CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v
NO 1 2 3
STD/EP DOKUMEN Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga 1 Panduan Pelayanan Kerohanian 1.1
SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian
1.2
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)
1.3 4
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
1.4
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS diluar jam besuk Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
1.5
2
2.1
2.1.1
2.2 2.3
Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Materi penjelasan Formulir pemberian penjelasan/edukasi Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi
YA V V V
TDK
v
KETERANGAN
2.4 2.5 3
Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
4
*
7.1
Dokumen: Formulir pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti penelitian Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
*
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak 5 dan tanggung jawab pasien Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran 6 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi 6.1 termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan 6.2 kedokteran Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan 6.3 umum (general concent) Dokumen: Formulir persetujuan umum Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent 6.4 Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed 6.4.1 consent Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi 7. termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
8
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis Dokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
*Untuk RS Pendidikan
9
SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian Program kerja komite etik penelitian
*
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)
*
10
11
Bukti pengawasan penelitian
*
CEK LIS DOKUMEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
STD PPI 1
PPI 2.
EP
DOKUMEN
1.
SK Penetapan IPCN/ICN
2.
CV IPCN/ICN
3.
Uraian tugas IPCN/ICN
1.
Komite PPI dan Tim PPI Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen rapat dng anggota
PPI 3
2.
Ada dokter sbg anggota Komite PPI
3.
Ada perawat sbg anggota Komite PPI
4.
Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI
5.
Ada house keeping sbg anggota Komite PPI
6.
Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
1.
Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS : •
Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011
•
Pedoman surveilans infeksi
•
Pedoman manajerial PPI
•
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
•
Pedoman PPI di ICU
•
Manajemen linen RS
•
Pedoman Sanitasi RS
•
Pedoman hand hygiene WHO
•
Pedoman PPI utk Tb
Program PPI sesuai Iptek terkini 2.
Program PPI sesuai diakui
pedoman praktik yg
3.
Program PPI sesuai peraturan perundangan yg berlaku
4.
Program PPI sesuai standar sanitasi RS
Y/T
REKOMENDASI
PPI 4
PPI 5
PPI 5.1
PPI 6
1.
IPCN & IPCLN cukup
2.
Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan
3.
Sistem manajemen Data (on-line atau manual)
1.
Program PPI untuk pasien
2.
Program PPI untuk tenaga kesehatan
3.
Program PPI, ada kegiatan surveilance
4.
Program PPI, ada investigasi outbreak
5.
Program PPI sesuai pedoman Kemkes
6.
Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)
7.
Program sesuai dng kondisi RS
1.
Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan merupakan sasaran program
2.
Program PPI, lihat sasaran program area staf merupakan sasaran program
3.
Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung merupakan sasaran program
1.
Kebijakan surveilance di RS Kebijakan penanganan KLB Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus SPO tentang skrining dan penanganan MRSA SPO Surveillance dan KLB
PPI 7
2.
Hasil surveilance, evaluasi/analisis
3.
RTL hasil analisis data surveilance
4.
ICRA setahun sekali
1.
Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV
2.
Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV SPO praktik menyuntik yg aman SPO praktik untuk lumbal punksi
3.
Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,
pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi PPI 7.1
PPI 7.1.1
1.
Panduan Sterilisasi RS
2.
Panduan Sterilisasi RS
3.
Panduan manajemen laundry dan linen
4.
Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN
1.
Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa
2.
Kebijakan peralatan single use yang di reuse SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use
PPI 7.2
PPI 7.3
PPI 7.4
3.
Bukti kegiatan/laporan
4.
Hasil monitoring/audit oleh IPCN
1.
Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
2.
Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
3.
Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI
1.
Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
2.
MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator
3.
Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
1.
Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi, penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak
2.
Kebijakan permesian
dan
prosedur
pengontrolan
Hasil kegiatan pengintrolan permesinan PPI 7.5
PPI 8.
1.
ICRA untuk renovasi/demolisi
2.
Pelaksanaan ICRA
1.
Kebijakan kewaspadaan isolasi •
Kebersihan tangan
•
Penggunaan APD
•
Peralatan perawatan pasien
•
Pengendalian lingkungan
•
Pemrosesan peralatan penatalaksanaan linen
•
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
•
Penempatan pasien.
•
Hygiene respirasi/etika batuk
•
Praktik menyuntik yang aman
•
Isolasi dengan dugaan emerging disease
pasien
dan
Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease
PPI 9
PPI 10
2.
Kebijakan penempatan immunosuppressed
pasien
yang
3.
Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD
4.
SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease
5.
-
6.
Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.
1.
Kebijakan APD di setiap unit kerja
2.
Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN
3.
Kebijakan dan prosedur cuci tangan
4.
Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN
5.
Buku hand hygiene WHO
1.
Program PMKP Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI
PPI 10.1
PPI 10.2
PPI 10.3
2.
Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI
1.
Hasil analisis data surveilance PPI 6
2.
Hasil analisis data surveilance PPI 6
3.
Hasil analisis data surveilance PPI 6
1.
Kegiatan surveilance dan profil indikator
2.
Hasil analisis data surveilance PPI 6
1.
RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
PPI 10.4
PPI 10.5
PPI 10.6
PPI 11
2.
RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
1.
Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. lihat PMKP 4.2
2.
Hasil analisis dengan membandingkan standar lihat PMKP 4.2
1.
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
2.
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
3.
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
1.
Laporan PPI ke kemkes
2.
Feed back laporan dari Kemkes
1.
Program PPI lihat PPI 5 Laporan kegiatan
2.
Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain Laporan pelaksanaan kegiatan
3.
Program diklat PPI utk pasien dan keluarga Laporan pelaksanaan kegiatan
4.
Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI Laporan pelaksanaan kegiatan
5.
Program edukasi staf Laporan pelaksanaan kegiatan
CEK LIST DOKUMEN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
STD PPK 1
PPK 2
DOKUMEN Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/PKRS Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat : a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.
PPK 2.1
PPK 3 PPK 4
PPK 5
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Materi edukasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi PPK 6
Materi edukasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi
Y/T
KETERANGAN
CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v NO STD/EP DOKUMEN Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien 1 SKP 1 SPO pemasangan gelang identifikasi SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk
darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif SPO komunikasi lisan/ lisan via telp
2
SKP 2
3
SKP 3
Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert Daftar obat-obatan high alert Daftar Obat LASA/NORUM Daftar elektrolit konsentrat
4
SKP 4
Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental SPO penandaan lokasi operasi Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi
5
SKP 5
Kebijakan / Panduan Hand hygiene SPO Cuci tangan SPO lima momen cuci tangan Dokumen Implementasi: Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
6
SKP 6
Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh SPO pemasangan gelang risiko jatuh Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
YA v
TIDAK
KETERANGAN
Check list Peragaan: 1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan 2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima perintah lisan/melalui telepon
CEK LIST DOKUMEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
STD SMDGs 1
DOKUMEN SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi g. Pelaksanaan Rujukan Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Program Unit Kerja terkait Pelatihan Tim PONEK
SMDGs 2
Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan PONEK c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan Notulen rapat SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit b. Pelaksanaan Rujukan Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Pelatihan Tim HIV AIDS Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
SMDGs 3
Acuan:
Y/T
KETERANGAN
SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS b. Pelaksanaan Rujukan Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Pelatihan Tim DOTS Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan DOTS c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
