Capítulo
1
Anatomía del hombro y del codo Joseph A. Abboud, Matthew L. Ramsey y Gerald R. Williams
CONCEPTOS GENERALES DE LA CIRUGÍA DEL HOMBRO Y DEL CODO Para poder diagnosticar y tratar problemas del hombro y del codo, hay que conocer por completo la anatomía de la región y entender cómo se traduce en los diferentes trastornos funcionales. ■■ No existe un límite entre las regiones del hombro y del codo. El dolor en el brazo puede tener su origen en el cuello o en el hombro, y referirse hacia el brazo. Con menos frecuencia, el dolor del codo o del antebrazo tiene un origen local. Si hay la menor duda en cuanto a la etiología del dolor, es necesario ex plorar al paciente desde el cuello hasta los dedos. ■■ La función del miembro superior consiste en situar y despla zar la mano en el espacio. Los miembros superiores se unen al tronco mediante la articulación esternoclavicular. Además, es tán suspendidos del cuello y se mantienen unidos al torso por las partes blandas (músculos y fascias). ■■ El miembro superior aumenta su brazo de palanca sobre la cara posterior del tórax gracias al cuerpo de la escápula, an cho y plano. ■■ El codo es una articulación compleja en bisagra modifica da. A diferencia del hombro, el codo tiene una estabilidad intrínseca mucho mayor gracias a su arquitectura ósea. El propósito principal del codo es posicionar la mano en el es pacio. La articulación del codo es quizá la principal encargada de comunicar las acciones de la mano al tronco. ■■ El tratamiento quirúrgico de los principales trastornos del hombro y del codo ha avanzado muy rápido en los últimos 30 años, según han progresado los conocimientos sobre la ana tomía patológica y la biomecánica, con lo cual ha mejorado en gran medida nuestra capacidad para tratar ciertos problemas. En consecuencia, las nuevas técnicas quirúrgicas han permitido al cirujano tratar con más eficacia muchos trastornos. ■■ En particular, la cirugía artroscópica ha aumentado de ma nera significativa nuestra capacidad para tratar quirúrgica mente muchos trastornos y reducir la morbilidad. En los capítulos dedicados a la medicina deportiva se expone el tra tamiento artroscópico de las lesiones del hombro y del codo. ■■ El arte de toda cirugía consiste en reconstruir los tejidos enfer mos o dañados, con la mínima lesión adicional. La manipulación cuidadosa de las partes blandas es el sello distintivo de la cirugía del miembro superior, incluyendo el hombro y el codo. El cono cimiento de la anatomía determina la precisión y la seguridad de la cirugía. Los abordajes quirúrgicos de cualquier articulación se desarrollan en función de este principio, con especial énfasis en la explotación de los planos internerviosos. La familiaridad con la compleja anatomía y los diferentes abordajes al hombro y al codo permiten al cirujano emprender con confianza la repara ción o reconstrucción de las lesiones y los trastornos articulares. ■■
ANATOMÍA DEL HOMBRO El hombro es la articulación del cuerpo con más movilidad y, por lo tanto, con la mayor predisposición a sufrir una luxación.
Esta amplitud de movimiento se distribuye en tres articula ciones diartrodiales: la glenohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular. ■■ Las dos últimas articulaciones, en combinación con los espa cios fasciales existentes entre la escápula y el tórax, se conocen en conjunto como articulación escapulotorácica. ■■
OSTEOLOGÍA Clavícula Es un hueso relativamente recto cuando se ve desde anterior, mientras que en el plano transverso se asemeja a una S itálica (FIG. 1-1). ■■ En la clavícula hay tres huellas óseas debidas a la fijación de los ligamentos: ■■ En la parte medial está la huella de inserción del ligamento costoclavicular, que a veces puede ser una fosa romboidal. ■■ En el extremo lateral del hueso se localiza el tubérculo co noide. ■■ Inmediatamente lateral al tubérculo conoide se encuentra el tubérculo trapezoide. ■■ Los músculos que se insertan en la clavícula son el trapecio, sobre la superficie posterosuperior de su extremidad distal, y el músculo subclavio, que se inserta en la superficie inferior del tercio medio de la clavícula. ■■ Funcionalmente, la clavícula actúa sobre todo como un an claje para las inserciones musculares. ■■ Algunos trabajos sugieren que, con una buena reparación muscular, las únicas limitaciones funcionales derivadas de la extirpación quirúrgica de la clavícula son la manipulación de objetos pesados por encima de la cabeza, y que, por lo tanto, su función como arbotante es menos importante. ■■ En la clavícula se originan cuatro músculos: deltoides, pecto ral mayor, esternocleidomastoideo y esternohioideo. ■■ Las principales relaciones de la clavícula son la vena y la arteria subclavias, y el plexo braquial, situados en la parte posterior. ■■
Escápula Se trata de una delgada lámina ósea cuya función principal es actuar de anclaje para la inserción muscular (FIG. 1-2 A). ■■ Es más gruesa en sus ángulos superior e inferior y en su borde lateral, donde se insertan algunos de los músculos más potentes. ■■
Trapecio
Esternocleidomastoideo Deltoides Cartílago articular (articulación esternoclavicular)
■■
Pectoral mayor
Cartílago articular (articulación acromioclavicular)
FIGURA 1-1 • Clavícula.
1
2 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Tendón conjunto del coracobraquial y del bíceps Pectoral menor Omohioideo
Bíceps (cabeza larga)
I
II
III
FIGURA 1-3 • Tipos morfológicos del acromion. Tríceps (cabeza larga) Subescapular
Serrato anterior
A
Elevador de la escápula
Supraespinoso
Bíceps (cabeza larga)
Omohioideo
Deltoides Trapecio
Romboides mayor
Tríceps (cabeza larga) Redondo menor
Romboides menor
Infraespinoso Redondo mayor
B
Dorsal ancho
FIGURA 1-2 • A) Escápula. B) Fosa supraespinosa y fosa infraespinosa.
También se hace más gruesa para formar las apófisis: cora coides, espina de la escápula y acromion, y la cavidad glenoi dea. ■■ La apófisis coracoides se desprende de la escápula en la parte superior de la base del cuello de la glenoides, y se dirige en di rección anterior para angularse hacia una posición más lateral. ■■ En ella se originan los tendones de la cabeza corta del bí ceps y del coracobraquial. ■■ Proporciona su inserción al músculo pectoral menor y a los ligamentos coracoacromial, coracohumeral y coracoclavicu lar. ■■ En la espina de la escápula se inserta parte del trapecio, y es el origen de los fascículos posteriores del deltoides. ■■ También permite proyectar el acromion en dirección ante rolateral, lo que aumenta el brazo de palanca del deltoides. ■■ La espina divide la superficie posterior de la escápula y forma la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa (FIG. 1-2 B). ■■
El acromion es la apófisis de la escápula más estudiada debi do a la considerable patología que afecta al acromion y al man guito de los rotadores. ■■ Bigliani y Morrison han definido tres tipos de acromion según su morfología (FIG. 1-3). ■■ El tipo 1, con superficie plana, proporciona el menor com promiso para la salida del supraespinoso, mientras que el tipo 3, con forma de gancho, en un estudio en cadáveres se asoció con la mayor tasa de lesiones del manguito de los rotadores. ■■ La superficie articular de la glenoides se orienta unos 10º perpendicular al cuerpo de la escápula, con una media de 6º de retroversión. ■■ La parte caudal se orienta más hacia delante que la cefálica. ■■ Las tres apófisis de la escápula (la espina, el acromion y la coracoides) y la cavidad glenoidea delimitan entre ellas dos es cotaduras. ■■ La escotadura supraescapular está en la base de la coracoi des. ■■ La escotadura espinoglenoidea, o escotadura escapular su perior, se encuentra en la base de la espina de la escápula. ■■ Los principales ligamentos que se originan en la escápula son: ■■ Coracoclavicular. ■■ Coracoacromial. ■■ Acromioclavicular. ■■ Glenohumeral. ■■ Coracohumeral. ■■ La vascularización de la escápula procede de vasos de los músculos cuyos vientres musculares se insertan en la escápula. ■■ Los vasos atraviesan estas inserciones y se continúan con los vasos intraóseos. ■■
Húmero La superficie articular del húmero en el hombro es esferoide, con un radio de curvatura de aproximadamente 2,25 cm. ■■ Con el brazo en la posición anatómica (es decir, con los epi cóndilos del húmero en el plano coronal), la cabeza del húmero presenta una retroversión de unos 30º, con una amplia varia ción dentro de la normalidad. ■■ El surco intertubercular (corredera bicipital) se encuentra más o menos 1 cm lateral a la línea media del húmero (FIG. 1-4). ■■ El eje de la cabeza del húmero cruza el troquíter (tuberosidad mayor) aproximadamente 9 mm por detrás del surco bicipital. ■■ El troquín (tuberosidad menor) se encuentra directamente an terior, mientras que el troquíter se localiza en la cara lateral. ■■ El troquín es la inserción del tendón del músculo subesca pular. ■■ El troquíter proporciona su inserción al supraespinoso, al infraespinoso y al redondo menor, de superior a inferior. ■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 3
Fosa supraespinosa
Borde medial de la escápula
Espina de la escápula
Ángulo superior
Acromion Articulación acromioclavicular Cabeza del húmero
FIGURA 1-4 • Porción proximal del húmero.
Las tuberosidades mayor y menor forman los límites del surco intertubercular, a través del cual pasa la porción larga del bíceps desde su origen en el labio superior de la cavidad glenoidea. ■■ El surco intertubercular posee un techo periférico que se denomina ligamento intertubercular o ligamento humeral transverso, cuya resistencia es variable. ■■ En el plano coronal, el ángulo cefálico-diafisario es de aproxi madamente 135º. ■■ El espacio entre el cartílago articular y las inserciones de los ligamentos y los tendones se conoce como cuello anatómico del húmero. ■■ Por debajo de las tuberosidades, el húmero se estrecha en una región denominada cuello quirúrgico del húmero, debido a la frecuencia de fracturas a este nivel. ■■
Cápsula de la articulación acromioclavicular Disco
Apófisis coracoides Clavícula Ligamento conoide
Tendón del supraespinoso Cabeza del húmero
Ligamento trapezoide Ligamento coracoacromial Apófisis coracoides
FIGURA 1-5 • Articulación acromioclavicular.
Es la única articulación esquelética entre los miembros supe riores y el esqueleto axial.
Entre las arterias toracoacromial, supraescapular y circun fleja humeral posterior hay ricas anastomosis. ■■ La arteria acromial procede del tronco toracoacromial, situa do por delante de la fascia clavipectoral, y la atraviesa para irrigar la articulación.
Ligamentos
Inervación
ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR ■■
Los principales ligamentos de la articulación esternoclavicu lar son los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. ■■ El más importante de este grupo, el ligamento esternoclavicu lar posterior, es el más resistente. ■■
Vascularización La vascularización de la articulación esternoclavicular proce de de la rama clavicular de la arteria toracoacromial, junto con contribuciones de la arteria mamaria interna y de la arteria su praescapular. ■■
Inervación Procede del nervio para el músculo subclavio, con alguna contribución del nervio supraescapular medial. ■■
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR ■■
Es la única articulación entre la clavícula y la escápula.
Ligamentos
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La inervación de la articulación procede de los nervios pecto ral lateral, axilar y supraescapular. ■■
LIGAMENTOS DEL HOMBRO: ANATOMÍA CAPSULOLIGAMENTOSA Y DEL RODETE GLENOIDEO (FIG. 1-6) Ligamento glenohumeral superior Su inserción proximal se localiza cerca del origen de la por ción larga del bíceps braquial. ■■ Si se dibuja sobre la glenoides (hombro derecho) la esfera de un reloj, con las 12:00 en posición superior y las 3:00 en po sición anterior, el origen del ligamento glenohumeral supe rior correspondería a la zona comprendida entre las 12:00 y las 2:00. ■■ El ligamento glenohumeral superior se extiende hacia abajo y lateral para insertarse en el húmero, por encima de la tuberosi dad menor. ■■
Los ligamentos de la articulación acromioclavicular son el ligamento trapezoide y el ligamento conoide (FIG. 1-5). ■■ La estabilidad anteroposterior de la articulación acromio clavicular está controlada por los ligamentos acromioclavicu lares, mientras que la estabilidad vertical la controlan los ligamentos coracoclaviculares.
Ligamento glenohumeral medio
Vascularización
Ligamento glenohumeral inferior
La vascularización deriva principalmente de la arteria acro mial, una rama de la arteria deltoidea del tronco toracoacromial.
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Por lo general se extiende desde el cuello de la glenoides, jus to inferior al origen del ligamento glenohumeral superior, y se inserta en el húmero, justo medial a la tuberosidad menor. ■■ El ligamento glenohumeral medio es el más variable de los ligamentos del hombro. ■■
Es el ligamento más importante para la estabilidad antero posterior del hombro.
4 Sección
Infraespinoso
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Bolsa subacromial
Supraespinoso Cabeza larga del bíceps Apófisis coracoides Intervalo rotador
Deltoides
Ligamento glenohumeral superior Subescapular Ligamento glenohumeral medio Ligamento glenohumeral inferior Redondo menor
Fosa glenoidea
Cápsula articular inferior
Rodete glenoideo
FIGURA 1-6 • Ligamentos del hombro.
Consta de dos bandas, anterior y posterior, con una bolsa axilar entre ambas. ■■ Con la abducción y la rotación externa, la banda anterior se despliega en abanico y la banda posterior adopta una for ma de cuerda. ■■ Del mismo modo, con la rotación interna la banda poste rior se despliega en abanico y la banda anterior adopta una forma de cuerda. ■■ La banda anterior del ligamento glenohumeral inferior se ori gina en la zona de la glenoides entre las 2 y las 4. ■■ Este ligamento se inserta en dos zonas, por un lado en el rodete glenoideo y por otro directamente en la cara anterior del cuello de la glenoides. ■■ La banda posterior se origina entre las 7 y las 9 de la esfera. ■■ Con el brazo pegado al tórax, tanto la banda anterior como la posterior describen un arco de 90º para insertarse en el húmero. ■■
Rodete glenoideo El rodete glenoideo rodea la periferia de la cavidad glenoidea y constituye una zona de inserción de las estructuras capsuloli gamentosas. ■■ Está compuesto por un tejido conectivo fibroso denso, con una pequeña zona de transición fibrocartilaginosa en la inser ción anteroinferior del reborde óseo de la glenoides. ■■ El rodete actúa como soporte de carga para la cabeza del húmero y sirve para aumentar la superficie de la glenoides. ■■ Howell y Galinat mostraron que el rodete aumenta la profun didad de la cavidad glenoidea casi en un 50 %. ■■ Lippett et al. demostraron que si se extirpa el rodete disminu ye un 20 % la estabilidad de la articulación frente a las cargas perpendiculares. ■■ El rodete tiene una sección triangular que le permite actuar como tope para evitar la subluxación. ■■
MUSCULATURA ESCAPULOTORÁCICA Trapecio ■■ ■■
La inserción de las fibras superiores se realiza sobre el tercio distal de la clavícula. ■■ Las fibras cervicales inferiores y torácicas superiores del tra pecio tienen su inserción en el acromion y en la espina de la escápula. ■■ La porción inferior del músculo se inserta en la base de la espina de la escápula. ■■ Aproxima la escápula a la línea media. Las fibras superiores actúan sobre todo para elevar el ángulo lateral. ■■ Está inervado por el nervio espinal accesorio. ■■ Su vascularización procede de la arteria cervical transversa. ■■
Es el más grande y superficial de los músculos escapulotorácicos. Se origina en las apófisis espinosas de las vértebras C7 a T12.
Romboides Tiene una función similar a la porción media del trapecio. El romboides menor se origina en el ligamento nucal inferior, C7 y T1, mientras que el romboides mayor se origina de T2 a T5. ■■ El romboides menor se inserta en el borde medial de la base de la espina de la escápula. ■■ La inserción del romboides mayor se extiende por el borde medial de la escápula, desde el final de la inserción del romboi des menor hasta el ángulo inferior de la escápula. ■■ La acción de los romboides es la aproximación de la escápula a la línea media y, debido a su dirección oblicua, también con tribuyen a elevar la escápula. ■■ Su inervación procede del nervio dorsal de la escápula (C5), que puede desprenderse del plexo braquial junto con el nervio del subclavio o junto con los ramos de C5 del nervio torácico largo. ■■ La arteria dorsal de la escápula irriga estos músculos desde sus superficies profundas. ■■
Elevador de la escápula y serrato anterior El elevador de la escápula y el serrato anterior con frecuencia se exponen de forma conjunta debido a su estrecha relación anatómica y funcional. ■■ El elevador de la escápula se origina en los tubérculos poste riores de las apófisis transversas de C1 a C3, y a veces C4. ■■ Se inserta en el ángulo superior de la escápula. ■■ Eleva el ángulo superior de la escápula. ■■ Junto con el serrato anterior, produce la rotación en direc ción superior de la escápula. ■■ La inervación procede de ramos profundos de C3 y C4. ■■ El serrato anterior tiene su origen en las costillas, sobre la parte anterolateral de la caja torácica. ■■ Limita medialmente con las costillas y los músculos inter costales, y lateralmente con el espacio axilar. ■■ Desplaza hacia delante la escápula y contribuye a la rota ción de ésta en dirección superior. ■■ Es más activo en flexión que en abducción, porque la ab ducción recta necesita cierta retracción de la escápula. ■■ La falta de actividad del serrato, por lo general debida a parálisis, produce un aleteo de la escápula con la flexión an terior del brazo y pérdida de fuerza en este movimiento. ■■ Está inervado por el nervio torácico largo (C5, C6 y C7). ■■ La vascularización del serrato procede de la arteria torácica lateral, con una importante contribución de la arteria toraco dorsal. ■■
Pectoral menor Se origina de fibras carnosas en la cara anterior de la pared torácica, en las costillas segunda a quinta, y tiene su inserción en la base de la cara medial de la apófisis coracoides. ■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 5
Su función es desplazar hacia delante la escápula, si está des plazada hacia la línea media posterior, y deprimir el ángulo la teral o rotar hacia abajo la escápula si está rotada hacia arriba. ■■ Está inervado por el nervio pectoral medial (C8 y T1). ■■ Está irrigado por la rama pectoral de la arteria toracoacromial.
Su inserción tendinosa es común con la del infraespinoso, que es más posterior. ■■ Actúa en cualquier movimiento que implique elevación. ■■ Ejerce su máxima fuerza alrededor de los 30º de elevación. ■■ La inervación del supraespinoso depende del nervio supraes capular (C5 y C6). ■■ La irrigación procede de la arteria supraescapular. ■■ El nervio alcanza el músculo a través de la escotadura su praescapular y pasa por debajo del ligamento transverso de la escápula. ■■ La arteria discurre por encima de este ligamento. ■■ Los vasos y nervios supraescapulares penetran en la superfi cie profunda del músculo.
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MÚSCULOS GLENOHUMERALES (FIG. 1-7) Deltoides Es el más grande e importante de los músculos glenohumera les, y consta de tres porciones principales: ■■ El deltoides anterior se origina en el tercio lateral de la clavícula, el tercio medio del músculo deltoides se origina en el acromion, y el deltoides posterior se origina en la espina de la escápula. ■■ El deltoides está inervado por el nervio axilar (C5 y C6), que alcanza la parte posterior del hombro a través del espacio cua drangular para inervar el músculo redondo menor. ■■ Las fibras nerviosas para el tercio posterior del deltoides entran en el músculo muy cerca de la salida del nervio axilar del espacio cuadrilátero, y discurren en el espesor del múscu lo deltoides a lo largo de los bordes medial e inferior del del toides posterior. ■■ Los ramos del nervio axilar que inervan los dos tercios an teriores del deltoides ascienden en dirección superior y luego discurren en dirección anterior, aproximadamente 5 cm por debajo del borde del acromion. ■■ La irrigación del deltoides procede, en gran parte, de la arteria circunfleja humeral posterior, que viaja con el nervio axilar por el espacio cuadrangular, en la cara profunda del músculo. ■■ El deltoides también está irrigado por la rama deltoidea de la arteria toracoacromial. ■■
Infraespinoso Es el segundo más activo de los músculos del manguito de los rotadores. ■■ Su inserción tendinosa se continúa con la del supraespinoso en dirección anterosuperior y con la del redondo menor hacia abajo, insertándose en el troquíter. ■■ Es uno de los dos principales músculos que participan en la rotación externa del húmero, y representa hasta un 60 % de la fuerza de rotación externa. ■■ El infraespinoso también funciona como depresor de la cabe za del húmero. ■■ Incluso en ausencia de contracción, es un importante estabi lizador que evita la subluxación posterior. ■■ Está inervado por el nervio supraescapular. ■■ Su irrigación procede de dos grandes ramas de la arteria su praescapular. ■■
Redondo menor
Supraespinoso
Es uno de los pocos rotadores externos del húmero. Proporciona hasta el 45 % de la fuerza de rotación externa. ■■ Es importante en el control de la estabilidad en dirección an terior. ■■
Se encuentra en la parte superior de la escápula. ■■ Tiene su origen en la fosa supraespinosa y en la fascia que lo cubre, y se inserta en el troquíter.
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Trapecio Trapecio
Espina de la escápula
Clavícula
Clavícula
Inserción del trapecio
Deltoides anterior
Deltoides posterior
Pectoral mayor
Espina de la escápula
Origen del deltoides
Acromion
Manguito de los rotadores
Origen del deltoides
Deltoides lateral
Infraespinoso
Infraespinoso
Nervio axilar
Redondo menor
Redondo menor
Redondo mayor Dorsal ancho Cabeza lateral del tríceps
Supraespinoso
Pectoral mayor
Redondo mayor Bíceps
Cabeza larga del tríceps
Húmero
Inserción del deltoides
FIGURA 1-7 • Músculos glenohumerales.
Cabeza lateral del tríceps
Bíceps
6 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Se encuentra inervado por el ramo posterior del nervio axilar (C5 y C6). ■■ La vascularización depende de varios vasos de la zona, en especial de la arteria circunfleja escapular y de la arteria circun fleja humeral posterior. ■■
Subescapular Forma la porción anterior del manguito de los rotadores. Se origina en la fosa subescapular, que abarca la mayor parte de la superficie anterior de la escápula. ■■ Su porción superior (60 %) se inserta mediante un tendón cartilaginoso en la tuberosidad menor del húmero, mientras que su porción inferior (40 %) presenta una inserción carnosa en el húmero, por debajo de la tuberosidad menor, envolviendo la cabeza y el cuello. ■■ Funciona como rotador interno y estabilizador pasivo frente a la subluxación anterior. Sus fibras más inferiores desplazan en dirección inferior la cabeza del húmero. ■■ La inervación general tiene dos orígenes: ■■ Nervios subescapular superior (C5) e inferior (C5 y C6). ■■ Los nervios subescapulares superiores por lo general proce den del fascículo posterior del plexo braquial. ■■ La irrigación procede de las arterias axilar y subescapular. ■■ ■■
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Redondo mayor Tiene su origen en la superficie posterior de la escápula, a lo largo de la porción inferior de su borde lateral. ■■ Se origina de fibras carnosas y se inserta mediante un tendón común con el músculo dorsal ancho en el húmero, a lo largo del borde medial de la corredera bicipital. ■■ En su trayecto, tanto el músculo dorsal ancho como el redon do mayor describen un giro en espiral de 180º, por lo que la superficie del músculo que inicialmente es posterior se continúa con las fibras anteriores de la superficie del tendón. ■■ Su función es de rotación interna, aducción y extensión del brazo. ■■ La inervación la proporciona el nervio subescapular inferior (C5 y C6). ■■ La irrigación proviene de la arteria subescapular.
La porción media tiene su origen en el manubrio y en los dos tercios superiores del cuerpo del esternón, y en las costi llas segunda a cuarta. ■ ■ Se inserta directamente por detrás de la porción clavicu lar y sus fibras mantienen una disposición paralela. ■■ La porción inferior del pectoral mayor se origina en la par te distal del cuerpo del esternón, las costillas quinta y sexta, y la fascia del músculo oblicuo externo. Acción: ■■ La porción clavicular tiene una cierta participación en la flexión, junto con la porción anterior del deltoides, mientras que las fibras más bajas son antagónicas. ■■ Interviene en la rotación interna contra resistencia, y ex tiende el hombro desde la flexión hasta la posición neutra. ■■ Es un potente aductor de la articulación glenohumeral. La inervación procede de dos fuentes: ■■ El nervio pectoral lateral (C5, C6 y C7) inerva la porción clavicular del músculo. ■■ A través de un bucle desde el nervio pectoral lateral al ner vio pectoral medial, llegan fibras de C7 hacia la porción es ternal superior. El principal aporte sanguíneo deriva de dos fuentes: ■■ La rama deltoidea de la arteria toracoacromial irriga la porción clavicular, y la arteria pectoral irriga la porción es ternocostal del músculo. ■■
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Coracobraquial Se origina en la apófisis coracoides, junto con y medial a la cabeza corta del bíceps, y se inserta en la superficie anterome dial de la porción media del húmero. ■■ Su acción es de flexión y aducción de la articulación glenohu meral. ■■ La inervación procede de pequeños ramos del fascículo late ral del plexo braquial y del nervio musculocutáneo. ■■ Debe protegerse durante ciertos tipos de reparaciones, pues la entrada del grueso nervio musculocutáneo en el vientre mus cular puede estar situada tan proximal como a 1,5 cm desde la punta de la coracoides hasta un punto situado hasta 7 cm a 8 cm de la coracoides. ■■ En general el principal aporte sanguíneo procede de la arteria axilar. ■■
MÚSCULOS POLIARTICULARES Pectoral mayor ■■
Se compone de tres partes: ■■ La porción superior se origina entre la mitad y los dos ter cios mediales de la clavícula, y se inserta a lo largo del borde lateral de la corredera bicipital.
Dorsal ancho Se origina de una amplia aponeurosis en las apófisis espino sas de T7 a L5, en una porción del sacro y en la cresta ilíaca. ■■ Envuelve al músculo redondo mayor y se inserta en la cresta medial y el suelo de la corredera bicipital, o surco intertubercular. ■■ Sus acciones son la rotación interna y la aducción del húme ro, la extensión del hombro y, de forma indirecta al traccionar del húmero, la rotación de la escápula hacia abajo. ■■ Su inervación es a través del nervio toracodorsal (C6 y C7). ■■ Su principal irrigación procede de la arteria toracodorsal. ■■
Bíceps braquial El músculo bíceps tiene dos orígenes en el hombro: ■■ La cabeza larga se origina en la tuberosidad bicipital en el borde superior de la cavidad glenoidea. ■■ La cabeza corta se origina en la porción lateral de la punta de la coracoides. ■■ Tiene dos inserciones tendinosas distales: ■■ La inserción lateral en la parte posterior de la tuberosidad del radio. ■■ La inserción medial mediante una aponeurosis (lacertus fibrosus o aponeurosis bicipital), que se extiende en dirección medial y se inserta en la fascia profunda de los músculos de la cara volar del antebrazo. ■■ La rotura del tendón de la cabeza larga se manifiesta, princi palmente, como una pérdida de la fuerza de supinación (20 %) y como una pérdida menor (8 %) de la fuerza de flexión del codo. ■■ La acción del bíceps es la flexión del codo y la supinación del antebrazo. ■■ Su acción principal es sobre el codo más que sobre el hombro. ■■ La inervación la proporcionan ramos del nervio musculocu táneo (C5 y C6). ■■ La irrigación procede de una única rama principal, la arteria bicipital, procedente de la arteria braquial (35 %), de varias arte rias pequeñas (40 %) o de una combinación de estos dos tipos. ■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 7
Tríceps braquial La cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoideo. La acción principal del músculo es la extensión en el codo. ■■ La inervación la proporciona el nervio radial, procedente de las raíces C6 a C8. ■■ Su vascularización procede, principalmente, de la arteria bra quial profunda del brazo y de la arteria colateral cubital superior. ■■ ■■
PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial está formado por la distribución distal de los ramos anteriores de las raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1. El plexo recibe contribuciones de C4 y T1 (FIG. 1-8). ■■
Troncos, divisiones y fascículos Las raíces se combinan para formar los troncos: C5 y C6 forman el tronco superior, C7 forma el tronco medio, y C8 y T1 forman el tronco inferior. ■■ A continuación, los troncos se separan en divisiones anterio res y posteriores. ■■ Las divisiones posteriores se combinan para formar el fascí culo posterior, la división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial, y la división anterior de los troncos superior y medio forma el fascículo lateral. ■■ De estos fascículos se desprende un gran número de nervios terminales del plexo braquial, y las raíces procedentes de los fas cículos lateral y medial se unen para formar el nervio mediano. ■■ El plexo braquial abandona la columna cervical y se extiende hacia el brazo a través del intervalo entre los músculos escaleno anterior y escaleno medio. ■■ La arteria subclavia sigue el mismo trayecto. El plexo se divi de en fascículos bajo la clavícula o inmediatamente antes. ■■ Una vez que los fascículos entran en la axila, se sitúan en estrecha relación con la arteria axilar y adquieren una posición ■■
con respecto a la arteria, tal como indican sus nombres: lateral, posterior y medial.
Ramos terminales El plexo da algunos ramos terminales por encima de la claví cula. ■■ El nervio dorsal de la escápula procede de C5, con algunas fibras de C4, y atraviesa los músculos escaleno medio y eleva dor de la escápula, contribuyendo a veces con fibras de C4 para el elevador de la escápula. ■■ El nervio dorsal de la escápula acompaña a la rama profunda de la arteria cervical transversa o arteria dorsal de la escápula en la cara profunda de los músculos romboides, y los inerva. ■■ Las raicillas nerviosas procedentes de C5, C6 y C7 se unen inme diatamente adyacentes a los agujeros intravertebrales para formar el nervio torácico largo, que en seguida pasa entre los músculos escalenos medio y posterior o atraviesa el escaleno medio. ■■ El siguiente nervio proximal es el nervio supraescapular. ■■ Se origina en la cara superolateral del tronco superior, po co después de su formación en el punto de Erb. ■■ El fascículo lateral generalmente contiene fibras de C5, C6 y C7, y emite tres ramos terminales: ■■ Nervio musculocutáneo. ■■ Nervio pectoral lateral. ■■ Raíz lateral del nervio mediano. ■■ El fascículo posterior proporciona la mayor parte de la iner vación de los músculos del hombro, en este orden: ■■ Subescapular superior, toracodorsal, subescapular inferior, axilar y radial. ■■ El fascículo medial tiene cinco ramos, en el siguiente orden: ■■ Nervio pectoral medial, nervio cutáneo braquial medial, nervio cutáneo antebraquial medial, raíz medial del nervio mediano y nervio cubital. ■■
Nervio dorsal de la escápula
C4
Al nervio frénico Troncos
C5
Superior Medio Inferior
C6
Nervio supraescapular Fascículos
Lateral Posterior Medial
C7 C8
Nervio toracodorsal Nervio subescapular inferior
T1
Nervio musculocutáneo T2 Nervio torácico largo
Nervio axilar
Nervio del subclavio Nervio mediano
Nervio pectoral lateral Nervio pectoral medial Nervio subescapular superior Nervio cutáneo braquial medial Nervio cutáneo antebraquial medial Nervio radial Nervio cubital
FIGURA 1-8 • Plexo braquial.
8 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
ANATOMÍA DEL CODO
ARTERIAS Arteria subclavia La irrigación del miembro comienza en la arteria subclavia, que termina en el borde lateral de la primera costilla. ■■ Se divide en tres partes en relación con la inserción del mús culo escaleno anterior. ■■ La arteria vertebral se origina en la primera porción, y los troncos costocervical y tirocervical en la segunda porción. ■■ En la tercera porción de la arteria subclavia generalmente no se origina ninguna rama. ■■ Las dos arterias que pueden encontrarse con más frecuencia durante la cirugía del hombro son la cervical transversa y la supraescapular. ■■ Proceden del tronco tirocervical en el 70 % de las diseccio nes. ■■ En los restantes casos, tienen un origen directo en la arteria subclavia, juntas o por separado. ■■
Arteria axilar Es la continuación de la arteria subclavia. ■■ Comienza en el borde lateral de la primera costilla y continúa hasta el borde inferior del dorsal ancho, para pasar a denomi narse arteria braquial a partir de este punto. ■■ Tradicionalmente se divide en tres porciones: ■■ La primera porción se sitúa por encima del borde superior del pectoral menor. ■■ La segunda porción es profunda al músculo pectoral me nor. ■■ La tercera porción es distal al borde lateral del pectoral menor. ■■ El número habitual de ramas en cada una de estas tres por ciones coincide con el nombre de la porción: una rama en la primera, dos en la segunda y tres en la tercera. ■■ De la primera porción se desprende la arteria torácica su perior. ■■ De la segunda salen la arteria toracoacromial y la arteria torácica lateral. ■■ De la tercera porción se originan las siguientes ramas: ■ ■ La rama más grande de la arteria axilar es la arteria sub escapular. ■ ■ La siguiente rama es la arteria circunfleja humeral poste rior, y la tercera rama es la arteria circunfleja humeral an terior. ■ ■ La arteria circunfleja humeral anterior es una importante referencia anatómica quirúrgica, debido a que se extiende en dirección lateral en el borde inferior del tendón del sub escapular, y señala el límite entre la porción tendinosa su perior del músculo subescapular y la inserción muscular inferior. ■■
VENAS Vena axilar Comienza en el borde inferior del dorsal ancho como conti nuación de la vena basílica, sigue a lo largo del borde lateral de la primera costilla, y pasa a ser la vena subclavia.
OSTEOLOGÍA Húmero distal El húmero distal consta de los dos cóndilos, que forman las superficies articulares de la tróclea y del capítulo, o cóndilo hu meral propiamente dicho (FIG. 1-9 A). ■■
Tróclea Superficie articular con forma de polea y recorrido hiperbóli co que se articula con la escotadura semilunar del cúbito. Está cubierta de cartílago articular en un arco de 300º. ■■ Su margen medial es más grande y se proyecta más distal que el margen lateral. ■■ Los prominentes márgenes medial y lateral están separados por un surco que tiene una disposición helicoidal en dirección de anterolateral a posteromedial. ■■
Capítulo El capítulo o cóndilo articular es casi esferoidal y está cubier to de cartílago hialino, con un espesor aproximado de 2 mm en su porción anterior. ■■ El límite posteromedial del cóndilo está marcado por un tu bérculo prominente. ■■ Un surco separa el cóndilo de la tróclea. El borde de la cabe za del radio se articula con este surco en todo el arco de flexión y durante la pronación y la supinación. ■■
Orientación de la superficie articular En el plano lateral, la orientación de la superficie articular de la porción distal del húmero se sitúa unos 30º hacia anterior con respecto al eje longitudinal del húmero (FIG. 1-9 B). ■■ El centro del arco concéntrico formado por la tróclea y el cóndilo se encuentra sobre una línea que está en el mismo plano que la cortical anterior de la porción distal del húmero. ■■ En el plano transverso, la superficie articular está rotada ha cia dentro aproximadamente 5º, y en el plano frontal está incli nada unos 6º en valgo (FIG. 1-9 C). ■■
Epicóndilos del húmero El epicóndilo medial (epitróclea) proporciona su inserción al ligamento colateral cubital y al grupo muscular flexor-pronador. ■■ El epicóndilo lateral (epicóndilo propiamente dicho) se en cuentra justo por encima del cóndilo y es mucho menos promi nente que el epicóndilo medial. ■■ El ligamento colateral lateral y el grupo muscular supinadorextensor se originan en la superficie plana e irregular del epi cóndilo lateral. ■■
Superficie anterior del húmero En dirección anterior, la fosa radial y la fosa coronoidea aco modan, respectivamente, la cabeza del radio y la coronoides durante la flexión del codo. ■■
■■
Vena cefálica La vena cefálica es la vena superficial del brazo que se en cuentra por debajo de la fascia profunda después de alcanzar el surco deltopectoral, y perfora, por último, la fascia clavipecto ral para desembocar en la vena axilar. ■■
Superficie posterior del húmero En dirección posterior, la fosa olecraniana acoge la punta del olécranon durante la extensión (FIG. 1-9 D). ■■
Radio La porción proximal del radio incluye la cabeza del radio, que se articula con el cóndilo y presenta una depresión esférica para acomodar al cóndilo. ■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 9
Surco del nervio radial
Cresta supracondílea lateral Epicóndilo lateral Fosa radial
Fosa coronoides
Epicóndilo medial 6°
A
Capítulo (cóndilo) Tróclea
B
30°
C
Surco del nervio radial
Columna supracondílea medial
Cresta supracondílea lateral Columna supracondílea lateral Fosa olecraniana
Surco del D nervio cubital
La depresión de la cabeza del radio está tapizada por cartíla go hialino. La circunferencia externa (circunferencia articular) de la cabeza del radio se articula con la escotadura o cavidad sigmoidea menor del cúbito. ■■ Aproximadamente 240º de la circunferencia de la cabeza del radio están cubiertos de cartílago. Con el brazo en rota ción neutra, el tercio anterolateral de la circunferencia de la cabeza del radio está desprovisto de cartílago. ■■ Esta parte de la cabeza del radio carece de hueso subcon dral y, por lo tanto, no es tan resistente como la parte que sostiene el cartílago articular. ■■ Se ha demostrado que esta zona es la que se fractura más a menudo. ■■ El ligamento anular mantiene sujeta la cabeza del radio con tra el cúbito. ■■ La cabeza y el cuello del radio no están alineados con el resto del hueso. La cabeza y el cuello están descentrados un ángulo de unos 15º con respecto a la diáfisis del radio, en dirección opuesta a la tuberosidad del radio (FIG. 1-10). ■■ El cuello del radio es más estrecho que la cabeza. El ángulo entre la cabeza y el cuello se ha implicado en la etiología de las fracturas del cuello del radio. ■■
FIGURA 1-9 • Porción distal del húmero. A) Referencias óseas de la cara anterior. B) Rotación anterior de la superficie articular de los cóndilos con respecto al eje longitudinal. C) Inclinación en valgo de las articulaciones con respecto al eje longitudinal. D) Referencias óseas de la cara posterior.
Cúbito La porción proximal del cúbito constituye la principal articu lación del codo, que es la encargada de su estabilidad intrínseca (FIG. 1-11 A y B). ■■ La porción proximal del cúbito, ancha y gruesa, consta de la cavidad sigmoidea mayor (o escotadura troclear) que se articu la con la tróclea del húmero. ■■ La inclinada superficie cortical de la apófisis coronoides es el lugar de inserción del músculo braquial. ■■ El olécranon comprende la parte posterior de la articulación humerocubital y es el lugar de inserción del tendón del tríceps. ■■ En la cara lateral de la apófisis coronoides, la cavidad sigmoidea menor o escotadura radial se articula con la cabeza del radio y está orientada más o menos perpendicular al eje longitudinal del hueso. ■■ En la cara lateral de la porción proximal del cúbito, un relie ve, la cresta del supinador, es el lugar de inserción del ligamen to colateral cubital lateral (FIG. 1-11 C). ■■ Este ligamento estabiliza la articulación humerocubital pa ra resistir las fuerzas en varo y rotatorias. ■■ La cara medial de la apófisis coronoides (tubérculo sublime) sirve como lugar de inserción del fascículo anterior del ligamen to colateral medial. ■■
10 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Cabeza del radio
15°
Circunferencia articular
Cuello del radio
Tuberosidad del radio
A
FIGURA 1-10 • Radio proximal. A) Referencias óseas. B) Ángulo del cuello con respecto al eje longitudinal del radio.
B
Escotadura sigmoidea mayor Cresta guía Surco transverso de la escotadura sigmoidea mayor
Apófisis coronoides Escotadura radial Cresta del supinador y tuberosidad del cúbito
Olécranon
Tubérculo
B
Tuberosidad del cúbito
Ligamento anular Ligamento colateral accesorio Ligamento colateral radial
A C Ligamento colateral cubital lateral
FIGURA 1-11 • Cúbito. A) Cara anterior. B) Vista lateral. C) Complejo ligamentario colateral radial.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
Fosa antecubital
Referencias
■■
Referencias laterales La punta del olécranon, el epicóndilo lateral y la cabeza del radio forman un triángulo equilátero, que proporciona una im portante referencia anatómica para la entrada en la articula ción, como por ejemplo para realizar una artrocentesis. ■■
Pliegue de flexión El pliegue de flexión del codo está en línea con los epicóndilos medial y lateral. Cuando el codo está extendido, el pliegue de flexión se sitúa, en realidad, de 1 cm a 2 cm proximal a la in terlínea articular. ■■
Es una depresión triangular invertida situada en la cara ante rior del codo, inmediatamente distal a los epicóndilos.
Regiones topográficas del codo y su musculatura Borde lateral de la fosa antecubital El grupo de músculos extensores del antebrazo se origina en el epicóndilo lateral, y estos músculos se han denominado epi condíleos laterales. ■■ Este grupo muscular constituye el borde lateral de la fosa antecubital y proporciona el contorno lateral del antebrazo. Comprende el músculo braquiorradial y los músculos extenso res radiales del carpo, largo y corto. ■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 11
Borde medial de la fosa antecubital Los músculos que forman el contorno medial de la parte an terior del antebrazo incluyen el pronador redondo, el flexor radial del carpo, el palmar largo o palmar menor, y el flexor cu bital del carpo. ■■
Dorso El dorso del antebrazo está cubierto por la musculatura ex tensora, formada por el ancóneo, el extensor cubital del carpo, el extensor del meñique y el extensor común de los dedos. ■■
Inervación cutánea Región proximal del codo La piel de la región proximal del codo está inervada por el nervio cutáneo lateral inferior del brazo (C5 y C6) y el nervio cutáneo medial del brazo (nervio radial, C8, T1 y T2). ■■
Antebrazo La piel del antebrazo está inervada por los nervios cutáneos del antebrazo, medial (C8 y T1), lateral (musculocutáneo, C5 y C6) y posterior (nervio radial, C6 a C8). ■■
Estructura de la articulación del codo Articulación del codo en conjunto La articulación del codo se compone de dos tipos de articula ciones: ■■ La articulación humerocubital se asemeja a una bisagra (gínglimo), lo que permite la flexión y la extensión. ■■ La articulación humerorradial (condilorradial) y la articu lación radiocubital proximal permiten un movimiento de ro tación o pivote. ■■ Debido a esta articulación conjunta, el codo se clasifica como una articulación ginglimotroclear y es una de las articulaciones más congruentes del cuerpo. ■■
Ángulo de transporte Es el ángulo que forma el eje longitudinal del húmero con el cúbito cuando el codo está en extensión completa. ■■ En los hombres, el ángulo de transporte medio es de 11º a 14º. ■■ En las mujeres, el ángulo de transporte medio es de 13º a 16º. ■■
Cápsula articular La cápsula anterior se inserta proximalmente por encima de las fosas coronoidea y radial. ■■ En dirección distal, la cápsula se inserta en el borde anterior de la apófisis coronoides medialmente y en el ligamento anular lateralmente. ■■ En dirección posterior, la cápsula se inserta justo por encima de la fosa olecraniana, continúa distalmente a lo largo de las columnas óseas supracondíleas y, a continuación, hacia abajo a lo largo de los bordes medial y lateral de la tróclea. ■■ Distalmente, la inserción se realiza a lo largo de los bordes articulares medial y lateral de la cavidad sigmoidea; lateralmen te, se inserta a lo largo de la cara lateral de la cavidad sigmoidea y se fusiona con el ligamento anular. ■■ La capacidad normal de la cápsula articular distendida al máximo es de 25 ml a 30 ml. ■■ La cápsula articular está inervada por ramos de los principa les nervios que cruzan la articulación, incluyendo ramos proce dentes del nervio musculocutáneo. ■■
LIGAMENTOS DEL CODO Los ligamentos del codo están formados por engrosamientos especializados de la cápsula medial y lateral, que forman los complejos ligamentosos colaterales medial y lateral. ■■
Complejo ligamentoso colateral medial El ligamento colateral medial se compone de tres partes: los fascículos anterior, posterior y transverso. ■■ El fascículo anterior es el componente más individualizado. ■■ El fascículo posterior, que es un engrosamiento de la parte posterior de la cápsula, sólo está bien definido cuando el codo está flexionado 90º. ■■ El fascículo transverso parece contribuir poco o nada a la es tabilidad del codo. ■■ Tanto en clínica como de manera experimental, el fascículo anterior es claramente la porción principal del complejo liga mentoso medial. ■■
Complejo ligamentoso colateral lateral A diferencia del complejo ligamentoso colateral medial, que posee una disposición bastante constante, los ligamentos latera les de la articulación del codo están menos individualizados y son frecuentes las variaciones. ■■ El complejo ligamentoso colateral lateral está formado por varios componentes: ligamento colateral radial, ligamento anu lar, un ligamento de presentación variable (el ligamento colate ral lateral accesorio) y el ligamento colateral cubital lateral. ■■
Ligamento colateral cubital lateral Esta estructura se origina en el epicóndilo lateral y se fusiona con las fibras del ligamento anular, pero describiendo un arco superficial y distal a éste. ■■ Se inserta en el tubérculo de la cresta del supinador del cúbito. ■■ La función de este ligamento es proporcionar estabilidad a la articulación humerocubital. Se ha demostrado que es insufi ciente cuando hay una inestabilidad rotatoria posterolateral del codo. ■■ Este ligamento constituye el estabilizador primario lateral del codo, y está tenso tanto en flexión como en extensión. ■■
Ligamento colateral lateral accesorio Su función es estabilizar el ligamento anular durante la sobre carga en varo. ■■
VASCULARIZACIÓN Arteria braquial y sus ramas La arteria braquial desciende en el brazo, cruzando por de lante del tabique intermuscular para situarse anterior a la cara medial del músculo braquial. ■■ El nervio mediano cruza por delante y medial a la arteria en este punto, cerca de la zona media del brazo. La arteria conti núa en dirección distal en el borde medial del músculo bíceps, y entra en el espacio antecubital medial al tendón del bíceps y lateral al nervio. ■■ A nivel de la cabeza del radio emite sus ramas terminales, las arterias cubital y radial, que continúan en el antebrazo. ■■
Arteria radial Por lo general, la arteria radial se origina a nivel de la cabeza del radio, emerge de la fosa antecubital entre el braquiorradial y el músculo pronador redondo, y continúa en dirección distal en el antebrazo por debajo del músculo braquiorradial. ■■
12 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Arteria cubital La arteria cubital es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria braquial. ■■ Atraviesa el músculo pronador redondo entre sus dos cabezas y continúa distal y medialmente por detrás del músculo flexor superficial de los dedos. ■■ Emerge medialmente para seguir en dirección distal por la cara medial del antebrazo, cubierta por el flexor cubital del carpo. ■■
NERVIOS Nervio musculocutáneo Se origina de las raíces nerviosas C5 a C8, y es la continua ción del fascículo lateral. ■■ Inerva los principales músculos flexores del codo y los mús culos bíceps y braquial, y continúa a través de la fascia braquial lateral hacia el tendón del bíceps, para acabar formando el ner vio antebraquial cutáneo lateral. ■■ El ramo motor entra en el bíceps unos 15 cm distal al acro mion. Penetra en el músculo braquial unos 20 cm por debajo del extremo del acromion. ■■
Nervio mediano El nervio mediano surge de las raíces nerviosas C5 a C8 y T1. Entra en la cara anterior del brazo cruzando por delante de la arteria braquial a su paso a través del tabique intermuscular. ■■ Sigue un trayecto recto en la cara medial de la fosa antecu bital, medial al tendón del bíceps y a la arteria braquial. ■■ A continuación, pasa por debajo de la aponeurosis bicipital. ■■ No emite ningún ramo en el brazo. ■■ El primer ramo motor es para el músculo pronador redondo, al cual atraviesa. ■■ En la fosa antecubital desprende algunos pequeños ramos ar ticulares antes de emitir los ramos motores para los músculos pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor superficial de los dedos.
dial y se extiende hasta el antebrazo para inervar la piel de la cara dorsal media del antebrazo. ■■ Los ramos motores del nervio radial para el músculo tríceps surgen por encima del surco del nervio radial (surco espiral o canal de torsión), con excepción del ramo para la cabeza medial del tríceps, que se origina a la entrada del surco. ■■ Este ramo continúa distalmente a través de la cabeza medial para finalizar como un ramo muscular para el ancóneo. ■■ En el espacio antecubital, el ramo profundo del nervio radial rodea la cara posterolateral del radio, pasando a ser profundo a través del músculo supinador, al cual inerva. Durante su cur so a través del músculo supinador, el nervio se localiza sobre un área desnuda, que es distal y opuesta a la tuberosidad del radio. Se considera que en esta zona el nervio puede lesionarse en las fracturas del radio proximal. Sale de este músculo como nervio interóseo posterior, e inerva los músculos extensor del dedo meñique, extensor cubital del carpo y, en ocasiones, el ancóneo. ■■ El nervio interóseo posterior va acompañado por la arteria interósea posterior y envía más ramos musculares distalmente para inervar el abductor largo del pulgar, el extensor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar y el extensor propio del ín dice en el dorso del antebrazo.
■■ ■■
Nervio interóseo anterior Se origina en el nervio mediano, cerca del borde inferior del pronador redondo, y discurre a lo largo de la cara anterior de la membrana interósea junto con la arteria interósea anterior. ■■ Inerva el flexor largo del pulgar y la porción lateral del flexor profundo de los dedos. ■■
Nervio radial Es continuación del fascículo posterior y se origina en las raíces nerviosas C6, C7 y C8, con contribuciones variables de las raíces C5 y T1. ■■ En la porción media del brazo discurre lateralmente justo dis tal a la inserción del deltoides para ocupar el surco del húmero que lleva su nombre. ■■ A continuación desciende en dirección distal y lateral, con un trayecto espiroideo, y penetra en el tabique intermuscular lateral. ■■ Antes de entrar en la cara anterior del brazo, emite los ramos motores para las cabezas medial y lateral del tríceps, acompa ñados por la rama profunda de la arteria braquial. ■■ Tras perforar el tabique intermuscular lateral en el tercio dis tal del brazo, desciende anterior al epicóndilo lateral y por de trás del braquiorradial. ■■ Inerva el músculo braquiorradial mediante un único ramo. ■■ En el espacio antecubital se divide en los ramos superficial y profundo. El ramo superficial es la continuación del nervio ra
Nervio cubital El nervio cubital deriva del fascículo medial del plexo bra quial, de las raíces C8 y T1. En la zona media del brazo se hace posterior a través del tabique intermuscular medial, y continúa distalmente a lo largo del borde medial del tríceps en compañía de la rama colateral cubital superior de la arteria braquial y de la rama colateral cubital de la arteria radial. ■■ No emite ningún ramo en el brazo. ■■ El nervio cubital puede comprimirse en su trayecto por detrás del epicóndilo medial, para emerger en el antebrazo a través del túnel cubital. ■■ El techo del túnel cubital está formado por una estructura denominada retináculo del túnel cubital. ■■ El primer ramo motor es el único nervio para el origen cubital del pronador. También emite otro ramo motor para la cabeza epicondílea del flexor cubital del carpo. Distalmente, el nervio envía un ramo motor a la mitad cubital del flexor profundo de los dedos. ■■ En la mitad distal del antebrazo surgen dos nervios cutáneos, desde el nervio cubital, para inervar la piel de la muñeca y de la mano. ■■
■■
MÚSCULOS Flexores del codo Bíceps Se sitúa sobre el músculo braquial en la región distal del bra zo, y pasa a la fosa cubital ya como tendón del bíceps, que se inserta en la cara posterior de la tuberosidad del radio. ■■ La aponeurosis bicipital o lacertus fibrosus es una lámina an cha y delgada que es continuación de la fascia del músculo en dirección anterior, medial y distal. Se extiende oblicuamente y cubre el nervio mediano y la arteria braquial, y se inserta en la fascia profunda del antebrazo y posiblemente en el cúbito. ■■ El bíceps es un flexor del codo que tiene una gran sección transversal, pero una ventaja mecánica intermedia debido a que pasa relativamente cerca del eje de rotación. ■■ En pronación, el bíceps es un potente supinador del antebrazo. ■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 13
Braquial
Supinador
Posee la mayor sección transversal de los músculos flexores del codo, pero una escasa ventaja mecánica, ya que cruza el codo muy cerca de su eje de rotación. ■■ Se origina en toda la mitad anterior distal del húmero y ex tiende su origen en sentido medial y lateral hasta los tabiques intermusculares medial y lateral. ■■ Cruza la cápsula anterior, donde se insertan algunas de sus fibras, que se considera que contribuyen a retraer la cápsula durante la flexión del codo. ■■ El braquial se inserta a lo largo de la base de la coronoides y en la tuberosidad del cúbito. ■■ En la articulación del codo, más del 95 % de la superficie de sección transversal del braquial es tejido muscular, lo que po dría explicar la alta incidencia de traumatismos musculares en las luxaciones del codo.
■■
■■
Braquiorradial Tiene un origen amplio a lo largo de la columna supracondí lea lateral, y se extiende proximalmente hasta la unión de los tercios medio y distal del húmero ■■ Su origen separa la cabeza lateral del tríceps del músculo bra quial. ■■ El borde lateral de la fosa cubital está formado por este mús culo, que atraviesa la articulación del codo con la mayor venta ja mecánica de todos los músculos flexores del codo. Desciende en dirección distal para insertarse en la base de la estiloides ra dial. ■■ Está inervado por el nervio radial (C5 y C6), y lo protege, a su salida del surco del nervio radial. ■■ Su función principal es la flexión del codo. ■■
Extensor radial largo del carpo Se origina en la columna ósea supracondílea justo por debajo del origen del braquiorradial. ■■ A medida que continúa en la zona media del dorso del ante brazo, se hace tendinoso en gran parte y se inserta en la zona dorsal de la base del segundo metacarpiano. ■■ Está inervado por el nervio radial. ■■ Extiende la muñeca y, posiblemente, actúa como flexor del codo. ■■
Extensor radial corto del carpo Se origina de la cara superolateral del epicóndilo lateral. Su origen es el más lateral del grupo extensor y está cubierto por el extensor radial largo del carpo. ■■ Esta relación es importante, ya que es la región que con más frecuencia se afecta en la epicondilitis lateral. ■■ El extensor radial corto del carpo comparte el mismo com partimento extensor que el extensor radial largo del carpo a su paso por la muñeca, bajo el retináculo extensor, y se inserta en la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano. ■■ Su función es la extensión pura de la muñeca, con poco o ningún componente de desviación radial o cubital. ■■ ■■
Extensor común de los dedos Se origina en la zona anterior distal del epicóndilo lateral. El extensor común de los dedos forma la mayor parte del contorno de la superficie extensora del antebrazo. ■■ Extiende y abduce los dedos. ■■ Su inervación procede del ramo profundo del nervio radial, con contribución de las raíces C6 a C8.
Este músculo aplanado se caracteriza por la ausencia casi to tal de fibras tendinosas y por poseer un origen y una inserción complejos. ■■ Se origina en tres zonas por encima y por debajo del codo: la zona anterolateral del epicóndilo lateral, el ligamento colateral lateral y la zona proximal de la cresta anterior del cúbito a lo largo de la cresta del supinador, que es inmediatamente anterior a la depresión para la inserción del ancóneo. ■■ El músculo tiene forma romboidal y se extiende en dirección oblicua, distal y radial para rodear e insertarse en la porción proximal del radio, comenzando lateral y proximal a la tubero sidad del radio y continuando en dirección distal hasta la inser ción del pronador redondo en la unión de los tercios proximal y medio del radio. ■■ El ramo profundo del nervio radial atraviesa el supinador para acceder a la cara dorsal del antebrazo. ■■ Esta característica anatómica tiene importancia clínica du rante el abordaje a la cara lateral de la articulación del codo y al radio proximal, y en algunos síndromes de atrapamiento. ■■ Su función es la supinación del antebrazo, pero es un supina dor más débil que el bíceps. ■■ A diferencia del bíceps, sin embargo, su eficacia como su pinador no se modifica con la flexión del codo. ■■ Su inervación procede del ramo muscular que se desprende del nervio radial, inmediatamente antes y durante su trayecto a través del músculo.
Extensores del codo Tríceps braquial Comprende toda la musculatura posterior del brazo. Dos de sus tres cabezas se originan en la cara posterior del húmero. ■■ La cabeza larga tiene un origen separado en la tuberosidad infraglenoidea de la escápula. ■■ La cabeza lateral tiene un origen lineal en la parte proximal del tabique intermuscular lateral en la cara posterior del húmero. ■■ La cabeza medial se origina en toda la mitad distal de la super ficie posteromedial del húmero, limitada lateralmente por el sur co del nervio radial y medialmente por el tabique intermuscular. ■■ Cada cabeza se origina distal respecto a la anterior y con una superficie de origen cada vez mayor. ■■ Las cabezas larga y lateral son superficiales a la cabeza me dial profunda, y se fusionan en la línea media del húmero para formar un vientre muscular único que luego se afila para conti nuarse con el tendón del tríceps, que se inserta en el extremo del olécranon mediante fibras de Sharpey. ■■ El tendón suele estar separado del olécranon por la bolsa subtendinosa del olécranon. ■■ Está inervado por el nervio radial, y las cabezas larga y lateral están inervadas por ramos nerviosos que se originan por encima de la entrada del nervio radial en el surco. ■■ La cabeza medial recibe su inervación distal al surco del ner vio radial por un ramo que entra proximal y atraviesa comple tamente la cabeza medial para terminar inervando el ancóneo. ■■ ■■
■■
Ancóneo Posee pocas fibras tendinosas porque se origina en una zona bastante amplia en la cara posterior del epicóndilo lateral y de la fascia lateral del tríceps, y se inserta en la superficie lateral dorsal de la porción proximal del cúbito. ■■
14 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Está inervado por el ramo terminal del nervio de la cabeza medial del tríceps. ■■ Su función ha sido objeto de numerosas especulaciones. ■■ Algunos autores sugieren que su función principal es como estabilizador de la articulación. ■■ Cubre la parte lateral del ligamento anular y la cabeza del radio. ■■ Para el cirujano, la mayor relevancia de este músculo es su posición, como estructura de referencia en varios abordajes la terales y posterolaterales. Asimismo, se utiliza en algunos pro cedimientos reconstructivos. ■■
Grupo muscular flexor-pronador Pronador redondo Es el músculo más proximal del grupo muscular flexor-pro nador. ■■ Generalmente posee dos cabezas de origen: la más grande se origina en la cara anterosuperior del epicóndilo medial, y la segunda cabeza en la apófisis coronoides del cúbito (está ausen te en aproximadamente un 10 % de los individuos). ■■ Los dos orígenes del músculo pronador forman un arco, a través del cual pasa habitualmente el nervio mediano para acceder al antebrazo. ■■ Esta característica anatómica es fundamental en la etiolo gía del síndrome de atrapamiento del nervio mediano. ■■ El vientre muscular común se extiende en dirección radial y distal por debajo del braquiorradial, y se inserta en la unión de los tercios medio y distal del radio por medio de un amplio tendón en la tuberosidad de la cara lateral del hueso. ■■ Es un importante pronador del antebrazo, y se considera también flexor débil del codo. ■■ Está inervado por dos ramos motores procedentes del nervio mediano. ■■
Flexor radial del carpo Se origina por debajo del origen del pronador redondo en el ten dón flexor común en la cara anteroinferior del epicóndilo medial. ■■ Sigue distal y radial hasta la muñeca, donde puede palparse fácilmente antes de insertarse en la base del segundo metacar piano, y a veces del tercero. ■■ Su función principal es la flexión de la muñeca. ■■ Está inervado por uno o dos ramos del nervio mediano. ■■
Palmar largo Cuando está presente, se origina del epicóndilo medial y de los tabiques que comparte con el flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo. ■■
Se convierte en un tendón en la porción proximal del antebra zo, y se inserta y continúa con la aponeurosis palmar. ■■ Está ausente en el 10 % de los individuos. ■■ Está inervado por un ramo del nervio mediano. ■■
Flexor cubital del carpo Es el más posterior de los músculos flexores que tienen un origen común en el epicóndilo medial. ■■ Tiene un segundo origen, mayor, en el borde medial de la coronoides y en la zona proximal del cúbito. ■■ El nervio cubital penetra e inerva el músculo entre estos dos orígenes mediante dos o tres ramos motores que emite inmedia tamente después de que el nervio entre en el músculo. El mús culo continúa en dirección distal para insertarse en el pisiforme, mediante un tendón fácilmente palpable. Este músculo produce la flexión y desviación cubital de la muñeca. ■■ Puesto que su origen es posterior al eje de rotación, el múscu lo flexor cubital del carpo también actúa como extensor débil del codo. ■■
Flexor superficial de los dedos Es profundo a los músculos que se originan en el tendón fle xor común, pero es superficial al músculo flexor profundo de los dedos, por lo que se considera como una capa muscular inter media. ■■ Este músculo tiene un origen amplio y complejo: ■■ Medialmente se origina en el epicóndilo medial a través del tendón flexor común y posiblemente del ligamento colateral cubital y de la cara medial de la apófisis coronoides. ■■ La cabeza lateral es más pequeña y delgada, y se origina en los dos tercios proximales del radio. ■■ Este peculiar origen forma un arco fibroso por debajo del cual emergen el nervio mediano y la arteria cubital según salen de la fosa cubital. ■■ El músculo está inervado por el nervio mediano, mediante ramos que se desprenden antes de que el nervio entre en el músculo pronador redondo. ■■ La acción del flexor superficial de los dedos es la flexión de las articulaciones interfalángicas proximales. ■■
Flexor profundo de los dedos Se origina en el cúbito proximal, distal a la articulación del codo, y participa en la flexión de las articulaciones interfalángi cas distales. ■■
