EM11 1º Simposio Latinoamericano de Emergencias medicas del SIEM
Medicina de Emergencia en ámbitos hostiles
Dr. Osvaldo Rois International Faculty BLS-ACLS-PHTLS-AMLS Tactical Casualty Combact Care Medical director Tactical Medicine Medical College of Georgia 2011
Epidemiologia del Trauma • 5 millones fallecen por año • 10 millones con discapacidad parcial o total • 25 % por violencia
Medicina Táctica Es la medicina de emergencias relacionadas con el área Militar, grupos especiales de Fuerzas de Seguridad y SEM civiles en áreas urbanas
Grupo Halcón
Los 7 puntos clave en MEDITAC: 1.Los “tres objetivos” de la Medicina Táctica 1. Tratar las víctimas 2. Prevenir bajas adicionales 3. Completar la misión
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Puntos clave 2. Importancia del Primer Respondiente en Escena • Hasta el 90% de todas las muertes en combate ocurren antes de que el herido llegue a instalacion de tratamiento médico • El destino del lesionado a menudo está en manos de un no médico quien le efectuará el primer cuidado. – Primer Respondiente, Enfermero – Combatiente entrenado o no entrenado en 1ºauxilios MiILITARY PHTLS 7º y ATLS 8º ed 2010 8
Causas de Muerte en combate 1. 31% Trauma Penetrante de Cráneo 2. 25% Trauma de tórax incorregible quirúrgicamente 3. 10% Trauma potencialmente corregible en cirugía 4. 9% Hemorragia exsanguinante por trauma de extremidades 5. 7% Traumas por Explosiones mutilantes 6. 5% Neumotórax a Tensión 7. 1% Problemas Vía Aérea KIA (Killed in Action) 1 a 7 8. 12% Complicaciones de shock e infecciones DOW (Died of Wounds)
Trauma Penetrante de craneo
Mina antipersonal Betty
Heridas especiales: Evisceración
Heridas en Tórax por “Machete “ Colombia 2004
Heridas especiales: Explosiones Mecanismo primario: Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de órganos con gas por movimiento de interfases
Puntos clave: 3. Cuidados de heridas en combate Las tres causas más comunes de muerte prevenible en la escena 1. Problemas en la Vía Aérea
2. Neumotórax a tension 3. Hemorragias de heridas en extremidades
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1.Trauma de la Vía aérea
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2. Neumotorax a Tension
El aire se escapa del pulmón lesionado presionando las estructuras del tórax Aire a presión collapsa el pulmón y empuja al corazón El corazon desplazado no puede 15 trabajar como bomba
3.Hemorragia de Extremidades
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Puntos Clave: 4.Factores Influyentes en el cuidado del herido en combate 1. Fuego Hostil 2. Obscuridad 3. Ambientes Extremos – Montañas – Desiertos – Ciudades o Barrios Hostiles 4. Equipamiento medico limitado 5. Tiempos de evacuacion prolongados 6. Misión de la unidad
Escenarios, distantes o no, peligrosos Berator de dificil acceso
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Puntos clave. 5. Parar la hemorragia Mas de 2500 muertes ocurrieron en Vietnam secundarias a hemorragias por heridas en extremidades.
Estas bajas no tenian otras heridas
Vietnam
FOE muerte en IRAK Holcomb, y col Annals of Surgery 2007
Factores que podrían haber modificado la sobrevida (82 muertos – 15 Potencialmente rescatables • • • • • •
Vendaje Hemostatico/ presión directa(2) Torniquetes (3) CASEVAC más rápida ,IV (7) Via Aérea Quirurgica vs intubacion (1) Toracostomia por puncion(1) Antibioticos en el campo (1)
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Torniquetes – Beekley y col Journal of Trauma 2008 • 165 casos con trauma severo de extremidades • 67 con torniquetes prehospitalarios: O muertos 98 sin torniquete: 7 muertos • 4 de las 7 muertes eran prevenibles si se hubiese colocado en forma adecuada torniquete en el campo 21
Puntos clave 6.TCCC Guias de campo 2003 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Torniquetes Toracostomia agresiva por punción Vía aérea nasofaringea Via aérea quirurgica para trauma maxilofacial Resuscitacion Tacticalmente apropiada con fluidos Antibioticos en el campo Analgesia profunda en el campo Combinar “Buena táctica con buena medicina” Medico de combate aplica los protocolos
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TCCC Actualización 2006 • • • • • • • •
HemCon y QuikClot Infusion intraosea Pack de Pildoras Resuscitation Hipotensiva Fentanylo Moxifloxacin Prevencion de la hipotermia Manejo de heridas en forma agresiva
*Apoyado por ACS COT y NAEMT
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Puntos clave 7: Estrategias en Medicina Táctica: El Primer Respondiente en la escena deberá conocer y manejar 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Planeamiento sanitario previo a la Intervención Evaluar y tratar las heridas de guerra Manejar las hemorragias Manejo del paciente quemado Efectuar las maniobras de rescate bajo fuego Conocer y efectuar las técnicas de transporte e inmovilización en segundo nivel (escena segura).
Entonces: 1. Estrategias a desarrollar en M .T relacionada con grupos especiales 1. Planeamiento sanitario previo a la intervención: – Evaluación de Peligros extras: MATPEL, Explosiones – Contacto previo con el hospital más cercano – Rutas de acceso al hospital más cercano – Rutas alternativas de evacuación de heridos – Contacto al hospital de derivación. Traslado aéreo – Ubicación para aterrizaje del helicóptero sanitario en la escena – Apoyo medico local. Nivel de respuesta – Condiciones climáticas
2.Etapas o Estadios del manejo de heridos en medicina táctica • Se dividen en 3 etapas que se diferencian por el manejo del herido durante la operación: 1. Cuidado bajo fuego hostil 2. Cuidado en área de combate pero en escena segura 3. Cuidados durante la evacuación
1.Cuidados Bajo Fuego Hostil Los cuidados bajo fuego son los cuidados efectuados por el primer respondiente u otro combatiente en la escena de la lesion. Hallándose la víctima y el rescatador bajo fuego hostil. 2. El equipamiento medico se limita al que es transportado por el individuo o el médico en su mochila de auxilios 1.
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2.1.Cuidado bajo fuego hostil
the best medicine on the battlefield is fire superiority.
1. Cuidado Bajo Fuego hostil 1.1) Se realiza en la escena asegurada por el propio fuego 1.2) Primeros auxilios solo para corregir alteraciones de la aérea y cohibir hemorragias
la vía
1.3) El herido debe ser trasladado a la primer cubierta segura 1.4) El rescatador debe acercarse con técnicas de corrida de 3 a 5 segundos
Cont….1. Cuidado Bajo Fuego hostil 1.5) Recupere y guarde el arma de su compañero 1.6) Si el herido está consciente permítale que lo ayude (fuego de protección) 1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta 1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical
Cuidados bajo fuego hostil (1er nivel): 1.2) Primeros auxilios solo para corregir alteraciones de la vía aérea y cohibir hemorragias
1.Via Aérea
Haiti Herida por calibre 7.62
• Presión directa • Vendaje • Torniquete
2.Hemorragias
Hemorragias bajo fuego • “ Tourniquets are believed to be the most reasonable initial choice to stop potentially life-threatening bleeding in the Care under Fire Phase because of the need to stop the bleeding immediately and definitively. … Frank K. Butler, Jr CAPT MC USN Director of Biomedical Research Naval Special Warfare Command
Manejo… cont • Las Hemorragias externas por presión, compresión directa y vendaje. si continua sangrando no retire vendas de la herida solo agregue más sobre ellas • En caso de hemorragia incontrolable arterial no use presión digital en los puntos de presión usted debe salir de inmediato de la linea de fuego • Si todo lo anterior falló use el torniquete. • El mismo no debe ser elástico, de 5 a 7 cm. de ancho, entra en el campo sale en el quirófano: ATLS 2010
Torniquete
1. Nunca sobre articulaciones 2. Lo más ancho posible 3. Nunca lo cubra con vendajes 4. Se retira en quirófano
Torniquete
Torniquete: Sección arteria humeral por esquirla. Irak 2009
Torniquete: Arteria Humeral. Irak 2009
Cont….1. Cuidado Bajo Fuego hostil 1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta 1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical
“the issue of cervical spine immobilization (CSI) in penetrating neck injuries in Vietnam and found that in only 1.4% of patients with penetrating neck injuries would CSI have been of possible benefit” Arishita et al
Técnica de arrastre
Técnica de arrastre
Técnicas de arrastre
2 Nivel: Cuidado Táctico bajo cubierta
2.Cuidados tácticos en el campo TFC Tactical Field Care TFC es el cuidado por el Primer Respondiente o Combatiente una vez que él y el herido se hallan en zona segura (bajo cubierta contra fuego hostil) El equipamiento medico se limita al que es transportado por el individuo o el médico El tiempo de la evacuacion al hospital ( MASH) o al definitivo (en casos de rescate policial) puede variar muy considerablemete.
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2. Cuidados Tácticos bajo cubierta (en área segura) 2.1) Corrección definitiva del ABC de acuerdo al nivel de entrenamiento permitido A: Apertura de la vía aérea con maniobras manuales, mecánicas. Aspiración B: Evaluación y manejo de la respiración. Mascara facial o BVM. C: Control de la hemorragias. Torniquete. Médicos o TEM colocan dos vías y expansores. Procedimientos especiales: Oclusión por tres lados de heridas de tórax, fijación de objetos empalados, colocación de férulas, collar cervical y empaquetamiento.
2. Cuidados en la escena en área segura 2.1) Corrección definitiva del ABC de acuerdo al nivel de entrenamiento permitido 2.2) A: Apertura de la vía aérea con maniobras manuales, mecánicas. Aspiración Incluye Intubación Endotraqueal
A: Vía Aérea
Manejo de la Vía aérea
Manejo de la vía aérea
Hemostasia
Hemostasia
Expansión de volumen • Solo los pacientes con trauma penetrante del Tórax abdomen quienes han perdido el conocimiento TA > 50 de Sistólica, deberían recibir un bolo de 1000 cc de Hespan (HEMACEL) o lo suficiente para mejorar el estado mental o elevar la TA por encima de 70 mmh • Butler FK, Hagmann J, eds: Tactical Management of Urban Warfare Casualties in Special Operations. Milit Med 2000; 165 (supp): 1-48 g
Accesos Venosos
3. Cuidados Tácticos durante la evacuación 1. Tactical Evacuation Care TEC es el cuidado
proporcionado una vez que el herido ha sido conducido a un vehículo, helicótero, avión, o lancha. 2. Personal médico y equipamiento adicional estan disponibles en esta fase de manejos tácticos
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3. Cuidados durante la evacuación 3.1) Asegure el aporte de O2 en altas dosis. 16litros/minuto. 100% de concentración. 3.2) Médicos: Evaluación primaria y secundaria completa con analgesia, asegurar la vía aérea, drogas, etc. 3.3) Reevalúe las férulas colocadas en el campo. 3.4) Contacto con el hospital receptor.
3er nivel: Cuidados durante la evacuación • ABC continuo • Uso agresivo de analgesia • Antibioticos en el campo
Curso de Medicina Táctica: Protocolo de primeros auxilios Hombre caído
Asegure la escena
1er ABC bajo fuego hostil Evacue a escena segura
Fuego propio
Abra la Vía aérea, cohíba hemorragias Asegure la VA: Intube y ventile,
Active hospital receptor
2do ABC
Coloque vía IV, Trate Heridas especiales
Evacue
Hospital local o definitivo
inmovilice en tabla larga
Hospital de campaña / definitivo
Fuentes bibliográficas • • • •
• • • • •
C4: Critical Care Casualty Combat. USA.2009 TC3: Tactical Care casualty Combat. USA 2009 Tactical Medicine. 2008 Ian McDewitt Manual de Intervención :Grupo Halcon. Policia Pcia de Buenos Aires PHTLS capítulo militar, 6ta edición. 2006 Tactical Emergency Care. Robert De Lorenzo. 2005 Weapons of mass destruction. Robert A. De Lorenzo. 2006 Jems . Tactical Medics. 2008 Emergency Response to Terrorism. Federal Emergency Management Agency. USA Department of justice. 2006
Medicina Táctica
Muchas Gracias
Medicina Táctica
¡Muchas gracias!
Medicina táctica Muchas gracias
Cuidados en lugar seguro (2do nivel): Heridas especiales: - Objetos empalados - Evisceración - Heridas penetrantes de baja, media y alta energía - Explosión
Heridas especiales: Objetos empalados
Heridas especiales: Objetos empalados
Heridas especiales: Objetos empalados
Oclusión de heridas soplantes.
Heridas especiales: Evisceración
Heridas especiales: Evisceración
Heridas en Tórax por “Machete “ Colombia 2004
Heridas especiales: Explosiones Cuádruple mecanismo lesional: •
Primario: Onda expansiva
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Secundario: Esquirlas
•
Terciario: Eyección
•
Cuaternario:Quemaduras
Heridas especiales: Explosiones Mecanismo primario: Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de órganos con gas por movimiento de interfases
2do mecanismo: Esquirlas
Mina antipersonal Betty
Lesiones por esquirlas
Mecanismo terciario: Trauma contuso • Causa: La víctima es arrojada contra un objeto. • Área afectada: Área de impacto. • Lesiones: Similares a aquellas producidas por ejección vehicular
Mecanismo Cuaternario: Quemaduras
Heridas especiales: Heridas penetrantes de baja y alta energía
Baja energía: arma blanca
Heridas especiales: Heridas penetrantes de , media y alta energía
Media y Alta energía
Deformación por elasticidad tisular
Dirección
Cavidad temporaria
Bala
Cavidad permanente
Media y Alta energía: cavidad temporal (cavitación) y permanente
Compresión y aplastamiento
Balística
Heridas de bala: tumbeo, área frontal, velocidad
Tumbeo
Área frontal
Herida de alta velocidad
Fusil Springfield cal 7.62 NATO
Heridas de bala: Ejemplos
Heridas de bala: Fragmentación
Heridas de bala: Ejemplos
Barret .50
Cuidados en área segura (2do nivel): ABC y empaquetamiento
