervio crural desciende en el canal situado entre los músculos psoas e ilíaco. Por encima del ligamento inguinal, encontramos un canal limitado por fuera, por la aponeurosis del músculo ilíaco; por dentro, por
la aponeurosis del
psoas, y por delante, por la fascia transversalis. Es en este canal donde discurre el nervio crural en un compartimento aponeurótico. Una solución inyectada en esa vaina puede remontar a suficiente altura e impregnar los nervios a su salida del músculo psoas. Con el paciente en decúbito supino, usaremos una aguja de 5 cm. , 22 G, de bisel corto como puntos de referencia utilizaremos los mismos que para el bloqueo del nervio crural (arco crural y arteria femoral). El punto de inyección es externo a la arteria femoral y entre 1 y 2 cm. Por debajo del arco crural (12). Mientras el dedo índice localiza y rechaza la artera femoral, se
introduce la aguja lentamente orientándola hacia arriba en
dirección al arco crural y con un ángulo de 45 grados. Una vez obtenida una parestesia, lo que indica que la aguja se encuentra en el compartimento aponeurótico de la vaina del nervio crural, se inmoviliza la aguja, y el dedo que rechaza la aguja se desplaza justo por debajo del punto de inyección para ejercer una presión continuada, con el fin de conseguir la mayor progresión posible del anestésico hacia arriba. Se administra entre 30 y 50
mL de
anestésico local. La anestesia se establece primero en el territorio del crural, seguido del obturador y femorocutáneo. Esta técnica ofrece la ventaja de bloquear los tres nervios mediante inyección única y empleando menor volumen que el necesario para los tres nervios independientemente.
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Si bien Winnie indica un posible bloqueo del 100% de todos los nervios con 20 ml, otros autores posteriormente, encuentran un índice de error del 48% en el bloqueo de los nervios obturador y femorocutáneo (13), (14), (15). La inyección intravascular es el único incidente posible. Las indicaciones serán la cirugía o analgesia del miembro inferior en el territorio inervado por esos tres nervios (16), (17). Añadido un bloqueo del n. ciático podremos obtener analgesia de todo el miembro inferior.
1.2.2.6 Bloqueo del nervio fémoro-cutáneo o nervio cutáneo lateral del muslo. La indicación principal de este bloqueo es la tolerancia al torniquete para la isquemia a nivel del muslo, también se utiliza para el diagnóstico terapéutico de mialgias de la zona. Se coloca al paciente en decúbito supino, identificamos el ligamento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior, y en un punto situado 2 a 3 cm por debajo e internamente de la espina y por encima del ligamento, introducimos una aguja del 22 G y a una profundidad de 3 a 4 cm, atravesamos la fascia lata e inyectamos el anestésico local en forma de abanico, incluso tocamos el hueso ilíaco e inyectamos parte del volumen, que en total serían unos 10 mL.
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1.3
TÉCNICAS DE BLOQUEO DEL PLEXO SACRO. 1.3.1Vía trans-sacra: Accediendo por vía posterior, con el paciente en decúbito prono y con
una almohada debajo de sus crestas ilíacas, con el fin de protuir el sacro, se traza una línea entre el cuerno sacro y una línea perpendicular a ella, que viene determinada por un punto situado a un centímetro por debajo y por dentro de la cresta ilíaca postero superior. El punto medio entre esta referencia y el cuerno sacro corresponde al agujero sacro posterior S3, por encima y por debajo a 1-2 cm localizamos S4, S2 y S1 (18). Utilizamos una aguja de neuroestimulación de 5 cm en los agujeros inferiores y de 7-10 cm en los dos agujeros superiores, la profundidad en la parte superior es de 2,5 cm y en la inferior 0,5 cm, el volumen a administrar será de 5-7 mL en la parte superior y reducimos 0,5 mL por segmento. La indicación de este bloqueo es el dolor del nervio ciático, y se utiliza para la cirugía proximal de la extremidad inferior. Entre las complicaciones, encontramos la punción de vísceras (colon, vejiga, recto, etc.), punción del saco dural, trastornos funcionales por inhibición parasimpática entre las que incluimos disfunción esfinteriana, intestinal o vesical.
1.3.2 Vía Para-sacra: Mansour, en 1993 (19) describe esta vía para el bloqueo del plexo sacro. Colocamos al paciente en posición de Sim, trazamos una línea entre la espina ilíaca posterosuperior y el isquión y en un punto situado a unos 5-6 cm de la EIPS introducimos una aguja de neuroestimulación, perpendicular a la piel, se localiza el plexo sacro a una profundidad de 7-9 cm, el volumen a administrar es de unos 20 ml. Añadido al bloqueo del nervio safeno interno, se indica para cirugía por debajo de la rodilla. Si lo añadimos al bloqueo del plexo lumbar por vía posterior se considera una técnica adecuada y eficaz para la cirugía de toda la extremidad inferior, incluyendo la cadera (20).
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1.3.3 Bloqueo del nervio ciático EL nervio ciático, proviene del plexo sacro y abandona la pelvis a través del agujero sacrociático, por debajo del borde inferior del músculo piramidal de la pelvis y entre la tuberosidad del isquión y el trocánter mayor del fémur y se hace superficial en el borde inferior del músculo glúteo mayor, baja hacia la cara inferior del muslo hasta la fosa poplítea, donde se divide en los nervios ciático poplíteos interno y externo. El nervio ciático inerva la parte posterior del muslo y toda la pierna por debajo de la rodilla, a excepción de la zona antero-interna de la pierna y el maleolo interno que es inervada por el safeno interno, ramo terminal del nervio femoral.
1.3.3.1 Técnicas de bloqueo del n. ciatico. Se han propuesto varios abordajes para el bloqueo del nervio ciático, Labat, en su vía clásica (21), coloca al paciente tumbado en decúbito lateral con la pierna a bloquear en la parte superior, se flexiona el muslo sobre la cadera unos 140º y la rodilla 90º, la pierna inferior queda extendida, de tal manera que el
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talón de la pierna superior queda apoyado sobre la rodilla inferior (Posición de Sim).
Trazamos una línea entre la cara superior del trocánter mayor del fémur hasta la espina ilíaca posterosuperior, esta línea coincide con el límite superior del músculo piramidal y con el límite superior del agujero sacrociático o escotadura ciática. A 3 cm por debajo del punto medio de esta línea en su perpendicular encontraremos el punto de inyección, que a su vez pertenecerá a la línea que uniría el trocánter mayor con un punto situado 1-2 cm por debajo del cuerno sacro. Se introduce una aguja de 10 a 15 cm de longitud y calibre 22G, perpendicularmente a la piel, se atraviesa el glúteo mayor, observando la flexión plantar y dorsal del pie respectivamente, la profundidad aproximada se sitúa en 68 cm, se inyecta un volumen entre 15 y 20 ml. U
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Raj (22) nos propone la vía posterior en posición de litotomía, se coloca al paciente en decúbito supino, flexionando la cadera sobre el abdomen 120º, y la rodilla 90º, trazamos una línea entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática y en el punto medio se encuentra el punto de inyección, encontraremos el nervio ciático a una profundidad entre 3 y 5 cm. El volumen a administrar se encuentra entre 15 y 20 ml. Utilizando la misma línea, Di Benedetto (23), traza desde el punto medio una línea perpendicular en dirección caudal de 4 cm, en cuyo extremo localiza el punto de inyección. Beck (24) propone otra vía de abordaje, se coloca al paciente en decúbito supino con la extremidad inferior en posición neutra, se traza una línea entre la cresta ilíaca anterosuperior y la espina del pubis y desde el punto medio entre el tercio interno y medio trazamos una línea perpendicular en dirección caudal, y en el cruce con la línea intertrocantérea anterior encontraremos el punto de punción, se introduce la aguja hasta contactar con el trocánter mayor, luego redirigimos la aguja internamente hasta alcanzar el nervio, la profundidad desde la piel varía entre 8 y 12 cm. Vloka (25), rota internamente la pierna para facilitar la inserción de la aguja. Naux (26) ha descrito el abordaje lateral medio femoral, en una línea entre el margen posterior del trocánter mayor y la rodilla, paralela al fémur. Chelly
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(27) dibuja una línea entre el borde inferior de la espina ilíaca anterosuperior y el ángulo superior del tubérculo de la sínfisis púbica, luego una segunda línea perpendicular a la primera desde su punto medio en dirección caudal unos 8 cm, hallándose aquí el punto de punción. Casals (28), recientemente ha propuesto una nueva vía de acceso al nervio ciático, se coloca al paciente en posición de bloqueo posterior de Sim, se traza una línea entre la espina ilíaca posterosuperior y el hiato sacro, en el punto medio de esta se traza una perpendicular en sentido caudal con igual longitud a dicha línea, siendo su extremo el lugar de punción. El bloqueo del nervio ciático, en pocos procedimientos quirúrgicos puede realizarse como técnica única, pero en combinación con otros bloqueos anteriormente comentados, crural, obturador o femorocutáneo externo pueden dar anestesia total para la extremidad inferior.
1.3.4 Bloqueo poplíteo.
El nervio ciático al llegar a la parte posterior de la rodilla, en la fosa poplitea, se divide en dos ramas, el nervio tibial o ciático popliteo interno, que inerva la planta del pie y el talón, y el nervio peroneo común o ciático popliteo externo, que da inervación al dorso del pie y a la cara externa de la pierna. La fosa poplitea tiene forma de rombo, cuyos límites son, en la parte superior externa el músculo bíceps femoral, y en la superior interna el tendón y el músculo semitendinoso y semimembranoso, y los músculos gemelos en la parte inferior interna y externa. El abordaje que más comúnmente se emplea es el posterior con una única punción en el vértice superior del rombo popliteo (29), se coloca al paciente en decúbito prono y se le pide que flexione ligeramente la pierna para delimitar bien los límites de la fosa, se introduce la aguja, ligeramente cefálica y lateral buscando respuesta de movimiento en el pie, la profundidad a la que solemos encontrar respuesta oscila entre 3 y 7 cm. , debemos encontrar la respuesta correspondiente a los dos nervios terminales del ciático, es decir flexión plantar (tibial) y dorsal (peroneo común) del pie, administraremos un volumen de 15 a 30 ml. Este abordaje no está indicado en paciente con poca movilidad, obesidades importantes o traumatismos cervicales, en los que el abordaje lateral sería el
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indicado (30), (31), colocamos al paciente en decúbito supino, se flexiona ligeramente la pierna para poder palpar la depresión que forman el borde lateral del músculo vasto externo y el tendón del bíceps femoral, y la altura del vértice la rótula, 3 o 4 cm en dirección proximal se encuentra el lugar de punción, también se deben buscar las dos respuestas nerviosas (32). Las indicaciones de este tipo de bloqueo son las intervenciones sobre el antepié (hallux valgus, amputaciones digitales o metatarsales, deformidades de dedos, gangliones, etc., en aquellos casos en los que la cirugía se haga sobre la región media o interna del pie debemos completar con el bloqueo del nervio safeno.
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Preguntas Verdadero/Falso
El plexo lumbar: A.-
El principal nervio procedente de este plexo es el nervio ciático.
F.- El ciático depende del plexo sacro. B.-
El nervio genitocrural inerva el triángulo de escarpa y procede sobretodo
de L1. F.- La procedencia más importante es de L2. C.-
El bloqueo compartimental del psoas bloquea este plexo.
D.-
Los principales responsables del plexo son el nervio femoral (extensores)
V.-
y el nervio obturador (flexores). V. E-
En el bloqueo tres en uno, en nervio obturador no se bloquea nunca.
F.- El bloqueo del obturador se observa en el 50% de los casos aproximadamente.
El plexo sacro: A.-
El tronco lumbosacro procede de la raíz de L5 del plexo lumbar.
F.- Lo forma parte de L4 y L5 del plexo lumbar. B.-
Los nervios pudendos forman parte del plexo.
C.-
El abordaje clásico de Labat del nervio ciático se realiza a nivel glúteo y
V.-
consigue un bloqueo completo del mismo y del nervio cutaneo posterior del muslo. V.
El nervio cutáneo posterior del muslo o ciático menor se separa del nervio
ciático al inicio del muslo situándose por encima de la porción larga del bíceps femoral, por lo que es bloqueado junto con el ciático hasta este nivel. D.-
El nervio tibial inerva la musculatura causante de la plexión plantar del
E.-
Toda la sensibilidad de la pierna por debajo de la rodilla está conducida
pie V.-
por el nervio ciático y elplexo sacro. F.- El nervio safeno, ramo terminal del nervio femoral, inerva la sensibilidad cutánea de la parte interna de la pierna y maleolo interno.
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