TINJAUAN PUSTAKA
Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) Bayu Chandra Cahyono Fakultas Kedokteran Universitas Jember, RSD dr. Soebandi, Jember, Jawa Timur, Indonesia
PENDAHULUAN Congenital talipes equinovarus (CTEV) yang juga dikenal sebagai ‘club foot’ adalah suatu gangguan perkembangan ekstremitas inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminologi “sindromik” bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV idiopatik. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida maupun atrofi muskular spinal. Bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV idiopatik; pada bentuk ini, ekstremitas superior dalam keadaan normal. Club foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan perawatannya dijelaskan oleh Hipokrates pada 400 SM dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut untuk kemudian dipasangi perban. Sampai saat ini, perawatan modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti pemasangan gips adalah metode perawatan modern non-operatif. Cara imobilisasi yang saat ini mungkin paling efektif adalah metode Ponseti; metode ini dapat mengurangi perlunya operasi. Walaupun demikian, masih banyak kasus yang membutuhkan terapi operatif. DEFINISI1-3 Congenital talipes equinovarus adalah fiksasi kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus. Tulang kalkaneus, navikular, dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar. EPIDEMIOLOGI1,2,4,5 Insidens CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insidens CTEV di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki-laki dan
178 CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 178
perempuan adalah 2:1. Keterlibatan bilateral didapatkan pada 30-50% kasus. KLASIFIKASI2,4,6 Terdapat banyak klasifikasi CTEV, belum ada yang digunakan secara universal. Pembagian yang sering digunakan adalah postural atau posisional, serta fixed/rigid. Club foot postural atau posisional bukan merupakan club foot sebenarnya. Sedangkan club foot jenis fixed atau rigid dapat digolongkan menjadi jenis fleksibel (dapat dikoreksi tanpa operasi) atau resisten (membutuhkan terapi operatif, walaupun hal ini tidak sepenuhnya benar Ponseti). Beberapa jenis klasifikasi lain yang dapat ditemukan, antara lain, adalah klasifikasi menurut Pirani, Goldner, DiMiglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), dan Walker. ETIOLOGI1,2,4,5 Etiologi CTEV tidak diketahui pasti; beberapa teori tentang etiologi CTEV antara lain: a. Faktor mekanik intrauteri Teori tertua oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakan bahwa oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus. b.
c.
Defek neuromuskular Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu karena adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian tidak menemukan adanya kelainan histologis dan elektromiografik. Defek sel plasma primer Setelah melakukan pembedahan pada 11 kaki CTEV dan 14 kaki normal; Irani & Sherman menemukan bahwa pada kasus CTEV, leher talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar; diduga karena defek sel plasma primer.
d.
Perkembangan fetus terhambat
e.
Herediter Adanya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksternal, seperi infeksi Rubella dan pajanan talidomid (Wynne dan Davis).
f.
Vaskular Atlas dkk. (1980) menemukan abnormalitas vaskulatur berupa hambatan vaskular setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV. Pada bayi dengan CTEV didapatkan muscle wasting di bagian ipsilateral, mungkin karena berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.
PATOFISIOLOGI1 Beberapa teori mengenai patogenesis CTEV antara lain: a. Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular b.
Kurangnya jaringan kartilagenosa talus
c.
Faktor neurogenik. Telah ditemukan adanya abnormalitas histokimiawi pada kelompok otot peroneus pasien CTEV. Hal ini diperkirakan akibat perubahan inervasi intrauterin karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung oleh insiden CTEV pada 35% bayi spina bifida.
d.
Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen. Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang di semua ligamen dan struktur tendon (kecuali Achilles). Sebaliknya, tendon Achilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat padat dan tidak dapat teregang. Zimny dkk. menggunakan mikroskop elektron, menemukan mioblast pada fasia medialis yang dihipotesiskan sebagai penyebab kontraktur medial.
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
4/3/2012 11:47:38 AM
TINJAUAN PUSTAKA e.
f.
Anomali insersi tendon (Inclan) Teori ini tidak didukung oleh penelitian lain; karena distorsi posisi anatomis CTEV yang membuat tampak terlihat adanya kelainan insersi tendon. Variasi iklim Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden CTEV. Hal ini sejalan dengan adanya variasi serupa insiden kasus poliomielitis di komunitas. CTEV dikatakan merupakan sequela dari prenatal polio-like condition. Teori ini didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal cord anterior bayi-bayi tersebut.
DIAGNOSIS & GAMBARAN KLINIS2,4,7 Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga. Deformitas serupa dapat ditemui pada mielomeningokel dan artrogriposis. Lakukan pemeriksaan lengkap untuk mengidentifikasi kelainan lain. Periksa kaki bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga bagian plantar dapat terlihat. Periksa juga dengan posisi bayi supine untuk mengevaluasi adanya rotasi internal dan varus. Pergelangan kaki berada dalam posisi ekuinus dan kaki berada dalam posisi supinasi (varus) serta adduksi. Tulang navikular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial. Terjadi kontraktur jaringan lunak plantar pedis bagian medial. Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi ekuinus, tetapi bagian anteriornya mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lateral pada bagian posteriornya. Tumit tampak kecil dan kosong; pada perabaan tumit akan terasa lembut (seperti pipi). Sejalan dengan terapi, tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa lebih keras (seperti meraba hidung atau dagu). Karena bagian lateralnya tidak tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah teraba di sinus tarsalis. Normalnya leher talus tertutup oleh tulang navikular dan badan talus. Maleolus medialis menjadi sulit diraba dan pada umumnya menempel pada tulang navikular. Jarak yang normal terdapat antara tulang navikular dan maleolus menghilang. Tulang tibia sering mengalami rotasi internal. GAMBARAN RADIOLOGIS5,8 Gambaran radiologis CTEV adalah adanya kesejajaran tulang talus dan kalkaneus. Posisi kaki
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 179
selama pengambilan foto radiologis sangat penting. Posisi anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30º dan posisi tabung 30° dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30º. Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofleksi dan plantar fleksi penuh. Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus dan mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral. Garis AP digambar melalui pusat dari aksis tulang talus (sejajar dengan batas medial) serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus (sejajar dengan batas lateral). Nilai normalnya adalah antara 25-40°. Bila sudut kurang dari 20°, dikatakan abnormal. Garis anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTEV. Seiring dengan terapi, baik dengan casting maupun operasi, tulang kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan talus yang juga mengalami derotasi. Dengan demikian akan terbentuk sudut talokalkaneus yang adekuat. Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai normalnya antara 35-50°, sedang pada CTEV nilainya berkisar antara 35° dan negatif 10°. Garis AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan metatarsal pertama. Sudut dari dua sisi (AP and lateral) ditambahkan untuk menghitung indeks talokalkaneus; pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari 40°. Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal dorsofleksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis CTEV yang tidak dikoreksi. TERAPI1-3,8,9 Terapi Medis Tujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas dan mempertahankan koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang. Secara tradisional, CTEV dikategorikan menjadi dua macam, yaitu: • CTEV yang dapat dikoreksi dengan ma-
•
nipulasi, casting, dan pemasangan gips. CTEV resisten yang memberikan respons minimal terhadap penatalaksanaan dengan pemasangan gips dan dapat relaps cepat walaupun awalnya berhasil dengan terapi manipulatif. Pada kategori ini dibutuhkan intervensi operatif.
The Pirani Scoring System Dapat digunakan untuk identifikasi tingkat keparahan dan memantau perkembangan kasus CTEV selama koreksi dilakukan. Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-masing 3 dari hindfoot dan midfoot. Untuk hindfoot, kategori terbagi menjadi tonjolan posterior/ posterior crease (PC), kekosongan tumit/emptiness of the heel (EH), dan derajat dorsofleksi / degree of dorsiflexion (DF). Sedangkan untuk kategori midfoot, terbagi menjadi kelengkungan batas lateral/curvature of the lateral border (CLB), tonjolan di sisi medial/medial crease (MC) dan terpajannya kepala lateral talus/uncovering of the lateral head of the talus (LHT). A. Curvature of the lateral border of the foot (CLB) Batas lateral kaki normalnya lurus. Batas kaki yang tampak melengkung menandakan terdapat kontraktur medial. Lihat pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di bagian lateral kaki. Normalnya, batas lateral kaki tampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal ke lima. Skor adalah 0 (Gambar 1). Pada kaki abnormal, batas lateral nampak menjauhi garis lurus tersebut. Batas lateral yang tampak melengkung ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan terlihat di bagian distal kaki pada area sekitar metatarsal) (Gambar 2). Kelengkungan batas lateral kaki yang nampak jelas diberi nilai 1 (kelengkungan tersebut nampak setinggi persendian kalkaneokuboid) (Gambar 3). B. Medial crease of the foot (MC) Pada keadaan normal, kulit daerah telapak kaki akan memperlihatkan garis-garis halus. Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur di daerah medial. Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa.
179 4/3/2012 11:47:39 AM
TINJAUAN PUSTAKA Lihatlah pada lengkung batas medial kaki. Normalnya, akan terlihat garis-garis halus pada kulit telapak kaki yang tidak mengubah kontur lengkung medial tersebut. Nilai MC adalah 0 (Gambar 4). Pada kaki abnormal, akan tampak satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung medial, nilai MC adalah 0,5 (Gambar 5). Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas mempengaruhi kontur batas medial kaki, nilai MC adalah sebesar 1 (Gambar 6). C. Posterior crease of the ankle (PC) Pada keadaan normal, kulit bagian tumit posterior akan memperlihatkan lipatan kulit multipel halus. Terdapatnya lipatan kulit yang lebih dalam menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur posterior yang lebih berat. Tarik kaki dengan lembut saat memeriksa. Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya garis-garis halus yang tidak mengubah kontur tumit. Lipatan-lipatan ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi dorsofleksi. Pada kondisi ini, nilai PC adalah 0 (Gambar 7). Pada kaki abnormal, akan didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila lipatan ini tidak terlalu mempengaruhi kontur
Gambar 1Skor 0
180 CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 180
dari tumit, nilai PC adalah 0,5 (Gambar 8). Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan hal tersebut merubah kontur tumit, nilai PC adalah 1 (Gambar 9). D. Lateral part of the Head of the Talus (LHT) Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, pemeriksa dapat meraba kepala talus di bagian lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, tulang navikular akan turun menutupi kepala talus, membuatnya menjadi lebih sulit teraba, dan akhirnya sama sekali tidak dapat teraba. Tanda “turunnya tulang navikular menutupi kepala talus” adalah ukuran besarnya kontraktur di daerah medial (Gambar 10). Penatalaksanaan Non-operatif Berupa pemasangan splint yang dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut: 1. Adduksi kaki depan (forefoot) 2. Supinasi kaki depan 3. Ekuinus Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi ekuinus di awal masa koreksi dapat mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi. Tempatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, kemudian pertahankan posisi ini dengan
Gambar 2 Skor 0,5
Gambar 3 Skor 1
menggunakan “strapping” yang diganti tiap beberapa hari, atau menggunakan gips yang diganti beberapa minggu sekali. Cara ini dilanjutkan hingga dapat diperoleh koreksi penuh atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya. Posisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan selama beberapa bulan. Tindakan operatif harus dilakukan sesegera mungkin saat tampak kegagalan terapi konservatif, yang antara lain ditandai dengan deformitas menetap, deformitas berupa rockerbottom foot, atau kembalinya deformitas segera setelah koreksi dihentikan. Setelah pengawasan selama 6 minggu biasanya dapat diketahui apakah jenis deformitas CTEV mudah dikoreksi atau resisten. Hal ini dikonfirmasi menggunakan X-ray dan dilakukan perbandingan penghitungan orientasi tulang. Tingkat kesuksesan metode ini 11-58%. Metode Ponseti Metode ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa. Langkah-langkah yang diambil: 1. Deformitas utama pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada
Gambar 4 Nilai MC 0
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
4/3/2012 11:47:40 AM
TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 5 Nilai MC 0,5
Gambar 6 Nilai MC 1
Gambar 7 Nilai PC 0
Gambar 8 Nilai PC 0,5
Gambar 10 Perabaan kepala talus
Gambar 9 Nilai PC 1
sendi subtalar. Tujuan pertama adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk mendapatkan koreksi kaki yang optimal, tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas dirotasikan ke bawah talus. Koreksi dilakukan melalui lengkung normal persendian subtalus, dapat dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki, kemudian mengangkat ibu jari dan diletakkan di bagian lateral kepala talus, sementara melakukan gerakan abduksi pada kaki depan dengan arah supinasi.
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 181
2.
3.
Cavus kaki akan meningkat bila kaki depan berada dalam posisi pronasi. Apabila ada pes cavus, langkah pertama koreksi kaki adalah mengangkat metatarsal pertama dengan lembut untuk mengoreksi cavusnya. Setelah terkoreksi, kaki depan dapat diposisikan abduksi seperti pada langkah pertama. Saat kaki dalam posisi pronasi, dapat menyebabkan tulang kalkaneus berada di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi varus, cavus akan
meningkat. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah pertama, kaki akan berada pada posisi abduksi maksimal, tetapi tidak pernah pronasi. 4.
Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki dimanipulasi, selanjutnya dipasang long leg cast untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips dipasang dengan bantalan seminimal mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah menyemprotkan tingtur benzoin
181 4/3/2012 11:47:40 AM
TINJAUAN PUSTAKA
5.
7.
Usaha mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon Achilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya kaki tengah (midfoot) dan berakhir dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan kaki abnormal (cavus) harus diterapi terpisah seperti pada langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya kaki tengah.
TERAPI OPERATIF1,8 a. Insisi Beberapa pilihan insisi, antara lain : • Cincinnati: berupa insisi transversal, mulai dari sisi anteromedial (persendian navikular-kuneiformis) kaki sampai ke sisi anterolateral (bagian distal dan medial sinus tarsal), dilanjutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus.
Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki maksimum. Gips diganti tiap minggu. Koreksi (usaha membuat kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar 60° Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutuhkan tenotomi perkutaneus tendon Achilles secara aseptis. Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi lignokain topikal dan infiltrasi lidokain lokal minimal. Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka pasca-operasi ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorpsi. Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki berada pada posisi dorsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu. 6.
Brown. Kaki yang bermasalah diposisikan abduksi (rotasi ekstrem) hingga 70°, kaki sehat diabduksi 45°. Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki terselip dari sepatu. Sepatu digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan, kemudian dipakai saat tidur siang dan malam selama 3 tahun.
ke kaki untuk melekatkan kaki dengan bantalan gips. Dr. Ponsetti lebih memilih memasang bantalan tambahan sepanjang batas medial dan lateral kaki, agar aman saat melepas gips menggunakan gunting gips. Gips yang dipasang tidak boleh sampai menekan ibu jari kaki atau mengobliterasi arcus transversalis. Posisi lutut berada pada sudut 90° selama pemasangan gips panjang. Orang tua bayi dapat merendam gips ini selama 30-45 menit sebelum dilepas. Gips dibelah dua, dilepas menggunakan gergaji berosilasi (berputar), kemudian disatukan kembali. Hal ini untuk mengetahui perkembangan abduksi kaki depan, selanjutnya dapat digunakan untuk mengetahui dorsofleksi serta koreksi yang telah dicapai oleh kaki ekuinus.
Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis
182 CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 182
•
Pada 10-30% kasus, tendon tibialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral kuneiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal ini membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, mencegah adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada anak usia 2-2,5 tahun, dengan cara supinasi dinamik kaki. Sebelum operasi, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu.
Insisi Turco curvilineal medial/posteromedial: insisi ini dapat menyebabkan luka terbuka, khususnya di sudut vertikal dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini, beberapa operator memilih beberapa jalan, antara lain: Tiga insisi terpisah – insisi posterior arah vertikal, medial, dan lateral Dua insisi terpisah – curvilinear medial dan posterolateral.
Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk terapi operatif di semua kuadran, antara lain: • Plantar: fasia plantaris, abduktor halucis, fleksor digitorum brevis, ligamen plantaris panjang dan pendek • Medial: struktur-struktur medial, selubung tendon, pelepasan talonavikular dan subtalar, tibialis posterior, FHL (fleksor halucis longus), dan pemanjangan FDL (fleksor digitorum longus) • Posterior: kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama pelepasan ligamen talofibular posterior dan tibiofibu-
•
lar, serta ligamen kalkaneofibular Lateral: struktur-struktur lateral, selubung peroneal, pesendian kalkaneokuboid, serta pelepasan ligamen talonavikular dan subtalar
Pendekatan mana pun harus bisa menghasilkan pajanan yang adekuat. Struktur-struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan adalah: • Tendon Achilles • Pelapis tendon dari otot-otot yang melewati sendi subtalar • Kapsul pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid • Ligamen tibiofibular inferior • Ligamen fibulokalkaneal • Kapsul dari sendi talonavikular dan subtalar • Fasia plantar pedis dan otot-otot intrinsik. Aksis longitudinal talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar 20° dari proyeksi lateral. Koreksi yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan pemasangan kawat di persendian talokalkaneus, atau talonavikular atau keduanya. Hal ini juga dapat dilakukan menggunakan gips. Luka paska operasi tidak boleh ditutup paksa. Luka dapat dibiarkan terbuka agar membentuk jaringan granulasi atau nantinya dapat dilakukan cangkok (graft) kulit. Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia pasien : 1. Pada anak kurang dari 5 tahun, koreksi dapat dilakukan hanya melalui prosedur jaringan lunak. 2. Untuk anak lebih dari 5 tahun, membutuhkan pembentukan ulang tulang/bony reshaping (misal, eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid [prosedur Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus). 3. Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau arthrodesis. Harus diperhatikan keadaan luka pascaoperasi. Jika penutupan kulit sulit dilakukan, lebih baik dibiarkan terbuka agar dapat terjadi reaksi granulasi, untuk kemudian memungkinkan terjadinya penyembuhan primer atau sekunder. Dapat juga dilakukan pencangko-
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
4/3/2012 11:47:41 AM
TINJAUAN PUSTAKA kan kulit untuk menutupi defek luka operasi. Perban hanya boleh dipasang longgar dan harus diperiksa secara reguler.
•
Follow-up Pasien Pin untuk fiksator biasanya dilepas setelah 3-6 minggu. Satelah itu, tetap diperlukan perban yang dipasangkan dengan sepatu Dennis Brown selama 6-12 bulan.
DIAGNOSIS BANDING1,2,7,8 • Postural clubfoot – terjadi karena posisi fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki ini dapat dikoreksi secara manual. Postural clubfoot memberi respons baik pada pemasangan gips serial dan jarang relaps.
KOMPLIKASI1,8,10 • Infeksi (jarang) • Kekakuan dan keterbatasan gerak: kekakuan yang muncul awal berhubungan dengan hasil yang kurang baik. • Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus muncul pada teknik kombinasi pelepasan medial dan lateral. • Overkoreksi yang mungkin karena: • Pelepasan ligamen interoseum dari persendian subtalus
•
•
Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral Adanya perpanjangan tendon.
Metatarsus adductus (atau varus) – suatu deformitas tulang metatarsal saja. Forefoot mengarah ke garis tengah tubuh, atau berada pada aposisi adduksi. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan gips serial.
PROGNOSIS1,5,9 Kurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. Teknik
Ponseti (termasuk tenotomi tendon Achilles) dilaporkan memiliki tingkat kesuksesan sebesar 89%. Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki. Hasil memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki, yang dipengaruhi oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan persen pasien CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir dua pertiganya adalah prosedur pembentukan ulang tulang). Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang 10-50%. Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).
DAFTAR PUSTAKA 1.
Patel M. Clubfoot [Internet]. 2007 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.emedicine.com
2.
Nordin S. Controversies in congenital clubfoot: literature review [Internet]. 2002 [cited 2008 jul 29]. Available from: www.mjm.com
3.
Soule RE. Treatment of congenital talipes equinovarus in infancy and early childhood [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.jbjs.com
4.
Meidzybrodzka Z. Congenital talipes equinovarus (clubfoot): disorder of the foot but not the hand [Internet]. 2002 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.anatomisociety.com
5.
Anonym. Clubfoot deformity [Internet]. 2005 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.dubaibone.com
6.
Kler J. Treatment methods of congenital talipes equinovarus-three case reports [Internet]. 2005 [cited 2005 Jul 7]. Available from: www.jpn-online.com
7.
Harris E. Key insight to treating talipes equinovarus [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.podiatry.com
8.
Hussain S, Gomal J. Turco’s postero–medial release for congenital talipes equinovarus 2007 [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.gjm.com
9.
Pirani S. A reliable and valid method of assessing the amount of deformity in the congenital clubfoot deformity [Internet]. 1991 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.ubc.com
10. Anonym. Birth defect risk factor series: talipes equinovarus (clubfoot) [Internet]. 2006 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.statehealth.com
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 183
183 4/3/2012 11:47:42 AM
