EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPS

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) ANAK RAWAT INAP DI RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA TAHUN 2009-2014

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh: Andika Ratna Intani Sudirman NIM: 128114056

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016


EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) ANAK RAWAT INAP DI RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA TAHUN 2009-2014

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh: Andika Ratna Intani Sudirman NIM: 128114056

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016

i


ii


iii


PERSEMBAHAN

Orang yang tak pernah melakukan kesalahan adalah orang yang tak pernah mencoba sesuatu yang baru

-Albert Einstein

iv


v


vi


PRAKATA Puji syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014” dapat terselesaikan hingga tahap akhir sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program studi Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dan mendukung baik secara langsung maupun tidak langsung. Ucapan terimakasih ini penulis tujukan kepada: 1. Bapak Sudirman dan Ibu Sugiyem yang tersayang, atas doa, dukungan, semangat, dan pengertian serta berbagai bantuan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik. 2. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph. D. selaku dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma atas bimbingannya selama penulis melakukan proses pembelajaran di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. 3. Ibu Yunita Linawati, M. Sc., Apt. selaku dosen pembimbing atas dukungan dan arahan yang diberikan kepada penulis selama proses penyusunan skripsi. 4. dr. Muhammad Syafak Hanung, Sp. A., M. Ph. selaku Direktur Utama dan drg. Rini Sunaring Putri, M. Kes. selaku Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Dr.

vii


Sardjito Yogyakarta yang memberikan izin untuk melakukan penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 5. dr. Agnes Muryanti, Sp. A., M. Ph. dan seluruh staff bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah membantu dalam proses penelusuran dan pencarian rekam medis. 6. Teman-teman seperjuangan, Okta Puspita, Sylviana Hesti Putri Nugroho dan Maria Sri Ayu Mustikawati atas semangat, dukungan, bantuan, kerjasama, dan informasi yang selalu dibagikan dalam proses penyusunan skripsi ini dari awal hingga akhir. 7. Sahabat setia Agnes Titiana Ratih dan Kathrin Dian Cintika untuk semangat, dukungan, kasih sayang, dan tawa selama proses pembelajaran di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. 8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu yang turut serta membantu kelancaran penyusunan skripsi ini hingga akhir. Penulis menyadari akan keterbatasan kemampuan dalam menyusun skripsi ini sehingga masih jauh dari sempurna, namun penulis telah berusaha sebaik-baiknya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik demi kemajuan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kefarmasian di masa mendatang.

viii


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................

i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING .....................................................

ii

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................

iii

HALAMAN PERSEMBAHAN .............................................................................

iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA .................................................................

v

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ..................

vi

PRAKATA ..............................................................................................................

vii

DAFTAR ISI ...........................................................................................................

ix

DAFTAR TABEL ...................................................................................................

xii

DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. xiii DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................... xiv INTISARI................................................................................................................

xv

ABSTRACT .............................................................................................................. xvi BAB I PENGANTAR .............................................................................................

1

A. Latar Belakang ............................................................................................

1

1. Rumusan Masalah .................................................................................

3

2. Keaslian Penelitian ................................................................................

3

3. Manfaat Penelitian ................................................................................

4

a. Manfaat Teoritis ..............................................................................

4

b. Manfaat Praktis ...............................................................................

4

ix


B. Tujuan .........................................................................................................

5

1.

Tujuan Umum ......................................................................................

5

2.

Tujuan Khusus......................................................................................

5

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA......................................................................

6

A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) ....................................................

6

B. Drug Related Problems (DRPs) ..................................................................

27

C. Pasien Anak .................................................................................................

30

D. Keterangan Empiris .....................................................................................

31

BAB III METODE PENELITIAN..........................................................................

32

A. Jenis dan Rancangan Penelitian ..................................................................

32

B. Variabel Penelitian ......................................................................................

32

C. Definisi Operasional....................................................................................

33

D. Subjek Penelitian.........................................................................................

35

E. Bahan dan Instrumen Penelitian..................................................................

37

F. Waktu dan Lokasi Penelitian ......................................................................

37

G. Tata Cara Penelitian ....................................................................................

37

1. Persiapan ...............................................................................................

37

2. Analisis Situasi ......................................................................................

38

3. Pengumpulan Data ................................................................................

38

4. Analisis Data .........................................................................................

38

H. Tata Cara Analisis Hasil..............................................................................

39

x


I. Keterbatasan Penelitian ...............................................................................

40

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................

41

A. Karakteristik Pasien ....................................................................................

41

B. Pola Pengobatan ..........................................................................................

43

C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) ...................................................

50

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ..................................................................

65

A. Kesimpulan .................................................................................................

65

B. Saran ............................................................................................................

65

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................

67

LAMPIRAN ............................................................................................................

72

BIOGRAFI PENULIS ............................................................................................ 142

xi


DAFTAR TABEL Tabel I:

Penelitian Berkaitan dengan AIHA .................................................

3

Tabel II:

Fungsi Protein Komplemen .............................................................

11

Tabel III:

Profil Penggunaan Obat pada Pasien AIHA Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 .....................................

Tabel IV:

43

Penggunaan Obat Berdasarkan Rute Pemberian pada Pasien AIHA Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014.............................................................................

Tabel V:

Profil Terapi Suportif yang Diterima Pasien AIHA Anak rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 .........................

Tabel VI:

48

48

Gambaran DRPs pada Pasien AIHA Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 ...........................................

xii

50


DAFTAR GAMBAR Gambar 1:

Klasifikasi AIHA pada Anak...........................................................

8

Gambar 2:

Aktivasi Komplemen Jalur Klasik...................................................

11

Gambar 3:

Mekanisme Penghancuran Eritrosit pada warm AIHA ...................

13

Gambar 4:

Mekanisme Penghancuran Eritrosit pada cold AIHA .....................

15

Gambar 5:

Mekanisme Penghancuran Eritrosit pada Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH) ...................................................................

16

Gambar 6:

Alogaritma Diagnosis AIHA ...........................................................

20

Gambar 7:

Alogaritma Pengobatan warm AIHA ..............................................

21

Gambar 8:

Terapi pada Primer dan Sekunder warm dan cold AIHA................

24

Gambar 9:

Tahapan Penggunaan Obat dan Letak Kejadian DRPs ...................

28

Gambar 10:

Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ......................................................................................

Gambar 11:

Distribusi Pasien AIHA Anak Rawat Inap Berdasarkan Kelompok Umur di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 (n=12)

Gambar 12:

36

41

Distribusi Pasien AIHA Anak Rawat Inap Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 (n=12) ..........

xiii

42


DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1:

Surat Keterangan Ethic Committee Approval..................................

73

Lampiran 2:

Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ..................

74

Lampiran 3:

Nilai Rujukan Hasil Laboratorium Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Anak di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 20092014 .................................................................................................

75

Lampiran 4:

Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) ...................

77

Lampiran 5:

Evaluasi Kasus Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Anak di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 .........................................................

xiv

78


INTISARI Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) didefinisikan sebagai peningkatan hemolisis (RBC) dengan adanya autoantibodi anti-RBC dengan prevalensi 17:100.000. AIHA dapat terjadi secara primer (idiopathic) ataupun sekunder. Pasien anak membutuhkan perhatian khusus walaupun kriteria monitoring obat sama dengan pasien dewasa berkaitan dengan perkembangan fungsi organ tubuh yang belum sempurna. Penelitian ini bertujuan mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. Penelitian termasuk deskriptif observasional dengan rancangan case series. Pengambilan data dilakukan dengan pendekatan retrospektif melalui lembar rekam medis pasien anak berusia ≤ 18 tahun dengan diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. Evaluasi DRPs dianalisis dengan metode SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan/recommendation). Terdapat 12 kasus yang memenuhi kriteria inklusi, dengan kelompok umur 6-18 tahun 89% dan kejadian pada anak perempuan 100%. Peresepan obat menggunakan metilprednisolon 100% dan ditemui DRPs paling banyak terjadi pada obat metilprednisolon sebagai imunosupresan yaitu dosis berlebih 8 kasus dan dosis kurang 7 kasus serta pada obat parasetamol sebagai analgesik/antipiretik yaitu perlu obat sebanyak 3 kasus. Kata kunci: Autoimmune Hemolytic Anemia, Drug Related Problems, pasien anak, rawat inap.

xv


ABSTRACT Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is defined as the increased destruction of red blood cells (RBCs) in the presence of anti-RBC autoantibodies with a prevalence of 17:100,000. AIHA can occur as primary (idiopathic) or secondary. Pediatric patients require special attention although drug monitoring criteria are the same as adults related to the development of the function of organs rudimentary. This study aimed to evaluate the Drug Related Problems (DRPs) in patients with Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) children hospitalized at Hospital Dr. Sardjito 2009-2014. This study is descriptive observational with case series design. Data collection was done retrospectively on medical records of pediatric patients aged ≤ 18 years with a diagnosis of AIHA in Patient Care Installation Dr. Sardjito Yogyakarta for 2009-2014. Evaluation of DRPs were analyzed by the method of SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan/recommendation). There are 12 cases that met the inclusion criteria, with the age group 6-18 years 89% and the incidence in girls 100%. Prescribing drugs using methylprednisolone 100% and DRPs encountered most commonly in drug methylprednisolone as an immunosuppressant that dosage too high 8 cases and a dosage too low 7 cases and paracetamol as an analgesic/antipyretic drug that is need for additional drug therapy in 3 cases. Key word: Autoimmune Hemolytic Anemia, Drug Related Problems, pediatrics, hospitalization.

xvi


BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) didefinisikan sebagai peningkatan hemolisis disebabkan adanya autoantibodi anti-RBC (Baek, Lee, Ryu, Lee, Song, Lee et al, 2011). Penyakit AIHA dapat terjadi pada semua usia termasuk pada bayi dan anak-anak dengan angka kejadian 0,2:100.000 tiap tahun dengan prevalensi 17:100.000 (Zanella and Barcellini, 2014) dan tingkat kematian sebesar 10% (Naithani, Agrawal, Mahapatra, Kumar, Pati, and Choudhry, 2007). Penyakit ini dapat bersifat primer (50%) maupun sekunder yang berhubungan dengan beberapa penyakit lain seperti lymphoproliferative syndroms (20%), penyakit autoimun (20%), infeksi dan tumor (Zanella et al, 2014). Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) terjadi pada anak-anak dengan rata-rata usia diagnosis 3,8 tahun (Chou and Schreiber, 2015) pada salah satu jenis AIHA yaitu, primer warm AIHA sebesar 37% dari kasus yang ada (Zanella et al, 2014). Penyakit hematologi ini merupakan penyakit yang jarang namun penting karena memiliki tingkat keparahan dari gejala penyakit ringan sampai sindrom fatal secara cepat (DeLoughery, 2013). Pasien anak dengan AIHA membutuhkan perhatian khusus terkait dengan perkembangan fungsi organ tubuh yang belum sempurna sehingga menyebabkan

1

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2

adanya perbedaan parameter farmakokinetik dan farmakodinamik (Soldin and Soldin, 2002), perbedaan sistem ADME (Absorption, Distribution, Metabolism, Elimination), dan efektifitas serta keamanan penggunan obat pada setiap kelompok umur dibandingkan dengan orang dewasa (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, Posey, 2008). Pemantauan pengobatan pada anak-anak harus selalu dilakukan untuk melihat efektifitas pengobatan agar tujuan terapi dapat tercapai dan mencegah dampak buruk terhadap tumbuh kembang anak. Salah satu cara untuk mengetahui apakah terapi yang diterima pasien telah efektif yaitu dengan cara evaluasi DRPs. Drug Related Problems (DRPs) merupakan konsekuensi yang dapat terjadi berkaitan dengan kebutuhan obat (Cipolle, Strand, and Morley, 2004) sehingga diharapkan dengan adanya evaluasi DRPs dapat mengurangi angka kejadian DRPs pada pasien. Penelitian evaluasi DRPs dilakukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta karena rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit rujukan nasional dan penelitian mengenai DRPs pada pasien anak dengan diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta belum pernah dilakukan sebelumnya. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi dan mengevaluasi DRPs pada pasien anak dengan diagnosis AIHA. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi berkaitan dengan pengobatan yang rasional pada pasien AIHA anak.


1. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: a. Seperti apakah karakteristik pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014? b. Seperti apakah pola pengobatan pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014? c. Seperti apakah DRPs terjadi pada pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014, yang meliputi: tidak perlu obat, perlu obat, obat salah, dosis kurang, efek samping obat dan interaksi obat, serta dosis berlebih. 2. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai evaluasi DRPs pada pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 belum pernah dilakukan sebelumnya. Beberapa penelitian berkaitan dengan AIHA yang pernah dilakukan dapat dilihat pada Tabel I. Tabel I. Penelitian Berkaitan dengan AIHA No 1

Pengarang Persamaan Aladjidi, Pasien anak dengan Leverger, diagnosis AIHA. Leblanc, Picat, Michel, Bertrand et al, 2011

Perbedaan Penelitian tersebut menunjukkan bahwa anak terdiagnosis AIHA primer maupun sekunder, dilakukan follow up dan tidak dilakukan evaluasi DRPs.


Tabel I. Lanjutan No 2

3

Pengarang Oliveira, Oliveira, Murao, Vieira, Gresta, Viana, 2006, Li, Yuan, Jiang, Ning-Li, Shu, and Liu, 2015

4

Beretta, Leoni, Rossi, Jankovic, Patroniti, Foti et al, 2009

5

Yaralý, Fýþgýn, Kara, and Duru, 2003

Persamaan Pasien anak dengan diagnosis AIHA

Perbedaan Penelitian tersebut menunjukkan bahwa anak terdiagnosis AIHA sekunder, sedangkan pada penelitian ini anak terdiagnosis AIHA primer. Pasien mendapatkan Jenis trasfusi yang digunakan pada terapi suportif yaitu terapi AIHA pada penelitian ini yaitu transfusi darah. transfusi Packed Red Cell (PRC) dan Wash Red Cell (WRC) Terapi imunosupresif Jenis obat yang digunakan dalam pada pasien. terapi AIHA pada penelitian ini yaitu kortikosteroid.

Pasien anak dengan diagnosis AIHA.

Tidak dilakukan kombinasi dalam penanganan AIHA.

obat

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian terdahulu terletak pada tujuan penelitian, periode penelitian, dan tempat penelitian dilakukan. 3. Manfaat Penelitian a. Manfaat Teoritis Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi tambahan informasi dan sumber pembelajaran tentang DRPs pada pengobatan AIHA. b. Manfaat Praktis Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta untuk meningkatkan mutu pelayanan pengobatan pada pasien AIHA anak.


B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengevaluasi DRPs pada pengobatan pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. 2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi karakteristik pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. b. Mengidentifikasi pola pengobatan pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. c. Mengidentifikasi DRPs pada pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 2009-2014.


BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) 1. Definisi Autoimmune

Hemolytic

Anemia

(AIHA)

ditandai

dengan

adanya

autoantibodi yang mengikat permukaan membran eritrosit dan menyebabkan hemolisis (Aladjidi et al, 2011). Bila tingkat kerusakan lebih cepat dari kapasitas sumsum tulang untuk memproduksi sel eritrosit maka akan menimbulkan anemia. Umur eritrosit normal rata-rata 110-120 hari, setiap hari terjadi kerusakan sel eritrosit 1% dari jumlah eritrosit yang ada dan diikuti pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang. Selama terjadi proses hemolisis, umur eritrosit lebih pendek dan diikuti oleh aktivitas yang meningkat dari sumsum tulang ditandai dengan meningkatnya jumlah sel retikulosit tanpa disertai adanya perdarahan yang nyata (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, dan Abdulsalam, 2005). Penyakit hematologi ini merupakan penyakit yang jarang namun penting karena memiliki tingkat keparahan dari gejala penyakit ringan sampai sindrom fatal secara cepat (DeLoughery, 2013).

6


Beberapa faktor yang berperan dalam terjadinya proses hemolisis ini diantaranya, yaitu: a. Antigen sel eritrosit. b. Antibodi-anti sel eritrosit. c. Komponen non imunoglobulin, misalnya protein komplemen serum. d. Sistem fagosit mononuklear, khususnya reseptor Fc pada makrofag limpa. (Permono dkk, 2005) 2. Klasifikasi Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) diklasifikasikan sebagai warm AIHA dan cold AIHA (yang termasuk Cold Aglutinin Disease (CAD) dan Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH)) sesuai dengan kisaran suhu autoantibodi berikatan dengan antigen dan menyebabkan terjadinya hemolisis (Zanella et al, 2014) dapat dilihat pada Gambar 1. Warm dan cold AIHA dapat terjadi secara primer (idiopathic) ataupun sekunder. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) sekunder lebih sering terjadi dibandingkan dengan AIHA primer dikarenakan terdapat penyakit yang mendasari munculnya AIHA dan perlu dilakukan pengobatan (Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL), Hodgkin lymphoma, dan lainnya (Lechner and Ja¨ger, 2015)). Jumlah kasus warm AIHA diperkirakan 75% dari kasus yang ada, prevalensi cold AIHA (CAD) diperkirakan 15% dari kasus yang ada (Berentsen and Sundic, 2015), dan cold AIHA (PCH) diperkirakan 2-10% dari kasus yang ada (Chaundhary and Das, 2014).


Gambar 1. Klasifikasi AIHA pada Anak (Hay, Sondheimer, and Deterding, 2008) 3. Patologi Penyebab dasar produksi autoantibodi pada AIHA adalah sistem kekebalan tubuh yang tidak dapat mengenali host atau self-antigen yang berkaitan dengan kegagalan sel T meregulasi sel B dan cenderung menyebabkan perubahan dalam struktur antigen pada eritrosit (Chaundhary et al, 2014). Perubahan struktur antigen pada eritrosit dapat dijelaskan berdasarkan klasifikasi AIHA, sebagai berikut: a. Warm AIHA Rhesus (Rh) polipeptida seperti Rhnull merupakan target patogenik autoantibodi IgG pada warm AIHA (Marcus, Attias, and Tamary, 2014) dan memiliki dua gen yaitu RhD yang membawa antigen D dan RhCE yang membawa antigen CE


dalam berbagai variasi (Westhoff, 2007). Cross-react yang terjadi pada Rh dengan gen yang telah termutasi menyebabkan sistem imun gagal menekan respon autoreaktif dan memicu terjadinya hemolisis (DeLoughery, 2013). Temuan terbaru menunjukkan bahwa Rh protein memediasi interaksi kunci dengan sitoskeleton melalui protein 4.2 dan ankyrin (Westhoff, 2007). Ankyrin merupakan protein encoding yang berperan dalam aktivitas sel (proliferasi, mobilisasi, dan interkasi membran dengan sel lain). Ankyrin dapat dibedakan menjadi dua, yaitu ANK1 yang ditemukan pada eritrosit dan ANK2 yang ditemukan pada otot jantung. Mutasi pada ANK1 menyebabkan terjadinya hemolisis dan sferositosis (PubMed, 2016). b. Cold Aglutinin Disease (CAD) Antibodi IgM pada CAD umumnya menyerang sistem golongan darah I/i. Ekspresi antigen i tinggi umumnya terjadi pada bayi dan setelah usia 18 bulan atau lebih (dewasa) ekspresi antigen i menurun sedangkan ekspresi antigen I meningkat (Marcus et al, 2014). Antibodi anti-I mendeteksi adanya antigen I dan lebih spesifik terhadap antigen i (Yu, Twu, Chang, and Lin, 2001). Mutasi gen yang mengkode I beta-1,6-N-acetyl glucosamine transferase (I beta-1,6-GlcNAcT, GCNT2) yang bertanggung jawab terhadap konversi antigen i menjadi antigen I menyebabkan ekspresi antigen i lebih tinggi pada dewasa dibandingkan dengan ekspresi antigen I (PubMed, 2016). Antibodi anti-I yang lebih spesifik terhadap antigen i akan menempel dan menyebabkan IgM yang telah teraglutinasi pada suhu dingin kemudian menempel pada kompleks tersebut dan mengaktifkan sistem komplemen sehingga menyebabkan terjadinya hemolisis.


c. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH) Pk dan P merupakan antigen pada permukaan membran eritrosit yang disintesis pada tahapan glycosyltransferase. Mutasi gen A4GALT1 dan B3GALNT1 yang mengkode glycosyltransferase menyebabkan ekspresi antigen Pk dan P lebih tinggi dari normal sehingga memicu munculnya IgM dan/atau IgG3 berikatan membentuk kompleks dengan antigen tersebut dan terjadi hemolisis (PubMed, 2016). Beberapa faktor lain yang dapat memicu munculnya autoantibodi, yaitu genetik, infeksi, gangguan inflamasi, obat, dan gangguan limfoproliferatif (Chaundhary et al, 2014). Autoantibodi yang mengikat eritrosit dengan struktur antigen berbeda menyebabkan terjadinya hemolisis melalui sistem komplemen (Sarper, Kılıç, Zengin, and Gelen, 2011). Komplemen merupakan sistem yang terdiri atas sejumlah protein yang berperan dalam pertahanan pejamu, baik dalam sistem imun non spesifik maupun sistem imun spesifik. Komplemen merupakan salah satu sistem enzim serum yang berfungsi dalam inflamasi, opsonisasi, dan kerusakan (lisis) membrane pathogen. Terdapat sembilan komponen dasar komplemen yaitu C1 sampai C9 yang bila diaktifkan, dipecah menjadi bagian-bagian yang besar dan kecil (C3a, C4a, dan sebagainnya) dengan masing-masing fungsi dijabarkan dalam Tabel II. Sistem komplemen yang semula diketahui diaktifkan melalui 2 jalur, yaitu jalur klasik dan alternatif, namun sekarang diketahui juga dapat terjadi jalur lektin. Jalur klasik diaktifkan oleh kompleks imun sedang jalur alternatif dan jalur lektin tidak (Baratawidjaja dan Rengganis, 2012) dapat dilihat pada Gambar 2.


Gambar 2. Aktivasi Komplemen Jalur Klasik (Berentsen et al, 2015) Tabel II. Fungsi Protein Komplemen Protein Komplemen C1qrs C2 C3a dan C5a

C3b C4a C4b C5,6,7 C8,9

Fungsi Meningkatkan permeabilitas vaskuler Mengaktifkan kinin Kemotaksis yang mengarahkan leukosit dan juga berupa anafilotoksin yang dapat merangsang sel mast melepas histamin dan mediator lainnya Opsonin dan adherens imun Anafilotoksin lemah Opsonin Kemotaksis Melepas sitolisin yang dapat menghancurkan sel (lisis) (Baratawidjaja dkk, 2012)


Aktivasi

sistem

komplemen

oleh

kompleks

antigen-autoantibodi

menyebabkan terjadinya hemolisis. Hemolisis pada AIHA dapat terjadi di dalam atau di luar kompartemen vaskuler, sebagai berikut: 1) Hemolisis intravaskuler Hemolisis yang terjadi di dalam kompartemen vaskuler dan melepas komponen darah ke dalam plasma biasanya terjadi pada CAD dan PCH. Hemolisis ini jarang ditemui dan terjadi sebagai hasil fiksasi komplemen pada reaksi transfusi, cidera mekanik, atau faktor toksis yang ditandai dengan hemoglobinemia, hemoglobinuria, ikterus, dan hemosiderinuria (Porth and Matfin, 2009). 2) Hemolisis ekstravaskuler Hemolisis ekstravaskuler terjadi di dalam fagosit mononukleus umumnya terjadi pada warm AIHA. Eritrosit yang abnormal diasingkan dan difagosit oleh makrofag pada limpa. Manifestasi hemolisis ekstravaskuler termasuk anemia, ikterus, dan ditandai dengan splenomegali (Porth et al, 2009). Hemolisis imun (hemolisis intravaskuler dan hemolisis ekstravaskuler) dapat terjadi tergantung pada: Ig-class dari antibodi (IgM dan IgG), kemampuan antibodi untuk mengaktivasi komplemen, dan interaksi antara sistem fagositosis mononuklear. Fagosit penting yang terkait dengan hemolisis imun adalah makrofag, beraksi terutama pada limpa (Permono dkk, 2005).


Berikut penjelasan hemolisis yang disebabkan oleh interaksi antigen dan Igclass antibody: a) Warm-Type Autoimmune Hemolytic Anemia Warm autoantibody syndrome, terjadi akibat antibodi bereaksi maksimal dengan antigen target pada suhu 37°C. Jenis antibodi hampir pada semua kasus adalah isotope IgG (Permono dkk, 2005). Warm AIHA memiliki 2 mekanisme yang menyebabkan hemolisis ekstravaskuler, yaitu Fc receptor-mediated immune adherence dan complement mediated hemolisis dapat dilihat pada Gambar 3.

Gambar 3. Mekanisme Penghancuran Eritrosit pada Warm AIHA (Berentsen et al, 2015)


(1) Fc receptor-mediated immune adherence Eritrosit yang dilapisi autoantibodi dapat dihilangkan dari aliran darah melalui 2 mekanisme, yaitu fagositosis dan lisis. Eritrosit yang dianggap sebagai antigen membentuk suatu kompleks dengan autoantibodi sehingga mengaktifkan protein komplemen yang menyebabkan terjadinya fagositosis oleh makrofag limpa dan menyisakan sferosit (eritrosit yang memiliki ukuran lebih bulat dan memiliki warna yang padat dibandingkan dengan eritrosit normal, serta tidak memiliki warna pucat dibagian tengah). Fc receptor merupakan reseptor yang berada pada makrofag menempel pada IgG sedangkan CR1 pada makrofag merupakan ligan bagi protein komplemen (C3b) akan berikatan sehingga menyebabkan terjadinya fagositosis. Proses lisis terjadi dengan terbentuknya kompleks antigen-autoantibodi yang menyebabkan protein komplemen teraktivasi dan menyebabkan lisis. (2) Complement mediated hemolisis Adanya antigen menyebabkan IgG bergabung membentuk kompleks yang mengaktifkan C1 kemudian terpecah menjadi C1q, C1r, dan C1s. C1qrs selanjutnya mengaktifkan C2 dan C4 kemudian menyebabkan C3 teraktivasi dan membentuk C3b yang

menempel

pada

kompleks

antigen-autoantibodi.

Menempelnya

C3b

menyebabkan terjadinya lisis eritrosit, dan proses ini terjadi di liver. b) Cold Agglutinin Disease (CAD) Cold Agglutinin (CA) adalah antibodi IgM yang terikat pada eritrosit pada suhu rendah yaitu 3-4⁰C (Permono dkk, 2005). CA biasanya ditujukan pada sistem


golongan darah Ii, kebanyakan CA pada CAD spesifik terhadap antigen karbohidrat I. Pendinginan darah melalui bagian akral (ujung jari, hidung, dan telinga) pada sirkulasi memungkinkan CA untuk mengikat eritrosit dan menyebabkan aglutinasi. Mekanisme pengaktifan sistem komplemen pada CAD dapat dilihat pada Gambar 4.

Gambar 4. Mekanisme Penghancuran Eritrosit pada Cold AIHA (Berentsen et al, 2015)

Antigen berikatan dengan kompleks IgM-CA pada permukaan sel yang kemudian mengikat C1 dan dengan demikian memulai komplemen jalur klasik. C1 esterase mengaktifkan C4 dan C2 selanjutnya mengaktifkan C3 konvertase, menyebabkan C3 kemudian dipecah menjadi C3a dan C3b. Setelah kembali ketengah tubuh dengan suhu 37⁰C, IgM-CA lepas dari permukaan sel, sementara C3b terikat


dengan eritrosit yang kemudian dibawa ke hati untuk difagosit. Namun pada eritrosit yang masih bertahan diikat oleh C3d, yaitu C3b yang telah dipecah. c) Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH) Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH) merupakan antibodi cold-reacting dari sub tipe IgG yang jarang. Seperti cold agglutinin, PCH tidak bereaksi dengan eritrosit pada suhu badan, tetapi terikat pada suhu dingin (Permono dkk, 2005). Polyclonal cold-reactive komplek IgG-antibodi pada PCH mengikat antigen protein permukaan eritrosit disebut P. Mekanisme pengaktifan sistem komplemen pada PCH dapat dilihat pada Gambar 5.

Gambar 5. Mekanisme Penghancuran Eritrosit pada Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH) (Berentsenet al, 2015)


Antigen dan antibodi anti-eritrosit membentuk kompleks pada suhu 4⁰C, kemudian kompleks tersebut mengikat C1 pada suhu 37⁰C yang menyebabkan aktivasi C2 dan C4. Selanjutnya C3 konvertase teraktivasi dan dipecah menjadi C3a dan C3b. C3b yang terikat pada kompleks antigen-antibodi anti-eritrosit akan mengaktifkan C5 yang kemudian menyebabkan teraktivasinya protein komplemen C5b,6,7,8,9 dan terjadi lisis sel. Proses yang terjadi pada kedua suhu tersebut disebut antibodi bifase (Donath-Landsteiner Hemolysins). Sampel darah pasien pada uji Donath-Landsteiner’s diinkubasi pada suhu 4⁰C dan kemudian pada 37⁰C sedangkan sampel darah lain diinkubasi pada suhu 37⁰C tanpa dilakukan preinkubasi pada suhu dingin. Apabila muncul autoantibodi bifase, hemolisis akan terjadi hanya pada sampel dengan preinklusi pada suhu 4⁰C. Warm AIHA dan PCH memiliki isotop antibodi yang sama yaitu IgG, sedangkan perbedaan dari kedua jenis AIHA tersebut terletak pada antigen permukaan membran eritrosit (warm AIHA: Rh polipeptida, PCH: protein P) yang akan diikat oleh antibodi dan dapat dideteksi menggunakan direct coombs test. 4. Gejala dan Tanda AIHA Beberapa gejala yang menunjukkan hemolitik berat diantaranya pusing, pening, mudah lelah, malaise, syncope, demam, gangguan pernapasan, kedinginan, ikterus, urin berwarna gelap, dan nyeri perut/punggung. Tanda klinis anemia tergantung pada hemoglobin (sangat rendah) dan dinamik kardiovaskuler: pucat, takikardi, takipnea, hipotensi, atau syok (Lanzkowsky, 2005). Tanda lainnya yang


ditemukan adalah splenomegali dan hepatomegali. Gejala dan tanda yang timbul tidak hanya tergantung pada tingkat keparahan anemia tetapi juga proses hemolitik yang terjadi (Permono dkk, 2005). 5. Diagnosis Seorang pasien yang dicurigai AIHA dapat dilakukan pemeriksaan secara bertahap, yaitu: gejala, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, darah tepi, dan Coombs test. Alur pemeriksaan dapat dilihat pada Gambar 6. a. Gejala AIHA sama seperti anemia meliputi: pusing, pening, mudah lelah, malaise, syncope, demam, kedinginan, nyeri perut/punggung, pucat, takikardi, takipnea, hipotensi, atau syok (Lanzkowsky, 2005). b. Pemeriksaan fisik meliputi: ikterus, urin berwarna gelap, gangguan pernapasan, pucat, splenomegali dan hepatomegali teraba (Lanzkowsky, 2005). c. Pemeriksaan laboratorium dengan kriteria hemolisis terjadi peningkatan jumlah retikulosit, peningkatan indirect bilirubin, penurunan haptoglobin, peningkatan hemoglobin

bebas

(acute/severe

hemolytic

anemia),

peningkatan

Lactat

Dehidrogenase (LDH) (tidak sangat spesifik), hemoglobinuria yang disebabkan peningkatan urobilinogen pada urin (Sills, 2003). d. Gambaran darah tepi menunjukkan adanya proses hemolitik berupa sferositosis, polikromasi, maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, retikulositopenia pada awal anemia. Kadar hemoglobin 3-9 g/dL, jumlah leukosit bervariasi disertai gambaran sel muda (metamielosit, mielosit, dan promielosit), kadang disertai


trombositopeni. Kadar indirect bilirubin meningkat. Gambaran sumsum tulang menunjukkan hiperplasi sel eritropoitik normoblastik (Permono dkk, 2005). e. Coombs test merupakan tes darah klinis yang digunakan sebagai standar dalam diagnosis AIHA menunjukkan hasil positif. Direct Coombs test berguna dalam mendeteksi antibodi pada permukaan eritrosit, sedangkan indirect Coombs test berguna dalam mengidentifikasi antibodi anti-eritrosit pada serum. Tes ini dapat digunakan untuk membedakan warm AIHA dengan cold AIHA. Jika hasil coombs test menunjukan hasil positif dengan adanya IgG atau IgG+C3d dapat dikategorikan sebagai warm AIHA sedangkan jika hasil menunjukkan positif dengan adanya C3d maka dapat dikategorikan sebagai cold AIHA (Hoffman et al, 2014) Negatif Coombs pada AIHA terjadi, tapi jarang pada anak-anak (Sutedjo, 2006). f. Thermal amplitude digunakan untuk mengetahui suhu dimana antibodi mengikat antigen pada permukaan eritrosit (warm (23°C) vs. cold (4/10°C)). Tes ini juga berguna untuk membedakan warm-reactive (IgG) dengan cold-reactive (IgM, kecuali paroxysmal cold hemoglobinuria yang merupakan IgG) (Sills, 2003).


Gambar 6. Alogaritma Diagnosis AIHA (Sills, 2003) 6. Terapi Pasien dengan warm AIHA atau cold AIHA ringan kadang tidak memerlukan pengobatan spesifik, tetapi pada kondisi lain yang dapat mengancam jiwa akibat hemolitik yang berat memerlukan pengobatan yang intensif. Tujuan terapi AIHA yaitu untuk mengembalikan nilai-nilai hematologis normal, mengurangi proses hemolitik dengan menurunkan produksi autoantibodi oleh sel B dan menghilangkan gejala dengan efek samping minimal (Permono dkk, 2005), mecegah tingkat keparahan AIHA yang lebih serius dan komplikasi akibat hemolisis parah, serta


menurunkan morbiditas dan mortalitas dikarenakan anak-anak dengan AIHA memiliki risiko lebih besar untuk penyakit yang lebih berat (Hay et al, 2008). a. Farmakologi Pengobatan pada AIHAdibedakan berdasarkan klasifikasi AIHA yaitu warm dan cold AIHA yang dapat dilihat pada Gambar 8. 1) Pengobatan Warm AIHA

Gambar 7. Alogaritma Pengobatan Warm AIHA (Zanella et al, 2014)


a) Terapi kortikosteroid Kortikosteroid merupakan terapi lini pertama bagi pasien dengan warm AIHA (Zanella et al, 2012). Tujuan pemberian kortikosteroid adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk oleh sel B secara cepat, dan dengan adanya autoantibodi dalam tubuh dapat menyebabkan terjadinya hemolisis. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha and Bagga, 2008). Hidrokortison 8-40 mg/kg BB/hari secara intravena dan diberikan secara terbagi (tiap 8 jam) atau prednison 2-10 mg/kgBB/hari secara peroral. Terapi kortikosteroid dosis tinggi harus dipertahankan selama beberapa hari. Terapi kortikosteroid harus diturunkan secara perlahan selama 3-4 minggu (Lanzkowsky, 2005). b) Intravenous Gammaglobulin (IVIG) digunakan dengan dosis 5 g/kg BB/hari (Lanzkowsky, 2005). c) Agen sitotoksik (1) Antimetabolites: Azathioprine (125 mg/hari), 6-merkaptopurin, dan thioguanine. (2) Alkylating agents: Klorambusil dan siklofosfamid (1 g/m2 setiap 28 hari). (3) Mitotic inhibitors: Vincristine dan vinblastine. Terapi dengan agen sitotoksik harus digunakan hanya pada pasien refrakter terhadap steroid dan splenektomi (Lanzkowsky, 2005). d) Terapi imunosupresif Siklosporin A, agen imunosupresif yang telah digunakan secara luas dalam pengobatan penolakan organ hasil transplantasi dan belum lama ini pada penyakit


autoimun dan anemia aplastik, mungkin memiliki peran dalam pengobatan immunemediated hemolysis, meskipun percobaan prospektif belum selesai (Lanzkowsky, 2005). e) Terapi hormonal Telah terbukti hasil danazol (androgen sintetis) (200 mg 4 kali/hari), yang memiliki masculinizing effect. Efek awal danazol ini tampaknya disebabkan karena penurunan ekspresi aktivitas Fc-reseptor makrofag dan danazol dapat menjadi alternatif untuk terapi kortikosteroid pada beberapa pasien dengan IgG-induced immune hemolytic anemia (Lanzkowsky, 2005). 2) Pengobatan cold AIHA Pengobatan sesuai dengan gangguan yang mendasar. Transfusi darah mungkin diperlukan dengan pemanasan darah pada suhu 37°C selama pemberian dengan cara pemanasan koil atau air mandi bertujuan untuk menghindari aktivasi suhu lebih lanjut dari antibodi. Efficient in-line blood warmers didesain untuk memberikan darah dengan suhu 37°C pada pasien. Pemanasan harus dimonitoring, eritrosit dipanaskan terlalu lama akan cepat hancur dan sangat berbahaya bagi pasien. Terapi cytotoxic agents dengan alkylating agents seperti siklofosfamid dan klorambusil mungkin mampu menurunkan titer cold agglutinins dan mengurangi tingkat hemolisis. Pengobatan dengan kortikosteroid atau splenektomi umumnya tidak efektif. Plasmapheresis mengurangi tingkat cold agglutinins (Lanzkowsky, 2005).


Gambar 8. Terapi pada Primer dan Sekunder Warm dan Cold AIHA (Lechner and Ja¨ger, 2015)

b. Terapi Suportif 1) Transfusi darah Pasien dengan baik warm maupun cold AIHA kemungkinan akan sering membutuhkan transfusi eritrosit untuk mempertahankan kadar hemoglobin, setidaknya sampai perawatan khusus memberikan respon. Tujuan terapi eritrosit terutama untuk memperbaiki oksigenisasi jaringan (Permono dkk, 2005). Keputusan untuk transfusi tidak hanya tergantung pada kadar hemoglobin, tetapi lebih pada status klinis dan komorbiditas pasien (terutama iskemik jantung atau penyakit paru yang berat), ketajaman penyakit di awal, dapat mempercepat perkembangan anemia,


dan adanya hemoglobinuria atau hemoglobinemia dan manifestasi lain dari hemolisis parah (Zanella et al, 2014). Sebelum melakukan transfusi perlu dilakukan pretransfusion testing terlebih dahulu untuk mencegah kemungkinan terjadi inkompatibilitas (aglutinasi) transfusi sel darah merah, seperti: ABO-incompatible donor RBCs, polyagglutinable donor RBCs, A2 atau A2B pasien memiliki serum antiIgA, cold autoantibodies, secara pasif didapat anti-A dan anti-B, antibodi reaktif pada suhu kamar (IgM) (Weinstein, 2012). Transfusi eritrosit dapat dibagi menjadi 5, yaitu: a) Eritrosit pekat (Packed Red Cell). Indikasi: mengatasi keadaan anemia karena keganasan, anemia aplastic, thalassemia, anemia hemolitik, dan lainnya, mengatasi defisiensi yang berat dengan ancaman gagal jantung atau menderita infeksi berat, serta perdarahan akut (Permono dkk, 2005). b) Eritrosit miskin leukosit. Digunakan untuk menghindari/mencegah reaksi transfusi non hemolitik (panas, gatal, menggigil, dan lainnya), dipergunakan pada kasus transfusi berulang, menghindari potensi sensitisasi pada kasus transplantasi jaringan, dan mempunyai masa simpan yang lebih pendek (Permono dkk, 2005). c) Eritrosit beku (Frozen Red Packed Cell). Bertujuan agar eritrosit dapat disimpan lebih lama, sebagian persediaan eritrosit yang jarang dijumpai (Permono dkk, 2005). d) Eritrosit yang diradiasi (Irradiation Blood) Digunakan untuk menghindari reaksi imun yang akan terjadi, radiasi bertujuan untuk menghancurkan sel limfosit yang sering menyebabkan terjadi reaksi Graft Versus Host (GVH) (Permono dkk, 2005).


e) Eritrosit yang dicuci (Wash Red Cell). Dilakukan karena pasien diduga mengalami alergi berat atau reaksi demam terhadap eritrosit atau pasien mengalami defisiensi IgA yang parah dengan antibodi anti Ig-A yang tidak sesuai dengan pendonor (Norfolk, 2013). Hal yang perlu diketahui dalam melakukan transfusi eritrosit: (1) Apabila antibodi spesifik diidentifikasi donor yang sesuai dapat dipilih. Antibodi biasanya berlaku sebagai panagglutinin, jika tidak ada darah yang sesuai dapat ditemukan. (2) Washed packed red cells harus digunakan dari donor yang eritrosit menunjukkan aglutinasi setidaknya dalam serum pasien. (3) Volume darah yang ditransfusikan harus dalam jumlah yang cukup untuk meringankan kardiopulmonari karena anemia. (4) Penggunaan darah dibuat relatif aman dengan biologic cross-matching, transfusi darah dengan volume yang relatif kecil pada waktu tertentu, dan penggunaan seiring dengan terapi kortikosteroid dosis tinggi. (Lanzkowsky, 2005) 2) Splenectomy Splenectomy merupakan terapi lini kedua diindikasikan jika proses hemolitik terus terjadi secara cepat meskipun terapi kortikosteroid dan IVIG dengan dosis tinggi selama 3-4 minggu dan kebutuhan transfusi eritrosit untuk mempertahankan tingkat hemoglobin yang wajar (Lanzkowsky, 2005). Tetapi mengingat komplikasi splenektomi (sepsis), maka tindakan ini perlu dipertimbangkan (Permono dkk, 2005).


3) Plasmapheresis Plasmapheresis telah berhasil memperlambat laju hemolisis pada pasien dengan severe IgG-induced immune hemolytic anemia (Lanzkowsky, 2005). 7. Monitoring Karena kondisi ini dapat mengancam jiwa, maka perlu dilakukan monitoring berikut: a. Kadar hemoglobin (tiap 4 jam) b. Jumlah reticulocyte (tiap hari) c. Ukuran splenic (tiap hari) d. Hemoglobinuria (tiap hari) e. Kadar haptoglobin (tiap minggu) f. Coombs’ test (tiap minggu) (Lanzkowsky, 2005) B. Drug Related Problems (DRPs) 1. Definisi Drug Related Problems (DRPs) merupakan kejadian yang tidak diinginkan atau risiko yang dialami oleh pasien selama proses terapi menggunakan obat yang menghambat atau menunda terapainnya tujuan terapi yang diinginkan secara aktual maupun potensial yang dapat terjadi disetiap tahapan penggunaan obat (Cipolle et al, 2004). DRP aktual merupakan masalah yang berkaitan dengan terapi obat selama proses pengobatan berlangsung, sedangkan DRP potensial merupakan masalah yang


kemungkinan terjadi berkaitan dengan terapi obat dikemudian hari (Cipolle et al, 2004). Efektifitas Tidak perlu terapi obat Perlu terapi obat

Dosis terlalu rendah Dosis terlalu tinggi

Indikasi

Produk obat

Regimen dosis

Obat tidak efektif Efek samping obat

Outcome

Ketidakpatuhan pasien

Keamanan

Gambar 9. Tahapan Penggunaan Obat dan Letak Kejadian DRPs (Cipolle et al, 2004) 2. Kategori dan Penyebab DRPs dapat dibagi menjadi beberapa kategori yang disebabkan beberapa hal, yaitu: a. Tidak perlu obat (Unnecessary drug therapy) 1) Tidak adanya indikasi medik yang valid untuk terapi pada saat itu 2) Berbagai obat digunakan untuk kondisi yang hanya membutuhkan satu obat 3) Kondisi medis yang lebih tepat menggunakan terapi non-obat 4) Terapi untuk pencegahan efek samping 5) Penyalahgunaan obat


b. Perlu obat (Need for additional drug therapy) 1) Kondisi yang membutuhkan terapi baru 2) Terapi obat pencegahan untuk mengurangi risiko timbulnya risiko baru 3) Membutuhkan tambahan terapi untuk mencapai efek sinergis dan aditif. c. Obat salah (Wrong drug) 1) Obat tidak efektif untuk kondisi pasien 2) Kondisi medis tidak dapat disembuhkan dengan obat yang diberikan 3) Bentuk sediaan obat tidak sesuai 4) Obat tidak efektif untuk indikasi d. Dosis kurang (Dosage too low) 1) Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan 2) Interval dosis terlalu besar untuk menghasilkan respon yang diinginkan 3) Interaksi obat mengurangi jumlah obat aktif yang tersedia 4) Durasi terapi obat terlalu singkat untuk menghasilkan respon yang diinginkan e. Efek samping obat dan interaksi obat (Adverse drug reaction) 1) Obat menyebabkan reaksi tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis 2) Diperlukan obat yang aman karena faktor risiko 3) Interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan 4) Regimen dosis diberikan atau berubah terlalu cepat 5) Obat menyebabkan reaksi alergi 6) Obat merupakan kontraindikasi karena adanya faktor risiko


f. Dosis berlebih (Dosage too high) 1) Dosis terlalu tinggi 2) Frekuensi obat terlalu sering 3) Durasi obat terlalu panjang 4) Interaksi obat menyebabkan reaksi toksik 5) Dosis obat diberikan terlalu cepat g. Ketidakpatuhan pasien (Noncompliance) 1) Pasien tidak memahami instruksi 2) Pasien lebih memilih tidak meminum obat 3) Pasien lupa meminum obat 4) Obat terlalu mahal bagi pasien 5) Pasien tidak dapat menelan atau mengelola obat tersebut sendiri dengan tepat 6) Obat tidak tersedia untuk pasien (Cipolle et al, 2004) C. Pasien Anak Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2014 tentang upaya kesehatan anak, anak adalah seseorang yang sampai berusia 18 tahun termasuk anak yang masih dalam kandungan. Anak dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori umur, yaitu: 1. Bayi baru lahir adalah bayi umur 0 sampai dengan 28 hari. 2. Bayi adalah anak mulai umur 0 sampai 11 bulan. 3. Anak balita adalah anak umur 12 bulan sampai dengan 59 bulan.


4. Anak prasekolah adalah anak umur 60 bulan sampai 72 bulan. 5. Anak usia sekolah adalah anak umur lebih dari 6 tahun sampai sebelum berusia 18 tahun. 6. Remaja adalah kelompok usia 10 tahun sampai berusia 18 tahun. Pasien anak denagn AIHA membutuhkan perhatian khusus terkait dengan perkembangan fungsi organ tubuh yang belum sempurna sehingga menyebabkan adanya perbedaan parameter farmakokinetik dan farmakodinamik (Soldin et al, 2002), perbedaan sistem ADME (Absorption, Distribution, Metabolism, dan Elimination) dan efektifitas serta keamanan penggunan obat pada setiap kelompok umur dibandingkan dengan orang dewasa (Dipiro et al, 2008). D. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan memberikan gambaran mengenai Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien AIHA anak, meliputi: tidak perlu obat (unnecessary drug therapy), perlu obat (need for additional drug therapy), obat salah (wrong drug), dosis kurang (dosage too low), efek samping obat dan interaksi obat (adverse drug reaction), serta dosis berlebih (dosage too high) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014.


BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian mengenai Evaluasi DRPs pada pasien AIHA anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 merupakan penelitian deskriptif observasional dengan rancangan case series dan pengambilan data bersifat retrospektif. Penelitian ini termasuk dalam penelitian observasional karena dilakukan penggalian informasi secara sederhana melalui sumber data yang telah tersedia yaitu rekam medis pasien (WHO, 2013). Penelitian deskriptif dilakukan dengan pengumpulan, analisis, dan interpretasi data serta tidak dimaksudkan untuk menguji hipotesis (Arikunto, 2006). Case series merupakan kumpulan dari kasus yang sama dengan suatu kondisi dalam periode waktu tertentu yang kemudian dievaluasi dan dideskripsikan hasil klinisnya (Strom and Kimmel, 2006). Penelitian ini dilakukan secara retrospektif karena data yang diperoleh melalui penelusuran dokumen terdahulu, yaitu lembar rekam medis pasien anak dengan AIHA. B. Variabel Penelitian Variabel dalam penelitian ini adalah pola penggunaan obat dan DRPs, yang meliputi: tidak perlu obat (unnecessary drug therapy), perlu obat (need for additional drug therapy), obat salah (wrong drug), dosis kurang (dosage too low), efek samping

32


obat dan interaksi obat (adverse drug reaction), serta dosis berlebih (dosage too high) pada pasien anak dengan diagnosis AIHA. C. Definisi Operasional 1. Pola penggunaan obat merupakan terapi farmakologis yang diterima subjek penelitian selama dirawat di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 meliputi jenis obat dan rute pemberian serta terapi suportif. 2. Drug Related Problems (DRPs) yang dikaji dalam penelitian ini meliputi 6 kategori, yaitu tidak perlu obat, perlu obat, obat salah, dosis kurang, efek samping obat dan interaksi obat, serta dosis berlebih. 3. Evaluasi DRPs merupakan penilaian mengenai permasalahan yang timbul selama penggunaan obat pada pasien anak dengan diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 dengan menggunakan metode SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan). Metode SOAP merupakan suatu strategi dalam situasi analisis catatan medis berdasarkan masalah kesehatan pasien. Metode ini terdiri atas 4 elemen, yaitu: subjective (S): berisi informasi subjektif dalam rekam medis; objective (O): berisi data yang dimasukkan ke dalam catatan kesehatan seperti beberapa hasil tes, prosedur dan evaluasi; data ini dapat berupa tanda vital, temuan pemeriksaan fisik, hasil X-ray, ECG, obat dan lainnya; assessment (A): mengacu pada informasi subjektif dan objektif

yang harus

digunakan untuk mengembangkan rencana terapi; plan (P): mencakup semua rekomendasi selama analisis, menetapkan perubahan obat dan strategi yang dipilih, tujuan yang akan dicapai dan parameter yang harus dipantau (Becerra,


Martinez, Bohorquez, Guevara, Ramirez, 2012). Bagian plan pada penelitian ini diganti dengan recommendation dikarenakan penelitian menggunakan pendekatan secara retrospektif sehingga analisis yang dilakukan bertujuan untuk memberikan rekomendasi atas masalah yang terjadi. Digunakan metode tersebut dikarenakan metode SOAP merupakan metode yang tradisional, suatu metode yang biasa digunakan ketika tenaga medis dan kefarmasian berkomunikasi dengan pasien dan membuat catatan dokumentasi berdasarkan informasi yang didapat dari pasien (Shoolin, Ozeran, Hamann, Bria, 2013). Evaluasi DRPs dilakukan berdasarkan beberapa acuan: a. Evaluasi tanda dan gejala pasien, meliputi: Manual of Pediatric Hematology and Oncology 4th Edition (Lanzkowsky, 2005), Practical Alogarithms in Pediatric Hematology and Oncology (Sills, 2003), Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Sutedjo, 2006), Current Diagnosis & Treatment Pediatric 9th Edition (Hay et al, 2008), Temperature measurement in pediatrics (Leduc and Woods, 2015). b. Evaluasi terapi farmakologis pasien, meliputi: Treatment of autoimmune hemolytic anemias (Zanella et al, 2014), How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults (Lechner et al, 2015), Autoimmune Hemolytic Anemia (DeLoughery, 2013), Pulse Steroid Therapy (Sinha et al, 2008), A Different Look at Corticosteroids (Zoorob, 1998), Useful medications for Oral Conditions (AAPD, 2015), A practical guide to the monitoring ad management of the complicatons of systemic corticosteroid therapy (Liu, Ahmet, Ward, Krishnamoorthy, Mandelcorn, Leigh et


al, 2013), Clinical report-Fever and Antipyretic Use in Children (Sullivan and Farrar, 2015). c. Evaluasi terapi suportif pasien, meliputi: Transfusion Medicine (Norfolk, 2013), Best practices for blood product administration (Bielefeldt and DeWitt, 2009). D. Subjek Penelitian Subjek penelitian ini adalah pasien anak yang terdiagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. Kriteria inklusi penelitian ini yaitu satu atau lebih kasus dalam satu nomor rekam medis dengan usia pasien ≤ 18 tahun yang menjalani perawatan di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 dengan AIHA primer (idiopathic) Kriteria eksklusi dari penelitian ini yaitu pasien dengan AIHA sekunder, meninggal sebelum mendapatkan terapi pengobatan, rekam medis pasien AIHA anak rawat inap yang tidak lengkap dan sulit terbaca. Berdasarkan hasil print out dari bagian rekam medis, terdapat 28 rekam medis pasien AIHA pada anak, namun sembilan rekam medis sedang digunakan untuk catatan perkembangan kondisi pasien AIHA anak yang sedang melakukan rawat inap saat itu, sehingga dilakukan penelusuran data terhadap 19 rekam medis dan ditemukan sembilan rekam medis yang memenuhi kriteria inklusi sementara sisanya merupakan kasus AIHA sekunder dan lembar rekam medis yang tidak lengkap. Sembilan rekam medis merupakan sembilan pasien yang menjalani rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. Satu pasien dapat menjalani


rawat inap lebih dari satu kali pada tanggal, bulan, ataupun tahun yang berbeda sehingga diperoleh 12 kasus dari 9 rekam medis. AIHA Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 237 pasien dengan 342 kasus

Dewasa usia 26-45 tahun

20 rekam medis dengan 21 kasus

Eksklusi 6 kasus

Inklusi 15 kasus

Anak usia ≤ 18 tahun


Eksklusi 26 kasus: 9 kasus: rekam medis sedang digunakan rawat inap 8 kasus: data tidak lengkap yang memuat informasi catatan perkembangan pasien 9 kasus: AIHA sekunder

Lansia usia ≥ 60 tahun


Eksklusi 57 kasus

Inklusi 9 kasus

AIHA+ SLE


Eksklusi 37 kasus:

Inklusi 6 kasus

Inklusi 12 kasus

Gambar 10. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta


E. Bahan dan Instrumen Penelitian 1. Bahan Penelitian Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar rekam medis rawat inap pasien anak dengan diagnosis AIHA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. 2. Instrumen Penelitian Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah form yang digunakan saat proses pengambilan data dari lembar rekam medis pasien anak dengan AIHA yang dirawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. Form ini memuat informasi subjektif dan objektif selama pasien menjalani rawat inap. F. Waktu dan Lokasi Penelitian Waktu kerja penelitian ini pada tanggal 26 Juni 2015 sampai 10 Oktober 2015 di bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Jalan Kesehatan No. 1 Sekip, Yogyakarta. G. Tata Cara Penelitian 1. Persiapan Tahap ini dilakukan survei jumlah pasien AIHA anak yang menjalani rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 kemudian dilakukan perijinan untuk melakukan penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.


2. Analisis Situasi Tahap ini dilakukan pemastian data yang diambil telah memadai untuk dilakukan evaluasi. Tahap ini dilakukan dengan menggunakan data yang diambil dari beberapa kasus kemudian dilakukan evaluasi atas data tersebut. 3. Pengumpulan Data a. Penelusuran Data Proses ini dilakukan dengan melihat print out data dari bagian rekam medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang kemudian dilakukan penelusuran berdasarkan nomor rekam medis pasien AIHA anak rawat inap tahun 2009-2014. b. Pengambilan Data Proses ini dilakukan dengan menyalin data yang ada di lembar rekam medis pasien AIHA anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 meliputi identitas pasien, diagnosis, keluhan utama, tanggal rawat, riwayat penyakit dan penggunaan obat, status keluar, hasil pemeriksaan, catatan keperawatan dan perkembangan pasien, serta terapi farmakologis yang diberikan kepada pasien. Informasi mengenai terapi farmakologis dalam penelitian ini disajikan dalam nama generik. 4. Analisis Data Data yang diperoleh dianalisis secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk diagram dan tabel.


H. Tata Cara Analisis Hasil 1. Karakteristik pasien a. Distribusi pasien berdasarkan kelompok umur dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu bayi (0-11 bulan), anak balita (12-59 bulan), anak pra sekolah (60-72 bulan), anak usia sekolah (6-18 tahun) dengan menghitung jumlah kasus pada setiap kelompok umur per jumlah kasus yang dianalisis dikali 100%. b. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu lakilaki dan perempuan, dengan menghitung jumlah kasus pada setiap kelompok jenis kelamin per jumlah keseluruhan kasus yang dianalisis dikali 100%. 2. Pola Pengobatan a. Farmakologis 1) Persentase jenis obat yang diberikan pada pengobatan AIHA diperoleh dengan menghitung jumlah kasus yang mendapat jenis obat tertentu per jumlah keseluruhan kasus yang dianalisis dikali 100%. 2) Persentase rute pemberian obat yang diberikan pada pengobatan AIHA diperoleh dengan menghitung jumlah kasus yang mendapat rute obat tertentu per jumlah keseluruhan kasus yang dianalisis dikali 100%. Rute pemberian obat dapat dibagi menjadi dua, yaitu enteral dan parenteral. b. Terapi suportif Persentase jenis terapi suportif yang yang diterima pasien AIHA diperoleh dengan menghitung jumlah kasus yang mendapat jenis terapi tertentu per jumlah keseluruhan kasus yang dianalisis dikali 100%.


3. Drug Related Problems (DRPs) Evaluasi DRPs dilakukan dengan menggunakan metode SOAP. Drug Related Problems (DRPs) dirangkum dengan mengelompokkan kasus ke dalam enam kategori (tidak perlu obat, perlu obat, obat salah, dosis kurang, dosis berlebih, efek samping obat dan interaksi obat) yang kemudian dihitung persentase temuan DRPs dengan menghitung jumlah kasus pada setiap kategori DRPs per jumlah keseluruhan kasus DRP dikali 100%. I. Keterbatasan Penelitian Keterbatasan penelitian ini adalah evaluasi DRPs yang hanya dilakukan berdasarkan data yang tertera dalam lembar rekam medis pasien dan tidak dilakukan konfirmasi ke tim medis karena sulit mendapatkan akses untuk melakukan konfirmasi tersebut. Tidak adanya konfirmasi ke tim medis menyebabkan analisis DRPs hanya terbatas pada data yang tertera dalam lembar rekam medis tanpa mengetahui alasan maupun tujuan pemilihan terapi oleh tenaga kesehatan tersebut. Analisis DRPs sebaiknya dilakukan dengan konfirmasi ke tim medis agar tidak terjadi perbedaan pandangan dalam penilaian DRPs. Perkembangan dan kondisi pasien sebenarnya yang berkaitan dengan analisis DRPs tidak dapat diamati lebih lanjut pada penelitian retrospektif. Keterbatasan lain yaitu dimungkinkan adanya perbedaan sumber referensi yang digunakan antara rumah sakit dan penelitiaan, tulisan yang sulit terbaca serta adanya lembar rekam medis yang tidak lengkap mencantumkan informasi yang dibutuhkan peneliti.


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Pasien 1. Distribusi Pasien Berdasarkan Kelompok Umur Pasien AIHA anak yang diteliti dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu bayi (0-11 bulan), anak balita (12-59 bulan), anak pra sekolah (60-72 bulan), dan anak usia sekolah (6-18 tahun). Distribusi pasien AIHA anak berdasarkan kelompok umur dapat dilihat pada Gambar 11.

Gambar 11. Distribusi Pasien AIHA Anak Rawat Inap Berdasarkan Kelompok Umur di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 (n=12) Gambar 11 menunjukkan bahwa pasien anak yang dirawat inap didominasi oleh pasien usia 6-18 tahun sebanyak 89%, diikuti dengan 11% pasien usia 60-72 bulan, 0% pasien usia 12-59 bulan, dan 0% pasien usia 0-11 bulan. Infeksi merupakan penyebab terjadinya AIHA paling dominan pada anak-anak (Aladjidi, et al, 2011). Terjadinya AIHA pada anak-anak dan remaja jarang terjadi, dan angka kejadian tepatnya tidak diketahui. Diperkirakan angka kejadian 0.2 per 1.000.000

41


individu dibawah usia 20 tahun dengan puncak kejadian pada anak-anak usia pra sekolahpada anak laki-laki (Oliveira, Oliveira, Murao, Vieira, Gresta, Viana, 2006) dengan usia rata-rata diagnosis 3,8 tahun (Chou et al, 2015), meskipun selama remaja pasien perempuan lebih mendominasi (Oliveira et al, 2006). 2. Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin

Gambar 12. Distribusi Pasien AIHA Anak Rawat Inap Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 (n=12) Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukan 0% anak laki-laki dan 100% anak perempuan dapat dilihat pada Gambar 12. Penyakit AIHA lebih sering muncul pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan, namun dengan bertambahnya usia anak perempuan lebih mendominasi (Oliveira et al, 2006). Perbedaan jenis kelamin merupakan hal penting dalam terjadinya penyakit autoimun. Perbedaan penting yang mendasar yaitu hormon seks dan/atau sex-linked gene inheritance yang mungkin menyebabkan perempuan lebih rentan terhadap penyakit autoimun (Voskuhl, 2011). Perkembangan hormon seks pada usia anak-anak antara anak laki-laki dan anak perempuan tidak jauh berbeda. Perbedaan perkembangan


hormon seks antara anak laki-laki dan anak perempuan terjadi setelah mengalami pubertas yang ditandai dengan perubahan fisik, psikis, dan pematangan fungsi seksual. Perempuan memiliki hormon yang lebih kompleks dari pada laki-laki. Hormon estrogen pada perempuan dapat merangsang produksi antibodi oleh sel B yang dimungkinkan juga bertanggung jawab untuk terjadinya penyakit autoimun. Hormon androgen pada laki-laki umumnya bersifat imunosupresif sehingga dapat menekan kemungkinan terjadinya proses autoreaktif (Baratawidjaja dkk, 2012). B. Pola Penggunaan Obat 1. Farmakologis a. Jenis Obat Gambaran umum distribusi penggunaan obat pada pasien AIHA anak rawat inap berdasarkan kelas terapi menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328 Tahun 2013 tentang formularium nasional disajikan pada Tabel III. Tabel III. Pola Penggunaan Obat pada Pasien AIHA Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 No.

Kelas Terapi

1

Hormon dan Antihormon

2 3 4

Analgesik (Non-narkotik) Antasida dan antiulkus Vitamin dan mineral

Jenis Obat Kortikosteroid (Metilprednisolon) Parasetamol Ranitidin Vitamin B1

Jumlah Kasus Persentase (n=12) (%) 12

100

5 1 1

42 8 8


1) Hormon dan Antihormon Kelas terapi hormon dan antihormon yang digunakan dalam penanganan AIHA adalah kortikosteroid. Kortikosteroid merupakan analog sintetik dari hormon steroid yang diproduksi oleh korteks adrenal. Seperti hormon alami, kortikosteroid memiliki glukokortikoid (kortisol) dan/atau sifat mineralkortikoid (aldosteron). Mineralkortikoid diatur oleh system renin-angiotensin dan memiliki sifat saltretaining. Mineralkortikoid mempengaruhi transport ion di sel epitel pada tubulus ginjal dan terutama terlibat dalam regulasi elektrolit dan keseimbangan air. Glukokortikoid diatur terutama oleh kortikotropin (ACTH) dan dapat memiliki efek anti-inflamasi, serta beberapa efek metabolik dan imunogenik pada tubuh (Zoorob, and Cender, 1998). Kortikosteroid merupakan lini utama pada pengobatan AIHA yang digunakan sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun (Sinha et al, 2008). Penggunaan kortikosteroid dalam AIHA bertujuan untuk menekan antibodi antieritrosit yang terbentuk, dengan adanya antibodi dalam tubuh dapat merusak eritrosit. Kortikosteroid bekerja dengan menurunkan produksi auto-antibodi oleh sel B, mengurangi kepadatan reseptor Fc-gamma pada fagosit di limpa. Kortikosteroid digunakan sampai kadar hemoglobin ≥ 10 g/dL tercapai (Zanella et al, 2014). Apabila hemoglobin telah stabil maka dosis kortikosteroid yang digunakan harus diturunkan secara perlahan (tapering off) (Zeerleder, 2011). Saat ini, evidence-based guidelines terkait dengan tapering off corticosteroid belum tersedia, namun secara khusus tapering off merupakan bagian protokol dalam pengobatan dengan menggunakan


kortikosteroid sebelum penggunaan kortikosteroid dihentikan untuk mengurangi risiko terjadinya efek samping dan risiko terjadinya kekambuhan (Liu et al, 2013). Penggunaan kortikosteroid jangka panjang dapat menimbulkan efek samping potensial

serius

seperti:

penyakit

gastrointestinal,

penyakit

kardiovaskuler,

kemungkinan terjadinya infeksi, gangguan hormon, ketidakseimbangan elektrolit, osteoporosis, gangguan pengelihatan, gangguan otot dan saraf, serta gangguan kulit (Zoorob et al, 1998) sehingga dalam penggunaanya perlu dilakukan pemantauan yang ketat. Prednison merupakan kortikosteroid paling banyak digunakan dalam beberapa standar terapi AIHA dan penggunaannya dapat digantikan dengan kortikosteroid lainnya dalam golongan yang sama. Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan metilprednisolon sebagai protokol AIHA. Prednison dan metilprednisolon merupakan kortikosteroid yang memiliki golongan sama yaitu imunosupresan poten aksi sedang (Liu et al, 2013). Kelebihan metilprednisolon berdasarkan equivalent glucocorticoid dose yaitu memiliki dosis yang lebih rendah dari prednison untuk menghasilkan efek terapi yang sama, memiliki efek imunosupresan yang lebih baik dari prednison, dan kecenderungan yang rendah untuk menginduksi retensi sodium dan air dibandingkan dengan prednison (Sinha et al, 2008) karena efek mineralokortikoid yang lebih redah dibandingkan dengan prednisone (Liu et al, 2013). Kortikosteroid dengan aksi panjang seperti deksametason hanya dibatasi pada terapi akut dan harus dihindari untuk penggunaan jangka panjang seperti pada warm AIHA yang umumnya bersifat


kronis (Patt, Bandgar, Lila, and Shah, 2013). Gambaran penggunaan kortikosteroid pada penelitian ini disajikan pada Tabel III. 2) Analgesik (Non-narkotik) Tujuan utama dari terapi demam pada anak adalah untuk meningkatkan kenyamanan dan menormalkan kembali suhu tubuh (Sullivan et al, 2015). Analgesik (Non-narkotik) dan antipiretik digunakan sebanyak 42% pada kasus penelitian ini. Parasetamol sering digunakan pada terapi demam anak-anak. Parasetamol bekerja di hipotalamus yang meregulasi suhu tubuh dan dapat bekerja di perifer untuk memblokir impuls nyeri, serta dapat juga menghambat sintesis prostaglandin di CNS (Botting, 2000). Parasetamol memiliki keuntungan tidak berpengaruh pada sistem kardiovaskular dan pernapasan, tidak mempengaruhi keseimbangan asam-basa, juga tidak memiliki efek pada trombosit, tidak mengiritasi lambung. Dalam dosis terapi, tidak membahayakan fungsi hati. Gambaran penggunaan analgesik (non-narkotik) dan antipiretik pada penelitian ini disajikan pada Tabel III. 3) Antasida dan Antiulkus Antasida dan antiulkus digunakan sebanyak 8% pada kasus dalam penelitian ini. Obat yang digunakan yaitu ranitidin merupakan H2-Receptor Antagonists yang sangat selektif, reversibel, dan merupakan antagonis kompetitif untuk aksi histamin pada H2-reseptor. Ranitidin dapat mengurangi volume sekresi lambung serta jumlah asam lambung yang disekresikan (Chelimsky and Czinn, 2001). Gambaran penggunaan antasida dan antiulkus pada penelitian ini disajikan pada Tabel III.


4) Vitamin dan Mineral Vitamin dan Mineral sebenarnya tidak diindikasikan pada AIHA, tetapi anemia dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan terjadinya perubahan irama jantung. Perubahan ini dikarenakan jantung berupaya keras memompa darah dengan sedikit oksigen ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan jaringan. Vitamin B1 dapat menurunkan risiko terjadinya aritmia (Crook, FRCPath, Hally, and Panteli, 2001). Gambaran penggunaan vitamin dan mineral pada penelitian ini

disajikan pada Tabel III. b. Rute Pemberian Obat Terdapat 2 rute pemberian obat yaitu rute sistemik dan lokal. Penanganan AIHA digunakan rute sistemik dimana obat mencapai sirkulasi sistemik sehingga obat dapat memberikan efek dengan segera. Rute sistemik terdiri dari rute enteral yaitu obat diberikan melalui saluran gastrointestinal, sedangkan rute parenteral yaitu obat diberikan langsung ke saluran sistemik. Gambaran umum penggunaan obat berdasarkan rute pemberian dapat dilihat pada Tabel IV. Seluruh kasus pada penelitian ini menggunakan obat dengan rute enteral maupun parenteral. Obat yang diberikan secara enteral dengan klasifikasi peroral pada kasus penelitian ini umumnya digunakan jika perlu ataupun obat yang sedang pada tahap tapering off dan pasien hendak pulang. Keuntungan dari rute peroral yaitu nyaman (pasien dapat menggunakan sendiri, tidak merasa sakit, dan mudah dalam penggunaan), absorpsi (berlangsung selama obat tersebut berada disaluran cerna/usus), dan murah (jika dibandingkan dengan rute parenteral), sedangkan kerugiannya yaitu hanya sebagian


obat yang dapat diserap, adanya first pass effect, kemungkinan terjadinya iritasi mukosa lambung, efek yang lama untuk kasus darurat, dan tidak dapat digunakan untuk pasien yang tidak sadar. Obat parenteral dengan klasifikasi intravaskuler digunakan umumnya karena kondisi pasien AIHA anak termasuk dalam status klinis yang berat berdasarkan pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan laboratorium. Keuntungan dari pemberian secara intravaskuler yaitu tepat, akurat, onset segera, dapat diberikan dengan dosis besar, dan dapat diberikan pada pasien yang tidak sadar. Sedangkan kerugian dari pemberian secara intravaskuler yaitu nyeri ditempat suntikan, konsentrasi tinggi cepat dicapai, dan kemungkinan risiko emboli (Verma, Thakur, Deshmukh, Jha, and Verma, 2010). Tabel IV.

Penggunaan Obat Berdasarkan Rute Pemberian pada Pasien AIHA Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 20092014

Nomor

Rute Pemberian Obat

1 2

Parenteral Enteral

Jumlah Kasus (n=12) 12 9

Persentase (%) 100 75

2. Terapi Suportif Gambaran umum distribusi jenis terapi suportif yang diterima pasien AIHA anak rawat inap disajikan pada Tabel V. Tabel V.

Profil Terapi Suportif yang Diterima Pasien AIHA Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

Kelas Terapi Transfusi darah

Jenis Transfusi PRC WRC

Jumlah Kasus (n=12) 5 3

Persentase (%) 42 25


Transfusi donor

kepada

merupakan rangkaian proses pemindahan darah dari seorang resipien.

Transfusi

bertujuan

untuk

mengembalikan

dan

mempertahankan volume peredaran darah normal, mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah, meningkatkan oksigenasi jaringan, serta memperbaiki fungsi hemostatis (Permono dkk, 2005). Pasien AIHA akan sering membutuhkan transfusi eritrosit untuk menjaga kadar hemoglobin dalam darah sampai terapi yang dijalani memberikan efek. Transfusi dilakukan tidak hanya berdasarkan kadar hemoglobin, tetapi juga pada status klinis pasien dan komorbiditas pasien (Zanella et al, 2014). Transfusi pada penelitian ini terdapat dua jenis komponen darah yang digunakan saat transfusi pasien AIHA anak di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yaitu transfusi Packed Red Cells (PRC) dan Washed Red Cells (WRC) Transfusi PRC bertujuan untuk meningkatkan jumlah eritrosit normal sehingga dapat meningkatkan status klinis pasien (Permono dkk, 2005) sedangkan transfusi WRC dilakukan karena pasien diduga mengalami alergi berat, reaksi demam terhadap eritrosit atau pasien mengalami defisiensi Ig-A yang parah dengan antibodi anti Ig-A yang tidak sesuai dengan pendonor (Norfolk, 2013). Transfusi WRC dilakukan apabila pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis terhadap transfusi PRC, reaksi alergi atau anafilaksis parah terhadap produk transfusi darah. Perbedaan transfusi PRC dan WRC terletak pada jumlah plasma yang tersedia. Transfusi PRC memiliki komponen sel darah merah yang masih lengkap sedangkan pada transfusi WRC sebagian besar plasma telah dihilangkan (<0,5 g sisa plasma per unit) untuk mecegah terjadinya reaksi


transfusi akibat adanya antibodi plasma (Norfolk, 2013). Selama dilakukan transfusi perlu dipantau untuk kemungkinan terjadinya reaksi transfusi seperti demam atau menggigil, nyeri pinggang, perubahan tanda vital, mual, sakit kepala, urtikaria, dyspnea, dan bronkospasme (Bielefeldt et al, 2009). C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Identifikasi DRPs pada penelitian ini dilakukan dengan mengevaluasi permasalahan yang timbul berkaitan dengan penggunaan obat pada pasien AIHA anak yang dirawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. Kasus yang dievaluasi kemudian dimasukkan dalam kategori DRPs, yaitu: perlu obat, tidak perlu obat, obat salah, dosis kurang, dosis berlebih, serta interaksi dan efek samping. Analisis dilakukan dengan melihat lembar penatalaksanaan obat dan catatan keperawatan pasien. Terdapat beberapa kasus AIHA pada anak ditemukan memiliki lebih dari satu DRPs yang disajikan dalam Tabel VI. Tabel VI. Gambaran DRPs pada Pasien AIHA Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 Jenis DRPs

Penyebab Umum

Nomor Kasus

Jumlah Kasus (n=12)

Persentase (%)

Dosis berlebih

Dosis terlalu tinggi

2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12

8

67

1, 3, 4, 6, 7, 11, 12

7

58

9, 10, 11

3

25

Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan Kondisi yang Perlu obat membutuhkan terapi baru Tabel VI. Lanjutan

Dosis kurang


Jenis DRPs

Penyebab Umum

Nomor Kasus

Jumlah Kasus (n=12)

Persentase (%)

Efek samping

Obat menyebabkan reaksi tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis

11

1

8

Tidak perlu 0 0 obat Obat salah 0 0 Catatan: Penilaian DRPs ini berdasarkan data yang tercantum dalam lembar rekam medis yang tidak dikonfirmasi dengan dokter penulis resep maupun perawat yang merawat pasien. Pembahasan lebih mendalam tiap kasus dapat dilihat pada lampiran.

Berikut penjelasan DRPs yang ditemui berdasarkan kasus: 1. Kasus 1 Subjective: Pasien perempuan (11 tahun 7 bulan / 35 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan demam (38ºC), pucat, dan lemas. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil Direct Coombs Test (DCT) 4+, Indirect Coombs Test (ICT) 2+ dan kadar hemoglobin 3.2 g/dL sehingga dimungkinkan masuk ke dalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 5-11 tahun, yaitu 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu parasetamol dan metilprednisolon, sedangkan terapi suportif dengan melakukan transfusi PRC. Parasetamol diberikan dengan dosis 10-15 mg/kgBB/hari (AAPD, 2015) sebagai analgesik dan antipiretik. Pemberian parasetamol dengan dosis 10 mg/kgBB/hari (350 mg) telah sesuai indikasi dan dosis, namun pada pada tanggal 0703-2010 (37.8⁰C) dan 08-03-2010 (37.6⁰C) pemberian parasetamol tidak tercatat


dalam lembar penatalaksanaan obat tetapi dapat dimungkinkan bahwa suhu tubuh pasien turun dengan sendirinya karena demam merupakan gejala autoreaktif pada AIHA dan bila kondisi autoreaktif telah teratasi maka suhu tubuh pasien akan kembali normal. Terapi

penanganan

AIHA

menggunakan

metilprednisolon

sebagai

imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis pada anak-anak ≤30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008) yang diberikan sesuai dengan tingkat keparahan pasien. Pasien diresepkan 10 mg/kgBB/hari secara intravena yang diberikan satu kali per hari dan terjadi peningkatan kadar hemoglobin menjadi 8.6 g/dL pada tanggal 0903-2010 sebagai respon terapi. Tanggal 12-03-2010 dimungkinkan terjadi dosis kurang terkait dengan penurunan dosis metilprednisolon yang terlalu besar saat tapering off secara peroral sehingga menyebabkan penurunan kadar hemoglobin menjadi 7.8 g/dL dibandingkan dengan tanggal sebelumnya. Recommendation: Penggunaan metilprednisolon dengan dosis kurang perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis dan monitoring

untuk melihat

efektifitas metilprednisolon sehingga dapat mencapai tujuan terapi serta waspada risiko efek samping, karena penggunaan steroid jangka panjang memiliki risiko tinggi efek samping (Zanella et al, 2014) seperti gangguan pertumbuhan anak, osteoporosis, risiko infeksi, diabetes, dan gangguan pencernaan. 2. Kasus 2 Subjective: Pasien perempuan (11 tahun 7 bulan / 36 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan demam (39.1 ºC), pusing, lemah, pucat, dan berdebar–debar.


Objective: Pasien terdiagnosis AIHA dengan hasil DCT 4+, ICT 3+ dan kadar hemoglobin 4 g/dL sehingga dimungkinkan masuk ke dalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 5-11 tahun, yaitu 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Rasa berdebar-debar dapat dikarenakan pasien mengalami demam dan anemia (sistemic cause) (Raviele, Giada, Bergfeldt, Blanc, BlomstromLundqvist, Mont, et al, 2011). Anemia jangka lama dapat menyebabkan perubahan irama denyut jantung sehingga menimbulkan rasa berdebar-debar bagi pasien. Selama rawat

inap

pasien

mendapat

terapi

farmakologis

yaitu

parasetamol

dan

metilprednisolon, sedangkan terapi suportif dengan melakukan transfusi PRC. Parasetamol 10 mg/kgBB/hari (360 mg) sebagai antipiretik dan analgesik telah sesuai dengan indikasi dan dosis. Metilprednisolon pada awalnya diberikan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari (72 mg) secara intravena yang diberikan satu kali per hari telah sesuai dosis, namun kemudian dilakukan peningkatan dosis menjadi 10 mg/kgBB/hari (3x 125 mg) secara intravena yang dimungkinkan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Pemberian metilprednisolon 3x 125 mg (375 mg/hari) dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 360 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan dan perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis terkait dengan kemungkinan terjadinya efek samping. Pemberian 3x 125 mg kepada pasien dapat dimungkinkan terkait dengan regimen sediaan yang ada di rumah sakit. Recommendation: Penggunaan metilprednisolon dengan dosis berlebih perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis dan monitoring

untuk melihat


efektifitas metilprednisolon sehingga dapat mencapai tujuan terapi serta waspada risiko efek samping, karena penggunaan steroid jangka panjang memiliki risiko tinggi efek samping (Zanella et al, 2014) seperti gangguan pertumbuhan anak, osteoporosis, risiko infeksi, diabetes, dan gangguan pencernaan. 3. Kasus 3 Subjective: Pasien perempuan (11 tahun 11 bulan / 38 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan pucat dan pusing. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil DCT 4+, ICT 3+ dan kadar hemoglobin 4.1 g/dL sehingga dimungkinkan masuk ke dalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu metilprednisolon, sedangkan terapi suportif dengan melakukan transfusi PRC. Dalam lembar penatalaksanaan obat tidak tercatat dilakukan pemberian parasetamol sebagai analgesik untuk mengatasi keluhan pusing saat masuk rumah sakit, dimungkinkan bahwa pusing yang ringan dapat sumbuh dengan istirahat. Pasien diresepkan metilprednisolon 10 mg/kgBB/hari (3x 125 mg) secara intravena dimungkinkan mengalami dosis kurang yang seharusnya pasien menerima 380 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan. Pemberian 3x 125 mg kepada pasien dapat dimungkinkan terkait dengan regimen sediaan yang ada di rumah sakit. Recommendation: Penggunaan metilprednisolon dengan dosis kurang perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis dan monitoring

untuk melihat

efektifitas metilprednisolon sehingga dapat mencapai tujuan terapi serta waspada


risiko efek samping, karena penggunaan steroid jangka panjang memiliki risiko tinggi efek samping (Zanella et al, 2014) seperti gangguan pertumbuhan anak, osteoporosis, risiko infeksi, diabetes, dan gangguan pencernaan. 4. Kasus 4 Subjective: Pasien perempuan (13 tahun 6 bulan / 45 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan demam (39ºC), pilek, pusing, dan pucat. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil coombs test (+) dan kadar hemoglobin 6.6 g/dL sehingga dimungkinkan masuk ke dalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu metilprednisolon, parasetamol, dan vitamin B1. Pasien diberikan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik telah sesuai indikasi, namun dosis parasetamol diberikan 10 mg/kgBB/hari (500 mg) jika perlu dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 450 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan dan perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis. Pemberian parasetamol pada tanggal 08-08-2010 (38⁰C) dan 09-08-2010 (37.8⁰C) tidak tercatat dalam lembar penatalaksanaan obat dimungkinkan bahwa suhu tubuh pasien turun dengan sendirinya karena demam merupakan gejala autoreaktif pada AIHA dan bila kondisi autoreaktif telah teratasi maka suhu tubuh pasien akan kembali normal. Anemia dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan terjadinya perubahan irama jantung. Perubahan ini dikarenakan jantung berupaya keras memompa darah


dengan sedikit oksigen ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan jaringan. Vitamin B1 dapat menurunkan risiko terjadinya aritmia (Crook, M. A., et al, 2001) dengan dosis 10-40 mg/kg BB/hari (Ortigoza-Escobar, Serrano, Molero, Oyarzabal,

Rebollo, Muchart, 2014). Pasien diresepkan vitamin B1 3x 100 mg (300 mg/hari) dimungkinkan mengalami dosis kurang dengan dosis harian dibawah dosis terendah berdasarkan literatur dan perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis. Pasien diresepkan metilprednisolon 8 mg/kgBB/hari secara intravena (3x 125 mg) dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 360 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan. Pemberian 3x 125 mg kepada pasien dapat dimungkinkan terkait dengan regimen sediaan yang ada di rumah sakit. Pemberian metilprednisolon juga dimungkinkan mengalami dosis kurang yang menyebabkan kadar hemoglobin yang tidak kunjung meningkat dari 6.6 g/dL pada tanggal 08-08-2010 sampai 11-08-2010. Peningkatan kadar hemoglobin menjadi 7.8 g/dL terjadi pada tanggal 14-08-2010 pada saat pasien diperbolehkan pulang. Recommendation: Ditemuinya kejadian dosis kurang maupun dosis berlebih pada metilprednisolon perlu dilakukan pertimbangan penyesuaian dosis terkait dengan resiko terjadinya efek samping dan monitoring untuk melihat efektifitas obat sehingga dapat mencapai tujuan terapi. Perlu dilakukan pertimbangan transfusi darah sebagai terapi suportif bertujuan untuk meningkatkan kadar hemoglobin sehingga dapat memperbaiki oksigenisasi jaringan.


5. Kasus 5 Subjective: Pasien perempuan (10 tahun 7 bulan / 47 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan lemas, pucat, dan aktivitas menurun. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil DCT 3+, ICT 2+ dan kadar hemoglobin 4.6 g/dL sehingga dimungkinkan masuk ke dalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu metilprednisolon. Awalnya pasien diresepkan metilprednisolon dengan dosis 5 mg/kgBB/hari (1x 250 mg) secara intravena dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 235 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan, kemudian dilakukan peningkatan frekuensi pemberian menjadi 2x 250 mg. Peningkatan frekuensi pemberian ini juga dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih. Recommendation: Perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis metilprednisolon terkait dengan kemungkinan terjadinya efek samping, serta dilakukan monitoring untuk melihat efektifitas obat sehingga dapat mencapai tujuan terapi. 6. Kasus 6 Subjective: Pasien perempuan (12 tahun 1 bulan / 39 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan demam (38.5ºC), dan pucat. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil DCT 4+, ICT 3+ dan kadar hemoglobin 4.7 g/dL sehingga dimungkinkan masuk kedalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)).


Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu parasetamol dan metilprednisolon, sedangkan terapi suportif dengan transfusi WRC. Pasien diberikan terapi parasetamol 10 mg/kgBB/hari sebagai antipiretik telah sesuai indikasi dan dosis. Pada tanggal 07-09-2010 pasien mengalami demam dengan suhu 37.7⁰C dalam lembar penatalaksanaan obat tidak tercatat dilakukan pemberian parasetamol sebagai antipiretik, namun dapat dimungkinkan bahwa suhu tubuh pasien turun dengan sendirinya karena demam merupakan gejala autoreaktif pada AIHA dan bila kondisi autoreaktif telah teratasi maka suhu tubuh pasien akan kembali normal. Pasien diresepkan metilprednisolon 10 mg/kgBB/hari (7-6-5) secara peroral dengan kekuatan 16 mg per tablet dimungkinkan mengalami dosis kurang yang seharusnya pasien menerima 390 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan. Recommendation: Penggunaan metilprednisolon dengan dosis kurang perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis dan monitoring untuk melihat efektifitas metilprednisolon sehingga dapat mencapai tujuan terapi serta waspada risiko efek samping, karena penggunaan steroid jangka panjang memiliki risiko tinggi efek samping (Zanella et al, 2014) seperti gangguan pertumbuhan anak, osteoporosis, risiko infeksi, diabetes, dan gangguan pencernaan. 7. Kasus 7 Subjective Pasien perempuan (6 tahun 3 bulan / 17 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan pucat. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil DCT 4+, ICT 3+ dan kadar hemoglobin 5.0 g/dL sehingga dimungkinkan masuk ke dalam


klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu parasetamol dan metilprednisolon, sedangkan terapi suportif dengan transfusi PRC dan WRC. Pasien diberikan terapi parasetamol dengan dosis 10 mg/kg Bb/ hari (170 mg) telah sesuai indikasi dan dosis untuk menurunkan suhu tubuh pasien 37.9ºC menjadi normal kembali. Pasien menerima metilprednisolon 7 mg/kgBB/hari (1x 125 mg) secara intravena dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 119 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan. Pemberian metilprednisolon juga dimungkinkan mengalami dosis kurang yang menyebabkan penurunan kadar hemoglobin pada tanggal 13-03-2012 menjadi 9.9 g/dL dibandingkan tanggal sebelumnya yang sudah meningkat sampai 11.9 g/dL pada tanggal 10-03-2012. Recommendation: Ditemuinya kejadian dosis kurang maupun dosis berlebih pada metilprednisolon perlu dilakukan pertimbangan penyesuaian dosis terkait dengan resiko terjadinya efek samping dan monitoring untuk melihat efektifitas obat sehingga dapat mencapai tujuan terapi. 8. Kasus 8 Subjective: Pasien perempuan (5 tahun 8 bulan / 14 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan keadaan pucat. Objective: Tterdiagnosis AIHA dengan hasil DCT (+) dan kadar hemoglobin 3.3 g/dL sehingga dimungkinkan masuk ke dalam


klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu metilprednisolon, sedangkan terapi suportif dengan transfusi WRC. Pasien diresepkan 4 mg/kgBB/hari (1x 62.5 mg) secara intravena dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 56 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan. Recommendation: Penggunaan metilprednisolon dengan dosis berlebih perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis dan monitoring untuk melihat efektifitas metilprednisolon sehingga dapat mencapai tujuan terapi serta waspada risiko efek samping, karena penggunaan steroid jangka panjang memiliki risiko tinggi efek samping (Zanella et al, 2014) seperti gangguan pertumbuhan anak, osteoporosis, risiko infeksi, diabetes, dan gangguan pencernaan. 9. Kasus 9 Subjective: Pasien perempuan (15 tahun 0 bulan / 42 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan ikterus, pucat, dan pusing. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil DCT 4+ dan ICT 3+ dan kadar hemoglobin 4.6 g/dL sehingga dimungkinkan masuk kedalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu metilprednisolon. Pasien mengeluh pusing lebih dari tiga hari namun tidak tercatat dilakukan pemberian parasetamol sebagai analgesik dalam lembar penatalaksanaan obat sehingga perlu dilakukan pemberian parasetamol dengan dosis 10-15


mg/kgBB/hari (AAPD, 2015). Pasien diresepkan metilpredisolon 10 mg/kgBB/hari (1x 420 mg) secara intravena telah sesuai indikasi dan dosis. Recommendation: Penggunaan metilprednisolon perlu dilakukan pemantauan untuk mencegah kemungkinan terjadinya efek samping (Zanella et al, 2014) seperti gangguan pertumbuhan anak, osteoporosis, risiko infeksi, diabetes, dan gangguan pencernaan. 10. Kasus 10 Subjective: Pasien perempuan (9 tahun 1 bulan / 19 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan pucat, demam (37.8ºC), dan nyeri perut. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil DCT 4+ dan kadar hemoglobin 6.2 g/dL sehingga dimungkinkan masuk kedalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu metilprednisolon, sedangkan terapi suportif dengan melakukan transfusi WRC. Pasien mengalami demam dan nyeri perut namun dalam penatalaksanaan obat tidak tercantum pemberian parasetamol untuk mengatasi keluhan pasien sehingga perlu dilakukan pemberian parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik dengan dosis 1015 mg/kgBB/hari (AAPD, 2015). Pasien awalnya diresepkan 9 mg/kgBB/hari (180 mg) dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya menerima 171 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan, kemudian ditingkatkan menjadi 1x 250 mg dimungkinkan juga menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 247 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan dan perlu dilakukan pertimbangan untuk penyesuaian dosis. Recommendation: Penggunaan


metilprednisolon perlu dilakukan pemantauan untuk mencegah kemungkinan terjadinya efek samping (Zanella et al, 2014) seperti gangguan pertumbuhan anak, osteoporosis, risiko infeksi, diabetes, dan gangguan pencernaan. 11. Kasus 11 Subjective: Pasien perempuan (15 tahun 2 bulan / 38 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan demam (37.7ºC), pucat, dan lemas. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil coombs test (+) dan kadar hemoglobin 4.8 g/dL sehingga dimungkinkan masuk kedalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal wanita usia 15 tahun ke atas 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu metilprednisolon, sedangkan terapi suportif dengan melakukan transfusi PRC. Pasien mengalami demam lebih dari tiga hari dengan suhu 37.7ºC (suhu normal: axillary 36.5-37.5ºC; orally 35.5-37.5ºC (Leduc et al, 2015)) sehingga perlu dilakukan pemberian parasetamol sebagai antipiretik dengan dosis 10-15 mg/kgBB/hari (AAPD, 2015). Pasien awalnya menerima metilprednisolon 13 mg/kgBb/hari (1x 500 mg) dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 494 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan, kemudian ditingkatkan menjadi 30 mg/kgBB/hari (1x 1000 mg) dimungkinkan mengalami dosis kurang yang seharusnya pasien menerima 1140 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan. Dosis metilprednisolon kemudian diturunkan menjadi 21 mg/kgBB/hari (1x 800 mg) dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien


menerima 798 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan, kemudian dosis diturunkan kembali menjadi 16 mg/kgBB/hari (1x 600 mg) dimungkinkan mengalami dosis kurang yang seharusnya pasien menerima 608 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan pasien. Recommendation: Terjadinya dosis berlebih maupun dosis kurang pada pemberian metilprednisolon perlu dilakukan penyesuaian dosis agar terapi yang diberikan menjadi efektif dan tidak meningkatkan kemungkinan terjadinya efek samping serta perlu dilakukan pemantauan pengguanaan obat. Pemberian ranitidin dengan dosis 4 mg/kgBB/hari (2x 75 mg) untuk kondisi patologis peptic ulcer yang dimungkinkan karena penggunaan metilprednisolon jangka panjang telah sesuai indikasi, namun dosis yang diberikan dimungkinkan mengalami dosis kurang yang seharusnya pasien menerima 152 mg/hari dan perlu dilakukan penyesuaian dosis agar terapi yang diberikan efektif.

12. Kasus 12 Subjective: Pasien perempuan (16 tahun 1 bulan / 43 kg) masuk ke rumah sakit dalam keadaan pucat. Objective: Terdiagnosis AIHA dengan hasil coombs test (+) dan kadar hemoglobin 4.7 g/dL sehingga dimungkinkan masuk kedalam klasifikasi anemia berat (hemoglobin normal wanita usia 15 tahun ke atas 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)).


Assessment: Selama rawat inap pasien mendapat terapi farmakologis yaitu metilprednisolon diresepkan dengan dosis 10 mg/kgBB/hari (1x 500 mg) secara intravena dimungkinkan menyebabkan terjadinya dosis berlebih yang seharusnya pasien menerima 430 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan, kemudian diturunkan menjadi 8 mg/kgBB/hari (8-7-6) secara peroral dengan kekuatan 16 mg per tablet dimungkinkan mengalami dosis kurang yang seharusnya pasien menerima 344 mg/hari berdasarkan kilogram berat badan. Recommendation: Ditemuinya kejadian dosis kurang maupun dosis berlebih pada metilprednisolon perlu dilakukan pertimbangan penyesuaian dosis terkait dengan resiko terjadinya efek samping dan monitoring untuk melihat efektifitas obat sehingga dapat mencapai tujuan terapi.


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014” dari 9 pasien dengan 12 kasus disimpulkan: 1. Kejadian paling banyak terdapat pada anak perempuan sebesar 100% dengan kelompok umur 6-18 tahun 89%. 2. Peresepan obat pada pasien AIHA anak paling banyak adalah metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun sebesar 100%. 3. Ditemui DRPs paling banyak terjadi pada obat metilprednisolon sebagai imunosupresan yaitu dosis berlebih 8 kasus dan dosis kurang 7 kasus serta pada obat parasetamol sebagai analgesik/antipiretik yaitu perlu obat sebanyak 3 kasus. B. Saran 1. Saran untuk RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Salah satu kasus pada penelitian ditemukan efek samping terkait dengan penggunaan metilprednisolon secara intravena sehingga dimungkinkan perlu dilakukan pemantauan terkait kadar obat dalam darah untuk meminimalkan resiko terjadinya efek samping akibat penggunaan metilprednisolon jangka panjang terutama pada anak-anak.

65


2. Untuk penelitian selanjutnya a. Perlu dilakukan wawancara terhadap dokter penulis resep maupun perawat yang merawat untuk setiap kasus yang dijadikan subjek penelitian. b. Dapat dilakukan penelitian yang sama pada rumah sakit yang berbeda untuk mengetahui jumlah kasus serta gambaran penatalaksanaan terapi sehingga dapat dilakukan perbandingan.


DAFTAR PUSTAKA Aladjidi, N., Leverger, G., Leblanc, T., Picat, M. Q., Michel, G., Bertrand Y., et al., 2011, New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children, Haematologica, 96(5): 655662. America Academic of Pediatric Dentistry, 2015, Useful Medications for Oral Conditions, America Academic of Pediatric Dentistry, 37 (6): 407. Arikunto, S., 2006, Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek, Rineka Cipta, Jakarta. Baek, Seung-Woo., Lee, Myung-Won., Ryu, Hae-Won., Lee, Kyu-Seop., Song, IkChan., Lee, Hyo-Jin., et al., 2011, Clinical features and outcomes of autoimmune hemolytic anemia: a retrospective analysis of 32 cases, The Korean Journal Of Hematology, 46(2): 111. Baratawidjaja, K. G., dan Rengganis, I., Imunologi Dasar, Badan Penerbit FKUI, Jakarta, hal. 179-190. Becerra, J., Martinez, F., Bohorquez, M., Guevara, M. L., and Ramirez, E., 2012, Validation of Methodology for Inpatient Pharmacotherapy Follow-up, Vitae, 19 (3) Berentsen, S. and Sundic, T., 2015, Red Blood Cell Destruction in Autoimmune Hemolytic Anemia: Role of Complement and Potential New Targets for Therapy, Hindawi, (2015): 1-4. Beretta, C., Leoni, V., Rossi, M. R., Jankovic, M., Patroniti, N., Foti G., et al., 2009, Prolonged extracorporeal membrane oxygenation therapy for severe acute respiratory distress syndrome in a child affected by rituximab-resistant autoimmune hemolytic anemia: a case report, Journal of Medical Case Reports, 3 (6443): 1-5. Bielefeldt, S. and DeWitt, J., 2009, Best practices for blood product administration, American Nurse Today, 4 (2): 27-30. Botting, R. M., 2000, Mechanism of Action of Acetaminophen: Is There a Cyclooxygenase 3?, Oxford Journals, (31): 202. Chaundhary, R. K, and Das, S. S., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia: From Lab to Bedside, Asian J TransfusSci, 8(1): 5-12. Chelimsky, G. and Czinn, S., 2001, Peptic Ulcer Disease in Children, Gastroenterology, (22): 352-353.


Chou, Stella T. and Schreiber, Alan D., 2015, Hematology and Oncology of Infancy and Childhood Eight Edition, United States, Elsevier Saunders. Cipolle, R. J., Strand, L. M., and Morley, P. C., 2004, Pharmaceutical Care Practice: The Clinician's Guide, 2nd Edition, USA, The McGraw-Hill’s. Crook, M. A., FRCPath, V. Hally, and J. V. Panteli, The Importance of the Refeeding Syndrome, Nutrition, (17): 632- 637. DeLoughery, T. G., 2013, Autoimmune Hemolytic Anemia, Hematology, 8(1): 2-7. Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., and Posey, L. M., 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Seventh Edition, United States of America, The McGraw-Hill Companies. Hay, Jr. William W., Levin, M. J., Sondheimer, J. M., Deterding, R. R., 2008, Current Diagnosis & Treatment Pediatric 9th Edition, Colorado, McGrawHill’s Medical. Hoffman, R., Benz , E, J, Jr., Silberstein, L, E., Heslop, H. , Weitz, J., Anastasi, J., 2014, Hematology: Diagnosis and Treatment, Elsevier, United States. Lanzkowsky, P., 2005, Manual of Pediatric Hematology and Oncology 4th Edition, California, Elsevier Academic Press, pp. 191-195. Lechner, K. and Ja¨ger, U., 2015, How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults, Blood, 116 (11): 1831-1835. Leduc, D., and Woods, S., 2015, Temperature measurement in pediatrics, Canadian Paediatric Society. Li BJ., Yuan X., Jiang YJ., Ning-Li., Shu XW., and Liu KL., 2015, Retrospective analysis of 30 severe autoimmune hemolytic anemia patients treated by whole blood exchange transfusion, Transfusion, 55(9):2231-7. Lichtin,

Alan E., 2013, Overview of Hemolytic Anemia, http://www.merckmanuals.com/professional/hematology-andoncology/anemias-caused-by-hemolysis/overview-of-hemolytic-anemia, diakses tanggal: 6 April 2016.

Liu, D., Ahmet, A., Ward, L., Krishnamoorthy, P., Mandelcorn, E. D., Leigh, R., et al, 2013, A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy, Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 9 (30): 1-20.


Marcus, Attias, and Tamary, Autoimmune hemolytic anemia: current understanding of pathophysiology, European Hematology Association, (8):332-335. Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Formularium Nasional, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 328. Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2014, Peraturaan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Naithani, R. Agrawal, N., Mahapatra, M., Kumar, R., Pati, FRCP. H. P., and Choudhry, P., 2007, Autoimmune Hemolytic Anemia In Children, Pediatric Hematology and Oncology, (24):309–315. Norfolk, D., 2013, Transfusion Medicine, United Kingdom, TSO. Oliveira, M. C. L. A., Oliveira, B. M., Murao, M., Vieira, Z. M., Gresta, L. T., Viana, M. B., 2006, Clinical course of autoimmune hemolytic anemia: an observational study, Jornal de Pediatria, (82): 58. O’Malley, G, F., and O’Malley, R., 2015, Acetaminophen Poisoning, http://www.merckmanuals.com/professional/injuriespoisoning/poisoning/acetaminophen-poisoning, diakses tanggal: 6 April 2016. Ortigoza-Escobar, J. D., Serrano, M., Molero, M., Oyarzabal, A., Rebollo, M., Muchart, J., et al., 2014, Thiamine transporter-2 deficiency: outcome and treatment monitoring, Orphanet Journal of Rare Diseases, (9): 92. Patt, H., Bandgar, T., Lila, A., and Shah, N., 2013, Management issues with exogenous steroid therapy, Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, (17): 612-615. Permono, B., Sutaryo, Ugrasena, IDG., Windiastuti, E., dan Abdulsalam, M., 2005, Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Badan Penerbit IDAI, Jakarta, hal. 51-57, 217-220. PubMed, 2016, ANK1 ankyrin 1 [Homo sapiens (human)], http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene?Db=gene&Cmd=DetailsSearch&Term=2 86, diakses tanggal: 6 April 2016. PubMed, 2016, I Blood Group System, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gv/mhc/xslcgi.cgi?cmd=bgmut/system s_info&system=i, diakses tanggal: 6 April 2016.


PubMed, 2016, P1PK Blood Group System, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gv/mhc/xslcgi.cgi?cmd=bgmut/systems_info& system=p, diakses tanggal: 6 April 2016. Porth, C. M., and Matfin, G., 2009, Pathophysiology Concept of Altered Health States 8th Edition, New York, Lippincott Williams & Wilkins, p. 282. Raviele, A., Giada, F., Bergfeldt, L., Blanc, J. J., Blomstrom-Lundqvist, C., Mont, L., et al., 2011, Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association, Europace, (13): 920-934. Shoolin, J., Ozeran, L., Hamann, C., and Bria, W., 2013, Association of Medical Directors of Information Sistems Consensus on Inpatient Electronic Health Record Documentation, Appl Clin Inform, (2013): 293-301. Sills, R. H., 2003, Practical Alogarithms in Pediatric Hematology and Oncology, Basel, Library of Congress. Sinha, A. and Bagga A., 2008, Pulse Steroid Therapy, Indian Journal of Pediatrics, (75): 1057-1063. Soldin, O. P. and Soldin, J., 2002, Review: Therapeutic Drug Monitoring in Pediatrics, Ther Drug Monit, 24(1): 1-2. Strom, B. L. and Kimmel, S. E. 2006, Texbook of Pharmacoepidemiology, John Wiley & Sons Ltd., England, pp. 18. Sullivan, J. E., and Farrar, H. C., 2015, Clinical Report-Fever and Antipyretic Use in Children, Pediatrics, 127 (3): 580-584. Sutedjo, AY., 2006, Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Amara Books, Yogyakarta, hal. 25. Vagace, J. M., Bajo, R., Gervasini, G., 2014, Diagnostic and therapeutic challenges of primary autoimmune haemolytic anaemia in children, Arch Dis Child, (0):1–6. Verma, P., Thakur, A.S., Deshmukh, K., Jha, A.K., dan Verma, S., 2010, Routes of Drug Administration, International Journal of Pharmaceutical Studies and Research, (1): 1-5. Voskuhl, R., 2011, Sex differences in autoimmune diseases, Biology of Sex Differences, 2 (1): 2. Weinstein, R., 2012, 2012 Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion, American Society of Hematology, (157):49-58.


Westhoff, 2007, The Structure and Function of the Rh antigen Complex, Semin Hematol., 44(1): 42–50. World Health Organization, 2011, Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity, World Health Organization. World Health Organization, 2013, Pocket Book of Hospital Care for Children: Guideline for the management of common childhood illness, 2nd ed, World Health Organization. Yaralý, N., Fýþgýn, T., Kara, A., and Duru, F., 2003, Successful management of severe chronic autoimmune hemolytic anemia with low dose cyclosporine and prednisone in an infant, The Turkish Journal of Pediatrics, 45: 335-337. Yu, Twu, Chang, and Lin, M., 2016, Molecular basis of the adult i phenotype and the gene responsible for the expression of the human blood group I antigen, Blood, 98(13): 3840. Zanella, A. and Barcellini, W., 2014, Treatment of autoimmune hemolytic anemias, Haematologica, 99 (10): 1547. Zeerleder, Z., 2011, Autoimmune haemolytic anaemia-a practical guide to cope with a diagnostic and therapeutic challenge, Netherlands The Journal of Medicine, (69) 4: 181-182. Zoorob,

R. J., 1998, A Different Look at http://www.aafp.org/afp/1998/0801/p443.html, diakses Desember 2015.

Corticosteroids, tanggal: 20


LAMPIRAN


Lampiran 1. Surat Keterangan Ethic Committee Approval


Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta


Lampiran 3. Nilai Rujukan Hasil Laboratorium Pasien AIHA Anak di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014. A. Hematologi Status < 2 minggu 2 minggu 2 bulan 6 bulan 1 tahun 2-6 tahun 6-12 tahun

WBC (103/uL) 10-26 6-21 6-18 6-17.5 6-17.5 6-17 4.5-14.5

Parameter RBC WBC HGB HCT MCV MCH MCHC CH RDW-CV RDW-SD PLT PDW HDW MPV P-LCR %NEUT %LYMPH %MONO %EOS %BASO %LUC #NEUT #LYMPH #MONO #EOS

RBC (106/uL) 3.7-6.5 3.9-5.9 3.1-4.3 3.9-5.5 4.1-5.3 3.9-5.9 4-5.2

HGB (g/dL) 14.9-23.7 13.4-19.8 9.4-13 11.1-14.1 11.3-14.1 11.5-13.5 11.5-15.5

Nilai Rujukan Male Female 4.7-6.1 4.2-5.4 4.8-10.8 4.8-10.8 14-18 12-16 42-52 37-47 79.0-99.0 27.0-31.0 33.0-37.0 Normal: Negatif 11.5-14.5 35-47 150-450 9.0-13.0 2.2-3.2 7.2-11.0 15.0-25.0 50-70 25-40 2-8 1 2-4 0-1 0-0.4 1.8-8 0.9-5.2 0.16-1 0.045-0.44

HCT (%) 47-75 41-65 28-42 31-41 33-41 34-40 35-45

Satuan 106/uL 103/uL g/dL % fL pg g/dL pg % fL 103/uL fL g/dL fL % % % % % % % 103/uL 103/uL 103/uL 103/uL


#BASO #LUC B. Kimia Parameter TBil DBil SGOT/AST SGPT/ALT BUN Creatinin

0-0.2 0-0.4

103/uL 103/uL

Hasil rujukan 0.20 – 1.00 0.00 – 0.30 10 – 42 10 – 40 7.00 – 18.00 0.60 – 1.30

Satuan mg/dL mg/dL IU/ L IU/ L mg/dL mg/dL

C. Imunologi Parameter Nilai ferritin

Hasil rujukan 9.30 – 159.00

D. Ion Tubuh Parameter Calsium Kalium Natrium Chloride

Hasil rujukan 2.10 – 2.50 3.5 – 5.1 136 – 145 98.00 – 107.00

Satuan mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L

E. Protokol Transfusi WRC atau PRC 1. Cocokan Tabel donor dengan penderita 2. Spoel Nacl sebelum dan sesudah transfusi 3. Injeksi Dexamethasone 0.1 mg/Kg BB sebelum transfusi 4. Transfusi WRC atau PRC dilakukan selama 4 jam 5. Awasi reaksi transfusi dan overload cairan 6. Injeksi Lasix 0.5 mg/Kg BB setelah transfusi WRC I Dexamethasone 0.1 mg/Kg BB

Nacl 0.9

WRC II

Nacl 0.9

4 Jam

Nacl 0.9

4 Jam

Lasix (Furosemid) 0.5 mg/Kg BB


Lampiran 4. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) DRPs

No. Kasus

Obat

2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12

Metilprednisolon

4

Parasetamol

1, 3, 4, 6, 7, 11, 12

Metilprednisolon

4

Vitamin B1

11

Ranitidin

Perlu Obat

9, 10, 11

Parasetamol

Efek Samping

11

Metilprednisolon

Dosis Berlebih

Dosis Kurang

Rekomendasi  Pertimbangan dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon  pemantauan penggunaan metiprednisolon jangka panjang Pertimbangan dilakukan penyesuaian dosis parasetamol  Pertimbangan dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon  Pemantauan kadar HGB pasien  Pemantauan penggunaan metiprednisolon jangka panjang Pertimbangan dilakukan penyesuaian dosis vitamin B1 Pertimbangan dilakukan penyesuaian dosis ranitidine Perlu dilakukan pemberian parasetamol sebagai antipiretik dan analgesic Perlu dilakukan pemantauan penggunaan metiprednisolon jangka panjang


Lampiran 5. Evaluasi Kasus Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Anak di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 Kasus 1 (01-46-43-12) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/11 tahun 7 bulan Berat Badan: 35 kg Masuk RS: 07-03-2010 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA 1 MSMRS: Anak tampak pucat, lemas, pusing, demam (-), muntah (-), BAB/BAK (+)N, Diagnosis Sekunder: makan/minum mau, nyeri sendi (-). Keluhan Utama: Pucat dan Febris 5 4 HSMRS: Pucat (+), demam (+), batuk (-), pilek (-), pusing (+), lemas (+), muntah (-), BAB/ hari BAK (+)N. Keadaan Pulang: Membaik 2 HSMRS: Keluhan menetap, dibawa ke RS Wonosobo, didiagnosis Obs. Anemia dan Febris 5 hari. Cek darah HGB 3.7 g/Dl, WBC 10x103/uL, PLT 28510x103/uL, direncanakan transfusi PRC tetapi tidak bisa dilakukan Cross test karena lisis. terapi IVFD RL (± 6 flabot), cefotaxime inj. 4x500mg, ferriz syr. 3x cth I. HMRS: Demam (+), pucat (+), muntah (-), sesak napas (-), BAB/ BAK (+)N. Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran : CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, gallop (+) Paru: Sonor, vesikuler (+) N, ST (-) BP: 110/80 mmHg Perut: Supel, T/E N, BU (+) N, H/L tak teraba HR: 120 kali/menit EXT: Telapak tangan dan kaki pucat, akral hangat, nadi kuat, RR: 24 kali/menit perfusi baik Kepala: Ca +/+, Si -/T: 38⁰C

78


Hasil Pemeriksaan Laboratorium 07-03-2010 HGB: 3.2 g/dL Coombs test HCT: 7.9 % Direct CT: 4+ 3 PLT: 302x10 /uL Indirect CT: 2+ WBC: 7.11x103/uL Mayor: 2+ RBC: 0.6x106/uL Minor: 3+ MCV:131.7 fL MCH: 53.3 pg MDT: Observasi MCHC: 40.5 g/dL leukoeritroblastik e/c PDW: 8.8 fL susp. AIHA tipe MPV: 8.3 fL warm, malaria (-), P-LCR: 13.5 % golongan darah B, Rh positif NEUT: 67.2 % LYMP: 28 % MONO: 4.1 % EO: 0.3 % BASO: 0.4 % #NEUT: 4.78x103/uL #LYMP: 1.99x103/uL #MONO: 0.29x103/uL #EO: 0.02x103/uL #BASO: 0.03x103/uL

09-03-2010 HGB: 8.6 g/dL PLT: 233x103/uL HCT: 26 % WBC: 5.6x103/uL Segmen: 85 % Limfosit: 13 % Monosit: 2 %

12-03-2010 RBC: 2.37x10 /uL #NEUT: WBC: 5.37x103/uL 3.39x103/uL HGB: 7.8 g/dL #LYMP: HCT: 23.5 % 1.41x103/uL MCV: 99.1 fL #MONO: 0.37 MCH: 32.8 pg x103/uL MCHC: 33.1 g/dL #EO: 0.07 CH: 32.2 pg x103/uL RDW-CV: 27.6 % #BASO: 0 HDW: 4.41 g/dL LUC: 0.13 PLT: 241x103/uL x103/uL MPV: 9.5 fL NEUT: 63.1 % LYMP: 26.2 % MONO: 6.9 % EO: 1.3 % BASO: 0.1 % LUC: 2.4 % 6

79


Tanggal

Tanda Vital

Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) RR (x/ menit) BP (mmHg) SPO2 (%)

Keluhan Penatalaksanaan Parasetamol (10 mg/kg BB/hari) 350mg (PO) Transfusi PRC 150cc (IV) Transfusi PRC 100cc (IV) Metilprednisolon 1 x 350 mg (IV) (10 mg/kg BB/hari) Tanggal Waktu Tanda T (⁰C) Vital HR (x/ menit)

07-03-2010 13:00 14:00 38 37.8 100 30

21:00 37.5 100

05:00 37 96

08-03-2010 11:00 14:00 37 37.6 100 100

21:00 36.4 96

03:45 36.7 96

09-03-2010 14:00 37.5 66

21:00 37 68

20

24

20

20

20

20

20

22

22

Malam

Lemah, pucat Pagi Siang

Sore

Malam

Lemah, pusing Pagi Siang √03:45

108

Lemah, pucat, demam Pagi Siang Sore √13:00 √19:30

Sore

Malam

√05:30 √24:00

√19:30

06:00 37 100

10-03-2010 11:00 14:00 37.3 37.2 100 108

√13:30

21:00 37.1 96

05:00 37 92

11-03-2010 15:00 37 80

√

06:00 35 80

12-03-2010 10:00 36.5 120

80


RR (x/ 24 24 menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Lemah

26

24

24

26

Pucat membaik, lemah

22

24

Kondisi membaik, demam (-), pucat (-), (boleh pulang) Pagi Siang Sore Malam

Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Metil √ √06:00 prednisolone 1 x 350 mg (IV) ) (10 mg/kg BB/hari) Metil √12:00 prednisolone (6 tab) (@16 mg) (PO) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan demam, pucat, dan lemah. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 3.2 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL (WHO, 2011)). Pada hari pertama dan kedua rawat inap pasien diberikan terapi parasetamol sebagai antipiretik yang berfungsi untuk menurunkan suhu tubuh pasien menjadi normal kembali (10-15 mg/kg BB/hari (AAPD, 2015)), (suhu normal: axillary 36.5-37.5⁰C; orally 35.537.5⁰ (Leduc et al, 2015)). Pemberian parasetamol untuk mengatasi demam pasien telah sesuai indikasi dan dosis, namun pada pada tanggal 07-03-2010 dengan suhu 37.8⁰C dan pada tanggal 08-03-2010 dengan suhu tubuh 37.6⁰C pemberian obat penurun panas atau parasetamol tidak tercatat dalam lembar penatalaksanaan obat tetapi dapat dimungkinkan bahwa suhu tubuh pasien turun dengan sendirinya karena demam dapat disebabkan oleh adanya inflamasi. Apabila inflamasi telah teratasi, maka suhu tubuh pasien akan kembali normal. Terapi penanganan AIHA dengan melakukan transfusi PRC dan metilprednisolon secara intravena sesuai dengan protokol yang berlaku. Transfusi PRC (Packed Red Cells) sebagai pembawa oksigen yang berfungsi untuk meningkatkan status pasien terkait dengan kurangnya eritrosit normal yang dapat mengangkut oksigen (Permono dkk, 2005), kadar HGB pasien 2 hari sebelum masuk 81


rumah sakit adalah 3.7 g/dL sehingga dilakukan transfusi PRC (normal hemoglobin pada anak 10-16 g/dL) (Sutedjo, 2006), pelaksanaan transfusi telah sesuai dengan status klinis pasien. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari pada anak-anak (Sinha et al, 2008). Kortikosteroid merupakan terapi lini pertama bagi pasien AIHA, tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk secara cepat, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Pemberian dilakukan 1x perhari namun terdapat hari dimana jam tidak tercantum dalam lembar penatalaksanaan obat. Pada awal masuk rumah sakit (07-032010) diberikan metilprednisolon secara intravena terkait dengan tingkat keparahan pasien saat masuk rumah sakit dan pada saat pulang (12-03-2010) diberikan metilprednisolon peroral yang kemudian diteruskan di rumah (tapering off), keadaan klinis pasien membaik dan diizinkan pulang. Pada saat dilakukan tapering off hasil pemeriksaan laboratorium pasien pada tanggal 12-03-2010 menurun HGB 7.8 g/dL dan HCT 23.5% dibandingkan dengan tanggal sebelumnya 07-03-2010 yaitu HGB 3.2 g/dl dan HCT 7.9% terjadi peningkatan pada 09-03-2010 HGB 8.6 g/dL dan HCT 26%. Pada saat ini, evidence-based guidelines terkait dengan tapering off corticosteroid belum tersedia, namun secara khusus tapering off merupakan bagian protokol dalam pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid sebelum penggunaan kortikosteroid dihentikan untuk mengurangi risiko terjadinya efek samping dan risiko terjadinya kekambuhan (Liu et al, 2013) Kontrol HGB bila terjadi pucat karena kadar HGB saat pulang < 8 g/dL. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien menerima terapi obat sesuai dengan indikasi pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Pada kasus dimungkinkan terjadi dosis kurang metilprednisolon yang menyebabkan terjadinya penurunan HGB dan HCT pada tanggal 12-03-2010 dibandingkan tanggal sebelumnya yang telah terjadi peningkatan HGB dan HCT. Dosis Berlebih: Tidak terjadi pada kasus ini, dosis metilprednisolon dan parasetamol sudah sesuai diberikan. Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pemantauan terhadap reaksi transfusi, pemantauan kadar zat besi dalam tubuh setelah transfusi, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

82


Kasus 2 (01-46-43-12) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/11 tahun 7 bulan Berat Badan: 36 kg Masuk RS: 29-03-2010 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA Anak terdiagnosis AIHA sejak maret 2010, mondok tanggal 6-13 Maret 2010 di Melati II dan Diagnosis Sekunder: mendapatkan transfusi PRC 2 kolf dan ½ kolf. HGB sebelum masuk 3.2 g/dL dan saat pulang Keluhan Utama: Pucat HCT 39%, mendapat terapi metil prednisolone. Keadaan Pulang: Membaik 2 HSMRS: Anak mengeluh pusing dan berdebar-debar, tampak pucat dan lemah, demam (-), mimisan (-), BAB/ BAK (+)N. HMRS: Tampak pucat, demam (+), pusing (+), lemah (+), berdebar-debar (+), BAB/BAK (+)N. Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, gallop (+), bising (-) Paru: Sonor, vesikuler, ST (-) HR: 110 Perut: Supel, BU (+) N, H/L tak teraba RR: 28 EXT: tampak pucat, nadi kuat, perfusi baik Kepala: Ca (+), Si (-), bibir pucat (+) T: 39.1⁰C BP: 120/80 mmHg Hasil Pemeriksaan Laboratorium 29-03-2010 03-04-2010 HGB: 4 g/dL %EO: 2.4% HGB: 9.3 g/dL HCT: 12.1 % %BASO: 0.4% WBC: 11.69x103/uL WBC: 7.93x103/uL PLT: 416x103/uL 3 PLT: 571x10 /uL Coombs test MCV: 97.8 fL Direct CT: 4+ 83


MCH: 32.7 pg MCHC: 33.5 g/dL %NEUT: 72.2 % %LYMPH: 18.9 % %MONO: 4.3%

Indirect CT: 3+ Mayor: 3+ Minor: 2+

04-03-2010 WBC: 11.64 103/uL RBC: 3.07 106/uL HGB: 9.3 g/dL HCT: 27.9 % MCV: 91.0 fL MCH: 30.2 pg MCHC: 33.2 g/dL CH: 29.8 RDW: 23.8 % HDW: 471 PLT: 416 103/Ul Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%)

HCT

#NEUT: 9.24 #LYM: 1.37 #MONO: 5.7 #EO: 1.8 #BASO: 0.1 %NEUT: 79.4 %LYM: 11.8 %MONO: 0.66 %EO: 0.21 %BASO: 0.01 29-03-2010 14:00 39.1 112

20:30 37.2 108

28

30

30-032010 22%

31-032010 28%

01-042010 19%

02-042010 22%

03-042010 27%

05-04-2010 HGB: 9.3 g/dL

30-03-2010

31-03-2010

84


Keluhan Pucat, lemah, pusing Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Parasetamol (10 √15:00 mg/kg BB/hari) 360mg (PO) Transfusi PRC 180cc (IV) Metilprednisolon (2 mg/kg BB/hr) 1x72 mg (IV) Tanggal 01-04-2010 Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Transfusi PRC 200cc (IV) Metil √12:00 √16:00 prednisolone (10 mg/kg BB/hr) 3x125mg (IV)

Malam

Pucat, lemah Pagi Siang

√24:30

Sore

Malam

Lemah Pagi

Siang

Sore

Malam

√11:00 √11:00

02-04-2010

03-04-2010

21:00 37.5 98 24

Malam √21:00 √21:00

Pagi √07:30

Siang

Sore

√

√16:00

Malam √21:30

Pagi

Siang

Sore

Malam

√01:00

√07:30

√16:00

√24:00

85


Tanggal

Tanda Vital

04-04-2010 Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) RR (x/ menit) BP (mmHg) SPO2 (%)

05-04-2010 14:00 36.6 36 97 82 24

24 100/60

Keluhan Lemah Membaik (boleh pulang) Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Metil √10:00 √16:00 √24:00 √08:00 prednisolone (10 mg/kg BB/hr) 3x125mg (IV) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan demam, pusing, lemah, pucat, dan berdebar–debar. Pasien merasakan berdebar-debar dikarenakan pasien mengalami demam dan anemia (sistemic cause) (Raviele, Giada, Bergfeldt, Blanc, Blomstrom-Lundqvist, Mont, et al, 2011) Anemia jangka lama dapat menyebabkan perubahan irama denyut jantung sehingga menimbulkan rasa berdebar-debar bagi pasien. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 4 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Pada hari pertama rawat inap keadaan umum pasien pusing dan demam pasien diberikan terapi parasetamol sebagai analgesik yang berfungsi untuk mengurangi nyeri di kepala telah sesuai dengan kondisi umum pasien dan sebagai antipiretik karena pasien mengalami demam tinggi pada tanggal 29-03-2010 dengan suhu 39.1⁰C (10-15 mg/kg BB/hari) (AAPD, 2015) (suhu normal: axillary (36.5-7.5⁰C); orally (35.5-37.5⁰)) (Leduc et al, 2015) Terapi penanganan AIHA dengan melakukan transfusi PRC dan metilprednisolon secara intravena sesuai dengan protokol yang berlaku. Transfusi PRC (Packed Red Cells) sebagai pembawa oksigen yang berfungsi untuk meningkatkan status pasien terkait 86


dengan kurangnya eritrosit normal yang dapat mengangkut oksigen (Permono dkk, 2005), kadar HGB pada saat masuk rumah sakit 4 g/dL sehingga dilakukan transfusi PRC untuk meningkatkan kadar HGB. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Dilakukan peningkatan dosis metilprednisolon pada tanggal 01-04-2010 dari 1x72 mg metilprednisolon menjadi 3x125 mg. Pemberian dosis lebih besar dari yang seharusnya diberikan dimungkinkan terkait dengan regimen sediaan obat yang ada di rumah sakit. Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan kadar HGB pasien 9.3 g/dL pada tanggal 05-04-2010 dan diizinkan pulang. Kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi obat sesuai indikasi pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Tidak terjadi pada kasus ini. Dosis Berlebih: Pasien menerima metilprednisolon1x72 mg telah sesuai dosis kemudian ditingkatkan menjadi 3x125 mg, pasien seharusnya menerima 360 mg/hari. Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pemantauan terhadap reaksi transfusi, pemantauan kadar zat besi dalam tubuh setelah transfusi, pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar sesuai dengan dosis yang seharusnya diterima, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

87


Kasus 3 (01-46-43-12) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/11 tahun 11 bulan Berat Badan: 38 kg Masuk RS: 18-06-2010 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA Terdiagnosis AIHA sejak 6 Maret 2010 dan mendapat transfusi PRC 2 kali, mondok 2 kali di Diagnosis Sekunder: RS Sardjito (tanggal 07-03-2010 mendapat transfusi PRC 400 cc) mondok II (tanggal 29-03- Keluhan Utama: Pucat 2010 sampain06-04-2010) mendapat transfusi PRC 600 cc dan menjalani protokol AIHA Keadaan Pulang: Membaik dengan metil prednisolone IV dilanjut PO dan sudah tapering off. Saat ini sudah tidak minum metil prednisolone lagi. 3 HSMRS: Anak terlihat pucat HGB 4.9 HMRS: Pucat (+), demam (-), batuk pilek (-), pusing (+). Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (=) sistolik Paru: Sonor, vesikuler (+) N, Si (-), gallop (+) HR: 120 kali/menit Perut: Supel, BU (+) N RR: 25 kali/menit EXT: Akral hangat, nadi kuat Kepala: Ca +/+, Si -/T: 36.6⁰C BP: 110/70 Hasil Pemeriksaan Laboratorium 18-06-2010 19-06-2010 21-06-2010 6 HGB: 4.1 g/dL RBC: 15.2x10 /uL HGB: 12.3 g/dL WBC: 7.175 103/ uL WBC: 3.6x103/uL 88


PLT: 623 103/ uL AE: 1.26 x 106 HCT: 12.6 % %NEUT: 65.5 % %LYMPH: 25.4 % %MONO: 5 % %EOS: 1.6 % Coombs test Direct CT:4+ Indirect CT: 3+ Mayor: 2+ Minor: 3+ Tanggal 18-06-2010 Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Pucat, lemah, sesak napas Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Transfusi PRC 200cc (IV) Metil

Segmen: 62% Limfosit: 38% HCT: 37% PLT: 72x103/uL

21:00 36.7 98

05:00 35.7 100

19-06-2010 10:30 14:00 37 37 100

21:00 36.3 56

05:00 36.6 102

20-06-2010 11:15 14:00 36.6 36.6 98 100

21:00 36 88

20

22

20

24

24

20

20

20

Sore √15:00

Malam

Lemah Pagi √07:30

Siang

Sore

Malam

√19:30

√

Malam √24:00

Pucat, lemah Pagi Siang √10:30

√13:00

√20:00 89


prednisolone (10 mg/kg BB/hari) 3x125 mg (IV) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone (10 mg/kg BB/hari) 3x125 mg (IV) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ Tanda menit) Vital RR (x/ menit) BP (mmHg)

05:00 36 110

21-06-2010 11:00 15:00 37 36 100 96

21:00 36.4 98

20

20

Lemah Pagi √01:00 √08:00

Siang

20

Sore √16:00

06:00 36 90

22-06-2010 10:00 15:00 36.7 36 98 98

21:00 36 98

06:00 36.3 90

23-06-2010 11:00 15:00 36.2 36.5 96 96

22

20

24

20

20

20

24

Malam √24:00

Lemah Pagi √08:00

Lemah Pagi

Siang

Sore √16:00

06:00 36.3 98

24-06-2010 11:00 15:00 36 36.3 108 100

21:00 36.7 100

20

28

20

20

Siang

20

Sore √16:00

Malam √24:00

05:00 36.6 94

25-06-2010 11:00 15:00 37 36 98 100

06:00 36 120

20

20

24

28

Malam √24:00

26-06-2010

90


SPO2 (%) Keluhan Lemah lemah Membaik (boleh pulang) Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Metil √08:00 √16:00 √24:00 √08:00 √16:00 √24:00 prednisolone (10 mg/kg BB/hari) 3x125 mg (IV) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan pucat dan pusing. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 4.1 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Dalam lembar penatalaksanaan obat tidak tercatat dilakukan pemberian parasetamol sebagai analgesik untuk mengatasi keluhan umum pasien saat masuk rumah sakit. Dimungkinkan bahwa pusing yang ringan dapat sumbuh dengan istirahat. Pasien diberikan terapi penanganan AIHA dengan melakukan transfusi PRC dan metilprednisolon secara intravena sesuai dengan protokol yang berlaku. Transfusi PRC (Packed Red Cells) sebagai pembawa oksigen yang berfungsi untuk meningkatkan status pasien terkait dengan kurangnya eritrosit normal yang dapat mengangkut oksigen (Permono dkk, 2005), kadar HGB pada saat masuk rumah sakit 4.1 g/dL sehingga dilakukan transfusi PRC untuk meningkatkan kadar HGB. Pada hari pertama rawat inap, pasien mengeluhkan sesak napas, dapat dimungkinkan karena pasien mengalami kondisi anemia dimana eritrosit normal yang dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sedikit. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan kadar HGB pasien 12.3 g/dL pada tanggal 21-06-2010 dan diizinkan pulang. Kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi obat sesuai indikasi pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Pasien menerima metilprednisolon 3x125 mg, seharusnya pasien menerima 380 mg/hari. Dosis Berlebih: Tidak terjadi pada kasus ini. 91


Interaksi dan Efek Samping: Tidak terjadi pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pemantauan terhadap reaksi transfusi, pemantauan kadar zat besi dalam tubuh setelah transfusi, pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar sesuai dengan dosis yang seharusnya diterima, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

92


Kasus 4 (01-47-24-48) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/13 tahun 6 bulan Berat Badan: 45 kg Masuk RS: 08-08-2010 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA Terdiagnosis AIHA sejak April 2010. HGB 6.4, mendapat terapi metilprednisolon, tidak Diagnosis Sekunder: ditransfusi, mondok 1 minggu dengan HGB pulang 8. Keluhan Utama: Pucat 4 HSMRS: Demam tinggi (+), batuk (-), pilek (+), muntah (-), mual (-), nyeri kepala (-), nyeri Keadaan Pulang: Membaik telan (+), pucat (+), BAB/BAK (+) N,  terapi antalgin untuk demam. HMRS: Demam (+), batuk (-), pilek (+), pusing (+), mual (-), BAB/ BAK (+) N, makan/ minum mau, pucat bertambah (+). Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba, JUP tak meningkat Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 Split tak konstan, bising (-), gallop (-) Paru: Sonor, vesikuler (+) N, ST (-) HR: 100 kali/menit Perut: Supel, timpani, BU (+) N, T/E (+) N, H/L Hb RR: 18 kali/menit EXT: Nadi kuat, akral hangat, perfusi baik, CRT < 2 detik, pucat (+) T: 39⁰C Kepala: Ca (-), Si (-) BP: 100/60 mmHg Hasil Pemeriksaan Laboratorium 08-08-2010 11-08-2010 3 3 WBC: 5.56x10 /uL #NEUT: 3.80x10 /uL HGB: 6.6 g/dL RBC: 1.74x106/uL #LYMPH: 1.18x103/uL WBC: 12.2x103/ uL 3 HGB: 6.6 g/dL #MONO: 0.50x10 /uL PLT: 20.8x103/ uL 93


HCT: 18.4% MCV: 105.7 fL MCH: 37.9 pg MCHC: 35.9 g/dL PLT: 199x103/uL RDW-CV: 17.5% RDW-SD: 44.4 fL PDW: 15.0 fL MPV: 11.3 fL P-LCR: 36.7%

#EO: 0.06x103/uL #BASO: 0.02x103/uL %NEUT: 68.3% %LYMPH: 21.2% %MONO: 9.0% %EO: 1.1% %BASO:0.4%

HCT: 20 % Segmen: 80% Limfosit: 20%

09-08-2010

14-08-2010

6.6 g/dL

7.8 g/dL

HGB Coombs test direct: +

Tanggal 08-08-2010 Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Lemah, pucat, demam Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Metilprednisolon (8 mg/kg BB/hr) 3x 125mg (IV) Parasetamol (10 √19:30 mg/kg BB/hari)

21:00 38 100

06:00 37.7 94

09-08-2010 11:00 14:00 36.3 37.8 94 100

24

20

20

Malam √20:30

Lemah, pucat, demam, pusing (+) Pagi Siang Sore Malam √08:00 √16:00 √24:00

Lemah, pucat, pusing (+), mual (+) Pagi Siang Sore Malam √08:00 √16:00 √24:00

√06:00

√06:30

26

21:00 36.8 100 26

06:00 37.4 98

10-08-2010 11:00 14:00 37.7 37.1 94 94

21:00 37.1 98

20

20

22

20

94


500mg/ hr (PO) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone (8 mg/kg BB/hr) 3x 125mg (IV) Vitamin B1 3x100mg Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ Tanda menit) Vital RR (x/ menit) BP

05:00 36.8 90

11-08-2010 11:00 15:00 36 37.4 100 96

21:30 36.8 100

06:00 37.5 100

12-08-2010 11:00 15:00 37 36.7 98 90

20

22

26

28

20

Lemah, demam (-), pucat (+),mual (-), pusing (-) Pagi Siang Sore Malam √08:00 √16:00 √24:00

05:00 37 90

22:00 36.4 96

06:00 37.2 96

20

13-08-2010 11:00 15:00 37 36.7 98 90

37 88

24

24

20

Lemah, pucat (+), demam (-), mual (-) Pagi Siang Sore Malam √08:00 √16:00 √24:00

Pusing (-), demam (-), pucat (+) Pagi √08:00

Siang

√06:00

√06:00

√13:00

√13:00

20:00

Sore √16:00

Malam √24:00

20:00

14-08-2010 11:00 36.4 36.7 98 92 20

24 110/70 95


(mmHg) SPO2 (%) Keluhan

Lemah, demam (-), pusing (-), pucat (+), membaik Pagi Siang Sore Malam 06:00 13:00 20:00

Penatalaksanaan Vitamin B1 3x100mg Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan demam, pilek, pusing, dan pucat. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 3.2 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Pasien diberikan terapi parasetamol sebagai antipiretik yang berfungsi untuk menurunkan suhu tubuh pasien menjadi normal kembali dan sebagai analgesik yang berfungsi untuk mengurangi pusing yang dirasakan pasien telah sesuai indikasi amun dosis yang diberikan belum sesuai (10-15 mg/kg BB/hari) (AAPD, 2015) Dalam lembar penatalaksanaan obat tidak tercatat dilakukan pemberian parasetamol pada tanggal 08-08-2010 dengan suhu pasien 38⁰C, tanggal 09-08-2010 dengan suhu 37.8⁰C, dan pada tanggal 10-082010 (suhu normal: axillary (36.5-7.5⁰C); orally (35.5-37.5⁰)) (Leduc et al, 2015) Namun dapat dimungkinkan bahwa suhu tubuh pasien turun dengan sendirinya karena demam dapat disebabkan oleh adanya inflamasi. Apabila inflamasi telah teratasi, maka suhu tubuh pasien akan kembali normal. Anemia dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan terjadinya perubahan irama jantung. Perubahan ini dikarenakan jantung berupaya keras memompa darah dengan sedikit oksigen ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan jaringan. Vitamin B1 dapat menurunkan risiko terjadinya aritmia (Crook, M. A., et al, 2001) dengan dosis 10-40 mg/kg BB/hari (Ortigoza-Escobar, Serrano, Molero, Oyarzabal, Rebollo, Muchart, 2014) Terapi penanganan AIHA dengan metilprednisolon secara intravena sesuai protokol yang berlaku. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Pada tanggal 08-08-2010 sampai 11-08-2010 tidak terjadi peningkatan HGB pasien dan HGB meningkat pada tanggal 14-08-2010. Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan kadar HGB pasien 7.8 g/dL pada tanggal 14-08-2010 dan diizinkan pulang. Kontrol HGB bila terjadi pucat karena kadar HGB saat pulang < 8 g/dL.

96


Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi obat sesuai indikasi pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Pada kasus dimungkinkan terjadi dosis kurang metilprednisolon yang menyebabkan terjadinya HGB yang tidak kunjung meningkat pada tanggal 08-08-2010 sampai 11-08-2010. Pasien menerima vitamin B1 3x100 mg, seharusnya pasien menerima 450 mg/hari. Dosis Berlebih: Pasien menerima parasetamol 500 mg jika perlu, seharusnya pasien menerima 450 mg/hari. Metilprednisolon, pasien menerima 3x125 mg, seharusnya pasien menerima 360 mg/hari. Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar sesuai dengan dosis yang seharusnya diterima, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

97


Kasus 5 (01-49-02-80) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/10 tahun 7 bulan Berat Badan: 47 kg Masuk RS: 24-08-2010 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA 15 HSMRS: Anak pulang dari acara kemah tampak pucat, batuk (+), pilek (+), pendarahan (-), Diagnosis Sekunder: makan/ minum biasa, BAB/BAK (+) N  tidak berobat. Keluhan Utama: Pucat 1 MSMRS: anak tampak pucat, lemah (+), demam, batuk/pilek (-)  dibawa ke puskesmas, Keadaan Pulang: Membaik tidak ada perubahan, keesokan harinya dibawa ke dokter, diagnosis dan terapi tidak diketahui tidak ada perubahan , aktivitas seperti biasa. 2 HSMRS: Anak tampak semakin pucat dan lemas, aktivitas menurun  dibawa ke RS Boyolali, HGB 5.6 g/dL, PLT 283x103/uL, WBC 9.7x103/uL  tidak disarankan mondok. 1 HSMRS: Cek darah ulang di RS Swasta  mondok, HGB 5.6 g/dL, anak demam tidak tinggi, batuk dan pilek (+), BAB/ BAK (+) N, mual (+), muntah (-), lemas (+), pucat (+), aktivitas menurun. Coombs test: DCT +3, ICT +2  rujuk RS Sardjito. HMRS: Anak masih lemas dan terlihat pucat serta aktivitas menurun. Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-) Paru: Sonor, vesikuler (+) N, ST (-) BP: 100/ 60 mmHg Perut: Supel, T/E N, BU (+) N, H/L tak teraba HR: 144 kali/menit EXT: Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, palmar pucat RR: 30 kali/menit Kepala: Ca (+), Si (-) T: 38.1⁰C 98


SPO2: 100 % Hasil Pemeriksaan Laboratorium 22-08-2010 RS Boyolali : #LYMP: 2.0x103/uL HGB: 5.6 g/dL LYMP: 21.1 % PLT: 283x103/ uL WBC: 9.7x103/ uL RS Swasta: RBC: 9.7x106/uL HGB: 5.6 g/dL HCT: 15.1 % Kolesterol total: 181 MCV: 96.7 fL mg/dL MCH: 35.6 pg Trigliserida: 166 MCHC: 37 g/dL mg/dL RDW-CV: 19.8 % Ureum: 25 mg/dL RDW-SD: 67.9 fL Kreatinin: 0.74 MPV: 8.1 fL mg/dL PDW: 14.5 fL SGOT: 12 U/L PCT: 0.229 SGPT: 19 U/L

24-08-2010 HGB: 4.6 g/dL WBC: 6.67x103/uL HCT: 13.4 % RBC: 39.2x106/uL

25-08-2010 HCT: 30% 26-08-2010 HCT: 31% 27-08-2010 HCT: 23.8% HGB: 8 g/dL 29-08-2010

Coombs test: DCT +3, ICT +2

Tanggal Waktu Tanda T (⁰C) Vital HR (x/ menit)

24-08-2010

HCT: 27%

25-08-2010 15:00 36.4 90

27-08-2010 HGB: 8 g/dL NEUT: 71.9 % RBC: 2.5x106/uL LYMP: 18.8 % HCT: 23.8 % MONO: 3.9 % 3 PLT: 412x10 /uL EO: 0.9 % WBC: 10.62x103/uL BASO: 0.1 % MCV: 93.5 fL LUC: 4.5 % MCH: 31.5 pg #NEUT: MCHC: 33.7 g/dL 7.64x103/uL CH: 31.7 pg #LYMP: RDW-SD: 21.7 fL 1.99x103/uL HDW: 4.48 g/dL #MONO: MPV: 7.3 fL 0.41x103/uL #EO: 0.09 x103/uL #BASO: 0.01 x103/uL LUC: 0.48 x103/uL

21:00 36.2 96

06:00 36.5 92

Coombs test Direct CT: 3+ Indirect CT: 1+ 26-08-2010 11:00 15:55 36.4 37.4 90 100

99


RR (x/ menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone (5 mg/kg BB/hari) 1x250 mg (IV)

Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone (5

24


24

28

26

Malam


21:00 37.5 100

06:00 37.5 100

29-08-2010 11:00 36.2 100 24

05:30 36.7 96

27-08-2010 11:00 15:00 36.6 36.5 90 90

21:00 36 100

Lemah, pucat Pagi Siang Sore √13:00 √17:00 (sudah terpasang saat masuk kamar) 28-08-2010 06:00 09:00 16:00 37.5 36.4 37.2 100 96 98

20

20

20

22

24

26

22

20

22

Lemah Pagi

Siang

Sore √16:00

Malam

lemah Pagi

Siang

Sore

Malam

membaik Pagi Siang

Sore

Malam

22

Sore Malam √17:00

Sore

Malam

100


mg/kg BB/hari) 1x250 mg (IV) Metil √06:00 √18:00 √06:00 √18:00 prednisolone (10 mg/kg BB/hari) 2x250 mg (IV) Tanggal 30-08-2010 Waktu 36.5 T (⁰C) HR (x/ 80 menit) Tanda RR (x/ 24 Vital menit) BP 120/70 (mmHg) SPO2 (%) Keluhan membaik Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Metil √11:00 prednisolone (10 mg/kg BB/hari) 2x250 mg (IV) Metil √06:00 prednisolone (2 tab) (PO) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan lemas, pucat, dan aktivitas menurun. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 4.6 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) 101


(WHO, 2011) Pasien diberikan terapi penanganan AIHA dengan metilprednisolon secara intravena sesuai protokol yang berlaku. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Pada tanggal 28-08-2010 frekuensi pemberian metilprednisolon dinaikkan menjadi 2 kali sehari, pasien menerima 1x250 mg menjadi 2x250 mg. Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan kadar HGB pasien 8 g/dL pada tanggal 27-08-2010. Pasien diizinkan pulang, pasien melakukan kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien menerima terapi obat sesuai dengan indikasi pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Tidak terjadi pada kasus ini. Dosis Berlebih: Pasien menerima metilprednisolon 1x250 mg yang kemudian ditingkatkan menjadi 2x250 mg yang dimungkinkan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Pada kasus seharusnya pasien menerima 470 mg/hari. Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar sesuai dengan dosis yang seharusnya diterima, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

102


Kasus 6 (01-46-43-12) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/12 tahun 1 bulan Berat Badan: 39 kg Masuk RS: 04-09-2010 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA Terdiagnosis AIHA sejak 6 Maret 2010. Mendapat transfusi dan metil prednisolone, terakhir Diagnosis Sekunder: minum metil prednisolone 7-6-5. Keluhan Utama: Pucat HMRS: Anak pucat, demam (-), batuk (-), BAB/BAK(+) N, makan/ minum mau, sesak (-). Keadaan Pulang: Membaik Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: Gallop (-), bising (+) sistolik Paru: Sonor, vesikuler (=) N, ST (-) HR: 118 kali/menit Perut: Supel, BU (+) N RR: 20 kali/menit EXT: Nadi kuat, akral hangat Kepala: Ca (+), Si (-) T: 36.8⁰C Hasil Pemeriksaan Laboratorium 04-09-2010 07-09-2010 3 HGB: 4.7 g/dL #NEUT: 6.45x10 /uL HGB: 4.5 g/dL 3 3 WBC: 8.12x10 / uL #LYMPH: 1.16 x10 /uL WBC: 14.0 x103/uL PLT: 390x103/ uL #MONO: 0.42 x103/uL Batang: 4% 6 RBC: 1.02x10 /uL #EO: 0.07 x103/uL Segmen: 79% 3 HCT: 12.3% #BASO: 0.02 x10 /uL Limfosit: 16% MCV: 120.6 fL %NEUT: 79.4 % Monosit: 1% MCH: 46.1 pg %LYMPH: 14.3 % HCT: 14% 103


MCHC: 38.2 g/dL RDW-CV: 26.7 % RDW-SD: 62.3 fL MPV: 9.0 fL P-LCR: 17.5 %

PLT: 286 x103/uL

%MONO: 5.2 % %EO: 0.9 % %BASO: 0.2 %

Coombs test Direct CT: 4+ Indirect CT: 3+ Mayor:2+ Minor: 3+ 04-09-2010 15:00 21:00 37 38.5 100 104

Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ 24 Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Pucat, lemah, demam Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Transfusi WRC √19:45 200cc (IV) Metil prednisolone (10mg/kg/hr) @16 mg (PO)

06:00 36.1 98

05-09-2010 11:00 15:00 37.5 37.2 98 104

21:00 37.1 100

28

22

20

Malam

Pucat, lemah Pagi Siang √13:00 (6 tab)

22

Sore √17:00 (5 tab)

05:00 36.9 100

06-09-2010 11:00 14:00 36.7 36.4 104 100

22:00 36.9 100

22

20

28

22

26

Malam

Lemah Pagi √07:00

Siang

Sore

Malam

√(7 tab)

√(6 tab)

√(5 tab)

104


Parasetamol (10 mg/kg BB/ hari) 390 mg(PO) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Transfusi WRC 200cc (IV) Metil prednisolone (10mg/kg/hr) @16 mg (PO) Parasetamol (10 mg/kg BB/ hari) (PO)

√21:00

05:00 36 98

07-09-2010 11:00 15:00 37.7 36.7 98

20

20

Lemah Pagi

Siang

Sore

√06:00 (7 tab)

√(6 tab)

√(5 tab)

21:00 36.3 98

06:00 36.3 96

08-09-2010 10:00 15:00 36.6 37.5 98 98

20

20

20

Malam √20:00

Membaik Pagi Siang

22

Sore √

09-09-2010 21:00 36.6 96

06:00 36.4 96

20

20

Malam

Membaik (boleh pulang) Pagi Siang Sore

Malam

√11:00

105


Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan pucat. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 3.2 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Pasien diberikan terapi parasetamol sebagai antipiretik yang berfungsi untuk menurunkan suhu tubuh pasien menjadi normal kembali telah sesuai (10-15 mg/kg BB/hari) (AAPD, 2015) (suhu normal: axillary (36.5-7.5⁰C); orally (35.5-37.5⁰)) (Leduc, et al, 2015) Pada tanggal 07-09-2010 pasien mengalami demam dengan suhu 37.7⁰C. Dalam lembar penatalaksanaan obat tidak tercatat dilakukan pemberian parasetamol sebagai antipiretik, namun dapat dimungkinkan bahwa suhu tubuh pasien turun dengan sendirinya karena demam dapat disebabkan oleh adanya inflamasi. Apabila inflamasi telah teratasi, maka suhu tubuh pasien akan kembali normal. Terapi penanganan AIHA dengan melakukan transfusi PRC dan metilprednisolon secara peroral sesuai dengan protokol yang berlaku. Transfusi WRC (Washed Red Cells) dilakukan karena pasien diduga mengalami alergi berat atau reaksi demam terhadap eritrosit atau pasien mengalami defisiensi Ig-A yang parah dengan antibodi anti Ig-A yang tidak sesuai dengan pendonor (Norfolk, 2013) Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Metilprednisolon diberikan secara oral dengan tapering off dose 7-6-5 menggunakan tablet metilprednisolon dengan kekuatan 16 mg. Pada saat ini, evidence-based guidelines terkait dengan tapering off corticosteroid belum tersedia, namun secara khusus tapering off merupakan bagian protokol dalam pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid sebelum penggunaan kortikosteroid dihentikan untuk mengurangi risiko terjadinya efek samping dan risiko terjadinya kekambuhan (Liu, D., et al., 2013) Pada tanggal 04-09-2010 HGB 4.7 g/dL terjadi penurunan menjadi HGB 4.5 pada tanggal 07-09-2010. Keadaan klinis pasien membaik selama dirawat dan diizinkan pulang pada tanggal 09-092010, pasien melakukan kontrol HGB bila terjadi pucat karena kadar HGB saat pulang < 8 g/dL. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien menerima obat sesuai dengan indikasi pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Pasien menerima metilprednisolon 7-6-5 dengan kekuatan 16 mg/tablet. Pada lembar penatalaksanaan obat tercantum 10 mg/kg BB/hari, sehingga seharusnya pasien menerima 390 mg/hari. Terdapatnya selisih dosis sebesar 102 mg/hari yang diterima pasien dimungkinkan menyebabkan terjadinya penurunan HGB. Dosis Berlebih: Tidak terjadi pada kasus ini. Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. 106


Plan/ Recommendation Pemantauan terhadap reaksi transfusi, pemantauan kadar zat besi dalam tubuh setelah transfusi, pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar sesuai dengan dosis yang seharusnya diterima, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

107


Kasus 7 (01-57-28-65) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/6 tahun 3 bulan Berat Badan: 17 kg Masuk RS: 07-03-2012 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA Terdiagnosis AIHA sejak bulan Februari 2012, mendapatkan terapi transfusi PRC dan Diagnosis Sekunder: diperbolehkan pulang. Keluhan Utama: Pucat HMRS: Pucat, demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak napas (-), lemah (-), Keadaan Pulang: Membaik lesu (-), mudah lelah (-), mencret (-), makan/ minum (+). Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris,ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan Paru: Sonor, vesikuler, ST (-) Perut: Supel, BU (+) N T: 37⁰C Hepar: Tak teraba HR: 100 kali/menit Lien: Tak teraba RR: 20 kali/menit Kepala: Ca +/+ Hasil Pemeriksaan Laboratorium 07-03-2012 10-03-2012 13-03-2012 3 3 WBC: 7.74 10 / uL BASO: 0.8 % WBC: 8.83x10 /uL #NEUT: HGB: 9.9 g/dL 6 3 6 3 RBC: 1.11 10 / uL #NEUT: 3.20x10 /uL RBC: 4.00x10 uL 4.33x10 /uL WBC: 9.58x103/uL HGB: 5.0 g/dL #LYM: 3.48 x103/uL HGB: 11.9 g/dL #LYMP: 3.59 PLT: 193x103/uL 3 HCT: 13.2 % #MONO: 0.69 HCT: 34.5 % x10 /uL GDS: 85 mg/dL 3 MCV: 118.9 fL x10 /uL MCV: 86.3 fL #MONO: 0.49 MCH: 45.0 pg #EO: 0.31 x103/uL MCH: 29.8 pg x103/uL MCHC: 37.9 g/dL #BASO: 0.06 MCHC: 34.5 g/dL #EO: 0.06 x103/uL 108


PLT: 230 103/ uL RDW-CV: 31.2 % RDW_SD: 64.4 fL PDW: 11.4 fL MPV: 9.7 fL P-LCR: 22.6 % NEUT: 41.3 % LYM: 45.0 % MONO: 8.9 % EO: 4.0 %

x103/uL Fe : 242 µg/dL TIBC : 489 µg/dL IBC : 247.00 µg/dL indexsat : 49.48 % GDS: 91 mg/dL Coombs test Direct CT: 4+ Indirect CT: 3+ Mayor: 2+ Minor: 3+ 07-03-2012 15:00 37.9 110

CH: 30.3 pg RDW-CV: 18.0 % HDW: 4.69 g/dL PLT: 222x103/uL NEUT: 49.0 % LYMP: 40.6 % MONO: 5.6 % EO: 0.7 % BASO: 0.4 % LUC: 3.7 %

Tanggal Waktu 21:00 36 T (⁰C) HR (x/ 104 menit) Tanda RR (x/ 24 24 Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Pucat, lemah, HGB 5, WBC 7.740, PLT 23.000, demam Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Transfusi PRC 100cc (IV) Metil √16:00

#BASO: 0.04 x103/uL #LUC: 0.33 x103/uL

06:00 37.4 108

08-03-2012 10:00 14:30 37.3 36.5 110 110

21:00 36.5 100

24

22

20

24

Pucat, lemah Pagi √08:00

Siang

06:00 36.6 104

09-03-2012 10:00 14:00 36.4 36.6 98 70

21:00 36 96

22

24

20

20

Siang

Sore

Malam

Lemah Sore √16:00

Malam √20:30

Pagi

√16:00 109


prednisolone (7 mg/kg BB/hari) 1x125 mg/hr (IV) Parasetamol (10 mg/kg BB/hari) 170 mg (PO) Transfusi WRC 200cc (IV) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone 125 mg/hr (IV) Tanggal Waktu Tanda T (⁰C) Vital HR (x/ menit)

√15:00 √13:45

06:00 36 88

10-03-2012 14:00 36.4 96

24

20

21:00 36 60

06:00 36 100

24

28

11-03-2012 15:00 36.4 96 24

21:00 36.2 100

06:00 36.2 86

24

20

12-03-2012 18:00

21:00 36 100 28

100/70

Lemah Pagi √10:00

05:00 37 104

Siang

Sore

Malam

Lemah Pagi √09:00

Siang

Sore

Malam

Lemah Pagi √09:00

Siang

Sore

Malam

13-03-2012 10:30 36.4 98

110


RR (x/ 20 22 menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Membaik Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Metil √08:00 prednisolone 125 mg/hr (IV) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan pucat. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 5.0 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Pasien diberikan terapi parasetamol sebagai antipiretik yang berfungsi untuk menurunkan suhu tubuh pasien menjadi normal kembali telah sesuai dosis dan indikasi (10-15 mg/kg BB/hari) (AAPD, 2015) (suhu normal: axillary (36.5-7.5⁰C); orally (35.5-37.5⁰)) (Leduc et al, 2015) Terapi penanganan AIHA dengan melakukan transfusi PRC, transfusi WRC dan metilprednisolon secara intravena sesuai dengan protokol yang berlaku. Transfusi PRC (Packed Red Cells) sebagai pembawa oksigen yang berfungsi untuk meningkatkan status pasien terkait dengan kurangnya eritrosit normal yang dapat mengangkut oksigen (Permono dkk, 2005) kadar HGB pada saat masuk rumah sakit 5.0 g/dL sehingga dilakukan transfusi PRC untuk meningkatkan kadar HGB. Transfusi WRC (Washed Red Cells) dilakukan karena pasien diduga mengalami alergi berat atau reaksi demam terhadap eritrosit atau pasien mengalami defisiensi Ig-A yang parah dengan antibodi anti Ig-A yang tidak sesuai dengan pendonor (Norfolk, 2013) Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Pada tanggal 10-03-2012 telah terjadi kenaikan HGB 11.9 g/dL dari tanggal sebelumnya, tetapi pada tanggal 13-03-2012 terjadi penurunan HGB 9.9 g/dL. Keadaan klinis pasien membaik dan tanggal 13-03-2012 pasien diizinkan pulang. Pasien melakukan kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien menerima obat sesuai dengan indikasi pasien. 111


Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Pada kasus dimungkinkan terjadi dosis kurang metilprednisolon yang menyebabkan terjadinya penurunan HGB pada tanggal 13-03-2012 dibandingkan tanggal sebelumnya yang telah terjadi peningkatan HGB. Dosis Berlebih: Pasien menerima metilprednisolon 1x125 mg, seharusnya pasien menerima 119 mg/hari. Sedangkan parasetamol dosis telah sesuai. Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pemantauan terhadap reaksi transfusi, pemantauan kadar zat besi dalam tubuh setelah transfusi, pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar sesuai dengan dosis yang seharusnya diterima, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

112


Kasus 8 (01-57-94-42) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/5 tahun 8 bulan Berat Badan: 14 kg Masuk RS: 12-04-2012 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA (Kiriman RSUD Magelang dengan Obs. Anemia gravis dengan autocontrol +4, rhesus anti-D Diagnosis Sekunder: +4) Keluhan Utama: Pucat 5 HSMRS: Anak terlihat pucat tiba-tiba, demam (+), batuk/pilek (-), muntah darah (-), BAB Keadaan Pulang: Membaik hitam (-), BAB merah (-), lebam di kulit (-), makan/minum mau. 4 HSMRS: Dibawa ke Bidan diberi sirup penurun panas. 1HSMRS: Anak masih pucat, demam, dibawa ke Bidan lagi  dirujuk kePuskesmas  cek HGB 4.8 g/dL, WBC 7.6x103/uL, PLT 183x103/uL, Widal Typhi O 1/160, Typhi H 1/160. Rujuk RS Magelang cek HGB 2.6 g/dL, WBC 20x103/uL, PLT 430x103/uL, rencana transfusi PRC namun hasil Cross test PMI Banyumas autocontrol +4, Rhesus anti-D +4  dirawat dengan diberi cefotaxime inj. 4x400 mg, inj. Medixon 4x1/2 vial, O2, IVFD RL. HMRS: Keadaan anak masih pucat, demam (-)  dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito untuk pelacakan lebih lanjut. Objektif HAsil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-), gallop (-) Paru: Supel, T/E (+) N, BU (+) N, H/L tak teraba HR: 150 kali/menit EXT: Akral hangat, nadi kuat, CRT <2 detik RR: 28 kali/menit Kepala: Ca (-), Si (-), pucat (+), sianosis (-) T:36.7⁰C SPO2: 92 %

113


Hasil Pemeriksaan Laboratorium 10-04-2012 11-04-2012 HGB: 13.0 g/dL WBC: 20.0x103/uL 3 WBC: 10.2x10 /uL RBC: 1.01x106/uL HCT: 39 % HGB: 2.6 g/dL PLT: 252x103/uL HCT: 8.6 % NEUT: 66 % MCV: 85.1 fL LYMP: 29 % MCH: 25.7 pg MOO: 4 % MCHC: 30.2 g/dL EO: 1 % PLT: 430x103/uL RDW-SD: 40.3fL MDT: gambaran RDW-CV: 15.1 % anemia hemolitik PDW: 8.8 fL disertai proses MPV: 7.5 fL infeksi bakteri dan P-LCR: 9.1 % trombositosis sekunder NEUT: 61.6 % LYMP: 26.4 % Coombs test MXD: 12 % Direct CT: + #NEUT: 12.3x103/uL #LYMP: 5.3x103/uL #MXD:2.4x103/uL

12-04-2012 WBC: NEUT: 69.2 % 42.16x103/uL LYMP: 24.6 % RBC: MONO: 5.9 % 10.36x106/uL EO: 0.3 % HGB: 3.3 g/dL BASO: 0.0 % HCT: 10.6 % #NEUT: MCV: 91.4 fL 29.15x103/uL MCH: 28.4 pd #LYMP: 10.36 MCHC: 31.1 g/dL x103/uL PLT: 675x103/uL #MONO: 2.50 RDW-CV: 22.4 % x103/uL RDW-SD: 38.3 fL #EO: 0.13 x103/uL PDW: 10.1 fL #BASO: 0.02 MPV: 9.0 fL x103/uL P-LCR: 17.1 % TBil: 1.01 mg/dL DBil: 0.39 mg/dL Albumin: 3.14 g/dL

14-04-2012 WBC: 20.53x103/uL RBC: 1.63x106/uL HGB: 4.9 g/dL HCT: 17.2 % MCV: 105.5 fL MCH: 30.1 pg MCHC: 28.5 g/dL PLT: 497x103/uL RDW-CV: 30.8 % RDW-SD: 93.2 fL PDW: 9.1 fL MPV: 8.4 fL P-LCR: 12.4 %

18-04-2012 HGB: 13 g/dL HCT: 39 % PPLT: 252 x103/uL WBC: 10 x103/uL NEUT: 66 % LYMP: 123 %

NEUT: 54.3 % LYMP: 37.3 % MONO: 7.5 % EO: 0.5 % BASO: 0.0 #NEUT: 11.13x103/uL #LYMP: 7.73 x103/uL #MONO: 1.55 x103/uL #EO: 0.11 x103/uL #BASO: 0.01

114


x103/uL Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Transfusi WRC 70cc (IV) Metil prednisolone (4 mg/kg BB/hari) 1x62.5 mg (IV) Metil prednisolone 5-54 (16 mg) (PO) Tanggal Waktu T (⁰C) Tanda HR (x/ Vital menit) RR (x/

12-04-2012 19:15 36.7 122 30

Lemah, tampak pucat, sesak napas Pagi Siang Sore Malam √23:40

13-04-2012

14-04-2012

07:00 37.5 128 28

pucat Pagi

√19:30

Siang

Sore

Malam


√11:00

√06:00 (5 tab) 15-04-2012

√13:00 (5 tab)

Sore

Malam

√16:00

√20:00 (4 tab)

√06:00 (5 tab)

16-04-2012

√13:00 (5 tab)

√20:00 (4 tab)

17-04-2012

36 108

36.5 110

36.3 104

28

28

24 115


menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone (4 mg/kg BB/hari) 1x62.5 mg (IV) Metil prednisolone 5-54 (16 mg) (PO) Transfusi WRC 100cc (IV) Transfusi WRC 150cc (IV) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%)

Lemah Pagi Siang

Sore √16:00

√06:00 √13:00 (5 tab) (5 tab)

Malam

Lemah Pagi

Siang

Sore √16:00

Malam

Lemah, sesak (-) Pagi Siang

Sore √16:00

Malam

√20:00 (4 tab) √18:00

√08:00 √12:00

18-04-2012

19-04-2012

20-04-2012

36.3 104

36.4 100

36.3 102

36.6 110

24

22

22

20

116


Keluhan Membaik membaik membaik Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Metil √18:00 prednisolone (4 mg/kg BB/hari) 1x62.5 mg (IV) Metil √18:00 √06:00 prednisolone 3x (1 tab) (1 tab) 16 mg (16 mg) (PO) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan pucat. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 3.3 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Pasien diberikan terapi penanganan AIHA dengan transfusi WRC dan metilprednisolon secara intravena dan peroral sesuai protokol yang berlaku. Transfusi WRC (Washed Red Cells) dilakukan karena pasien diduga mengalami alergi berat atau reaksi demam terhadap eritrosit atau pasien mengalami defisiensi Ig-A yang parah dengan antibodi anti Ig-A yang tidak sesuai dengan pendonor (Norfolk, 2013) Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Pasien menerima metilprednisolon secara intravena dan peroral. Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Pemberian dosis metilprednisolon intravena lebih besar dari yang seharusnya diberikan dimungkinkan terkait dengan regimen sediaan yang ada di rumah sakit. Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan kadar HGB pasien 13 g/dL dan HCT 39 % pada tanggal 18-04-2012. Pasien diizinkan pulang, pasien melakukan kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien menerima obat sesuai dengan indikasi pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Tidak terjadi pada kasus ini. Dosis Berlebih: Pasien menerima metilprednisolon (4 mg/kg BB/hari) 1x62.5 mg, seharusnya pasien menerima 56 mg/hari. Dimungkinkan terjadinya selisih ini terkait dengan regimen obat yang digunakan rumah sakit. 117


Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pemantauan terhadap reaksi transfusi, pemantauan kadar zat besi dalam tubuh setelah transfusi, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

118


Kasus 9 (01-60-38-33) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/15 tahun 0 bulan Berat Badan: 42 kg Masuk RS: 05-10-2012 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA 10 HSMRS: Pasien menderita luka di lengan kanan atas, batuk (-), infeksi kulit (?), pilek (-), Diagnosis Sekunder: demam (-), sesak (-), nyeri tenggorokan (-). Keluhan Utama: Pucat 7 HSMRS: Pasien mengeluh di daerah mata tampak kuning (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), Keadaan Pulang: Membaik nyeri sendi (-), BAK merah (-), nyeri perut (+), BAB/ BAK (+) N, mual (-), muntah (-). 3 HSMRS: Keluhan menetap, pasien bertambah kuning (+), demam (-), pucat (+), pusing (+), BAK kuning (+), BAB (+) N, nyeri perut (+), mual (-), muntah (-)  RS. Prof. Soeroyo Magelang, cek HGB 4.7 g/dL, WBC 6.47x103/uL, PLT 306x103/uL, NEUT 56.3 %, LYMP 39.5 %, MONO 2.7 %, MDT gambaran anemia hemolitik autoimun tipe cold. USG abdomen, hepatosplenomegaly, nefritis bilat, golongan darah A, Rh +, mondok 2 hari dengan terapi inj. Metilprednisolon 125 mg/hari (2), lexichol 1x60 mg  rujuk RSS, hasil laboratorium 04-102012 Bil Total 5.9 µg/dL, Bil direct 1.2 µg/dL, SGOT 42 U/L, SGPT 6 U/L, HbsAg (-), anti HbsAg (-), anti HCV (-). Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising sistolik gr 3/6 Si II/pss, gallop (-) HR: 102 kali/menit Paru: Vesikuler (+) N, B N RR: 42 kali/menit Perut: Supel, BU (+) N, T/E N T: afebris EXT: Akral hangat CRT < 2 detik Hasil Pemeriksaan Laboratorium 04-10-2012 05-10-2012 06-10-2012 08-10-2012 119


WBC: 6.47x103/uL RBC: 0.32x106/uL HGB: 4.7 g/dL HCT: MCV: MCH: MCHC: RDW-CV: 36.4 % RDW-SD: 17.8 fL PLT: 306x103/uL PCT:0.27 MPV: 8.7 fL NEUT: 56.5 % LYMP: 39.5 % MONO: 2.7 % EO: 0.0 %

BASO: 1.3 % #NEUT: 3.66x103/uL #LYMP: 2.56 x103/uL #MONO: 0.17 x103/uL #EO: 0.00 #BASO: 0.08 x103/uL GDS: 78 mg/dL D Bil: 1.2 mg/dL ALP-AMP DSI: 75 U/L T Bil: 5.9 mg/dL SGOT: 43 U/L SGPT: 6 U/L g-GT DSI: 14.22 U/L HbsAg: Anti-HbsAg: Anti-HCV: -

HGB: 4.6 g/dL WBC: 7.3 x103/uL HCT: 10.5 % PLT: 247 x103/uL MCV: 146.6 fL MCH: 63.7 pg MCHC: 43.5 g/dL NEUT: 65 % LYMPH: 20.8 % EO: 0.1 % BASO: 1.2 %

Alb: 2.36 Bun: 138 Kreatinin: 10.45 Asam urat: 18 Kolesterol total: 134 Ca: 1.71 Na: 130 K: 3.9 Cl: 91 GDS: 98 mg/dL HCT: 24 %

NEUT: 73 % LYMP: 24 % MONO: 3 % Bun: 121.4 Kreatinin: 10.17 Ca: 1.66 Na: 133 K: 3.8 Cl: 101 Mg: 1.23 GDS: 107 mg/dL

Coombs test Direct CT: 4+ Indirect CT: 3+ Mayor: 3+ Minor: 3+ MDT Kesan eritrosit: normositik normokromik, clumping +++ Kesan leukosit: jumlah cukup, morfologi dalam batas normal Kesan trombosit: jumlah cukup, penyebaran merata, trombosit besar (+) Kesimpulan: gambaran anemia hemolitik autoimun tipe colds

120


Hepar dan lien membesar 09-10-2012 10-10-2012 WBC: PDW: 17.2 fL Alb: 3.07 6.4x103/uL NEUT: 84.4 % Bun: 149 RBC: LYMP: 12.9 % Kreatinin: 10.37 1.93x106/uL MONO: 1.7 % Ca: 1.67 HGB: 7.6 g/dL EO: 0.8 % Na: 132 HCT: 23.2 % BASO: 0.2 % K: 3.7 MCV: 120.6 fL #NEUT: Cl: 95 MCH: 39.7 pg 5.4x103/uL MCHC: 32.9 #LYMP: 0.8 g/dL x103/uL RDW: -SD: #MONO: 0.1 23.7 fL x103/uL PLT: #EO: 0.1 3 256x10 /uL x103/uL MPV: 6.9 fL #BASO: 0.0 PCT: 0.178 % Tanggal 06-10-2012 Waktu 15:00 21:00 10:00 36.2 35.5 36.6 T (⁰C) HR (x/ 104 84 98 menit) Tanda RR (x/ 26 20 24 Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%)

11-10-2012 WBC: 7.62 x103/uL PLT: 272 x103/uL HGB: 9.1 g/dL HCT: 30.4 %

07-10-2012 15:00 36 100 20

12-10-2012 Bun: 69.5 Cr: 4.7 Ca: 1.86 Na: 136 K: 2.8 Cl: 97

06:00 36 100

08-10-2012 14:00 18:00 36.5 92

24

28 130/90

24:00

110/70

121


Keluhan

Lemah, tampak pucat, sesak napas, pusing Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Metil prednisolone √18:00 (10mg/kg BB/hr) 1x420mg (IV) Tanggal 09-10-2012 Waktu 06:00 21:00 35.7 T (⁰C) HR (x/ 96 menit) Tanda RR (x/ 26 Vital menit) BP 120/80 (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Lemah, sesak Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Metil prednisolone √12:00 (10mg/kg BB/hr) 1x420 mg (IV) Tanggal 12-10-2012 Waktu 06:00 35.9 36.5 T (⁰C) Tanda HR (x/ 76 100 Vital menit) RR (x/ 24 28 menit)

Pucat, lemah, pusing, sesak Pagi

Siang √12:00

Sore

Lemah, pucat, pusing (-), sesak Malam

Pagi

Siang √12:00

Sore

Malam

06:00 36 88

10-10-2012 10:00 14:00 36.2 35.4 96 110

21:00 36.3 98

11-10-2012 10:00 15:00 36.2 36.6 98 90

21:00 36 98

24

20

24

29

24

20

Sore

Malam

Lemah, sesak Pagi Siang √12:00

20

Lemah, sesak (-) Pagi Siang Sore √12:00

Malam

122


BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan

Membaik, boleh pulang Pagi Siang Sore

Malam

Pagi

Siang

Sore

Malam

Pagi

Siang

Sore

Malam

Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan badan berwarna kekuningan, pucat, dan pusing. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 4.6 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 12-14 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Pada hari pertama dan kedua prawat inap pasien mengeluhkan pusing perlu dilakukan pemberian analgesik untuk mengatasi keluhan pusing pasien yang telah terjadi selama 2 hari. Pasien diberikan terapi penanganan AIHA dengan metilprednisolon secara intravena sesuai protokol yang berlaku. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan kadar HGB pasien 9.1 g/dL pada tanggal 11-10-2012 dibandingkan dengan tanggal sebelumnya. Pasien diizinkan pulang, pasien melakukan kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Perlu dilakukan pemberian analgesik untuk mengatasi keluhan pusing yang dirasakan pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Tidak terjadi pada kasus ini, obat yang diberikan ke pada pasien telah mencapai efek terapeutik yang diinginkan. Dapat dilihat dari tanda vital dan keluahan pasien. Dosis Berlebih: Tidak terjadi pada kasus ini, pemberian metilprednisolon telah sesuai dengan protokol AIHA yang berlaku. Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien. 123


Kasus 10 (01-61-41-79) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/9 tahun 1 bulan Berat Badan: 19 kg Masuk RS: 19-12-2012 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA Kiriman RSUP dr. Soeradji Klaten dengan AIHA Diagnosis Sekunder: Pasien terdiagnosis AIHA sejak April 2012 di RSUP Klaten, rutin kontrol ke Poli Anak dan Keluhan Utama: Pucat, lemas mendapat terapi metilprednisolon  membaik, belum pernah transfusi. Keadaan Pulang: Membaik April 2012: Pucat, perut sakit, muntah, demam, badan kuning  ke RSUP dr. SOeradji, dirawat selama 14 hari dengan diagnosis AIHA. Agustus 2012: Pucat, perut sakit, muntah, demam, badan kuning. Cek darah HGB menurun  ke RSUP dr. Soeradji, dirawat selama 17 hari dengan diagnosis AIHA menerima terapi metilprednisolon  kondisi membaik. 5 HSMRS: Pucat, batuk (-), pilek (-), demam (+) tidak tinggi, perut sakit, muntah  RS dr. Soeradji, cek laboratorium: WBC 10.3x103/uL, HGB 6.2 g/dL, HCT: 21.1 %, PLT 552x103/uL, LYMP 49.5%, NEUT 43.1 %, MIXED 7.4 %  rujuk RSS HMRS: Pucat (+), demam (+), nyeri perut (+), muntah 1 kali, nyemprot (-) isi air, makan menurun karena sakit perut, BAK (+) N terakhir 4 jam yang lalu, BAB (+) biasa Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising inosent Gr II/G, SIC 3-4 LPS (S) HR: 138 kali/menit Paru: Sonor, vesikuler N, ST (-) RR: 30 kali/menit Perut: Supel, BU (+) N, T/E (+) N, H?L tak teraba

124


EXT: Akral hangat, nadi kuat, perfusi baik Kepala: Ca +/+, Si -/-

T: 37.8⁰C SPO2: 100 % BP: 110/50 mmHg Hasil Pemeriksaan Laboratorium 17-12-2012 19-12-2012 WBC: 10.3x103/uL HGB: 5.6 g/dL RBC: 1.91x106/uL HCT: 15 % HGB: 6.2 g/dL PLT: 431x103/uL HCT: 21 % WBC: 10.4x103/uL MCV: 110.5 fL ANC: 6300 MCH: 32.5 pg MCV: 123.3 fL MCHC: 29.4 g/dL MCH: 45.6 pg 3 PLT: 552x10 /uL MCHC: 37.0 g/dL RDW-SD: 80.7 fL NEUT: 61.8 % PDW: 9.5 fL LYMP: 32.2 % MPV: 8.0 fL MONO: 1.7 % P-LCR: 11.4 % EO: 0.6 % LYMP: 49.5 % BASO: 0.6 % MXD: 7.4 % NEUT: 43.1 % #LYMP: 5.1x103/uL #MXD: 0.8x103/uL #NEUT: 4.4x103/uL Coombs test Direct CT: 4+ Mayor: 3+ Tanggal Tanda Waktu

22-12-2012 WBC: NEUT: 78.8 % 3 4.9x10 /uL LYMP: 16.4 % RBC: MONO: 2.3 % 6 3.72x10 /uL EO: 0.8 % HGB: 11.6 BASO: 0.2 % g/dL LUC: 1.4 % HCT: 35.8 % #NEUT: MCV: 96.2 fL 3.86x103/uL MCH: 31.2 pg #LYMP: 0.80 MCHC: 32.4 x103/uL g/dL #MONO: 0.11 CH: 31.1 pg x103/uL RDW-CV: #EO: 0.04 20.9 % x103/uL HDW: 5.06 #BASO: 0.01 g/dL x103/uL PLT: #LUC: 0.07 427x103/uL x103/uL MPV: 8.0 fL

19-12-2012 21:00

06:00

20-12-2012 10:00

23-12-2012 HGB: 11.6 g/dL WBC: 4.9 x103/uL HCT: 35.8 % PLT: 427 x103/uL

21-12-2012 15:00

21:00 125


Vital

T (⁰C) HR (x/ menit) RR (x/ menit) BP (mmHg) SPO2 (%)

Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone (9 mg/kg BB/hr) 1x180mg (IV) Metil prednisolone (13 mg/kg BB/hr) 1x250mg (IV) Transfusi WRC 200cc Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ Tanda menit) Vital RR (x/ menit) BP

Lemah, tampak pucat, Pagi Siang Sore 08:00

36.9 100

36.1 90

36.2 90

36.5 92

36.8 108

24

22

23

24

24

Malam


Sore

Malam

Sore

Malam


√08:00

√12:00

√21:00

04:00 36.2 90

22-12-2012 11:00 15:00 35.5 36 86 90

21:00 36 98

05:00 36 90

23-12-2012 10:00 12:15 35.6 36.2 94 90

20

22

24

20

24

20

20

126


(mmHg) SPO2 (%) Keluhan Lemah membaik Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Metil √08:00 √08:00 prednisolone (13 mg/kg BB/hr) 1x250mg (IV) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan pucat, demam, dan nyeri perut. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 3.3 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal anak usia 5-11 tahun 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Pasien mengalami demam dengan suhu 37.8⁰C saat masuk ke rumah sakit tanggal 19-12-2012 (suhu normal: axillary (36.5-7.5⁰C); orally (35.5-37.5⁰)) (Leduc et al, 2015) Pemberian obat penurun panas atau parasetamol tidak tercatat dalam lembar penatalaksanaan obat tetapi dapat dimungkinkan bahwa suhu tubuh pasien turun dengan sendirinya karena demam dapat disebabkan oleh adanya inflamasi. Apabila inflamasi telah teratasi, maka suhu tubuh pasien akan kembali normal. Pasien diberikan terapi penanganan AIHA dengan transfusi WRC dan metilprednisolon secara intravena sesuai protokol yang berlaku. Transfusi WRC (Washed Red Cells) dilakukan karena pasien diduga mengalami alergi berat atau reaksi demam terhadap eritrosit atau pasien mengalami defisiensi Ig-A yang parah dengan antibodi anti Ig-A yang tidak sesuai dengan pendonor (Norfolk, 2013) Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Dilakukan peningkatan dosis dari 180 mg menjadi 250 mg pada tanggal 20-12-2012. Peningkatan dosis ini dilakukan dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan adanya penurunan HGB 5.6 g/dL pada tanggal 19-12-2012 dibandingkan dengan tanggal sebelumnya. Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan kadar HGB pasien 11.6 g/dL dan HCT 35.8 % pada tanggal 23-12-2012. Pasien diizinkan pulang, pasien melakukan kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Diperlukan parasetamol sebagai analgesik untuk nyeri perut dan antipiretik untuk menurunkan demam pasien saat hari pertama menjalani rawat inap. 127


Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Tidak terjadi pada kasus ini. Dosis Berlebih: Pasien menerima metilprednisolon 1x180 mg, seharusnya pasien menerima 171 mg/hari kemudian ditingkatkan menjadi 1x250 mg dimungkinkan terkait dengan tingkat keparahan pasien, seharusnya pasien menerima 247 mg/hari. Hal ini terjadi dimungkinkan terkait dengan regimen sediaan yang tersedia di rumah sakit. Interaksi dan Efek Samping:Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Perlu dilakukan pertimbangan pemberian parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik untuk mengatasi keluhan umum pasien, dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar dosis sesuai dengan yang seharusnya diterima, pemantauan terhadap reaksi transfusi, pemantauan kadar zat besi dalam tubuh setelah transfusi, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

128


Kasus 11 (01-61-52-90) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/15 tahun 2 bulan Berat Badan: 38 kg Masuk RS: 27-12-2012 Riwayat: 2 TSMRS: Anak terlihat sering pucat, lemas, dan keluhan sering memar-memar di tubuh, mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), BAK kuning jernih, mata kuning (-)  dilakukan pemeriksaan darah di RSUD Dr. Margono dan didiagnosis anemia  dilakukan transfusi PRC  kondisi membaik, tidak pucat anak diperbolehkan pulang. Selama 2 tahun terakhir keluhan lemas dan pucat masih sering dikeluhkan. Sering lebam (+) namun tidak didapatkan manifestasi perdarahan yang lain. 3 HSMRS: Anak demam, tampak makin pucat, dan lemas. Anak dibawa ke RSUD Dr. Margono dilakukan pemeriksaan laboratorium hasil HGB 4.5 g/dL, PLT 95x103/uL, WBC 5.94x103/uL,HCT 13 % , MCV 102.4 fL, MCH 36 pg, MCHC 35.2 g/dL, di diagnosis anemia dan CHF diterapi dengan furosemide, digoxin, dan metilprednisolon. HMRS: Anak kembali diperiksa darah dengan hasil WBC 5.2x103/uL, HGB 3.8 g/dL, PLT 75x103, MCV 98.3 fL, MCH 31.4 pg, MDT anemia normositik normokromik, trombositopenik, dal/ anemia hemolitik (anemia karena perdarahan)  anak dibawa ke RSUP Dr. Sardjito

Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: Pucat Keadaan Pulang: Membaik

Keluhan saat masuk RSUP Dr. Sardjito: demam (+), batuk (-), pilek (-), lemas (+), pucat (+), sesak napas (-), BAB/BAK tidak ada keluhan. Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi tak teraba Dada: Simetris, ketinggalan gerak (-), ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-), gallop (-) 129


HR: 116 kali/menit RR: 24 kali/menit T: 37.7⁰C SPO2: 99% Hasil Pemeriksaan Laboratorium 27-12-2012 HGB: 4.8 g/dL SGOT: 26 IU/L PLT: 26x103/uL SGPT: 33 IU/L 3 WBC: 9.8x10 /uL DBil: 0.09 mg/dL HCT: 14.3% TBil: 0.3 mg/dL MCV: 97.3 fL Creatinin: 0.95 mg/dL MCH: 32.5 pg Alb: 4.26 g/dL MCHC: 33.4 g/dL RBC: 1.47x106/uL Na: 135 mmol/L INR: 1.48 K: 3.5 mmol/L EOS: 1.6% Bun: 7 mg/dL BASO: 0.6% Cl: 104 mmol/L Limfosit: 27.4% CRP: <5 Monosit: 4.9% D dimer: 200 mg/mL PPT: 18.7 dt Fibrinogen: 385 mg/dL KPPT: 15.2 dt GDS: 102 mg/dL APPT: 38.8 dt KAPPT: 34.6 dt Golongan darah: AB Rhesus: + Coombs test

Paru: Sonor, vesikuler +/+ Perut: Supel, timpani, peristaltic (+) H/L Hb EXT: Akral hangat, nadi kuat, perfusi baik, CRT <2 detik Kepala: Ca +/+, Si -/-

10-01-2013 HGB: 10.7 g/dL HCT: 32% WBC: 9.8x103/uL Batang: 1% Segmen: 80% Limfosit: 18% Monosit: 1% PLT: 231x103/uL 03-01-2013

05-012013

07-01-2013

10-012013

21%

24%

28%

32%

28-12-2012

14-012013

HCT

HGB

130


Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone (13 mg/kg BB/hr) 1x500mg (IV) Transfusi PRC 200cc (IV) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ Tanda menit) Vital RR (x/ menit) BP

Direct CT: 4+ Iindirect CT: 3+ 28-12-2012 19:00 37 36.6 98 100

10:00 37.7 180

20

26

24

109/51

110/70

6 g/dL

20

21:00 36.8 110

08:00 36 90

30-12-2012 14:00 36.5 88

21:00 36 80

24

20

20

20

110/70

Lemah, tampak pucat, HCT 18% Pagi Siang Sore Malam √21:00

Lemah, (post transfusi) HCT 30% Pagi Siang Sore Malam √06:00

√08:00

06:00 36 80

31-12-2012 10:00 14:00 36.2 36.3 82 98

21:00 36.7 90

10:00 36.7 95

20

18

20

20

22

29-12-2012 13:00 36.2 84

10.7 g/dL

Pagi √06:00

Siang

Sore

Malam

√19:00 01-01-2013 14:00 36.6 92 22

21:00 36.2 90

06:00 36 85

02-01-2013 10:00 14:00 37.2 37.2 90 88

21:00 36.3 98

20

20

22

20

20

131


(mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone 1x500mg (IV) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone 1x500mg (IV) Metil prednisolone (30 mg/kg BB/hr) 1x1000mg (IV) Tanggal

Lemah Pagi √06:00

Siang

Sore

Malam

06:00 36 90

03-01-2012 06:30 14:00 36.7 91 89

21:00 36.1 80

20

22

20

Sore


Sore

Malam

06:00 36.7 88

04-01-2013 08:00 14:00 37.4 36.2 87 90

21:00 37 88

20

22

20

20

Malam

Lemah Pagi

Siang

Sore


Sore

Malam

06:00 36.6 90

05-01-2013 11:00 36.9 100

21:00 37.3 75

20

20

20

20

Malam

Lemah Pagi

Siang

110/70 97 Lemah Pagi √06:00

Siang

√06:00

06-01-2013

Sore

Malam

√06:00

07-01-2013

08-01-2013 132


Tanda Vital

Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) RR (x/ menit) BP (mmHg) SPO2 (%)

Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone (30 mg/kg BB/hr) 1x1000mg (IV) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan

06:00 36.8 98

14:00 36 100

21:00 36.5 100

06:00 37.1 90

10:00 36.1 98

15:00 36.4 110

21:00 37.3 110

15:00 36.4 80

24

20

24

24

24

24

24

20

100/50

Lemah Pagi √06:00

Siang

Sore

Malam

07:00 36.4 86

09-01-2013 10:00 14:00 36.3 36.5 82 110

21:00 36.5 100

24

20

20

Pucat Pagi √06:00

Siang

Sore

Malam

07:00 36.5 88

10-01-2013 10:00 14:00 36.5 36.5 100 104

21:00 37.3 82

20

20

20

Malam

Lemah Pagi

20

Pucat, lemas Pagi Siang √06:00

Sore

Malam

06:00 37 90

11-01-2013 10:00 14:00 36.8 36.9 120 106

21:00 36.3 115

20

20

24

20

20

Malam

Lemah Pagi

Siang

Sore

Malam

100/70

Lemah Pagi

Siang

Sore

Siang

Sore

133


Metil prednisolone (30 mg/kg BB/hr) 1x1000mg (IV) Metil prednisolone (21 mg/kg BB/hari)1x800mg (IV) (mulai tap off) Tanggal Waktu T (⁰C) HR (x/ menit) Tanda RR (x/ Vital menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Metil prednisolone 1x600 mg (IV) Metil prednisolone 1x300 mg (9-6-4

√06:00

√06:00

√08:00

08:00 36.8 94

12-01-2013 15:00 37 98

22

20

21:00 36.5 88

06:00 37.1 98

13-01-2013 21:00 37 102

06:00 37 96

14-01-2013 06:40 10:00 36.8 37.1 80 96

12:00 37 88

22

16

22

24

22

21

24

120/80

Lemah Pagi 08:00

Siang

Sore

Malam

Lemah Pagi

Siang

√06:00 (9 tab)

√13:00 (6 tab)

Sore

Malam

Lemah, nyeri perut Pagi Siang Sore

110/70

Malam

√20:00 (4 tab)

134


@16 mg) (PO) Metil √06:00 √13:00 √20:00 prednisolone (8 tab) (6 tab) (3 tab) 1x270 mg (8-6-3 @16 mg) (PO) Ranitidine (4 √06:00 √18:00 mg/kg BB/hari) 2x75 mg (PO) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan demam, pucat dan lemas. Pasien terdiagnosis AIHA dengan HGB 4.8 g/dL sehingga masuk kedalam klasifikasi anemia berat (HGB normal wanita usia 15 tahun ke atas 80 g/L atau 8 g/dL) (WHO, 2011) Pasien mengalami demam pada hari pertama dan kedua rawat inap 37.7⁰C (suhu normal: axillary (36.5-37.5⁰C); orally (35.537.5⁰)) (Leduc et al, 2015) Pemberian obat penurun panas atau parasetamol tidak tercatat dalam lembar penatalaksanaan obat tetapi dapat dimungkinkan bahwa suhu tubuh pasien turun dengan sendirinya karena demam dapat disebabkan oleh adanya inflamasi. Apabila inflamasi telah teratasi, maka suhu tubuh pasien akan kembali normal. Pasien menerima ranitidin untuk mengatasi efek samping dari penggunaan jangka panjang metilprednisolon yaitu peptic ulcer. Dosis pada anak diberikan 2-4 mg/kg BB/hari sampai 150 mg digunakan 2 kali sehari (Chelimsky, 2001) Pasien menerima dosis 4 mg/kg BB/hari telah sesuai. Pasien diberikan terapi penanganan AIHA dengan transfusi PRC dan metilprednisolon secara intravena sesuai protokol yang berlaku. Transfusi PRC (Packed Red Cells) sebagai pembawa oksigen yang berfungsi untuk meningkatkan status pasien terkait dengan kurangnya eritrosit normal yang dapat mengangkut oksigen (Permono dkk, 2005), kadar HGB pada saat masuk rumah sakit 4.8 g/dL sehingga dilakukan transfusi PRC untuk meningkatkan kadar HGB. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Terjadi peningkatan dosis dari 500 mg menjadi 1000 mg pada tanggal 03-01-2012 kemudian dilakukan tapering off dose mulai tanggal 09-01-2013. Pada saat ini, evidence-based guidelines terkait dengan tapering off kortikosteroid belum tersedia, namun secara khusus tapering off merupakan bagian protokol dalam pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid sebelum penggunaan kortikosteroid dihentikan untuk mengurangi risiko terjadinya efek samping dan risiko terjadinya kekambuhan (Liu et al, 2013)Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan HGB pasien 10.7 g/dL pada tanggal 14-01-2013

135


dibandingkan tanggal sebelumnya dan diizinkan pulang. Kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Diperlukan pemberian antipiretik untuk mengatasi demam pasien yang terjadi selama 2 hari. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Metilprednisolon dinaikkan menjadi 1x1000 mg, seharusnya pasien menerima 1140 mg/hari. Dosis metilprednisolon kembali diturunkan menjadi 1x600 mg, seharusnya pasien menerima 608 mg/hari. Sedangkan untuk ranitidin, pasien menerima 2x75 mg, seharusnya pasien menerima 2x76 mg. Dosis Berlebih: Pasien menerima metilprednisolon 1x500 mg, seharusnya pasien menerima 494 mg/hari, kemudian dosis metilprednisolon dinaikkan menjadi 1x1000 mg, kemudian dosis diturunkan menjadi 1x800 mg, seharusnya pasien menerima 798 mg/hari. Interaksi dan Efek Samping: peptic ulcer dikaitkan dengan penggunaan metilprednisolon jangka panjang. Plan/ Recommendation Pemantauan terhadap reaksi transfusi, pemantauan kadar zat besi dalam tubuh setelah transfusi, pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar sesuai dengan dosis yang seharusnya diterima, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis ranitidin agar sesuai dengan dosis yang seharusnya diterima, pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

136


Kasus 12 (01-62-52-14) Subjektif Jenis Kelamin/Umur: Perempuan/16 tahun 1 bulan Berat Badan: 43 kg Masuk RS: 14-09-2013 Riwayat: Diagnosis Utama: AIHA Rujukan RSUD Muntilan dengan anemia hemolitik Diagnosis Sekunder: 6 BSMRS: Anak terdiagnosis AIHA (Maret 2013) dirawat di RSS selama 14 hari (07-03-2013 Keluhan Utama: Pucat, lemah sampai 15-03-2013) dengan HGB masuk 3.5 g/dL, terapi transfusi WRC 3 kolf, Keadaan Pulang: Membaik metilprednisolon 10 mg/kg BB/hr selama 7 hari (420mg (IV)), ranitidine 2x1 tablet. HGB saat pulang > 10. Kontrol 1 kali ke Poli Hematologi, hasil laboratorium dikatakan normal. 2 MSMRS: Anak tampak pucat (+), lemas (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), muntah darah (-), feses warna hitam (+) 1 kali, urin warna merah (-), pendarahan kulit (-)  cek HGB 8.4 g/dL, tidak diterapi. 3 HSMRS: Bertambah pucat  RSUD Muntilan HGB 2.4 g/dL, WBC 41.85x103/uL, PLT 142x103/uL, terapi venofer 1x1 amp dalam 100cc NaCL, inj. Ceftriaxone 3x1/2 vial (IV), inj. Ranitidine 2x1 amp (IV), sotatic 2x1 amp (IV)  saran rujuk RS Sardjito, orang tua menolak. HMRS: Keluhan bertambah  rujuk RSS Objektif Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran: CM Leher: Limfonodi (-), JVP tak meningkat Dada: Simetris, ret (-) Vital Sign Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-), gallop (-) Paru: Vesikuler +/+ normal HR: 94 kali/menit Perut: Supel, bising usus (+) normal RR: 18 kali/menit EXT: Akral hangat, nadi kuat, CRT <2 detik Kepala: Mata konjungtiva anemis +/+, sklera ikserik (+) T: 36.5⁰C BP: 110/60 mmHg Hasil Pemeriksaan LAboratorium 137


14-09-2013 HGB: 4.7 g/dL HCT: 14.1 % PLT: 93x103/uL WBC: 48.2x103/uL ANC: 28700 RBC: 1.05x106/uL MCV: 133.9 fL MCH: 44.3 pg MCHC: 33.1 g/dL RDW-SD: 32.5 fL MPV: 6.9 fL PCT: 0.069 PDW: 16.5 fL

11-09-2013 WBC: 41.85x103/uL RBC: 0.61x106/uL HGB: 2.4 g/dL HCT: 9.0 % MCV: 147.5 fL MCH: 39.3 pg MCHC: 26.7 g/dL PLT: 142x103/uL PDW: 11.5 fL MPV: 10.4 fL P-LCR: 27.1 %

18-09-2013 WBC: 8.05x103/uL RBC: 1.92x106/uL HGB: 7.6 g/dL HCT: 25.3 % MCV: 131.9 fL MCH: 39.8 pg MCHC: 30.1 g/dL CH: 38.1 pg RDW-SD: 21.2 fL HDW: 4.13 g/dL PLT: 100x103/uL MPV: 9.1 fL NEUT: 70.7 % LYMP: 19.0 % MONO: 5.7 % EO: 3.0 % BASO: 0.1 % LUC: 1.5 % #NEUT: 5.69x103/uL #LYMP: 1.53 x103/uL #MONO: 0.46 x103/uL #EO: 0.24 x103/uL #BASO: 0.01 x103/uL LUC: 0.12 x103/uL 15-09-2013

NEUT: 55.9 % LYMP: 36.8 % MONO: 7.1 % EO: 0.2 % BASO: 0.0 % GDS: 114 mg/dL Ureum: 40 mg/dL SGOT: 24 U/L SGPT: 25 U/L

Tanggal Waktu Tanda T (⁰C) Vital HR (x/

14-09-2013 36.6 100

37 98

20-09-2013 HGB: 8.5 g/dL WBC: 14.9x 103/uL PLT: 162 x103/uL ANC: 14200

16-09-2013 06:00 36.9 92 138


menit) RR (x/ 20 menit) BP (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Lemah, pucat Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Metil prednisolone (10mg/kg BB/hr) 1x500mg (IV) Tanggal 17-09-2013 Waktu 06:00 08:00 36.7 36.9 T (⁰C) HR (x/ 87 74 menit) Tanda RR (x/ 22 30 Vital menit) BP 110/60 (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Lemah , HCT naik 2.7% Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Metil √12:00 prednisolone (10mg/kg BB/hr)

Malam √20:00

Malam

20

26

Lemah, pucat Pagi Siang √12:00

lemah Pagi

Sore

Malam

06:00 36.6 95

18-09-2013 08:00 36.8 108

06:00 36.5 86

25

22

24

Siang √12:00

100/60

Lemah Pagi √08:00

membaik Pagi Siang √12:00

Sore

Malam

19-09-2013

100/60

Siang

Sore

Malam

Sore

Malam

139


1x500mg (IV) Tanggal 20-09-2013 21-09-2013 Waktu 06:00 36.2 36.5 T (⁰C) HR (x/ 90 86 menit) Tanda RR (x/ 24 24 Vital menit) BP 110/70 110/70 (mmHg) SPO2 (%) Keluhan Penatalaksanaan Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Metil √12:00 prednisolone (10mg/kg BB/hr) 1x500mg (IV) Metil √ √ √ prednisolone (8 mg/kg BB/hr) (16 mg) 8-7-6 (PO) Assessment Pasien anak datang ke RSUP Dr. Sardjito dalam keadaan pucat. Pasien diberikan terapi penanganan AIHA dengan metilprednisolon secara intravena sesuai protokol yang berlaku. Metilprednisolon sebagai imunosupresan pada kondisi autoimun dengan dosis ≤ 30 mg/kgBB/hari (Sinha et al, 2008). Tujuan pemberian metilprednisolon secara intravena adalah untuk menekan antibodi anti-eritrosit yang terbentuk, adanya antibodi dalam tubuh merusak eritrosit. Dosis metilprednisolon diberikan terkait dengan tingkat keparahan pasien. Metilprednisolon diberikan secara intravena kemudian dilanjutkan dengan peroral yang kemudian diterukan dirumah (tapering off) Pada saat ini, evidence-based guidelines terkait dengan tapering off corticosteroid belum tersedia, namun secara 140


khusus tapering off merupakan bagian protokol dalam pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid sebelum penggunaan kortikosteroid dihentikan untuk mengurangi risiko terjadinya efek samping dan risiko terjadinya kekambuhan (Liu et al, 2013) Keadaan pasien membaik dengan terjadinya peningkatan HGB pasien 8.5 g/dL pada tanggal 20-09-2013 dan diizinkan pulang. Kontrol HGB bila terjadi pucat. Evaluasi DRPs Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien menerima obat sesuai dengan indikasi pasien. Tidak Perlu Obat: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien telah menerima terapi sesuai protokol AIHA yang berlaku. Obat Salah: Tidak terjadi pada kasus ini, pasien tidak mengalami komplikasi dari obat yang diterima. Dosis Kurang: Pasien menerima metilprednisolon secara peroral 8-7-6 dengan kekuatan 16 mg/tablet, seharusnya pasien menerima344 mg/hari. Dosis Berlebih: Pasien menerima metilprednisolon secara intravena 1x500 mg, seharusnya pasien menerima 430 mg/hari. Interaksi dan Efek Samping: Tidak ditemukan pada kasus ini. Plan/ Recommendation Pertimbangan untuk dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar sesuai dengan yang seharunya diterima pasien, pemantauan terhadap penggunaan metilprednisolon jangka panjang terkait efek samping (peptic ulcer, penyakit kardiovaskuler, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, pemantauan terhadap kadar gula darah dan elektrolit, pemantauan pertumbuhan,adrenal suppression (AS), dan osteoporosis), pemantauan keadaan umum pasien, dan tanda vital pasien.

141


BIOGRAFI PENULIS

Penulis skripsi dengan judul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014” memiliki nama lengkap Andika Ratna Intani Sudirman. Penulis lahir di Sleman pada tanggal 6 Juni 1993, merupakan putri kedua dari pasangan Sudirman dan Sugiyem. Penulis mengawali masa pendidikannya di TK Depok Sleman Yogyakarta (19982000) kemudian melanjutkan pendidikan tingkat Sekolah Dasar di SD N Ungaran III Yogyakarta (2000-2006) Pendidikan Sekolah Menengah Pertama ditempuh oleh penulis di SMP N 8 Yogyakarta (2006-2009), kemudian melanjutkan pendidikan Sekolah Menengah Atas di SMA N 11 Yogyakarta (2009-2012) Tahun 2012 penulis melanjutkan pendidikan ke jenjang Perguruan Tinggi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, Fakultas Farmasi. Selama menempuh perkuliahan, penulis aktif dalam berbagai kegiatan antara lain anggota divisi kesenian Insadha (2013), anggota divisi Donor Darah (2013), dan koordinator divisi kesenian Insadha (2014)

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPS

Recommend Documents